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LEUCEMIES AIGUES

Dr Moussa Seck
Maître Assistant
Service d’Hématologie - UCAD
OBJECTIFS
• Décrire les caractéristiques cytologiques des L.A.

• Décrire les aspects cytochimiques des L.A.

• Enumérer les principales caractéristiques


immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires des
L.A

• Établir la classification des leucémies aigues selon FAB


PLAN
INTRODUCTION

I- SIGNES CLINIQUES

II- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE


1. Cytologie
2. Immunophénotypage
3. Cytogénétique et Biologie moléculaire

CONCLUSION
INTRODUCTION
Définition

Proliférations clonales malignes de cellules hématopoïétiques

immatures (blastes), bloquées à un stade précoce de leur

processus de différenciation qui envahissent la moelle

osseuse puis le sang périphérique et finalement de


nombreux organes
INTRODUCTION
Intérêt
• Urgences diagnostique et thérapeutique
• Classifica on : ini alement critères morphologiques (FAB) →
amélioration par progrès immunophénotypiques, génétiques
et moléculaires (OMS 2016)
• LAM 70 %, adultes+++ après 60 ans et 15 - 20 % enfant)
• LAL : plus fréquentes chez l'enfant (75 % avant 18 ans)
• LAL-B (75 %), LAL-T (25 %)
• Diagnostic : médullogramme +++
Facteurs étiologiques
• Génétique : cas familiaux, trisomie 21, Fanconi, NF1

• Exposition à des substances toxiques (hydrocarbures,


pesticides…)

• Traitement antérieur par chimiothérapie

• Exposition aux irradiations ou radiothérapie

• Hémopathie préexistante : SMP ou SMD

• Infections virales HIV, HTLV, EBV

• Déficits immunitaires : DIP….


 Facteurs de mauvais pronostic
 Age trop jeune < 2 ans ou âgé > 60 ans

 Altération de l’état général : performance status > 2

 Hyperleucocytose majeure > 50 G/L

 Type Myéloïdes (globalement moins favorable que LAL)

 Présence d’anomalies cytogénétiques défavorables

 La mauvaise réponse au traitement réponse au traitement


 Classification OMS 2016 des LAM

1. LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes


- LAM avec t(8;21) (q22;q22) ; RUNX1 - RUNX1T1
- LA promyélocytaire avec PML - RARA
- LAM avec inv(16) (p13.1q22) ou t(16 ;16) (p13.1q22) ; CBFB - MYH11
- LAM avec t(9;11) (p22;q23) ; MLLT3 - KMT2A (MLL)
- LAM avec t(6;9) (p23;q34) ; DEK - NUP214
- LAM avec inv(3) (q21q26.2) ou t(3;3) (q21;q26.2) ; GATA2, MECOM
- LAM (mégacaryoblastique) avec t(1;22) (p13;q13) ; RBM15 - MKL1
- LAM avec mutation NPM1
- LAM avec mutation bi allélique CEBPA
- Entités provisoires : LAM avec BCR-ABL1
LAM avec mutation RUNX1
2. LAM avec anomalies associées aux myélodysplasies
- Soit faisant suite à un syndrome myélodysplasique ou un
syndrome myéloprolifératif/dysplasique
- Soit avec anomalie(s) cytogénétique(s) de syndrome
myélodysplasique : voir tableau plus bas

3. Néoplasies myéloïdes post chimiothérapie


Correspondent soit à une LAM-t soit à un SMD-t
4. LAM sans autre spécification par ailleurs (NOS)

- LA Myéloblastique avec différenciation minime


- LA Myéloblastique sans maturation
- LA Myéloblastique avec maturation
- LA myélomonocytaire
- LA monoblastique / monocytaire
- LA érythroïde pure [l'érythroleucémie (= ancienne LAM6)
disparait en 2016]
- LA mégacaryoblastique
- LA Myéloblastique à composante basophile
- LA avec myélofibrose (panmyélose aiguë)
5. Sarcome granulocytaire.
• On classe ici uniquement les sarcomes myéloïdes de novo
sans évidence de maladie médullaire

6. Proliférations myéloïdes associées à la trisomie 21


constitutionnelle :
- Réaction leucémoïde transitoire
- LAM associée à la trisomie 21 constitutionnelle
Classification OMS 2016 des LAM
Leucémies aiguës / lymphomes lymphoblastiques B
1- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B sans autre spécification
2- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec anomalies
cytogénétiques récurrentes :
- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t(9;22)(q34;q11.2) ; BCR-
ABL1
- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t(v;11q23) ; MLL (maintenant
KMT2A) réarrangé
- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t(12;21)(p13;q22) ; TEL-
AML1 (ETV6-RUNX1)
- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec hyperdiploïdie
- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec hypodiploïdie
- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t(5 ;14)(q31 ;q32) ; IL3-IGH
- Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t(1 ;19)(q23 ;p13.3) ; TCF3 -
PBX1
- Entité provisoire : Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B, BCR-ABL1 – like
- Entité provisoire : Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec iAMP21
 Leucémies aiguës / lymphomes lymphoblastiques T
• Une catégorie unique (et 2 entités provisoires), quel que soit
l’immunophénotype et le caryotype.

• Entité provisoire 1: leucémie aiguë lymphoblastique à précurseurs


T précoces (early -T)

• Entité provisoire 2: leucémie aiguë/lymphome lymphoblastique à


cellules NK
 Leucémies aiguës de lignée ambiguë

• LA indifférenciées

• LA de phénotype mixte avec t(9;22)(q34;q11.2) (myéloïde +B


ou +T)

• LA de phénotype mixte avec t(v;11q23) ; MLL réarrangé


(lymphoblastes + monoblastes)

• LA de phénotype mixte B et myéloÏde, sans autre spécification

• LA de phénotype mixte T et myéloïde, sans autre spécification


I- SIGNES CLINIQUES
• Important de discuter avec les cliniciens pour recueillir

les informations sur la présentation clinique des patients

• La symptomatologie résulte en grande partie des


conséquences :

- Répression de l’hématopoïèse normale (cytopénies)

- Infiltration des blastes dans les tissus (tumeurs)

- Syndrome de lyse tumorale (troubles métaboliques)


SYNDROME D’INSUFFISANCE MÉDULLAIRE

• Anémie souvent mal tolérée :


- Pâleur cutané et muqueuse
- signes fonctionnels d’anoxie (vertige, palpitations, dyspnée
d’effort)
- Signes de mauvaise tolérance (défaillance cardio-respiratoire)

• Hémorragies en particulier cutanées et muqueuses

• Infections souvent rebelles aux antibiotiques


 SYNDROME TUMORAL

• Adénopathies : bilatérales asymétriques, cervicales, axillaires,


inguinales de taille variable, fermes ou dures, non
inflammatoires

• Splénomégalie indolore de taille variable

• Hépatomégalie ferme plus rare

• Tumeurs des parties molles : exophtalmie


AUTRES SIGNES EN RAPPORT AVEC L’INFILTRATION DES TISSUS

• Douleurs osseuses

• Hypertrophie gingivale

• Leucostase pulmonaire (SDRA)

• Leucostase neuroméningée (Méninges)

• Orchite (atteinte testiculaire)

• Nodules cutanées (LAM5)


II- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1- CYTOLOGIE
 HEMOGRAMME

 Anomalies quantitatives

• Hyperleucocytose d’intensité variable, parfois une leucopénie

• Anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire

• Taux de réticulocytes bas (arégénérative)

• Thrombopénie habituelle

• Parfois une pancytopénie franche


Anomalies qualitatives

 Alarmes de suspicion d‘éléments inhabituels par l’automate


• Myélémie ? cellules lymphoïdes anormales ? blastes.?

 Au frottis sanguin coloré au MGG :


• Rechercher des blastes, préciser leur nature (différenciation)
• Rechercher des signes de dysmyélopoièse  LAM
• Rechercher des signes évoquant une myélofibrose :
dacryocytes
MEDULLOGRAMME (INDISPENSABLE)

• Confirme le diagnostic de LA : infiltration > 20% de blastes

• Avec un hiatus de maturation (blocage de la différenciation)

• Précise le sous-type de leucémie aigue

• Permet d’établir la classification cytologique de FAB


COLORATION CYTOCHIMIQUE

• Myélopéroxydases (MPO) : leur positivité permet d'affirmer


ou de confirmer I'origine myéloïde des blastes

• Réaction des estérases non spécifiques permet d'identifier


certains cas de L.A. avec différenciation monocytaire

• MPO (-) et estérases (-) : fait évoquer une nature


lymphoblastique ou myéloïdes très peu différenciées
Aspects cytologiques des LAL (FAB)
 LAL1
• Population homogène
• Taille 2 fois celle du lymphocyte
• RNP élevé
• Chromatine fine
• peu ou pas nucléolé
• Cytoplasme périnucléaire
• peu basophile
• sans granulations, ni corps d'Auer
 LAL 2

• Population hétérogène
• Taille variable et hétérogène
• RNP moins élevé que dans les LAL1
• Texture chromatinienne variable mais fine
• Nucléoles plus fréquents
• Cytoplasme parfois plus abondant
• peu basophile, pas de granulations, ni corps d'Auer
 LAL 3 (CELLULES DE BURKITT)

• Population homogène

• Taille: moyenne

• Noyau régulier rond ou ovale

• Cytoplasme très basophilie

• vacuolé « ciel étoilé »

• Pas de granulation ni corps d’auer


COLORATION CYTOCHIMIQUE

• MPO : négatif
• Estérase : négatif
• PAS (periodic acid schiff) : positif

 NB :
• La distinction morphologique L1/L2 de FAB est supprimée
• Pas de valeur prédictive par rapport à l’IF et la génétique
• Sa valeur pronostique indépendante n‘est pas démontrée.
• LAL3 considérée comme phase leucémique du Lymphome Burkitt
Aspects cytologiques des LAM
 M0: INDIFFÉRENCIÉE

• Myéloblastes sans granulations

• sans corps d’auer

• MPO négatifs

 M1: MYELOBLASTIQUE SANS DIFFÉRENCIATION

• Myéloblaste avec peu de grains

• Peu ou pas de corps d’auer

• MPO positive dans 3% des blastes


 M2: MYÉLOBLASTIQUE AVEC DIFFÉRENCIATION
• Myéloblaste avec grains parfois volumineux
• Volumineux corps d’auer peu nombreux
• MPO positive

 M3: PROMYÉLOCYTAIRE
• Myéloblastes hypergranuleux
• Nombreux corps d’auers
• Parfois regroupés en fagots
• MPO positive
 M4: MYÉLOMONOCYTAIRE
• Myéloblastes comme dans la LAM2
• Monocytose sanguine et médullaire
• Parfois éosinophiles à maturation anormale
• MPO positive

 M5a: MONOCYTAIRE SANS DIFFÉRENCIATION


• Monocytes peu différenciés (monoblastes)
• MPO négatives
• Estérase positives
 M5b: MONOBLASTIQUE AVEC DIFFÉRENCIATION

• Cellules monocytaires différenciées

• MPO négatives

• Estérases positives

 M6: ÉRYTHROLEUCÉMIE

• Plus de 50% d’érythroblastes médullaires

• Myéloblastes > 20%


 M7: MÉGACARYOBLASTIQUE

• Mégacaryoblastes +/- différenciés

• Souvent petits et dystrophiques

 AUTRES TYPES DE LAM

• Leucémie aigue à basophile

• Myélofibrose aigue

• Sarcome myéloïde
 AUTRES EXAMENS CYTOLOGIQUES

 ADENOGRAMME (PAS INDISPENSABLE)

• Infiltration par des blastes similaires à ceux du sang

• Destruction de l’architecture du ganglion

 BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE (PAS INDISPENSABLE)

• Intéressant dans les cas avec myélofibrose

• En cas d’échec des ponctions médullaires


2- IMMUNOPHENOTYPAGE
• Repère la population blastique en fonction des protéines de surface
ou des protéines intracellulaires à l’aide d’anticorps Fluoromarqués

• Ils sont isolés par l’expression faible du marqueur CD45 puis


analysés à l’aide de différents mélanges d’anticorps marqués

• Profil d’orientation permet de différencier les types myéloïdes


lymphoïdes B ou T ou biphénotypiques

• Profil de confirmation permet un typage plus précis et


repère les cibles thérapeutiques par Ac monoclonaux (ex : CD33)
Détermination du type de lignée des blastes
• Score ≥ 2 dans une lignée avec des scores < 2 dans les autres lignées
• Identification du stade de maturation (marqueurs de maturation)

POINTS LIGNEE B LIGNEE T LIGNEE MYELOIDE

CD79 CD3 MPO


2 CD22 TCR

CD10 CD2 CD13


1 CD19 CD5 CD33
CD20 CD8 CD65
CD10 CD117

TdT CD14
0,5 TdT CD7 CD15
CD24 CD1a CD64
Immunophénotypage des LAM
CD LAM0 LAM1 LAM2 LAM3 LAM4 LAM5 LAM6 LAM7

MARQUEURS D’IMMATURITE

CD34 +++ +++ ++ +/- + - +/- +/- +/-

CD117 +++ +++ ++ +/- + +/- +/- +/- +/-

HLADR +++ +++ +++ - ++ ++ +++ +/- +/-

MARQUEURS MYELOIDES

CD13 +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ +/- +/-

CD33 +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +/- +/-

MPOcy - + ++ +++ ++ +/- +/- - -

MARQUEURS GRANULEUX MATURES

CD16, - - +/- + - + + - -
15
CD LAM0 LAM1 LAM2 LAM3 LAM4 LAM5 LAM6 LAM7

MARQUEURS MONOCYTAIRES

CD14 - - - - - + + - -

CD64 - - - - - + + - -

CD11a - - - - - ++ ++ - -
,b,c
MARQUEURS ERYTHROIDES

CD235 - - - - - - - + -
a
MARQUEURS PLAQUETTAIRES

CD41a - - - - - +/- +/- - +


,42b
CD61 - - - - - +/- +/- - +
 Classification immunophénotypique des L.A selon EGIL
(European Group for the Immunological Characterization of Leukemias)
3- CYTOGENETIQUE ET BIOLOGIE
MOLECULAIRE
• Recherche les altérations génétiques spécifiques (ou non) :

- Valeur diagnostique (anomalies chromosomiques récurrentes)

- Intérêt pronostique (anomalies chromosomiques défavorables)

• Deux principaux types d’examens cytogénétiques sont utilisés :

- Cytogénétique conventionnelle (caryotype)

- Hybridation in situ en fluorescence (FISH)


ANOMALIES CYTOGENETIQUES ET MOLECULAIRES

Anomalies récurrentes des LAM

• T(8;21) RUNX1-RUNX1T1 dans la LAM 2

• T(15;17) PML –RARA dans la LAM3

• Inv(16) CBFB-MYH11 dans la LAM4

• T(9;11) MLLT3-MLL dans la LAM5b

• T(1;22) RBM15-MKL1 dans la LAM7

• Autres plus rares : t(6;9) DEK-NUP214, inv(3) RPN1-EVII


Anomalies génétiques et moléculaires DES LAL
CONCLUSION
• Les biologistes occupent une place capitale dans le diagnostic
et le suivi des leucémies aigues

• Le diagnostic repose sur des arguments : cliniques, cytologiques,


immunophénotypiques, génétiques et moléculaires

• Il doit se faire après concertation pluridisciplinaire associant les


différents acteurs de ces spécialités

• Les progrès de la biologie ont permis d’améliorer les moyens


diagnostiques, de suivi et de l’évaluation pronostique