CONDUITE À TENIR DEVANT UNE

LOMBOSCIATALGIE

présenté par :
Amine Ezzarouali
 PLAN
Définition
Rappel anatomique
Approche diagnostic
Signes de gravité
Les examens complémentaires
Etiologies
Prise en charge thérapeutique
Conclusion
 DÉFINITION
 Lombosciatalgie est un syndrome neurologique caractérisé par une douleur dans
le territoire du nerf sciatique par compression des racines L5 ou S1.
 Elles sont à l'origine d'une douleur de la face postérieure ou latérale du membre
inférieur.
 L'origine discale (hernie discale) est la plus fréquente chez les sujets jeunes (20–
40 ans), tandis que l'origine arthrosique est plus fréquente chez la personne âgée.
Une lombalgie: douleur de la
région lombaire n’irradiant
pas au-delà du pli fessier
la lombosciatalgie : une
douleur lombaire associée à
une irradiation dans le
membre inférieur en raison
d’une tension radiculaire,
caractérisée notamment par
la présence d’un signe de
Lasègue
 INTÉRET

 Signes de gravité nécessitant PEC chirurgicale en urgence.

 Lombosciatiques communes ou symptomatiques.
 RAPPEL ANATOMIQUE
• Le nerf sciatique est un nerf mixte, le plus
volumineux nerf de l'organisme. C'est l'unique
branche terminale du plexus lombo-sacré .
• Constitué par l’union du tronc lombo-sacré (L4-
L5 ) et les nerfs spinaux sacrés (S1-S2-S3)
• Seule la 5ème racine lombaire et la 1ère racine
sacrée interviennent dans la physiopathologie de
la sciatique.
 RAPPEL

Les deux principales racines

du nerf sciatique sont
L5: qui sort entre L4 et L5
S1 : qui sort entre L5 et S1
 PHYSIOPATHOLOGIE
 La racine nerveuse souffre d'une agression mécanique ou chimique
 Lombosciatique commune:
 Lombosciatiques discales: par conflit disco-radiculaire L4-L5 ou L5-S1
 Lombosciatiques arthrosiques: par arthrose vertébrale
 Lombosciatiques symptomatiques:
 affection inflammatoire
 infectieuse(spondylodiscite)
 tumorale
 APPROCHE DIAGNOSTIC
1. l’interrogatoire
La douleur maitre symptôme
• Durée, siège, intensité, topographie, rythme, cause déclenchante, terrain.
• Deux types de douleurs:
– Lombalgie : douleur par excès de nociception ,attitude antalgique, raideur
segmentaire, points douloureux(signe de sonnette )
– Douleur radiculaire: douleur de type neuropathique.douleur spontanée à
l'étirement des racines
Siège ou trajet de la douleur: Lombalgies avec irradiation
au Ml
Recherche trajet précis :
L5: fesse, postérolatéral de cuisse, latéral du genou,
latéral ou antérolatéral de jambe, malléole latérale ou
gouttière prémalléolaire, dos du pied, deux ou trois
premiers orteils
S1 : fesse, postérieur de cuisse, creux poplité, postérieur
de jambe (mollet), tendon calcanéen ou rétromalléolaire
latéral, talon, plante ou bord latéral du pied jusqu'au
cinquième orteil
parfois la topographie est plus étendue, touchant
plusieurs territoires : L5 et S1, voire L4 ou dernières
racines sacrées.
L5 S1
SIGNE DE LASÈGUE , SIGNE DE LÉRI
SIGNE DE THOMAS
si rétraction capsulo ligamentaire
ou hypoextensibilité de la hanche :
diminution de l’extension de la
hanche : thomas +
 APPROCHE DIAGNOSTIC
l’interrogatoire oriente vers une lombosciatique commune ou une lombosciatique
symptomatique :
 lombosciatique commune :
 monoradiculaire (L5 ou S1),
 rythme mécanique principalement le jour, augmentant avec l'activité et améliorant au repos
 mode de début :brutalement, après un effort pour la lombosciatique commune
 Le mode d'évolution d ’emblée max
 Apparition 2 temps des douleurs: lombaire puis radiculaire
 ATCD lombaires
 lombosciatique symptomatique :
 Pluriradiculaire
 rythme inflammatoire nocturnes, réveillant le sujet la nuit, associées à un dérouillage matinal
prolongé
 Le mode de début :les douleurs insidieuses, progressives et survenues sans facteur
déclenchant
 Le mode d'évolution :une aggravation progressive
 Sans lombalgie
 sujet âgé
 APPROCHE DIAGNOSTIC
2. Examen clinique
 L'existence d'une attitude antalgique  : inflexion latérale irréductible
• Signes conflits disco-radiculaire :
 Lasègue(Déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en
extension )contre-Lasègue (plus spécifique)
 Signe de la sonnette
 L’examen neurologique des membres inférieurs
 recherche des signes déficitaires moteurs, sensitifs ou réflexes précisant le
territoire :
 marche sur les talons (les releveurs du pied et des péroniers latéraux= L5),
 marche sur les pointes (triceps sural= S1), hypoesthésie L5 ou S1, abolition ou
diminution du réflexe achilléen(S1), du réflexe rotulien (L3/L4).
Testing des racines:
 L2-L3 = psoas
 L3-L4 = Quadriceps
 L5 = tibial antérieur/ Releveur GO/ releveur orteils/ fibulaires / moyen fessier
 S1 = tibial postérieur/ Fléchisseur GO/ fléchisseurs des orteils/ Grand fessiers
 ROT: Rotulien= L4 / Achilléen = S1
 SIGNES DE GRAVITÉ

 Le caractère hyperalgique,
• Le caractère paralysant : déficit moteur coté à 3 ou moins
• Des troubles génitosphinctériens : mictions impérieuses ou incontinence
urinaire, incontinence anale, dysurie,
 évocateurs d'un syndrome de la queue de cheval
SIGNAUX D’ALERTE
• un bilan complémentaire: formule sanguine, un dosage de la CRP et de la VS, un
examen d’urine et des examens radiologiques.
• Les radiographies standards: trop faible sensibilité pour exclure des pathologies
infectieuses ou tumorales débutantes.
• Un CT ou une IRM doivent être envisagés en urgence si l’on suspecte une
spondylodiscite, une ostéomyélite, des abcès épiduraux et des fractures avec
possible instabilité.
LOMBOSCIATIQUES NÉCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE URGENTE

 Lombosciatique hyperalgique
 Elle est définie par une douleur ressentie comme insupportable et résistante aux
antalgiques majeurs de palier 3 selon l’OMS (opiacés forts).
 Elle empêche toute activité du patient, et conduit à des comportements
d’évitements (toux, éternuement, défécation).
Le traitement durant une période
d’environ six à huit jours :
• le paracétamol doit être
prescrit en première intention,
• les AINS sont cependant plus
efficaces,
• finalement les antalgiques de
palier 3 et les infiltrations
épidurales
• Le recours à la chirurgie reste
globalement exceptionnel
 Lombosciatique paralysante
 Elle est définie comme un déficit moteur d’emblée inférieur à 3 selon l’échelle MRC
(tableau 3) et /ou comme la progression d’un déficit moteur.
 Cette atteinte représente 3% des sciatiques mais 11 à 14% des sciatiques opérées.
Elle apparaît précocement, dans un délai de moins de quinze jours pour 80% des
cas. Elle est presque toujours monoradiculaire, touchant la racine L5 dans 75% des
cas.
lors de la levée de la compression, la récupération est plus
rapide et plus complète dans les fibres motrices. Sur le plan
clinique, on retrouve la même topographie en fonction des
racines atteintes
Il faut distinguer quatre situations cliniques bien définies et
leur prise en charge.
Lombosciatique associée à un syndrome de la queue-de-
cheval
Elle est définie par l’apparition de troubles sphinctériens.
Elle résulte d’une compression des racines nerveuses
sacrées:
rétention urinaire ou une incontinence par regorgement
 parésie des membres inférieurs
anesthésie en selle.
Il s’agit d’une pathologie grave, mais rare
une véritable urgence tant
diagnostique en raison de la rapidité
d’apparition des symptômes (moins
de 24 heures pour 89% des
patients) que thérapeutique, une
chirurgie retardée étant associée à
la persistance d’un déficit moteur
sévère, de douleurs neurogènes et
de dysfonction sphinctérienne et
sexuelle.
l’IRM est l’imagerie de choix, permettant
notamment dans les cas de tumeur de
visualiser l’ensemble du sac dural et de
détecter les lésions des tissus mous ; elle
est donc plus performante qu’un CT, qui
montre bien les structures osseuses mais
analyse mal les structures molles (queue-
de-cheval, sac dural, LCR).
 EXAMEN PARACLINIQUE
 Une lombosciatique commune typique chez un adulte jeune ne nécessite
initialement aucun examen complémentaire
 Pas d'imagerie en systématique
Indication d'imagerie
 Eliminer un dg différentiel
 surveillence post opératoire
 Lombosciatique paralysante ou Sd queue de cheval : en URGENCE++
Biologie:
 bilan inflammatoire, bilan infectieux.
 Imagerie:
 Rx standard:Elles permettent de vérifier l’état du rachis, la statique,
l’état des disques, ainsi que les articulations sacro-iliaques, l’état des
vertèbres
 TDM(En 1ère intention): Confirmation du dg permet de voir la hernie,
voir sa situation, son importance
 IRM:
 Plus performante que la TDM, moins disponible et plus couteuse.
 Surtout pours les radiculalgies symptomatiques.
Signes de souffrance médullaire.
 ETIOLOGIES
 lombosciatalgie commune : 90%
 Hernie discale
 Arthrose
 lombosciatalgie Symptomatique : 10%
– Pathologie vertébrale:
• Infection : Spondylodiscite
• Pathologie tumorale
• Spondyloarthrite.
– Pathologie intra rachidienne:
• Tumeur nerveuse: Neurinome, Méningiome
• Pathologie épidurale
 LA PRISE EN CHARGE
 Indications
 traitement médicale, toujours en 1ère intension.
 En dehors des lombosciatiques graves, la prise en charge peut se faire en ambulatoire
 En dehors des formes graves.
 6à8s
 but :Soulager, éviter les complications
 TRAITEMENT

 Moyens médicaux :
• Repos:Durée en fonction de l’intensité des doleurs et du degré d’handicap.
Antalgiques
_Paracétamol
–Paracétamol associé à la codéine
–Dérivés morphiniques
 AINS
 Corticoïdes
 Myorelaxants

– Tiocolchicoside
– Benzodiazépine
 Chirurgicaux
 Si urgence:
 Radiculalgie paralysante.
 Radiculalgie avec syndrome de la que de cheval.
 Radiculalgie hyperalgique
 En l’absence d’amélioration d’un traitement médical bien conduit (6 à 8
semaines)
  Chirurgical :
1. Nucléotomie percutanée
2.Laminectomie décompressive
3.La chirurgie de la douleur
 les objectifs à atteindre doivent être :
- Le curetage du disque le plus complet possible
- la libération de la racine comprimée ou œdématiée.
- La prévention d’une récidive par un séquestre discal.
 CONCLUSION
 Le diagnostic se fait toujours par l’interrogatoire et l’examen clinique, et la place
des examens complémentaires est limitée.
 Fréquente.
• Traitement d’abord médical.
• Prévention: facteurs favorisant
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION !