Médecine Nucléaire 33 (2009) 518–521

Mise au point
¨dèmes et médecine nucléaire : pathologies et explorations
diagnostiques en médecine nucléaire§
Edema: Is there a role for nuclear medicine?
M. Lambert a,*,e, M. Segard b,e, D. Huglo c,e, V. Tiffreau d,e,
M. Perez a,e, C. Lamotte a,e, P.-Y. Hatron a,e
a
Service de médecine interne et d’exploration vasculaire, hôpital Huriez, CHRU de Lille, rue Polonovski, 59035 Lille cedex, France
b
Service de dermatologie, consultation de cicatrisation, hôpital Huriez, CHRU de Lille, 59035 Lille cedex, France
c
Service de médecine nucléaire, hôpital Huriez, CHRU de Lille, 59035 Lille cedex, France
d
Service de rééducation fonctionnelle, hôpital Swingedauw, CHRU de Lille, 59035 Lille cedex, France
e
Université de Lille Nord-de-France, 59000 Lille, France
Reçu le 28 mai 2009 ; accepté le 19 juin 2009

Mots clés : ¨dèmes ; Lymphœdème ; Lymphographie ; Landis

Keywords: Lymphedema; Edema; Lymphography

1. Introduction veineuse centrale et favoriser le passage du sérum dans

Les œdèmes sont définis par une augmentation de la quantité
de liquide interstitiel, accumulation qui peut être localisée ou
généralisée, évoluant sur un mode aigu, récidivant ou
chronique. L’expression clinique repose sur quelques
symptômes cliniques usuels associant une prise de poids,
une augmentation du diamètre des membres inférieurs, avec
une expression clinique décrite comme une sensation de pieds à
l’étroit dans les souliers le soir, des bagues impossibles à enfiler
ou retirer. D’autres territoires peuvent être touchés que ce soit
les membres supérieurs, le visage, la paroi thoracique ou
abdominale. Ce sont les manifestations viscérales qui
nécessitent qu’un diagnostic de la cause sous-jacente soit fait
rapidement afin d’éviter de menacer le pronostic vital.
Les maladies entraînant des œdèmes et justifiant l’expertise
des médecins nucléaires ne sont pas nombreuses. L’insuffisance
cardiaque qui représente environ 1 % des causes d’œdème est
par exemple une étiologie pour laquelle l’expertise du médecin
nucléaire n’est pas nécessaire. En effet, la dysfonction
ventriculaire va entraîner une augmentation de la pression
§
Présentée lors du 21e séminaire d’hiver du 25 au 31 janvier 2009.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : m-lambert@chru-lille.fr (M. Lambert).
l’interstitium. La diminution du débit cardiaque fait diminuer la
volémie efficace, entraînant la rétention hydrosodée et
favorisant le développement des œdèmes [1]. Ce sont donc
les explorations cardiovasculaires, en particulier l’échocardio-
graphie, qui permettront le diagnostic. De même, une
hypoprotidémie liée à une malnutrition, une diminution de la
synthèse protéique, une malabsorption digestive ou une
protéinurie d’origine glomérulaire vont entraîner une baisse
de la pression oncotique, une diminution du volume sanguin et
donc une diminution de la volémie efficace entraînant une
vasoconstriction rénale, la rétention de sel et d’eau et donc des
œdèmes ne nécessitant pas l’expertise des médecins nucléaires.
De nombreux médicaments peuvent être à l’origine d’œdèmes,
par exemple les inhibiteurs calciques représentent 50 % des
causes médicamenteuses d’œdèmes des membres inférieurs.
Les corticostéroïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
peuvent être aussi à l’origine d’œdèmes des membres
inférieurs tout comme les bêtabloquants, la méthyldopamine,
les hormones (estrogènes, progestérone, testostérone) [2].
L’insuffisance veineuse superficielle ou profonde entraîne elle
aussi des œdèmes des membres inférieurs ne nécessitant pas le
recours aux explorations isotopiques. De même, les obstacles
veineux profonds peuvent être à l’origine d’une insuffisance
veineuse et donc d’œdèmes des membres inférieurs que ce soit
le classique syndrome de Cockett où l’artère iliaque primitive

0928-1258/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.mednuc.2009.06.002
 M. Lambert et al. / Médecine Nucléaire 33 (2009) 518–521 519

droite comprime la veine iliaque primitive gauche, entraînant

un défaut de retour veineux profond ou des compressions du
réseau veineux profond par des obstacles pelviens bénins ou
néoplasiques. Enfin parfois, le défaut de retour veineux est lié à
une anomalie congénitale des veines intra-abdominopel-
viennes, en particulier l’agénésie de la veine cave inférieure.
Comme nous l’avons déjà souligné, ces causes ne justifient
pas ou exceptionnellement l’expertise du médecin nucléaire.
Nous verrons en revanche que les entéropathies exsudatives
peuvent être à l’origine d’œdèmes et bénéficier d’explorations
isotopiques, mais c’est d’abord le diagnostic du lymphœdème
qui requiert l’expertise du médecin nucléaire.

2. ¨dèmes et médecine nucléaire

2.1. Le lymphœdème

Le lymphœdème [3] est la principale pathologie pour

laquelle le médecin nucléaire peut être sollicité. Il s’agit d’une
pathologie touchant environ 140 millions de personnes dans le
monde. La principale cause de lymphœdème est la compression
et/ou la destruction des lymphatiques. Les adénopathies
satellites d’un cancer, les curages ganglionnaires axillaires
ou lomboaortiques entraînent un défaut de retour lymphatique.
De même, les gestes chirurgicaux abordant une zone richement Fig. 1. Lymphœdème avec effacement des sillons interdigitaux (cliché du
Dr M. Lambert).
vascularisée en lymphatiques, comme le triangle de Scarpa,
peuvent être à l’origine de lésions lymphatiques ralentissant ou
empêchant le retour lymphatique et engendrant ainsi un
lymphœdème. À côté de ces lymphœdèmes secondaires, il
existe des lymphœdèmes primitifs ou idiopathiques d’origine
congénitale qui peuvent se révéler avant l’âge de deux ans et
sont alors qualifiés de « congénitaux ». Ils peuvent devenir
symptomatiques entre deux et 35 ans et sont dits « précoces »,
ou « tardifs » s’ils se révèlent après 35 ans. Ces lymphœdèmes
congénitaux « primitifs » dits tardifs doivent être connus car,
évoluant le plus souvent chez une femme, ils font évoquer une
cause sous-jacente tumorale dont le bilan étiologique s’avérera
négatif, ce qui peut faire multiplier les examens paracliniques
sans bénéfice pour la patiente. Par ailleurs, le lymphœdème
peut accompagner diverses pathologies plus générales, que ce
soit un syndrome de Klinefelter, de Klippel-Trenaunay, un
syndrome de Turner ou une triploïdie. . .
Une entité particulière, le syndrome des ongles jaunes [4],
doit être connue car elle associe un lymphœdème des membres
inférieurs, des ongles de couleur jaunâtre, des épanchements
pleuraux mais aussi des lymphangiectasies digestives
entraînant une entéropathie exsudative.
La sémiologie clinique des lymphœdèmes se caractérise par
un œdème blanc d’un ou plusieurs membres à prédominance
distale, ne prenant pas le godet. Les sillons interdigitaux sont
effacés, la peau difficilement plissable définissant le signe de
Stemmer (Fig. 1). Les chevilles ne sont pas respectées au
contraire des orteils. L’évolution chronique du lymphœdème se
fait vers un tableau de papillomatose définie par les dilatations
des canicules lymphatiques à la surface du revêtement cutané
(Fig. 2). Ce tableau s’accompagne volontiers d’ulcérations avec
exsudation lymphatique et risque de surinfection. À noter qu’un Fig. 2. Papillomatose au cours d’un lymphœdème (cliché du Dr M. Ségard).
520 M. Lambert et al. / Médecine Nucléaire 33 (2009) 518–521
Fig. 3. Lipœdème (cliché du Dr M. Lambert).
lymphœdème peut volontiers s’accompagner d’une insuffi-
sance veineuse qui rend son diagnostic plus difficile.
Le diagnostic différentiel du lymphœdème est l’insuffisance
veineuse mais aussi le lipœdème [5] qui est caractérisé par
un excès de graisse touchant volontiers les deux membres
inférieurs, respectant les chevilles (Fig. 3) dont la composante
graisseuse peut être authentifiée, si nécessaire, par le scanner ou
l’IRM.
Le diagnostic du lymphœdème est essentiellement clinique
mais, en cas de doute, l’expertise clinique peut être confortée
par l’écho-Doppler veineux qui permet d’objectiver un aspect
feuilleté de l’hypoderme. Le scanner ou l’IRM des membres
inférieurs, même s’ils ne sont pas justifiés, pourraient montrer
un aspect dit en rayon de miel. La lymphoscintigraphie
isotopique indirecte n’est pas indispensable au diagnostic
positif du lymphœdème dont la sémiologie clinique suffit à en
faire le diagnostic mais permet en revanche d’évaluer la zone où
le débit lymphatique est retardé par un processus lésionnel, que
ce soit tumoral ou traumatique [6].
La prise en charge thérapeutique de cette pathologie est
globale, au long cours, et ne peut être que symptomatique :
l’apprentissage des drainages lymphatiques manuels avec
autobandage par des bandages peu élastiques permet de réduire
l’importance du lymphœdème. Les soins de pédicurie réduisent
le risque d’érésipèle. La prise en charge psychologique de cette
maladie chronique est indispensable [7].
2.2. Les angiœdèmes
L’angiœdème correspond à l’apparition brutale d’un œdème,
en général segmentaire, touchant la peau ou les muqueuses.
Il peut s’accompagner d’une chaleur et d’une douleur. Il est
secondaire à la dégranulation des mastocytes ou à l’activation de
la voie des bradykinines [8]. L’angiœdème peut être d’origine
allergique, médicamenteuse, héréditaire, idiopathique. . . [9].
Certains angiœdèmes peuvent justifier le recours au médecin
nucléaire pour la réalisation d’un test de Landis visant à évaluer
l’extravasation d’albumine marquée lors du passage du décubitus
à l’orthostatisme. C’est le cas pour l’œdème cyclique
idiopathique [10] qui touche volontiers une femme entre 20 et
30 ans qui présente de façon paroxystique des épisodes d’œdème
segmentaire du visage, des mains, des jambes. Il n’y a pas de
cause sous-jacente à rechercher et le tableau est relativement
typique. Un traitement par diurétique peut améliorer la patiente.
Il ne faut cependant pas méconnaître dans ce contexte
l’éventuelle imputabilité d’un allergène qu’il soit médicamen-
teux comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, alimentaire
comme les noisettes, les œufs. . .
2.3. La lymphangiectasie intestinale [11]
Cette pathologie est caractérisée par un défaut de retour
lymphatique au niveau de la muqueuse digestive. Ce défaut de
retour lymphatique peut être d’origine hémodynamique, sur un
obstacle, une pathologie inflammatoire, idiopathique. Elle peut
donc être secondaire à une péricardite constrictive, un
lymphome digestif, une maladie de Whipple, une tuberculose
digestive, une sarcoïdose, une maladie de Crohn, une
sclérodermie systémique. . .
Elle se caractérise cliniquement par des œdèmes diffus liés à
une baisse de la pression oncotique secondaire à l’hypoalbu-
minémie due à une perte digestive de protéines entraînant par
ailleurs une lymphopénie et une hypogammaglobulinémie. La
forme primitive, c’est-à-dire sans cause retrouvée, se révèle le
plus souvent avant l’âge de trois ans mais parfois à l’âge adulte.
Quelle que soit l’étiologie, la clairance de l’alpha-antitrypsine
digestive sera élevée. Le test isotopique de Gordon-Waldmann
permettra d’évaluer les pertes digestives d’albumine marquée.
Le diagnostic sera confirmé par l’endoscopie retrouvant des
dilatations lymphatiques soit à l’examen optique (Fig. 4), soit à
la biopsie muqueuse avec étude anatomopathologique. Le bilan
morphologique complémentaire permettra de définir la cause
sous-jacente, que ce soit grâce à l’échocardiographie [12] ou à
la tomodensitométrie thoracoabdominale. Cette pathologie
peut se compliquer par un lymphome et surtout d’infections
liées à l’hypogammaglobulinémie. Le traitement consiste
essentiellement en l’utilisation d’huile d’acides gras à chaînes
moyennes évitant l’engorgement des canalicules lymphatiques
et permettant généralement de voir les symptômes cliniques et
biologiques disparaître de façon spectaculaire en quelques
semaines.
2.4. La lymphangioléiomyomatose
Cette pathologie rarissime (un à deux cas par million
d’habitants) [13] doit être différenciée du tableau de
lymphangiectasies digestives tant sur le plan physiopatholo-
gique qu’en terme de pronostic. En effet, histologiquement, il
 M. Lambert et al. / Médecine Nucléaire 33 (2009) 518–521
Fig. 4. Lymphangiectasies digestives (cliché du Dr E. Vaillant).
Fig. 5. Lymphangioléiomyomatose (flèche rouge) (cliché du Pr L. Lemaître).
s’agit d’une prolifération de cellules musculaires lisses
immatures dans la paroi des bronchioles, des artères, des
veines et des lymphatiques. Si la présentation est principale-
ment pulmonaire (pneumothorax, épanchement chyleux), le
médecin nucléaire peut éventuellement être sollicité pour les
explorations du réseau lymphatique face à un tableau de
dilatation lymphatique intra-abdominale (Fig. 5). La prise en
charge thérapeutique est difficile à base de progestatifs pour
certains, allant jusqu’à la greffe pulmonaire dans les formes
avec insuffisance respiratoire.
2.5. Le syndrome d’hyperperméabilité capillaire ou
syndrome de Clarckson
Il s’agit d’une pathologie liée au développement d’une
hyperperméabilité capillaire brutale entraînant une prise de
521
poids, une oligurie et un collapsus cardiovasculaire [14]. Sur le
plan biologique, on note une hémoconcentration avec élévation
de l’hématocrite et de façon contradictoire une baisse de
l’albuminémie liée à son passage dans le secteur interstitiel. Le
test de Landis évaluant l’extravasation de l’albumine marquée
permettra de confirmer son passage dans le secteur interstitiel.
Cette pathologie exceptionnellement rare nécessite d’être
connue car la mortalité est extrêmement élevée et liée aux
procédures réanimatoires. L’utilisation des immunoglobulines
intraveineuses améliore nettement la survie des patients [15].
3. Conclusion
Les médecins nucléaires sont rarement sollicités face à un
tableau d’œdèmes segmentaires ou diffus. Le lymphœdème est
certainement l’un des seuls motifs de recours aux radioisotopes.
Pour autant, d’autres pathologies rares peuvent bénéficier de
l’expertise des médecins nucléaires. L’utilisation des examens
d’imagerie nucléaire fonctionnelle peut aider le clinicien dans
une démarche diagnostique parfois difficile face à des
pathologies au cours desquelles le pronostic vital peut être
engagé à court terme.
Références
[1] Frauchiger B, Schihin K, Schmid HP, Hugentobler M, Delmore G, Reich J,
et al. ¨dèmes. Forum Med Suisse 2001;25:645–51.
[2] Ely JW, Osheroff JA, Chambliss L, Ebell MH. Approach to leg edema of
unclear etiology. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60.
[3] Kerchner K, Fleischer A, Yosipovitch G. Lower extremity lymphedema.
Update: Pathophysiology, diagnosis, and treatment guidelines. J Am Acad
Dermatol 2008;59:324–31.
[4] Hoque SR, Mansour S, Mortimer PS. Yellow nail syndrome: not a genetic
disorder? Eleven new cases and a review of the literature. Br J Dermatol
2007;156(6):1230–4.
[5] Tiwari A, Cheng KS, Button M, Myint F, Hamilton G. Differential
diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb lymphedema.
Arch Surg 2003;138:152–61.
[6] Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J
Am Coll Cardiol 2008;52:799–806.
[7] Vignes S, Priollet P. Lymphology in 2002. From diagnosis to treatment of
lymphedemas. Rev Med Interne 2002;23:436s–41s.
[8] Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol
2005;53:373–88.
[9] Zuraw BL. Hereditary Angioedema. N Engl J Med 2008;359:1027–36.
[10] Marks AD. Intermittent fluid retention in women. Is it idiopathic edema?
Postgrad Med 1983;73:75–83.
[11] Vignes S, Bellanger J. Primary intestinal lymphangiectasia (Waldmann’s
disease). Orphanet J Rare Dis 2008;3:5.
[12] Launay D, Lambert M, Hachulla E, De Groote P, Remy-Jardin M, Queyrel
V, et al. Protein-losing enteropathy revealing an idiopathic constrictive
pericarditis. Rev Med Interne 2007 Jan;28(1):38–41.
[13] Hohman DW, Noghrehkar D, Ratnayake S. Lymphangioleiomyomatosis:
A review. Eur J Intern Med 2008;19:319–24.
[14] Clarkson B, Thompson D, Horwith M, et al. Cyclical edema and shock due
to increased capillary permeability. Am J Med 1960;29:193–216.
[15] Lambert M, Launay D, Hachulla E, Morell-Dubois S, Soland V, Queyrel
V, et al. High-dose intravenous immunoglobulins dramatically reverse
systemic capillary leak syndrome. Crit Care Med 2008;36:2184–7.