Dr.

Boris Nedelciuc

LES COLLAGENOSES
Sous le terme de collagnoses ou des maladies du tissu conjonctif on runit un group daffections avec un tableau anatomopathologique semblable et avec pathognie auto-immune, caractrises par des modifications diffuses du component intercellulaire du tissu conjonctif (la substance fondamentale et les fibres de collagne). De cette manire, dans lvolution des lsions on distingue les suivants phnomnes physiopathologiques : 1. Rponse immune aberrante (hyper--globulinmie, titres des auto-Ac circulants levs) 2. Vascularite auto-immune 3. Dgnrescence fibrinode du tissu conjonctif Du groupe des collagnoses y font partie : Lupus rythmateux Les sclrodermies ou les morphs La dermatomyosite La priartrite nodeuse Le sdr. Gougerot-Sjgren etc. Aujourdhui on va discuter sur le lupus et les sclrodermies.

Lupus rythmateux (LE)

Dfinition : Le LE est une collagnose tiologie inconnue et mcanisme pathognique auto-immun qui atteint la peau aussi que les organes internes. Une de ces caractristiques importantes est la combinaison : Lsions de collagnose + lsions vasculaires Hystorique : 1845- Hebra dcrit le papillon . 1851- Cazenave utilise pour la premire fois le terme LE. 1870- Kaposi dcrit les modifications cliniques et histologiques du LE. 1948- Hargraws dcouvre les cellules LE. 1963- Dubois prsente un large spectre des affections cutanes dans le LE, partir du discode rash jusquau tableau clinique manifeste. 1971- Muet (chef de la chaire actuellement) soutient sa thse de doctorat . 1985- Un group dauteurs anglais et amricains (Ford, Johansson etc.) publie quelques articles scientifiques, consacrs au syndrome antiphospholipidique (SAPL). Etiopathogense 1. Facteurs gntiques- on a tablit que les individus avec HLA- DR2 et DR3 sont exposs un risque lev de dvelopper un LE. Les gnes HLA sont situs sur le chromosome 6 qui continent les gnes pour la rponse immune. Il apparaissent des troubles de rgulation immunitaire avec la diminution de lactivit des lymphocytes T suprsseures et lapparition des auto-Ac. 2. Facteurs infectieux- a) Microbiens (surtout le streptocoque) b) Viraux 3. Facteurs mdicamenteux- certains mdicaments peuvent dclancher ou aggraver la maladie (des srums, des vaccins). 4. Facteurs du milieu- les irradiations UV.

5. Diverses drgulations hormonales, neuroendocrines, des foyers chroniques dinfections. Ces facteurs, par des mcanismes propres, dterminent la formation des auto-Ag (dhabitude les nucloprotines altres) qui dclanchent la rponse immune avec la formation des autoAc. Par consquence, les complexes Ag-Ac se fixent, en lsant les structures cellulaires spcifiques. Ainsi, du point de vue immunologique, dans le sang des malades on a : Hyper--globulinmie (des macroglobulines) Leucopnie Tendance vers une anmie Thrombocytopnie VSH augment La triade de Hazeric 1. des corps lupiques- des noyaux modifis. 2. des rosettes lupiques- un noyau modifi entour par des leucocytes. 3. des cellules lupiques- un leucocyte 2 noyaux, un -propre, dplac vers la priphrie et lautre phagocyt. On distingue les suivants types dauto-Ac : 1. Ac anti- nuclaires ou anti- ADN 2. Ac anti- cytoplasmiques (antirythrocytaire, antithrombocytaire, antileucocytaire) 3. Ac anti- phospholipidiques ou anti- membranaires Ac anti- membrane basale Ac anti- cardiolipiniques

Les syndrome SAPL

SAPL est une affection multisystmique, caractrise par un titre persistent lev des Ac antiphospholipideiques et/ou des thromboses artrielles, veineuses, thrombocytopnie, des avortements spontans rpts. Les SAPL peut tre primaire ou secondaire, lorsque les auto-Ac sassocient avec une autre maladie systmique, comme le LE. En SAPL les manifestations cutanes apparaissent prcocement et elles peuvent tre sous forme de : Livedo reticularis Ulcrations tgumentaires Ncrose cutane Ischmie distale- le phnomne Raynaud Vasculite livedode Thrombophlebite superficielle et/ou profonde Papuleuse atrophiante maligne (maladie Degos) Des autres manifestations cliniques : Neurologiques : des attaques ischmiques transitoires, migraine, chore etc. Cardiovasculaires : thrombose coronarienne, dysfonction diastolique, des thromboses artrielles et veineuses. Obsttricales : des avortements spontans rpts ou dcs ftal, preclampsie svre etc.

IIIIII-

LE aigu LE sou aigu LE chronique : 1. 2. 3. 4.

La classification du LE des formes systmiques, avec volution maligne (surtout le LE aigu) LEC discode ou fixe LEC profond Kaposi-Irgang LEC centrifuge Biet LEC dissmin des formes circonscrites, bnignes

Les lsions cutanes sont accompagnes par des manifestation viscrales : Rnales (lupus- nphrite) Cardio-vasculaires (lupus- endocardite) Pulmonaires Digestives Neuropsychiques I et II- pour les thrapeutes, rhumatologues III- pour les dermatologues.

Les formes atypiques du LEC :

Rosaceus Pellagrodique Exudatif- pemphigode Tlangiectasique Pigmenteux Hmorragique- ulcreux, une forme de passage en LES

Le tableau clinique : 1) LEC discode :- en 80-90% dbute le printemps, lt, avec des ruptions sur les zones
cutanes photo exposes- nez, joues, pmets, lvre suprieure, oreilles, dcollet, partie dorsale des mains, avant-bras, scalpe. Plus frquemment chez les femmes (h : f- 1 : 8), ge- 38- 40 ans (plus prcoce les dernires annes). Cliniquement on a : a) Des signes cardinaux b) Des signes secondaires c) Des signes auxiliaires a)- 1. Erythme- une ou plusieurs plaques, qui se dveloppent excentriquement et peuvent confluer en formant des territoires polycycliques. Elles peuvent rejoindre, prendre laspect dun papillon ou de vespertillio. -2. Squame ou hyperkratose folliculaire. Graduellement dans le centre de lrythme ils apparaissent des squames adhrentes. -3. Atrophie- plus tard il se dveloppe dans le centre latrophie, entoure dune couronne rythmato-squameuse. b)-1. Tlangiectasies -2. Hypo- ou hyperpigmentation -3. Infiltrat cellulaire (lymphocytes, neutrophiles) dans la couche papillaire du derme et de lpiderme.

c)- 1. Signe Bennie-Mechcerski- une forte douleur la desquamation. -2. Signe du talon dsuni ou du talon de dame- le dtachement insistant des squames relve des prolongements folliculaires (qui confirment la prsence de lhyperkratose folliculaire). -3. Signe de lcorce dorange- aprs le dtachement complet des squames les orifices pilosbacs restent ouverts, dont laspect rappelle une corce dorange. -4. Signe Haceaturean- des comdons sur le pavillon externe de loreille.

2) LEC profond Kaposi-Irgang (la panniculite lupique)

Se rencontre trs rarement, surtout avec la localisation sur le visage. Clinicomorphologiquement- des nodosits mobiles, indolores dermo- hypodermiques (mm-cm). Au commencement la peau est intacte, puis rythme, squames, atrophie.

3) LES centrifuge Biett- Diocanu :

Tumidus des plaques congestives Cuperosique Sborrhique Nodulaire Pointe (Vidal) Se localise sur le visage, plus souvent sous la forme dun papillon. Dans la phase de debout on peut le confondre avec la rosace. Cest une forme superficielle, bnigne du LE. Le symptme de base cest lrythme. La desquamation, linfiltration et latrophie sont presque pas visibles.

4) LEC dissmin
Des lsions multiples discodes- sur le visage, le tronc, les membres. Sil apparaissent des trubles gnraux (faiblesse, hyperthermie)- une forme de passage en LES.

Autres manifestations du LEC

Au niveau du scalpe- alopcie cicatricielle Au niveau des demi muqueuses et des muqueuses- la chilite lupique, les aphtes lupiques. Au niveau oculaire- dme conjonctival, rythme, des squames adhrentes.

Le diagnostique diffrentiel
1. La rosace I st.- rythme II st.- papules folliculaire, parfois des pustules III st.- acn hypertrophique- rhinophima, otophima, gnatophima. 2. Le lupus tuberculeux- on a une lsion typique sous forme de nodule ou de tubercule lupique, de couleur rouge- jauntre (marmelade des pommes). 3. Lrysiple du visage- rythme, infiltration, douleur, fivre. 4. La dermatite sborrhique ou pityriasis statode- rythme, squames jauntres, graisseuse (souvent accompagnes dacn, H, ALA) 5. Plus : Psoriasis Lichen plane LE des Cancer muqueuses et des Syphilis III demimuqueuses Sarcodose

Le diagnostique de laboratoire
1. Le sang : Hyper--globulinmie Leucopnie, anmie Trombocytopnie

2. Les urines :

Auto-Ac (8-20% des cas en LEC) Cellules LE RW- faussement (+) Albuminurie Hmaturie Cylindrurie

3. Des changements spcifiques de : SCV S Rnal etc.

Lexamen histologique dans LEC

Le derme- dmateux avec infiltrat inflammatoire privasculaire et prianxial, une vasodilatation une dgnrescence fibrinode. Lpaississement de la membrane basale. Lpiderme est aminci, avec une dgnrescence hydropique des cellules de la couche basale, latrophie de la couche malpighienne, une hyperkratose et une parakratose (une explication pour la prsence des bouchons corns, folliculaires). Une particularit importante ! La bande lupique- des dpts homognes (surtout dans les anciennes lsions) granuleux ou linaires des IgG, A, M et du complment au niveau de la jonction dermo-pidermique.

Principes du traitement en LEC

A. Gnral : 1. Des antimalariques (des antipaludiques) de synthse : Immunodpresseurs Dlagil 2-3semaines, Placvenil puis 1x1 (2-3 mois) Rezohin Hingamin 2. Vitaminothrapie : A, E (antioxydants) C, B6, B12 Acide nicotinique (PP) i/m daprs les mga schmas (hypo sensibilisateur, vasodilatateur). 3. AINS Voltaren Brufen Indomtacine Msulide ( !) le meilleur 4. Les glucocorticodes Les rtinodes ou Les cytostatiques (Immuran, Sandimun) dans les formes rebelles au traitement et avec une tendance de passage en LES. 5. Symptomatiques B. Local : 1. Le matin : des crmes photo protectrices avec :

 Salol Hymine Ac para-amino-benzoque 2. Le soir : des topiques avec strodes.

5-10%

La prophylaxie
Les personnes au risque familial (des antcdents hrdo-collatrales de lupus). Les personnes qui travaillent au soleil- les agriculteurs, les constructeurs etc. Ceux-ci doivent utiliser des protecteurs solaires (les vtements, les chapeaux), des crmes photo protectrices, daprs la ncessit strictement. Les personnes dj malades : Lvidence au dermatologue, au rhumatologue, au cardiologue, au nphrologue. Il est interdit lexposition au soleil, les vacances la mer. La dite exclusion des herbes fines (le fenouil, le persil) qui contiennent de la chlorophylle et qui sont photosensibilisateurs.

Les sclrodermies
Des affections du tissu conjonctif avec mcanisme de dveloppement auto-immun et probablement avec component bactrien (Borelia bugdorferi), avec des affections cutanes et, parfois, viscrales, avec volution chronique et avec des srieuses complications dans certains cas. La dure de survie est de 10-20 ans avec traitement. Epidmiologie :- plus souvent rencontrs chez les femmes autour de 40 ans. Etiologie :- les facteurs gntiques HLQ- B8, DR2, 3,5 Les perturbations immunes cellulaires et humorales. Classification : 1. La sclrodermie systmique localise Des lsions cutanes sous forme dacrosclrose (visage, mains, pieds) Lanamnse prolonge avec sdr. Raynaud Les sdr. CREST (des calcifications, des tlangiectasies). Les capillaires dilats (priongles) La prsence des Ac- anticentromre. 2. La sclrodermie systmique diffuse : Un dbut avec sdr. Raynaud Des lsions distales et proximales Une synovite poly articulaire, tenosynovite Des manifestations viscrales- des affections gastro-intestinales, une fibrose pulmonaire, une insuffisance rnale, laffection du myocarde Labsence des Ac-anticentromre, la prsence des Ac- antitopoisomrase 3. La sclrodermie circonscrite (les morphes) Localise Gnralise a) S. en plaques b) S. en bande ou linaire c) S. en goutte 4. Les tats sclrodermiformes : Le sclroderme Buschke Le sclroderme du N-N Latrophie idiopathique Pasini-Pierini

Des tats sclrodermiformes rencontrs dans le sdr. carcinode, la polyarthrite chronique volutive, linsuffisance veineuse chronique etc.

Le tableau clinique
Dans la sclrodermie systmique : Des doigts dmatis La tumfaction et la rideure articulaire La sclrose tgumentaire : rythme- dme indurations- sclrose atrophie Des gros ongles avec laspect de tuile romaine Des minces, rigides lvres. Graduellement le rire et le sifflement deviennent difficiles le nez aiguis (bec doiseau), les paupires rtractes, la face dicne byzantine . La peau sche, nacre, luisante. La scrtion sudorale et lacrymale est diminue. Plus souvent les complications surviennent de la part du tube digestif : Lsophage- atone, rigide, avec des svres troubles de dglutition Une fibrose pulmonaire (Rx : les poumons ont laspect de rayon de miel ) Une nphropathie sclrodermique (protinurie, azotmie augmente, hypertension). Le prolapsus de la valve mitrale, troubles de rythme Le diagnostic stablit sur : Le tableau clinique Lhystoire- epiderme atrophique, alterations vasculaires et des fibres de collagene. VSH augmente, complment srique diminu, Hyper--globulinmie. Le traitement : 1. La corticothrapie- 40 mg/j, 3-6 mois. 2. Cytostatiques (cyclophosphamide, azathioprine) 3. Des antifibrosants : D-pnicillamine colchicine Isotretinoin, vit. E etc. 4. des vasodilatateurs priphriques Le tableau clinique dans la S. circonscrite : En plaques : une ou plusieurs plaques (1-2 cm- 30-40 cm), rondes, ovales, avec infiltrations, indurations et sclrose. La peau blanche-nacre, cireuse, luisante, adhrente aux plans profonds. A la priphrie si on a un halo rouge-violac, a veut dire que le processus est dans la phase progressive, dextension. Classiquement : Atrophiesclrosecollet rythmo-dmateux En bande, ou linaire, plus souvent sur le front (S. en coup dpe), sur les membres, la poitrine. En goutte- des lsions similaires aux celles de ci-dessus, lenticulaires (dhabitude sur la poitrine).

La scl. Pasini-Pierini
Une forme particulaire, localise

Plus souvent chez les jeunes ayant le sige sur le tronc. Objectivement : des dizaines des lsions de quelques cm en diamtre. La peau satrophie du commencement. Linduration est absente ! Plus tard se dveloppe lhyperpigmentation, Le pronostique- bnigne, gurit en qq mois ou annes. Lhistologie : Lpiderme est en norme ou atrophie. Le derme- dmateux, avec la dgnration et lhomognisation des fibres de collagne, il ya un infiltrat lymphocytaire pri vasculaire. Les glandes sudoripares et sbaces disparaissent graduellement, elles deviennent inactives. Le diagnostique de laboratoire : Les tests sont non spcifiques et inconstants. Parfois des An- antinuclaires (anti ADN), des osinophiles. Le traitement AB- pnicilline AINS Antipaludiques de synthse Vasodilatateurs priphriques Antifibrosants

Topiques Strodes/ou intralsionale/ Topiques avec nitroglycrine 2% Ionisations avec hyaluronidase, trypsine, hypotrypsine.