Urgences Odontologiques Par R. Toledo Et V. Descroix 2010 Elsevier Masson

Urgences odontologiques
Chez le même éditeur
Dans la collection « Pratique dentaire » :

Odontologie du sujet âgé, par V. Dupuis, A. Léonard, In press, 320 pages.
Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, par Y. Roche, 2010, 744 pages.
Dans la collection « Techniques dentaires » :

Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire, par G. Rey, P. Missika, 2010,
149 pages.
Le bilan préopératoire à visée implantaire, par A. Seban, P. Bonnaud, 2009, 175 pages.
Techniques analgésiques cranio-cervico-faciales, par J.-F. Gaudy, C-D. Arreto, S. Donnadieu, 2009,
264 pages.
Orthodontie de l’adulte, par P. Canal et A. Salvadori, 2008, 296 pages.
Greffes osseuses et implants, par A. Seban, 2008, 272 pages.
L’implantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 288 pages.
Photographie numérique médicale et dentaire, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages.
L’efficacité en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.
Atlas d’anatomie implantaire, par J.-F. Gaudy, 2006, 296 pages.
Réussir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.
Autres ouvrages :
Codes de la relation dentiste-patient, par A. Amzalag, 2007, 136 pages.
Parodontologie, par H. F. Wolf, E. M. & K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages.
Anatomie dentaire, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.
Rafael Toledo
Docteur en odontologie, université nationale de Colombie,
Ancien assistant hospitalo-universitaire, UFR d’odontologie de l’université Paris Diderot,
Praticien hospitalier dans le service d’odontologie, responsable de l’UF d’urgences odontologiques
du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
Vianney Descroix
Docteur en chirurgie dentaire, docteur en pharmacie de l’université Paris Diderot,
Maître de conférence des universités, UFR d’odontologie de l’université Paris Diderot,
Praticien hospitalier dans le service d’odontologie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
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Fiche 1
Pulpite réversible
Définition et épidémiologie Signes d’appel

• La pulpite réversible ou hyperhémie pulpaire est Douleur aiguë déclenchée par :
un stade d’inflammation légère de la pulpe asso- • le froid ;
ciant une augmentation transitoire du flux san- • les gestes quotidiens (brossage des dents par
guin et une sensibilisation nerveuse périphérique exemple) ;
due aux molécules pro-inflammatoires. • le sucré.
• Si l’agent causal est supprimé, et si l’inflamma-
tion n’a pas franchi le stade de l’irréversibilité, le
retour à la normale se fait progressivement. Signes cliniques
• Douleurs aiguës, passagères et provoquées
Circonstances (notamment par le froid), jamais spontanées.
• Test électrique et au froid positif, la sensibilité
La pulpite réversible s’observe à chaque fois que la cesse après l’application du stimulus.
pulpe est soumise à une agression. Cette dernière
peut être de nature très variable : ●● Penser aussi à…
• bactéries : c’est le cas le plus fréquent ; Pulpite irréversible.
• dénudations radiculaires ;
• agressions physiques et/ou chimiques, notam-
ment les douleurs postopératoires après traite- Premier geste
ment conservateur ou les fêlures. • Pulpite réversible postopératoire :
– rassurer le patient ;
Terrain – les douleurs disparaissent dans les 48 heures.
• Pulpite réversible due à une lésion carieuse :
La pulpite réversible ne présente pas de préféren- – anesthésie locale et/ou régionale ;
ces quant à l’âge, le sexe ou un terrain particulier. – pose d’un champ opératoire étanche ;
Pulpite
réversible
Froid Chaud Percussion Électrique
Sans
Positif Négatif Positif
intérêt
Fig. 1-1. Tests diagnostiques de la pupille réversible.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
4 1. Urgences endodontiques
– éviction du tissu carieux avec un excavateur Pronostic

ou une fraise boule montée sur contre-angle
bague bleu ; Le pronostic est dans la grande majorité très favo-
– obturation définitive avec mise en place d’un rable si le traitement conservateur définitif est cor-
verre ionomère en fond de cavité si celle-ci est rectement mené.
proche du tissu pulpaire ;
– si nécessité de temporisation, mise en place
d’un eugénate étanche.
Prise en charge secondaire

Traitement conservateur définitif, si temporisation
lors de la première séance.
Fiche 2
Pulpite irréversible
Définition et épidémiologie la prise en charge peut se compliquer si l’une de

ces crises arrive.
La pulpite irréversible est une inflammation sévère
de la pulpe qui ne régresse pas malgré la suppres
sion de la cause de la douleur initiale. En fait, si Signes cliniques
l’agression dépasse le potentiel réparateur de la
pulpe, une pulpite irréversible s’installe. Il s’agit La douleur est spontanée, aiguë, pulsatile, lanci
de la cause principale des consultations en urgence nante, parfois irradiante. Elle correspond à une
dans les cabinets dentaires. douleur profonde dont elle partage les caractéris
tiques : difficilement localisable et fortement dés
agréable, dépressive. Cette douleur est exacerbée
Circonstances par le chaud et souvent atténuée par le froid. La
douleur est difficilement calmée par les médica
Les agressions pulpaires responsables de l’inflam ments y compris les anti-inflammatoires non-
mation irréversible du tissu pulpaire sont nom stéroïdiens qui possèdent un pouvoir antalgique
breuses : et anti-inflammatoire.
• agressions physiques (chaleur des rotatifs, trau
matismes ou microtraumatismes) ou chimiques ●● Penser aussi à…
(composés de certaines restaurations) ; • Sinusite maxillaire.
• dénudation radiculaire, abrasions ; • Névralgie du trijumeau.
• bactéries par la progression de la carie. • Troubles neurovasculaires.
La pulpite irréversible est le plus souvent la consé
quence de la présence d’une lésion carieuse.
Premier geste
Terrain En urgence, l’objectif du traitement est de réduire
la pression intra-pulpaire et d’éliminer les irritants.
La pulpite irréversible ne présente pas de préféren Le diagnostic est toujours réalisé à partir des résul
ces quant à l’âge, le sexe ou un terrain particulier. tats de l’anamnèse (apparition de la douleur, sou
lagement éventuel avec le froid), de l’évaluation
clinique (tests de vitalité pulpaire fortement posi
Signes d’appel tifs) et radiographique qui, dans la plupart des cas,
Le patient se présente à la consultation fatigué, montre la cause (atteinte carieuse).
irritable, asthénique. Attention aux patients à ris Le traitement est réalisé le plus rapidement possi
que de malaises vagaux, hyperventilation (en rap ble et fait sous anesthésie locale une fois le dia
port avec la douleur ressentie) et hypoglycémiques gnostic posé. Il consiste en la mise en place d’un
(la douleur perturbe l’alimentation du patient) car champ opératoire.
Pulpite aiguë
irréversible
Soulage la Douleur diferée

+/– positif Sans intérêt
douleur et persistante
Fig. 1-2. Tests diagnostiques de la pupille aiguë irréversible.
• En l’absence de douleur ligamentaire, le traitement • En fonction de l’atteinte tissulaire, un traite-

endodontique peut être conduit dans la séance. ment conservateur ou prothétique adapté sera
• S’il s’agit d’une dent mono-radiculée, la totalité proposé.
du parenchyme pulpaire doit être éliminée à
l’aide d’un tirenerf, et le canal irrigué à l’aide
d’hypochlorite de sodium. Pronostic
• S’il s’agit d’une dent pluri-radiculée, la pulpoto
mie (éviction de la pulpe camérale) seule est suf- • Le pronostic est en général bon, si la thérapeu-
fisante pour réduire la surpression pulpaire. tique adaptée est instaurée.
• Pour les patients à risque d’endocardite infectieuse, • Dans le cas où aucun traitement n’est réalisé, la
comme par exemple ceux présentant un antécé pulpe se nécrose et une infection des tissus péri
dent d’endocardite bactérienne, le traitement apicaux s’installe.
endodontique doit être réalisé en une seule séance.
Dans le cas contraire, la dent devra être extraite.
• Une restauration étanche doit être posée à la fin
Que dire au patient ?
de la séance.
Une ordonnance de paracétamol (1 gramme toutes les
6 heures pendant 24 à 48 heures) suffit généralement.
Prise en charge secondaire Les conseils postopératoires consistent en :
• suivi du traitement ;
• Traitement endodontique complet si celui n’a
• hygiène buccale.
pas été réalisé lors de la séance d’urgence.
Fiche 3
Parodontite apicale aiguë

La parodontite apicale aiguë (PAA) est une inflam- Le patient présente la sensation subjective d’avoir
mation du parodonte profond dont les causes sont une dent « longue ».
très diverses. Dans de nombreux cas, la PAA cor-
respond à un passage d’agents bactériens dans le Signes cliniques
périapex à partir du système canalaire.
La parodontite apicale aiguë est responsable de
douleurs parfois intenses. La dent est alors très
Circonstances douloureuse à la percussion, empêchant la masti-
cation voire même la simple fermeture buccale.
Les causes de PAA les plus fréquentes ont pour Un léger épaississement ligamentaire peut être
origine : visible à la radiographie.
• un traumatisme occlusal ;
• une pulpite aiguë irréversible. La majorité des ●● Penser aussi à…
pulpites aiguës s’accompagne de signes de PAA ; Si la dent en cause répond positivement au test
au froid :
• le passage d’une parodontite apicale chronique
• pathologie sinusienne ;
en phase aiguë. La pulpe est alors nécrosée ; • dysfonction occlusale ;
• une procédure endodontique, soit en inter- • pathologie parodontale ;
séance soit après un traitement ; • fêlure.
• une atteinte parodontale profonde.
Premier geste
Terrain • Le premier geste est fonction de l’origine et du
type de PAA :
Il n’existe pas de terrain particulier, physiologique ou – si la pulpe est vivante : pulpectomie complète
pathologique, qui favorise l’apparition d’une PAA. et rigoureuse sous irrigation abondante visant
Parodontite
apicale aiguë
+/– positif +/– positif positif +/– positif
Fig. 1-3. Tests diagnostiques de la parodontite apicale aiguë.

à éliminer tous les filets pulpaires responsables Pronostic

de la parodontite ;
– si la pulpe est nécrosée : mise en forme canalaire Le pronostic est bon si l’étiologie est uniquement
sous irrigation abondante de tous les canaux. endodontique.
• La cavité d’accès doit être refermée à l’aide d’une
obturation coronaire étanche et résistante.
• La dent doit impérativement être mise en sous-
occlusion.

Traitement endodontique définitif avec obtura-
tion coronaire étanche.
Fiche 4
Abcès apical aigu
Définition Signes d’appel

L’abcès apical aigu (AAA) est une parodontite api- Ce sont les signes cliniques de la parodontite api-
cale suppurée. Il y a alors formation de pus qui cale aiguë.
s’accumule dans le périapex. Cette surpression au
niveau du granulome apical est responsable de
douleurs intenses. Signes cliniques
s $OULEUR INTENSE LA DENT EST PARTICULIÒREMENT
Circonstances sensible à la percussion et à la mastication.
L’abcès apical aigu fait suite à une parodontite api- s ,A PALPATION AU NIVEAU DE LA LÏSION APICALE EST
cale non prise en charge. douloureuse.
s ,A PRÏSENCE DUN ABCÒS GINGIVAL EST POSSIBLE )L
Terrain s’accompagne généralement d’une diminution
de l’intensité douloureuse.
Il n’y a pas de terrain physiologique ou pathologi- s $ES SIGNES GÏNÏRAUX DINFECTION PEUVENT SOB-
que particulier. server avec fièvre et malaise du patient.
Fig. 1-4. a et b. Radiographie montrant la lyse osseuse et cône en position de la fistule.

Signes radiologiques – si l’accès au canal est compromis et que l’ab-

cès est fluctuant, incision franche avec une
Une lyse osseuse apicale signe la présence d’une lame de bistouri insérée jusqu’au contact
lésion péri-apicale. osseux,
– l’incision de l’abcès peut également être
L Penser aussi à… décidée en complément du parage canalaire
Si la dent en cause répond positivement au test au
s’il est décidé de ne pas laisser la dent
froid :
ouverte.
s PATHOLOGIE SINUSIENNE
s PATHOLOGIE PARODONTALE Chez le sujet présumé sain, dans le cas où le drai-
nage est obtenu par voie canalaire ou externe et en
absence de signes généraux, une antibiothérapie
Premier geste n’est pas recommandée.
$ANS TOUS LES AUTRES CAS UNE PRESCRIPTION DAMOXI-
L’objectif du traitement de l’urgence est d’obtenir
cilline (2 g/jour pendant 7 jours) ou de clinda-
un drainage du pus.
mycine (1 200 mg/jour pendant 7 jours) est
Il est important d’évaluer l’intérêt de conserver la recommandée.
DENT 3I LA DENT EST CONSERVABLE
s SI LE SYSTÒME CANALAIRE EST ACCESSIBLE ET PERMÏABLE
– drainage du pus par voie intra-canalaire,
n INSTRUMENTATION ET DÏSINFECTION $U PUS PEUT
alors remonter dans le canal ce qui soulage $ANS LE CAS Oá LA DENT EST CONSERVÏE TRAITEMENT
directement le patient, endodontique définitif avec obturation coronaire
– laisser la dent ouverte 48 heures ; étanche.
s SI LE RÏSEAU CANALAIRE NEST PAS ACCESSIBLE LE DRAINAGE
est recherché en trépanant la corticale osseuse ;
s SI ABCÒS GINGIVAL ASSOCIÏ Pronostic
– si le drainage du pus est obtenu par la voie intra-
canalaire, il n’y a aucune raison de chercher un Le pronostic est bon si l’étiologie est uniquement
nouveau drainage par la voie gingivale, endodontique.
Fiche 5
Concussion ou subluxation
Définition et épidémiologie • Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.

• La radiographie rétro-alvéolaire montrera une
Le trauma porte uniquement sur la couronne de légère augmentation de l’espace parodontal lors
la dent et peut atteindre le parodonte et éven- de la subluxation, mais dans la plupart des cas
tuellement la pulpe. Lors de la concussion, il elle n’est pas contributive. Cependant, elle est
n’existe pas de déplacement de la dent dans son absolument nécessaire pour écarter une éven-
alvéole. A contrario, la subluxation est une luxa- tuelle fracture alvéolo-dentaire et pour le suivi
tion incomplète. postérieur.
●● Penser aussi à…
Circonstances Les circonstances de l’accident doivent être claire-
Il s’agit d’un coup direct sur la (ou les) dent(s) en ment identifiées et rapportées sur le dossier médi-
cal. Un certificat médical initial sera délivré au
cause.
patient en identifiant les causes de l’accident,
l’état initial, le traitement réalisé, le pronostic et les
Terrain éventuels traitements à réaliser.
Les enfants et les adultes jeunes sont la population

la plus atteinte.
Premier geste
• Rassurer le patient.
• Anesthésie locale après réalisation des tests de
Signes cliniques vitalité.
• Légère mobilité dentaire. • Mise en sous-occlusion de la (ou des) dent(s) en
• Douleur à la palpation. cause.
• Il peut exister un saignement qui s’extériorise • Dans les cas de subluxation, une contention
par le sulcus. souple sera mise en place.
Fig. 2-1. a. Patient présentant une luxation latérale de 11 et 21 et concussion sur 12 et 22.
b. Contention mise en place.
14 2. Urgences traumatiques
Pas de traitement
Concussion
d’urgence
Concussion
et
Subluxation Dépose de la
Contention souple
Subluxation contention à
si besoin
2 semaines
Fig. 2-2. Conduite à tenir face à une concussion et une subluxation.
Prise en charge secondaire Que dire au patient ?

Le suivi consiste en la répétition des tests de vita- • Un régime alimentaire semi-liquide sera recommandé
lité à la recherche d’une nécrose pulpaire et de ses pendant 7 jours.
complications endo-parodontales. • Le traitement antalgique sera adapté en fonction de
l’âge, du terrain et de la douleur prévue.
• En général, des antalgiques de niveau I seront
Pronostic suffisants.
Le pronostic est en général bon et d’autant plus

favorable s’il s’agit d’enfants jeunes avec des raci-
nes en formation.
Fiche 6
Extrusion
Définition et épidémiologie ●● Penser aussi à…

• Traumatisme des tissus mous.
L’extrusion est le résultat d’un traumatisme • Traumatisme des dents adjacentes.
fronto-latéral qui déplace la dent partiellement
hors de son alvéole. Les fibres desmodontales
retiennent la dent dans son alvéole. L’atteinte pul- Premier geste
paire et parodontale est sévère. • Si patient coopérant et à moins de 24 heures du
traumatisme :
– anesthésie locale ;
Circonstances – repositionnement atraumatique de la dent par
L’extrusion s’observe lors d’un choc oblique qui une pression digitale ;
touche le plus souvent le bloc incisivo-canin – contention souple à l’aide de fil orthodonti-
maxillaire. que torsadé fixé à l’aide de composite ;
– prescription d’un antalgique et d’un bain de
bouche adapté au patient (enfant/adulte).
Terrain • Si interférence occlusale à plus de 24 heures et
patient non coopérant : avulsion et prescription
Ce traumatisme atteint préférentiellement les adaptée.
enfants et les hommes jeunes qui sont plus à même • En l’absence d’interférence occlusale et à plus
de pratiquer des sports de contact et/ou des jeux de 24 heures :
violents. – prescription d’un antalgique et d’un bain de
bouche adapté au patient (enfant/adulte) ;
– un repositionnement orthodontique peut
Signes d’appel être envisagé.
• La dent atteinte paraît plus longue que la contro-
latérale. Elle est souvent en position linguale.
• Saignement important au niveau parodontal.
Signes cliniques et radiologiques

• Couronne de la dent généralement intacte.
• Mobilité dentaire importante.
• Tests pulpaires immédiats négatifs.
• Les clichés rétro-alvéolaire et occlusal permet-
tent d’objectiver le déplacement de la dent et la
recherche d’une éventuelle fracture alvéolaire et
radiculaire. Fig. 2-3. Extrusion et luxation latérale de 21.
Dépose de la contention
à 2 semaines
Repositionnement
atraumatique de la dent surveillance de la vitalité
< 24 heures
contention souple pulpaire pendant 1 an
bains de bouche et radiologique pour
recherche de résorption
radiculaire
> 24 heures
Extrusion enfant non coopérant Extraction
interférences occlusales
> 24 heures sans Repositionnement

interférences occlusales orthodontique
Fig. 2-4. Conduite à tenir face à une extrusion dentaire.
Prise en charge secondaire • Si le repositionnement est traumatique, le risque

de résorption radiculaire est très augmenté.
• Dépose de la contention à 2 semaines. • Le pronostic est plus favorable pour les dents à
• Surveillance clinique et radiologique à 2 semaines apex ouvert.
puis à 2 mois et tous les 6 mois pendant 3 ans :
– vitalité pulpaire ;
– absence de signe radiologique de résorption
radiculaire.
• La prévention des complications nécessite un suivi
Pronostic régulier.
• Instauration d’un régime alimentaire semi-liquide
Le pronostic dépend essentiellement du reposi-
pendant 15 jours.
tionnement de la dent et du stade d’édification
• Nettoyage des dents avec une brosse chirurgicale.
radiculaire.
Fiche 7
Luxation latérale
Définition et épidémiologie Signes cliniques et radiologiques

Elle résulte d’un traumatisme sévère, le plus sou- • La couronne est déplacée en position linguale ou
vent frontal, qui intéresse tous les tissus dentaires palatine et présente des interférences occlusales.
et de soutien. Cela entraîne une guérison très com- • Il existe une fracture alvéolaire mise en évidence
plexe. Ce traumatisme représente les 2/3 des trau- par la palpation du vestibule qui permet de sen-
matismes en denture permanente et temporaire. tir l’apex de la dent.
• La radiographie rétro-alvéolaire permet d’ob-
jectiver le stade d’évolution radiculaire et l’im-
Circonstances
portance du tissu pulpaire.
La luxation latérale s’observe lors d’un choc fron- • Une incidence occlusale permet d’observer un
tal qui touche le plus souvent le bloc incisivo-canin épaississement du ligament parodontal dans la
maxillaire. région apicale.
Terrain Intrusion et extrusion.
Ce traumatisme atteint préférentiellement les
enfants et les hommes jeunes qui sont plus à même
de pratiquer des sports de contact et/ou des jeux Premier geste
violents. • Si traumatisme à moins de 24 heures :
Signes d’appel – antisepsie de la région concernée (chlorhexi-
dine ou polyvidone iodée) ;
La dent est déplacée latéralement et bloquée dans – libération de la dent de son blocage osseux
sa nouvelle position. par repositionnement digital, le fragment
Fig. 2-5. a et b. Luxation latérale palatine à plus de 48 heures.

Repositionnement Dépose de la contention

atraumatique de la dent à 4 semaines
Réduction de la fracture surveillance de la vitalité
< 24 heures pulpaire pendant 1 an
alvéolaire
et radiologique pour
radiographie de contrôle
recherche de résorption
contention souple radiculaire
Luxation latérale
surveillance de la vitalité
Pas de traitement pulpaire pendant 1 an
> 48 heures
en urgence Repositionnement
orthodontique
Fig. 2-6. Conduite à tenir face à une luxation latérale dentaire.
osseux devant suivre le mouvement de la – absence de signe radiologique de résorption

dent ; radiculaire ;
– radiographie rétro-alvéolaire de contrôle du – absence d’oblitération canalaire.
positionnement optimal de la dent ; Dans les cas de luxation, il n’est pas rare d’obser-
– contention souple à l’aide de fil orthodonti- ver que la dent traumatisée puisse présenter tous
que torsadé fixé à l’aide de composite fluide ; les signes de nécrose pulpaire. Il est important
– prescription d’un antalgique et d’un bain de d’attendre le rendez-vous des trois mois, car il
bouche adapté au patient (enfant/adulte). peut s’agir d’un phénomène transitoire.
• Si traumatisme à plus de 48 heures :
– pas de traitement en urgence ;
– prescription d’un antalgique et d’un bain de Pronostic
– surveillance pulpaire et radiologique ; Les nécroses pulpaires ainsi que les résorptions radi-
– repositionnement orthodontique en absence culaires sont des complications fréquentes. Le pro-
de complications (nécrose pulpaire et résorp- nostic est plus favorable pour les dents à apex ouvert
tion radiculaire). et lorsque le déplacement est inférieur à 2 mm.

Prise en charge secondaire • La prévention des complications nécessite un suivi
• Dépose de la contention à 4 semaines. régulier.
• Surveillance clinique et radiologique tous les • Instauration d’un régime alimentaire semi-liquide
pendant 15 jours.
3 mois pendant 5 ans :
• Nettoyage des dents avec une brosse chirurgicale.
– vitalité pulpaire ;
Fiche 8
Intrusion
Définition et épidémiologie
L’intrusion fait suite à un choc dans le sens axial
de la dent. Il s’agit de la forme la plus sévère de
déplacement dentaire. La dent est alors forcée
dans son alvéole. L’intrusion peut être partielle ou
totale, faisant disparaitre la dent. L’intrusion est
souvent accompagnée d’une fracture de la paroi
alvéolaire.
Circonstances
Fig. 2-7. Intrusion totale de 12 à moins de 24 heures du
L’intrusion s’observe lors d’un choc frontal dans traumatisme.
le sens axial de la dent qui touche le plus souvent
le bloc incisivo-canin maxillaire. Radiographie occlusale et deux clichés rétro-alvéo-
laires (orthogonal et excentré) :
• diminution de l’épaisseur du ligament ;
Terrain • absence de fracture radiculaire.
Ce traumatisme atteint préférentiellement les ●● Penser aussi à…

enfants et les hommes jeunes qui sont plus à même • En denture mixte : retard d’éruption.
de pratiquer des sports de contact et/ou des jeux • En cas d’intrusion totale : expulsion.
violents.
Premier geste
Signes d’appel Dent immature
La dent paraît plus courte que la dent contro- Pas de traitement en urgence :
latérale ou peut sembler absente en cas d’intrusion • ré-éruption spontanée possible dans les 3 pre-
totale. mières semaines ;
• en l’absence de ré-éruption à 3 semaines : trac-
tion orthodontique.
Signes cliniques et radiologiques
• Mobilité dentaire normale. Dent mature
• Percussion douloureuse qui donne un son • Si déplacement inférieur à 1/3 de la couronne,
métallique. pas de traitement en urgence :
• Test de vitalité immédiat très souvent négatif – ré-éruption spontanée possible dans les 3 pre-
mais qui peut redevenir positif. mières semaines ;
20
Traction
orthodontique si pas
Pas de traitement
Dent immature de ré-éruption
en urgence
2. Urgences traumatiques
spontannée
à 3 semaines
Intrusion Traction
orthodontique si pas
Déplacement minime Pas de traitement de ré-éruption
en urgence spontannée
à 3 semaines
Dent mature
Traitement
< 24 heures Luxation de la dent
endodontique
contention souple
à 1−3 semaines
Déplacement
important
Repositionnement
Pas de traitement Traitement
> 24 heures orthodontique ou
en urgence endodontique
chirurgical
Fig. 2-8. Conduite à tenir face à une intrusion dentaire.

Fiche 8. Intrusion 21
Fig. 2-9. a et b. Imagerie volumétrique montrant le déplacement important de 12.
– en l’absence de ré-éruption à 3 semaines : – repositionnement orthodontique ou chirur

traction orthodontique. gical le plus rapidement possible.
• Si déplacement important :
– moins de 24 heures après le traumatisme : Prise en charge secondaire
– luxation atraumatique de la dent,
– contention souple à l’aide de fil orthodon- Dent immature
tique torsadé fixé à l’aide de composite En cas de ré-éruption spontanée, contrôle de la
fluide, vitalité pulpaire et radiologique :
– prescription d’un antalgique et d’un bain • 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous
de bouche adapté au patient (enfant/ les 6 mois pendant au moins 5 ans ;
adulte) ; • si signes de souffrance pulpaire (image radioclaire
– plus de 24 heures après le traumatisme : et/ou résorption inflammatoire), traitement à
– pas de traitement en urgence, l’hydroxyde de calcium pendant 1 an.
Fig. 2-10. a et b. Repositionnement chirurgical de 12 et contention souple. Le traitement endodontique a été réalisé dans un
deuxième temps.
Dent mature Pronostic

• Si déplacement inférieur à 1/3 de la couronne :
– évaluation de la vitalité pulpaire 3 semaines, En cas d’intrusion, seules les dents immatures pré-
6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les senteront une survie pulpaire. 100 % des dents
6 mois pendant au moins 5 ans ; matures seront nécrosées à 5 ans.
– si non ré-éruption spontanée, repositionne-
ment orthodontique ou chirurgical : Que dire au patient ?
– traitement endodontique,
• La prévention des complications nécessite un suivi
– contrôle périodique pendant 5 ans.
régulier.
• Si déplacement important, repositionnement
• Instauration d’un régime alimentaire semi-liquide
orthodontique ou chirurgical : pendant 15 jours.
– traitement endodontique ; • Nettoyage des dents avec une brosse chirurgicale.
– contrôle périodique pendant 5 ans.
Fiche 9
Expulsion
Définition et épidémiologie Circonstances

Le trauma porte sur la dent et tous les tissus de Il s’agit d’un coup direct sur les dents et sur leur
soutien. Il s’agit d’un déplacement total de la dent parodonte. Tous les tissus sont touchés et d’éven-
hors de son alvéole. Les hommes jeunes sont les tuelles fractures alvéolaires sont à rechercher
plus concernés par ces types de trauma, car ils sont systématiquement.
souvent liés aux sports de contact et aux accidents
sur des véhicules motorisés.
Fig. 2-11. a, b et c. Expulsion de 21 à moins de 60 minutes, et conservation en milieu humide.

Terrain Pronostic
Les enfants et les adultes jeunes sont la population Le pronostic est en général bon et amélioré s’il
la plus atteinte. s’agit d’enfants jeunes avec des racines en
formation.
Signes cliniques
et radiographiques Que dire au patient ?
• Le patient se présente le plus souvent avec la • Un régime semi-liquide sera recommandé pendant
dent en dehors de son alvéole, avec des blessu- 7 jours.
res au visage, aux lèvres et aux gencives. • Les antalgiques seront adaptés en fonction de l’âge,
• Le pronostic sera fonction du temps extra- du terrain et de la douleur prévue.
alvéolaire de la dent et du milieu de conser- • En général, des antalgiques de niveau I seront
vation. suffisants.
• La radiographie montrera l’alvéole vide et assez
souvent une fracture alvéolaire.
● Penser aussi à…
Les causes de l’accident doivent être clairement
identifiées et notées sur le dossier. Un certificat
médical initial sera délivré au patient en identifiant
les causes de l’accident, l’état initial, le traitement,
le pronostic et les traitements futurs.
Premier geste
• Rassurer le patient.
• S’assurer qu’il n’existe pas une autre urgence
plus importante (fracture des bases osseuses,
traumatisme crânien…).
• Anesthésie locale après les tests de vitalité des
dents adjacentes.
• La dent doit être réimplantée le plus rapidement
possible, soit sur le lieu de l’accident après net-
toyage de la dent, soit à l’arrivée au cabinet
après nettoyage avec une compresse stérile et un
liquide adéquat en la tenant par la couronne.
• Le nettoyage et la préparation de la dent avant
implantation seront fonction du temps extra-
alvéolaire et de l’état de maturité de la racine.
• Sortir la dent de l’occlusion, une contention
souple sera mise en place.

Le suivi consiste à répéter les tests de vitalité pour
éviter une nécrose ultérieure et ses complications Fig. 2-12. a et b. Réimplantation de la 2, mise en place
endo-parodontales. d’une contention souple et radiographie de contrôle.
Fiche 9. Expulsion 25
Nettoyage au sérum
physiologique Début du traitement
Sutures si dilacération endodontique 7 à
Radio de contrôle 10 jours après

immédiatement réimplantation
reimplantée Contention souple
Hydroxyde de calcium
Doxycycline ou pendant 1 mois
pénicilline per os Dépose contention
Sérum antitétanique à 2 semaines
Bains de bouche
Nettoyage de la dent
au sérum
physiologique
Retrait du caillot sanguin
Réimplantation Début du traitement
endodontique 7 à
Sutures si dilacération
Radio de contrôle 10 jours après
> 60 min et conservée réimplantation
dans un milieu adequat Contention souple
Dépose contention
Expulsion d’une dent Doxycycline ou à 2 semaines
mature pénicilline per
os
Sérum antitétanique
Bain de bouche
Traitement
endodontique
extraoral
Élimination du ligament
lmmersion de la dent
Si le traitement
dans une
endodontique n’est pas
solution de fluorure
réalisé en urgence, il
de sodium
sera réalisé 7 à
< 60 min à2%
10 jours après
Réimplantation réimplantation
Sutures si dilacération Dépose contention
Radio de contrôle à 4 semaines
Contention souple
Doxycycline ou
pénicilline per
os
Bain de bouche
Fig. 2-13. Conduite à tenir face à une expulsion d’une dent mature.
Nettoyage au sérum
physiologique
Sutures si dilacération Revascularisation
possible
Radio de contrôle
immédiatement
reimplantée Contention souple
Dépose contention
Doxycycline ou à 2 semaines
pénicilline per os
Bain de bouche
Nettoyage de la dent
au sérum
physiologique
Couvrir la surface
radiculaire
avec des micro billes
Revascularisation
de minocycline
possible
Réimplantation
Dépose contention
à 2 semaines
Radio de contrôle
> 60 min et conservée
Contention souple
Expulsion d’une dent dans un milieu adequat
immature Doxycycline ou pénicilline
per
os
Bain de bouche
Élimination du ligament
Traitement
endodontique
extraoral
possible
lmmersion de la dent
dans une
solution de fluorure
de sodium
Dépose contention
< 60 min à2% à 4 semaines
Réimplantation
Radio de contrôle
Contention souple
Doxycycline ou pénicilline
per
os
Bain de bouche
Fig. 2-14. Conduite à tenir face à une expulsion d’une dent immature.
Fiche 10
Fractures amélaire
et amélo-dentinaire
Définition et épidémiologie • Les fractures avec perte de substance sont sou-

vent localisées sur les angles incisifs de la cou-
Ces fractures regroupent les fêlures, qui sont des ronne traumatisée.
fractures incomplètes de l’émail sans perte de • Ces traumatismes sont associés la plupart du
substance, les fractures amélaires confinées à temps à des luxations ou des subluxations.
l’émail avec perte de substance et les fractures qui
atteignent l’émail et la dentine sans atteinte du
tissu pulpaire. Ces traumatismes sont provoqués Signes cliniques et radiologiques
par un choc direct sur la dent, ils sont presque • Les fêlures sont diagnostiquées par transillumi-
toujours associés à des lésions du parodonte et nation à l’aide d’un rayon lumineux dirigé per-
sont les traumatismes les plus fréquents des incisi- pendiculairement à l’axe de la dent. Il n’existe
ves supérieures. pas de signe radiologique.
• Les fractures sont localisées sur les angles
mésiaux et distaux des incisives ou peuvent
Circonstances compromettre tout le bord incisif. Elles peuvent
• Les fractures de l’émail et de la dentine s’obser- se présenter avec des douleurs à la percussion.
vent lors d’un choc frontal sur les dents et
concernent le plus souvent le bloc incisivo-canin ●● Penser aussi à…
Il faut rechercher d’autres types de traumatismes
maxillaire.
alvéolo-dentaires.
• Elles peuvent être observées aussi lors de chocs
entre les dents antagonistes.
Terrain
de pratiquer des sports de contact et/ou des jeux
violents.
Signes d’appel
Fig. 2-15. Fracture et fêlure sur 21 associées à des fractu-
• Les fêlures passent souvent inaperçues, une res amélo-dentinaires de 11 et 22 ainsi qu’à une luxation du
hyperalgie au froid peut être ressentie. bloc incisif.
Pas de traitement
en urgence surveillance de la vitalité
fêlures pulpaire clinique
Protection si
et radiologique
necessaire
Fractures
amélaires
et amélo- Polissage du bord
dentinaires fracturé
Protection par vernis surveillance de la vitalité
avec perte ou reconstitution par pulpaire clinique
de tissu composite si et radiologique
necessaire
Collage du fragment
si possible
Fig. 2-16. Conduite à tenir face à des fractures amélaires et amélo-dentinaires.
Premier geste Prise en charge secondaire

• Pour les fêlures : • Reconstitution par composite si celui-ci n’a pas
– pas de traitement en urgence ; été réalisé pendant l’urgence.
– prescription d’un antalgique et d’un bain de • Surveillances clinique et radiologique à 1 mois,
bouche adapté au patient (enfant/adulte) ; puis tous les 6 mois.
– dans certains cas, la pose d’un vernis ou d’un
sealant peut s’avérer nécessaire ;
– surveillance pulpaire clinique et radiologique. Pronostic
• Pour les fractures amélaires et amélo-dentinaires :
Le pronostic est excellent (nécrose pulpaire possi-
ble dans 1 à 8 % des cas) si le traitement d’urgence
– antisepsie de la région concernée (chlorhexi-
est réalisé dans sa totalité. Cependant, les trauma-
dine ou polyvidone iodée) et du fragment de
tismes associés peuvent aggraver celui-ci.
la dent s’il a été conservé ;
– pose d’un champ opératoire (digue) ;
– polissage du bord fracturé et pose d’un sea-
lant, un vernis ou reconstitution par compo- Que dire au patient ?
site si la perte tissulaire est importante ; • La prévention des complications nécessite un suivi
– si le fragment a été conservé et quand cela est régulier.
possible, un collage est indiqué à l’aide d’un • L’instauration d’un régime alimentaire semi-liquide
traitement de la surface avec un acide faible n’est pas nécessaire si la fracture est isolée. Néanmoins,
(etching) et un composite fluide ; des douleurs à la mastication peuvent apparaître.
• Nettoyage des dents avec une brosse chirurgicale ou
souple en fonction des douleurs à la mastication et des
traumas associés.
– surveillance pulpaire clinique et radiologique.
Fiche 11
Fractures amélo-dentino-pulpaires
Ces fractures atteignent l’émail et la dentine avec
atteinte du tissu pulpaire. Ces traumatismes sont
provoqués par un choc direct sur la dent, et sont
toujours associés à des lésions du parodonte.
Circonstances
Les fractures de l’émail et de la dentine s’obser-
vent lors d’un choc frontal sur les dents et tou-
chent le plus souvent le bloc incisivo-canin Fig. 2-17. Fracture amélo-dentino-pulpaire sur 43 associée
maxillaire. Elles peuvent être observées aussi lors à une luxation de 42, 41 et 31.
de chocs entre les dents antagonistes.
Terrain Elles sont souvent associées à d’autres types de
traumatismes alvéolo-dentaires.
de pratiquer des sports de contact et/ou des jeux Premier geste
violents.
Le traitement dépend du laps de temps écoulé
entre le traumatisme et la consultation, ainsi que
Signes d’appel du stade d’édification radiculaire.
• Consultation à moins de 24 heures de l’accident :
Les fractures avec perte de substance sont souvent – anesthésie locale ;
localisées sur les bords incisifs des couronnes trau- – antisepsie de la région concernée (chlorhexi-
matisées. Ce traumatisme est associé assez souvent dine ou polyvidone iodée) ;
à des luxations ou des fractures alvéolaires. – pose d’un champ opératoire (digue) ;
– nettoyage de la plaie au sérum physiologique
Signes cliniques et radiologiques et hémostase sans utilisation de médicaments
topiques ;
Les fractures sont localisées sur les bords incisifs. – coiffage pulpaire à l’hydroxyde de calcium ;
Normalement il n’existe pas de mobilité dentaire ; – reconstitution coronaire étanche au composite ;
dans le cas de mobilité, une évaluation des trau- – prescription d’un antalgique et d’un bain de
matismes associés est nécessaire car il s’agit d’éven- bouche adapté au patient (enfant/adulte) ;
tuelles fractures radiculaires et/ou alvéolaires. – surveillance pulpaire clinique et radiologique.
• Consultation entre 24 et 48 heures après le – reconstitution coronaire étanche au composite ;

trauma : – prescription d’un antalgique et d’un bain de
– anesthésie locale ; bouche adapté au patient (enfant/adulte) ;
– antisepsie de la région concernée (chlorhexi- – surveillance pulpaire et radiologique.
dine ou polyvidone iodée) ; • Consultation à plus de 48 heures du trauma :
– pose d’un champ opératoire (digue) ; – dents immatures :
– nettoyage de la plaie au sérum physiologique – anesthésie locale,
ou à la chlorhexidine à 0,5 % ; – antisepsie de la région concernée (chlo-
– pulpotomie partielle sur une hauteur de 2 mm rhexidine ou polyvidone iodée),
à la fraise boule montée sur turbine ; – pose d’un champ opératoire (digue),
– hémostase et nettoyage de la plaie au sérum – nettoyage de la plaie au sérum physiologi-
physiologique ; que ou à la chlorhexidine à 0,5 %,
– coiffage du tissu pulpaire avec de l’hydroxyde – préparation de la cavité d’accès,
de calcium ou du MTA ; – pulpotomie cervicale à la fraise boule mon-
– pose d’une couche de ciment verre ionomère ; tée sur contre-angle,
Coiffage pulpaire
Réconstitution
coronaire étanche surveillance de la vitalité
< 24 heures pulpaire clinique
Collage du fragment si et radiologique
possible
Pulpotomie partielle
surveillance de la vitalité
> 24 h pulpaire clinique
Réconstitution
coronaire étanche et radiologique
< 48 h
Collage du fragment si
possible
Fractures amélo-
dentino-
pulpaires
Dent immature :
Pulpotomie cervicale
surveillance
Réconstitution coronaire
radiologique
étanche
Collage du fragment
si possible
> 48 heures
Dent mature :
Traitement
endodontique
surveillance
Réconstitution radiologique
coronaire étanche
possible
Fig. 2-18. Conduite à tenir face à des fractures amélo-dentino-pulpaires.

Fiche 11. Fractures amélo-dentino-pulpaires 31
– hémostase et nettoyage de la plaie au sérum Pronostic

physiologique,
– coiffage du tissu pulpaire avec de l’hy- Le pronostic pour le coiffage pulpaire est bon et
droxyde de calcium ou au MTA, meilleur pour les dents à apex immatures (85 %).
– obturation de la cavité d’accès au ciment Il est aussi favorable pour la pulpotomie partielle
verre ionomère, sur des dents immatures (95 %) et descend à 75 %
– reconstitution coronaire étanche au composite, pour la pulpotomie cervicale, mais cette dernière
– prescription d’un antalgique et d’un bain de technique est temporaire car elle cherche une édi-
bouche adapté au patient (enfant/adulte), fication apicale que va permettre le traitement
– surveillance radiologique ; endodontique définitif.
– dents matures :
– anesthésie locale,
– antisepsie de la région concernée (chlo- Que dire au patient ?
rhexidine ou polyvidone iodée), • La prévention des complications (résorptions, nécro-
– pose d’un champ opératoire (digue), ses pulpaires) nécessite un suivi régulier.
– traitement endodontique complet, • L’instauration d’un régime alimentaire semi-liquide
– reconstitution coronaire étanche, n’est pas nécessaire si la fracture est isolée. Néanmoins,
– prescription d’un antalgique et d’un bain de des douleurs à la mastication peuvent apparaître.
bouche adapté au patient (enfant/adulte), • Nettoyage des dents avec une brosse chirurgicale ou
– surveillance radiologique. souple en fonction des douleurs à la mastication et des
traumas associés.

Surveillances clinique et radiologique à 1 mois,
2 mois, 6 mois puis à 1 an.
Fiche 12
Fractures corono-radiculaires
Définition et épidémiologie • Le fragment coronaire est mobile et provoque

des douleurs fonctionnelles. La participation
• Ces fractures atteignent l’ensemble des tissus pulpaire doit être identifiée pour procéder au
dentaires. Elles représentent entre 2 et 5 % de traitement adéquat.
tous les traumatismes alvéolo-dentaires. Elles
sont provoquées par un choc direct sur la dent ●● Penser aussi à…
et la ligne de fracture se trouve en dessous de la Elles sont souvent associées à d’autres types
jonction amélo-cémentaire. de traumatismes alvéolo-dentaires ; il peut s’agir
• Deux types de fractures sont à distinguer en d’une fracture composée.
fonction de l’atteinte ou non du tissu pulpaire,
car les traitements sont différents.
Premier geste
Circonstances Le traitement dépend de l’exposition de la pulpe.
• Sans exposition pulpaire :
Ces fractures s’observent lors d’un choc frontal – anesthésie locale ;
sur les dents et touchent le plus souvent le bloc – antisepsie de la région concernée (chlorhexi-
incisivo-canin maxillaire, mais elles peuvent aussi dine ou polyvidone iodée) ;
être observées sur les dents postérieures lors de – pose d’un champ opératoire (digue) ;
chocs entre les dents antagonistes. – polissage du bord fracturé et pose d’un vernis
de protection ou reconstitution par compo-
Terrain site ou verre ionomère ;
– si le fragment a été conservé et quand cela est
Ce traumatisme atteint préférentiellement les enfants possible, un collage est indiqué à l’aide d’un
et les hommes jeunes qui sont plus à même de prati- traitement de surface par acide faible (etching)
quer des sports de contact et/ou des jeux violents. et d’un composite fluide ;
Signes d’appel
– surveillance pulpaire et radiologique.
• Le fragment coronaire peut être mobile et il • Avec exposition pulpaire. Le traitement dépend
existe des douleurs à la mastication. de la durée écoulée entre le traumatisme et la
• Le trait de fracture sous-gingival se retrouve sou- consultation, ainsi que du stade d’édification
vent du côté palatin, donc difficilement visible. radiculaire :
– consultation à moins de 24 heures de l’acci-
dent :
Signes cliniques et radiologiques – anesthésie locale,
• Les fractures sont difficilement localisables sur les – antisepsie de la région concernée (chlo-
radiographies orthogonales. Plusieurs incidences rhexidine ou polyvidone iodée),
sont nécessaires pour réaliser le diagnostic. – pose d’un champ opératoire (digue),
Fig. 2-19. a, b et c. Fracture corono-radiculaire avec exposition pulpaire de 12.

La radiographie montre le trait de fracture. Le fragment est retiré et permet de visualiser la participation pulpaire et la continuité
du trait de fracture palatin.
– nettoyage de la plaie au sérum physiologique – coiffage du tissu pulpaire avec de l’hy-

et hémostase sans utilisation des topiques, droxyde de calcium ou au MTA,
– coiffage pulpaire à l’hydroxyde de calcium, – pose d’une couche de ciment verre ionomère,
– reconstitution coronaire étanche au com – reconstitution coronaire étanche au composite,
posite, – si le fragment a été conservé et quand cela
– si le fragment a été conservé et quand cela est possible, un collage est indiqué à l’aide
est possible, un collage est indiqué à l’aide d’un traitement de surface par acide faible
d’un traitement de surface par acide faible (etching) et d’un composite fluide,
(etching) et d’un composite fluide, – prescription d’un antalgique et d’un bain de
– prescription d’un antalgique et d’un bain de bouche adapté au patient (enfant/adulte),
bouche adapté au patient (enfant/adulte), – surveillance pulpaire et radiologique ;
– surveillance pulpaire et radiologique ; – consultation à plus de 48 heures du trauma
– consultation entre 24 et 48 heures après le pour les dents immatures :
trauma : – anesthésie locale,
– anesthésie locale, – antisepsie de la région concernée (chlo-
– antisepsie de la région concernée (chlorhexidine ou polyvidone iodée),
rhexidine ou polyvidone iodée), – pose d’un champ opératoire (digue),
– pose d’un champ opératoire (digue), – nettoyage de la plaie au sérum physiologi-
– nettoyage de la plaie au sérum physiologique ou à la chlorhexidine à 0,5 %,
que ou à la chlorhexidine à 0,5 %, – préparation de la cavité d’accès,
– pulpotomie partielle sur une hauteur de – pulpotomie cervicale à la fraise boule mon-
2 mm à la fraise boule montée sur turbine, tée sur contre-angle,
– hémostase et nettoyage de la plaie au sérum – hémostase et nettoyage de la plaie au sérum
physiologique, physiologique,
Fiche 12. Fractures corono-radiculaires 35
– coiffage du tissu pulpaire avec de l’hy- – reconstitution coronaire étanche au com

droxyde de calcium ou au MTA, posite,
– fermeture de la cavité d’accès au ciment – si le fragment a été conservé et quand cela
verre ionomère, est possible, un collage est indiqué à l’aide
Coiffage pulpaire
Réconstitution
coronaire surveillance de la
étanche vitalité pulpaire
< 24 heures
clinique et
radiologique
Collage du
fragment si
possible
avec
exposition Pulpotomie
pulpaire partielle
Réconstitution
> 24 h coronaire surveillance de la
vitalité pulpaire
étanche clinique et
< 48 h
radiologique
Collage du
fragment si
possible
Dent immature :
Pulpotomie
cervicale
surveillance
coronaire étanche
Collage du fragment
> 24 heures si possible
Fractures
corono-
radiculaires Dent mature :
Traitement
endodontique
surveillance
coronaire étanche
Collage du fragment
si possible
Polissage du bord
fracturé
sans Protection par vernis ou

Surveillance de la
exposition reconstitution par
vitalité pulpaire clinique
pulpaire composite si necessaire et radiologique
possible
Fig. 2-20. Conduite à tenir face à des fractures corono-radiculaires.

d’un traitement de surface par acide faible Pronostic

(etching) et d’un composite fluide,
– prescription d’un antalgique et d’un bain de Le pronostic dépend des facteurs pulpaires et
bouche adapté au patient (enfant/adulte), parodontaux. Pour le coiffage pulpaire, le pro-
– surveillance radiologique ; nostic est bon et meilleur pour les dents à apex
– consultation à plus de 48 heures du trauma immatures (85 %). Il est aussi favorable pour la
pour les dents matures : pulpotomie partielle sur des dents immatures
– anesthésie locale, (95 %) et descend à 75 % pour la pulpotomie
– antisepsie de la région concernée (chlo- cervicale, mais cette dernière technique est tem-
rhexidine ou polyvidone iodée), poraire car elle cherche une édification apicale
– pose d’un champ opératoire (digue), que va permettre le traitement endodontique
– traitement endodontique, définitif. Cependant, l’implication parodontale
– reconstitution coronaire étanche, doit faire réfléchir sur la meilleure thérapie à
– si le fragment a été conservé et quand cela long terme.
est possible, un collage est indiqué à l’aide
d’un traitement de surface par acide faible
(etching) et d’un composite fluide,
– prescription d’un antalgique et d’un bain de Que dire au patient ?
bouche adapté au patient (enfant/adulte), • La prévention des complications (résorptions, nécro-
– surveillance radiologique. ses pulpaires, atteintes parodontales) nécessite un suivi
régulier.
• L’instauration d’un régime alimentaire semi-liquide
Prise en charge secondaire est nécessaire pendant une semaine.
• Le traitement définitif peut inclure une élonga- • Nettoyage des dents avec une brosse chirurgicale ou
souple en fonction des douleurs à la mastication et des
tion coronaire ou une traction orthodontique ;
traumas associés.
dans certains cas où le ratio couronne/racine
n’est pas favorable, l’extraction peut être
évoquée.
• Surveillances clinique et radiologique à 1 mois,
2 mois, 6 mois puis à 1 an.
Fiche 13
Fracture radiculaire
Le trauma porte sur la dent et tous les tissus de
soutien. La fracture intéresse le cément, la dentine
et le tissu pulpaire. Les hommes jeunes sont les
plus concernés par ces types de traumatisme, car
ils sont souvent liés aux sports de contact et aux
accidents de la route. Les incisives centrales maxil-
laires sont les dents les plus atteintes.
Circonstances
Il s’agit d’un choc horizontal sur les dents qui
atteint le plus souvent le tiers moyen de la racine.
D’éventuelles fractures alvéolaires sont à recher-
cher systématiquement.
Terrain
Les adultes jeunes sont la population la plus atteinte.
Un même choc sur les dents immatures entraîne le
plus souvent des luxations ou des expulsions. Fig. 2-21. a et b. Fractures radiculaires sur 11 et 21.
La mobilité était trop importante et les fragments radiculaires
trop courts, l’extraction de 2 dents a été préconisée.
Signes cliniques et radiographiques
L Penser aussi à…
t-F QBUJFOU TF QSÏTFOUF BWFD VOF EFOU RVJ QFVU t -FT DBVTFT EF MBDDJEFOU EPJWFOU ÐUSF DMBJSFNFOU
être mobile, extrusée ou déplacée latéralement. JEFOUJGJÏFTFUOPUÏFTEBOTMFEPTTJFS
t%FT GSBDUVSFT BMWÏPMBJSFT TPOU TPVWFOU SFUSPV- t 6ODFSUJGJDBUNÏEJDBMJOJUJBMTFSBEÏMJWSÏBVQBUJFOUFO
vées associées. JEFOUJGJBOUMFTDBVTFTEFMBDDJEFOU MÏUBUJOJUJBM MFUSBJUF-
t-FYBNFO SBEJPMPHJRVF PCKFDUJWF VO USBJU EF NFOU MFQSPOPTUJDFUMFTUSBJUFNFOUTGVUVST
fracture horizontal ou oblique. Plusieurs inci- t %BVUSFTUZQFTEFUSBVNBBTTPDJÏTTPOUËSFDIFSDIFS
dences radiologiques sont souvent nécessaires. TZTUÏNBUJRVFNFOU
t-FTUFTUTEFWJUBMJUÏQVMQBJSFTEPJWFOUÐUSFSÏBMJ-
sés, ils détermineront le pronostic pulpaire.
Premier geste
t6OUFTUQPTJUJGMPSTEFMBDPOTVMUBUJPOEVSHFODF t3BTTVSFSMFQBUJFOU
améliore le pronostic, cependant un test négatif t4BTTVSFS RVJM OFYJTUF QBT VOF BVUSF VSHFODF
ne signe une nécrose pulpaire qu’un mois après plus importante (fracture des bases osseuses,
le trauma. traumatisme crânien…).
s ,E TRAITEMENT SERA FONCTION DE LEXPOSITION DANS – la dépose de la contention à 4 semaines. Si le

la cavité buccale du trait de fracture. trait de fracture est proche de la jonction
s !NESTHÏSIE LOCALE APRÒS LES TESTS DE VITALITÏ DES amélo-cémentaire, la contention pourra être
dents adjacents. laissée en place plus longtemps.
s !BSENCE DE COMMUNICATION DE LA FRACTURE AVEC s 3I LE FRAGMENT CORONAIRE A ÏTÏ RETIRÏ LE TRAITE
la cavité buccale : ment endodontique du fragment radiculaire
– antisepsie de la région concernée (chlorhexi- doit être réalisé et une élongation coronaire
dine ou polyvidone iodée) ; ou traction orthodontique sera mise en
– repositionnement du fragment ; place.
– radiographie de contrôle de la position ;
– contention souple ;
– prescription d’un antalgique et d’un bain de Pronostic
La guérison se fait par calcification et par inter-
– surveillance radiologique.
position de tissu fibreux d’os et de tissu de gra-
s #OMMUNICATION DE LA FRACTURE AVEC LA CAVITÏ
nulation. Dans ce dernier cas, un échec du
buccale :
traitement est constaté. Le pronostic dépend de
– antisepsie de la région concernée (chlorhexi-
la réponse pulpaire et du déplacement du frag-
dine ou polyvidone iodée) ;
ment coronaire.
– extraction du fragment coronaire ;
– radiographie de contrôle ;
bouche adapté au patient (enfant/adulte) ; Que dire au patient ?
– surveillance radiologique.
s ,A PRÏVENTION DES COMPLICATIONS RÏSORPTIONS NÏCRO
SES PULPAIRES ATTEINTES PARODONTALES NÏCESSITE UN SUIVI
Prise en charge secondaire RÏGULIER
s $ANS LE CAS DE CONSERVATION DU FRAGMENT CORO s ,INSTAURATION DUN RÏGIME ALIMENTAIRE SEMI LIQUIDE
EST NÏCESSAIRE PENDANT UNE SEMAINE
naire, le suivi consiste en :
s .ETTOYAGE DES DENTS AVEC UNE BROSSE CHIRURGICALE OU
– le renouvellement des tests de vitalité pulpaire à
SOUPLE EN FONCTION DES DOULEURS Ì LA MASTICATION ET DES
4, 6, 8 semaines pour déceler une nécrose ulté- TRAUMAS ASSOCIÏS
rieure et ses complications endo-parodontales ;
Répositionnement du Dépose contention

fragment coronaire à 4 semaines
Absence de
communication de la Traitement
fracture avec la cativé Radiographie
endodontique du
buccale de contrôle
fragment corono-
radiculaire si perte
Contention souple
de vitalité
Fracture radiculaire
Traitement
Communication de la endodontique
Extraction du fragment
fracture avec la cativé
coronaire Elongation coronaire ou
buccale
traction orthodontique
Fig. 2-22. Conduite à tenir face à une fracture radiculaire.

Fiche 14
Traumatismes des tissus mous
Définition et épidémiologie ● Penser aussi à…

• Des photos ou des dessins des lésions doivent être
Le trauma porte sur les tissus mous de la bouche réalisés. Les causes de l’accident doivent être claire-
et des structures adjacentes. ment identifiées et notées dans le dossier.
• Un certificat médical initial sera délivré au patient en
Les traumatismes peuvent être de nature diffé-
identifiant les causes de l’accident, l’état initial, le traite-
rente : abrasions, contusions, plaies franches et ment, le pronostic et les traitements futurs.
brûlures. Les lèvres sont la région la plus souvent • D’autres types de trauma associés sont à rechercher
atteinte. systématiquement, ainsi que des éventuels atteints du
tissu nerveux.
Circonstances
La plupart des traumas alvéolo-dentaires présen- Premier geste
tent une atteinte aux tissus mous. Les lésions peu- • Rassurer le patient.
vent aller de l’abrasion, la contusion à la plaie • S’assurer qu’il n’existe pas une autre urgence
franche avec perte de tissu. Tous les traumas avec plus importante (fracture des basses osseuses,
déplacement vertical de la dent présentent un traumatisme crânien…).
déchirement des tissus mous. • Anesthésie locale après les tests de vitalité si
besoin des dents adjacentes.
• Nettoyage des plaies avec une solution saline
Terrain (éviter la polyvidone iodée pour le changement
Il existe un pic à l’âge de 2 à 3 ans chez les enfants de couleur des plaies).
lors de la prise d’autonomie et comme pour tous • Débridement des plaies à la recherche des corps
les traumatismes les hommes jeunes sont le plus étrangers.
atteints. Les sports de contact et les agressions • Sutures en cas des plaies profondes ou pour évi-
physiques représentent les causes les plus ter la perte postérieure des tissus. Les plaies des
fréquentes. lèvres doivent être soigneusement réalisées car
le risque des brides disgracieuses est très élevé.
• Si le trauma a eu lieu après 6 heures une antibio-
Signes cliniques thérapie sera mise en place.
• Vérification du vaccin antitétanique.
• Ce type de trauma peut être assez impression-
• Dans le cas d’abrasions ou de brûlures, des crè-
nant pour le patient et les proches.
mes humectantes seront prescrites.
• Un saignement important est souvent retrouvé
ainsi que des pertes conséquentes de tissus.
• Les examens radiographiques peuvent s’avérer À quel moment référer en milieu hospitalier ?
nécessaires s’il existe une suspicion de corps
Toutes les plaies profondes du visage ou des lèvres doi-
étranger situé dans les plaies. Le plus souvent il
vent être adressées une structure hospitalière adaptée.
s’agit des morceaux des dents.

Des contrôles seront nécessaires à 7 jours pour véri- • La prévention des complications nécessite un suivi
fier la cicatrisation et réaliser la dépose des sutures. régulier
est nécessaire pendant une semaine
Pronostic • Nettoyage de la bouche avec une brosse chirurgicale
ou souple en fonction des douleurs à la mastication et
Le pronostic est en général bon, mais le risque des
des traumas associés
cicatrices disgracieuses surtout sur les lèvres est
important.
Fiche 15
Fracture alvéolaire

• Les causes de l’accident doivent être clairement
Le traumatisme concerne la dent et tous ses tissus identifiées et inscrites dans le dossier médical. Un certi-
de soutien. Les fractures alvéolaires sont fréquem- ficat médical initial sera délivré au patient en identifiant
ment observées associées à d’autres types de les causes de l’accident, l’état initial, le traitement, le
trauma (fracture radiculaire, intrusion et luxation). pronostic et les traitements futurs.
Les hommes jeunes sont les plus concernés par ces • D’autres types de traumatismes associés sont à
rechercher systématiquement, notamment des fractures
types de trauma, car ils sont souvent liés aux sports
des bases osseuses ou radiculaires qui sont souvent
de contact et aux accidents sur des véhicules associées.
motorisés.
Circonstances Premier geste

Il s’agit d’un choc horizontal sur une région étendue • Rassurer le patient.
de la bouche. Tous les autres types de traumatismes • S’assurer qu’il n’existe pas une autre urgence
dento-alvéolaires sont à rechercher systématique- plus importante (fracture des bases osseuses,
ment. traumatisme crânien…).
• Anesthésie locale après les tests de vitalité des
dents concernées.
Terrain • Antisepsie de la région concernée (chlorhexi-
dine ou polyvidone iodée).
Les adultes jeunes sont la population la plus • Repositionnement du fragment en se guidant
atteinte. Ces traumatismes sur les dents immatures avec l’occlusion.
sont généralement responsables de luxations ou • Radiographie de contrôle de la position.
d’expulsions. • Contention souple.
• Prescription d’un antalgique et d’un bain de
bouche adapté au patient (enfant/adulte).
Signes cliniques • Surveillance radiologique.
et radiographiques
Le patient se présente avec les tissus environnants Prise en charge secondaire
tuméfiés, des malocclusions. L’examen radiologi-
que objectivera un trait de fracture horizontal ou Dépose de la contention à 4 semaines. Le suivi
oblique. Plusieurs incidences sont souvent néces- consiste à renouveler les tests de vitalité pulpaire
saires et il peut s’avérer nécessaire d’avoir recours des dents concernées à 4, 6 semaines puis 4, 6 et
à une imagerie volumétrique. Une mobilité impor- 12 mois pour rechercher une nécrose ultérieure et
tante de l’ensemble de plusieurs dents ou d’un ses complications endo-parodontales. Le suivi
fragment osseux est retrouvée. radiologique se réalise à 4 et 6 mois.
Fig. 2-23. a et b. La patiente se présente 24 heures après le trauma, avec une contention rigide réalisée dans un centre
hospitalier d’urgences. Elle présentait des expulsions de 11 et 12 qui ont été réimplantées, une luxation de 13 et une subluxa-
tion de 21. Sur la radiographie, on note un trait de fracture passant par 11, 12 et 13.
Pronostic sont visibles à partir du 4e mois. Le pronostic pul-

paire dépend du déplacement initial et du niveau
La consolidation de la fracture se réalise en du trait de fracture, car le paquet vasculo-nerveux
4 semaines et les signes radiologiques de guérison peut être atteint.

• La prévention des complications (résorptions, nécro-
ses pulpaires, atteintes parodontales) nécessite un suivi
régulier.
est nécessaire pendant une semaine.
• Nettoyage des dents avec une brosse chirurgicale ou
Fig. 2-24. La contention a été immédiatement retirée et souple en fonction des douleurs à la mastication et des
changée par une contention souple. Notez le dommage sur traumas associés.
les tissus mous dans ce type de contention.
Répositionement
du fragement osseux Dépose de la contention
Fracture alvéolaire et des dents à 4 semaines
Contention souple
Fig. 2-25. Conduite à tenir face à une fracture alvéolaire.

Fiche 16
Syndrome du septum
Le syndrome du septum est une forme d’ostéite
alvéolaire qui touche le septum interdentaire. Il se
caractérise essentiellement par une douleur vio-
lente, le plus souvent au cours des repas ou lors de
la mastication. Les douleurs de syndrome du sep-
tum résultent de la compression mécanique mais
surtout du développement bactérien associé qui
entraîne l’inflammation du site.
Circonstances
Les douleurs associées au syndrome du septum
s’observent le plus souvent au cours de la mastica-
tion mais peuvent être parfois continues.
Terrain
Le syndrome du septum est la conséquence d’une
perte d’un point de contact fonctionnel entre
deux dents. Le plus souvent, il signe la présence
d’une lésion carieuse, d’une obturation débor-
dante ou d’une prothèse défectueuse. Fig. 3-1. a et b. Perte de point de contact, sondage positif
et infiltration carieuse sur les deux dents compromises.
Signes d’appel
Douleur vive et lancinante au cours des repas. • Pulpite.
• Fêlure radiculaire.
Signes cliniques
• La papille dentaire apparaît tuméfiée.
Premier geste
• La pression sur la papille reproduit la douleur et • Éviction des débris alimentaires et de tous corps
signe le diagnostic. étrangers présents dans l’espace inter-dentaire.
46 3. Urgences parodontales
• Antisepsie de la zone agressée. Pronostic

• Reconstitution d’un point de contact fonc
tionnel. • Si le traitement est relativement rapide, les per-
tes tissulaires seront minimes et une restitution
ad integrum est envisageable.
Prise en charge secondaire • Certains cas de syndrome du septum peuvent
être responsables de véritables nécroses osseu-
Reconstitution d’un point de contact fonctionnel : ses qui peuvent nécessiter un traitement
traitement conservateur ou prothétique. chirurgical.
Fiche 17
Abcès parodontal
L’abcès du parodonte est une infection purulente
localisée au niveau des tissus parodontaux. Il s’agit
d’un épisode de résorption osseuse active et rapide.
C’est une pathologie relativement fréquente (14 %
des urgences dentaires). Sa prise en charge doit
être la plus rapide possible.
Circonstances
L’abcès parodontal peut s’observer chez des Fig. 3-2. Présence d’une maladie parodontale généralisée
et d’une collection purulente en face de la racine palatine
patients atteints ou non d’une maladie parodontale. de 26.
• Mobilité dentaire.
Terrain • Suppuration.
Chez les patients indemnes de maladie parodon-
tale, l’abcès peut s’observer au cours : Signes cliniques
• d’une fracture radiculaire ; • Présence d’un œdème gingival localisé à la face
• d’une perforation au cours d’un traitement latérale de la racine associé à un érythème
endodontique ; marqué.
• d’une anomalie de l’anatomie dentaire ; • Poche parodontale profonde.
• de la présence d’un corps étranger au sein du • Mobilité dentaire.
tissu gingival. • Douleur exacerbée par la percussion.
Chez les patients atteint d’une maladie parodontale : • Présence d’une collection purulente spontanée
• modification de la flore parodontale ; ou à la pression.
• fermeture d’une poche parodontale ;
• projection de tartre au sein des tissus mous au • Autres abcès de la cavité buccale.
cours d’un détartrage ; • Parodontites apicales.
• traitement par antibiotiques systémiques sans • Fractures ou fêlures radiculaires.
débridement préalable.
Premier geste
Signes d’appel Le plus souvent :
• Douleur : de la simple gène ou inconfort à une • anesthésie à distance de l’abcès ;
douleur violente. • débridement aux ultrasons ;
• drainage si nécessaire ; locale et/ou générale, un traitement par métroni-

• irrigation sous-gingivale avec un antiseptique à dazole (1 g/jour pendant 7 jours) sera nécessaire.
base de polyvidone iodée. Dans le cas où la destruction osseuse est trop impor-
Chez le sujet sain, l’antibiothérapie ne sera pas tante, il sera nécessaire d’extraire la dent en
nécessaire. Chez le patient à risque d’infection urgence.
Fiche 18
Gingivite ulcéro-nécrotique
Définition et épidémiologie Signes cliniques

• Il s’agit d’une atteinte gingivale aiguë bien • Ulcérations des papilles inter-dentaires avec
caractérisée, associant une nécrose gingivale. nécrose.
Non traitée, elle peut évoluer vers une parodon- • Enduit pseudomembraneux au niveau des papilles.
tite ulcéro-nécrotique. • Gingivorragies.
• La prévalence des gingivites ulcéro-nécrotiques • Douleur gingivale intense.
(GUN) est estimée à moins de 0,5 %. Chez les • Haleine fétide.
individus VIH positifs, elle est comprise entre
0 et 11 %. ●● Penser aussi à…
• Primo-infection herpétique.
• Lésions traumatiques.
• Gingivite desquamative.
Circonstances • Pemphigoïde muqueux.
La GUN évolue à partir d’une forme banale
d’inflammation d’origine bactérienne, en parti- Premier geste
culier sous l’influence d’un stress récent (étu-
diant en période d’examen, militaires, patients • Traitement chirurgical : en première intention,
dépressifs). il convient d’effectuer un débridement doux et
superficiel. Si les douleurs sont trop intenses, il
faudra réaliser une anesthésie locale préalable.
• Prescription médicamenteuse :
Terrain
– bain de bouche antiseptique à base de chlo-
Différents facteurs de risques peuvent être associés rhexidine 0,12 % ou 0,2 %, 3 fois par jour
à l’apparition d’une GUN : pendant 15 jours ;
• immunodépression (notamment les patients
VIH positifs) ;
• dénutrition ;
• hygiène orale insuffisante (présence d’une gin-
givite préexistante) ;
• stress et fatigue ;
• tabac ;
• âge (adulte jeune dans les pays industrialisés).
Signes d’appel
Érythème linéaire de la gencive marginale qui se Fig. 3-3. Gingivorragies sur un patient de 22 ans, haleine
prolonge aux papilles. fétide, douleur et papilles inter-dentaires aplaties.
– antalgique : paracétamol (1 g par prise toutes Pronostic

les 6 heures) pendant 3 à 4 jours ;
– antibiothérapie : métronidazole (500 mg Il est important, chez un patient ayant déjà fait
matin et soir pendant 7 jours) associé à l’amo une GUN, d’avoir un suivi régulier pour se pré-
xicilline (1 g matin et soir pendant 7 jours). munir de toute récidive de la maladie.

• Le patient est revu tous les 2 à 3 jours pour
effectuer un débridement jusqu’à disparition
des lésions.
• Devant la persistance des lésions malgré un trai-
tement chirurgical et médical bien conduit ou
chez un patient à risque, il sera nécessaire d’ef-
fectuer une sérologie VIH.
• Thérapeutique étiologique : instructions à l’hy-
giène, détartrage et surfaçage des poches supé-
rieures à 4 mm. Fig. 3-4. Patient à 4 jours après la première consultation.
Fiche 19
Péricoronarite aiguë congestive
Définition et épidémiologie • À ce stade, la radiographie panoramique per-

met d’évaluer les possibilités d’évolution
Inflammation du sac péricoronaire et de la fibro- de la dent causale et des autres dents de
muqueuse adjacente survenant le plus souvent au sagesse.
cours de l’éruption de la dent dans la cavité
buccale. ●● Penser aussi à…
• Accidents muqueux (formes ulcérées ou ulcéro-
membraneuses).
Circonstances • Cellulites.
Il n’y a pas de circonstance particulière qui puisse

Premier geste
déclencher une péricoronarite aiguë congestive,
mis à part le terrain. • Traitement antiseptique local sous forme de
bain de bouche à la chlorhexidine ou à la povi-
done iodée.
Terrain • Traitement antalgique adapté en fonction de
Les péricoronarites s’observent principalement l’évaluation de la douleur.
avec les troisièmes molaires. Elles surviennent • Prise en charge des éventuels signes généraux.
essentiellement à l’âge d’éruption des dents
incriminées.
Signes d’appel
La muqueuse adjacente à la dent est rouge et œdé-
matiée, recouvrant en partie la couronne dentaire.
Signes cliniques
• La péricoronarite aiguë congestive s’objective
par une douleur spontanée rétro-molaire qui
limite la déglutition et parfois la mastication.
• La pression est douloureuse et peut faire sour-
dre un liquide séro-sanglant.
• Une adénopathie homolatérale douloureuse est
parfois palpable.
• Différents signes généraux associant fébricule, Fig. 4-1. Péricoronarite congestive de la dent de sagesse
asthénie et diarrhée sont parfois rencontrés. mandibulaire.
54 4. Urgences médico-chirurgicales

La décision de conservation ou d’avulsion de la • Rassurer et expliquer les causes de sa symptomato-
dent de sagesse dépend de différents facteurs : logie.
• l’état médical du patient, notamment au regard • En cas de conservation, s’assurer d’une hygiène
du risque infectieux ; bucco-dentaire optimale.
• le nombre de récidives ; • En cas d’avulsion, expliquer les raisons du choix thé-
rapeutique et des risques inhérents.
• la motivation du patient à entretenir une hygiène
bucco-dentaire correcte ;
• l’angulation de la dent de sagesse et la possibi-
lité d’une évolution normale en prenant en
compte la quantité et la qualité du parodonte.
Pronostic
• La péricoronarite aiguë congestive peut régres-
ser spontanément et disparaître en quelques
jours ou semaines avec des récidives.
• Elle peut également se transformer en forme
suppurée.
Fiche 20
Péricoronarite aiguë suppurée
Définition et épidémiologie • Elle s’accompagne de signes fonctionnels à type

de trismus, dysphagie et d’une gêne à la masti-
La péricoronarite aiguë suppurée constitue l’acci- cation. Une adénopathie régionale douloureuse
dent d’évolution de la troisième molaire mandibu- est souvent retrouvée.
laire dans sa forme la plus classique. Elle succède à • Les douleurs peuvent être insomniantes.
une péricoronarite aiguë congestive ou peut être un • Les signes généraux peuvent être bruyants,
épisode inaugural. Il ne s’agit plus alors d’une simple associant une fébricule, une asthénie, une
inflammation mais d’une infection du sac péricoronaire. diarrhée.
Circonstances ●● Penser aussi à…

• Accidents muqueux (formes ulcérées) ou ulcéro-
C’est un accident au cours de l’évolution d’une membraneux.
dent de sagesse mandibulaire ou à distance de • Cellulites.
l’évolution si celle-ci n’a pas été favorable. Elle
peut faire suite à une péricoronarite congestive ou Premier geste
être d’emblée infectieuse.
• Une antibiothérapie à spectre large sera néces-
saire : amoxicilline (2 g/jour) ou clindamycine
Terrain (1 800 mg/jour) pendant 7 jours.
Les péricoronarites s’observent principalement • Irrigation locale à la chlorhexidine ou la povi-
avec les troisièmes molaires mandibulaires. Elles done iodée.
surviennent essentiellement à l’âge d’éruption des • Traitement antiseptique local sous forme de bain
dents incriminées. de bouche à la chlorhexidine ou la povidone iodée.
• Traitement antalgique adapté en fonction de
l’évaluation de la douleur.
Signes d’appel • Prise en charge des éventuels signes généraux.
• Les signes muqueux sont particulièrement
symptomatiques, associant une muqueuse rouge Prise en charge secondaire
et œdèmatiée jusqu’au pilier antérieur et au
sillon gingivo-jugal. La décision de conservation ou d’avulsion de la
• Le sondage entre la muqueuse et la dent est sin- dent de sagesse dépend de différents facteurs :
gulièrement douloureux et laisse s’évacuer un • l’état médical du patient, notamment au regard
liquide purulent. du risque infectieux ;
• le nombre de récidives ;
• la motivation du patient à entretenir une hygiène
Signes cliniques bucco-dentaire correcte ;
• La péricoronarite aiguë suppurée est d’abord • l’angulation de la dent de sagesse et la possibi-
caractérisée par une douleur violente irradiante lité d’une évolution normale en prenant en
vers l’oropharynx et l’oreille. compte la quantité et la qualité du parodonte.
Fig. 4-2. a et b. Radiographie orthopantomogrammique montrant l’inclusion de 48 et image clinique de la péricoronarite

aiguë.
Pronostic Que dire au patient ?

• La péricoronarite aiguë suppurée ne peut évo- • Rassurer et expliquer les causes de sa symptomatologie.
luer favorablement en l’absence de traitement • En cas de conservation, s’assurer d’une hygiène
médical et/ou chirurgical. bucco-dentaire optimale.
• En l’absence d’un traitement efficace, elle évo- • En cas d’avulsion, expliquer les raisons du choix thé-
lue vers la chronicité. rapeutique et des risques inhérents.
Fiche 21
Généralités sur les cellulites
maxillo-faciales d’origine dentaire
Définition et épidémiologie embryonnaire par ses vestiges, traumatique ou post-

chirurgicale. Les antécédents médicaux et chirurgi-
Il s’agit d’une pathologie infectieuse des tissus de caux du patient doivent être systématiquement
remplissage des espaces bucco-cervico-faciaux. notés lors de l’anamnèse car l’évolution en découle.
Ces espaces sont délimités par les corticales osseu-
ses et les insertions musculo-aponévrotiques. Les
infections maxillo-faciales sont à 90 % d’origine Terrain
dentaire. Les causes sont multiples et doivent être
systématiquement recherchées. Les hommes dans la quatrième décade sont la
population la plus atteinte. Les dents causales sont
Les cellulites maxillo-faciales se présentent sous le plus souvent les molaires mandibulaires.
plusieurs formes en fonction de leur évolution L’intoxication alcoolo-tabagique serait un facteur
(aiguë, subaiguë et chronique), leur survenue de risque qui reste controversé.
(progressive ou brutale, inaugurale ou répétitive),
leur aspect clinique (localisée ou diffuse), ainsi
que leur topographie : Signes cliniques et radiologiques
• vestibulaire ;
• sous-périostée ; • Le premier signe d’appel est une tuméfaction
• corps de la mandibule ; maxillo-faciale qui est le signe pathognomoni-
• infra-orbitaire ; que des cellulites maxillo-faciales. Celle-ci peut
• buccale ; être dure ou fl uctuante à la palpation, la peau
• sous-mandibulaire ; semble tendue lors des premiers stades. Le
• sous-mentale ; patient peut présenter les signes d’une infection
• sub-linguale ; généralisée (fièvre, asthénie…), une dysphagie,
• ptérygo-mandibulaire ; un trismus ainsi que les signes d’un syndrome
• massétérine ; infectieux sévère (sueurs, pâleur, polypnée,
• temporale superficielle ; hypotension).
• temporale profonde (pharyngienne latérale) ; • Radiologiquement, la cause doit être systémati-
• rétro-pharyngienne ; quement recherchée. Un décalage entre la pos-
• pré-trachéale ; sible cause radiologique et la présentation
• médiastinale ; clinique est toujours possible. Ainsi une simple
• infection intracrânienne. nécrose pulpaire ou même une dent répondant
faiblement aux tests de vitalité classiques, peut
Circonstances provoquer une infection sévère.
• Du fait des mécanismes de diffusion des celluli-
Il s’agit d’un foyer dentaire le plus souvent négligé. tes, la localisation topographique peut aussi être
Son origine peut être endodontique, parodontale, décalée par rapport à la position de la dent.
Qui, quand, comment hospitaliser ?

• Les complications des cellulites maxillo-faciales d’ori-
gine dentaire sont nombreuses (thrombophlébite de la
veine faciale, comblement du plancher buccal, fistulisa-
tion extra-orale, diffusion vers les voies aérodigestives et
vers le cou). Toutes ces complications doivent être trai-
tées dans une structure hospitalière adaptée, tout comme
les patients avec des pathologies affaiblissantes.
• En cas d’impossibilité technique d’instaurer le traite-
ment adéquat (échec des techniques anesthésiques,
trismus serré…), le patient sera aussi orienté vers une
structure adaptée.
• Causes dermatologiques (kyste sébacé, impétigo,
staphylococcies malignes de la face…).
• Causes salivaires (lithiases, oreillons…).
• Emphysème sous-cutané.
• Accidents allergiques.
Nous évoquerons successivement les différentes

Fig. 4-3. a et b. Tuméfaction génienne basse dure à la présentations cliniques des cellulites et leurs pro-
palpation. tocoles de traitement.
Le score se calcule sur la somme des espaces atteints
SCORE DE ESPACE
GRAVITÉ ANATOMIQUE
Score de gravité = 1 Vestibulaire
Risque faible pour Sous-périosté Ambulatoire
Mandibulaire les voies aériennes Corps de la mandibule
ou les Infra-orbitaire
structures vitales Buccal Flynn < 4
Score de gravité = 2 Sous-mandibulaire
Cellulite aiguë Risque modéré pour Sous-mental
odontogène les voies aériennes Sub-lingual
Score de Flynn
ou les Ptérygo-mandibulaire
séreuse ou
structures vitales Massétérin
suppurative Temporal superficiel Flynn > = 4
Temporal profond
Score de gravité = 3 Pharyngien latéral
Maxillaire Risque élevé pour Rétro-pharyngien Hospitalisation
les voies aériennes Pré-trachéal
NON ou les Médiastinal
structures vitales Infection intracrânienne
Thrombophlébite
de la veine faciale
OUI
Cellulite
chronique,
diffusée et
gangreneuse
Fig. 4-4. Évaluation de la gravité d’une cellulite maxillo-faciale d’origine dentaire.

Fiche 22
Cellulites maxillo-faciales
odontogènes subaiguës
et chroniques

• Les formes subaigües et chroniques des celluli- • Le signe le plus fréquent est une fistule au départ
tes maxillo-faciales sont le résultat de la persis- de la dent causale ou du foyer infectieux.
tance d’une porte d’entrée infectieuse suite à un • La tuméfaction peut être absente ou inter
traitement incomplet ou non conduit. mittente.
• Elles peuvent évoluer pendant des mois avec des • Les douleurs sont moins intenses que lors d’une
fistulisations intra- et/ou extra-orales. cellulite aiguë.
Fig. 4-5. a, b et c. Cellulite chronique au départ de 41.

Premier geste Tableau 4-1 Traitement des cellulites maxillo-faciales

odontogènes subaiguës et chroniques.
• Le traitement consiste à effectuer l’ablation DCI Posologie adulte
chirurgicale du foyer infectieux et de la fistule.
Amoxicilline + métronidazole 3 g/jour
Ce traitement doit être réalisé assez souvent 1,5 g/jour
dans une structure hospitalière adaptée.
Amoxicilline + acide clavulanique 3 g/jour
• L’avulsion de la dent causale est souvent indi-
quée et associée à une révision chirurgicale Clindamycine + métronidazole 1,2 g/jour en 2 fois
1,5 g/jour en 3 fois
complète et minutieuse.
• Une antibiothérapie à large spectre est pres- Pristinamycine + métronidazole 3 g/jour
1,5 g/jour
crite. Elle peut associer l’amoxicilline et le
métronidazole ou l’amoxicilline et l’acide cla-
vulanique en l’absence d’une allergie aux béta-
lactamiques. Le traitement doit être réalisé • Certains cas nécessitent une correction esthéti-
pendant 7 à 10 jours. que des séquelles.
• Une prescription antalgique de niveau II sera
associée de manière systémique à l’antibiothéra-
pie. Pronostic
• 1 gramme de paracétamol peut être associé à
60 milligrammes de codéine par prise pendant • Le pronostic est en général bon.
une durée de 72 heures minimum. • Des séquelles esthétiques sont souvent présen-
• Des bains de bouche à la polyvidone iodée tes, notamment lors des fistulisations extra-
seront prescrits 3 fois par jour pendant 7 jours. orales.

• Des contrôles seront programmés à 48 et 72 heu-
res pour évaluer l’évolution de l’infection.
Fiche 23
odontogènes aiguës séreuses
Définition et épidémiologie Premier geste

• Il s’agit du stade initial de la cellulite maxillo- • Le traitement étiologique doit être mis en place
faciale odontogène. C’est un stade inflamma- une fois le diagnostic posé. Il dépend de la pos-
toire avec tuméfaction, douleur, chaleur et sibilité de conservation de la dent. Si la dent est
rougeur. conservable et peut être traitée convenable-
• Le terrain et les circonstances sont les mêmes ment, un parage canalaire doit être réalisé pour
que pour toutes les autres cellulites maxillo- obtenir un éventuel drainage. La dent est laissée
faciales odontogènes. ouverte pendant 48 heures.
• Si la conservation de la dent est impossible,
l’avulsion est indiquée avec un nettoyage rigou-
Signes cliniques reux du site d’extraction.
• La tuméfaction est mal limitée, comblant les • Une antibiothérapie à large spectre est pres-
méplats de la face et précédée par des douleurs crite qui peut associer l’amoxicilline et le
dentaires. métronidazole ou l’amoxicilline et l’acide cla-
• La peau est tendue, lisse et élastique. vulanique en l’absence d’une allergie aux béta-
• La dent causale présente des douleurs du type lactamiques. Le traitement doit être réalisé
parodontite apicale. Si le traitement étiologique pendant 7 à 10 jours.
n’est pas mis en place, l’évolution se fera vers la • Une prescription antalgique de niveau II sera asso-
suppuration et la fistulisation. ciée de manière systémique à l’antibiothérapie.
60 milligrammes de codéine par prise pendant
une durée de 72 heures minimum.
Tableau 4-2 Traitement des cellulites maxillo-faciales

odontogènes aiguës séreuses.
DCI Posologie adulte

Amoxicilline + 3 g/jour
métronidazole 1,5 g/jour
Amoxicilline + acide 3 g/jour
clavulanique
Clindamycine + 1,2 g/jour en 2 fois
métronidazole 1,5 g/jour en 3 fois
Pristinamycine + 3 g/jour
Fig. 4-6. Tuméfaction génienne haute mal limitée. métronidazole 1,5 g/jour
• Des bains de bouche à la polyvidone iodée Pronostic

seront prescrits 3 fois par jour pendant
7 jours. Le pronostic est en général bon si le traitement étio-
logique est réalisé dès que le diagnostic est posé.

Des contrôles seront programmés à 48 et
72 heures : Les traitements étiologique (endodontique) et médical
• pour évaluer l’évolution de l’infection ; (antibiotiques) doivent être réalisés jusqu’au bout, car
les récidives sont nombreuses lors de traitements
• dans le cas où la dent a été conservée, réaliser un
inadaptés ou incomplets.
traitement endodontique.
Fiche 24
odontogènes aiguës suppurées
• La cellulite aiguë suppurée représente la forme
évolutive de la cellulite séreuse lorsque le traite-
ment étiologique est absent ou mal conduit.
• Le terrain et les circonstances sont les mêmes
que pour toutes les autres cellulites maxillo-
faciales odontogènes.
Signes cliniques
• La tuméfaction est douloureuse à la palpation,
Fig. 4-7. Tuméfaction génienne basse fluctuante avec col-
bien délimitée. Elle est accompagnée par une
lection purulente comblant le vestibule.
altération de l’état général (fièvre, asthénie…).
• La peau est luisante, tendue et la tuméfaction
est fluctuante. associé à un drainage effectif de la collection
• Le vestibule est comblé et un trismus est pres- purulente par la dent ou son alvéole.
que toujours présent, gênant l’examen et le • Le traitement étiologique dépend de la possibi-
traitement. lité de conservation de la dent :
• La dent est très douloureuse et souvent mobile. – si la dent est conservable et peut être traitée
• À ce stade, plusieurs complications peuvent être convenablement, un parage canalaire doit
retrouvées :
– un érythème vers la base du cou, signe d’une
extension cervicale ;
– une tuméfaction du plancher buccal avec
douleur à la déglutition ;
– une crépitation à la palpation, signe d’une
nécrose ;
– une tuméfaction jugale haute évoluant vers la
région ophtalmique avec fermeture de l’œil
(risque de thrombophlébite).
Premier geste
• Le traitement étiologique doit être mis en place
une fois le diagnostic posé. Celui-ci doit être Fig. 4-8. Drainage intra-oral de la collection purulente.
être réalisé pour obtenir un drainage. La dent Tableau 4-3 Traitement des cellulites maxillo-faciales
odontogènes aiguës suppurées.
est laissée ouverte pendant 48 heures ;
– si la conservation de la dent est impossible, DCI Posologie adulte
l’avulsion est indiquée avec un nettoyage Amoxicilline + 3 g/jour
rigoureux du site d’extraction et un rinçage à métronidazole 1,5 g/jour
la polyvidone iodée. Amoxicilline + acide clavulanique 3 g/jour
• Les incisions de drainage doivent respecter les
Clindamycine + 1,2 g/jour en 2 fois
éléments anatomiques nobles. Des drains seront métronidazole 1,5 g/jour en 3 fois
placés pour permettre un drainage de toute la Pristinamycine + 3 g/jour
collection. Si possible, l’incision sera effectuée métronidazole 1,5 g/jour
en endo-buccal.
• Une antibiothérapie à large spectre est prescrite.
Elle peut associer l’amoxicilline et le métronida-
• dans le cas où la dent a été conservée, réaliser un
zole ou l’amoxicilline et l’acide clavulanique en
traitement endodontique.
l’absence d’une allergie aux bétalactamiques. Le
traitement doit être réalisé pendant 7 à 10 jours.
• Une prescription antalgique de niveau II sera asso- Pronostic
ciée de manière systémique à l’antibiothérapie.
60 milligrammes de codéine par prise pendant Que dire au patient ?
une durée de 72 heures minimum.
Les traitements étiologique (endodontique) et médical
• Des bains de bouche à la polyvidone iodée (antibiotiques) doivent être réalisés en totalité car les
seront prescrits 3 fois par jour pendant 7 jours. récidives sont nombreuses lors de traitements inadaptés
ou incomplets.
Prise en charge secondaire Le pronostic est en général bon si le traitement

Des contrôles seront programmés à 48 et 72 heures : étiologique est réalisé dès que le diagnostic est
• pour évaluer l’évolution de l’infection ; posé.
Fiche 25
odontogènes diffuses
Définition et épidémiologie lanique en l’absence d’une allergie aux bétalac-

tamiques.
Cette diffusion est secondaire à une cellulite cir- • Une prescription antalgique IV sera associée à
conscrite ou diffuse d’emblée. La tuméfaction va l’antibiothérapie.
prendre plusieurs loges anatomiques. Elle peut • Des lavages des drains à la polyvidone iodée
aboutir à des complications graves (extension vers seront réalisés jusqu’à l’obtention de 3 lavages
les voies aériennes supérieures ou vers le médias- propres successifs.
tin). Les cellulites diffuses d’emblée doivent être
orientées vers une structure hospitalière le plus
rapidement possible. Prise en charge secondaire
L’hospitalisation sera maintenue jusqu’à l’amélio-
Signes cliniques ration complète du patient. Une mise à plat de
tous les foyers infectieux sera programmée.
• La tuméfaction est extensive, associant plusieurs
espaces anatomiques.
• La palpation est douloureuse, un trismus est Pronostic
souvent associé.
• Des douleurs oropharyngées gênent la dégluti- Le pronostic vital du patient est engagé en fonc-
tion, une atteinte générale est retrouvée (asthé- tion du temps entre la diffusion et l’hospitalisa-
nie, courbatures, fièvre). tion.
Premier geste
• Le traitement doit être réalisé en milieu hospita-
lier et devra associer l’éradication de tous les
foyers infectieux, l’instauration des drainages
intra- et extra-oraux, un traitement médical de
soutien (éventuel intubation, alimentation
parentérale, anticoagulants…) et une hospitali-
sation pour surveillance du patient.
• Une antibiothérapie à large spectre en IV est
prescrite. Elle peut associer l’amoxicilline et le Fig. 4-9. Tuméfaction génienne basse avec extension des
métronidazole ou l’amoxicilline et l’acide clavu- loges cervicales et empêchant la déglutition.
Fiche 26
odontogènes gangréneuses
Définition et épidémiologie tous les tissus nécrosés, l’éradication des foyers

infectieux, un traitement médical de soutien
• Il s’agit d’une forme de cellulite gravissime (intubation, alimentation parentérale, antico
mais rare de nos jours. Les germes retrouvés agulants…) et une hospitalisation pour sur-
sont des anaérobies et entrainent une pro- veillance du patient.
duction de gaz et une nécrose tissulaire. • Une antibiothérapie à large spectre en IV est
L’extension se fait rapidement et peut abou- prescrite. Elle peut associer l’amoxicilline et le
tir à des complications graves qui engagent le métronidazole ou l’amoxicilline et l’acide clavu-
pronostic vital. lanique en l’absence d’une allergie aux bétalac-
• Les personnes victimes de cellulites gangréneu- tamiques.
ses doivent être orientées vers une structure • Une prescription antalgique IV sera associée
hospitalière le plus rapidement possible. aux antibiotiques.
• Le terrain et les circonstances sont les mêmes • Des lavages des drains à la polyvidone iodée
que pour toutes les autres cellulites maxillo- seront réalisés jusqu’à l’obtention de 3 lavages
faciales odontogènes. propres successifs.
Signes cliniques Prise en charge secondaire

• Les signes généraux sont importants. L’hospitalisation sera maintenue jusqu’à l’amélio-
• La palpation est douloureuse et associe une cré- ration complète du patient. Une éradication de
pitation caractéristique de cette pathologie. tous les foyers infectieux sera programmée.
Premier geste Pronostic

• Le traitement doit être réalisé en milieu hospita- Le pronostic vital du patient est engagé en fonc-
lier et devra associer l’instauration des drainages tion du temps entre le diagnostic de la nécrose et
intra- et extra-oraux, le nettoyage chirurgical de le nettoyage chirurgical.
Fiche 27
Trismus

Le trismus est défini comme une limitation de Le trismus se caractérise avant tout par une ouver-
l’ouverture buccale passagère, récente et transi- ture buccale limitée. Les muscles élévateurs sont
toire. Il correspond à une ouverture inférieure à alors durs à la palpation.
35 mm chez l’adulte et 20 mm chez l’enfant. Il
s’agit d’un symptôme dont les étiologies peuvent ● Penser aussi à…
être très différentes. L’étiologie infectieuse locale • Maladie de Horton.
est la plus fréquente. • Limitation chronique (ne cède pas à l’anesthésie).
• Déplacement discal.
• Luxation discale.
Circonstances • Constriction d’origine psychique.
Le trismus présente deux grands types de causes.

• Des causes locales, responsables de 95 % des Premier geste
trismus : • Le traitement du trismus est avant tout étiologi-
– infectieuses : que. Le patient pourra retrouver une ouverture
– aiguës (dentaires le plus souvent), buccale normale une fois que la cause du tris-
– subaiguës et chroniques (cellulite et ostéite mus sera traitée.
post-radique) ; • Dans le cas, le plus fréquent, où le trismus à
– traumatiques : pour origine une infection locale d’origine den-
– contusion de l’ATM, taire, le traitement de l’urgence nécessitera la
– fracture de la branche mandibulaire, réalisation d’une anesthésie locorégionale par la
– injection d’une solution d’anesthésie locale ; technique d’Akinosi qui se pratique bouche
– tumorales : tumeurs malignes du palais mou, fermée.
de la région tonsillaire ou du sinus maxillaire.
• Des causes générales, beaucoup moins fréquen-
tes :
– infectieuses : tétanos, encéphalites, rage ; Qui, quand, comment hospitaliser ?
– neurologiques : maladie de Parkinson, éclamp- Il sera nécessaire de faire hospitaliser tout patient pré-
sie, maladie de Guillain-Barré ; sentant un trismus dont la cause est générale et
– médicamenteuses : antipsychotiques (Haldol®), d’adresser vers une structure hospitalière les patients
antidépresseurs (Tofranil®), antispasmodiques dont le traitement étiologique ne peut pas être réalisé en
(Primpéran®). ville (cf. « cellulites »).

Elle correspondra à la prise en charge de l’étiolo-
gie du trismus.
Pronostic
Il sera celui de la pathologie ayant provoqué le
trismus.
Fig. 4-10. Ouverture limitée de cause infectieuse (cellulite

aiguë) empêchant une technique d’anesthésie locorégio-
nale classique.
Fiche 28
Capsulite
Définition et épidémiologie • douleurs articulaires d’origine générale :

– polyarthrite rhumatoïde,
Il s’agit d’une inflammation de l’articulation tem- – hyperuricémie.
poro-mandibulaire (ATM).
Premier geste
Circonstances • Rassurer le patient.
Elle fait suite à un traumatisme direct ou indirect. • Prescrire des anti-inflammatoires non stéroï-
Le plus souvent, le patient à ressenti une douleur diens pendant 15 jours en l’absence de contre-
vive lors d’un choc ou en mastiquant. La douleur indication.
a alors tendance à diminuer d’intensité au cours • Prescrire des recommandations pour diminuer
du temps. la sollicitation des articulations.
• Alimentation molle.
• Inviter le patient à mastiquer du côté non
Terrain douloureux.
Il n’existe pas de terrain physiologique ou patho-

logique particulier. Prise en charge secondaire
Réalisation d’une orthèse occlusale à porter
pendant 3 à 6 semaines, le plus souvent possible
Signes d’appel (la nuit).
Il s’agit d’un accident aigu, il convient de recher-
cher un choc ou un traumatisme.
Pronostic
Le pronostic est bon le plus souvent si le patient
Signes cliniques suit les conseils de mise en repos de
• Douleur violente au niveau d’une ou des deux l’articulation.
articulations temporo-mandibulaires. La dou-
leur est aggravée par la fonction. Que dire au patient ?
• Douleur à la palpation de l’ATM.
• Le rassurer et lui expliquer qu’il s’agit d’une « simple »
• Limitation fonctionnelle.
entorse.
• Lui expliquer l’importance de bien mettre au repos
ses articulations, notamment au cours de la mastication
Autres douleurs articulaires :
(alimentation molle), et de porter le plus souvent possi-
• inflammation des tissus rétrodiscaux ;
ble son orthèse.
• arthrose ;
Fiche 29
Déplacement discal réductible
Définition et épidémiologie – une absence de limitation des mouvements

mandibulaires ;
Le déplacement discal réductible est également – une douleur qui peut être inconstante et par-
dénommé désunion condylodiscale avec réduc- fois irradiante, notamment vers l’oreille.
tion. Il fait partie des algies et dysfonctionne-
ments de l’appareil manducateur (ADAM). Il ●● Penser aussi à…
correspond à une modification des rapports • Capsulite.
anatomiques entre le disque et le condyle man- • Blocage discal.
dibulaire. • Collage discal :
– bruit inconstant, très sonore, qui disparaît si le
mouvement est répété plusieurs fois ;
– fréquent chez le sujet jeune après traitement
Circonstances d’ODF.
Il peut avoir lieu à la suite d’un traumatisme direct • Anomalie morphologique : le claquement se produit
toujours au même moment du cycle de la cinétique
ou indirect, ou être la conséquence de para-
mandibulaire.
fonctions.
Premier geste
Terrain
• Rassurer et expliquer au patient.
Le déplacement discal s’observe le plus souvent : • Rééduquer.
• à la suite d’un traumatisme direct ou indirect ; • Protéger l’ATM par une orthèse si serrement
• chez les patients qui présentent : nocturne des dents.
– une mauvaise posture lors du sommeil, • Traitement par anti-inflammatoire non-stéroïdien
– une occlusion permanente des arcades dentaires, (diclofénac 1 mg/kg) pendant 10 jours.
– une mastication unilatérale.
Signes cliniques Prise en charge secondaire

L’assiduité du patient vis-à-vis des conseils et de
• Le diagnostic de déplacement discal réducti-
l’éducation thérapeutique est un point essentiel
ble est uniquement clinique, les examens
qui demandera de la part du praticien un suivi
radiologiques (IRM) ne sont que rarement
régulier.
nécessaires.
• L’examen clinique recherchera :
– des bruits articulaires francs et ressauts se pro- Pronostic
duisant à l’ouverture et à la fermeture (cla-
quement réciproque) ; Il n’existe pas à ce jour de traitement qui permet-
– une déviation à l’ouverture puis un recentrage trait une guérison, il existe parfois une résolution
de la mandibule au cours du trajet ; spontanée du dysfonctionnement.
Que dire au patient ? – réduise les contraintes mécaniques superflues

(pâtes à mâcher…) ;
• Il est important d’expliquer la pathologie et de rassu- – contrôle l’absence de serrement des dents durant
rer le patient. la journée ;
• Si des para-fonctions existent, il faudra éduquer le – porte sa gouttière le plus souvent possible (nuit,
patient pour qu’il : voiture…) ;
– dorme en évitant toute contrainte latérale sur la
mandibule ;
– mastique du côté douloureux pour diminuer la
charge sur l’ATM.
Fiche 30
Déplacement discal irréductible

Les autres sources de limitation d’ouverture :
Le déplacement discal irréductible traduit une • origine articulaire :
situation clinique où le condyle ne récupère pas – fracture,
lors de l’ouverture buccale des relations normales – adhérence fibreuse ;
avec le disque. Le patient n’arrive alors plus à • origine musculaire :
ouvrir la bouche, ce qui représente une situation – myosite,
– douleurs myofasciales,
particulièrement anxiogène. Les attaches discales
– fibrose post-radique.
se sont étirées soit sous le coup d’un traumatisme
soit de manière progressive lors d’un déplacement
réductible chronique. Premier geste
Le traitement dépend de différents facteurs.
• Origine traumatique chez un sujet jeune sans
Circonstances
antécédent articulaire dont le déplacement est
Il peut avoir lieu soit directement à la suite d’un récent :
traumatisme sur la mandibule (rechercher une – faire réaliser une radiographie panoramique
fracture condylienne), soit le plus souvent à la pour écarter une fracture condylienne ;
suite d’un déplacement discal réductible plus ou – la réduction se fera par manipulation extra-orale
moins ancien (mois voire années). (technique de mongini) ou en cas d’échec mani-
pulation intra-orale (méthode de Martini) ;
– maintenir le patient bouche ouverte si appa-
Terrain raît un claquement lors de la manipulation ;
– réaliser une empreinte puis une gouttière
Le déplacement discal irréductible s’observe le extemporanément ;
plus souvent chez des patients atteints de déplace- – prescription d’anti-inflammatoire non-stéroï-
ment discal réductible. diens (diclofénac 1 mg/kg) pendant 10 jours.
• Dans les autres cas, il faut envisager un traite-
ment symptomatique :
Signes cliniques – informer et rassurer le patient (cf. encadré
« que dire au patient ? ») ;
Le déplacement discal irréductible se caractérise – prescription d’anti-inflammatoires non sté-
par : roïdiens.
• une limitation importante de l’ouverture
buccale ; Prise en charge secondaire
• une disparition des bruits articulaires lorsqu’elle
fait suite à un déplacement réductible ; L’assiduité du patient vis-à-vis des conseils et de
• une douleur vive irradiante dans l’oreille ; l’éducation thérapeutique est un point essentiel qui
• une déflexion à l’ouverture du coté de la lésion. demandera de la part du praticien un suivi régulier.

Il dépend de l’origine du déplacement irréductible. • Dans les cas où une réduction du déplacement n’est
• Chez un sujet jeune suite à un traumatisme : pas possible, il est important d’expliquer la pathologie et
– le pronostic est favorable en l’absence de de rassurer le patient.
déformation du disque articulaire ; • Expliquer que les ATM ont une grande capacité de
– un claquement réciproque résiduel peut s’ob- remaniement mais qu’il sera nécessaire d’attendre 6 à
18 mois avant de retrouver une fonction quasi-normale.
server.
• L’amplitude de l’ouverture buccale va augmenter pro-
• Dans les autres cas ne pouvant bénéficier de
gressivement et la douleur s’estomper également.
réduction :
– une récupération d’amplitude progressive est
possible ;
– la fonction articulaire sera subnormale ;
– il n’y aura jamais d’ankylose.
Fiche 31
Blocage discal
Définition ● Penser aussi à…

• Capsulite.
Il s’agit d’une forme particulière de déplacement • Collage discal :
discal réductible au cours duquel des blocages – bruit inconstant, très sonore, qui disparaît si le
mandibulaires se produisent. Il s’agit d’un dépla- mouvement est répété plusieurs fois ;
cement qui se réduit tardivement à l’ouverture ou – fréquent chez le sujet jeune après traitement d’ODF.
qui ne se réduit pas. • Anomalie morphologique : le claquement se produit
toujours au même moment du cycle de la cinétique
mandibulaire.
Circonstances
Premier geste
Le blocage discal peut survenir au cours de la mas-
• Rassurer et expliquer au patient.
tication ou le matin au réveil.
• Le patient doit effectuer des mouvements de
latéralité gauche et droite pour se débloquer.
Terrain Pronostic
Le blocage discal s’observe chez les patients
Le blocage discal peut évoluer quelques mois
atteints de déplacement discal réductible.
avant de passer à un stade de déplacement discal
non réductible.
Signes cliniques
Ce sont ceux du déplacement discal réductible
Il est important d’expliquer la pathologie et de rassurer
auxquels s’ajoute parfois une impossibilité pour le
le patient.
patient d’ouvrir la bouche.
Fiche 32
Luxation condylienne
Définition et épidémiologie • La sensation est particulièrement angoissante

pour le patient et nécessite une prise en charge
La luxation condylienne correspond à un blocage en urgence. Les douleurs sont dues à l’étire-
bouche grande ouverte. Un ou deux condyles ment et l’œdème des muscles masticateurs
mandibulaires restent bloqués en avant de l’émi- qui s’installent très rapidement après la
nence articulaire du temporal. luxation.
Circonstances Premier geste

Elle peut être provoquée par un traumatisme, un • Tout examen complémentaire est inutile dans
mouvement d’ouverture buccale forcée ou à la l’urgence. Il faut le plus rapidement possible
suite de soins dentaires prolongés. entreprendre une méthode de réduction de la
luxation.
• En première intention, réaliser une méthode de
Terrain Nélaton :
Prédisposition anatomique (tête mandibulaire et – patient en position assisse tête droite parfaite-
fosses mandibulaires, asymétrie des pentes condy- ment calée ;
liennes) plus ou moins associée à un facteur – praticien debout en face du patient ;
systémique. – appliquer des forces progressives et continues
sur les molaires mandibulaires ;
– d’abord des forces verticales vers le bas
Signes d’appel puis accompagné vers l’arrière et vers le
haut.
Les luxations peuvent survenir chez des patients • Il faut être particulièrement prudent au mouve-
qui présentent une grande laxité ligamentaire ou ment d’élévation de la mandibule en fin de
des subluxations autoréductibles. Les patients rap- manœuvre et dont la rapidité et la force peut
portent que leurs mâchoires se « décrochent » lors coincer les pouces du praticien. Pour cette rai-
de bâillements. son et de façon à pouvoir exercer plus de force
sur les molaires, il est conseillé de protéger ses
pouces avec des compresses.
Signes cliniques • Prescription pendant 48 heures :
– anti-inflammatoires non-stéroïdiens (ibupro-
• Le principal signe est le blocage bouche grande fène 400 mg 3 fois par jour) ou association de
ouverte. paracétamol et d’opioïde faible (codéine ou
• Si la luxation ne touche qu’un condyle, l’ouver- tramadol) ;
ture de la bouche est modérée avec une dévia- – myorelaxant (tétrazépam : Myolastan® 1 mg/
tion latérale de la mandibule du côté sain. kg).
Que dire au patient ? • Il leur sera également demander d’infléchir la tête

vers le thorax lors des bâillements.
• Les patients ayant déjà connu un épisode de luxation
condylienne sont à risque de récidive.
• Il est donc important qu’ils s’entrainent à limiter leur
amplitude d’ouverture buccale.
Fiche 33
Alvéolites
Définition et épidémiologie – un traumatisme au cours de l’intervention ;

– le tabac, les fumeurs, surtout s’ils fument le
• L’alvéolite est la complication postopératoire jour de l’intervention et dans les 24 heures
après extraction dentaire la plus fréquente. suivantes (ils augmentent de 20 à 40 % le ris-
• Il s’agit d’une inflammation locale qui a pour que de faire une alvéolite) ;
siège un alvéole déshabité suite à une extraction. – une péricoronarite préexistante ;
L’alvéolite peut être sèche lorsque seule l’inflam- – une anesthésie intra-ligamentaire.
mation est présente ou suppurée lorsqu’elle se
complique d’une infection.
• L’alvéolite est retrouvée dans 1 à 4 % des suites Signes d’appel
opératoires de l’extraction des dents « simples »
et dans 5 à 30 % des extractions de dents de Le premier signe est une douleur violente en
sagesse mandibulaires incluses. quelques heures, voire quelques jours après
• L’incidence de l’alvéolite est plus élevée à la l’extraction.
mandibule, survenant jusqu’à 10 fois plus souvent
pour les molaires mandibulaires que pour les
molaires maxillaires.
Signes cliniques
• Le tableau clinique de l’alvéolite est dominé par
la douleur. Il s’agit d’une douleur pulsative
Circonstances intense qui commence 24 à 72 heures après
l’extraction. La douleur est insomniante et
En règle générale, l’alvéolite commence 1 à 3 jours
rebelle aux antalgiques. Elle peut être irradiante
après une extraction dentaire et la durée varie
(tempe, oreilles…).
généralement de 5 à 10 jours.
• S’associent à ce tableau :
– une halitose ;
Terrain – une sensation de mauvais goût.
• À l’examen clinique, on retrouve :
• L’alvéolite est la complication des extractions – un alvéole déshabité dépourvu de caillot
dentaires la plus fréquente, elle est plus particu- sanguin qui peut être rempli de débris
lièrement présente chez les patients âgés de 40 à alimentaires ;
45 ans. – une gencive marginale œdématiée ;
• Les principaux facteurs de risques sont : – la présence d’une adénopathie.
– le sexe : les alvéolites seraient plus fréquentes
chez les femmes que chez les hommes ; ●● Penser aussi à…
– l’âge : relativement rare chez l’enfant, son inci- • Un traumatisme chirurgical (fracture alvéolaire).
dence augmente avec l’âge et serait à son acmé • Une extension de foyer infectieux (cellulite).
dans les troisième et quatrième décades ; • Une pathologie pulpaire des dents adjacentes.
jour ou paracétamol 1 g + codéine 60 mg toutes

les 6 heures) pendant 48 à 72 heures.
• En présence d’une infection (alvéolite suppurée)
ou chez un patient immunodéprimé, prescription
d’une antibiothérapie : amoxicilline (1 g 2 fois
par jour pendant 7 jours) ou en cas d’allergie
clindamycine (600 mg 3 fois par jour pendant
7 jours).

En moyenne, une période de 7 à 10 jours est
nécessaire pour que l’os exposé se couvre d’un
nouveau tissu de cicatrisation. Le patient doit donc
être revu régulièrement pendant cette période.
Fig. 4-11. Patient qui se présente 3 jours après l’extraction

de 38 avec des douleurs irradiant vers l’oreille et une haleine Pronostic
fétide.
Le pronostic est généralement favorable en une à
deux semaines.
Premier geste
• Anesthésie locale.
• Débridement de l’alvéole. Que dire au patient ?
• Rinçage abondant d’abord au sérum physiolo- • Le rassurer sur les causes de sa douleur et sur la
gique puis avec un antiseptique (chlorhexidine durée des symptômes.
ou polyvidone iodée). • Insister sur les conseils postopératoires, notamment
• Utilisation de mèches à base d’eugénol-oxyde l’alimentation molle, tiède et non granuleuse, et sur
de zinc possible, mais nécessite de les remplacer l’importance d’un sevrage tabagique au pire pendant
régulièrement. 24 à 48 heures.
• Lui rappeler la nécessité d’une stricte observance des
• Prescription d’antalgiques adaptés à l’intensité
soins postopératoires.
de la douleur (ibuprofène 400 mg, 3 fois par
Fiche 34
Projection de corps étranger
Définition et épidémiologie des dents. Ils peuvent même être encastrés dans
les plaies des tissus mous (voir fiche traumatismes
La projection de corps étranger survient lors de la des tissus mous).
réalisation des soins sans digue, lors d’un acte
chirurgical ou encore lors d’un traumatisme maxillo-
faciale. Les conséquences de ces complications Terrain
peuvent s’avérer graves si le corps étranger vient se
loger au niveau des voies aériennes et que les Lors des soins dentaires ou de la réalisation
manœuvres nécessaires ne sont pas mises en place. d’actes chirurgicaux, la position en décubitus
dorsale du patient facilite l’ingestion ou l’inhala-
tion de corps étrangers. Les mesures préventives
Circonstances sont l’utilisation d’une digue et de l’aspiration
Différentes situations cliniques sont possibles : chirurgicale.
• lors des soins il peut s’agir de l’ingestion ou
l’inhalation du petit matériel (limes, fraises
cassées, débris dentaires…) ; Signes cliniques
• lors d’actes chirurgicaux se rajoute au risque et radiographiques
précédent la possibilité qu’une dent puisse
glisser sous le lambeau ou aller se loger dans des Les radiographies du thorax et de l’abdomen
espaces anatomiques tels que le sinus maxillaire, permettent d’objectiver la position et le transit de
la loge submandibulaire, ptérygo-maxillaire ou l’objet.
infratemporale ; La position d’un objet logé dans un espace anato-
• lors de traumatismes maxillo-faciaux, le patient mique ne peut être objectivée que par l’utilisation
peut avaler ou inhaler une dent ou des morceaux de l’imagerie volumétrique.
Fig. 4-12. a et b. Projection de la 37 vers les bronches lors de l’extraction. Sur la radiographie du thorax on peut visualiser
la dent et l’aspect métallique de l’amalgame.
Fig. 4-13. a et b. Projection de 18 vers le sinus maxillaire lors de la germectomie.
● Penser aussi à… • si l’objet est logé sous le lambeau ou encastré

Tout objet disparu lors de soins ou de réalisation dans les plaies lors d’un traumatisme, il doit
des actes chirurgicaux doit être retrouvé par la être récupéré si possible au cours de la première
clinique et l’imagerie adaptée au cas. intervention.
Premier geste
À quel moment référer en milieu
La conduite à tenir dépendra directement de hospitalier
l’endroit où l’objet est allé se loger et des
circonstances de survenue : En cas d’ingestion ou inhalation ou de locali-
• si l’objet provoque une détresse respiratoire par sation dans une loge anatomique, le patient
inhalation, une manœuvre d’Heimlich et l’ap- doit être adressé vers une structure hospitalière
pel au secours doivent être immédiatement exé- adaptée.
cutés (voir fiche urgences médicales) ;
• si l’objet est inhalé sans détresse respiratoire ou
ingéré, il doit être localisé par l’imagerie adaptée Pronostic
(radiographie du thorax). L’objet sera soit
expulsé par les voies naturelles, dans ce cas le Le pronostic est en général bon si les consignes
transit sera suivi par des radiographies de sont respectées. L’inhalation avec détresse respira-
l’abdomen, soit retiré par endoscopie ; toire est une urgence vraie qui met le pronostic
• si l’objet est logé dans un espace anatomique, il vital en cause. L’utilisation d’une digue lors des
doit être localisé par une méthode d’imagerie soins est de grande importance.
adaptée (imagerie volumétrique). L’objet sera retiré
dans un deuxième temps par abord chirurgical. Que dire au patient ?
Les objets logés dans le sinus maxillaire seront
La survenue d’une projection d’un corps étranger est un
retirés par chirurgie endoscopique fonctionnelle aléa thérapeutique qu’il est parfois difficile de prévoir.
des sinus ;
Fiche 35
Communication bucco-sinusienne

et radiographiques
Une communication bucco-sinusienne (CBS) est
la création d’un espace entre la cavité orale et le La confirmation clinique de la CBS se fera par :
sinus maxillaire. Elle survient dans 0,3 à 4 % des • la manœuvre de Valsalva :
chirurgies du maxillaire. La CBS peut être haute, – pincer le nez en guidant une expiration nasale
basse ou postérieure. douce et non forcée bouche ouverte,
– contrôle au niveau de la fistule ou de la perfo-
ration du flux d’air expiré ;
Circonstances • la manœuvre de Valsalva inversée : faire gonfler
les joues en gardant la bouche fermée. Dans les
La CBS s’observe essentiellement lors d’avulsion
deux cas, des faux négatifs s’observent en cas de
de molaires et des prémolaires maxillaires (50 %
kystes, de polypes ou de tumeurs ;
des cas). Elle peut apparaître également lors de la
• exploration directe à la sonde boutonnée ou la
chirurgie des tumeurs et de kystes des maxillaires
curette en prenant garde de ne pas élargir la CBS.
(21 %), d’une infection osseuse (11 %), d’une
intervention de type Cadwell-Luc (7 %) et d’un Le diagnostic radiologique est réalisé par :
traumatisme (7 %). • un cliché retro-alvéolaire qui met en évidence la
CBS par la présence d’une rupture de continuité
entre le plancher sinusien et le fond de l’alvéole ;
Terrain • un scanner qui permet une confirmation du
diagnostic et la planification du traitement
Les facteurs de risque d’une CBS concernent chirurgical.
l’acte chirurgical, la dent à extraire et sa patholo-
gie ainsi que l’anatomie du sinus. ●● Penser aussi à…
• Anatomie et pathologie dento-alvéolaire : • Le diagnostic de CBS est relativement évident s’il
– morphologie de la dent et des racines ; existe un antécédent de chirurgie du maxillaire.
– hypercémentose et racines en baguette de • Il faudra éliminer la présence d’une fistule bucco-
tambour ; sinusienne qui se forme suite à une CBS chronique non
traitée.
– densité et épaisseur de l’os alvéolaire ;
– présence d’une lésion apicale ;
– lésions parodontales ; Premier geste
– kystes inflammatoires.
• Anatomie du sinus : taille du sinus. La prise en charge dépendra de la taille de la CBS
• Type d’acte : (cf. algorithme) et de la présence d’une sinusite
– acte invasif ; objectivée par :
– chirurgie apicale ; • des douleurs au niveau de la région sous-orbitaire
– chirurgie implantaire. irradiant vers l’œil et en direction frontale ;
Fig. 4-14. a et b. Exploration à la sonde d’une fistule bucco-sinusienne.
• une sensation de pression dans les mêmes • des soins locaux 6 fois par jour de lavage
régions ; du nez par des solutions isotoniques
• des douleurs liées aux mouvements de la tête (Stérimar®).
(exemple : pendant une activité sportive ou sur-
venant à la montée des escaliers) ;
• une cacosmie (++ au réveil) ; Prise en charge secondaire
• la sensation d’avaler du pus. • En fonction de la taille de la CBS, une interven-
Une prescription médicamenteuse sera associée et tion chirurgicale sera plus ou moins nécessaire
comprendra : (cf. algorithme).
• une antibiothérapie : association amoxicilline – • Une surveillance est nécessaire pour s’assurer
acide clavulanique (1 g trois fois par jour pendant d’une bonne cicatrisation et de l’absence de
7 à 10 jours) ; complication.
• un traitement antalgique adapté à l’intensité de la
douleur : paracétamol 1 g + codéine 60 mg toutes
les 6 heures, ou tramadol 50 mg toutes les
4 heures, ou paracétamol 1 g + tramadol 50 mg Que dire au patient ?
toutes les 6 heures, pendant 48 à 72 heures ; • La survenue d’une CBS est un aléa thérapeutique
• un traitement anti-inflammatoire systémique : qu’il est parfois difficile de prévoir.
glucocorticoïdes à forte dose (1 mg/kg • Le respect strict des traitements médicaux et chirur-
d’équivalent prednisone le matin pendant gicaux est nécessaire à la fermeture et la bonne cicatri-
5 jours) ; sation d’une CBS.
• Il est particulièrement important que le patient évite le
• un traitement vasoconstricteur local : oxyméta-
plus possible de se moucher et d’éternuer avec la bou-
zoline 0,05 g (Aturgyl®, Pernazene®) 3 fois par
che ouverte.
jour pendant 5 jours ;
À quel moment référer en milieu hospitalier ? Pronostic

Si la CBS est de taille importante (plus de 4 mm) et/ou Le pronostic est en général bon. En l’absence de
qu’elle est associée à une projection d’un corps étran-
toute complication, la disparition complète des
ger et/ou d’une sinusite, il conviendra d’adresser le
patient vers une structure hospitalière adéquate.
signes cliniques et la fermeture de la communica-
tion doivent intervenir en moyenne en 21 jours.
Fiche 35. Communication bucco-sinusienne 87
CBS
immédiate Ancienne
< 2 mm > 2 mm Sinusite
Projection projection Traitement de

d’un apex d’un apex la sinusite
Non Oui Oui Non
fermeture Intervention chirurgicale de

Récupération du fragment
spontannée fermeture
2−3 mm 4−5 mm > 5 mm
Lambeau
Suture graisseu buccal
lambeau de lambeau de
ou
translation buccale translation palatin
greffe osseuse
monocorticale
Surveillance
Fig. 4-15. Conduite à tenir face à une CBS.

Fiche 36
Complication inflammatoire
post-chirurgicale
Définition et épidémiologie • l’expérience du praticien ;

• la durée d’intervention ;
• Toute chirurgie buccale, par le traumatisme tis- • la complexité de l’intervention ;
sulaire qu’elle entraine, est responsable d’une • une complication (infection) pré-chirurgicale ;
réaction inflammatoire. Celle-ci sera d’autant • une hygiène bucco-dentaire défavorable ;
plus importante que l’acte chirurgical est long • le non-respect des consignes postopératoires.
et invasif et intéresse de nombreux tissus (dent,
tissu osseux, muqueuse).
• Le trismus, l’œdème et la douleur sont les trois Signes d’appel
symptômes caractéristiques d’une réaction
inflammatoire post-chirurgicale, ils s’observent Les principaux signes de complications inflamma-
principalement après l’avulsion de dents de toires comprennent :
sagesse mandibulaires incluses. • une douleur aiguë qui peut présenter une intensité
• Il est important de considérer la réaction inflam- importante (> 60/100) ;
matoire aiguë comme étant un phénomène • une gêne ou une impotence fonctionnelle.
physiologique nécessaire. Cette réaction ne
devient pathologique que lorsqu’elle perdure
plus d’une semaine ou qu’elle entrave les activi- Signes cliniques
tés quotidiennes. • Tuméfaction importante.
• Trismus.
Circonstances • Hématomes.
• Les complications inflammatoires sont essen-
tiellement significatives après une chirurgie
lourde de durée opératoire longue et ayant
nécessité la réalisation d’un lambeau muqueux,
d’une éviction osseuse importante.
• Dans tous les cas, physiologiquement les signes
inflammatoires post-chirurgicaux doivent se résou-
dre au cours de la semaine qui suit l’intervention.
Terrain
Il existe une grande variabilité inter-individuelle et
les facteurs de risques ne sont pas vrais pour tous Fig. 4-16. Tuméfaction et hématome 3 jours après alvéo-
les patients ; on retrouve : lectomie de 15.
● Penser aussi à… Pronostic

Il est important de rechercher tous signes
d’infection locale ou locorégionale. Le pronostic est en général bon, si une complica-
tion infectieuse est écartée.
Premier geste
• Le traitement de la douleur reposera sur l’uti-
lisation d’antalgiques adaptés à l’intensité de • Il est important de rassurer le patient et de lui expli-
la douleur : paracétamol 1 g + codéine 60 mg quer qu’il présente des suites normales d’une interven-
toutes les 6 heures, ou tramadol 50 mg toutes les tion chirurgicale.
• Rappeler la nécessité d’une observance des conseils
4 heures, ou paracétamol 1 g + tramadol 50 mg
postopératoires et de l’ordonnance médicamenteuse.
toutes les 6 heures, pendant 48 à 72 heures.
• En fonction de l’état du patient, du type de chirurgie,
• Il pourra être utile de prescrire des glucocorti- une prescription pré-opératoire doit être envisagée.
coïdes à forte dose : 1 mg/kg d’équivalent
prednisone le matin pendant 5 jours. Cependant
les glucocorticoïdes sont moins efficaces
lorsqu’ils sont prescrits une fois que le phéno-
mène inflammatoire est installé.
À quel moment référer en milieu hospitalier ?

Une consultation en milieu hospitalier sera nécessaire
devant toute symptomatologie qui ne régresse pas ou
des signes d’altération de l’état général.
Fiche 37
Sinusite maxillaire aiguë
Définition et épidémiologie • Son exacerbation lors des mouvements de la

tête est évocatrice de l’origine sinusienne.
• La sinusite maxillaire aiguë se définit comme
une inflammation de la muqueuse du sinus
maxillaire. L’origine de cette inflammation est Signes cliniques
dans la très grande majorité des cas infectieuse
(bactérienne ou virale) mais elle peut être égale- On distingue des critères majeurs et mineurs en
ment d’origine tumorale ou primitive. faveur d’une surinfection bactérienne responsable
• Une sinusite est dite aiguë si les symptômes de sinusite aiguë maxillaire purulente.
rhinosinusiens apparaissent en moins de 72 heures
et qu’ils sont résolutifs en moins de 3 semaines. Critères majeurs
• Dans les sinusites maxillaires, plus de 95 % des • Les douleurs sont :
cas sont d’origine virale. – unilatérales ;
– et/ou augmentées la tête penchée en avant ;
– et/ou pulsatiles ;
Circonstances – et/ou maximales en fin d’après-midi et la nuit.
• Elles apparaissent le plus souvent au cours de • Évolution des douleurs : les douleurs sont loca-
l’évolution d’une rhinopharyngite. Environ lisées persistantes ou en augmentation malgré
0,5 à 2 % des rhinites virales se compliquent de un traitement symptomatique (antalgiques, anti
sinusite. pyrétiques, décongestionnants) prescrit pendant
• Il est nécessaire de rechercher systématique- au moins 48 heures.
ment un foyer infectieux au niveau d’une dent • Rhinorrhée : augmentation de la rhinorrhée et
sinusienne (molaire ou prémolaire maxillaire). de sa purulence. Elle a d’autant plus de valeur
• La sinusite maxillaire infectieuse aiguë n’est pas que la rhinorrhée devient unilatérale.
observée avant l’âge de 3 ans.
• Autres conditions favorisantes : rhinites chroniques Critères mineurs
allergiques ou non allergiques, rhinosinusites • Fièvre persistante au 3e jour d’évolution.
chroniques, polypose nasosinusienne, immuno- • Obstruction nasale.
dépression, utilisation abusive de gouttes nasales • Éternuements.
et pratique de la natation et de la plongée. • Gêne pharyngée.
• Toux.
Signes d’appel ●● Penser aussi à…

• Rhinosinusite aiguë virale contemporaine d’une
• La douleur constitue le symptôme et le signe rhinopharyngite.
d’appel le plus constant. Elle est unilatérale, de • Rhinite aiguë (signes bilatéraux).
localisation sous-orbitaire. • Sinusite chronique (persistance de symptômes
• De caractère pulsatile, la douleur irradie vers permanents ou intermittents pendant plus de
l’arcade dentaire et/ou l’orbite et le front. 12 semaines).
Premier geste – céfotiam hexétil, 200 mg x 2 pendant 5 jours ;

– pristinamycine, 1 g x 2 pendant 4 jours.
Sinusites ne relevant pas • Dans les formes hyperalgiques, une corticothé-
d’une antibiothérapie rapie orale (1 mg/kg/j d’équivalent prednisone)
• Les sinusites maxillaires infectieuses aiguës sont pendant 3 jours peut être prescrite.
virales dans plus de 95 % des cas.
• L’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée Qui, quand, comment hospitaliser ?
lorsque les symptômes rhinologiques survenant
dans un contexte épidémique restent : Dans certains cas (formes compliquées et certaines
sinusites extra-maxillaires), une hospitalisation peut
– diffus ;
s’avérer nécessaire.
– bilatéraux ;
– d’intensité modérée ;
– dominés par une congestion avec rhinorrhée Prise en charge secondaire
séreuse ou puriforme banale.
• Information du patient et traitement sympto- En cas d’échec du traitement médical, un traitement
matique : chirurgical est indiqué.
– réévaluation clinique (signes de complication
ou d’infection bactérienne) ;
– vasoconstricteurs et corticoïdes locaux pendant Pronostic
la première semaine d’évolution afin de soulager
la congestion nasale (Dérinox®) ; Les complications des sinusites maxillaires bacté-
– traitement antalgique de palier 1 (paracétamol, riennes sont rares. Ce sont les complications
AINS). oculo-orbitaires, les ostéites et les complications
endocrâniennes. Elles sont la conséquence de la
diffusion de l’atteinte sinusienne infectieuse aux
Sinusites maxillaires aiguës structures et tissus adjacents.
bactériennes
• Antibiothérapie probabiliste, au choix : Que dire au patient ?
– amoxicilline-acide clavulanique, 1 g x 2 pendant
7–10 jours ; Il est important que le patient comprenne que dans la
– céfuroxime axétil, 250 mg x 2 pendant 5 jours ; très grande majorité des cas les sinusites aiguës maxil-
laires sont d’origine virale. Dans ce cas, le traitement
– cefpodoxime proxétil, 200 mg x 2 pendant
symptomatique est le seul nécessaire et suffisant.
5 jours ;
Fiche 38
Urgences hémorragiques
postopératoires
Définition et épidémiologie Les thrombopathies quant à elle sont rares et

concernent les anomalies fonctionnelles affec-
• Les hémorragies postopératoires font suite par tant l’activité plaquettaire. Les patients atteints
définition à une intervention chirurgicale. Elles d’anomalies légères pourront être pris en
peuvent être immédiates ou retardées. En chirur- charge au cabinet dentaire pour les actes de
gie buccale, elles sont le plus souvent limitées à chirurgie simples. En dessous de 80 000 pla-
la blessure chirurgicale et sans conséquences quettes/mL, il sera nécessaire de prendre
vitales pour le patient. Cependant certaines contact avec l’hématologue ou le médecin
pathologies ou thérapeutiques médicamenteuses traitant ;
peuvent être à l’origine de complications hémor- – coagulopathies héréditaires : hémophilies
ragiques plus sérieuses. En outre, des précau- A et B, maladie de Willebrand. La maladie de
tions spécifiques s’imposent pour mettre en Willebrand est caractérisée par une déficience
évidence, puis prévenir ce risque hémorragique. en facteur de Willebrand, les hémophilies A et
• L’hémostase comprend classiquement un temps B respectivement par une déficience des facteurs
vasculaire, un temps plaquettaire et un temps VIII et IX. Ces pathologies peuvent être plus
plasmatique, ces phénomènes étant simultanés et ou moins sévères et nécessiteront la plupart
interdépendants. Les deux premiers temps consti- du temps une prise en charge hospitalière
tuent l’hémostase primaire, le temps plasmatique afin de mettre en place des thérapeutiques de
constituant la coagulation proprement dite. remplacement en vue de l’intervention ;
– coagulopathies acquises médicamenteuses :
traitements antithrombotiques. Parmi les
Circonstances et terrain antithrombotiques, on distingue les AVK, les
• La survenue d’une hémorragie est le plus souvent héparines et les antiagrégants plaquettaires.
liée à un traumatisme. Elle sera le plus souvent En pratique, les traitements hépariniques sont
associée à un traumatisme chirurgical conjugué à des thérapeutiques transitoires. Le plus souvent,
une anomalie de l’hémostase. les patients bénéficieront d’un traitement par
• Différents types d’anomalies de l’hémostase AVK et/ou par antiagrégants plaquettaires. Il
peuvent être à l’origine de complications hémor- a été récemment démontré que le rapport
ragiques : bénéfice/risque pour ces patients en vue
– désordres plaquettaires : thrombopénies et d’une intervention chirurgicale buccale, est en
thrombopathies. On considère qu’au-dessus de faveur du maintien du traitement antithrom-
80 000/mL, le risque est faible, mais qu’un botique sans modification (AVK, antiagrégant
minimum de 50 000/mL est recommandé plaquettaire, héparine). L’arrêt d’un anticoa-
pour une intervention chirurgicale (taux nor- gulant peut par exemple conduire à un « effet
mal compris entre 150 000 et 400 000/mL). rebond » et provoquer une hypercoagulabilité
(non souhaitable pour un patient à risque site opératoire. La plupart du temps, le caillot se
thrombotique). Par ailleurs, l’équilibre d’un présente déplacé du site et le patient rapporte
patient sous AVK étant difficile à obtenir, la avoir craché du sang.
mise en place d’un relais à l’héparine est
actuellement déconseillée. En revanche, pour ●● Penser aussi à…
les patients bénéficiant d’un traitement par Des saignements sans étiologie chirurgicale
AVK, il est indispensable de connaître les doivent faire penser à un désordre hématologi-
que grave et nécessitent une exploration
dernières valeurs de l’INR patient, et de
systématique.
demander un INR à moins de 48 heures de
l’intervention ; ceux-ci devant se situer dans
une fenêtre thérapeutique comprise entre 2 et Premier geste
4. Si l’INR du patient n’est pas stable ou s’il
• Le patient doit être rassuré.
est supérieur à 3,5, le patient sera réorienté
• Réalisation d’une anesthésie locale.
vers son cardiologue afin d’équilibrer son
• La plaie (généralement un alvéole) doit être
traitement avant toute chirurgie. Les actes de
soigneusement nettoyée. La mise en place d’un
chirurgie simple pourront être réalisés sous
matériel hémostatique résorbable (éponges,
anesthésie locale en respectant les mesures
mailles…) permet d’améliorer la compression
d’hémostase locale. Si l’INR est élevé et/ou
locale.
la chirurgie complexe, il sera préférable de
• Des sutures aux points simples séparés sont uti-
réorienter le patient vers une structure adaptée.
lisées pour approcher les berges de la plaie.
Pour les patients sous antiagrégants plaquet-
• Une compression locale est réalisée à l’aide des
taires, aucun examen ne sera à demander,
compresses pendant 10 minutes. Elle peut être
car non spécifique ;
digitale ou se faire par l’intermédiaire de gout-
– désordres hématologiques des pathologies
tières de silicone.
systémiques : atteintes rénale, hépatique
• Prescriptions postopératoires : antalgiques,
(alcoolisme, hépatites…) et atteinte de la
compression locale avec un antifibrinolytique et
moelle osseuse (leucémie…). Ces pathologies
bains de bouche antiseptiques.
sont indirectement liées à l’hémostase et
• Conseils postopératoires :
nécessitent une évaluation du risque hémorra-
– alimentation tiède et molle pendant quelques
gique avant toute intervention chirurgicale.
jours ;
– ne pas cracher ;
Signes cliniques – en cas de saignement, mordre sur une com-
presse si possible imbibée d’antibrinolytique,
L’hémorragie peut se présenter soit sous des bains de bouche passifs à l’eau glacée
forme d’écoulement continu, soit en nappe au seront aussi prescrits.
Si arrêt de I’hémorragie,
Anesthésie locale conseils postopératoires
Nettoyage de la plaie (alvéole) et ordonnance
Éponges hémostatiques
Hémorragie
Sutures
Compression locale Si persistance, orientation
Surveillance vers une structure
hospitalière pour
traitement et recherche
de l’étiologie
Fig. 4-17. Conduite à tenir face à une hémorragie postopératoire.

Fiche 38. Urgences hémorragiques postopératoires 95
Prise en charge secondaire Pronostic

• Suivi du patient : dans l’heure qui suit le geste, Le pronostic est bon en général, et ce d’autant
et à 8 jours. plus si les conseils postopératoires donnés au
• Un numéro de téléphone d’urgence sera donné patient sont strictement respectés.
au patient.

• Le patient doit être rassuré et motivé pour suivre
• Si l’interrogatoire ou l’examen clinique met en strictement les conseils postopératoires.
évidence un élément de suspicion de trouble de l’hé- • Les complications hémorragiques sont essentielle-
mostase, un bilan sera prescrit et le patient orienté ment liées à l’état de santé du patient et par conséquent
vers un hématologue. Les actes impliquant un la plupart du temps évitables.
saignement seront rapportés. • Une fois le diagnostic posé et le risque évalué, des
• Si les mesures d’hémostase locale ne sont pas effec- mesures spécifiques, notamment d’hémostase locale,
tives, le patient sera immédiatement orienté vers une seront à mettre en place en accord avec les données
structure hospitalière. actuelles de la science.
Fiche 39
Cancérologie et urgences
odontologiques
De nombreuses manifestations bucco-dentaires Hémorragies et hypertrophies

sont liées aux cancers du fait de la maladie, mais gingivales liées aux
aussi des différents traitements des cancers. De
nombreuses situations liées aux cancers peuvent
hémopathies malignes
constituer une urgence au cabinet dentaire que
nous aborderons ici. Elles seront divisées en deux Définition
volets : le dépistage de lésions malignes et les Il s’agit des gingivorragies spontanées, ou des
patients avec une pathologie maligne en cours de manifestations thrombopéniques (purpura/
traitement. pétéchies), sans explication, chez les patients en
général jeunes.
Dépistage de lésions
malignes Terrain et signes cliniques
La sphère buccale est le siège de manifestations Les patients sont en général jeunes, sans facteurs
cliniques permettant le dépistage de différentes irritants, sans traitement antithrombotique (anti-
pathologies notamment malignes, principale- agrégants plaquettaires/AVK) pouvant expliquer
ment les cancers buccaux et les hémopathies les saignements spontanés. Une hypertrophie gin-
malignes. givale est souvent retrouvée.
Fig. 4-18. a et b. Pétéchies, bulles hémorragiques et saignements gingivaux spontanés sur une patiente âgée de 17 ans.
Premier geste
Devant ce tableau clinique, la possibilité d’une
hémopathie maligne devra être évoquée. Ceci
constitue une urgence puisque ces signes cliniques
constituent souvent les premiers signes de ces
hémopathies malignes. Le premier geste consiste à
demander une numération de la formule sanguine
pour orienter le diagnostic, mais il conviendra
d’orienter le patient vers une structure hospita-
lière adaptée pour le diagnostic définitif et le
traitement correspondant. Fig. 4-19. Lésion caractéristique sur un patient de
47 ans avec des antécédents d’intoxication alcoolo-
tabagique.
Ulcération muqueuse et
carcinome épidermoïde buccal
Définition et épidémiologie Examen clinique
• Les muqueuses devront être soigneusement
Le carcinome épidermoïde est le cancer le plus
déplissées, sous bon éclairage, à la recherche
fréquent atteignant la muqueuse de la cavité buc-
d’une lésion suspecte.
cale. Le dépistage par le chirurgien-dentiste est un
• Signes évocateurs à l’inspection/palpation endo-
élément fondamental du pronostic du patient.
buccale :
Ainsi, devant une lésion découverte de manière
– ulcération ;
fortuite ou constituant le motif de consultation du
– induration, toujours plus large que la lésion
patient, suspecte de malignité réelle ou poten-
visible ;
tielle, une démarche diagnostique systématique
– bords crénelés ;
implique de prendre en compte l’anamnèse
– saignement au contact de la lésion.
(recherche d’une intoxication alcoolo-tabagique),
• Examen exo-buccal et palpation des aires gan-
la sémiologie clinique et un bilan d’imagerie
glionnaires cervico-faciales : recherche d’adéno
(recherche d’extension osseuse).
pathies évocatrices (fixes et dures).
Une fois décelée, il conviendra de préciser le
Signes cliniques siège, l’étendue, l’aspect, les bords, et la base de
la lésion. Ces informations, une fois collectées,
• Classiquement, devant toute lésion ulcérative seront à rapporter avec précision sur un schéma
persistante depuis plus de 15 jours après élimi- de la cavité buccale afin d’assurer le suivi de la
nation de facteurs traumatiques, le diagnostic lésion.
de carcinome épidermoïde buccal doit être évo-
qué. Devant des douleurs, dysphagie, altération
de la mobilité linguale, trismus, otalgie, signes Premier geste
neurologiques, ulcération/bourgeonnement
muqueux, les investigations cliniques devront se La biopsie nécessaire au diagnostic final étant
poursuivre. souvent complexe et devant être réalisée par le
• À l’interrogatoire, on recherchera une intoxica- praticien faisant l’annonce du diagnostic, il est
tion alcoolo-tabagique, responsable de plus de préférable que cet acte soit réalisé par l’équipe de
80 % des cancers buccaux. prise en charge oncologique.
Fiche 39. Cancérologie et urgences odontologiques 99
Patients cancéreux (avulsion) seront à éviter et si nécessaires à réaliser

en milieu hospitalier.
en cours de traitement
Urgences dentaires pendant Ulcérations muqueuses chez un
un traitement de chimiothérapie patient en cours de traitement
de chimiothérapie
Du fait des risques infectieux et hémorragiques,
les soins dentaires urgents seront à réaliser en Au cours des traitements de chimiothérapie, des
milieu hospitalier, ou après avis auprès de l’équipe ulcérations peuvent aussi apparaître du fait d’une
spécialisée d’oncologie (vérification de la numéra- neutropénie associée. Les traitements de chimio-
tion de formule sanguine). Il est à noter que certains thérapie et de radiothérapie des VADS induisent
traitements de chimiothérapie provoquent des des mucites qui sont des ulcérations muqueuses
douleurs neuropathiques diffuses pouvant intéres- très douloureuses pouvant atteindre toute la
ser les maxillaires, généralement rythmées par les cavité buccale liées à la toxicité des produits, ce
cures de chimiothérapie. qui peut constituer un motif d’urgence en cabinet
Le patient ne bénéficiant plus de traitement dentaire. Il convient de se mettre en contact avec
par chimiothérapie ne présente plus de risque l’équipe d’oncologie du patient, qui gère ce type
spécifique (sauf en cas d’antécédents de perfusion de complications.
de bisphosphonates IV et de prise de glucocor-
ticoïdes au long cours). Urgences dentaires chez un patient
traité par bisphosphonates IV
Urgences dentaires pendant Les bisphosphonates sont indiqués dans le
ou après un traitement traitement des métastases osseuses de cancers
de radiothérapie de la sphère (sein, prostate, rein), ou encore du myélome.
Ces bisphosphonates pouvant être responsables
oro-faciale d’ostéonécroses des maxillaires, des mesures de
L’ostéoradionécrose des maxillaires représente prévention ont été recommandées (conseil de
une grave complication de l’irradiation des maxil- l’ordre des dentistes).
laires, qui se caractérise par une ostéite iatrogène Les soins conservateurs comme les actes endo-
pouvant survenir après une irradiation. Elle peut dontiques (pulpite) pourront être réalisés, avec
être spontanée, sans étiologie évidente, toutefois une anesthésie sans vasoconstricteur. Les actes de
elle fait le plus souvent suite à un problème dentaire chirurgie (avulsion) seront à éviter et si nécessaires
à type d’avulsions, d’ulcérations prothétiques, à réaliser en milieu hospitalier.
d’infection parodontale ou endodontique. Il est à noter que chez les patients en cours de
Du fait du risque d’ostéoradionécrose des maxil- traitement par bisphosphonates notamment IV
laires, la plupart des soins dentaires urgents seront (cancers sein/prostate/rein/myélome), des mobi-
à réaliser en milieu hospitalier, ou après avis auprès lités dentaires associées à de fortes douleurs sont
de l’équipe spécialisée d’oncologie. Les soins évocatrices d’ostéonécroses des maxillaires. Il
conservateurs comme les actes endodontiques convient d’adresser alors le patient en milieu
(pulpite) pourront être réalisés, avec une anesthé- hospitalier. Une prescription antalgique et anti-
sie sans vasoconstricteur. Les actes de chirurgie biotique à large spectre pourra être prescrite.
Fiche 40
Parotidite virale ourlienne
La parotidite virale ourlienne, ou « oreillons », est
une affection virale des glandes parotides. L’agent
causal est un paramyxovirus à ARN. On recense
environ 300 000 cas par an en France.
Circonstances
L’affection se rencontre surtout en période hiver-
nale. Après contact avec le virus, la période d’in-
cubation est d’environ 3 semaines. Son incidence a Fig. 4-20. Patient présentant une tuméfaction parotidienne
bilatérale depuis 3 jours, une asthénie et une augmentation
fortement diminué dans les populations vaccinées. de la température corporelle à 38,5 °C.
Terrain
Les oreillons s’observent surtout chez l’enfant ou • Parotidite bactérienne chronique de l’enfant : la salive
l’adulte jeune, avec une incidence maximale à est purulente.
l’âge de 5 ans. Les deux sexes sont indifféremment • Lithiase parotidienne : détection d’un calcul à la pal-
atteints. pation ou à l’imagerie.
• Autres virus : influenza, coxsackie A, etc.
En cas de doute, la mise en culture du virus à
Signes cliniques partir de la salive du patient permet de confirmer
le diagnostic.
• Les signes cliniques exo-buccaux sont une
tuméfaction uni- puis bilatérale associée à
une douleur spontanée ou à la palpation et à Premier geste
une otalgie (surtout lors des repas).
• À l’examen endo-buccal, on remarquera une La prise en charge des parotidites ourliennes
sécheresse buccale, un orifice du canal de Sténon repose essentiellement sur trois points :
rouge, d’où sort une salive rare mais claire et • l’isolement : l’isolement scolaire est préconisé
non suppurée. pour une durée allant jusqu’à 15 jours ;
• À ces signes locaux s’ajoutent éventuellement • le repos au lit ;
des signes généraux à type de fièvre, d’asthénie • la prescription d’antalgiques (paracétamol ou
et de lymphocytose. AINS).
À quel moment référer à un spécialiste ? Pronostic

• Le traitement est conduit généralement par un Le pronostic est favorable, même en cas d’atteinte
médecin généraliste et son évolution est généralement d’autres organes. Les rares séquelles sont la surdité
bénigne. Cependant, des complications peuvent et la stérilité.
survenir. Elles ne surviennent que dans 1 % des cas,
préférentiellement chez l’adulte et/ou les garçons.
• Les principales complications à surveiller sont neuro-
logiques (encéphalite, méningite) ou glandulaire (orchite,
pancréatite). Ainsi, en cas de douleur testiculaire ou
abdominale, de raideur de la nuque, de trouble de la
conscience ou de fièvre persistante, il sera préférable
d’adresser le patient à un spécialiste ou en milieu
hospitalier.
Fiche 41
Parotidite aiguë bactérienne
Définition et épidémiologie • Pourront également être rapportées une hyper-

thermie et une asthénie.
Ce sont des infections bactériennes du paren-
chyme ou des canaux salivaires parotidiens. ●● Penser aussi à…
• Lithiase parotidienne.
• Tumeurs parotidiennes.
Circonstances • Parotidite virale.
• Les bactéries responsables peuvent être d’ori-

gine buccale, hématogène ou issues d’une infec- Premier geste
tion avoisinante.
• Si l’origine est hématogène, la parotidite est • Mise en place d’un traitement antibiotique et
mono-bactérienne ; elle sera plutôt poly-bacté- anti-inflammatoire par voie générale.
rienne lors d’une origine buccale ou par
extension.
Terrain
• Elles surviennent surtout chez l’adulte et la per-
sonne âgée.
• Les facteurs favorisants sont :
– l’immunodépression médicamenteuse ou autre
(VIH) ;
– une mauvaise hygiène bucco-dentaire ;
– l’hyposialie d’origine médicamenteuse ou par
déshydratation.
Signes cliniques
• Localement, on observera une tuméfaction
parotidienne chaude, recouverte d’une peau
rouge ou violacée, adhérente aux plans profonds,
douloureuse surtout lors des repas. Le patient
rapportera également une otalgie associée.
• En endo-buccal, l’orifice du canal de Sténon
sera rouge et turgescent, et la pression de la
glande entrainera une sortie de pus ou de salive Fig. 4-21. a et b. Orifice de Sténon turgescent ; à la pres-
mucopurulente. sion une sortie de pus est apparente.
• Différentes antibiothérapies sont possibles : • Tous les foyers infectieux bucco-dentaires devront
– association amoxicilline/acide clavulanique : être éradiqués.
3 g/jour pendant 7 jours ;
– spiramycine (Rovamycine®) : 9 millions d’uni-
tés par jour pendant 7 jours ; Pronostic
– pristinamycine (Pyostacine®) : 3 g/jour pen- • Il est généralement bon, d’autant que l’antibio-
dant 7 jours. thérapie est débutée tôt.
• Éventuellement un sialologue. • En l’absence de traitement, les signes cliniques
s’aggravent. On peut observer une fistulisation
cutanée si le drainage ne peut pas se faire seul
Prise en charge secondaire par le canal excréteur.
• Chez le patient déshydraté, il faudra veiller à
une bonne hydratation au quotidien.
Fiche 42
Parotidite bactérienne
chronique de l’enfant

Les oreillons : le fait que l’enfant soit vacciné per-
Elle correspond à une infection parotidienne par met d’exclure ce diagnostic.
des bactéries à Gram +.
Premier geste
Circonstances
Le traitement des poussées repose sur une antibio-
Il s’agit d’une affection récidivante des glandes thérapie et une prescription de sialologues, sur
parotides. Lors du premier épisode, le diagnostic une durée de 10 jours. Ce traitement est conduit
d’oreillons est généralement posé. généralement par le pédiatre.
Terrain
Les premières crises débutent chez l’enfant âgé de
4 à 5 ans et durent jusqu’à l’adolescence. Au décours des crises, des lavages de la glande
peuvent être réalisés, de même que tous les 2 à
3 mois, afin de réduire au maximum le nombre
Signes cliniques de récidives.
• Le premier signe d’appel est l’apparition rapide
d’une tuméfaction parotidienne, notamment
lors d’un repas.
Pronostic
• Les crises sont récidivantes, douloureuses, avec • En dehors de tout traitement, les crises se
une augmentation de volume de la glande, résolvent spontanément en 5 à 10 jours, plus
généralement unilatérale associée à la présence rapidement avec un traitement médicamenteux
d’adénopathies. L’examen endo-buccal révèle adapté.
une sortie de pus à l’orifice du canal de Sténon • L’affection elle-même régresse dans la majorité
lors de la pression de la glande. des cas à la puberté.
Fiche 43
Lithiases salivaires
Définition et épidémiologie – whartonite ou périwhartonite lorsque la

lithiase est de siège submandibulaire ;
• Les lithiases sont des affections des glandes – sténonite ou parotidite en cas d’atteinte
salivaires relativement fréquentes. Elles corres- parotidienne.
pondent à la formation et la migration de • Les accidents infectieux compliquant les
concrétions calciques dans les voies excrétrices lithiases surviennent plutôt en cas d’atteinte
salivaires. Elles forment alors un obstacle à la parotidienne que submandibulaire. La tuméfac-
sécrétion de salive. tion est alors présente pendant et en dehors des
• Les lithiases salivaires touchent surtout les repas, associée à une douleur vive et irradiante.
glandes submandibulaires (2/3 des cas), rarement • La whartonite correspond à une cellulite circons-
les parotides. crite du plancher buccal. Le patient rapportera des
douleurs vives, irradiant vers l’oreille. La manipula-
Circonstances tion de la glande laisse sourdre un liquide purulent
par l’orifice du canal de Wharton. La whartonite
Les lithiases submandibulaires peuvent survenir à
peut évoluer vers une périwhartonite ou abcès
tout âge, dès l’enfance. L’étiologie reste méconnue,
péricanalaire. Celui-ci provoque des douleurs vives
mais certains facteurs favorisent leur apparition :
et l’apparition d’une tuméfaction du plancher
• stase salivaire ;
buccal. L’extension en postérieur de cet abcès
• foyers infectieux dentaires ;
aboutit à une submandibulite aiguë. La région est
• lésions inflammatoires des tissus voisins.
alors chaude, tendue, douloureuse spontané-
ment ou à la palpation. Les tissus de recouvre-
Signes cliniques ment sont normaux, parfois érythémateux.
• La clinique est dominée par les accidents méca- • En cas de lithiase parotidienne, les signes cliniques
niques, à type de hernie (rétention salivaire sont similaires, mais de siège rétromandibulaire.
partielle) ou colique (totale).
• La hernie se traduit par une tuméfaction de la
glande au cours des repas, d’installation brutale.
La tuméfaction disparait dès la fin du repas.
Les douleurs, lorsqu’elles sont présentes, sont
d’intensité modérée.
• La colique s’accompagne de douleurs plus vives
d’apparition brusque et irradiante vers l’oreille,
de spasmes du canal excréteur. La glande est
tuméfiée. Les signes disparaissent également
après les repas.
• En l’absence de traitement ou d’expulsion spon-
tanée du calcul (qui reste rare), des accidents Fig. 4-22. La lithiase est visible par transparence au tiers
infectieux peuvent survenir : antérieur du canal.
Fig. 4-23. a et b. Sur l’orthopantomographie la lithiase est parfois visible, mais l’imagerie qui permettra de la localiser plus
précisément est l’incidence occlusale.
● Penser aussi à… loureuse, indurée, de croissance rapide, à laquelle

• Cellulite d’origine dentaire : chercher à la palpation la s’associent des adénopathies uni- ou bilatérales.
présence d’un cordon reliant la tuméfaction à la table On peut également observer une ulcération des
osseuse. téguments ;
• Tumeurs des glandes salivaires : elles représentent – les tumeurs malignes salivaires les plus fréquentes
environ 3 % des tumeurs de la face et du cou et tou- sont le carcinome mucoépidermoïde, le carcinome
chent 4 personnes sur 100 000. Les glandes parotides adénoïde kystique (cylindrome) et le carcinome à cel-
sont les plus touchées, rarement les glandes salivaires lules acineuses. Dans le cas d’une suspicion de
accessoires ou les autres glandes principales (subman- tumeur, il est nécessaire d’adresser le patient à un
dibulaires, sublinguales). Ces tumeurs sont principale- service hospitalier spécialisé. Par la suite, des exa-
ment bénignes (75 %) et localisées aux glandes mens complémentaires seront réalisés, comme une
principales (70 %). Les tumeurs des glandes accessoi- IRM, un scanner, une biopsie et/ou une échographie,
res sont quant à elles malignes dans 1 cas sur 2 : afin notamment de confirmer ou d’infirmer la nature
– dans le cas d’une tumeur bénigne, les signes tumorale de la lésion.
classiques sont l’apparition progressive d’une tumé-
faction unilatérale, non douloureuse, mobile et dont
l’aspect est régulier ; Premier geste
– les tumeurs malignes, quant à elles, se manifestent
en général par la présence d’une tuméfaction dou- Le traitement reposera sur une association de :
• antibiotiques : amoxicilline et acide clavulanique
(Augmentin®), 3 g/jour pendant 7 jours ;
• antispasmodiques : phloroglucinol (Spasfon®),
6 cp/jour ;
• antalgiques (paracétamol), 1 g toutes les
6 heures.

Il sera nécessaire d’hospitaliser le patient si la lithiase
s’infecte (submandibulite ou parotidite aiguë) et aboutit
à une cellulite cervicale.
Fig. 4-24. Exérèse chirurgicale d’une lithiase sous-
mandibulaire.
Fiche 43. Lithiases salivaires 109
Prise en charge secondaire rieur du canal. La submandibulectomie est rarement

indiquée, uniquement en cas de localisation du
À distance des accidents mécaniques et infectieux, calcul intraglandulaire ou dans le bassinet. La
la lithiase devra être éliminée, par lithotripsie parotidectomie quant à elle n’est envisagée qu’en
extracorporelle, par endoscopie ou par chirurgie dernier recours, en raison du risque de lésion du
intra-buccale si le calcul est localisé sur le tiers anté- nerf facial.
Fiche 44
Lésion du nerf alvéolaire inférieur
Définition et épidémiologie Circonstances

• Les lésions du nerf alvéolaire inférieur sont des Ces lésions peuvent s’observer lors de :
accidents qui peuvent être liés à un traumatisme • une anesthésie locorégionale au foramen man-
maxillo-facial ou consécutif à un acte. Leurs dibulaire (tronculaire) ;
étiologies peuvent être traumatiques, ischémi- • une chirurgie des dents de sagesse mandibulaire ;
ques ou toxiques. • une chirurgie implantaire à la mandibule ;
• Ces lésions sont classées en trois grades : • une chirurgie mandibulaire ;
– lésion de grade 1 : perturbation de la conduc- • un traumatisme ;
tion nerveuse avec démyélinisation. L’intégrité • traitements endodontiques des dents mandibu
axonale est conservée et la mélanisation se laires.
rétablit en 3 semaines ;
– lésion de grade 2 : atteinte axonale et dégéné- Terrain
rescence wallérienne (gaine intacte) ;
– lésion de grade 3 : section complète du tronc • Les facteurs de risques de ces lésions ne sont pas
nerveux. connus pour toutes les origines.
• Selon les auteurs, ces lésions s’observeraient • Concernant les lésions post-chirurgicales après
au cours des avulsions des dents de sagesse avulsion des dents de sagesse mandibulaires, les
dans 0,4 à 10 % des cas, au cours des traite- principaux facteurs de risques se situent au
ments endodontiques dans 30 % des cas et suite niveau radiologique :
à une anesthésie au foramen mandibulaire avec – obscurcissement des racines à l’apex ;
une incidence de 1 pour 20 000 à 1 pour – déplacement du canal dentaire inférieur ;
850 000 patients. – rétrécissement des racines à l’apex.
Fig. 5-1. a. Obscurcissement des racines de 38 à l’apex. b. Déplacement du canal dentaire inférieur au niveau de 38.
114 5. Urgences neurologiques
• Les lésions du nerf après traitement endodonti- ● Penser aussi à…

que peuvent s’expliquer par : Toute symptomatologie évoquant une lésion du
– un traumatisme mécanique de surinstrumen- nerf alvéolaire inférieur doit faire rechercher une
tation ; cause (traumatique, toxique ou ischémique). En
– un phénomène de surpression entraîné par le l’absence de cause évidente et avant tout traite-
matériau d’obturation ; ment définitif (avulsion dentaire, dépose d’implant),
il convient de penser à des :
– un effet neurotoxique des matériaux ou des
• douleurs neuropathiques de nature centrale ;
médicaments utilisés pour le traitement. • odontalgies ;
• algies faciales atypiques ;
Signes d’appel • dysfonctions de l’appareil manducateur.
Les premiers signes d’une lésion du nerf alvéolaire

inférieur apparaissent le plus souvent à la fin de Premier geste
l’effet de l’anesthésie locale.
• Une lésion du nerf alvéolaire inférieur est une
situation qui peut être très invalidante. Différents
Signes cliniques traitements médicamenteux ont été proposés
sans pour autant qu’ils aient pu montrer une
Les principaux signes sont neurologiques et sont efficacité évidente.
retrouvés sur le territoire du nerf alvéolaire infé- • En première intention lors d’une origine endo-
rieur et/ou du nerf lingual. Il peut s’agir des dif- dontique ou d’un traumatisme chirurgical, une
férents signes suivants : corticothérapie (1 mg/kg équivalent predni-
• anesthésie ; sone pendant 10 jours) peut être instaurée.
• dysesthésie : sensation anormale et désagréable • Un suivi régulier mensuel doit être systématique.
qui peut être spontanée ou provoquée ; • Le patient doit être adressé en milieu hospitalier
• hypoesthésie : diminution de la sensibilité à une pour évaluer l’intérêt d’une décompression du
stimulation ; nerf en cas de projection de pâte dans le canal
• paresthésie : sensation anormale qui peut être mandibulaire.
spontanée ou provoquée.
L’ensemble de ces symptômes peuvent aussi être
évoqués lors d’une douleur neuropathique induite
À quel moment référer à un spécialiste ?
par la lésion du nerf alvéolaire inférieur. Le test
DN4 permet de faire un diagnostic (cf. fiche 60). L’apparition d’une douleur de nature neuropathique
nécessite une prise en charge spécifique pharmacologi-
que et psychologique. Cette prise en charge doit être la
plus précoce possible.

• Dans tous les cas, un suivi régulier mensuel puis
trimestriel est nécessaire pour évaluer l’évolu-
tion des symptômes. En fonction de cette évo-
lution, différents traitements sont possibles
(chirurgicaux et/ou médicamenteux).
• Devant l’apparition d’une douleur neuro-
pathique, un traitement par antidépresseurs
Fig. 5-2. Présence d’un matériau endodontique dans le et/ou antiépileptiques à doses antalgiques
canal du nerf dentaire inférieur. sera nécessaire.
Fiche 44. Lésion du nerf alvéolaire inférieur 115

Il dépend du grade de la lésion. • Il est important de rassurer le patient sur l’origine de
• Grade 1 : bon pronostic (récupération en la lésion.
moyenne en 3 à 6 mois). • Il est difficile d’évaluer le temps nécessaire à la récupé-
• Grade 2 : le pronostic est le plus souvent favora- ration de sensation normale, il existe un risque non quanti-
ble, la récupération de sensations physiologi- fiable de séquelles définitives plus ou moins importantes.
• L’apparition d’une douleur neuropathique nécessite l’uti-
ques est lente (en moyenne 12 mois).
lisation de médicaments antidépresseurs ou antiépilepti-
• Grade 3 : il ne peut y avoir de récupération
ques sur une durée relativement longue (6 à 12 mois).
spontanée, une microchirurgie sera nécessaire.
Fiche 45
Gingivostomatite herpétique

• La primo-infection herpétique est le premier L’examen montre sur les gencives tuméfiées et sai-
contact infectant muqueux ou cutané, sympto- gnantes et sur la muqueuse buccale des érosions
matique ou asymptomatique, avec le virus her- grisâtres, serties d’un liséré rouge, coalescentes en
pétique (HSV1 ou HSV2). ulcérations polycycliques, couvertes d’un enduit
• Dans les pays développés, la séroprévalence blanchâtre.
HSV1 est maintenant de moins de 20 % à 5 ans
et de 40 à 60 % entre 20 et 40 ans. La primo- ●● Penser aussi à…
infection survient donc plus souvent dans une Dans certains cas difficiles et essentiellement chez
population d’adultes jeunes. Elle est favorisée l’adulte :
• aphtose commune ou miliaire ;
par les pratiques sexuelles oro-génitales en cas
• érythème polymorphe ;
d’atteinte oro-faciale d’un partenaire. • infection à Coxsackie A16 ;
• un énanthème de varicelle ;
• un zona ;
Circonstances • des syphilides secondaires.
Les formes inapparentes sont les plus fréquentes.
Ainsi, la plupart des adultes sont porteurs d’anti- Premier geste
corps sans avoir aucun souvenir de l’herpès initial.
• Le traitement de première intention est avant
tout symptomatique : mesures d’hygiène bucco-
Terrain dentaire, traitement antalgique associé à un trai-
tement anesthésique topique (chlorhydrate de
La primo-infection survient dans la majorité des lidocaïne 2 %), antiseptiques locaux.
cas dans l’enfance. Elle survient 5 jours en • Il peut être associé un traitement antiviral d’aci-
moyenne après le contact avec des lésions ou des clovir (Zovirax®) qui doit être entrepris dès que
sécrétions contaminantes. Lorsqu’elle est sympto- le diagnostic clinique est évoqué :
matique, la primo-infection herpétique oro-faciale – la posologie recommandée par voie orale est :
typique est une gingivostomatite aiguë fébrile 200 mg x 5 par jour, pendant 5 à 10 jours ;
– la voie orale est utilisée chaque fois que cela
Signes d’appel est possible.
• Chez l’enfant de moins de 6 ans, seule la sus-
Due à HSV1, elle survient le plus souvent chez le pension buvable est à utiliser. La posologie est
petit enfant à partir de 6 mois, quand les anticorps identique à celle de l’adulte chez l’enfant de
maternels ont disparu. Après une incubation de 3 à plus de 2 ans. Selon l’intensité de la douleur, les
6 jours, précédée d’algies, de dysphagie, d’hyper- anesthésiques locaux (lidocaïne visqueuse) peu-
sialorrhée, elle apparaît dans un contexte de malaise vent être utilisés en tenant compte des risques
général avec fièvre dépassant souvent 39 °C. de fausse route.
120 6. Urgences dermatologiques
Fig. 6-1. a, b et c. Lésions vésiculeuses d’origine herpétique

sur la muqueuse buccale.
Qui, quand, comment hospitaliser ? Prise en charge secondaire

et pronostic
Certaines primo-infections, surtout chez l’enfant, néces-
sitent une hospitalisation pour réaliser une alimentation La gingivostomatite herpétique de primo-infection
parentérale ou naso-gastrique. guérit normalement spontanément et sans laisser
de cicatrice en 10 à 14 jours.
Fiche 46
Pemphigus vulgaire

• C’est une maladie cutanéo-muqueuse grave, Il débute souvent de façon insidieuse par des
touchant surtout le sujet d’âge mûr. Il s’agit lésions muqueuses. L’atteinte buccale se présente
d’une dermatose acantholytique caractérisée par sous forme d’érosions douloureuses, traînantes,
une perte de la cohésion interkératinocytaire pouvant gêner l’alimentation, plus fréquente que
dont résultent un phénomène clinique, la bulle, les atteintes génitale et oculaire. La bulle doit être
et une image histologique, l’acantholyse avec distinguée :
formation de fentes intra-épidermiques. • de la vésicule, de plus petite taille (1 à 2 mm de
• Le pemphigus vulgaire survient dans plus de diamètre) ;
80 % des cas pendant les quatrième et cinquième • de la pustule dont le contenu est purulent.
décennies de la vie, mais peut débuter à tout âge
et atteindre de jeunes enfants ou des nourrissons.
Signes cliniques
Circonstances • Il s’agit dans plus de la moitié des cas d’éro-
sions buccales traînantes et douloureuses,
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent, situées sur la face interne des joues, le tri-
dans la plupart des cas, une bonne orientation dia- gone rétro-molaire, le palais et les collets
gnostique confirmée par les examens complémen- dentaires.
taires, en particulier immuno-pathologiques. Il • Les érosions sont extensives et quadrilatères,
convient de rechercher : elles mettent à nu une surface rouge vif,
• la prise de médicaments possiblement induc- sans enduit fibrineux, bordée d’une collerette
teurs : D-pénicillamine, inhibiteurs de l’enzyme épithéliale.
de conversion (IEC) ;
• les antécédents personnels ou familiaux de mala- ●● Penser aussi à…
dies auto-immunes ; Malgré l’aspect caractéristique, ces lésions peu-
• l’âge de début ; vent parfois être confondues avec :
• l’existence d’un terrain débilité : notamment • une aphtose buccale ;
maladies neurologiques invalidantes (accident vas- • une infection herpétique.
culaire cérébral, démence), diabète ou insuffisance
cardiaque, source de complications évolutives. Premier geste
• On pratiquera :
Terrain – la biopsie d’une bulle intacte et récente pour
examen histopathologique ;
Le pemphigus vulgaire est plus fréquent dans les – la biopsie en muqueuse péribulleuse pour
populations juives et méditerranéennes mais il immunofluorescence directe (congeler immé-
peut survenir dans toutes les ethnies. Quelques cas diatement dans l’azote liquide ou à mettre
familiaux ont également été rapportés. dans un milieu de transport spécial) ;
Fig. 6-2. a et b. Lésions cutanée et muqueuse du pemphi-

gus vulgaire.
– un prélèvement sanguin pour recherche Prise en charge secondaire

d’anticorps anti-épiderme par immunofluo-
rescence indirecte ; • Obtenir une rémission stable tout en utilisant
– la numération-formule sanguine à la recher- des doses de glucocorticoïdes les plus faibles
che d’une éosinophilie. possibles.
• Traitement pharmacologique : • Il sera alors nécessaire de prévoir un traitement
– formes peu actives : d’immunosuppresseurs plus ou moins associé à
– prednisone (0,5 mg/kg/j), la corticothérapie :
– puis traitement alterné un jour sur deux éven- – azathioprine (Imurel®) : 1 à 3 mg/kg/jour
tuellement associé à une corticothérapie (sans dépasser 150 mg/jour) ;
locale ; – mycophénolate mofétil (Cellcept®) : jusqu’à
– dans les formes très actives et étendues, l’ob- 3 g/jour ;
jectif prioritaire est l’obtention d’une rémis- – cyclosphosphamide (Endoxan®) : 50–200 mg/
sion rapide : fortes doses de prednisone per os jour, soit 1-3 mg/kg/jour.
(de 1 à 2 mg/kg/jour). Dès que la rémission
est obtenue, avec cicatrisation d’au moins
80 % des lésions, la dose d’attaque est pro- Pronostic
gressivement réduite et le traitement est
continué comme pour les formes peu actives. Le pemphigus vulgaire est une maladie grave.
Le délai jusqu’à obtention de la rémission est Avant l’utilisation de la corticothérapie, 70 % des
assez long, parfois de plusieurs mois. patients mouraient de la maladie elle-même, de
ses conséquences métaboliques, de surinfections,
À quel moment référer à un spécialiste ? ou des traitements utilisés. Depuis la corticothéra-
pie et les immunosuppresseurs, la mortalité a
Pour les formes particulièrement rebelles et/ou résistantes considérablement diminué, passant de 21 % lors
aux stéroïdes ou lorsque le suivi de la maladie nécessite de l’introduction de la corticothérapie à 4 % lors
l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs.
de l’utilisation des thérapeutiques adjuvantes.
Fiche 47
Pemphigoïde cicatricielle
Définition et épidémiologie muqueuse. Certaines formes de PC peuvent

atteindre le palais, notamment en dedans de la
La pemphigoîde cicatricielle (PC) appartient aux tubérosité maxillaire, cette atteinte est alors le
affections bulleuses. Elle est caractérisée par une atteinte plus souvent symétrique.
élective des muqueuses et par la formation de cicatri-
ces fibreuses et synéchiantes. La bulle muqueuse est ●● Penser aussi à…
sous-épithéliale, sans acantholyse, indifférenciable de Toutes les autres pathologies bulleuses.
celle de la pemphigoïde bulleuse. Son incidence
annuelle est en France d’environ 70 nouveaux cas.
Premier geste
• La dapsone (50 à 100 mg/jour) constitue dans la
Terrain majorité des cas de pemphigoïde cicatricielle le trai-
tement de première intention. Elle est particulière-
La PC est une affection à forte prédominance fémi- ment indiquée dans les formes peu évolutives à la
nine (4 femmes pour un homme) qui se manifeste phase inflammatoire et au début de la maladie.
le plus souvent entre 50 et 80 ans par un saigne- • Le risque de surinfection entraînant une pous-
ment des gencives et des douleurs au brossage résis- sée de la maladie implique une hygiène très
tant aux traitements locaux et à l’antibiothérapie. rigoureuse au niveau de la cavité buccale. Si
l’alimentation est rendue difficile par les dou-
leurs, une anesthésie locale peut tout à fait être
Signes d’appel envisagée par l’utilisation de crème de lidocaïne.
• L’hygiène des prothèses dentaires doit égale-
La maladie débute par la formation d’un érythème
ment être très rigoureuse.
de la gencive marginale essentiellement au niveau
vestibulaire sur l’une ou les deux arcades. L’éry
thème s’étend ensuite à la gencive marginale qui
perd son aspect normal en peau d’orange pour
devenir lisse et brillante.
Signes cliniques
• De petites bulles apparaissent lors du brossage
ou lors du frottement de la mastication. Ces
bulles se rompent rapidement et laissent des
érosions à fond fibrineux gris jaunâtre et pour-
tour érythémateux.
• Très souvent, ces lésions peuvent rester limitées Fig. 6-3. Décollement épithéliale de muqueuse libre chez
à la gencive et épargner les autres régions de la un homme atteint de pemphigoïde cicatricielle.
À quel moment référer à un spécialiste ? Que dire au patient ?

La PC peut rester isolée à la muqueuse buccale mais • Il est absolument nécessaire de maintenir une hygiène
d’autres localisations sont également possibles, notam- bucco-dentaire excellente et de réaliser régulièrement
ment l’atteinte oculaire (50 à 70 % des cas). Il convien- des soins locaux, notamment parodontaux.
dra donc de les rechercher. • Il faut avertir les patients du caractère contraignant de
certains traitements et des délais nécessaires avant
d’obtenir la pleine efficacité de certaines molécules.
Pronostic
La pemphigoïde cicatricielle est une maladie carac-
térisée par des poussées évolutives sur un fond
chronique.
Fiche 48
Lichen plan érosif

• Le lichen plan (LP) est une maladie inflamma- Le patient, gêné dans son alimentation et ses soins
toire d’évolution chronique et récidivante, bucco-dentaires habituels, décrit des sensations de
généralement bénigne, atteignant la peau, les cuisson, un goût métallique, une irritation ou des
phanères et les muqueuses malpighiennes. saignements au brossage.
• Le lichen plan buccal (LPB) est la forme muqueuse
la plus fréquente. Dans 40 % des cas, l’atteinte
initiale est un lichen plan buccal érosif (LPBE).
Signes cliniques
Circonstances • La forme buccale érosive se manifeste par :
– des exulcérations larges, légèrement dépri-
• La cause exacte du lichen plan n’est pas déter- mées, à contours irréguliers, douloureuses,
minée. L’image histologique de destruction de d’aspect généralement symétrique ;
la membrane basale et d’infiltrat en bande – un phénomène de Koebner qui est constaté
constitué de cellules inflammatoires témoigne au niveau muqueux, les traumatismes exacer-
très probablement d’une réaction immunologi- bant les lésions érosives.
que médiée par les lymphocytes T et dirigée • Toute la cavité buccale peut être atteinte mais
contre les kératinocytes de la membrane basale. les sites de prédilection sont :
• Le LP peut se présenter sous une forme idiopathi- – le dos et les bords latéraux de la langue ;
que et sous une forme secondaire, médicamenteuse – les faces internes des joues, les replis vestibu-
ou associée à d’autres pathologies dysimmunitaires. laires gingivo-jugaux ;
• Le LP idiopathique survient plus volontiers sur – l’atteinte gingivale. Correspondant à près de
des terrains psychologiques particuliers (syn- 40 % des localisations, elle se traduit par des
drome anxio-dépressif, choc psychoaffectif, trau- lésions peu spécifiques de gingivite desqua-
matismes…). mative : il existe un érythème et un œdème de
• Le LPB secondaire est associé à différentes la gencive marginale et attachée, essentielle-
pathologies dysimmunitaires comme l’hépatite C ment sur sa face vestibulaire.
chronique. • La région sublinguale et le palais sont le plus
souvent épargnés.
Terrain
Le LPB touche 0,5 à 2,2 % de la population et Le LPB devra être différencié cliniquement :
survient plus chez la femme (ratio 2,3/L), le plus • d’une leucokératose ;
souvent au cours de la cinquième décade, la mala- • d’une candidose ;
die se révélant presque dix ans plus tôt chez • d’un lupus érythémateux ;
l’homme. Le LP buccal est rarissime chez les sujets • de syphilides ;
noirs et asiatiques. • des lignes traumatiques de morsure.
Fig. 6-4. a, b et c. Patient présentant des lésions combinant

ulcérations, érosions, érythème sur la face interne des joues,
sur le bord de la langue et sur la face vestibulaire gingivale.
Premier geste • Le risque évolutif principal du LPB est la

transformation maligne (dans les formes les
La prise en charge pharmacologique du LPB n’a plus anciennes, chroniques, atrophiques ou
d’intérêt que dans les formes érosives algiques. érosives).
Les traitements sont encore très discutés quand à • La dégénérescence survient dans les dix ans en
leur efficacité. Ils reposent en première intention moyenne après le diagnostic et le début du suivi
sur une corticothérapie locale à base de comprimé des lésions de LPB.
à sucer de 0,1 mg de valérate de bétaméthasone
(5 à 10 cp par jour, Buccobet®).
À quel moment référer en milieu hospitalier ? • Il est particulièrement important d’informer le patient
• Échappement au traitement ou nécessité d’un traite- sur :
ment et d’un suivi qui imposent des médicaments à – sa pathologie et son risque évolutif ;
usage uniquement hospitalier. – la chronicité de la maladie, l’existence de pous-
• Transformation maligne et prise en charge oncologique. sées et leurs facteurs déclenchants ;
– le risque de dégénérescence carcinomateuse ;
– la nécessité d’un suivi à long terme et d’un suivi
Pronostic semestriel.
• Les lésions orales sont le plus souvent chroni- • Il faut avertir le patient sur les facteurs irritatifs :
ques avec des exacerbations aiguës. – le tabac et l’alcool ;
– les aliments épicés ;
• Seules des formes très rares peuvent se résoudre
– la mauvaise hygiène bucco-dentaire.
spontanément.
Fiche 49
Allergie de contact
Définition et épidémiologie prurit, très rapidement associée à un érythème

et un léger œdème.
L’allergie de contact peut s’observer au niveau des • Au cours de la stomatite allergique de contact,
lèvres (on parlera alors d’eczéma), ou au niveau de la sensation de prurit est absente et remplacée
la muqueuse (on parlera alors de stomatite allergi- par une impression de brûlure et de picotement
que). Ces réactions sont le résultat d’une hyper- qui sera particulièrement intense lors de l’intro-
sensibilité dite retardée à médiation cellulaire duction de l’allergène.
(lymphocyte T) dirigée contre un antigène spéci-
fique. L’épidémiologie des réactions allergiques,
quel que soit le mécanisme, n’est pas connue. En
Signes cliniques
tout état de cause, ces réactions nécessitent • L’eczéma de contact dans sa forme d’état est
d’abord un premier contact de sensibilisation puis constitué de minuscules vésicules qui vont se
un second contact qui déclenche alors la libération rompre et entraîner la formation de croûtes fines.
de médiateurs responsables de la réaction cutanée • Les stomatites allergiques peuvent toucher tou-
ou muqueuse. tes les régions de la cavité buccale (face interne
des joues, muqueuse des lèvres, muqueuse ves-
tibulaire). De par les spécificités immunologi-
Circonstances ques de ces muqueuses, les signes cliniques et la
symptomatologie sont plus frustes. Ils peuvent
Les allergies de contact peuvent s’observer avec associer un érythème et un œdème générale-
l’ensemble des médicaments, cosmétiques (rouge ment peu marqués.
à lèvres, vernis à ongles…), dispositifs médicaux
(digue) ou autres produits mis au contact des ●● Penser aussi à…
lèvres et de la muqueuse buccale. Les aliments • Chéilite d’irritation : elle n’est pas allergique mais due
sont moins souvent mis en cause. le plus souvent à un tic de léchage ou de mordillement.
Elle peut également s’observer avec l’utilisation de pro-
duits topiques « agressifs ».
Terrain • Stomatite d’irritation : elle s’observe également lors
de l’utilisation de produits caustiques ou irritants.
Il n’existe pas de terrain particulier. Il conviendra
cependant d’être plus attentif aux patients qui pré- Premier geste
sentent une susceptibilité particulière aux manifes-
tations eczémateuses. • Il conviendra dans un premier temps d’éviter
tout contact avec l’allergène supposé être la
cause de l’eczéma ou de la stomatite. La dispa-
Signes d’appel rition des lésions présente une bonne indication
du diagnostic.
• L’eczéma de contact des lèvres dans sa forme • Un traitement symptomatique de courte durée
aiguë se manifeste d’abord par une sensation de à base de glucocorticoïde peut être préconisé.
À quel moment référer à un spécialiste ? Pronostic

Dans tous les cas, un diagnostic de certitude ne pourra Après éviction de l’allergène et/ou désensibilisa-
être obtenu que par des tests allergologiques. tion (lorsque cela est possible), le pronostic est
excellent.
Fiche 50
Aphte géant
Définition et épidémiologie – différents aliments peuvent déclencher une

poussée : les noix, le chocolat, différents
Les aphtes sont des lésions fréquentes de la fromages ;
muqueuse buccale mais leur prévalence est assez – les patients infectés par le VIH présentent des
mal évaluée. Il existe trois types cliniques d’aphtes : poussées plus fréquentes avec des lésions de
les aphtes communs, les aphtes géants et les aphtes taille plus importante.
miliaires. Ils ont la caractéristique d’être multiples
et récidivants. L’aphte sporadique ou vulgaire qui
est rarement sujet à consultation est une petite Signes d’appel
ulcération douloureuse, le plus souvent unique,
éphémère, peu récidivante, et dont la cause est La phase prodromique est marquée par l’appari-
généralement inconnue mais qui peut faire suite à tion de sensations de brûlures ou de picotements
un traumatisme ou une irritation. suivie, lors de la phase pré-ulcéreuse, de l’appari-
tion d’une macule érythémateuse centrée sur un
point jaune. Celle-ci, en se nécrosant, va laisser
Circonstances place à une ulcération plus ou moins importante
selon la forme clinique caractérisant la phase
Les causes de l’aphtose sont inconnues, il s’agit d’état. La phase cicatricielle conduit à la guérison
sans doute d’une affection multifactorielle faisant sans ou avec séquelles selon la taille de la lésion.
intervenir un mécanisme immunitaire à médiation
cellulaire.
Signes cliniques
Terrain • L’aphte géant se distingue de l’aphte vulgaire
par plusieurs caractéristiques cliniques.
• L’aphtose bucco-pharyngée récidivante débute • La taille de l’ulcération, qui est extrêmement
le plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte douloureuse, est nettement plus importante (de
jeune. Parfois plus tôt chez l’enfant à partir de 1 à 5 cm), ainsi que sa profondeur.
5 ans, exceptionnellement chez l’adulte de plus • La phase pré-ulcéreuse ne se présente pas sous
de 50 ans. forme d’une macule érythémateuse mais sous
• De nombreux facteurs peuvent favoriser la forme d’un nodule douloureux profond dont le
maladie ou être à l’origine des récidives : centre, en se nécrosant, donne naissance à une
– chez un sujet déjà atteint d’une aphtose bucco- ulcération entourée d’une large aréole érythé
pharyngée récidivante, un traumatisme minime mateuse.
peut entraîner l’apparition d’un aphte ; • Chaque poussée comporte de une à trois lésions
– les différents facteurs psychologiques (stress, siégeant sur les mêmes localisations électives
anxiété, fatigue) pourraient participer au que les aphtes vulgaires. L’évolution est longue
déclenchement ou à l’importance des poussées ; et la cicatrisation laisse des cicatrices fibreuses
plus ou moins mutilantes. Leur prévalence est parentérale de dexaméthasone (4 à 8 mg) en

nettement augmentée dans l’infection à VIH. intramusculaire ou intraveineuse pendant 3 à
7 jours,
● Penser aussi à… – la colchicine (2 mg/jour les 3 premiers jours,
• Pemphigoïde cicatricielle. puis 1 mg/jour en traitement prolongé),
• Morsure sous anesthésie. – la pentoxifyline (400 mg 3 fois par jour pen-
• Ulcère à éosinophile.
dant 2 semaines puis 400 mg 2 fois par jour
• Ulcérations du nicorandil.
• Carcinome épidermoïde (il n’est pas douloureux et en traitement prolongé).
aspect bourgeonnant).

Premier geste L’aphtose buccale peut être associée de façon diverse
en nombre et en gravité avec des manifestations extra-
Le traitement de l’aphtose bucco-pharyngée réci- orales notamment cutanées, oculaires, génitales, viscé-
divante est à adapter en fonction de l’importance rales et articulaires. Certaines peuvent mettre en jeu le
de la symptomatologie clinique. Deux types de pronostic vital comme les thromboses vasculaires. Une
traitements sont possibles : aphtose buccale, surtout si elle est précoce et/ou sévère,
• un traitement local à base de crème de lidocaïne doit faire rechercher d’autres localisations que buccales,
à 2 %. Une cuillère à dessert 3 fois par jour pen- et notamment une maladie de Behçet.
dant 1 minute (sans avaler) peut permettre de
calmer la douleur pendant une demi-heure. Les
aphtes géants ne réagissent que très faiblement Pronostic
à la corticothérapie locale ;
Le traitement de l’aphtose conduira rarement à
• les traitements systémiques comprennent :
une guérison totale. Il conviendra de rechercher
– la corticothérapie de courte durée : traite-
avant tout une réduction maximale de la sympto-
ment de première intention sur les aphtes
matologie, de la fréquence des poussées et tenter
géants. Il s’agit alors d’un traitement par voie
d’obtenir des lésions de la plus petite taille
possible.

• Lorsqu’ils sont présents, identifier et bannir tous les
facteurs déclenchants et/ou favorisants, notamment ali-
mentaires et psychologiques.
• Expliquer qu’il est rare qu’une aphtose récidivante
puisse disparaître définitivement et bien expliciter les
objectifs thérapeutiques.
• Tous les traitements systémiques de l’aphtose com-
portent des effets indésirables qu’il conviendra de
décrire et d’expliquer au patient.
Fig. 6-5. Lésion douloureuse localisée au palais.
Fiche 51
Érythème polymorphe

L’érythème polymorphe (EP) appartient aux affec- Chaque accès débute brusquement associé à des
tions dermatologiques bulleuses. Il est le plus sou- signes généraux discrets. Les premiers signes,
vent consécutif à une infection virale. Il s’agit d’une sous forme de sensation de brûlure, peuvent tou-
maladie rare mais son incidence n’est pas chiffrée. cher simultanément la peau et les muqueuses, la
peau seulement ou les muqueuses uniquement.
L’atteinte de la muqueuse buccale est la plus
Circonstances fréquente.
Les infections récurrentes à herpès virus (le plus sou-
vent HSV1) sont la cause la plus fréquente Signes cliniques
d’érythème polymorphe, en particulier dans les for-
mes récidivantes. Les poussées d’érythème polymor- • Les atteintes cutanées sont symétriques sur les
phe suivent de quelques jours (en moyenne 7 à 10) genoux, les coudes, le dos des mains, les pau-
les récurrences herpétiques. Le rôle d’autres virus, de mes et les plantes. La lésion élémentaire typi-
bactéries et de champignons est également possible. que en cocarde est ronde, inférieure à 3 cm de
diamètre et formée de 3 zones concentri-
Terrain ques.
• Les atteintes de la muqueuse buccale sont parti-
L’EP atteint plus souvent l’enfant et l’adulte culièrement douloureuses, d’abord sous forme
jeune, avec un maximum de fréquence entre 20 et de bulles puis d’érosions de petite taille recou-
30 ans et une légère prédominance masculine. vertes d’un enduit grisâtre. Ces lésions peuvent
Fig. 6-6. a et b. Atteinte de la muqueuse buccale chez une femme présentant un érythème polymorphe.
atteindre l’ensemble de la muqueuse ou être une récurrence d’érythème polymorphe, mais

isolées. cet effet préventif n’est pas prouvé.
Premier geste Pronostic

On ne dispose actuellement d’aucun traitement • La poussée aiguë guérit en 15 jours à 1 mois
d’efficacité affirmée sur une poussée d’érythème sans séquelles.
polymorphe. En cas de signes généraux importants, • L’intensité des lésions orales peut induire un
une brève corticothérapie générale peut se discuter. amaigrissement de quelques kilogrammes.
• Le problème majeur est celui du risque de récidi-
ves, essentiellement lorsque l’EP est lié à l’herpès.
Dans les formes muqueuses sévères, une hospitalisa-
tion peut se justifier notamment en cas de nécessité Que dire au patient ?
d’une alimentation entérale.
• L’EP est une affection bénigne en réaction à une
infection le plus souvent herpétique qui guérit en 2 à
Prise en charge secondaire 4 semaines.
• Il existera très probablement des rechutes, notam-
• Devant les formes récidivantes importantes, un ment en cas d’herpès récidivant.
traitement au long cours d’acivlovir (400 mg • Un traitement préventif anti-herpétique est possible
2 fois par jour) sera justifié. mais il est long (6 mois) et contraignant.
• L’administration très précoce de corticoïdes
lors d’une récidive d’herpès pourrait prévenir
Fiche 52
Zona
Définition et épidémiologie de phénomènes douloureux. L’éruption se

compose de placards érythémateux légèrement
Le zona est une pathologie infectieuse d’origine surélevés et séparés d’intervalles de peau saine.
virale due au virus de l’herpès humain de type 3 Elle se situe toujours sur un trajet nerveux. En
(anciennement VZV). Il s’agit d’une réactivation quelques heures, de petites vésicules se forment
plus ou moins tardive du virus après une primo- sur les placards dont le contenu est d’abord clair
infection sous forme de varicelle. Le zona peut puis se trouble. Dans le même temps, le placard
siéger au niveau des différents nerfs crâniens : tri- érythémateux blanchit et s’affaisse.
jumeau, facial, auditif, glosso-pharyngien et • Au niveau de la muqueuse, l’éruption est unila-
pneumogastrique. térale. Elle est composée de petites vésicules au
contenu jaunâtre. Par la suite, chaque vésicule
s’ulcère et laisse place à une érosion recouverte
Circonstances d’un enduit blanc jaunâtre.
Les raisons exactes pour lesquelles le virus est • L’éruption s’accompagne d’une atteinte neuro-
réactivé ne sont pas connues avec certitude. Des logique sensitive associant douleur et hyper
facteurs traumatiques (stress, anxiété…) et une esthésie.
immunodépression sont les principales causes.
Le diagnostic d’un zona buccal est essentiellement
Terrain clinique et ne pose généralement pas de difficulté.
Le diagnostic différentiel se posera avec :
Le zona est une infection contagieuse de l’adulte • herpès ;
et de la personne âgée. Il est relativement rare • érythème polymorphe ;
• aphtes ;
chez l’enfant sain, mais peut se rencontrer chez
• maladies bulleuses ;
l’enfant immunodéprimé quelle que soit la cause
• stomatite ulcéreuse (le zona est unilatéral).
de l’immunodépression (lymphome, traitement
immunosuppresseur, leucémie).
Premier geste
Signes d’appel • Traitement symptomatique de la douleur aiguë
avec des antalgiques de palier 1 (paracétamol)
Les premiers signes du zona sont ceux d’un syn- ou de palier 2 (paracétamol associé à de la
drome infectieux mimant un état grippal. codéine).
• Dans certains cas (pathologie sévère, patients
immunodéprimés), un traitement antiviral sera
Signes cliniques nécessaire. L’aciclovir (Zovirax®) et son ester, le
• Au niveau cutané, l’éruption vésiculeuse est valaciclovir (Zélitrex®), restent les molécules de
unilatérale. Elle est précédée puis accompagnée référence pour la prise en charge du zona.
Fig. 6-7. a, b et c. Éruption vésiculeuse unilatérale suivant le

trajet du trijumeau au niveau cutané et muqueux avec atteinte
oculaire.
– Traitement : aciclovir, 5 comprimés (200 mg) Pronostic

par jour, à prendre à intervalles réguliers, pen-
dant 5 à 10 jours. 20 à 50 % des patients présentent une séquelle
– Prévention des douleurs associées au zona douloureuse « post-zostérienne » au 6e mois après
(réduction de leur durée et de leur fré- l’épisode infectieux. Ce phénomène est d’autant
quence), chez le sujet immunocompétent de plus fréquent si le sujet est âgé et que la douleur
plus de 50 ans : valaciclovir, 2 comprimés à initiale est intense. Cette douleur post-zostérienne
500 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours. Le doit être prise en charge par des traitements phar-
traitement doit être administré le plus tôt macologiques spécifiques (antidépresseurs, anti-
possible après le début de l’infection, dans les épileptique).
72 heures suivant l’apparition des manifesta-
tions cutanées.
• Le zona est une infection particulièrement doulou-
Prise en charge secondaire reuse qui doit régresser dans les 15 premiers jours qui
suivent l’infection.
La guérison du zona intervient en moyenne en • Il convient d’être particulièrement vigilant quant à la
une quinzaine de jours. Un antiseptique cutané persistance d’un phénomène douloureux post-zostérien.
est parfois nécessaire pour les atteintes de la Il doit être pris en charge le plus précocement possible
peau. et de manière efficace.
Fiche 53
Remarques préliminaires
Quelle que soit la situation d’urgence, il faut : Alerte : transmettre les informations
• analyser la situation ; Le numéro d’appel des secours est le 15. Pour trans-
• protéger le patient et sécuriser la zone ; mettre correctement les informations, il est important de
• alerter sans tarder les secours ; suivre les règles suivantes :
• mettre en place les premiers gestes d’urgence. • se présenter (nom, fonction, compétences en
secourisme…) ;
• donner son numéro de téléphone ;
• préciser la nature exacte du problème (malaise,
hémorragie, accident…) :
– les risques éventuels (incendie, explosion, sur-
accident),
– la localisation très précise de l’accident,
– la gravité de l’état du patient,
– les premiers gestes effectués ;
• rester en ligne en attendant les consignes.
Fiche 54
Urgences vitales
Obstruction des voies aériennes • L’obstruction partielle est la situation la plus

probable dans un cabinet dentaire.
Définition • Ces accidents d’inhalation doivent être distin-
gués des accidents de déglutition pour lesquels
• Un corps étranger coincé dans les voies respira- le corps étranger emprunte les voies digestives.
toires entrave la ventilation. Dans ces derniers cas, il n’y a pas de gêne respi-
• L’obstruction est particulièrement fréquente ratoire, ni de toux.
chez les bébés et les jeunes enfants.
• Un corps étranger peut obstruer partiellement
ou complètement les voies respiratoires.
Conduite à tenir
Obstruction des voies aériennes
Obstruction partielle Obstruction complète

(Toux efficace) (Toux inefficace)
• Difficultés de parler et de respirer • Impossibilité de parler, de respirer ou de tousser

• Respiration bruyante • État d’agitation : le patient porte souvent les mains
• État d’agitation : le patient peut porter les mains à la gorge
à la gorge • Cyanose
• Cyanose éventuelle
Conduite à tenir Conduite à tenir

• Rassurer • Alerter les secours
• Mettre en position assisse ou semi assise • Tenter de désobstruer
• Aider la victime à respirer efficacement Demander à la victime de tousser.
• Alerter les secours Pencher la victime en avant et donnez 5 tapes
• Surveiller les fonctions vitales dans le dos, entre les omoplates, avec le plat de
la main
Si absence d’efficacité des tapes, compression
abdominale par la méthode d’Hemlich
• Évaluer les fonctions vitales
Fig. 7-1. Conduite à tenir face à une obstruction des voies aériennes.
140 7. Urgences médicales
Troubles de la conscience La bascule de la langue peut venir fermer les

voies aériennes. Les muscles qui permettent la
Définition protection des voies respiratoires (réflexe de
toux par exemple) peuvent ne plus fonction-
• L’altération de la conscience peut être partielle ner.
ou complète, persistante ou non. L’évaluation • Le patient peut également régurgiter et inhaler
est binaire (conscient/inconscient) et repose le contenu de son estomac.
sur la stimulation verbale. • Une victime inconsciente peut rapidement se
• Un patient inconscient est en danger perma- trouver en hypothermie, il faut veiller à la
nent de voir ses voies respiratoires s’obstruer, protéger avec une couverture ou tout autre
notamment s’il se trouve en décubitus dorsal. vêtement.
Diagnostic différentiel
Troubles de la conscience
Diagnostic différentiel
Malaise Coma
Rétablissement spontané Persistance de la perte

rapide ou progressif de conscience
• Faiblesse musculaire • Changement brusque

intense • Perte de connaissance d’humeur • Absence d’ouverture
• Troubles visuels et/ou brutale • Sensation de malaise des yeux,
auditifs • Chute lourde, non amortie • Fatigue • Absence de parole
• Sensations vertigineuses • Pâleur extrême parfois • Faim impérieuse • Absence de motricité
• Sueurs froides. abolition du pouls • Sueurs profuses et pâleur volontaire
• Perte de connaissance brève • Glycémie < 0,5 mg/L
Vagal Malaise cardiaque Hypoglycémie

syncope
Fig. 7-2. Diagnostic différentiel des troubles de la conscience.

Fiche 54. Urgences vitales 141
Conduite à tenir
Vérifier les fonctions vitales

1. Évaluer l’état de conscience
Prendre la main du patient, l’appeler à haute voix
2. Dégager les voies aériennes
3. Évaluer la respiration
V.E.S : voir écouter sentir pendant 10 secondes
4. Évaluer le pouls
Présence de ventilation Absence de ventilation
Position Latérale de Sécurité
Chaîne de survie
Évaluation des fonctions vitales
(conscience, respiration, circulation)
Au minimum toutes les minutes
Alerte si persistance de
l’inconsciente > 1 minute
Fig. 7-3. Conduite à tenir face à un trouble de la conscience.
État de choc anaphylactique • Urticaire.

• Dyspnée.
Définition À quoi sont associées :
• des manifestations cardiovasculaires : tachycar-
Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité allergi- die et collapsus. Il peut également survenir un
que majeure, responsable d’une détresse circula- arrêt cardio-respiratoire ;
toire et parfois respiratoire pouvant mettre en jeu • des manifestations neurologiques : confusion
le pronostic vital. voire coma parfois convulsif.
Étiologie Conduite à tenir

Les allergènes susceptibles d’entraîner un choc • Supprimer tout contact avec l’allergène.
anaphylactique sont très nombreux : • Mettre le patient en décubitus dorsal jambes
• médicaments ; surélevées, ou en position latérale de sécurité s’il
• latex ; est inconscient.
• aliments. • Appeler le 15.
• Oxygénation au masque à réserve au débit de
10–15 L/min.
Diagnostic • Contrôle des paramètres vitaux.
• Début précoce après l’exposition. • Injection intramusculaire d’adrénaline à l’aide
• Malaise général associé à une anxiété (impres- d’une seringue pré-remplie (Anapen®).
sion de mort imminente). • Injection uniquement dans la face antéro-
• Prurit plus ou moins généralisé. latérale de la cuisse. La zone d’injection peut
être massée légèrement pendant 10 secondes permet d’atteindre cet objectif, il constitue la
après l’administration. chaîne de survie dont chaque maillon représente
• La dose habituellement efficace se situe entre une pièce indispensable à l’établissement du
0,005 et 0,01 mg/kg mais des doses supérieu- pronostic.
res peuvent être nécessaires dans certains cas :
– chez l’adulte : dose usuelle de 300 micro Étiologies
grammes ;
– chez l’enfant : dose usuelle de 150 micro Les causes de l’ACR sont nombreuses et sont
grammes. majoritairement représentées par des causes car-
diaques (80 %) :
• syndrome coronarien aigu ;
Arrêt cardio-respiratoire (ACR) • insuffisance cardiaque aiguë ou chronique ;
• tamponnade ;
Définition • embolie pulmonaire massive ;
• L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est défini • troubles du rythme ou de la conduction.
comme l’interruption brutale de la circulation
et de la ventilation. Diagnostic
• L’ACR a pour origine une défaillance respira-
toire ou circulatoire. Il peut survenir de manière Le diagnostic doit être posé le plus rapidement
brutale ou au contraire être précédé de signes possible et associe les trois conditions suivantes :
annonciateurs qui peuvent parfois permettre • état de mort apparente, avec patient incons-
une prise en charge préventive. cient, ne réagissant pas à la stimulation ;
• Le pronostic des ACR dépend de la rapidité • absence de respiration spontanée ou respiration
avec laquelle une circulation spontanée est réta- agonique ;
blie. Un enchaînement très rapide des secours • absence de pouls fémoral ou carotidien.
Conduite à tenir
La chaine de survie
ACR
1
Alerte précoce
Appel 15
2
Réanimation cardiopulmonaire
Libération des voies aériennes, ventilation artificielle et massage cardiaque externe
30 compressions pour 2 insuflations
3
Défibrillation précoce
Défibrillateur semi-automatique
4
Secours médicalisés pompiers ou SMUR
Fig. 7-4. Chaîne de survie.

Fiche 54. Urgences vitales 143
Pronostic • Seule la mise en place d’une « chaîne de survie »

efficace peut améliorer considérablement ce
• En l’absence d’une prise en charge efficace, les pronostic.
chances de survie des patients présentant un
ACR en dehors de l’hôpital sont très faibles (de
l’ordre de 3 à 5 %).
Fiche 55
Urgences potentielles
Hyperventilation anxiogène Diagnostic

Les signes de l’hyperventilation sont très nom-
Définition breux et divers, nous retiendrons essentiellement :
• Il s’agit d’une ventilation excessive qui entraine • des signes ventilatoires : ventilation rapide et
une élimination importante de CO2 et une superficielle ;
hypocapnie responsable de troubles neuromus- • des signes neurologiques : vertiges, étourdisse-
culaires (crise de tétanie). ments ;
• L’hyperventilation survient dans un contexte • des signes musculo-squelettiques : douleurs et
d’angoisse et de stress incontrôlable. crampes musculaires, tremblements ;
• Il s’agit d’une pathologie à forte prédominance • des signes psychologiques : angoisse.
féminine mais qui peut parfois s’observer chez
l’homme.
• L’hyperventilation anxiogène ne présente aucun Diagnostic différentiel
caractère de gravité mais peut être très déstabili-
sante pour le praticien et l’équipe médicale. Asthme.
Conduite à tenir
Hyperventilation
Conduite à tenir
Arrêt de tous les soins
Mettre le patient en position allongé

Ou semi-allongé
Calmer le patient
Lui parler calmement mais fermement
L’installer dans un endroit à l’abri de tout spectateur
Aider le patient à respirer calmement et profondément

Faire respirer le patient dans un sac
Fig. 7-5. Conduite à tenir face à une hyperventilation.

Crise d’asthme Diagnostic

• Dyspnée expiratoire.
Définition • Oppression thoracique.
• Le déclenchement d’une crise d’asthme est sou- • Sibilants.
vent plurifactoriel. • Toux.
• Il est important de savoir reconnaître les fac-
teurs déclenchant pour mettre en place diffé-
rents moyens de prévention, notamment un Conduite à tenir
renforcement du traitement prophylactique. Tout patient connu pour être asthmatique doit
• Les facteurs de risques sont connus : venir au rendez vous avec son spray de β-mimétique
– les allergènes ; (Ventoline®).
– l’exercice ;
– les infections, surtout virales ;
– les polluants atmosphériques ; Douleur thoracique
– certaines circonstances peuvent déclencher
une crise, notamment l’anxiété. Définition
• Dans tous les cas, il existe fréquemment des
prodromes (toux, rhinorhée) dont la valeur • De très nombreuses étiologies possibles sont
d’alarme est capitale. responsables de douleurs thoraciques.
Crise d’asthme
Conduite à tenir
Arrêt de tous les soins

Patient en position confortable (semi-assise)
Rassurer le patient
Administrer 2 bouffées de salbutamol (Ventoline®)
Surveillance des fonctions vitales

Surveiller la cyanose
15 minutes
Amélioration Absence d’amélioration
Administrer 2 bouffées
de salbutamol
Appel au 15
Fig. 7-6. Conduite à tenir face à une crise d’asthme.

Fiche 55. Urgences potentielles 147
• Il n’existe aucune corrélation entre l’intensité Conduite à tenir

douloureuse et la gravité de l’étiologie de la
douleur. Dans tous les cas, l’appel au centre 15 doit être
• Certaines douleurs thoraciques mettent rapide- précoce et systématique après le recueil des
ment en jeu le pronostic vital (syndrome coro- éléments permettant de caractériser la douleur.
narien aigu, SCA), il faut savoir les reconnaître
précocement.
Diagnostic Crises convulsives

L’orientation entre les différents diagnostics doit Définition
se faire sur :
• l’âge du patient, bien qu’un syndrome coronarien • Elles sont le résultat d’un dysfonctionnement
aigu ne doit pas être écarté chez le sujet jeune ; cérébral entraîné par une hyperexitabilité et une
• les antécédents médicaux du patient, notam- décharge neuronale exagérée.
ment cardiovasculaires ; • Les convulsions s’accompagnent le plus souvent
• le type de douleur. d’une perte de connaissance.
Douleur thoracique
Antécédents vasculaires Sujet jeune
Douleur à début brutal Douleur progressive Douleur brutale

rétro sternale, en barre et constrictive Déchirement au cours d’un effort
Nausées, vomissements Migratrice ou spontanée
Faiblesse, vertiges, palpitations Irradiant vers l’épaule
Type de pointe
dyspnée
Trinitrine
☺ 
Crise d’angor Syndrome coronarien aigu Dissection aortique Pneumothorax Ne pas écarter un SCA
Fig. 7-7. Diagnostic différentiel de la douleur thoracique.

Diagnostic • Secousses musculaires et synchrones (phase

clonique).
• Perte brutale de connaissance sans prodromes • Retour à la conscience après quelques minutes.
évidents, raidissement du patient. Pendant la crise, le patient peut se mordre le bord
• Parfois cri inaugural. de la langue et avoir une miction involontaire.
• Contraction intense de tous les muscles, cya-
nose importante (phase tonique).
Conduite à tenir
Crise convulsive
Conduite à tenir
Durant la phase de convulsion

Ne pas chercher à déplacer ou a contenir le patient
Protéger le patient en écartant tout élément pouvant le blesser
Après la crise
Mettre le patient en position latérale de sécurité
Vérifier les fonctions vitales
Appel au 15
Demande d’avis
Surveiller le retour à la normale

Rassurer et calmer le patient
Fig. 7-8. Conduite à tenir face à une crise convulsive.

Fiche 56
Médicaments d’intérêt
Traitements de la douleur aiguë antalgique qui sera adapté à l’intensité de la dou-

inflammatoire leur et aux contre-indications du patient.
Le traitement d’une douleur aiguë ne doit pas
La prise en charge de la douleur aiguë en urgence excéder 48 à 72 heures. Si la douleur persiste après
doit toujours reposer sur un traitement étiologi- ce temps, il est nécessaire de réévaluer le traite-
que. Elle pourra être associée à un traitement ment et l’étiologie de la douleur.
Tableau 8-1
Dose par prise Dose max/24 h Contre-indications Interactions Femme enceinte
adulte adulte médicamenteuses et qui allaite
Dose par prise Dose max/24 h
pédiatrique enfant
Douleur légère à modérée
Paracétamol 1g 4g Hypersensibilité Aucune Oui
15 mg/kg 60 mg/kg Insuffisance hépatique sévère
Douleur modérée à intense
Ibuprofène 400 mg 1 200 mg Hypersensibilité Autres AINS Pas après la
10 mg/kg 30 mg/kg Antécédent d’asthme déclenché Lithium 24e semaine
par les AINS Anticoagulants d’aménorrhée
Insuffisance hépatocellulaire sévère Héparine Contre-indiqué
Insuffisance rénale sévère Méthotrexate chez la femme
Insuffisance cardiaque sévère Pemetrexed qui allaite
Lupus érythémateux disséminé
Au-delà de 24 semaines
d’aménorrhée
Paracétamol 1 g + 60 mg 4 g + 240 mg Celles du paracétamol Agonistes antagonistes Ponctuellement
+ Codéine 15 mg/kg + 60 mg/kg Asthme morphiniques possible
0,5 mg/kg + 2 mg/kg Allaitement Alcool
Naltrexone
Tramadol 50 mg 400 mg Hypersensibilité – Insuffisance Association avec les Non
1 mg/kg 8 mg/kg respiratoire sévère IMAO non sélectifs
Insuffisance hépatocellulaire (iproniazide), IMAO
sévère sélectifs A
Épilepsie non contrôlée par (moclobémide,
un traitement toloxatone), IMAO
Allaitement sélectifs B (sélégiline)
Association avec les IMAO non Linézolide
sélectifs (iproniazide), IMAO
sélectifs A (moclobémide,
toloxatone), IMAO sélectifs B
(sélégiline)
Linézolide
152 8. Boîte à outils
Antibiotiques • soit de l’amoxicilline et de l’acide clavulanique ;

• soit de l’amoxicilline et du métronidazole ;
Il convient de prescrire les antibiotiques de • soit un antibiotique macrolide ou apparenté et
manière parcimonieuse et rationnelle, c’est-à-dire du métronidazole.
dans des situations cliniques pour lesquelles l’étio- De nombreux cas d’augmentation de l’activité
logie bactérienne est fortement présumée. des anticoagulants oraux ont été rapporté chez
En aucun cas, l’utilisation d’antibiotiques ne peut des patients recevant des antibiotiques. Le
pallier l’insuffisance d’hygiène orale du patient, ni contexte infectieux ou inflammatoire marqué,
se substituer aux règles universelles d’hygiène et l’âge et l’état général du patient apparaissent
d’asepsie inhérentes à toute pratique de soins. comme des facteurs de risque. Dans ces circons-
La monothérapie doit être la règle en première tances, il apparaît difficile de faire la part entre la
intention. pathologie infectieuse et son traitement dans la
survenue du déséquilibre de l’INR. Il est cepen-
L’amoxicilline est l’antibiotique de choix dans la dant conseillé d’augmenter la surveillance de
plupart des situations cliniques où une antibiothé- l’INR pendant la prise d’antibiotiques et les jours
rapie est nécessaire et en l’absence d’hypersensibi- suivant celle-ci.
lité allergique.
Dans les cas où l’amoxicilline ne peut être prescrit,
le choix s’orientera vers un antibiotique de la
famille des macrolides ou des antibiotiques appa-
Bétalactamines
rentés (clindamycine, pristynamicine). Dans la famille des bétalactamines, seule l’amoxi-
Face à une infection sévère, il sera nécessaire de cilline plus ou moins associée à l’acide clavulani-
prescrire une bithérapie qui pourra associer : que présente un intérêt.
Tableau 8-2
Dose journalière adulte Durée du Contre-indications Interactions Femme enceinte
Dose journalière traitement médicamenteuses et qui allaite
pédiatrique
Amoxicilline 1 g matin et soir 7 jours Hypersensibilité Méthotrexate Oui
50 mg/kg Mononucléose infectieuse Allopurinol
Amoxicilline + 1 g matin et soir (en 7 jours Hypersensibilité Méthotrexate Oui
Acide amoxicilline) Mononucléose infectieuse Allopurinol
clavulanique 80 mg/kg/jour en 3 prises
Macrolides
Tableau 8-3
Dose journalière adulte Durée Contre-indications Interactions Femme enceinte
Dose journalière pédiatrique du traitement médicamenteuses et qui allaite
Spiramycine 6 à 9 millions d’UI en 3 prises 7 jours Hypersensibilité Lévodopa (associée à Oui
1,5 à 3 millions d’UI par 10 kg (à Enfant de moins de la carbidopa) Contre-indiqué au
partir de 6 ans) 6 ans cours de
Allaitement l’allaitement
Fiche 56. Médicaments d’intérêt 153
Dose journalière adulte Durée Contre-indications Interactions Femme enceinte

Dose journalière pédiatrique du traitement médicamenteuses et qui allaite
Azithromycine 500 mg en 1 prise 3 jours Hypersensibilité Alcaloïdes de l’ergot Contre-indiqué
Association avec de seigle :
les alcaloïdes de dihydroergotamine,
l’ergot de seigle : ergotamine
dihydroergotamine, Cisapride
ergotamine Agonistes
Association avec le dopaminergiques :
cisapride bromocriptine,
cabergoline,
pergolide
Clarithromycine 500 mg en 2 prises 7 jours Hypersensibilité Alcaloïdes de l’ergot Contre-indiqué
15 mg/kg en 2 prises Association avec de seigle :
les alcaloïdes de dihydroergotamine,
l’ergot de seigle : ergotamine
dihydroergotamine, Cisapride
ergotamine Mizolastine
Le cisapride Pimozide
La mizolastine Bépridil
Le pimozide Simvastatine
Le bépridil
La simvastatine
Macrolides apparentés
Tableau 8-4
Dose journalière adulte Durée du Contre-indications Interactions Femme enceinte
Dose journalière traitement médicamenteuses et qui allaite
pédiatrique
Clindamycine 1 200 mg en 3 prises 7 jours Hypersensibilité Ciclosporine Oui
15 mg/kg (à partir Enfant de moins de 6 ans Aluminium Contre-indiqué au cours
de 6 ans) Allaitement de l’allaitement
Colitique
Pristinamycine 2 g en 3 prises 7 jours Hypersensibilité Colchicine Oui
50 mg/kg (à partir Antécédent d’éruption Ciclosporine Contre-indiqué au cours
de 6 ans) pustuleuse avec la Tacrolimus de l’allaitement
pristinamycine
Allaitement
Nitro-imidazolés
Tableau 8-5
Dose journalière Durée du traitement Contre-indications Interactions Femme enceinte
adulte Dose médicamenteuses et qui allaite
journalière
pédiatrique
Métronidazole 7 jours Hypersensibilité Alcool Oui
1 à 1,5 g en 2 à Allaitement Disulfirame Contre-indiqué au
3 prises Anticoagulants cours de l’allaitement
30 mg/kg en 2 à
3 prises
Glucocorticoïdes respondant à la dose de 1 mg par kg de poids cor-

porel équivalent prednisone, de préférence le
Les glucocorticoïdes sont de puissants anti-inflam- matin.
matoires dont les principales indications seront Les effets indésirables des glucocorticoïdes sont
l’inflammation postopératoire et les manifesta- nombreux et s’observent après 10 jours de
tions inflammatoires aiguës de la muqueuse traitement.
buccale.
Une cure courte de glucocorticoïdes permet un
Ils seront préférentiellement prescrits en cure arrêt brutal du traitement sans décroissance des
courte de moins de 5 jours à de fortes doses cor- doses.
Tableau 8-6
Dose par prise Dose max par 24 h Contre-indications Interactions Femme enceinte
adulte adulte médicamenteuses et qui allaite
Dose par prise Dose max par 24 h
pédiatrique enfant
Prednisone 1 mg/kg 1 mg/kg Tout état infectieux à Sultopride Oui
1 mg/kg l’exclusion des indications Vaccins vivants Contre-indiqué
spécifiées atténués au cours de
Certaines viroses en l’allaitement
évolution (notamment
hépatites, herpès, varicelle,
zona)
États psychotiques encore
non contrôlés par un
traitement
Vaccins vivants
Prednisolone 1 mg/kg 1 mg/kg Tout état infectieux à Sultopride Oui
1 mg/kg l’exclusion des indications Vaccins vivants Contre-indiqué
spécifiées atténués au cours de
Certaines viroses en évolution l’allaitement
(notamment hépatites,
herpès, varicelle, zona)
États psychotiques encore
non contrôlés par un
traitement
Vaccins vivants
Bétaméthasone 5 à 10 comprimés 5 à 10 comprimés Hypersensibilité Sans objet Contre-indiqué
valérate (Buccobet®) par jour, en par jour, en Enfant de moins de 6 ans au cours de
répartissant les répartissant les Lésions buccales d’origine l’allaitement
prises prises virale
Sucer lentement les
comprimés sans les
croquer ni les avaler,
jusqu’au délitement
complet
Fiche 57
Examens de laboratoire :
constantes et valeurs usuelles
Sg : sang veineux Éléments figurés du sang

H : homme
F : femme Hémogramme
Tableau 8-7 Numération globulaire.

(H) Sg Érythrocytes 4,5 5,7 T/L
(F) Sg Érythrocytes 4,2 5,2 T/L
(H) Sg Hématocrite 0,42 0,54 42 54 %
(F) Sg Hématocrite 0,37 0,47 37 47 %
(H) Sg Hémoglobine 130 170 g/L
(F) Sg Hémoglobine 120 150 g/L
Sg CCMH 32 35 %
Sg TCMH 27 32 pg
Sg VGM 80 100 fL
Sg Réticulocytes 20 80 g/L
Sg Leucocytes 4,0 10 g/L
Formule leucocytaire
Tableau 8-8 Valeurs usuelles chez l’adulte.
Concentration absolue Valeur relative
Polynucléaires neutrophiles 2–7,50 g/L 0,50–0,75
Polynucléaires éosinophiles 0,04–0,8 g/L 0,01–0,05
Polynucléaires basophiles < 0,10 g/ L < 0,01
Lymphocytes 2–4 g/L 0,20–0,40
Monocytes 0,2–1 g/L 0,02–0,1
Tableau 8-9 Diagnostic différentiel de la variation d’une formule leucocytaire.
Paramètres Augmentation Diminution

Leucocytes Infection bactérienne Infection virale
Mycoses systémiques Sepsis bactérien
Traumatismes Affections auto-immunes
Nécroses Carence en vitamine B12 et en acide folique
Corticothérapie Fièvre typhoïde
Affections myéloproliférrative
Leucémies
Affections inflammatoires chroniques
Polynucléaires neutrophiles Infection bactérienne Infection virale
Mycoses systémiques Sepsis bactérien
Traumatismes Affections auto-immunes
Nécroses Carence en vitamine B12 et en acide folique
Corticothérapie Fièvre typhoïde
Affections myéloproliférratives
Leucémies
Affections inflammatoires chroniques
Polynucléaires éosinophiles Parasitoses Typhoïde aiguë
Allergies Rougeole
Maladie de Hodgkin Maladie de cushing
Maladies myéloprolifératives Corticothérapie
Carcinomes
Vascularites
LED
Sclérodermie, etc.
Polynucléaires basophiles Syndrome néphrotique
Hémolyse chronique
Leucémie à basophiles
Splénectomie
Grossesse
LMC
Lymphocytes Infections virales Infections virales
Coqueluche Sepsis
Toxoplasmose Corticothérapie
Syphilis Syndrome de cushing
Maladie de hodgkin
LED
Monocytes Mononucléose
Brucellose
Syphilis
Paludisme
Endocardite bactérienne
Maladie de Crohn
Rectocolite hémorragique
Leucémies monocytaires
Fiche 57. Examens de laboratoire : constantes et valeurs usuelles 157
Tableau 8-10 Hémostase.

Temps de saignement Modification
Technique d’IVY trois points < 5 minutes
Technique d’IVY incision < 10 minutes
Temps de céphaline avec 0,8–1,2 Augmenté en cas d’hémophilie,
activateur (malade/témoin) héparinothérapie, de CIVD
Taux du complexe prothrombinique 0,75–1,00 75–100 % Diminué lors des traitements par AVK,
de carence en vitamine K, CIVD, déficit
congénital en facteur de la coagulation
Temps de Quick < 13 secondes Augmenté lors des traitements par AVK,
de carence en vitamine K, CIVD, déficit
congénital en facteur de la coagulation
Thrombocytes (plaquettes) 150–400 g/L Augmentées en cas d’inflammation,
après splénectomie, affections
myéloprolifératives, hémorragie aiguë,
hémolyses, corticothérapie
Tableau 8-11 Glycémie (glycémie à jeun, Hb glyquée).

Pl Glucose 3,90–5,30 mmol/L 0,70–0,95 g/L
SgV Lactate 0,5 2,0 mmol/L 45 180 mg/L
(H) Sg Hémoglobine 130–170 g/L
(F) Sg Hémoglobine 120–150 g/L
(NN)Sg Hémoglobine 140–195 g/L
Sg Hémoglobine A2 /Hémoglobine totale < 0,035 < 3,5 %
Sg Hémoglobine A1c /Hémoglobine totale < 0,07 <7%
Tableau 8-12 Bilan protidique.

Se Protéines totales 65–80 g/L
LCR Protéines 0,15–0,30 g/L
Se Haptoglobine 1–3 g/L
Se Orosomucoïde (α1 glycoprotéine acide) 0,4–1,3 g/L
Se Protéine C Réactive < 10 mg/L
Se Transferrine 2–4 g/L
(H) Se Ferritine 20–250 μg/L
(F) Se Ferritine 15–150 μg/L
Se Immunoglobulines A (IgA) 0,90–4,50 g/L
Se Immunoglobulines G (IgG) 8–15 g/L
Se Immunoglobulines M (IgM) 0,60–2,50 g/L
Tableau 8-13 Valeurs des différentes fractions de protéines sériques séparées par électrophorèse.
Fraction g/L
Se Albumine 38–48
Se α1 globulines 1–3
Se α2 globulines 4–9
Se β globulines 5–10
Se γ globulines 5–15
Bilan protidique et phase aiguë plasma qui surmonte les hématies qui se déposent
de la réaction inflammatoire dans le tube vertical après une heure. La VS
dépend des charges négatives du plasma qui aug-
Vitesse de sédimentation des hématies mentent avec la concentration des protéines de la
La vitesse de sédimentation (VS) consiste en la phase aiguë (PPA). La valeur seuil est inférieure à
mesure de la hauteur (en mm) de la colonne de 20 mm.
Tableau 8-14 Dosage des protéines de la phase aiguë.

PPA % d’augmentation au cours de la réaction Délai de réponse après le stimuli
inflammatoire inflammatoire (heure)
CRP Plus de 1 000 fois 6–10
α1-antichimotrypsine 200–400 % 10
α1-glycoprotéine acide 200–400 % 24
α1-antitrypsine 200–400 % 24
Fibrinogène 200–400 % 24
Céruloplasmine 50 % 48–72
(H) Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) < 5 minutes
(F) Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) < 7 minutes
C reactive protein (CRP) < 10 mg/L
Bilan hépatique (transaminases, Le principal intérêt du dosage des aminotranféra-

bilirubine, phosphatases ses réside dans la mise en évidence et dans le suivi
d’une cytolyse aiguë ou chronique d’origine virale
alcalines) ou toxique du parenchyme hépatique. L’alcool et
Tableau 8-15 Examens reflétant une cytolyse.
certains médicaments entraînent aussi une aug-
mentation des aminotransférases.
Se Alanine aminotransférase (ALAT, TGP) 30 °C 4–40 UI/L
À cause de son manque de spécificité, le dosage
Se Aspartate aminotransférase (ASAT, TGO) 30 °C 4–40 UI/L
de LDH est plutôt complémentaire à celui des
Se Lactate déshydrogénase (LDH) 30 °C 100–350 UI/L
aminotransférases.
Fiche 57. Examens de laboratoire : constantes et valeurs usuelles 159
Tableau 8-16 Examens reflétant une cholestase. Estimation de la clairance

Se Phosphatase alcaline (PAL) 30 °C 30–100 UI/L de créatinine à partir
Se Gamma glutamyltransférase (GGT) 8–35 UI/L de la créatinémie
30 °C
Formule de Cockcroft et Gault
Cl Créatinine (mL/sec) = [(140 – âge) x poids en
Tableau 8-17 Examens reflétant la fonction excrétrice
du foie.
kg] / [49 x créatinine sérique (µmol/L)]
Valeur usuelle : 80 – 140 mL/min
Se ou Pl Bilirubine < 17 μmol/L < 10 mg/L
totale
Évaluation du débit de filtration
Se ou Pl Bilirubine 0 0
conjuguée
glomérulaire (DFG) et insuffisance
rénale chronique (IRC) :
Se ou Pl Bilirubine < 17 μmol/L < 10 mg/L
non conjuguée L’IRC est définie par un DFG inférieur à 60 mL/
min estimé par la clairance de la créatinine, persis-
tant pendant une période de trois mois et plus et
Le dosage de la bilirubinémie trouve son intérêt ce indépendamment de l’origine de l’IR.
clinique dans la mise en évidence et le suivi d’un
ictère.
Tableau 8-19 Valeurs de la clairance de la créatinine
correspondant aux divers stades évolutifs de l’IRC.
Bilan rénal Stade Description DFG (mL/

min/1,73m2)
1 Atteinte rénale avec ≥ 90
Créatinine sérique (Se) DFG normal ou
et urinaire (dU) augmenté
2 Atteinte rénale avec 60–89
Tableau 8-18 diminution légère du
DFG
(H) Se ou Pl 60–115 μmol/L 7–13 mg/L
Créatinine 3 Diminution modérée 30–59
du DFG
(F) Se ou Pl 45–105 μmol/L 5–12 mg/L
Créatinine 4 Diminution sévère 15–29
du DFG
(H) dU Créatinine 10–18 mmol 1 100–2 000 mg
5 Insuffisance rénale < 15
(F) dU Créatinine 9–12 mmol 1 000–1 350 mg terminale
Fiche 58
Questionnaire DN 4
Douleurs neuropathiques en 4 questions
Pour estimer la probabilité d’une douleur neuro- QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée
pathique, le patient doit répondre à chaque item ou augmentée par :
des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ». Oui Non
10. Le frottement
QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou
plusieurs des caractéristiques suivantes ?
OUI = 1 point NON = 0 point Score du patient : /10
Oui Non
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques Mode d’emploi

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathi-
QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la que, le questionnaire DN4 est utile comme outil de
même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ? diagnostic.
Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant
Oui Non
10 items à cocher :
4. Fourmillements • le praticien interroge lui-même le patient et remplit le
5. Picotements questionnaire ;
6. Engourdissements
• à chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou
« non » ;
7. Démangeaisons • à la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les
réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque
QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée « non » ;
dans un territoire où l’examen met en évidence : • la somme obtenue donne le Score du Patient, noté
sur 10.
Oui Non Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le
8. Hypoesthésie au tact test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à
9. Hypoesthésie à la 89,9 %).
piqûre
D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57.

Urgences Odontologiques Par R. Toledo Et V. Descroix 2010 Elsevier Masson

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Définition et épidémiologie Signes d’appel

Froid Chaud Percussion Électrique

Fig. 1-1. Tests diagnostiques de la pupille réversible.

– éviction du tissu carieux avec un excavateur Pronostic

Prise en charge secondaire

Définition et épidémiologie la prise en charge peut se compliquer si l’une de

Froid Chaud Percussion Électrique

Soulage la Douleur diferée

Fig. 1-2. Tests diagnostiques de la pupille aiguë irréversible.

• En l’absence de douleur ligamentaire, le traitement • En fonction de l’atteinte tissulaire, un traite-

Définition et épidémiologie Signes d’appel

Froid Chaud Percussion Électrique

+/– positif +/– positif positif +/– positif

Fig. 1-3. Tests diagnostiques de la parodontite apicale aiguë.

à éliminer tous les filets pulpaires responsables Pronostic

Prise en charge secondaire

Définition Signes d’appel

Fig. 1-4. a et b. Radiographie montrant la lyse osseuse et cône en position de la fistule.

Signes radiologiques – si l’accès au canal est compromis et que l’ab-

Définition et épidémiologie • Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.

Les enfants et les adultes jeunes sont la population

Fig. 2-2. Conduite à tenir face à une concussion et une subluxation.

Prise en charge secondaire Que dire au patient ?

Le pronostic est en général bon et d’autant plus

Définition et épidémiologie ●● Penser aussi à…

Signes cliniques et radiologiques

> 24 heures sans Repositionnement

Fig. 2-4. Conduite à tenir face à une extrusion dentaire.

Prise en charge secondaire • Si le repositionnement est traumatique, le risque

Définition et épidémiologie Signes cliniques et radiologiques

Fig. 2-5. a et b. Luxation latérale palatine à plus de 48 heures.

Repositionnement Dépose de la contention

Fig. 2-6. Conduite à tenir face à une luxation latérale dentaire.

osseux devant suivre le mouvement de la – absence de signe radiologique de résorption

Que dire au patient ?

Ce traumatisme atteint préférentiellement les ●● Penser aussi à…

Fig. 2-8. Conduite à tenir face à une intrusion dentaire.

Fig. 2-9. a et b. Imagerie volumétrique montrant le déplacement important de 12.

– en l’absence de ré-éruption à 3 semaines : – repositionnement orthodontique ou chirur­

Dent mature Pronostic

Définition et épidémiologie Circonstances

Fig. 2-11. a, b et c. Expulsion de 21 à moins de 60 minutes, et conservation en milieu humide.

Prise en charge secondaire

Radio de contrôle 10 jours après

Définition et épidémiologie • Les fractures avec perte de substance sont sou-

Fig. 2-16. Conduite à tenir face à des fractures amélaires et amélo-dentinaires.

Premier geste Prise en charge secondaire

• Consultation entre 24 et 48 heures après le – reconstitution coronaire étanche au composite ;

Fig. 2-18. Conduite à tenir face à des fractures amélo-dentino-pulpaires.

– hémostase et nettoyage de la plaie au sérum Pronostic

Prise en charge secondaire

Définition et épidémiologie • Le fragment coronaire est mobile et provoque

Fig. 2-19. a, b et c. Fracture corono-radiculaire avec exposition pulpaire de 12.

– nettoyage de la plaie au sérum physiologique – coiffage du tissu pulpaire avec de l’hy-

– coiffage du tissu pulpaire avec de l’hy- – reconstitution coronaire étanche au com­

sans Protection par vernis ou

Fig. 2-20. Conduite à tenir face à des fractures corono-radiculaires.

– en l’absence de ré-éruption à 3 semaines : – repositionnement orthodontique ou chirur

– coiffage du tissu pulpaire avec de l’hy- – reconstitution coronaire étanche au com

s ,E TRAITEMENT SERA FONCTION DE LEXPOSITION DANS – la dépose de la contention à 4 semaines. Si le