Hôpital Sainte Croix

Service de Medecine interne

Groupe B2
Les lymphomes
Les lymphomes
Plan
• Introduction
• Définition
• Physiologie du système immunitaire
• Typologie
• Épidémiologie
• Facteurs de risques
• Etiologies
• Physiopathologie
• Clinique
Plan
• Lymphomes Hogkiniens
• Lymphomes non Hogkiniens
• Paraclinique
• Traitement
• Pronostic
• Conclusion
• Bibliographie
Objectifs
A la fin de cet exposé, vous devez être capable:
• De connaître les différents types de lymphome ainsi
que leurs differentes formes
• D'établir le diagnostic à travers les signes et
symptômes
• De savoir les différents bilans à réaliser
• De connaitre les différents protocoles de
traitements proposés
• Et d'établir un traitement adéquat
Introduction
Un lymphome est un cancer du système
lymphatique, le principal élément du système
immunitaire de l’organisme. C’est une maladie qui
implique des cellules de la famille des globules
blancs, appelées lymphocytes. Il est donc important
de comprendre comment le système immunitaire et
le système lymphatique fonctionnent pour
appréhender ce qu’est le lymphome et sa prise en
charge thérapeutique
Définition
Les lymphomes sont des cancers du système
immunitaire plus nécessairement des lymphocytes.
Lymphocytes: ce sont des globules blancs qui ont
pour finalité la production d'anticorps. On en
distingue 3 types: les lymphocytes B, T et NK.
Physiologie du système
immunitaire
• Le système immunitaire est un ensemble de
cellules, de tissus et d’organes lymphoïdes dont la
fonction est d’identifier, maîtriser et détruire les
particules étrangères comme les bactéries ou les
virus, ainsi que les cellules anormales, avant
qu’elles n’affectent notre organisme.
Physiologie du système
immunitaire
Physiologie du système
immunitaire
• Les lymphocytes qui sont responsables des
lymphomes sont produits par les cellules souches
de la moelle osseuse, par la rate et les ganglions;
sont détruits dans les ganglions lymphatiques. Ce
sont l'une des cellules du système immunitaire.
Physiologie du système
immunitaire
Typologie
On distingue deux types de lymphomes:
• Lymphomes Hogkiniens
• Lymphomes non Hogkiniens
Épidémiologie
• En 2020, plus de 77000 cas aux USA
• 7ème cause de décès par cancer
• Représente 4% des cas des nouveaux cancers
• H> F,
• Age: enfants, adolescents, jeunes adultes et vieux
• Groupes à risques: caucasiens et afro- américains
Facteurs de risques
• Age
• Génétique
• Immunodépression
• Expositions chimiques (pesticides, solvants
organiques)
• Les rayonnements ultraviolets
• Les teintures capillaires
• Allaitement maternel
• Médicaments (Phenytoïne)
Etiologies
• Infections (EBV,Borrellia, virus de l'hépatite B et
C,Campylobacter jejuni, Chlamydophila psittaci,HIV,
virus herpes humain de type 8)
• Gastrite à H- pylori
• Maladies auto-immunes (Syndrome de Chediak-
Higashi, de Klinefelter, de Wiskott- Alrich, Thyroïdite
d'Hashimoto)
• Maladie de Castleman
• Maladie de Chrohn
• MICI
Physiopathologie
Clinique
La clinique du lymphome dépend de l'étendue ou du
nombre d'organe touché. Ainsi, on peut avoir atteinte:
• Du tube digestif
• De la peau
• Des amygdales
• De la rate
• De la moelle osseuse
• Du cerveau
• Du foie
• Des poumons
Clinique
Les signes et les symptômes :
• Adénopathie non douloureuse
• Perte de poids
• Fièvre
• Sueurs nocturnes
• Perte d'appétit
• Asthénie
Clinique
• Dyspnée
• Hépatomégalie
• Splénomégalie
• Syndrome néphrotique
• Douleur osseuse et sensibilté
• Faiblesse musculaire
Lymphomes Hogkiniens
Est une hémopathie malige du tissu lymphoïde. Dans
l'examen histologique on a:
• une déstruction de l'architecture du ganglion
• présence de cellule tumorale ou cellules de Reed-
Stenberg
• présence d'un granulome inflammatoire
• présence de fibrose
Lymphomes Hogkiniens
Le lymphome hodgkinien survient principalement
chez les jeunes adultes, dans la majorité des cas
entre 20 et 30 ans, et chez les personnes âgées de
plus de 60 ans.
Lymphomes Hogkiniens
L’évolution du lymphome hodgkinien est divisée,
selon la classification d’Ann Arbor, en quatre stades:
les stades I et II sont localisés alors que les stades III
et IV sont considérés comme avancés, c’est-à-dire
qu’ils sont plus étendus.
Classification Ann Harbor
Lymphomes Hogkiniens
Types de lymphomes hogkiniens
Selon la classification de l’OMS en 2008, on distingue
deux types de lymphomes hodgkiniens: le lymphome
de Hodgkin classique (95 % des cas) et le lymphome
hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire
ou paragranulome de Poppema (environ 5 %).
Lymphomes Hogkiniens
Lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance
lymphocytaire ou paragranulome de Poppema
• Est caractérisée par la présence au sein des
ganglions lymphatiques touchés, de très peu de
cellules de Reed-Sternberg et de nombreux
lymphocytes normaux. Est le plus souvent localisée
et évolue lentement.
Lymphomes Hogkiniens
Le lymphome de Hodgkin classique comporte quatre
sous-types différents, du plus fréquent au plus rare.
• Forme scléro-nodulaire
• Forme à cellularité mixte
• Forme riche en lymphocytes
• Forme à déplétion lymphocytaire
Lymphomes Hogkiniens
Forme scléro-nodulaire
• Dans ce type, les ganglions lymphatiques impliqués
contiennent une quantité plus ou moins
importantes de cellules de Reed Sternberg, des
lymphocytes et d'un granulome inflammatoire.
• Représente 70% des cas.
Lymphomes Hogkiniens
Forme à cellularité mixte
• Se caractérise par une mixture d'où on a présence
d’un grand nombre de globules blancs (toutes les
lignées) dans laquelle baigne des cellules de Reed-
Stenberg.
• Représente de 20 à 25% des cas
• Touche principalement les adultes plus âgés.
Lymphomes Hogkiniens
Forme riche en lymphocytes
• Dans ce type de lymphome, on a prolifération de
petits lymphocytes parmi lesquelles baignent
quelques rares cellules de Reed-Sternberg.
• Représente 5% des cas.
Lymphomes hogkiniens
Forme à déplétion lymphocytaire
• Dans ce sous-type, les ganglions lymphatiques
touchés renferment très peu de lymphocytes
normaux, mais une abondance de cellules de Reed-
Sternberg.
• Représente moins de 5 % des cas.
Lymphomes non hogkiniens
Les LNH sont divisés en deux sous-types principaux
selon l'origine des cellules cancéreuses.
• - Les lymphomes à cellules B (qui se développent à
partir de lymphocytes B anormaux).
• - Les lymphomes à cellules T/NK (qui se
développent à partir de lymphocytes T et NK
anormaux).
Lymphomes non hogkiniens
Selon la malignité ou l'agressivité on a:
• Lymphome de faible malignité ou non agressive.
Sont differenciées et ressemblent à des cellules
normaux.
• Lymphome de malignité intermédiaire ou élevée
ou agressive. Sont indifférenciées et ressemblent à
des cellules anormaux.
Lymphomes non hogkiniens
Lymphomes de faible malignité ou non agressifs:
• Lymphome folliculaire
• Lymphome lymphocytique
• Leucemie lymphoïde chronique
• Lymphome de la zone marginale
• Lymphome lymphoplasmocytaire
• Lymphome cutané à cellules T ou B
Lymphomes non hogkiniens
Lymphome de malignité intermédiaire ou élevée :
• Lymphome diffus à grandes cellules B
• Lymphome à cellules du manteau
• Lymphome de Burkitt
• Lymphomes T périphériques
Lymphomes non hogkiniens non
agrressifs
Lymphomes folliculaires
• Les lymphomes folliculaires sont fréquents
• 25 % à 30 % des lymphomes non hodgkiniens.
• Se forment à partir de lymphocytes B
• Ils touchent généralement des adultes d’âge moyen
ou plus âgés (l’âge médian est de 59 ans), avec
prédominance masculine.
Lymphomes non hogkiniens non
agressifs
Lymphome lymphocytique (LL), Leucémie
lymphoïde chronique (LLC)
• Le lymphome lymphocytique est localisé dans les
ganglions lymphatiques et très souvent dans la
moelle osseuse. Il est sensible au traitement de
chimiothérapie initial, appelé aussi « traitement de
première ligne ».
Lymphomes non hogkiniens non
agressifs
• Le LL se caractérise par des cellules cancéreuses
initialement localisées dans les ganglions
lymphatiques, la LLC est caractérisée par des
anomalies initialement localisées dans le sang.
Lymphomes non hogkiniens non
agrressifs
Lymphomes de la zone marginale
Sont des lymphomes à cellules B indolents. Ils
peuvent prendre naissance soit dans les ganglions
lymphatiques, soit à l’extérieur de ceux-ci. On
distingue deux catégories, selon leur localisation:
1. Les lymphomes à cellules B de la zone marginale
ganglionnaires qui sont rares.
Lymphomes non hogkiniens non
agressifs
2. Les lymphomes du tissu lymphoïde associé aux
muqueuses (lymphome de MALT)
• Affecte le tube digestif (l’estomac en particulier), la
glande thyroïde, les glandes salivaires, les poumons
et la peau.
• Sont souvent associés à une infection par
Helicobacter pylori(H. pylori).
Lymphomes non hogkiniens non
agrressifs
Lymphome lymphoplasmocytaire
• Ce lymphome est rare.
• On a une prolifération de cellules cancéreuses au
niveau de la moelle osseuse
• Ces cellules produisent une protéine, appelée
immunoglobuline monoclonale, que l’on retrouve
dans le sang lors d’un électrophorèse des protides.
Lymphomes non hogkiniens non
agressifs
Lymphome cutané à cellules B ou T
• Le lymphome cutané à cellules T est un groupe
lymphomes qui apparaissent au niveau de la peau.
La forme la plus courante est le mycosis fongoïde,
de faible malignité. La peau peut présenter des
nodules, localisés et légèrement rougeâtres.
Lymphomes non hogkiniens
agressifs
Lymphomes diffus à grandes cellules B
• Ces lymphomes agressifs prennent naissance dans
les ganglions lymphatiques.
• Peuvent apparaitre dans d’autres organes comme le
tube digestif, l’appareil génito-urinaire, la peau, les
poumons, le système nerveux central ou les os.
Lymphomes non hogkiniens
agressifs
Lymphome à cellules du manteau
• Les lymphomes à cellules du manteau ou
lymphomes à cellules B, très agressif
• Représentent 5 % à 10 % des LNH.,
• Les patients atteints présentent de multiples
atteintes ganglionnaires surtout du tube digestif et
de la moelle osseuse.
Lymphomes non hogkiniens
agressifs
Lymphome de Burkitt
• Le lymphome de Burkitt ou lymphome à cellules B
de malignité élevée et très agressif.
• Concerne les adultes(surtout les hommes) et les
enfants.
• Est également diagnostiqué chez les patients
atteints par le VIH ou par le virus Epstein-Barr.
Lymphomes non hogkiniens
agressifs
Lymphomes T périphérique
• Les lymphomes T périphériques représentent de 10
% à 15 % des LNH chez les adultes. Elle est
malignité élevée à l’exception du mycosis fongoïde.
Ils peuvent prendre naissance au niveau des
ganglions lymphatiques ou extra ganglionnaire.
Lymphomes non hogkiniens
agressifs
Lymphomes associés au VIH
• Les lymphomes dont souffrent les patients
séropositifs sont malins.
• Se developpent chez 10 % des patients
• Lymphomes les plus courants: lymphomes diffus à
grandes cellules B, lymphome de Burkitt et
lymphomes primitifs du système nerveux central.
Lymphomes non hogkiniens
agressifs
Lymphome primitif du système nerveux central
(LPSNC)
• Le lymphome primitif du système nerveux central
est un cancer qui touche uniquement le cerveau et
la moelle épinière. Retrouvé chez des patients
atteints du sida ainsi que des personnes atteintes
d’une maladie auto-immune.
Paraclinique
Le diagnostic des lymphomes reposent sur:
• La clinique
• La biopsie des ganglions tuméfiés soit une étude
histologique, mettant en évidence des cellules
anormales.
Paraclinique/ Bilan d'extension
• NFS, dosage des taux de lactate déshydrogénase et
de bêta-2-microglobuline
• Bilan rénal
• Bilan hépatique
• Radiographie du thorax
• Echographie cardiaque
• Scanner(abdomen, cou, thorax, pelvis)
• TEP(tomographie par emission de position)
• Myélogramme, Ponction lombaire
Traitement/ Lymphomes
hogkiniens
Stades localisés (I et II) sus-
diaphragmatiques:Lymphome présent dans un seul
groupe ganglionnaire ou dans un seul organe ou
bien dans plusieurs groupes ganglionnaires, mais
reste localisé au-dessus du diaphragme.
• Le traitement est une phase de chimiothérapie
(protocole à base d’ABVD), suivie d’une
radiothérapie des régions où étaient situés les
ganglions lymphatiques atteints.
Traitement/ Lymphomes
hogkiniens
Stades localisés (I et II) sous-
diaphragmatiques :Lymphome présent dans un seul
groupe ganglionnaire ou dans un seul organe ou
dans plusieurs groupes ganglionnaires, mais est
localisé en dessous du diaphragme.
• Le traitement est adapté au cas par cas. Il repose
sur la chimiothérapie, complétée éventuellement
d’une radiothérapie.
Traitement/ Lymphomes
hogkiniens
Stades avancés (III et IV): Lymphome présent dans
des groupes ganglionnaires situés des deux côtés du
diaphragme et atteinte d'un ou plusieurs organes
éloignés des ganglions ou encore le foie ou la
moelle osseuse.
• Le traitement de référence repose sur une
chimiothérapie seule (protocole ABVD ou
BEACOPP) et radiothérapie.
Traitement/ Lymphomes
hogkiniens
• Le traitement du lymphome hodgkinien peut
nécessiter deux à huit mois, ou plus, de cycles de
chimiothérapie.
• La radiothérapie est mise en œuvre environ un
mois après la fin de la chimiothérapie. La durée
totale du traitement par radiothérapie est
généralement de trois à quatre semaines.
Traitement/ Lymphomes non
hogkiniens
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) font partie
des maladies que l’on soigne bien avec les
traitements actuels tels que la chimiothérapie, la
radiothérapie, l’immunothérapie et la greffe de
cellules souches, utilisés seuls ou en association.
Traitement/ Lymphomes non
hogkiniens
• Pour la chimiothérapie, on a différents protocoles
de médicaments mais les plus utilisés dans le
traitement des LNH sont les protocoles CHOP, R-
CHOP et R-CVP.
• Dans certains cas de lymphomes agressifs, du
méthotrexate (en injections intrathécales) peut être
ajouté au traitement.
Traitement/ Lymphomes non
hogkiniens
L'immunothérapie
• L'immunothérapie stimuler, diriger ou restaurer les
défenses naturelles de l’organisme pour lutter
contre la maladie. Parmi les immunothérapies
dirigées contre les tumeurs, on trouve les anticorps
monoclonaux, la radio immunothérapie et les
interférons.
Traitement/ Lymphomes non
hogkiniens et hogkiniens
Pour la greffe de cellules souches on a:
• L’allogreffe ou greffe allogénique qui consiste à
greffer des cellules souches issues d’un donneur
compatible.
• L’autogreffe ou greffe autologue au cours de
laquelle le patient reçoit ses propres cellules
souches. C’est la technique la plus fréquente pour
le traitement des LNH.
Traitement
Effets indésirables de la chimiothérapie
• Diminution de la production des cellules sanguines
• Chute des cheveux et des ongles
• Nausées et vomissements
• Diarrhée et constipation
• Modification du goût et perte d'appétit
Traitement
Avant tout traitement contre les lymphomes, vous
devez discuter avec vos patients sur le desir d'avoir
des enfants car certains médicaments de
chimiothérapie peuvent provoquer une baisse de la
fertilité voire une infertilité. Dans ce cas, pour les
hommes,vous devez conserver les gamètes et les
tissus germinaux en recueillant et en congelant les
spermatozoïdes.
Traitement
• Et pour les femmes, il est généralement déconseillé
d’envisager une grossesse dans les trois années qui
suivent le traitement.
• L'allaitement aussi est déconseillé lorsqu'on
entame le traitement.
Pronostic
• La récidive de lymphomes
• L'hypothyroïdie
• Cardiopathies
• Cancer du sein, du foie, des poumons,leucémie plus
exceptionnellement
Conclusion
Le lymphome est un cancer des lymphocytes B et T. Il
est subdivisé en lymphome hogkinien et non
hoghinien. La symptomatologie repose sur des signes
et symptomes spécifiques ansi que des signes
généraux. Differentes formes peuvent être
presentées. Il existe differents examens qui permet le
diagnostic et le bilan d'extension du tumeur. Les
principaux traitenents sont la chimiotherapie, la
radiotherapie et le greffage des cellules souches.
Bibliographie
Harrison Médecine interne, 21ème édition,
volume 1, item 108 et 109, page 3220 à 3275.
Comprendre les lymphomes non hogkiniens,
édition septembre 2011, Institut national du
cancer(INCa), page 1 à 68.
Comprendre les lymphomes hogkiniens, édition
décembre 2014, Institut national du cancer (INCa),
page 1 à 93.
www.e-cancer.fr