4ème année

Module : Appareil locomoteur

Pr El Bouch8 Imane
Service de rhumatologie
 Objec&fs
1. Connaître les différentes spondyloarthrites et leurs manifesta8ons communes

2. définir les manifesta8ons axiales, ar8culaires périphériques, enthesopathiques

et extra-ar8culaires

3. Connaître les signes radiologiques de la spondylarthite ankylosante

4. Connaître les principes généraux pharmacologiques et non pharmacologiques

du traitement et les éléments de suivi d’une spondyloarthrite
 Plan
• Introduction

• Épidémiologie

• Physiopathogénie

• Anatomopathologie
• Diagnostic positif

• Critères diagnostiques

• Diagnostic différentiel

• Formes cliniques

• Evaluation

• Evolution

• Traitement
• Conclusion
 Introduc&on
C’est un groupe de rhuma.smes inflammatoires
chroniques

A"einte
A"einte axiale ar,culaire
périphérique

A"einte de Manifesta)ons
extra-
l'enthèse Terrain ar)culaires
géné*que
commun
En#tés cliniques regroupées sous le terme de
spondyloarthrite.
 Nouvelle terminologie des spondyloarthrites

Spondyloarthrite axiale = SpA axiale

Radiographique : Avec sacroiliite radiographique: Spondylarthrite
Ankylosante
Non radiographique : Sans sacroiliite radiographique: nr-axSpA

Spondyloarthrite périphérique articulaire= SpA périphérique

Erosive
Non érosive
Spondyloarthrite périphérique enthésique=SpA enthésique
Ajouter pour chaque type les éventuelles manifestations extra-articulaires
concomitantes (psoriasis, MICI, uvéite…) pour mieux caractériser le phénotype.
Par ex: Spondyloarthrite axiale non radiographique avec uvéite
Spondyloarthrite pérophérique érosive avec psoriasis
 Epidémiologie

• Prédominance masculine :3 hommes/1 femme

• 20 - 30 ans
• Prévalence de l’HLA B27
 Physiopathologie
q La lésion caractéris-que des spondyloarthrites est
l’enthésopathie =
a7einte inflammatoire de l’inser(on osseuse:
• d’un tendon
• d’un ligament
• d’une capsule
évoluant vers l’ossifica-on
 3 facteurs de suscep/bilité

1. Facteurs géné/ques: HLA B 27

Le poids des facteurs géné)ques intervient pour probablement
90 % dans le risque de développer une SpA

2. Facteurs de l’environnement:
• Rôle des infec/ons (Arthrite réac)onnelle, SAPHO)
• Rôle du microbiote intes/nal (dysbiose caractérisée par la
raréfac)on de bactéries aux propriétés an)-inflammatoires )
• Tabagisme: rôle néfaste; le développement, l’ac)vité et la
progression de la maladie

3. Réponse immune par/culière : ac/va/on de la voie IL23/IL17:

produc)on de cytokines pro-inflammatoires
(IL- 23, IL-17A, TNF-⍺ , IL-6, TGF-ℬ)
 Anatomo-pathologie
ØL’enthésopathie inflammatoire évolue en 3 phases :

– Une phase inflammatoire ini5ale: se traduit par des

érosions osseuses
– Une phase de fibrose cicatricielle
– Une phase d’ossifica5on, qui peut s’étendre dans le ligament
ou le tendon ( enthésophyte), ou au périoste (apposi,ons
périostées)

Ø La synovite au cours des spondylarthropathies

serait secondaire à l’enthésopathie, le processus inflammatoire se
propageant de l’enthèse à la synoviale.
 Diagnos+c posi+f
A.Terrain
B.Clinique
1. Syndrome pelvien
2. Syndrome rachidien
3. Syndrome ar.culaire périphérique
4. Syndrome enthésique
5. Syndrome extra-ar.culaire
C. Biologie
D. Imagerie
 A. Terrain
ØHomme

ØJeune <45 ans

ØTabac?

ØATCD familiaux de SpA?

 Symptomatologie commune

B. Clinique :
1. Sd pelvien
2. Sd rachidien
3. Sd enthésique
4. Sd articulaire périphérique
5. Sd extra-articulaire
 1- Syndrome pelvien : atteinte sacro-iliaque (SI)
Signes fonctionnels :

• Douleur inflammatoire des fesses dites fessalgies

• Douleur fessière ( bilatérale; unilatérale ou à bascule)
• Pseudo-sciatique (trajet tronqué)

Signes physiques :
• Douleur à l’examen des SI (plusieurs manoeuvres)
Patrick test signe du trépied

Pression directe
 2- Syndrome rachidien
Signes fonctionnels :
Rachialgies: douleur à caractère inflammatoire, localisée
au rachis
§ lombaire +++
§ dorsale ++
§ cervicale +
 Caractéristiques d’une rachialgie inflammatoire
suspecte de SpA

Caractéristiques d’une rachialgie inflammatoire suspecte

Age de début <ou= 40 ans
Début insidieux
Amélioration á l’exercice
Absence d’amélioration au repos
Douleurs nocturnes

Rachialgies inflammatoire si au moins 4 critères sur 5 présents

Sieper et al ARD 2009

Signes physiques : la raideur rachidienne
Elle se traduit par :
q Au rachis lombaire :
v une augmentation de la distance doigt sol (DDS)
v Indice de Schöber moins de 10 + 4 cm

distance doigt sol

Indice de schober
q Au rachis dorsal :

– Cyphose dorsale accentuée.

– Ampliation thoracique limitée

– Respiration abdominale par atteinte de la cage thoracique par

atteinte des articulations sterno-costales et de l' articulation

manubrio-sternale
 q Au rachis cervical :

• Distance nuque-mur augmentée.

• Distance occiput-mur augmentée.

• Distance menton sternum augmentée.

• Attitude guidée de la tête avec perte du regard horizontal

 3- atteinte enthésopatique périphérique

1.Enthesite

• Toutes les enthèses peuvent êtres touchées

• Membres inferieurs : siège préférentiel

• la talalgie: la plus fréquente et la plus

caractéristique
Talalgie
• d’horaire inflammatoire, le ma5n au lever lors du premier
pas, s’améliore au cours de la journée

• Sujet jeune, bilatérale ou bascule= évocatrice

§Talalgie plantaire inferieure: aponévrosite plantaire

inferieure
§Talalgie postérieure: enthésopathie du tendon calcanéen
• Genou: tendinite rotulienne, tubérosité tibiale

antérieure

• Grand trochanter

• Thorax: Douleur de la paroi thoracique antérieure

• Bassin: * Douleur aux crêtes iliaques avec à la Rx

aspect du bassin hérissé

* Ischions
 Dactylite

• Orteils ou doigts « en saucisse »

• Tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt

• Association d’une enthésopathie inflammatoire

distale et arthrite le plus souvent tripolaire
 4 - Syndrome articulaire périphérique

• 20-35 % des cas

• Toutes les articulations peuvent être touchées

• Surtout celles des membres inférieurs +++

• Oligo-arthrite ( ≤3 articulations)

• Hanche :

– Atteinte invalidante mettant en jeu le pronostic fonctionnel

– Au Maroc : elle est fréquente et précoce

 5- Syndrome extra-articulaire

Signes généraux :

• Le plus souvent modérés

• asthénie, amaigrissement

• ils sont contemporains des poussées inflammatoires de

la maladie

• dans les formes sévères et du sujet âgé

q A=einte oculaire:

– Uvéite antérieure non granulomateuse

– 25% des cas
– Peut être révélatrice dans 2% des cas
– œil rouge, douloureux, avec photophobie et vision floue.
– Risque de récidive et de séquelles (Pc visuel)

q A=einte cardiaque:

– Trouble de conduc5on (Bloc) et de rythme

– Insuffisance aor5que
• AEeinte rénale:
– Néphropathie à IgA
– Amylose
• AEeinte pulmonaire:
– Altéra4on de la mécanique thoracorachidienne (un
syndrome restric4f )
– Maladie fibro-bulleuse(rare) dyspnée, toux, hémoptysie
• AEeinte osseuse:
– Ostéoporose
Manifesta#ons neurologiques centrales
• compression médullaire:
– subluxa4on atloïdoaxoïdienne
– sténoses osseuses par ossifica4on du ligament longitudinal
postérieur (rare)
• Manifesta#ons neurologiques périphériques
• secondaires à l’ossifica4on ligamentaire et des ar4cula4ons
interapophysaires postérieures.
– radiculalgies L5
– névralgies cervico-brachiales et intercostales
Le diagnos4c doit être évoqué chez un sujet jeune
devant :
• des rachialgies d’horaire inflammatoire
• des douleurs fessières
• une oligoarthrite asymétrique
• une ou des enthésopathies
 C- Signes biologiques

q Syndrome inflammatoire : présent dans < 50% des cas

! VS élevée.
! CRP élevée.
! Anémie inflammatoire

q HLA B27 :
! représente un élément d’orienta5on devant une
situa5on clinique évocatrice.
! u5le en cas d'absence de sacro-iliite à l'imagerie
 D. Imagerie
1. Radiographie standard:
§ AKeinte sacroiliaque et rachidienne :
Ø Grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face: Incidence de «De
Sèze »

Ø Bassin face en charge

Ø Parfois incidence des sacro-iliaques

Ø Cliché dorso-lombaire Fet P

§ AKeinte ar4culaire périphérique: Rx des ar4cula4ons

douloureuses

§ AKeinte enthésique: Rx des arrières pied P, bassin, genoux…

ALeinte des sacro-iliaques
4 Stades d’évolu/on de la sacro-iliite

Stades de Fores.er EFICA

Stade I: Elargissement et Flou des berges articulaires
Stade II: Irrégularité et érosions des berges articulaires
« aspect en timbre de poste »
Stade III: Condensation des berges articulaires
Stade IV: Ankylose
- Syndesmophytes : fines ossifica+ons ver+cales reliant les
coins vertébraux, dans les formes évoluées un = aspect en
«+ge de bambou ».
- Spondylite antérieure de Romanus
- Squaring : ou « mise au carré »
- Ossifica9on des ligaments (interépineux et
interapophysaires) è image en «rails de tramway » ou
en «triple rails »
- Spondylodiscite asep9que
- Ankylose des ar+cula+ons inter-apophysaires postérieures
ostéoporose et tassements vertébraux
Syndesmophyte
Epine calcanéenne inflammatoire
Inflammatoire
2. IRM Sacroiliaque et rachis:
• SI: œdème osseux sous chondral

• Rachis:
– Spondylite de Romanus
– Spondylodiscite d’Anderson
– Signaux inflammatoires au niveau des ligaments
interépineux et interapophysaires, et au niveau des
ar#cula#ons interapophysaires postérieures
3. TDM SI et rachis:
• Peu d’intérêt dans le diagnos5c précoce

• Met en évidence les dégâts structuraux

– Erosions

– Sclérose

– Syndesmophyte

– Ankylose
Scanner

50
TDM:spondylite de L4
4. Echographie:
• Enthésite +++

• Coxite

• Ténosynovite

• Synovite infraclinique ?

• Erosion infraradiologique ? è Forme périphérique érosive

Formes cliniques
 1. LES ARTHRITES RÉACTIONNELLES

§ Arthrites asep8ques déclenchées par les infec8ons à distance transmise par

voie sexuelle ou diges8ve.

­ Forme typique: Sd oculo-urethro-synovial ou « Sd Fiessinger-Leroy-Reiter ».

§ Germes les plus fréquents:

- urétrites et cervicites non gonococciques :

Chlamydiae+++,
Mycoplasme
- infec8ons diges8ves:
Shigella,
Yersinia,
Salmonella,
Campylobacter
• Clinique:
– Oligoarthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs
<1 mois après uréthrite ou diarrhée
– Conjonc,vite, iridocyclite
– Signes cutanés et muqueux :
• Balanite
• Érosion du palais
• Kératodermie palmo-plantaire
• Biologie :
– Iden,fica,on du germe (culture ou sérologie)
– HLA B27 : 80%
• Radiologie : normale
Évolu+on

• Guérison en 1 à 6 mois
1/3 des cas

• Récidive
1/3 des cas

• Chronicité (évolu9on vers une

1/3 des cas SPA)
 2. RHUMATISME PSORIASIQUE
• Psoriasis : 2% de la popula4on générale
• Lésions cutanées : genoux, coudes, pli inter-fessier, ombilic,
ongles et cuir chevelu.
• 5 à 25% font un rhuma4sme
• L ’aKeinte ar4culaire précède le psoriasis dans 10 á 15 % des
cas
• Hétérogénéité clinique :
– Oligoarthrite asymétrique (70%)
– Polyarthrite asymétrique (15 à 20%)
– AKeinte axiale º SPA
– Arthrite mu4lante des IPD
3. Rhuma#sme des maladies inflammatoires chroniques de
l’intes#n (MICI)
Crohn ET RCH

• A^einte polymorphe :
– arthrites périphériques (membres inférieurs),
souvent rythmées par l’évolu5vité de la maladie
diges5ve
– SPA rare, évolu5on indépendante de la maladie
diges5ve
– Sacroiliite isolée
4. SAPHO syndrome
Acronyme : Syndrome, Acné, Pustulose, Hyperostose,
Ostéite amicrobienne.

Syndrome apparenté aux spondylarthropathies associant:

Arthrite sterno claviculaire ou sacro iliaque

Ostéite amicrobienne isolée ou satellite des articulations

atteintes.

Acnée sévére avec pustulose palmo plantaire

L’Ag HLA est présent dans 30% des cas.

 5. SpA INDIFFÉRENCIÉES

• De plus en plus fréquentes

• Aucun diagnos5c précis

• Rassurer le malade : bon pronos5c !!!

 Diagnos+c différen+el
A/einte sacro-iliaque
– Bilatérale : ostéose iliaque condensante (non inflammatoire)
– Unilatérale : néoplasique, infecCeuse, traumaCque, arthrosique

A/einte vertébrale
– Mécanique
– Ostéophytose
– Hyperostose vertébrale ankylosante de ForesCer
– Cyphose sénile de Schmorl

A/einte périphérique
• ArCculaire :
Autres RIC et connecCvite
• EnthésiCque :
TraumaCques, foncConnelles, fragilité tendineuse
Métaboliques (gouPe, diabète, RhumaCsme à hydroxyapaCte...)
Fibromyalgie
Ostéose iliaque condensante

Hyperostose vertébrale
 Critères de diagnostic
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DES SPONDYLARTHROPTHIES (AMOR)
(DiagnosKc: plus de 6 points)
• Signes cliniques :
1. Lombalgie inflammatoire et/ou raideur 1
2. Oligoarthrite asymétrique ou MI 2
3. Douleur fessière sans précision 1
ou à bascule 2
4. Doigt ou orteil en saucisse 2
5. Talalgie ou autre enthésopathie 2
6. IriOs 1
7. Uréthrite ou cervicite dans le mois précédent l’arthrite 1
8. Diarrhée aiguë dans le mois précédent l’arthrite 1
9. Psoriasis ou entérocolopathie inflammatoire 2
• Signes radiologiques
10. Sacroiliite (stade 2 si bilatérale ou stade 3 si unilatérale). 3
• Terrain généOque
11. HLA B27 ou ATCD familiaux 2
• Sensibilité au \t
12. AmélioraOon sous AINS en <48h 2
Critères ASAS

Sacroiliite à l’imagerie
Inflamma&on fortement évocatrice de sacroiliite à l’IRM
Ou
Sacroiliite radiographique définie suivant les critères de New York modifiés
 Ac.vité de la maladie:
§ EVA douleur axiale ; périphérique ; inguinale

§ EVA fa#gue

§ NAD ; NAG ; Indice enthésique

§ Bilan inflammatoire

§ BASDAI: Bath Ankylosing Spondyli5s Ac5vity Index:

indice d’ac5vité. Ac5f si > 4

§ ASDAS : Ankylosing Spondyli5s Disease Ac5vity Score

ASDAS:
Traitement
 les principes du traitement des SpA

Objec/fs :

traiter, réduire ou prévenir :

– Inflamma,on et douleur

– Raideur et ankylose

– Les déforma,ons
 Education et information
• Fondamentale
• Par.e intégrante du traitement
A / Symptoma3que
1 / Les antalgiques et myorelaxants
En complément des AINS
Perme\ent de faciliter la rééduca8on

2 / Les an5-inflammatoires non stéroïdiens :

– Efficaces sur les douleurs et la raideur dans plus de 70%.
– Sont habituellement rapidement efficaces et la rechute est observée 48h après
leur arrêt
– Dose op8male, préférer la prise nocturne d’une forme á libéra8on prolongée
– Ils doivent êtres adaptés aux moments douloureux de la journée.
– La sensibilité aux différentes familles est variables d’une personne à une autre (
essayer 3 AINS avant de conclure á l’échec )
 3. Traitement locaux

• En cas d’arthrite ou enthésopathie rebelle au

traitement général:
• infiltra5on cor5coïde
• synoviorthèse isotopique

• Physiothérapie
B / Traitements de fonds

1 traitement de fond classiques

En fonc8on de la forme clinique :

• SPA avec a\einte périphérique rebelle au traitement symptoma8que :

Salazopyrine.

• Rhuma8sme psoriasique :

- Méthotrexate +++

- Salazopyrine.
2.Biotherapie
• Les anti TNF a:
§ Enbrel* etanercept
§ Remicade* infliximab
§ Humira* adalimumab
§ Simponi * Golimumab

• Anti Il 17 : secukinumab, Cosentyx*

• AnB-IL23: An8 p40 IL12-23 Ustékinumab (Stelara*)

• Indica8ons:
² Echec d’au mois 3 AINS pendant 3 mois
² Echec des gestes locaux
² Echec des traitement classiques
C/ Traitement physique :

prévention des déformations rachidiennes

D/ Traitement chirurgical :

* Coxite évoluée : prothèse totale de hanche.

* Grandes cyphoses irréductibles : ostéotomie
vertébrale.
 Conclusion
• Rhuma.sme inflammatoire chronique avec un
poten.el destructeur et ankylosant

• Sujet jeune

• Inflamma.on è Erosion è Ankylose

• Nécessité d’un diagnos.c précoce

è Prise en charge précoce avant l’installa.on de la

raideur