Leucémie aigue: Etiopatogenie et Prise

en charge

Par Dr Numbe Christelle

Hématologiste clinicienne

1 27/01/2024
 Plan
 Généralités
 Diagnostic positif:
 Traitement
But
Moyen
indication
 Conclusion

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 Introduction
 Définition:
 Leucémies aigues:
 Groupe des hémopathies malignes
 Hématopoïèse clonale de la CSH et acquise
 Potentiel de mortalité élevé
 Différenciation: LAM/LAL (Lignée myéloïde ou lymphoïde)
Bi Phénotypé
 LAL de type B (> 85 % des cas) /T (10-15 % des cas)

3 27/01/2024
 Introduction
 Caractérise: accumulation (MO, sang, tissus)des cellules
hématopoïétiques immatures (Blastes) + Arrêt de
maturation

 Symptômes et signes de la défaillance médullaire

4 27/01/2024
 Introduction
 Intérêt:
 Epidémiologique:
 Tout âge: Adolescents et jeunes adultes;
 Sexe: Plus d’H que les F

5 27/01/2024
 Introduction
 Intérêt:
 Avancé majeure: diagnostic, la classification et le
traitement chez l'adulte une augmentation significative
du nombre de RC et de survie sans rechute à long terme.

 ++ Mort liée à la maladie ou des complications du

traitement

6 27/01/2024
 Introduction
 Fléau majeur dans les pays à faible revenu; environnement
(RD Congo/ Lubumbashi):
 Difficultés diagnostiques
 Difficulté de PEC (ttt, suivi...)
 Issue défavorable

7 27/01/2024
 Introduction
 Rappel sur l’hématopoïèse

8 27/01/2024
 Introduction

9 27/01/2024
 Pathogénie

10 27/01/2024
 Oncogenèse

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 Diagnostic positif
 CDD:
 Signes d’insuffisance médullaire:
 Sd anémique: pâleur cutanéo-muqueux, tachycardie,
polypnée, souffle systolique fonctionnel, froideur des
extrémités,...
 Sd infectieux : fièvre, frisson, site infectieux
 Sd hémorragique: pétéchies, cutqneo-muquex, organes
(nerveux, urinaire, digestif,...)
Clinique aigue, histoire courte

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 Diagnostic
 Signes tumoraux:
 Hypertrophie des organes hématopoïétiques: HPM, SPM,
ADP,
 Leucémides: cutanée
 Hypertrophie gingivale
 Testiculaire: ++ enfant
 Méningée: céphalées, paralysie des nerfs periph
 Douleur osseuse
 Leucostase cérébrale ou pulmonaire (HL>100G/L ou
>50G/L LA monoblastique)

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 Diagnostic: CDD

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 Diagnostic positif
 Biologie:
 Anémie NN arégénérative (Si macrocytose exclure:
carence vit B12, B9 =consommation excessive des folates
par les cellules tumorales)
 Leucopénie/HL: neutropénie, Lymphocytes N ou bas, hyper
éosinophilie
 Thrombopénie
 FS: Dysmyelopoiese(-) , erythromyelemie + blastose
modérée (15-20%): Burkitt (LAL3)
PS: Dysmyelopoiese: LAM secondaire (SMD?)

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 Diagnostic positif
 Autres biologie:
 Bilan d’ hémostase (CIVD: LA HL, LA PML
 Bilan métabolique: iono, LDH, Ac urique, B. rénal, BHC
 PL: localisation méningée, systématique dans les LAL, LA
monoblastique, LA HL
 Sd inflammatoire biologique (CRP, ferritinemie,...)
 IU, Images pulmonaire,...

16 27/01/2024
 Diagnostic positif
 Myélogramme LAM:
 Myélogramme LAL:

 Classification FAB (1976):
 Classification de FAB:
LAM0: Différenciation minime
LAM1: Sans maturation
LAM2: Avec maturation
LAM3: PML (Promyélocyte)
LAM4: Myelomonocytaire
LAM4Eo: Myelomonocytaire avec Eosinophilie
LAM5: Monocytaire/Monoblastique
LAM6: erythroblastique

LAL1 : petits lymphoblaste LAM7:Megacaryoblastique

LAL2:
17 Grand lymphoblaste 27/01/2024
LAL3: Type Burkitt= L Burkitt disséminée
 Diagnostic positif
 Réaction cytochimique:
 Myeloperoxydase( MPO) :
Neg dans la LAL ou < 3%
 Estérase (+ si LAM
Monocytaire)

18 27/01/2024
 Diagnostic positif
 Immunophenotypage  Par CMF; identifie les Ag de
différenciation membranaires
ou intra-cytoplasmiques.
 Confirme l'appartenance à
une lignée et apprécie le
stade de différenciation.
 Indispensable pour le
diagnostic et le classement
des LAL, et dans les quelques
cas de LAM très
indifférenciées(LAM0 et
LAM1)
19 27/01/2024
20 27/01/2024
 Diagnostic positif
 Cytogénétique/BM:
Plusieurs anomalies génétiques dans la
LAM sont cruciales:
diagnostic ,pronostic; traitement
adéquat, suivi de la maladie

21 27/01/2024
 Diagnostic positif

22 27/01/2024
 Diagnostic positif
 Cytogénétique/ BM LAL:  LALT : Mutations de
 t(9,22)
NOTCH ou FBXW7
 t(8,14) , t(2,8) t(8,22): LAL3
sont des facteurs de bon
 t(12,21): favorable, chez l’enft
pronostic uniquement en
 t(11,19): haut risque de rechute
 LAL B : réarrangement de
l'absence de mutation de
MLL (t (4;11) , ou la présence
RAS et/ou PTEN. Une
de délétion du gène IKAROS MRD1 > 10-4 est un
(IKZF1), une maladie facteur de mauvais
résiduelle MRD1 > 10-4 sont pronostic
des facteurs de mauvais
pronostic.

23 27/01/2024
 Diagnostic
 Différentiel:
En pratique, il se pose peu quand cliniques
hémogramme correctement interprété.
Syndrome myélodysplasique: blastose médullaire<20
%
Mononucléose infectieuse: HL à tout les stades de
différenciation, lymphoblaste activé
Mégaloblastes (moelle bleu, mégaloblaste)
Agranulocytose médicamenteuse
Métastases osseuses d’une tumeur X

24 27/01/2024
 Diagnostic etiologique
 Etiologique:
Exposition aux radiations environnementales et
solvants rarement retrouvés comme facteurs prédisposant
Complication d'une hémopathie maligne
précédemment diagnostiquée (NMP: 6% MDS
12%,...)
Post CT (8%): agents alkylants et inhibiteurs de la
topoisomérase II, RX thérapie( T solides, Lymphomes)

25 27/01/2024
 Diagnostic
Facteurs génétiques mis en évidence: Sd de Down,
mutations germinales (PAX5, ETV6), polymorphisme
génétique (ARID5B, CEBPE, GATA3, IKZF1)

26 27/01/2024
 Diagnostic

However, no genetic predisposition has

been identified in the majority of
patients.

27 27/01/2024
 Facteurs pronostics
 ELN 2016 (LAM)

28 27/01/2024
 Facteurs pronostics
Age <2ans et > 60 ans
Comorbidités
Score de performance
Rémission après induction
Cortico - sensibilité
Hyperleucocytose
LAM de mauvais pronostic >< LAL

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 Traitement
 But
Rémission hématologique, clinique et
cytogénétique/BM
Eviter les rechutes
Amélioration de la Qdv
 Bilan pretherapeutique
ECG (FEVG)
Sérologie virale: HIV, VHB, VHC, CMV, VZV

30 27/01/2024
 Traitement
 Moyen:
CT: de façon associée, mécanismes différents.
Antracycline, Cytarabine (LAM); CTC, MTX,
Vincristine, L-asparaginase,
Radiothérapie: localisation neuromeningee,
conditionnement greffe
Greffe des CSH
Thérapie ciblée: Anti CD33, anti CD20, ac rétinoïque

31 27/01/2024
 Traitement
Palliatif: transfusion CGR,CP, antalgique,
antihémorragique: patients> 75 ans
 Autres:
Hypouricémiant/Uricolytique
Hyperhydratation
ATB
BDB

32 27/01/2024
 Traitement
 Indication:
 LAM:
Le traitement d’induction de type 3+7
(Daunorubicine/ida + Aracytine)
- Daunorubicine 90mg/m²/j J1à J3 ou Idarubicine
9mg/m² J1 à J5
- Aracytine 200mg/m²/IV/SE J1à J7
- Les patients FLT3 muté (TKD ou ITD) recevront :
Midostaurine (RYDAPT®)
50mg x 2/J PO de J8 à J21ou 28.

33 27/01/2024
 Traitement
Traitement de consolidation:
Trois cycles identiques espacés de 28 jours
- Aracytine 3g/m²/12h en 3h J1, J3, J5 ou Aracytine
1.5g/m²/12h en perfusion de 3h J1, J3, J5
- Les patients FLT3 muté (TKD ou ITD) : Midostaurine
(RYDAPT®) 50mg x 2/J PO de J8 à J21ou 28.
 Autres:
 Agents déméthylants : 5-Azacytidine (VIDAZA) 75mg/m²
en SC de J1 à J7 ou Decitabine (DACOGEN®, AMM mais
non référencé). Réponse après 4 à 6 cycles

34 27/01/2024
 Traitement
 Aracytine sous-cutanée à faible dose: Aracytine 20
mg/m² 10 à 14j par mois + support transfusionnel
adapté.
 LAM secondaire: Mauvais pronostic=greffe
 LAM3: Ac rétinoïque + Trisenox
Ac rétinoïque + Ida/Ara

35 27/01/2024
 Traitement
 LAL:
Pré phase (J-7 à J-1) : -Prednisone 60mg/m²
Induction (J1à J14) : EDX, Vincristine,
Daunorubicine, L aspa, Ritux si CD20+, PL triple
(MTX, Ara, Depomedrol)
Consolidation:2 fois de suite la séquence des 3 blocs
consécutifs : (bloc 1, 2, 3 puis bloc 1, 2, 3) ARA,
MTX, EDX
Intensification retardée (Réinduction soit Greffe)
Entretien

36 27/01/2024
 Suivi
Clinique
Hématologique: NFS et Myélogramme
Moléculaire: MRD se fait sur la moelle et le sang;
- en post induction - Post consolidation - en Fin de
traitement - Avant allogreffe
Guette les rechutes, RP, RC

37 27/01/2024
 Evolution
En l'absence de tout traitement, la LA est mortelle en
quelques semaines (complications hémorragiques et/ou
infectieuses).
Sous traitement: RC - Guérison??? – Rechute – Décès

38 27/01/2024
 Cas clinique
 Identités:  Clinique:
JK Sd anémique mal toléré
Sexe: M Sd infectieux : Fièvre, otite
Age: 41 ans (DOB:....) Sd tumoral: adénopathies

Menuisier bilatéraux, symétriques,

axillaire, inguinale,
 ATCDS:
cervicale; SPM
Poly transfusion (14CGR)
 Paraclinique:
Marié, père de 3 enfants NFS: HL 68G/L Mono:
Ainé d’une fratrie de 06; 38G/l Lymp: Neutro:
tous en bonne santé Eosino:

39 27/01/2024
  TR: en valeur absolue=
1,95 X1800000/100= 35G/l (20-120G/l)

40 27/01/2024
 Cas clinique
Frottis médullaire: CRP:
BHC:
BR:
CCL: LAL?
AUTRES?

41 27/01/2024
 Cas clinique

42 27/01/2024
 Cas clinique
Cytochimie?
Immunophenotypage?? (380$): important
 Lymphocytes atypique 55%
 Blastes 20%
Cytogénétique? Biologie moléculaire?

43 27/01/2024
 Cas clinique
 Et si on pensait lymphome?
 Clinique?
 Evolutivité?
 Blaste dans la moelle?

Ce qui a été fait

Bilan inflammatoire biol, bilan rénal, BHC

Se fier sur les probabilités cliniques/ Cytologiques
44 27/01/2024
 Cas clinique
 Bilan pretherapeutique:  Traitement:
Sérologie virale: HIV(-) C3G
HVB(-) HVC(-) Prévention du SDL(HH,
Echocoeur: FEVG : Zyloric)
68% Prévention mucite (BDB)
Consultation ORL Réanimation
 Counseling patient et hématologique
famille Décontamination
digestive
Proposition du protocole
CT a la famille
45 27/01/2024
 Cas clinique
 Difficultés rencontrées: Difficulté de PEC:
Temps mis avant le  Cout
diagnostic:  Disponibilité des drogues
méconnaissance de la  Réanimation
pathologie(risque
hématologique (CGR, CP)
d’évolution )
Difficultés de diagnostic:
 Espaces: chambres stériles
 Personnels qualifiés:
 Lecture myélogramme
infirmières formées en
 Cytochimie
administration des drogues
 Immunophenotypage
CT...
 Caryotype et BM
(Pronostic)
46 27/01/2024
 Conclusion
LA: urgence diagnostic et thérapeutique
Bonnes analyses, allant de la cytologie à la BM: but
pronostic et de PEC adéquate
La pose du diagnostic reste encore très limité dans nos
milieux
Reste une maladie dont l’issue n’est toujours pas
garantie être favorable
Les efforts de toutes parts restent à fournir (personnel
soignant, gouvernement)

47 27/01/2024
 AKSANTI

48 27/01/2024