LES LEUCEMIES AIGUES

Cours pour 4ème année de médecine

Unité d’Enseignement Intégré ONCO-HEMATOLOGIE
DR SFAOUI.W (maitre assistante en hématologie, CHUO)

OBJECTIFS :
1- C’est quoi une leucémie aigüe?
2- Quels sont les signes cliniques d’une leucémie aigüe?
3- Comment poser le diagnostic d’une leucémie aigüe?
4- Quelles sont les complications d’une leucémie aigüe?
5- comment traiter une leucémie aigüe?

PLAN :
I- DEFINITION
II- EPIDEMIOLOGIE
III- ETIOLOGIE
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
V- ETUDE CLINIQUE
VI- ETUDE BIOLOGIQUE
VII- DIAGNOSTIC POSITIF
VIII- EVOLUTION- COMPLICATIONS
IX- PRONOSTIC
X- TRAITEMENT
XI- RESULTAT
XII- CONCLUSION

Dr SFAOUI.W
 I- DEFINITION :
Les leucémies aigues (LA) sont des hémopathies malignes caractérisées par une
prolifération maligne clonale au niveau de la moelle osseuse de cellules hématopoïétiques
immatures appelées BLASTES, bloquées à un stade précoce de différenciation.
Ces cellules envahissent le sang, les organes hématopoïétiques (rate, ganglions, foie…) et
les organes extra hématopoïétiques (peau, gencives, système nerveux central ou autre).
Cet envahissement s’accompagne de signes d’insuffisance médullaire quantitative.
Les blastes sont soit des lymphoblastes et on parle de leucémie aigue lymphoblastique
(LAL), soit des myéloblastes et on parle de leucémie aigue myéloblastique (LAM).

II- EPIDEMIOLOGIE :
Leucémie aigue myéloblastique:
Plus fréquente chez l’adulte avec un pic de fréquence à 65 ans.
Incidence 2,5/ 100000 Hbt.
L’incidence augmente avec l'âge: > 80 ans, elle passe à 20/100000 Hbt.

Leucémie aigue lymphoblastique:

Plus fréquente chez l’enfant avec un pic de fréquence à 4 ans
Représente 80 % des leucémies aigues de l’enfant

III- ETIOLOGIE :
L’étiologie reste inconnue, il existe des facteurs favorisants:
Exposition aux toxiques: benzène, chimiothérapie, radiothérapie, pesticides, tabac?
Maladies pré-leucémique: syndromes myéloprolifératifs, syndromes
myélodysplasiques
Maladies génétiques/ constitutionnelles: trisomie 21, aplasie de FANCONI,
VIRUS: EBV, HTLV1

IV- PHYSIOPATHOLOGIE :
1- LEUCEMOGENESE : Les facteurs favorisants seront à l’origine de :
1-1 Altérations chromosomiques au niveau des précurseurs hématopoïétiques
(translocation, mutation, délétion…).
1-2- Expression aberrante de proto-oncogènes responsable d’une stimulation continue
par des facteurs de croissance donnant une prolifération excessive de cette cellule
tumorale.
1-3-Inhibition des gènes suppresseurs de tumeur, responsable d’un défaut d’apoptose
(mort programmée de la cellule).
1-4-Altération de facteurs de transcription donnant un blocage de différenciation en
cellules matures.
2- CONSEQUENCES :
2-1-Prolifération excessive des blastes et leur accumulation dans la moelle osseuse.
2-2-Absence de différenciation en cellules sanguines matures à l’origine de signes
d’insuffisance médullaire
2-3-Passage dans le sang et envahissement des organes
2-4-Complications organiques et métaboliques (syndrome de lyse cellulaire)

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 V- ETUDE CLINIQUE :

LE DEBUT EST AIGU et L’EVOLUTION EST RAPIDE (Qqs jours à Qqs semaines)
1- Signes d’insuffisance sanguine:
- syndrome anémique.
- syndrome hémorragique spontané.
- syndrome infectieux avec risque de septicémie.
2- Syndrome tumoral : - adénopathies (LAL++),
- splénomégalie, hépatomégalie
- hypertrophie gingivale (LAM)
- leucémides cutanés (LAM)
3- Signes d’atteinte organique: douleurs osseuses, localisation neuro-méningée, localisation
testiculaire …..
4-Signes d’hyperviscosité ou de leucostase (pulmonaire, cérébrale….) en cas
d’hyperleucocytose.

CES SIGNES PEUVENT ETRE ABSENTS AU DEBUT DE LA MALADIE, LA

DECOUVERTE PEUT ETRE FORTUITE SUR FNS SYSTEMATIQUE

VI- ETUDE BIOLOGIQUE :

1- HEMOGRAMME : retrouve
- Anémie normocytaire normochrome arégénérative, souvent Hb < 7g/dl.
- Thrombopénie variable souvent < 50000/mm³ s’aggravant rapidement.
- GB: variable, normal, leucopénie ou hyperleucocytose si envahissement
sanguin.
- Neutropénie presque constante.

2- FSP : confirme les données de l’hémogramme et retrouve des cellules immatures

(BLASTES) en périphérie, mais leur absence n’élimine pas le diagnostic de LA

3- MEDULLOGRAMME : INDISPENSABLE, POSE LE DIAGNOSTIC, PERMET

DE PRECISER:
- Moelle riche en cellules
- Infiltration médullaire par des Blastes > 20% (infiltration modérée, massive,
ou totale pouvant atteindre 100%)
- Caractéristiques morphologiques: taille, rapport nucléo-cytoplasmique,
chromatine, cytoplasme, présence ou pas de granulations cytoplasmiques permettent
de classer ces blastes et la leucémie selon la classification FAB (annexe 1)
Les lymphoblastes sont souvent dépourvus de granulations
Les myéloblastes sont granulaires, ces granulations peuvent même se regrouper en
inclusions donnant l’aspect de bâtonnet d’AUER
- Diminution voire disparition des autres cellules médullaires normales (la
lignée érythroblastique, mégacaryocytaire, granulaire et lymphocytaire)

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 - Exceptionnellement, en cas de moelle pauvre, une biopsie ostéo-médullaire
peut poser le diagnostic de LA

4- COLORATIONS CYTOCHIMIQUES: ont un intérêt diagnostique

- Myélopéroxidases ou noir soudan: sont positives dans LAM, négatives
dans LAL
- Estérases : positives dans LAM4, LAM5
- PAS: positives dans LAL, négatives LAM

5- ETUDE IMMUNOPHENOTYPIQUE (CMF) : a un intérêt diagnostique et permet :

5-1- Classer les LA en LAM ou LAL
5-2- Classer les LAL en LAL B ou LAL T
5-3- Identifier leur stade de maturation
5-4- Identifier les leucémies biphénotypiques (caractères de 2 types de LA)
Exemples :
- BLASTES: CD34 +, CD45 faible
- LAL B: positivité des marqueurs CD19, CD20, CD22
- LAL T: positivité des marqueurs CD5, CD3, CD7
- LAM: positivité des marqueurs CD13, CD33
- LA monocytaire: positivité des marqueurs CD14
- LA érythrocytaire: glycophorine
- LA mégacaryocytaire: CD41
La CMF a permis donc une nouvelle classification des LA.

6- CARYOTYPE: à la recherche d’anomalies chromosomiques, a un intérêt dans le

diagnostic, le pronostic et le suivi de la maladie, exemples:
t (15,17): spécifique de la LAM3 promyélocytaire
t (9,22): chromosome Ph1 dans les LAL: mauvais pronostic
7- BIOLOGIE MOLECULAIRE : permet de rechercher des anomalies géniques de
différenciation, de prolifération et/ou d’apoptose, expl: anomalie de FLT3 et peut
avoir un intérêt thérapeutique (nouvelles cibles thérapeutiques)

CES NOUVELLES TECHNIQUES ONT PERMIS DE METTRE A JOUR LA

CLASSIFICATION DES LA : CLASSIFICATION OMS 2016 DES LEUCEMIES AIGUES
(Annexe 2)

VII- DIAGNOSTIC POSITIF : est facile, basé sur :

- Signes d’insuffisance médullaire d’installation rapide
- Hémogramme retrouvant des cytopénies +/- hyperleucocytose
- Médullogramme retrouvant un envahissement blastique> 20%

VIII- EVOLUTION-COMPLICATION :
L’évolution d’une leucémie aigüe est rapide.
Des complications peuvent survenir:
- Aggravation des signes d’insuffisance médullaire
- Complications métaboliques de lyse tumorale: LDH >>, hyper uricémie,
hyperkaliémie, hypocalcémie pouvant entrainer une insuffisance rénale.

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 - Une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) aggravant un syndrome
hémorragique lié à une thrombopénie
- Des atteintes organiques fonctionnelles multiples
Non traitée, l’évolution est mortelle, en quelques jours à quelques semaines dans un tableau
de syndrome hémorragique ou de choc septique le plus souvent.
Bien traitée, l’évolution peut se faire vers une rémission complète

IX- PRONOSTIC :

Certains facteurs sont de mauvais pronostic, quel que soit le type de LA:
- Age < 1 an ou > 65 ans
- PS> 2 et/ou comorbidités
- Formes hyper leucocytaires > 50000/mm³
- Atteinte neuro-méningée ou testiculaire
- La non obtention de la rémission complète après une première ligne de
chimiothérapie
Certaines spécificités/types de LA sont de mauvais pronostic: expl: LAL T,
LAM 0, LAM 7, LA biphénotypique, LA secondaire
Certaines anomalies cytogénétiques sont de mauvais pronostic: expl: anomalie FLT3 (LAM 4
et LAM5), anomalie 11q 23(MLL), anomalie du ch 5, ch 7, ch Ph1

X- TRAITEMNENT :

1- BUT: REMISSION COMPLETE et GUERISON SI POSSIBLE :

- Examen clinique normal
- Hémogramme normal
- Moelle riche avec moins de 5% de blastes
2- MOYENS: 2 volets:
- Un traitement de fond anti leucémique contre les cellules tumorales
- Un traitement symptomatique des complications

LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE: SUPPORTIVE CARE ++++, comprend :

- Hospitalisation du malade dans un service spécialisé
- Mesures générales: isolement du malade, hygiène corporelle, bonne alimentation
stérile, bains de bouche
- Anémie: transfusion de culots globulaires iso groupes iso rhésus phénotypés
- Hémorragie: transfusion de culots plaquettaires
- Infections: traitement antibiotique, antiviral, antifongique
- complications métaboliques: hyperhydratation, boissons alcalines, hypo
uricémiant (allopurinol), hypokaliémiant…

LE TRAITEMENT DE FOND : CHIMIOTHERAPIE : diffère selon le type de LA, selon

l'âge et selon les facteurs pronostiques, il comprend généralement plusieurs phases:
-Une phase d’induction: 1 à 3 cycles de chimiothérapie pour réduire la masse
blastique, obtenir une rémission complète et restaurer une hématopoïèse normale
-Une prophylaxie neuro-méningée par des PL avec chimiothérapie intra téchale (dans
les LA à risque élevé d’atteinte neuro-méningée).

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 -Une phase de consolidation: des cycles de chimiothérapie plus intensives pour réduire
la masse résiduelle; non détectable par la cytologie (mais plutôt par CMF et Cytogénétique).
-Une intensification par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques en cas de LA
de mauvais pronostic et pour les sujet éligibles à cette technique.
OU un traitement d’entretien par des cycles de chimiothérapie pendant une longue
durée pour maintenir la rémission et éviter les rechutes
-Certains protocoles incluent une radiothérapie des sites sanctuaires.
Exemples de protocoles :
LAM: association anthracycline/aracytine
LAL: association corticoides, vincristine, asparaginase,anthracycline
LAM 3: ATRA (agent de différenciation)
LAL Ph+: ITK (imatib) + chimiothérapie
Sujet âgé ou unfit: le traitement est moins intensif se basant essentiellement sur le
traitement de support et une chimiothérapie à faible dose

XI- RESULTATS :

LAL de l’enfant: RC: 98 % survie à 5 ans 70% à 80%

LAL de l’adulte: RC: 80% survie à 5 ans 30 à 40 %
LAM < 65 ans: RC 70 % survie à 5 ans 42 %
LAM ≥ 65 ans: RC rare survie à 5 ans 6 %

La mortalité liée au traitement est de 10% (neutropénie fébrile ou syndrome hémorragique),

elle est de 25% en cas d’allogreffe ou bien chez le sujet âgé/ comorbidités
Les rechutes sont fréquentes 60% dans les 3 ans, mais dépendent des sous-groupes
diagnostiques

XII- CONCLUSION :

La leucémie aigüe est l’hémopathie maligne la plus agressive, elle reste une maladie mortelle
La leucémie aigüe est une urgence diagnostique et thérapeutique
Elle associe des signes d’insuffisance médullaire et un syndrome tumoral d’évolution rapide
Le diagnostic est facile: ponction médullaire: BLASTES > 20%
Les caractéristiques des différents types de LA (Cytologie, CMF, Caryotype et Biologie
moléculaire) sont importants pour déterminer les facteurs pronostiques et guider le traitement
Une meilleure compréhension de la physiopathologie et la précision des nouveaux facteurs
pronostiques encourage la recherche scientifique pour de nouvelles thérapies ciblées
(anticorps monoclonaux, bispécifiques, CAR t cell).

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ANNEXE 1 :

ANNEXE 2 :

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