Les dermatoses bulleuses

auto-immunes
Pr KECHOUT Nadia et Pr SAHEL Houria
Conférence d’internat
06 Avril 2019
 Introduction

Les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI):

• Groupe hétérogène de maladies très diverses
• Peu fréquentes
• Pronostic variable, parfois péjoratif
• Diagnostic:
– Examen clinique
– Examen anatomopathologique
– Examen immunopathologique
Rappels
 Rappels

2 systèmes d'adhésion → Cohésion de la peau

 Au niveau de l’épiderme: les desmosomes permettent l’adhésion

inter-kératinocytaire

 Entre l’épiderme et le derme sous-jacent par la jonction dermo-

épidermique (JDE), comprenant, de la superficie vers la profondeur :
les hémidesmosomes, les filaments d’ancrage, la lame dense et les
fibrilles d’ancrage
 Rappels

2- La jonction dermo-épidermique (JDE)→Adhésion entre

l'épiderme et le derme
 Soutien contact

cicatrisant Échange
 Rappels
La jonction dermo-épidermique (JDE)

Comprend de la superficie vers la profondeur :

• Les hémidesmosomes
• La membrane basale:
o La lamina lucida
o La lame densa
• Les fibrilles d'ancrage
 Physiopathologie
Altération des différents systèmes d’adhésion (jonction
interkératinocytaires ou JDE) en rapport avec la fixation
des auto-anticorps formation de bulles et développement
de dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI)
 Physiopathologie

Altération
Fixation des
des
auto- Bulles
systèmes
anticorps
d'adhésion
 Classification

En fonction du site de clivage

 Dermatoses bulleuses
auto-immunes

Intra-épidermiques
Sous-épidermiques
« Pemphigus »

Auto-Ac
Auto-Ac

Desmosomes
JDE

Acantholyse Bulle
 DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE

Une bulle:
• Collection liquidienne à contenu clair ou séro-hématique
• Taille > 5 mm

Siège sur la peau ou les muqueuses (buccale, génitale…)

 DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE

• Une érosion post-bulleuse, en particulier sur les muqueuses:

o Forme arrondie
o Présence d'une collerette épithéliale périphérique

• Un vaste décollement épidermique→ Aspect de

« linge mouillé sur la peau »
 DIAGNOSTIC POSITIF

CLINIQUE

• Le signe de Nikolsky
Décollement cutané provoqué par le frottement appuyé de la
peau saine

• Traduit un décollement intra-épidermique (acantholyse) au

cours des pemphigus
 DIAGNOSTIC POSITIF
Examens complémentaires:

 Examen histopathologique sur biopsie d’une bulle intacte

et récente.

 Immunofluorescence directe (IFD) sur biopsie en peau péri-

bulleuse.

 Immunofluorescence indirecte (IFI) sur prélèvement sanguin à

la recherche d’anticorps réagissant avec la JDE (anticorps anti-
membrane basale) ou avec la membrane des kératinocytes.
En précisant leur classe (IgG, IgA) et leur titre.

 FNS à la recherche d’une éosinophilie (pemphigoïde bulleuse).

 DIAGNOSTIC POSITIF

HISTOLOGIE

Il existe une assez bonne concordance entre l'aspect

clinique d'une bulle récente et son type histologique selon
le niveau de clivage :
 DIAGNOSTIC POSITIF

HISTOLOGIE

Clivage

A l'intérieur de l'épiderme Entre l'épiderme et le derme

(bulle intra- épidermique) : (bulle sous-épidermique) :
Bulle flasque et fragile Bulle tendue
 DIAGNOSTIC POSITIF
IMMUNOPATHOLOGIE

1-Examen en immunofluorescence directe (IFD) d'une

biopsie de peau (ou de muqueuse externe) péribulleuse:
Dépôts d'immunoglobulines G (IgG), ou (IgA) et/ou de C3,
in vivo
Ces dépôts peuvent être localisés:
 le long de la JDE dans les DBAI sous-épidermiques, donnant un
aspect linéaire
 sur la membrane des kératinocytes dans les DBAI intra-
épidermiques (pemphigus), donnant un aspect en maille de filet (ou
en résille)
 au sommet des papilles dermiques dans la dermatite
herpétiforme, d’aspect granuleux.
 DIAGNOSTIC POSITIF

IFD

Dépôts le long de la JDE dans les DBAI sous-épidermiques→ Aspect

linéaire
 DIAGNOSTIC POSITIF

IFD
Dépôts sur la membrane des kératinocytes dans les DBAI
intraépidermiques (pemphigus)→Aspect en maille de filet (en résille)
 DIAGNOSTIC POSITIF

IFD
Dépôts au sommet des papilles dermiques dans la dermatite
herpétiforme→ Aspect granuleux
 DIAGNOSTIC POSITIF

IMMUNOFLUORESCENCE INDIRECTE (IFI)

Mise en évidence dans le sérum des patients par

immunofluorescence indirecte (IFI) d'autoanticorps
circulants:

• Anticorps anti-membrane des kératinocytes

• Anticorps anti-JDE

• Substrats utilisés: épithélium malpighien: coupe

d’oesophage de singe, de rat ou peau humaine.
 DIAGNOSTIC POSITIF

Identification de la cible antigénique par l’examen du sérum

par immunotransfert ou par ELISA.

• Immunotransfert →déterminer le poids moléculaire des

protéines reconnues par les autoanticorps

• Elisa→le dosage des autoanticorps dirigés contre les

protéines cibles
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1- D'UNE DERMATOSE BULLEUSE

La bulle doit être distinguée de:

• La vésicule, de plus petite taille (1-2 mm de

diamètre)

• La pustule dont le contenu est purulent

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1-UNE DERMATOSE BULLEUSE

• Érosions post-bulleuses ≠
• Autres érosions ou ulcérations
primitives (chancre, aphtes),
notamment sur les muqueuses
buccales ou génitales
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2- MALADIE BULLEUSE NON AUTO-IMMUNE

Elles sont éliminées sur:
• Aspect clinique
• Évolution
• Négativité des examens immunopathologiques (IFD
cutanée+++)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2- MALADIE BULLEUSE NON AUTO-IMMUNE

A-Chez l'adulte
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2- MALADIE BULLEUSE NON AUTO-IMMUNE

Une toxidermie bulleuse:

– Érythème pigmenté fixe bulleux
– Syndrome de Stevens-Johnson
– Nécrolyse épidermique toxique
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2-MALADIE BULLEUSE NON AUTO-IMMUNE

Une toxidermie bulleuse

– Début brutal
– Évolution rapide
– Fréquence de l'atteinte muqueuse et des signes
généraux
– Recherche de prise récente de médicaments
inducteurs
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2- MALADIE BULLEUSE NON AUTO-IMMUNE

Une porphyrie cutanée tardive

– Bulles des régions découvertes
– Évolution cicatricielle
– Fragilité cutanée
– Hyperpigmentation
– Hyperpilosité temporo-malaire
– Taux élevé d'uroporphyrines dans les urines
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2-UNE MALADIE BULLEUSE NON AUTO-

IMMUNE

Une dermatose bulleuse par agents externes

• De cause physique
– « coup de soleil »
– Photophytodermatose=« dermite des prés »

• De cause chimique
– Dermatite caustique
– Piqûres d'insectes

Anamnèse → Diagnostic+
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2-D'UNE MALADIE BULLEUSE NON AUTO-

IMMUNE
Un érythème polymorphe bulleux :
• Survenue le plus souvent après un herpès récurrent
• Lésions cutanées éruptives en « cocardes » ou
« cibles»
• Disposition acrale (coudes, genoux, mains, visage)
• Lésions muqueuses bulleuses ou érosives fréquentes
• Évolution spontanée vers la guérison en 2 à 3
semaines
 II DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

2- MALADIE BULLEUSE NON AUTO-IMMUNE

B-Chez l'enfant
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Une épidermolyse bulleuse héréditaire :

– Mutations de gènes codant diverses protéines de la JDE
– Débute généralement en période néonatale
– Fragilité cutanée anormale responsable de bulles siégeant
aux zones de friction ou de traumatisme (extrémités,
faces d'extension des membres)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Une épidermolyse bulleuse héréditaire :

– Aspect clinique
– Antécédents familiaux
– Étude en microscopie électronique d'une biopsie cutanée
– Biologie moléculaire→ Identification de la mutation en
cause
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Une épidermolyse staphylococcique :

• Dermatose bulleuse aiguë due à l'action d'une toxine

sécrétée par certaines souches de staphylocoques dorés
• Foyer infectieux (impétigo, omphalite, otite externe…)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Une épidermolyse staphylococcique :

• Début brutal
• Fièvre
• Altération de l'état général (AEG)

• Décollement épidermique très superficiel (sous-corné)

• Signe de Nikolsky +
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

L'interrogatoire et l'examen clinique permettent, dans la plupart

des cas, une bonne orientation diagnostique
confirmée par les examens complémentaires, en particulier
immunopathologiques
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE

Prise de médicaments possiblement inducteurs :

• D-pénicillamine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
au cours des pemphigus
• Diurétiques épargnant le potassium au cours de la
pemphigoïde bulleuse
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE

• Antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-

immunes
• Âge de début (pemphigoïde bulleuse touchant habituellement
des sujets très âgés)
• Circonstances d'apparition : grossesse pour la pemphigoïde
gravidique
• Signes fonctionnels : prurit (fréquent dans la pemphigoïde
bulleuse)
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE

Terrain débilité :
• Maladies neurologiques grabatisantes (accident vasculaire
cérébral, démence)
• Diabète
• Insuffisance cardiaque
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

EXAMEN CLINIQUE

• Aspect des bulles (tendues ou flasques) et leur taille

• État de la peau péri bulleuse (saine ou érythémateuse)
• Signes cutanés associés
• Topographie des lésions cutanées
• Lésions muqueuses externes (buccale, conjonctivale, génitale)
• Signe de Nikolsky positif (évocateur de pemphigus)
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

EXAMEN CLINIQUE

• Étendue des lésions (bulles, érosions)

• Nombre moyen de nouvelles bulles quotidiennes
• Éventuelle surinfection locale
• Retentissement sur l'état général (signes de déshydratation
ou d'infection systémique)
Toute forme étendue ou rapidement évolutive→
hospitalisation en service spécialisé
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La numération-formule sanguine à la recherche d'une

éosinophilie (pemphigoïde bulleuse)
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Biopsie d'une bulle intacte et récente pour examen

histopathologique

• Biopsie en peau péribulleuse pour IFD, à congeler

immédiatement dans l'azote liquide ou à mettre dans un
milieu de transport spécial
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Prélèvement sanguin pour recherche d'anticorps

antiépiderme par IFI:
• Rechercher des anticorps réagissant avec:
– La JDE (anticorps anti-membrane basale)
– La membrane des kératinocytes en précisant leur
classe (IgG, IgA)
• Titre des anticorps
 Dermatoses
bulleuses
auto-Immunes

Intra-
épidermiques Sous-
épidermiques
« PEMPHIGUS »
DBAI SOUS-EPIDERMIQUES
 DBAI SOUS-EPIDERMIQUES

Production Se fixent sur Décollement

des structures
d’auto- dermo- Bulles
protéiques
anticorps de la JDE épidermique
DBAI SOUS-EPIDERMIQUES

Pemphigoïde Epidermolyse
bulleuse bulleuse aquise

Pemphigoïde Dermatose à igA

cicatricielle linéaire

Pemphigoïde Dermatite
gravidique herpetiforme
Pemphigoïde bulleuse
 Pemphigoïde bulleuse

• C'est la plus fréquente de toutes les DBAI

• Sujets âgés (en moyenne : 80 ans)
 Pemphigoïde bulleuse

Facteurs de risque:
De nombreux facteurs de risque ont été évoqués,

peu ont été confirmés par des études randomisées

 Thyroidite fréquence de ces
Lupus érythémateux associations faible
systémique Réalité du lien douteuse
Cirrhose biliaire Maladies auto-
immunes
primitive
RCUH
vitiligo

Syndrome
paranéoplasique Médicaments
?
Forte consommation
Pas de lien Pemphigoïde médicamenteuse des personnes
statistique entre PB et cancer bulleuse âgées.: Antagonistes de l’aldostérone,
Amiodarone, neuroleptiques,….
Rôle inducteur
des médicaments non prouvé
Psoriasis
Lichen plan
Maladies neurologiques
dégénératives=facteurs
Dermatoses Troubles de risque élevés
inflammatoires neurologiques
Sclérose en plaque
Sclérose latérale amyotrophique
paraplégie
 Physiopathologie

Cible des autoAC

de la PB

Hemidesmosome
 Immunopathologie de la PB
Activation de
Facteur
lymphocytes B
déclenchant X
auto-réactifs

AC anti AC anti
Clivage de la JDE PB230 PB180

Ag P230 AgP180

Complexes
Complexe d’attaque
Libération de protéases(gelatinase A membrabaire (MAC)
immuns
ou MMP9)

Recrutement
des cellules Anaphylatoxines Activation du complément
inflammatoires C3a,C5a (voie classique)
PNN+++
 Clinique

A-Début:

Prurit ++++

Isolé Généralisé Intense Insomniant

Précédant de quelques semaines ou années les bulles

B-Phase d’état:

Lésion élémentaire= BULLE

a/lésions cutanées :
• D’apparition spontanée
• Tendues, puis deviennent flasques
• Souvent de grande taille
• Contenu clair, parfois hémorragique
• Base érythémateuse parfois en
peau saine

Signe de Nikolsky: négatif

Topographie

Symétriques

• Faces de flexion des membres

• Face antéro -interne des

cuisses et l’abdomen
b/Lésions muqueuses:
• 10 à 20 % des cas
• Jamais de façon inaugurale

La muqueuse buccale
- Bulles peu nombreuses
- De petite taille
 Diagnostic positif

• Numération-formule sanguine : hyperéosinophilie

fréquente
 Diagnostic positif

• Histologie standard
Bulle sous-épidermique sans acantholyse

Toit de la bulle =épiderme

normal

Contenu de la bulle= PE

Plancher = derme papillaire

Infiltrat
inflammatoire
polymorphe
• Immunopathologie

1-IFD

Dépôts linéaires continus d’IgG , C3 le long de zone de la

membrane basale
C- Immunopathologie

2-IFI

Se fixent au
AC anti zone de la membrane
toit de la zone
basale type IgG
de clivage
Immunofluorescence indirecte sur épiderme séparé par le NaCI
molaire
Dépôt des anticorps sériques (IgG) sur le versant épidermique
(toit) du clivage dermoépidermique.
 L’examen du sérum par ELISA: dosage des autoanticorps qui
réagissent avec deux protéines de l’hémidesmosome : AgPB1
(PB230) et/ou AgPB2 (PB180).

 En cas de négativité, un examen en immunotransfert (western

blot), réalisé à partir de protéines épidermiques, permet de
caractériser la réactivité des autoanticorps.
 Diagnostic positif
Devant:

Toute dermatose dépôts linéaires d’IgG et/ ou C3 à

avec
bulleuse de la JDE l’IFD

Le diagnostic positif de la PB est posé devant:

La présence de 3 des 4 critères suivants:

• Age > 70 ans
• Absence de lésions muqueuses
• Absence de cicatrices atrophiques
• Absence de localisation
préférentielle à la tête, au cou et à
la région thoracique
 Évolution-Pronostic
Évolution
Pronostic
-Chronique
• Pronostic grave
-Poussées successives • Taux de mortalité:10 -
et subintrantes sur 40%
nombreuses années • Terrain: sujet âgé
voire toute la vie • Complications liées aux
effets secondaires de la
-Guérison sous TRT corticothérapie
(18 mois - 5ans)
 Traitement

1-Mesures propres à toute maladie bulleuse :

– Bains antiseptiques
– Hydratation
– Nutrition compensant les pertes hydro électrolytiques
et protéiques
 Traitement

1-Traitement spécifique
-Forte corticothérapie locale: propionate de clobetasol
(crème Dermoval 30 à 40 g/j)

-Traitements immunosuppresseurs (azathioprine,

mycophénolate mofétil) si :
Résistance à la corticothérapie (rare)
Rechutes multiples lors de la décroissance de la
corticothérapie
 Surveillance

Surveillance essentiellement clinique :

• Décompte quotidien du nombre de bulles
• Récidive éventuelle de la maladie
 POINTS FORTS :
La pemphigoïde bulleuse est:

 La dermatose bulleuse auto-immune sous- épidermique

la plus fréquente
 Touchant principalement le sujet âgé
 Souvent atteint de maladie neurologique
 Les critères diagnostiques de la PB sont bien définis
 En cas d’atypies cliniques, des tests sérologiques (Elisa,
immunotransfert) sont utiles pour confirmer le diagnostic
Pemphigoïde Gestationis

Pemphigoïde de la grossesse
Pemphigoïde gravidique
Herpes gestationis
 DEFINITION/EPIDEMIOLOGIE

• Dermatose bulleuse auto-immune de la grossesse

• Très rare (une grossesse sur 3 000 à 50 000 )
• Touche plus souvent Les multipares

• Plus souvent au
2ème ou 3ème trimestre de la grossesse

• Peut se déclarer à tous les stades de la grossesse, y compris en

post-partum immédiat
 Immunopathogénie

Protéine
Auto AC
Contre transmembranaire
hémidesmosomal

Consécutive à une rupture de la tolérance immunologique

entre la mère et le fœtus
 LB synthétise des autoanticorps

IgG1 ou IgG4

Protéine placentaire impliquée dans la formation du placenta et

BP180 des membranes amniotiques

PB180
Placenta joue un rôle important dans l’initiation de la
réaction immunitaire
Th2

Activation du
complément Cytokines (IL8)

Epitope de PB180 est présenté
par les HLA DR3/DR4 dans le
Placenta .
Bulles
la formation des bulles résulte d’un phénomène
très similaire à celui observé dans la PB
recrutement
massif de PN
 Clinique
Début: Prurit intense

(2ème ou 3ème trimestre grossesse)

Rapidement Tableau polymorphe: papules, placards

érythémateux ou urticariens

Apparition de cocardes œdémateuses secondairement

surmontées de vésiculobulles est très caractéristique
Siège

Région périombilicale

Extension, voire une

généralisation +/- rapide des
lésions cutanées

Visage et muqueuses externes habituellement respectés

 Diagnostic positif

• Histologie et IFD analogues à la pemphigoïde bulleuse

 Évolution
 Évolution spontanée de la maladie se fait vers la guérison
(médiane de guérison 16 semaines après l’accouchement)

 Évolutions très prolongées possibles, jusqu’à plusieurs années

 Taux de rechute lors des grossesses ultérieures très

important (plus de 90 %) et plus sévères.

 10 % poussées déclenchées par une contraception orale

oestroprogestative
 Pronostic
• Pronostic fœtal: risque de prématurité et petit poids de
naissance

• Pas de malformation fœtale ou de mort fœtale in utero

• 3 % des enfants de mère atteinte

peuvent présenter une éruption
transitoire à la naissance
 POINTS FORTS
• Forme très rare de pemphigoïde survenant lors de la
grossesse ou du post-partum

• Débute dans le 2éme ou 3éme trimestre de la grossesse

• Souvent à la région péri-ombilicale

• Risque de récidives lors de grossesses ultérieures

• Pronostic fœtal: risque de prématurité et de petit poids de

naissance
 Pemphigoide Cicatricielle

Dermatite bulleuse mucosynechiante

et atrophiante
 Introduction/définition
 Dermatose bulleuse auto-immune rare


Atteinte élective des Cicatrices +
muqueuses Synéchies

 Touche préférentiellement les sujets âgés

 PHYSIOPATHOGENIE

1-inflammation observée au cours

de la PC provoque des dommages
2-/susceptibilité immunonétique le
tissulaires responsables de
HLA-DQB1*0301
l’exposition d’épitopes antigéniques
jusqu’alors non exposés

PC
3-Les lymphocytes T autoréactifs
sont impliqués dans le relarguage
de cytokines proinflammatoires
(IL6) puis profibrosantes (TGF B)
au cours de la PC.
 CLINIQUE

Atteintes muqueuses Lésions cutanées rares

multiples +
 CLINIQUE

A- Atteinte muqueuse :

1- Buccale (80 - 90%)

- Aspect le plus fréquent:

gingivite érosive
- Bulles intra-buccales rares
- Siège : palais, langue ou gencives
 2- Oculaire (50-70%) 3- Pharyngo laryngée (8 -20%)

• Conjonctivite chronique et A rechercher

synéchies systématiquement (risques de
fausses routes + fistulisation)
• Évolution vers des symblépharons
et opacités cornéennes
• Cécité dans 5-20%
 4- Génitale (15%) 5- Œsophagienne (4%),

• Chez l'homme : balanite →sténoses œsophagiennes

érosive et synéchies
• Chez la femme : lésions
bulleuses et érosives
souvent douloureuses
→brides vulvaires
B- Atteinte cutanée : 25 %

Érosions chroniques Cicatrices déprimées

Siège : tête et cou surtout, parfois thorax

C- Atteinte phanériennes :
Alopécie cicatricielle du cuir chevelu
 Diagnostic positif

• L'IFD est analogue à celle de la pemphigoïde bulleuse

• Des anticorps antimembrane basale de l'épiderme sont
inconstamment détectés par IFI
• Par IFI sur peau clivée, ils se fixent au toit ou au plancher de la
bulle
 Diagnostic positif
En cas de difficulté :
• Immunotransfert : Ac anti-BPAG2 (180 kD)
• Immunomicroscopie électronique directe:
– Souvent nécessaire au diagnostic de certitude
– Dépôts immuns dans la lamina lucida, débordant
sur la lamina densa
 Évolution / Pronostic
 Évolution chronique avec des périodes d’exacerbation
cutanée ou oculaire

 Pronostic dominé par :

 Gravité de l’atteinte oculaire avec risque de cécité
 Atteinte œsophagienne →sténose complète

 Pronostic vital engagé en cas de sténose laryngée

 Traitement

La dapsone (Disulone) à la dose de 50 à 100 mg/j

Cyclophosphamide (Endoxan) +/- corticothérapie générale

Si atteinte oculaire évolutive
 POINTS FORTS
• La pemphigoïde cicatricielle est rare
• Fréquence de l’atteinte muqueuse ( buccale++)
• Évolution cicatricielle synéchiante des lésions, pouvant ainsi
menacer le pronostic fonctionnel (visuel) ou vital (sténose
laryngée)
• Atteinte cutanée inconstante, parfois proche de la pemphigoïde
bulleuse
• Diagnostic de certitude: immunomicroscopie électronique
Dermatite herpétiforme
 Définition
Dermatose bulleuse sous épidermique auto-immune très rare
Caractérisée par :
– Atteinte cutanéo-muqueuse d’évolution chronique
– Topographie SYMETRIQUE
– Histologiquement des dépôts granuleux d’IgA dans le derme

– Physiopathologie: Hypersensibilité à la gliadine contenue

dans le gluten, souvent associée à la maladie coeliaque
 Épidémiologie
-Age: adulte jeune (20-30 ans) mais peut toucher tous les âges

-Sexe: homme+++ (Sex-ratio 2/1)

-Antecédents familiaux de dermatite herpetiforme (DH) ou

maladie cœliaque dans 10%

-60 à 75 % des patients avec DH ont des anomalies

intestinales
 Épidémiologie
• La grande majorité des patients atteints de DH est porteuse
de HLA-DQ2 (86 % des patients DH, versus 25 % des
contrôles) ou HLA-DQ8 (12 % des patients), tout comme
ceux atteints de maladie cœliaque

• Facteurs génétiques de susceptibilité: HLA-DQ2 et/ou HLA-

DQ8 +++: Propriétés physicochimiques: capacité de liaison à
des peptides spécifiques désamidés par la transglutaminase
tissulaire 2 (tTG2) au niveau intestinal.
 Tissue transglutaminase 2 (tTG2) assure la désamidation des résidus Glutamine
(Q) en acide glutamique
 Groupes de plus haut risque: DQB1 * 02 homozygotes

 LT CD4+ (TCR: peptides+ HLA-DQ2/DQ8): activation/ prolifération :

production de cytokines pro-inflammatoires, coopération avec les LB: Auto-Ac .
 Physiopathologie

TGE=principal auto AG de la DH
Il est considéré comme étant l’isoforme epidermique de
10% des patients ont un
TGT (AG cible majeur du processus auto immun au
Un facteur Des Des
HLA mecanismes
DQ2 membre ded’auto leur de
cours famille
la MC)
extrinseque: le facteurs OU au er
1 Grande
degrehomologie
atteint dede séquences d’acides
gluten génétiques HLADQ8
TGT immunite
et TGE
amines entreDH les ou MC
différentes isoformes des TG =64%
Les TGE sont synthétisées par les keratinocytes supra
basaux et possèdent un role important dans la
cornification
Clarindo MV et al, 2014
 PHYSIOPATHOLOGIE:
• Au cours de la DH, TGE est
présente de façon anormale,
dans les papilles dermiques,
topographie superposable à
celle des IgA observées en
(IFD).

• Cette présence de TGE dans

les papilles dermiques
pourrait résulter soit d'une
réaction locale croisée avec la
TGT, très exprimée dans la
peau, soit de dépôts de
complexes immuns circulants.
 -sécrétion de cytokines
- de complément
- d'un déséquilibre des
métalloprotéases et d'une
activité apoptotique accrue

chimiotactisme et une
activation des polynucléaires
neutrophiles
 Clinique
1)Atteinte cutanée:
Début aigu ou progressif

L’éruption est cutanéo-muqueuse

Lésion élémentaire = papulo-vésicules

-Lésion érythémato-papuleuse ou papulo-urticarienne sur laquelle apparait
des vésicules qui se rampent rapidement laissant des croutes et érosions
- Les bulles sont rares

-SF: prurit +++, parfois douleurs ou sensations de brûlures .

2)Atteinte muqueuse:
• Muqueuse buccale: stomatite vésiculeuse , atrophie de la langue
• Muqueuse oculaire et génitale: très rare
-Groupement:
Annulaire ou arciforme

-Siège:
Symétrique

• Faces d’extension des membres

• Coudes et genoux
• Fesses
• Cuir chevelu, nuque, région
sacrée et épaules
• Exceptionnellement le visage
 Formes associées
Pathologie digestive:
Entéropathie sensible au gluten dont l’atteinte est moins
sévère que la maladie cœliaque isolée

– DH + MC pauci symptomatique dans 20% des cas ou

silencieuse dans 60% des cas
– DH+ MC symptomatique dans 20 %

Maladies auto-immune: Maladies thyroïdiennes, DID, lupus

érythémateux disséminé …
 Examens paracliniques

• NFS:
– Hyperéosinophilie
– Anémie par déficit en fer ou folates témoignant du
retentissement de l’atteinte digestive
 Examens paracliniques
Exploration digestive
À la recherche d’une maladie cœliaque
 AC: anticorps anti-transglutaminase tissulaire (tTG-IgA) par
(ELISA) ou anticorps anti-endomysium (EMA-IgA) par IFI.
 Dosage systématique des IgA ( faux négatifs)
 Anticorps anti-gliadine (IgG et IgA): n’est plus recommandée.
Biopsie du grêle:
– Atrophie villositaire caractéristique
– Non systématique en l'absence de signes digestifs
 Examens paracliniques
Histologie

• Clivage sous-épidermique
• Micro-abcès du derme papillaire à polynucléaires neutrophiles
et éosinophiles
 Examens paracliniques
IFD: dépôts granuleux d'IgA, en mottes, dans les papilles dermiques, sous
la JDE
 EVOLUTION
1- Les lésions apparaissent et disparaissent de façon continue
laissant des lésions hyper et hypopigmentées
2- Évolution chronique et les rémissions spontanées sont rares
3- Les poussées peuvent être provoquées par :
– Des infections
– Le stress
– Une prise excessive de gluten
 COMPLICATIONS

• Surrisque de lymphome non hodgkinien B ou T à point

de départ intestinal

• ces lymphomes survenant chez des patients ne faisant pas de

régime sans gluten ou observant un régime sans gluten depuis
moins de 5 ans

• L’observance prolongée au régime sans gluten pourrait limiter

ce risque évolutif
 Traitement

• Régime sans gluten

• La Disulone : 50 à 100 mg/j
 POINTS FORTS

Quand évoquer cliniquement une DH ?

– Prurit chronique
– Éruption vésiculeuse
– Regroupement herpétiforme des lésions en
« rosette »
– Symétrie lésionnelle
– Syndrome de malabsorption
Dermatose à Ig A linéaire
 DEFINITION

• La plus fréquente des maladies bulleuses sous-épidermiques

de l’enfant

• Dépôt linéaire d’IgA au niveau de la JDE

 EPIDEMIOLOGIE

 Elle survient à tout âge, en particulier chez l'enfant

 Légère prédominance féminine

 PYSIOPATHOGENIE
Peut Idiopathique
être idiopathique, mais lepardéclenchement
Déclenchée un médicament par un
médicament n'est pas rare
La physiopathologie fait
intervenir plusieurs voies
inflammatoires

C'est la fixation des IgA sur

ces polynucléaires, via un
récepteur RFcα, et non leur
Activation de la voie alterne du complement fixation directe sur leur
antigène, qui induirait in situ
le relargage d'enzymes
Lymphocytes TCD4+ HLADR+ CD30+ protéolytiques comme la
collagénase et l'élastase,
provoquant ainsi le
Synthèse par les kératinocytes de cytokines comme IL8
décollement dermo
et le GM-CSF: recrutement de PNN et PNE
épidermique.
 CLINIQUE
1) Atteinte cutanée

Aspect clinique proche d'une pemphigoïde :

• Bulles de grande taille, associées à des vésicules à
groupement arrondi (herpétiforme)
• Prurit variable parfois intense

Siége:
• La 1/2 inférieure du tronc
• Les fesses
• Le périnée
• Les cuisses
 CLINIQUE

2) Atteinte muqueuses:

• 20 à 30%
• Ulcérations endo-buccales
• Atteinte génitale et oculaire ( risque de symblépharon)
 FORMES CLINIQUES
Formes de l’enfant:
• Vésicules disposées en rosettes ou en bouquets herpétiformes
caractéristiques
• Atteinte caractéristique périorale ou périanale, ainsi que tronc
et membres
• Eruption très prurigineuse

Formes associées:
• Entéropathie sensible au gluten: 20%, elle asymptomatique
• Pathologies malignes: 5% hémopathies lymphocytaires++
• Pathologies auto-immunes
 Examens paracliniques

HISTOLOGIE:
Bulle sous-épidermique +Infiltrat inflammatoire polymorphe
Micro abcès papillaires dans 50% des cas
 Examens paracliniques

IMMUNOPATHOLOGIE:

IFD: Dépôts fins linéaires IgA le long de la JDE

 EVOLUTION

• Chez l'adulte, il existe des formes d'évolution aiguë induites

par les médicaments (vancomycine)
• Sous traitement , évolution favorable en 2ans en moyenne
• Les remissions spontanées sont exceptionnelles
 Traitement

Le traitement repose sur la Disulone

Epidermolyse bulleuse
acquise
 DEFINITION
• L épidermolyse bulleuse acquise (EBA) est la plus rare des
maladies bulleuses auto-immunes
 Secondaire à la production :

le collagène VII
Autoanticorps et leur fixation
dirigés contre sur les fibrilles d’
ancrage

• Elle peut donc toucher: la peau et les muqueuses

 PHYSIOPATHOGENIE

Susceptibilité
génétique:HLA DR2

pourrait être
impliquée dans la Formation de
pathogénie autoAC
de l’EBA Collagène
complexes
VII
immuns
Activation du
complément par
voie classique
un afflux leucocytaire
plus important MB

clivage libération d’enzymes

dermoépidermique protéolytiques
 CLINIQUE
1-Forme <classique > chronique mécano-
bulleuse
Lésions bulleuses tendues OU flasques, qui guérissent en
laissant des cicatrices atrophiques
Repose sur une peau non inflammatoire
Siege: zones de traumatisme
dos, mains, coudes, genoux, orteils
SF : prurit absent ou modéré
Atteinte muqueuse : bucc , oesoph, trachéale synéchies
 CLINIQUE

2-EBA inflammatoire » pemphigoide-like »:

Bulles + nombreuses, +/- des érosions, vésicules
reposent sur une peau saine ou sur placards urticariens
Siege: tronc, faces de flexion des membres
Prurit + constant
Évolution possible vers la guérison sans cicatrices
 Examens paracliniques
Histologie :
Bulle sous-épidermique, dont le toit est formé par un
épiderme intact (non necrotique)
 Examens paracliniques

B-Immunopathologie :
IFD :
Dépôts linéaires, épais, de complexes immuns d'IgG et de C3, le long
de la JDE
Ces dépôts se situent au niveau du plancher du clivage
 Examens paracliniques

B-Immunopathologie
IFI : AC sériques anti-membrane basale, de type IgG (25-50 %)
IME :EBA classique
Dépôts d'Ig et de complément dans la zone microfibrillaire du derme
superficiel sous la lamina densa
 Évolution

• Poussées successives et apparition de cicatrices dystrophiques

et de synéchies
 POINTS FORTS
• Maladie exceptionnelle de l’adulte
• Se caractérise par des bulles mécaniques en peau saine sur
les zones de frottement et les extrémités
• laissant des cicatrices atrophiques
• Le diagnostic repose sur des examens immunopathologiques
sophistiqués
 Dermatoses
bulleuses
auto-Immunes

Intra-
épidermiques Sous-
épidermiques
« PEMPHIGUS »
DBAI INTRAEPIDERMIQUES
(PEMPHIGUS)
 Définition, épidémiologie

• Les pemphigus sont des maladies auto-immunes rares

• Touchent la peau et les muqueuses

• Les auto-AC sont dirigés contre des protéines de

desmosomes et sont responsables de l'acantholyse et du
clivage intra épidermique
 Pemphigus

Pemphigus Pemphigus Pemphigus

profond superficiel paranéoplasique

Clivage
Clivage profond superficiel
supra-basal
sous-corné
 Associations

Association à d'autres maladies auto-immunes :

– Maladie de Gougerot-Sjögren
– Lupus érythémateux
– Polyarthrite rhumatoïde
– Maladie de Basedow
– Glomérulonéphrite.
 Pemphigus

Pemphigus Pemphigus Pemphigus

profond superficiel paranéoplasique

Clivage
Clivage profond superficiel
supra-basal
sous-corné
 Clinique

Pemphigus vulgaire

Début souvent de façon insidieuse par des lésions muqueuses:

• Atteinte buccale: érosions douloureuses, traînantes pouvant

gêner l'alimentation

• Plus fréquente que les atteintes génitales et oculaires

• Érosions œsophagiennes, vaginales et rectales possibles

 Clinique

Pemphigus vulgaire
Atteinte cutanée secondaire, plusieurs semaines ou plusieurs mois
après les érosions muqueuses :
• Bulles flasques à contenu clair, siégeant en peau saine
• Bulles fragiles et laissant rapidement place à des érosions post
bulleuses cernées par une collerette épidermique
• Signe de Nikolsky positif en peau périlésionnelle, et parfois
en peau saine
 Pemphigus

Pemphigus Pemphigus Pemphigus

profond superficiel paranéoplasique

Clivage
Clivage profond superficiel
supra-basal
sous-corné
 Clinique

Pemphigus
superficiel

Pemphigus Pemphigus foliacé

séborrhéique
(Forme localisée) (Forme disséminée)
 Clinique
Pemphigus séborrhéique

-Bulles, très fugaces et inconstantes, remplacées par

des lésions squamo-croûteuses, parfois prurigineuses

-Siège les zones séborrhéiques :

• Thorax
• Visage
• Cuir chevelu
• Région interscapulaire

-Il n'existe habituellement pas d'atteinte muqueuse

 Clinique

Pemphigus foliacé

Dans les formes sévères, le tableau clinique est celui d'une

érythrodermie squameuse
 Clinique

Pemphigus paranéoplasique

• Forme exceptionnelle de pemphigus

• Associé à différents types de proliférations malignes,
notamment des hémopathies lymphoïdes
 Examens complémentaires

Examen histologique d'une bulle récente:

• Une acantholyse (kératinocytes détachés)

 Examens complémentaires

Examen histologique d'une bulle récente:

• Une bulle intraépidermique suprabasale dans le pemphigus
vulgaire
 Examens complémentaires

Examen histologique d'une bulle récente:

• Clivage dans la couche granuleuse dans les pemphigus

superficiels
 Examens complémentaires

IFD de biopsie de peau ou de muqueuse péribulleuse:

Dépôts d'IgG et de C3 sur la membrane des

kératinocytes, prenant un aspect en résille ou en mailles
de filet
 Examens complémentaires

Examen du sérum en IFI

• Anticorps circulants de classe IgG dirigés contre la membrane

des kératinocytes

• L’œsophage de singe plus sensible pour la détection

des anti DSG3

• Titre corrélé à l'activité de la maladie

 Examens complémentaires

Immunotransfert ou ELISA

Déterminent les antigènes reconnus par les autoanticorps

circulants:

• Desmogléine 3 au cours du pemphigus vulgaire

• Desmogléine 1 au cours du pemphigus superficiel

 Pronostic, traitement

• La mortalité (autour de 5 %), principalement due aux

complications iatrogènes

• Traitement d'attaque vise à contrôler la maladie : corticothérapie

générale à forte dose : prednisone (1 à 1,5 mg/kg/j)

• Traitements immunosuppresseurs (azathioprine,

cyclophosphamide ou ciclosporine) parfois associés à la
corticothérapie en cas de résistance au traitement corticoïde
 Pronostic, traitement
• Traitement d'entretien à dose progressivement
décroissante vise à maintenir la rémission complète,
clinique et immunopathologique (disparition des anticorps
circulants)

• Après contrôle de la maladie, les doses de corticoïdes

sont progressivement diminuées, un traitement de
plusieurs années souvent nécessaire

• La Disulone et les dermocorticoïdes: alternative

thérapeutique intéressante dans les pemphigus
superficiels peu étendus
 POINTS ESSENTIELS

Le diagnostic des maladies bulleuses auto-immunes

repose sur:

• Examen clinique

• Examen histologique d'une biopsie cutanée

• Recherche d'anticorps antiépiderme

 POINTS ESSENTIELS

Les anticorps sont dirigés contre:

• Des protéines de la jonction dermo-épidermique (JDE) au
cours des DBAI sous-épidermiques
• Les jonctions interkératinocytaires au cours du pemphigus

Les anticorps antiépiderme

• Fixés in vivo sont détectés par immunofluorescence
directe
• Sériques par immunofluorescence indirecte,
immunotransfert ou ELISA
 POINTS ESSENTIELS

· Une dermatose bulleuse étendue et/ou rapidement évolutive

impose une hospitalisation en service spécialisé

· La plus fréquente des dermatoses bulleuses auto-immunes est la

pemphigoïde bulleuse

· Le pemphigus vulgaire se traduit essentiellement par des érosions

muqueuses, en particulier de la muqueuse buccale, à l'origine d'une
dysphagie

· Le traitement des principales maladies bulleuses auto-immunes

repose principalement sur la corticothérapie locale ou générale