République Algérienne Démocratique et populaire

Ministère de la santé de la population et de la réforme hospitalière

Direction santé et de population de chlef
EPSP Taougrite

Les urgences en stomatologie

CAT devant une cellulite dentaire

• Présenté par:
• DR. Beldjouheur.f
• DR.Oum salam.F.Z Année2021
 Introduction

• Les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont des

infections des tissus cellulo-adipeux, de la face et du cou, ayant
des potentialités extensives pouvant parfois être graves et
engager le pronostic vital.
• En règle générale l’évolution reste favorable, néanmoins il faut
savoir reconnaitre certains signes de gravité qui imposent un
traitement médico-chirurgical majeur en collaboration avec
l’équipe de réanimation.
 Définition:

• La cellulite est une inflammation du tissu cellulo-adipeux de la

face et des espaces parapharyngés faisant suite à une infection.
• Ce tissu constitue le tissu de remplissage de la face. Il joue aussi
un rôle de glissement permettant les mouvements fonctionnels de
la musculature faciale.
• Le point de départ peut être dentaire ou paradentaire
Rappel Anatomique:

•Les tissus cellulo-adipeux occupe au

niveau de la face les regions :
Mentonnière
Labiale
Parotidienne
Génienne et nasogénienne
Masseterine
Commissure inter-maxillaire
Voile du palais
Plancher buccal
*Donc la cellulite touche ces tissus
sauf au la gencive (abcés parulique)
et du palais dur (abcés sous périosté).
 Les étiologies des cellulites

Facteurs déclenchants: Facteurs favorisants: Iatrogènes:

1. L’age
1. Mortification de la pulpe dentaire. 2. La grossesse 1. Chirurgie parodontale.
3. Le diabète 2. Traitement
2. L ’infection parodontales (infection a 4. Sida endodontique mal
5. les traitements conduit (obturation
rétro) immunosuppresseurs.
6. Prescription medicamenteuses : canalaire par excès ou
3. Les péricoronarite(accidents d’erruption -AINS +++ par manque)
- Antibiotherapie soit par 3. Traction orthodontique
de la dent de sagesse) Absence , Inadaptée avec les
germes, Dose insuffisante ) non contrôlée
 Bactériologie:

Il n’y a pas de germes spécifiques toute le flore buccale peut

être incriminée . Les plus retrouvés sont:
*aérobies G+ : staphylocoques, streptocoques
*anaérobies: actinomyces, fusiforme
 
 
Pathogénie :
8
 Classification des cellulites selon le mode évolutif

La cellulite sub- La cellulite

Le cellulite aigue
aigue diffuse

 Séreuse
 Suppurée
 gangréneuse
 Cellulites aigues séreuses:

La cellulite séreuse est le stade initial, purement inflammatoire.

* signes fonctionnels:
les signes de desmodontite aigue : les douleurs violentes, spontanées,
exacerbées par le contact de la dent antagoniste (sensation de dent longue)
et le décubitus.
*signes physiques:
Déformation faciale par la prèsence d’une tuméfaction mal limitée,
comblant les dépressions ou sillons de la face, la peau en regard est tendue,
lisse, rosée, elle est collée à l’os sous jacent, douloureuse avec augmentation
de la chaleur locale, elle est élastique et ne prend pas le godet on dit que le
signe du godet est négatif
 *A l’examen endobuccal:
on retrouve une muqueuse surélevée et rouge en
regard de la dent causale, le test de vitalité est
négatif.
* l’examen radiologique, la panoramique
dentaire va préciser la dent causale et l’état de
l’os autour de la dent.
 
*Evolution : guérison après traitement
étiologique ou vers la cellulite suppurée.
 traitement

- si dent à conserver : trépanation canalaire + traitement

endodontique
-si dent à extraire: extaction le jour même sinon
antibiothérapie à large spectre ( exple: amoxicilline 3g/j
pendant 5à 8 jours + extraction le 2ème jour après début de
l’antibiothérapie)
 cellulite aigue suppurée :

Elle fait suite à la phase séreuse non ou mal traitée dans les jours qui suivent( environ 2
à 3 jours), c’est le stade d’abcès chaud.
 
*Les signes généraux :
Ils apparaissent: le patient dort peu et s’alimente mal. On retrouve un trismus, pâleur,
fatigue et fièvre .
 *les signes fonctionnels:
La douleur devient lancinante, continue, avec céphalées.
 
*A l’examen exo buccal:
la peau est rouge, chaude , et luisante. La palpation douloureuse permet de constater
que la tuméfaction s’est limitée, elle fait corps avec l’os, et les téguments prennent le
signe du godet.
On peut aussi retrouver une fluctuation
*A l’examen endobuccal,:
souvent gêné par la limitation de l’ouverture buccale, la gencive est soulèvée , rouge et
très douloureuse comblant le vestibule en regard de la dent causale ; halitose et
hypersialorhée.
 
 traitement

- prélèvement pour ECB du pus +antibiogramme

- en attendant les résultats de l’ECB prescription d’une antibiothérapie à large
spectre par voie parentérale de préférence qui pourra être modifiée après
résultats de l’antibiogramme (résistance). Cette antibiothérapie doit être
maintenue pendant au moins 7jours voire plus.
- si on retrouve une fluctuation le premier jour : incision+drainage de la
collection purulente sinon attendre jusqu’à fluctuation (1à2jours)
-traitement étiologique dès que possible, il est souvent non conservateur (exo)
 cellulite aigue gangréneuse ou
cellulite diffusée 

En rapport avec les phénomènes d’anaérobiose et l’activité de germes anaérobies

* les signes fonctionnels:
(douleurs et tuméfaction) sont importants.
*Les signes généraux:
sont très marqués, la température est élevée (40°) ; on note une asthénie, le faciès est
pâle et grisâtre .
*Les signes physiques:
Représentés par une tuméfaction recouverte d’une peau violacée .la palpation permet
parfois de retrouver une crépitation gazeuse (signe de nécrose des tissus et
d’anaérobiose).
La ponction permet de ramener du pus de couleur brunâtre, d’odeur insoutenable avec
présence de gaz
*Évolution :souvent très grave, en l’absence de traitement rapide et adéquat, on aura l’extension
de la perte de substance.
 traitement

 
-antibiothérapie massive : association de 2 ou 3 ATB administrée
par voie intraveineuse (hospitalisation) pendant au moins 15jours
Exple : amoxicilline+gentamycine+ métronidazole
-incision+drainage+lavage abondant à l’eau oxygénée et au sérum
physiologique
-l’extraction de la dent ou les dents causales s’ impose
 cellulite subaiguë ou chronique :

 Ces 2 types sont proches cliniquement:

 Font suite à une cellulite mal traitée par:
-Antibiothérapie inadaptée ou insuffisante
-Persistance de la cause
 Comme ils peuvent évoluer d’emblée sur le mode chronique ou subaigu (germe peu
virulent)
Cliniquement il s’agit le plus souvent d’un nodule arrondi ou ovalaire qui fait saillie sur la peau
indolore,dur et sans chaleur
•Les signes d’accompagnement (fonctionnels,généraux) sont discrets voire inexistants, le
malade consulte en général pour un motif esthétique
 traitement

-traitement étiologique dès la première consultation (peu de signes

fonctionnels)
-antibiothérapie prolongée (au moins 15j)
-incision et drainage si nécessaire
-correction de la cicatrice ( mise à plat de la fistule)
 Forme spécifique:

la cellulite actinomycosique : c’est une infection chronique d’origine

endogène due à des bactéries filamenteuses et ramifiées gram+ qu’on
appelle actinomycète(Actinomyces israeli).

Cliniquement : la tuméfaction est particulière, sur un placard dur sur

lequel vont s’installer successivement des tuméfactions les unes à coté des
autres donnant à l’ensemble un aspect mamelonné.
A l’incision on retrouve un pus avec des graines jaunes
caractéristiques(grains de Trélat).
 Forme spécifique:

 
la cellulite ligneuse : la sclérose des tissus est si importante qu’elle
confère à la tuméfaction une dureté ligneuse (dure comme du bois).
C’est une forme clinique devenue exceptionnelle.
 traitement

 
-pénicillothérapie pendant plusieurs semaines même après
disparition des signes inflammatoires parfois même antibiothérapie
in situ (fibrose importante qui empêche la diffusion de
l’antibiotique)
-drainage
-traitement du foyer infectieux dentaire (extraction)
 cellulites diffuses
 
• Les cellulites diffuses réalisent des tableaux cliniques de toxi-infection avec nécrose étendue des tissus
infectés
• Elles sont redoutables car elles entraînent la mort
étude clinique:
 Sur le plan général on retrouve les symptômes d’un choc infectieux avec:
 fièvre, frissons
 faciès pale et respiration superficielle,
 diarrhée profuse, vomissements
 tension artérielle basse ,urines rares et foncées
 pouls rapide (tachycardie)
 signes méningés et pulmonaires
 cellulites diffuses
 
Sur le plan local au début: tuméfaction molle non fluctuante, très vite celle-ci
s’étend et devient ligneuse
la peau de recouvrement est blafarde et tendue
Trismus très serré
La suppuration franche n’apparaît que vers le 5 ème ou 6ème jours
Le pus est d’abord peu abondant, gazeux et d’odeur fétide puis il devient
très abondant et de couleur verdâtre
L’extension se fait vers les muscles et les aponévroses
L’abcès peut s’ulcérer et donner des hémorragies foudroyantes
L’infection se propagera vers la base du crâne ou vers le médiastin

 
 formes topographiques:
 
1- angine de Gensoul-Ludwig:

 
c’est un phlegmon du plancher buccal sus mylohyoidien:
Risque d’asphyxie par refoulement de la langue
2-phlegmon diffus de Lemaître et Ruppe:
intéresse la région sous mylohyoidienne
Risque d’extension sus claviculaire et médiastinale
3- angine de Senator : phlegmon péripharyngé
Souvent en rapport avec une DDS. inférieure , pronostic grave car il y a envahissement du cou et du médiastin
4-phlegmon diffus de Petit- Dutaillis-Leibovici et Lattès
cellulite maligne de la face point de départ jugal puis extension vers la région massétérine risque
d’envahissement de la fosse infratemporale et de la base du crâne
 traitement

-hospitalisation en urgence
-intubation nasotrachéale voire même trachéotomie si nécessaire (insuffisance
respiratoire)
-surveillance des constantes cliniques et biologiques
-antibiothérapie massive par voie IV (PeniG - Genta - Flagyl) .
-corticothérapie (flash) si troubles respiratoires (asphyxie)
-alimentation parentérale
-drainage sous anesthésie générale et Décollement musculo-aponévrotique
-oxygénothérapie hyperbare
-suppression du foyer dentaire dès que possible (trismus+++)
Cas clinique
-patient présente avec les signes suivants :
-Tuméfaction en verre de montre siégeant au niveau du palais en regard de
l’incisive latérale, racine palatine de la 1ere prémolaire et molaires.
Donc on a un abcès sous périosté.
Démarche thérapeutique :
- Traitement chirurgical :
1- l’incision : excision en quartier d’orange de fibro-muqueuse au
sommet de la tuméfaction.
2- Drainage et mise en place d’un drain.
- Traitement médical : ATB (Amoxicilline) + antalgique.
- Traitement étiologique : conservateur ou radical
-la patient présente avec les signes suivants :
- Une tuméfaction importante bien limitée recouverte d’une peau
violacée, tendue avec sensation de crépitation gazeuse à la palpation.
- Pâleur, température élevée 40°, asthénie.
•Donc on a une cellulite aigue gangréneuse.
Démarche thérapeutique :
1-Hospitalisation du patient
2-Traitement Médical
- ATB à forte dose: association de 2 ou 3 ATB administrée par voie intraveineuse
- Amoxicilline 3 g /jour
- Gentamycine
-Flagyl 1,5g/j
Pendant 2 semaines.
3-Traitement chirurgical
* incision et drainage du pus sous AG (il est d’une odeur fétide et de coloration
brunâtre mélangé à du gaz)
*Elimination des tissus nécrosés et écouvillonnage du fond et bords de la lésion
*Mise en place d’un pansement en tulle gras qui sera renouvelé toutes les 24 heures
4-Traitement étiologique: radical (extraction).
Conclusion:
 
 
Nous n’insisterons jamais assez sur l’importance du traitement
préventif qui doit commencer dès les premières années de la vie .
La dent de six ans étant la première dent à se carier dans une cavité
buccale doit capter particulièrement notre attention
La motivation à L’HBD,la prophylaxie contre la carie, le traitement
de tout les foyers infectieux bucco-dentaires et enfin la précocité du
traitement étiologique ,l’abolition de l’usage des anti-inflammatoire
et l’antibiothérapie adaptée sont les seules armes dont nous
disposons pour lutter contre ces affections ô combien redoutables.