PATHOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR : RHUMATOLOGIE Hatim SABRI ALAOUI

COURS 8 : LES LOMBALGIES

I. Objectifs
 Connaitre les différentes structures anatomiques dont le disque intervertébral dans la survenue d’une lombalgie.
 S’assurer que la douleur est bien en relation avec le rachis.
 Savoir examiner le rachis et reconnaitre le segment rachidien symptomatique.
 Retrouver les éléments nécessaires au diagnostic de pathologie vertébrale commune.
 Distinguer une lombalgie commune d’une lombalgie symptomatique.
 Savoir hiérarchiser les examens complémentaires.
I. INTRODUCTION :
- Lombalgie: douleur de la région lombaire selon sa durée aigue ou chronique
- Premier motif de consultation en rhumatologie Fléau social par leur fréquence et leur poids économiques
- Etiologies nombreuses: démarche diagnostique rigoureuse.
- L. mécaniques (Communes) = L. symptomatiques + L. fonctionnelles
II. Rappel Anatomique :

III. EPIDEMIOLOGIE :
- Fréquence: 70% à 85%
- Incidence annuelle: 5 à 10%
- 7% arrêt de travail, 13% invalidité
- Age : adulte 40 ans, Femme > 60 ans
- Pas de différence de prévalence entre les sexes
- Coûts indirects > coûts directs
IV. Démarche Diagnostique : Ne pas méconnaître une pathologie grave
Ne pas laisser s’installer une lombalgie chronique

A. INTERROGATOIRE :
- Age, profession ( secteur du bâtiment, transport ,personnel de nettoyage , secteurs de soins), activités physiques et
sportives
- ATCD: rachidiens (lumbago, lombosciatique, chirurgie du rachis lombaire) , infectieux,néoplasiques…
- Date et mode de début
- Circonstances d’apparition: soulèvement de poids, accident de travail….
- Siège: lombaire bas, haut ou diffus
- Irradiation: crête iliaque, fesses….
- Intensité/Horaire , impulsivité à l’effort de toux et défécation.
- Mode d’évolution: intermittente, aggravation progressive
- Retentissement fonctionnel et professionnel
- Signes associés: fièvre, AEG, Sx extra rachidiens…..

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B. Examen physique :

 Inspection: morphologie,
trophicité musculaire,
attitude antalgique

 Palpation à la recherche de
points douloureux

 Examen des autres segments du rachis et des autres articulations.

 Examen neurologique à la recherche de signes de souffrance radiculaire et des signes de compression médullaire.
 Examen général à la recherche de signes pouvant orienter vers une rachialgie symptomatique.
 Etat psychologique

C. Examens para cliniques :

-Examen en fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique
 Pas d’examens systématiques: <50 ans: si la clinique ne laisse aucun doute aucun examen n’est utile
 Examens indispensables si: - > 50 ans
- symptôme persistant
- si terrain pathologique préexistant
 Radiographie simple :
- Cliché de face dorso-lombo-pelvi-fémoral (de De Sèze), lombaire de profil
- ± clichés de la charnière lombo-sacrée
 Analyse minutieuse des radiographies standard
 Troubles statiques rachidiens
 Dégénérescence discale (signes d’arthrose)
 Anomalies morphologiques congénitales ou acquises
 Lombalgies symptomatiques (signes Rx en faveur)

 Examens de première intention

 Cliché de De Sèze (DLPF)
 Rachis lombaire de profil
 VS

 Examens de seconde intention

 Biologie: NFS, CRP, calcémie, phosphorémie, EPP, hémocultures….
 Imagerie: + Autres RX: sacroiliaque, bassin,….
+ TDM: meilleur bilan lésionnel
+ IRM: associe les avantages des deux
+ Scintigraphie osseuse: lésions infraRX, cartographie

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V. Diagnostic Etiologique :

 L. Communes : (95 %)  L. symptomatiques (5%)

 Discarthrose  Affections tumorales

 Hernie discale  Affections infectieuses
 Arthrose  Affections inflammatoires
interapophysaire post.  Autres

A. Vers une lombalgie commune :

- ATCD rachidiens lombaires

- Facteurs déclenchant précis :
 effort de soulèvement
 faux mouvements
 activité physique inhabituelle
- Caractère mécanique de la douleur
- Attitude antalgique latérale
- Rx normale ou signes dégénératifs
- VS normal
- Deux profils évolutifs :
 Lombalgie aiguë = Le lumbago : lombalgie aiguë
intense souvent de durée extrêmement courte,
de quelques jours.
 La lombalgie chronique
Facteurs médico-légaux (accident travail, litige..)
Facteurs professionnels (insatisfaction, faible qualification..)
Facteurs socio-économiques (faible niveau éducatif, difficultés linguistiques, faible niveau de
ressources..)
- LES DIFFERENTES ETIOLOGIES sont :
1- Discarthrose :

- métier à risque
- ATCD de lumbago ou sciatique
- douleur impulsive à la toux et à la défécation
- RX: discopathie
- IRM: hyposignal T1, hypersignalT2

2- Arthrose interapophysaire postérieure :

- syndrome trophostatique post ménopausique
- Hyperlordose lombaire
- relâchement de la sangle abdominale
- Absence d’impulsivité à la toux
- Douleur latéralisée en hyperextension

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3- Le spondylolisthésis :
- Glissement antérieur d’une vertèbre par rapport à la vertèbre sous –jacente
- Lyse isthmique :
 favorisée par certains sports à l’adolescence
 symptomatique chez l’adulte jeune
- Spndylolisthésis dégénératif
 sujet âgé
 favorisé par l’arthrose inter apophysaire postérieure

4 – Canal lombaire étroit ou rétréci par une AIAP :

- Lombalgies à la marchearrêt (PM)
- Soulagée par la position assise ou penchée en
avant
- Explorations radiologiques :Rx standard, TDM
pfs. Saccoradiculographie.

5- Hyperostose vertébrale ankylosante ou maladie de Forestier :

6 – Scolioses sévères et évolutives
7 – Séquelles de maladie de Scheuermann
- Début des douleurs depuis l’adolescence
- Rx: cyphose dorsale, hernies intraspongieuses (Schmörl)
8 - Syndrome de Maigne
- Irritation de la branche post du 12ème nerf intercostal
- Douleurs à la crête iliaque
B. Vers une lombalgie symptomatique :
- Age de début des symptômes inférieur à 20 ans ou de plus de 55 ans
- Douleur permanente, progressivement croissante
- Douleurs inflammatoires
- ATCD médicaux de tumeur maligne
- Utilisation prolongée de corticoïdes
- Altération de l’état général, fièvre
- Perte de poids inexpliquée
- Syndrome neurologique diffus, déformations rachidiennes

- Principales étiologies :

 Il existe un syndrome rachidien :

1) Infections disco-vertébrales (spondylites,spondylodiscites, épidurites) :

Spondylite tuberculeuse :
stade précoce du mal de Pott
- Douleur, Raideur et Fièvre
- Biologie : VS et CRP élevée, hyperleucocytose
- Imagerie : + Rx normales au début (Scinti osseuse ou IRM+++)
+ Pincement discal, érosions
- Mise en évidence du germe : + Hémocultures, culture porte d’entrée ou autre foyer
+ Ponction-biopsie disco-vertébrale
- Germes : staphylococque, BK +++ Brucella

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2) Tumorales
 Tumeurs malignes
- Métastases
- Myélome
- Tumeurs primitives : plasmocytome solitaire, chordome, chondrosarcome, sarcome pagétique, tumeurs d’Ewing,
lymphome…
 Epidurites néoplasiques
 Tumeurs bénignes
- Rachidiennes : ostéome ostéoïde, ostéoblastome, kyste anévrysmal, tumeur à cellules géantes, angiome;
- Intra-rachidiennes : neurinome, épondymome….
-
3) Pathologie inflammatoire : spondylarthropathies 4) Pathologie métabolique
Ostéoporose Ostéomalacie
- Sujet jeune : lombalgies et fessalgies à bascule -Épisodes aigus : fracture -Douleurs diffuses
- Amélioration spectaculaire par les AINS vertébrale -Biologie+++
- Sacroiliite bilatérale, syndesmophytes -cyphose dorsale et perte
de la taille
 Il n’existe pas de syndrome rachidien :
 Lithiase urinaire  Anévrisme de l’aorte
 Tumeur rénale  Fibrose rétro péritonéale
 Ulcère bulbaire
C. Vers une lombalgie fonctionnelle :
- Caractère permanent, quotidien et rebelle à tout traitement contrastant avec l’absence d’aggravation objective
- Examen: douleur à toute manœuvre mais mouvements doux possible
- Etat anxio-dépressif
- Etat revendicatif ou recherche de bénéfice
- Rx et biologie normales
- Diagnostic d’élimination

Conclusion :

- Devant toute lombalgie : savoir éliminer une lombalgie symptomatique, rare, mais grave.
- Connaître les formes cliniques des lombalgies communes : dégénérescence discale et arthrose inter-
apophysaire post le plus souvent.
- Une lombalgie commune chronique sans souffrance radiculaire ne justifie aucune exploration radiologique en
dehors des radiographies standards.

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 Cas clinique 1 :
- Vous êtes appelé aux urgences pour examiner un patient de 20 ans, déménageur, qui se plaint d’une douleur du
rachis lombaire de survenue brutale il ya une heure, après avoir soulevé un meuble.
- Examen clinique
 impulsivité à la toux et à la défécation
 syndrome rachidien
 signes négatifs: pas de fièvre, examen neurologique normal
 Questions
1) Qu’elle est le diagnostic le plus probable? 3) Quels sont examens complémentaires
 lumbago nécessaires ?
2) Citez les éléments en faveur du diagnostic : - Pas de biologie ni de radiographies
 sujet jeune 4) Comment traiter ?
 début brutal - Repos
 Facteurs déclenchants - AINS + antalgique
 Absence de fièvre - conseil d’hygiène orthopédique du rachis
 Examen neurologique normal - kinésithérapie

 Cas clinque 2 :
- Une patiente de 35 ans vous consulte pour une douleur lombaire , apparue il ya 2 mois et demi.
- Cette douleur est accompagnée d’asthénie, amaigrissement et sueurs nocturnes.
- Examen clinique: fébricule à 38°, raideur, contracture des muscles para vertébraux.
- Douleur provoquée à la percussion des premières vertèbres lombaires
.
1) Qu’elle est le diagnostic le plus probable?  En mode T1:Hyposignal du disque et des
- Hydatidose  plateaux vertébraux
- Tumeur vertébrale   En mode T2 : Hypersignal du disque et des
- Spondylodiscite tuberculeuse  plateaux vertébraux.
- Spondylarthropathie   Mode T1 + gadolinium:
2) Quels sont examens complémentaires  Prise de contraste: disque, ,abcès
nécessaires ? paravertébrale, épidurite.
- VS
- NFS, CRP
- IDR
- Radiographie du rachis
 Le Bilan Biologique :
- NFS: hyperleucocytose
- VS: 69mm, CRP: 94 mg/l
- ECBU négatif
- Hémocultures négatives
- Recherche de BK dans les crachats et
urines négatives
- IDR 24 mm phlycténulaire
 IRM: examen de choix
 Intérêt:
 Localisation de l’infection
 Extension osseuse, vertébrale, discale,
paravertébrale
 Guide les gestes biopsiques
 Coupes Sagittales / frontales / axiales

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 Cas clinique : 3
- Patient âgé de 27 ans, jardinier, vous consulte pour des lombalgies évoluant depuis 3ans.
- Lombalgies basses maximales en fin de journée après le travail avec parfois réveil nocturnes et sensation de
raideur matinale pendant 40 mn.
- Une gêne au niveau du tal
- on droit le matin au réveil avec quelques difficultés à la marche pendant 15 mn.
- Douleurs de face post de la cuisse à bascule.
- ATCD de maladie de crohn chez le frère
- Examen physique :
 raideur rachidienne lombaire: indice schöber à 10 + 2, DMS= 20 cm
 les manœuvres sacroiliaques douloureuses
 douleur à la pression du talon droit
 examen neurologique normal
1) Qu’elle est le diagnostic le plus probable?
hernie discale
 spondylarthropathie
tumeur rachidienne
2) Les éléments orientant le diagnostic vers une spondylarthropathie :
- homme jeune
- lombalgie inflammatoire chronique avec raideur
- maladie de crohn chez son frère
- talalgie inférieure droite
- fessalgies à bascule
3) Quels examens susceptibles de conforter le diagnostic?
- VS/ CRP
- radiographie de bassin de face

 CAS CLINIQUE 4
- MR HJ, 30 ans, sans ATCD pathologique
- Lombalgies mécaniques d’aggravation progressive depuis un an malgré un traitement médical bien conduit.
- Examen clinique:
 boiterie à la marche
 syndrome rachidien
 signe de la sonnette
 hanches et sacro-iliaques sans anomalies
 examen neurologique normal
 le reste de l’examen est sans anomalie
- Radiographie standard du rachis lombosacrée, bassin: normale
- Biologie: pas de syndrome inflammatoire

- Bilan infectieux: ECBU, Bk crachats, IDR…..

- Biopsie osseuse: infiltration pléomorphe de PNE et cellules géantes sans granulome tuberculoïde
- Etude immuno histochimique portant sur les Ac CD68, CD1a, Pr S100 a permis de poser le diagnostic
« histiocytose de langerhans »

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