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SECTION I  j  Section Title

Mary Katherine Farmer-Boatwright  •  Mary Anne Dooley 151

Lupus érythémateux
disséminé

Introduction
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie inflammatoire chronique auto-immune qui peut toucher
plusieurs organes et se caractérise par des autoanticorps non spécifiques d’organe ; ce sont les anticorps
antinucléaires (ANA), anti-ADN double brin (anti-ADNdb), antiphospholipides et les autoanticorps marqueurs,
les anti-Smith (anti-Sm). Les conséquences importantes sont : insuffisance rénale, vasculite, arthrite et com-
plications neuropsychiatriques. Les symptômes cliniques et manifestations immunologiques du LED sont
variables, et l’évolution clinique comporte des périodes de poussée et de rémission, nécessitant le recours à
des doses importantes de corticoïdes et d’autres immunosuppresseurs. Il existe une prédominance féminine
frappante (8–9 : 1), avec un pic d’incidence au cours de la période de procréation, mais le LED peut frapper à
tout âge. La concordance chez les jumeaux monozygotes est de 25 à 50 %, reflet d’une forte composante
génétique. L’incidence est 3 fois plus importante chez les Afro-Américains, chez qui l’affection tend à com-
mencer à un âge plus précoce, et chez qui la mortalité est plus élevée que chez les Blancs. Les personnes
d’origine hispanique et asiatique ont une prévalence accrue de LED et de néphrite associée. Malgré des recher-
ches attentives, les différences raciales dans l’expression du lupus restent peu comprises.
En plus du LED, on distingue plusieurs formes de lupus. Le lupus cutané chronique et le lupus cutané subaigu
sont limités à la peau. Le lupus induit par un médicament guérit spontanément, si la prise du médicament
incriminé est interrompue. Le procaïnamide et l’hydralazine sont généralement mis en cause ; des anticorps
antihistones sont décelés dans la plupart des cas. Le lupus néonatal est caractérisé par une éruption passagère
ou un bloc cardiaque congénital chez le nouveau-né ; il est dû à des anticorps maternels anti-Ro qui traversent
le placenta. Ces anticorps sont également appelés anti-SSA (Sjogren’s syndrome A), car on les trouve aussi
dans le syndrome de Gougerot-Sjögren.

Étiologie et pathogénie tionnement du système immunitaire. Des défauts fonc-

tionnels des lymphocytes T peuvent aussi se produire, y
La cause du LED est inconnue ; il est probablement la
compris une fonction auxiliaire excessive des lymphocytes
conséquence d’interactions entre les gènes de susceptibilité
T et des défauts de l’immunité cellulaire.
et des déclencheurs environnementaux. Ces déclencheurs
peuvent comprendre des facteurs endogènes, comme les
hormones sexuelles, le stress et l’alimentation, ainsi que des Tableau clinique
facteurs exogènes, comme l’exposition à la silice ou au Les manifestations du LED sont protéiformes et peuvent
soleil. Des infections ou des toxines environnementales, affecter n’importe quel système d’organes (figure 151.1).
qui doivent encore être identifiées, sont également des fac-
teurs déclencheurs. Une hyperactivité des lymphocytes B,
Pathologie musculosquelettique
une reconnaissance anormale des antigènes du soi, la for-
mation d’autoanticorps et l’échec de la tolérance normale L’implication musculosquelettiques est une des manifesta-
sont quelques-unes des anomalies signalées dans le fonc- tions les plus précoces et les plus fréquentes du LED, les

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 151  j  Lupus érythémateux disséminé 1159

Figure 151.1  Atteinte cardiaque dans le lupus érythémateux disséminé.

Péricardite et végétations
Peau sur les deux faces de la
valve mitrale, les cordages,
les muscles papillaires
Cœur
et l’endocarde mural
Péricarde et
autres membranes
séreuses

Rate
Reins
Vaisseaux
sanguins

Articulations

Organes le plus
souvent touchés
dans le LED
Dépôt d’immunoglobulines
mis en évidence par
immunofluorescence B
dans une zone de nécrose
segmentaire d’un vaisseau
A sanguin

C
Œdème interstitiel,
fibrose et
Nécrose éosinophile et inflammation
infiltration leucocytaire chronique dans la
contiguë dans une myocardite du LED
végétation sous-jacente
à l’endocarde mural

arthralgies et les tendinites prédominant sur les synovites.

L’arthrite de Jaccoud, une arthropathie non érosive, mais
déformante en raison d’une plus grande laxité ligamentaire,
peut se développer. Une myosite est peu fréquente (< 15 %)
et d’intensité légère à modérée. Une myopathie peut être
une conséquence du traitement par les corticostéroïdes ou,
rarement, par des antipaludiques. Une ostéonécrose ou une
nécrose avasculaire s’observent chez, au plus, 5 à 10 % des
patients atteints de LED et affectent souvent les deux têtes
fémorales. Cette complication est souvent liée à la durée et
au pic d’exposition aux corticostéroïdes.
Pathologie cutanée
Le système cutanéomuqueux est touché chez 80 à 90 %
des patients atteints de LED ; les lésions sont des ulcéra-
tions buccales et nasales, ainsi que des manifestations cuta-
nées comme le lupus discoïde, la manifestation cutanée la
plus fréquente, touchant 15 à 30 % des patients. Les lésions
cutanées spécifiques du lupus érythémateux (LE) dans le
LED comprennent le LE cutané aigu (avec érythème
malaire ou éruption bulleuse généralisée ou photosensi-
ble). Les manifestations non spécifiques sont protéiformes

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1160 SECTION XV  j  Affections du système immunitaire, du tissu conjonctif et des articulations
et vont d’une vasculite cutanée floride des petits vaisseaux
à une panniculite ou même à un livedo reticularis.
Pathologie cardiopulmonaire
Une pleurésie (sérosite) est la complication cardiopulmo-
naire du LED la plus fréquemment rencontrée. Un syn-
drome de perte progressive du volume pulmonaire ou
« poumon rétracté » dû à un dysfonctionnement diaphrag-
matique est de plus en plus souvent rapporté. Chez les
patients atteints de LED, le diagnostic différentiel des
douleurs thoraciques et de la dyspnée est vaste ; il com-
prend : une embolie pulmonaire, une ischémie myocardi-
que, un épanchement péricardique et un épanchement
pleural. Le traitement immunosuppresseur augmente le
risque de pneumonie bactérienne. Une athérosclérose
accélérée est responsable du deuxième pic de la courbe
bimodale de la mortalité du LED. Fait intéressant, le
­processus inflammatoire en cours semble être un facteur
indépendant de risque cardiovasculaire, distinct de l’hyper-
tension, de l’hypercholestérolémie, de la corticothérapie et
du diabète. Des taux sériques élevés d’homocystéine consti-
tuent un autre facteur de risque chez les patients atteints
de LED.
Pathologie rénale
Cliniquement, la néphrite lupique peut aller d’une pro-
téinurie asymptomatique légère à une glomérulonéphrite
évolutive, aboutissant rapidement au stade terminal. Les
lésions rénales dans le LED ont des aspects histologiques
très variés (figure 151.2). L’apparition précoce de la
maladie rénale est un indicateur de mauvais pronostic.
La jeunesse du patient, le genre masculin, une urémie
persistante et des biopsies rénales révélant des scores
élevés d’activité et de chronicité sont d’autres éléments
pronostiques défavorables. Le LED n’est pas une contre-
indication à la transplantation rénale, car la fréquence de
rejet dans cette affection ne diffère pas de celle observée
dans les autres indications. Le risque de récidive de la
néphropathie lupique dans le rein transplanté est infé-
rieur à 10 %.
L’incidence du LED est 3 fois plus élevée chez les Afro-
Américains ; par rapport aux autres races, ceux-ci dévelop-
pent plus souvent une néphrite, et chez eux, la morbidité
et la mortalité sont plus importantes. Bien que, depuis les
années 1970, la mortalité du LED soit restée relativement
stable chez les Blancs, elle a augmenté chez les Afro-
Américains au cours de cette période. L’évolution de la
néphropathie proliférative diffuse vers l’insuffisance rénale
est beaucoup plus rapide chez eux que chez les Blancs,
même avec un traitement cytotoxique comparable.
L’aggravation est indépendante de l’âge, de la durée du
lupus, des antécédents d’hypertension ou du contrôle de
l’hypertension et des scores d’activité ou de chronicité
fournis par la biopsie rénale.
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Pathologie neuropsychiatrique
Les manifestations neuropsychiatriques du lupus sont pro-
téiformes et comprennent des formes aiguës et chroniques
de vasculite et de cérébrite. Tous les niveaux du système
nerveux central et périphérique peuvent être impliqués.
Maux de tête, crises d’épilepsie (focales et diffuses), diverses
perturbations psychiques (troubles affectifs, psychoses) et
pathologies organiques cérébrales sont les manifestations
les plus fréquentes de l’implication du système nerveux
central. Des mécanismes secondaires physiopathologiques
liés à une infection, à l’urémie et à des médicaments (en
particulier les corticoïdes) doivent être exclus.
Grossesse et lupus érythémateux
disséminé
Étonnamment, la fécondité dans le LED sans complication
est normale. La fréquence des poussées lupiques durant la
grossesse demeure controversée, car on n’a pas trouvé que
les exacerbations lupiques étaient, uniformément, plus fré-
quentes ou plus graves pendant la grossesse. On a noté,
cependant, une fréquence accrue d’avortements spontanés
durant le deuxième trimestre (15 %), de prématurité (20 %)
et de mortinatalité (5 %). L’activité lupique au moment de
la conception est un facteur prédictif de l’issue de la gros-
sesse. Le syndrome lupique néonatal peut se manifester par
une éruption cutanée, une thrombopénie transitoire et un
bloc auriculoventriculaire complet, souvent irréversible.
Les contraceptifs contenant des estrogènes et des antago-
nistes de synthèse des récepteurs des estrogènes ne doivent
pas être utilisés chez les patientes ayant des anticorps anti-
phospholipides en raison d’un risque accru de thrombose.
L’essai clinique SELENA (Safety of Estrogens in Lupus
Erythematosus National Assessment), publié en 2005, a
montré que les contraceptifs oraux n’ont pas augmenté le
risque de poussées lupiques chez des patientes dont l’état
était stable, bien que le traitement hormonal substitutif
après la ménopause ait été associé à un risque accru de
poussées, mais d’intensité légère à modérée.
Diagnostic différentiel et démarche
diagnostique
Le tableau 151.1 énumère les critères de classification du
LED, qui ont été révisés, la dernière fois, en 1997 par l’Ame-
rican College of Rheumatology (ACR). Il est important de
se rappeler que ces critères permettent de comparer les
patients dans les études cliniques et ne sont pas destinés à
être utilisés comme critères diagnostiques. Les patients peu-
vent se présenter avec moins de quatre caractéristiques, alors
qu’ils ont clairement un LED sans développer d’autres carac-
téristiques cliniques ou sérologiques ; des patients atteints du
syndrome primaire des anticorps antiphospholipides peuvent
répondre à quatre critères ou plus et ne pas avoir de LED.
Notez que les critères de l’ACR ne ­comprennent pas
 151  j  Lupus érythémateux disséminé 1161

Figure 151.2  Lésions rénales dans le lupus érythémateux disséminé (LED).

A. Type mésangial B. Type prolifératif focal

Glomérule montrant Glomérule montrant

une augmentation une prolifération
du contenu mésangial focale et des
(coloration à l’acide adhérences des touffes
périodique de Schiff glomérulaires
[PAS]) (hématoxyline
et éosine, H&E )

Coupe en Coupe en
fluorescence* : dépôts fluorescence* : dépôts
de complexes immuns granuleux de
dans le mésangium complexes immuns
dans la paroi
des capillaires

C. Type prolifératif diffus D. Type extramembraneux

Glomérule montrant Épaississement diffus

une prolifération, une de la membrane
nécrose fibrinoïde et basale (coloration PAS)
un corpuscule lupique
(flèche) (H&E)

Coupe en Coupe en
fluorescence : dépôts fluorescence : dépôts
massifs de complexes granuleux homogènes
immuns diffus le long de la
paroi des capillaires

Dessin d’une Dessin d’une

micrographie micrographie
électronique : dépôts électronique : dépôts
subendothéliaux subendothéliaux diffus
massifs de complexes
immuns

* Toutes les coupes en fluorescence sont colorées par des anticorps de lapin anti-g-globulines humaines marqués à la fluorescéine

l­’hypocomplémentémie ou les aspects pathologiques de la
biopsie rénale, alors que ces deux tests sont utiles pour
évaluer l’activité de la maladie et orienter le traitement.
Actuellement, plusieurs groupes réexaminent ces critères afin
de proposer de nouveaux algorithmes diagnostiques.
Le dosage des ANA est le test le plus sensible de dépis-
tage du LED ; plus de 95 % des patients sont ANA positifs
lorsque le test est réalisé avec un substrat contenant des
noyaux humains comme les cellules HEP2. Un test positif
pour ANA n’est pas spécifique du LED, et l’on peut trou-
ver des ANA chez des sujets normaux. En fait, environ
15 % des personnes de plus de 65 ans ont des ANA, sou-
vent en titre faible (par exemple 1 : 80). La présence d’ANA
est également associée à d’autres maladies auto-immunes
qui peuvent être confondues avec un LED, comme la poly-
arthrite rhumatoïde, le syndrome de Gougerot-Sjögren, la
sclérodermie et le syndrome de Raynaud isolé. On peut
également trouver des ANA en cas de maladies auto-
immunes spécifiques d’organe, comme le purpura throm-
bopénique idiopathique, une thyroïdite auto-immune et
une anémie hémolytique. On trouve souvent des ANA
chez les membres de la famille des patients atteints de

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1162 SECTION XV  j  Affections du système immunitaire, du tissu conjonctif et des articulations

Tableau 151.1  C
 ritères de lupus érythémateux disséminé révisés en 1997 par l’American College
of Rheumatology
Critère Définition

  1. éruption malaire érythème malaire fixe, plat ou surélevé

  2. éruption discoïde
  3. Photosensibilité
  4. Ulcérations buccales
  5. Arthrite
  6. Sérosite
  7. Troubles rénaux
  8. Troubles neurologiques
  9. Troubles hématologiques
10. Troubles immunologiques
11. Anticorps antinucléaires
Plaques érythémateuses surélevées avec des squames kératosiques et des bouchons
folliculaires ; des cicatrices atrophiques peuvent se former dans des lésions plus
anciennes
éruptions cutanées inhabituelles au soleil signalées dans les antécédents ou constatées
par le médecin
Ulcérations buccales ou nasopharyngées, généralement indolores, observées
par le médecin
Non érosive, impliquant deux ou plusieurs articulations périphériques, caractérisées
par de la sensibilité, un gonflement ou un épanchement
a. Pleurésie (antécédents convaincants de douleur pleurale, frottement entendu
par le médecin ou épanchement pleural confirmé), ou
b. Péricardite (objectivée par l’électrocardiogramme, frottement à l’auscultation
ou épanchement péricardique confirmé)
a. Protéinurie persistante : > 0,5 g/j ou > 3+, ou
b. Cylindres cellulaires de tout type
a. Convulsions (en l’absence d’autres causes)
b. Psychose (en l’absence d’autres causes)
a. Anémie hémolytique
b. Leucopénie (< 4000/mm3 à deux ou plusieurs occasions)
c. Lymphopénie (< 1500/mm3 à deux ou plusieurs occasions)
d. Thrombopénie (< 100 000/mm3 en l’absence de médicaments thrombopéniants)
a. Anti-ADNdb, ou
b. Anti-Sm ou
c. Présence d’anticorps antiphospholipides objectivée par :
(1)  Taux sérique anormal d’anticorps IgG ou IgM anticardiolipine, ou
(2)  Anticoagulant lupique mis en évidence par une méthode ordinaire, ou
(3) Test sérologique faussement positif pour la syphilis, connu pour être positif durant
6 mois et confirmé par l’immobilisation de Treponema pallidum ou un test
d’absorption d’anticorps fluorescents antitréponèmes
Titre anormal d’ANA dosés par immunofluorescence ou par un test équivalent, en tout
temps, et en l’absence de médicament connu pour sa capacité d’induire un syndrome
lupique

D’après Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SLE). Arthritis
Rheum 1982 ; 25 : 1271–7. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus
erythematosus (letter). Arthritis Rheum 1997 ; 40 : 1725. Reproduit avec la permission de Wiley-Liss, Inc., filiale de John Wiley & Sons, Inc.

LED, sans qu’ils ne développent de signes cliniques de
LED. De nombreuses maladies auto-immunes peuvent
avoir des caractéristiques qui se chevauchent, ce qui rend
difficile une classification rigoureuse. La présence d’anti-
corps anti-Sm est pathognomonique du LED, mais on ne
les trouve que chez 30 % des patients.
Un syndrome lupique peut être induit par divers médi-
caments, notamment le procaïnamide et l’hydralazine. Plus
récemment, la minocycline, l’interféron α et les inhibiteurs
du facteur de nécrose tumorale ont été associés à la pro-
duction d’ANA et d’anticorps anti-ADNdb ainsi qu’au
développement du LED.
Soins et traitement
Traitement optimal
Le lupus est une maladie cliniquement hétérogène ; cer-
tains patients se plaignent de lésions cutanées gênantes ou
de douleurs articulaires, tandis que d’autres sont touchés
par des altérations rénales ou neurologiques qui mettent
leur vie en danger. Le traitement est fonction des manifes-
tations cliniques individuelles. Déterminer l’activité de la
maladie (active ou quiescente), sa gravité et l’implication
potentielle des organes vitaux est essentiel pour le choix
d’un traitement approprié. Un processus inflammatoire
pourra requérir un traitement immunosuppresseur, alors
qu’il faudra recourir à un anticoagulant en cas d’événe-
ments thrombotiques ou emboliques. L’éducation du
patient est une partie essentielle du traitement du LED, en
particulier en vue des résultats à long terme ; il doit appren-
dre à reconnaître les changements cliniques et comprendre
les risques auxquels il est exposé.
Les patients devraient comprendre l’importance d’évi-
ter les expositions excessives aux ultraviolets (UV) et
recourir à un écran solaire avec un facteur de protection
solaire élevé (FPS de 30 ou plus). Le Mexoril®, un agent

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protecteur contre les UVA et UVB, a récemment été
approuvé par la Food and Drug Administration. Pour les
patients photosensibles, les sources de lumière fluorescente
devraient être occultées. Les patients atteints de LED cou-
rent un risque accru d’infection, même en l’absence de
corticothérapie ; toute fièvre devrait faire l’objet d’une éva-
luation complète, plutôt que d’être attribuée d’emblée au
lupus. La fatigue est fréquente dans le LED et peut être
grave. Il importe de rechercher d’autres causes, notam-
ment une maladie de la thyroïde, une fibromyalgie conco-
mitante, une dépression et une insuffisance surrénalienne
liée à la réduction des doses de stéroïdes. Un suivi régulier
à long terme est essentiel et devrait inclure des analyses
urinaires régulières, car avant d’être définitivement établie,
l’atteinte rénale peut être asymptomatique. Le risque accru
de pathologie cardiovasculaire prématurée secondaire
au  processus inflammatoire sous-jacent justifie un traite-
ment vigoureux de l’hypertension et de l’hyperlipidémie.
L’abstinence de tabac doit être recommandée aux patients.
Le lupus prédisposant à l’ostéoporose, même en l’absence
de corticothérapie, il importe de prévenir ou de traiter la
perte osseuse.
Les points clés dans la prise en charge du LED sont les
suivants.
1. LED est une maladie évoluant par exacerbations et
rémissions ; les patients en rémission clinique ne doi-
vent donc pas être traités.
2. Le cyclophosphamide ne doit pas être utilisé dans des
situations où la vie n’est pas menacée ; en effet, ce
médicament a de graves effets secondaires, comme
l’aménorrhée ou l’azoospermie, l’alopécie, des hémor­
ragies vésicales et le cancer.
3. L’échange plasmatique ou la plasmaphérèse ne se
sont pas avérés utiles en cas de néphrite lupique
grave, mais des réponses favorables ont été rappor-
tées de manière anecdotique ; il s’agissait de situa-
tions aiguës mettant la vie en danger comme une
vasculite systémique ou un purpura thrombotique
thrombocytopénique (PTT) compliquant un LED.
4. Un écran solaire avec un FPS supérieur à 30 devrait
être recommandé.
5. Comme souligné précédemment, il faut désamorcer
les facteurs de risque d’athérosclérose, notamment
l’hypertension, l’hyperlipidémie et le tabagisme.
Agents pharmacologiques disponibles
Médicaments anti-inflammatoires
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utiles pour
contrôler les symptômes articulaires, l’inflammation des
séreuses (pleurésie et péricardite) et les céphalées. Les inhi-
biteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase (COX) 2 n’ont pas
été étudiés spécifiquement dans le LED, mais ils sont sus-
ceptibles de présenter la même diminution de toxicité
­gastro-intestinale démontrée dans d’autres populations de
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151  j  Lupus érythémateux disséminé 1163
patients. Les effets indésirables des inhibiteurs de la COX2
et des inhibiteurs de COX non sélectifs sont leur toxicité
sur les reins, le foie et le fonctionnement du système ner-
veux central, altérations qui imitent une augmentation de
l’activité du LED.
Corticostéroïdes
Bon nombre de manifestations cliniques du LED répon-
dent aux corticostéroïdes. La posologie dépend des orga-
nes touchés, les doses étant plus élevées en cas de maladie
rénale aiguë et de myosite, et plus faibles en cas d’arthral-
gies et de fatigue. Plusieurs voies d’administration et de
formulation sont disponibles. On peut obtenir des résultats
favorables par des injections dans les lésions cutanées ou
intra-articulaires en cas d’arthrite. Les voies orale et intra-
veineuse sont également utilisées. Les risques d’utilisation
à long terme sont : infection, cataracte, hypertension, dia-
bète, ostéoporose et nécrose osseuse avasculaire.
Médicaments antipaludiques
Ces agents sont particulièrement utiles lorsque les mani-
festations cutanées, articulaires, pleurales ou péricardiques
prédominent, et quand les patients souffrent d’une fatigue
sévère associée au LED. L’hydroxychloroquine (Plaquenil®)
est le médicament le plus couramment prescrit dans cette
indication, mais la chloroquine et la quinacrine semblent
parfois convenir aussi bien. Des examens ophtalmologi-
ques réguliers pour contrôler la toxicité éventuelle sont
essentiels. Le risque de toxicité oculaire avec l’hydroxy-
chloroquine est faible, si les doses recommandées sont
respectées. Les effets bénéfiques sont leur activité hypoli-
pémiante et, peut-être, antithrombotique.
Immunosuppresseurs
Des agents immunosuppresseurs supplémentaires sont fré-
quemment utilisés lorsque la maladie est plus grave, ainsi
que dans un but d’épargne des stéroïdes. Les médicaments
de ce groupe comprennent l’azathioprine, le cyclophos-
phamide, le mycophénolate mofétil et la ciclosporine. Le
méthotrexate a été de plus en plus utilisé pour l’arthrite
grave ou une pathologie cutanée. Les toxicités potentielles
rendent obligatoire un suivi étroit et propre à chaque
immunosuppresseur. La contraception est nécessaire pen-
dant le traitement à cause du risque de tératogénicité de la
plupart de ces médicaments.
Éviter les erreurs de traitement
Étant donné la variété de tableaux cliniques du LED, il
faut absolument considérer tout nouveau symptôme
comme une manifestation possible du lupus, la recherche
d’autres étiologies médicales devant suivre. Avant le lance-
ment d’un traitement immunosuppresseur, des tests de
laboratoire appropriés et des biopsies sont nécessaires pour
confirmer l’implication de tel ou tel organe. C’est au cours
des premières années d’apparition que les patients atteints
1164 SECTION XV  j  Affections du système immunitaire, du tissu conjonctif et des articulations
de LED sont le plus susceptibles de développer de nouvel-
les complications de la maladie ; aussi, un suivi étroit est
important. De récentes études confirment les avantages de
l’hydroxychloroquine dans la prévention des poussées de
la maladie et la réduction des risques cardiovasculaires et
thrombotiques. Le patient doit poursuivre à long terme la
cure à l’hydroxychloroquine, même pendant les périodes
de traitement aux immunosuppresseurs. La dose ne doit
pas dépasser 6,5 mg/kg, et doit être réduite de moitié chez
les patients atteints d’insuffisance rénale. Une intolérance
gastro-intestinale peut survenir avec les génériques, qui ne
sont pas entérosolubles.
Futures directions
D’anciennes enquêtes ont montré que la morbidité et la
mortalité du LED étaient plus importantes dans les milieux
défavorisés sur le plan socioéconomique. Cette relation est
complexe et fait l’objet d’une évaluation à long terme dans
le cadre de l’étude de cohortes Lumina. Les risques envi-
ronnementaux de développement du lupus ont été abordés
dans l’étude Lupus Caroline, une étude cas-témoins de
patients atteints de lupus dans le sud-est des États-Unis.
L’exposition à la silice est un risque important dans cette
population.
Plusieurs nouveaux agents sont à l’étude pour la théra-
pie du LED. Le mycophénolate mofétil et le cyclophos-
phamide intraveineux par intermittence sont comparés en
tant que traitement initial de la glomérulonéphrite proli-
férative. Des cures de cyclophosphamide de plus courte
durée sont évaluées dans l’essai EuroLupus. Des anticorps
monoclonaux pour inhiber les voies de costimulation pour
l’activation des lymphocytes T et B sont en cours d’essais
cliniques. Plusieurs médicaments approuvés pour le trai-
tement de la polyarthrite rhumatoïde ont également été
évalués dans des essais cliniques pour leur utilisation
potentielle dans le lupus. Un tolérogène oral, le LJP 394,
s’est montré prometteur ; il a retardé la poussée rénale
initiale chez des patients ayant de hauts titres d’anticorps
anti-ADNdb en atténuant la production de ceux-ci1. Une
transplantation autologue de cellules souches hémato-
poïétiques a été réalisée chez des patients atteints de LED ;
sept patients sont restés indemnes de maladie pour une
durée médiane de 25 mois, mais la durabilité de la réponse
demeure inconnue. Un traitement immunoablatif au
cyclophosphamide à haute dose sans greffe de cellules
1 Le LJP 394 est un tétramère d’oligonucléotides bicaténaires
qui interconnecte les récepteurs d’antigène des lymphocytes B
spécifiques de l’ADN ; en absence d’aide des lymphocytes T, il
contribue à induire une anergie ou une apoptose des lympho-
cytes B spécifiques. (N.d.T.)
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souches (ce qui diminue le risque de réaction du greffon
contre l’hôte) est en cours d’évaluation pour le traitement
du LED grave et réfractaire.
Ressources supplémentaires
American College of Rheumatology. Accessible à http://www.rheumato-
logy.org.
Ce site comprend un répertoire géographique des rhumatologues, des ren-
seignements pour les patients et des liens supplémentaires.
Arthritis Foundation. Accessible à http://www.arthritis.org.
Ce site propose des informations constamment mises à jour sur une grande
variété de maladies rhumatismales, y compris du matériel éducatif pour les
patients.
Lupus Foundation of America. Accessible à http://www.lfa.org.
Ce site contient des renseignements précieux pour les patients ainsi que des
références à des groupes de soutien aux patients et à des centres nationaux de
lupus.
National Institutes of Health. Accessible à http://www.nih.gov/institutes/
niams.
Le site Internet de la division des NIH consacrée aux maladies rhumatis-
males fournit des liens utiles vers de multiples sites, notamment d’autres
organisations, de littérature, de recherches actuelles et d’essais cliniques.
Données probantes
1. Buyon JP, Petri MA, Kim MY, et al. The effect of combined estro-
gen and progesterone hormone replacement therapy on disease
activity in systemic lupus erythematosus : a randomized trial. Ann
Intern Med 2005 ; 142 : 953-62. PMID : 15968009.
Cette étude randomisée, contrôlée par placebo, a évalué l’effet d’un
traitement hormonal substitutif sur l’activité du LED. Les auteurs
concluent qu’une brève cure de remplacement hormonal est associée à une
augmentation de 10 % du risque d’activité légère à modérée de la
maladie chez les femmes ménopausées atteintes de lupus. La plupart des
poussées qui se sont produites étaient bénignes.
2. Koopman WJ, éd. Arthritis and allied conditions. 15e éd. Philadel-
phie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2005.
Ce texte fournit une revue approfondie des thérapies récentes et de la
pathogénie du LED.
3. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined oral contracep-
tives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med
2005 ; 353 (24) : 2550-58. PMID : 16354891.
Cet essai clinique important a montré que les contraceptifs oraux
n’augmentaient pas la fréquence des poussées de LED chez les femmes
jeunes atteintes de SLE sans anticorps antiphospholipides.
4. Wallace D, Hahn B, éds. Dubois’ lupus erythematosus. 7e éd.
Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2006.
Cette excellente revue détaillée des informations passées et actuelles sur
les causes et traitements des manifestations lupiques comprend une liste
utile de références annotées.