LOMBALGIE CHRONIQUE : ANATOMIE,

SÉMIOLOGIE
C. MUHL
MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION
INSTITUT UNIVERSITAIRE DE RÉADAPTATION CLÉMENCEAU
STRASBOURG

Les Hôpitaux
Universitaires
de STRASBOURG
 OBJECTIFS
• Connaître les principales notions d’épidémiologie de
la pathologie rachidienne aigue et chronique
• Connaître les principaux éléments anatomiques du
rachis
• Connaître les bases sémiologiques de la pathologie
rachidienne aigue et chronique ainsi que les
traitements disponibles
 INTRODUCTION
• Lombalgie : fléau des pays industrialisés
• France : > 6 millions de consultations / an
• 1ère cause d’invalidité chez les < 45 ans
• Lombalgie aiguë : incidence 60 à 90 % sur une vie, 5
à 10 % sur un an
• Chronicisation dans 5 à 10 % des cas : lombalgie
chronique ( > 3 mois)
 INTRODUCTION
• 8 % des actes de radiodiagnostic
• 2,5 % des prescriptions médicamenteuses
• 30 % des prescriptions de rééducation
• 9 % des motifs de consultations
 INTRODUCTION
• Intitulé du tableau 98 : « Affections chroniques du
rachis lombaire provoquées par la manutention
manuelle de charges lourdes »
 INTRODUCTION : TABLEAU 98-
RACHIS
• Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec
atteinte radiculaire de topographie concordante
– Délai de prise en charge: 6 mois (sous réserve d’une durée
d’exposition de 5 ans)
– Travaux incriminés: travaux de manutention habituelle de
charges lourdes:
dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la
manutention de personnes
dans le cadre du brancardage et du transport des malades
 INTRODUCTION : TABLEAU 98-
RACHIS
• Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4
ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie
concordante
– Délai de prise en charge: 6 mois (sous réserve d’une durée
d’exposition de 5 ans)
– Travaux incriminés: travaux de manutention habituelle de
charges lourdes:
dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la
manutention de personnes
dans le cadre du brancardage et du transport des malades
 RACHIS : ANATOMIE
• Rachis
7 vertèbres cervicales
12 vertèbres thoraciques
5 vertèbres lombaires
5 vertèbres sacrées
4 vertèbres coccygiennes
 RACHIS : ANATOMIE
• 3 courbures
lordose cervicale
cyphose thoracique
lordose lombaire
 RACHIS: ANATOMIE
• Anatomie: base de toute réflexion lors de la
démarche diagnostique
• Trépied
– disque
– 2 articulaires post.
• Nerfs
 RACHIS : ANATOMIE
• Rachis: 3 fonctions
– Stabilité
– Dynamique
– Protection nerveuse
 LOMBALGIE CHRONIQUE :
ANATOMIE
• Corps vertébraux lombaires
 RACHIS : ANATOMIE
• Disques intervertébraux lombaires
– Rôle amortisseur, ligamentaire, ressort
– Pas de vascularisation
dégénérescence
 RACHIS : ANATOMIE
• Articulation inter-apophysaires postérieures
– Dégénérescence = arthrose
 RACHIS : ANATOMIE
• Muscles spinaux
 RACHIS : ANATOMIE
• Muscles de l’abdomen
– grand droit
– transverse
– obliques

• Muscles sous pelviens

– ischio-jambiers
– droit fémoral
– pelvi-trochantériens
 RACHIS: ANATOMIE
• Nerfs
– Nerf fémoral : L2-L3-L4
– Nerf sciatique: L5-S1
 RACHIS: EXAMEN CLINIQUE
• Rigoureux +++
• Interrogatoire
Profession, loisirs, vie familiale, arrêt de travail
Début des douleurs, traumatisme initial
Horaire des douleurs: mécanique ou inflammatoire
Evolution des douleurs
État psychique, sommeil, appétit
Traitements déjà tentés
 ÉVALUATION DE LA DOULEUR
• EVA
• Auto-questionnaire de Dallas
Activités quotidiennes: « Dans quelle mesure la douleur perturbe-t-
elle les gestes de la vie quotidienne (sortir du lit, s’habiller) ? »
Activités professionnelles et de loisirs: « Dans quelle mesure la
douleur perturbe-t-elle votre vie sociale? »

• Score de Québec : auto-évaluation de l’incapacité

« Difficultés pour vous lever de votre lit? »
« Difficultés pour dormir 6h d’affilée? »
 RACHIS: EXAMEN CLINIQUE
• Examen :
• Inspection
• Mobilité
• Examen segmentaire
• Plans sous-pelviens
• Neurologique ++
• Évaluation de l’humeur
• Examen général
EXAMEN CLINIQUE : MOBILITÉ

Schéma en étoile de Maigne

- : raideur
X : douleur
EXAMEN CLINIQUE : MOBILITÉ

Indice de Schöber

DDS Inclinaison latérale

EXAMEN CLINIQUE: SEGMENTAIRE

Palpation des gouttières

para-vertébrales

Recherche de
cellulagies
 EXAMEN CLINIQUE: PLANS SOUS-
PELVIENS

Pelvi-trochantériens

Ischio-jambiers Droit fémoral

 EXAMEN CLINIQUE: FORCE
MUSCULAIRE
Test de Sorensen
(spinaux)

Test de Schirado
(abdo) Test de la chaise
(quadriceps)
 EXAMEN NEURO

• Lasègue (nerf sciatique)

• Léri (nerf fémoral)
• ROT L4, L5, S1
• BBK
• Testing moteur: 1 racine = 1 muscle
• Testing sensitif: métamères
• Colliger dans le dossier
 LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES

• Moins de 1 % des lombalgies

• Etiologies nombreuses
• Intérêt d’un diagnostic précoce
• Recherche systématique et méticuleuse difficile lors
d’une consultation
• Connaître les signes d’alerte +++
• Examens complémentaires au moindre doute
 LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES

• A l’interrogatoire: drapeaux rouges

– < 20 ans ou > 60 ans
– Antécédents
néo
toxicomanie
corticoïdes
sujet poly vasculaire
traumatisme
– Début progressif, insidieux
– Pas de facteur déclenchant
– Intensité de la douleur
 LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES

• A l’interrogatoire: drapeaux rouges

– Horaire inflammatoire, réveils nocturnes
– Raideur matinale > 15 min
– AEG
– Sueurs nocturnes
– Topographies atypique: dorsal…
– Troubles neurologiques
Troubles sphinctériens
Atteinte bilatérale
Atteinte pyramidale
 LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES :
ÉTIOLOGIES
• Lombalgies inflammatoires : spondylarthropathies
• Lombalgies infectieuses: spondylodiscites
• Lombalgies fracturaires: tassements vertébraux
• Lombalgies tumorales: métastases
 RACHIS: PATHOLOGIES
• Lumbago
• Lombosciatique / lombocruralgie
• Lombalgies chroniques
– articulaires postérieures
– discales
 LUMBAGO
• « tour de rein »
• Entorse discale
• Facteurs favorisants:
- port de charge lourde
- effort brusque
- faux mouvement
- discopathie sous-jacente
- faiblesse musculaire
 LUMBAGO
• Clinique:
- lombalgie aigue
- en barre
- contracture musculaire paravertébrale
- impotence fonctionnelle
- +/- craquement audible
• Pas d’examen complémentaire!
 LUMBAGO
• Traitement
- repos court
- AINS, antalgique
- physiothérapie antalgique
- prévention des récidives
- éducation du malade
- évolution favorable < 10 jours
 LOMBOSCIATIQUE
• Hernie discale
• Compression des racines L5 ou S1
 LOMBOSCIATIQUE
• Clinique:
- Douleurs lombaires = syndrome rachidien
- Irradiation radiculaire
- Éventuellement déficit moteur / sensitif/ réflexe
 LOMBOSCIATIQUE
• Examen complémentaire:
- Aucun en l’absence de déficit neurologique
- Scanner / IRM à 6 semaines si persistance des douleurs
 LOMBOSCIATIQUE
• Traitement:
- repos
- AINS, antalgiques, corticoïdes
- péridurale de corticoïde
- infiltration scanno-guidée
- nucléolyse
- chirurgie: cure de hernie
 LOMBOSCIATIQUE
• Traitement:
- repos
- AINS, antalgiques, corticoïdes
- péridurale de corticoïde
- infiltration scanno-guidée
- nucléolyse
- chirurgie: cure de hernie
 LOMBALGIE CHRONIQUE
• SFR : « douleur lombosacrée à hauteur des crêtes
iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec
possibilités d’irradiation ne dépassant pas le genou,
mais avec prédominance des douleurs lombo-sacrées
durant au moins 3 mois, quasi quotidiennes, sans
tendance à l’amélioration »
• Lombalgie dite commune = mécanique (non infectieuse /
tumorale / traumatique /inflammatoire)
 FACTEURS DE RISQUE DE
CHRONICISATION
• Indispensables à connaître!
• Facteur psycho-sociaux et environnementaux >
facteurs mécaniques et physiques
• Notion d’appréhension / évitement des croyances:
« Fear avoidance and beliefs »
• Quelques articles dans la littérature scientifique avec
niveaux de preuve établis
 FACTEURS PERSONNELS
• Niveau de preuve élevé (grade 3):
– Âge élevé
– Sexe féminin
– Antécédent de lombalgie
– Existence d’autres TMS
– Mauvais état général de santé ressenti
– Durée de la lombalgie
– Sévérité de l’incapacité fonctionnelle
– Intensité de la douleur
– Existence d’une lombosciatique
 FACTEURS PERSONNELS
• Niveau de preuve faible
– Absence de pratique sportive
– IMC élevé
– Début brutal de la lombalgie
– Atcd de lombalgie lors d’une grossesse
– Aménagement du poste du travail
– Manque d’énergie
– Absentéisme professionnel
 FACTEURS PROFESSIONNELS
• Insatisfaction au travail (fort niveau de preuve)
• Inadaptation physique
• Mauvaises relations sociales
– Peu d’entraide avec les collègues
– Peu d’écoute du patron
• Travail monotone
• Contrainte de temps
• Peur de commettre des erreurs
• Inadéquation du salaire
 FACTEURS PROFESSIONNELS
• Stress au travail
– Anxiété
– Troubles du sommeil
– Nervosité
• Professions exposées:
– Port de charges lourdes
– Postures debout ou assise prolongées
– Exposition aux vibrations
– Horaires décalés
 FACTEURS SOCIO-ÉCONOMIQUES
• Mauvais état social perçu par le patient (gr.2)
• Faible niveau de ressources
• Faible qualification professionnelle
• Faible niveau de preuve:
– Faible niveau d’étude
– Insatisfaction pendant les loisirs
– Nombre d’enfants
– Statut parental: divorcé (e), seul(e)
– Charge de travail domestique élevée
 FACTEURS MÉDICO-LÉGAUX
• Contexte d’accident du travail
– Durée d’arrêt de travail > Ø AT
– Indépendant sexe, âge, gravité de l’accident
• Durée d’arrêt de travail > 8 jours
• Intérêt financier, syndrome du « revenu paradoxal »
• Reconnaissance sociale du handicap
FACTEURS LIÉS À LA PRISE EN CHARGE
INITIALE
• Offre de soin fortement médicalisée et médiatisée
• Nombre de consultations médicales
• Recours au spécialiste
• Imagerie précoce
• Compte rendu d’imagerie!!!
– ½ CR : terme de pathologie alors que lié au vieillissement!
• Croyance des médecins
 FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
• Niveau de preuve moyen:
– Mauvais état psychologique global
– Dépression
– Mauvais coping
– Peur, évitement et croyance du patient: catastrophisme

• Questionnaire FABQ (Fears Avoidance Beliefs

Questionnaire)
– Prédicatif du résultat et de l’observance des traitements
 FACTEURS REJETÉS
• Existence au préalable de:
– Spondylolisthésis
– Maladie de Scheuermann
– Scoliose
– Canal lombaire étroit
• Intoxication alcoolo-tabagique

peu de place pour le médical pur!

 LOMBALGIE CHRONIQUE
• Traitement:
– Antalgiques /AINS / myorelexant
– Infiltrations péridurales/foraminales/ articulaires post.
– Thermolyse des facettes
– Contention lombaire souple ou rigide
– Chirurgie: arthrodèse, prothèse discale
 LOMBALGIE CHRONIQUE

• Traitement (suite) :
– Tractions vertébrales
– Manipulations vertébrales
– École du dos
– Physiothérapie
– Kinésithérapie
 LOMBALGIE CHRONIQUE

• Traitement (suite) : restauration fonctionnelle du rachis

Notion de déconditionnement à l’effort (Mayer, 1980)
Raideur
Déconditionnement musculaire
Désadaptation cardiovasculaire
Perte des capacités fonctionnelles, cinésiophobie
Réduction des activités
Désadaptation mentale et psychique
Auto-aggravation
 LOMBALGIE CHRONIQUE: RFR

• 1985, Dr Mayer: Productive Rehabilitation Institute of

Dallas for Ergonomics (PRIDE)

• Objectifs :
Palier au syndrome de déconditionnement
Augmenter le niveau d’activité physique et fonctionnelle
Combattre les comportements de fuite et l’anxiété
PEC socio-professionnelle
Equipe pluri-disciplinaire

PEC indépendante de la cause de la lombalgie

 LOMBALGIE CHRONIQUE: RFR

• Exemple de l’IURC
• Consultation médicale préalable : recrutement, contrat
• HDJ « groupe rachis »
• 5 semaines, 4 patients
• Equipe multidisciplinaire
• Rééducation ACTIVE +++
• Progression par paliers prédéterminés
 LOMBALGIE CHRONIQUE: RFR

• Plusieurs axes :
– Antalgie : TENS, thermothérapie
– Étirements rachidiens et sous-pelviens
– Renforcement musculaire : abdos, spinaux
– Réentrainement à l’effort, APS
– Ergo: port de charge, transferts, coussin de
positionnement
– Piscine, balnéothérapie
– Diététique
– Suivi psychologique
 Antalgie

TENS Thermothérapie
Etirements
Renforcement des abdominaux et spinaux
Renforcement des abdominaux et spinaux
 Endurance

• Endurance
- Vélo
- Tapis de marche
Ergothérapie
Balnéothérapie
 Si pas de RFR possible

• Équivalent RFR en libéral

• Kinésithérapie
– Élaborer une stratégie de rééducation
• Reprise de l’activité physique +++
– Aquagym, vélo, marche
– Éviter sport à impact (course à pied, tennis, basket)
 CONCLUSION
• A connaître:
– Lombalgie aigue: lumbago, lombosciatique
– Lombalgie chronique = problème de santé publique
– Facteurs de risque de chronicisation
• Un maître mot dans le traitement: activité physique
• Prévention +++
– Respect des mesures de protection rachidienne
– Travail en équipe
– Savoir reconnaître les signes d’alerte
Merci pour votre attention !