2010-Recommandations Diagnostic Et Traitement TBC PDF

Diagnostic et
traitement de la
tuberculose
Manuel pratique
Recommandations destines
au corps mdical
Diagnostic et
traitement de la
tuberculose
Manuel pratique
Recommandations destines
au corps mdical
Nous remercions la firme ECONOPHAR de son soutien
pour limpression de cette brochure.
FARES | septembre 2010 | Bruxelles, Belgique

ISBN : 978-9-081620-50-5
N de dpt lgal: D/2010/5052/1
Editeur responsable : JP Van Vooren FARES asbl
Rue de la Concorde 56, 1050 Bruxelles
Tl.: 02 512 29 36
information@fares.be
Graphisme : Nathalie da Costa Maya
Citation suggre pour ce document : Fonds des Affections Respiratoires.

Diagnostic et traitement de la tuberculose, manuel pratique, recommandations
destines au corps mdical. FARES asbl, septembre 2010
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Ces recommandations ont t rdiges par le Comit dExperts de la Fondation

contre la Tuberculose et les Affections Respiratoires (BELTA), compos des
membres suivants:
Dr. Arrazola de Oate Wouter, Directeur Mdical, VRGT/BELTA

Prof. Bartsch Pierre, Pneumologue, ULg
Prof. Colebunders Robert, Interniste, UA et IMT
Dr. (PhD) Fauville-Dufaux Maryse, Centre National de Rfrence
Tuberculose et Mycobactries, WIV-ISP
Dr. Groenen Guido, Coordinateur, BELTA-TBnet
Dr. Mouchet Franoise, Pdiatre, ULB
Prof. Peleman Renaat, Pneumologue-Infectiologue, UGent
Dr. (PhD) Rigouts Leen, Unit Mycobactriologie, IMT
Prof. em. Schandevyl Wouter, Pneumologue, VUB
Prof. Sergysels Roger, Pneumologue, ULB
Dr. Van Bleyenbergh Pascal, Interniste-Pneumologue, K.U.Leuven
Dr. Van Den Eeckout Andr, Pneumologue, K.U.Leuven
Prof. Vandercam Bernard, Interniste-Infectiologue, UCL
Prof. Van Vooren Jean Paul, Interniste-Infectiologue, ULB
Dr. Wanlin Maryse, Directrice Mdicale, FARES/BELTA
3
Table des matires
Abrviations 7
1. Introduction 9
2. Contexte pidmiologique 11
3. Diagnostic de la tuberculose
3.1. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez ladulte 13
3.2. Diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires chez ladulte 19
3.3. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez lenfant 22
3.4. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez le sujet
infect par le VIH 24
3.5. Questions pratiques 25
4. Diagnostic de la rsistance aux mdicaments antituberculeux
4.1. Antibiogramme de base 29
4.2. Antibiogramme largi 30
4.3. Place des techniques de biologie molculaire 31
5. Traitement de la tuberculose
5.1. Mdicaments antituberculeux de premire ligne 35
5.2. Schmas thrapeutiques 38
5.3. Traitements adjuvants 45
5.4. Surveillance du traitement 46
5.5. Gestion des principaux effets secondaires 48
6. Cas particulier: traitement de la tuberculose bacilles rsistants
6.1. Mdicaments antituberculeux de deuxime ligne 55
6.2. Traitement en cas de rsistance dmontre aux
antituberculeux de premire ligne 65
6.3. Traitements adjuvants 70
6.4. Surveillance du traitement 71
6.5. Gestion des principaux effets secondaires des mdicaments
de seconde ligne 73
Bibiographie 77
Annexes
1. Rcapitulatif: diagnostic de la tuberculose et de la rsistance (examens
bactriologiques et tests de biologie molculaire) 82
2. Hirarchisation du choix des mdicaments lors du traitement de la
tuberculose bacilles multirsistants en Belgique 84
5
ABRVIATIONS
ADN Acide dsoxyribonuclique

AMK Amikacine
ARN Acide ribonuclique
ART Antiretroviral therapy (thrapie antirtrovirale)
BAL Bronchoalveolar lavage (lavage broncho-alvolaire)
BCG Bacille Calmette-Gurin
BELTA Belgian Lung and Tuberculosis Association (Fondation contre la
Tuberculose et les Affections Respiratoires - anciennement uvre
Nationale Belge de Dfense contre la Tuberculose)
BELTA-TBnet Projet relatif laccs aux soins pour tout patient tuberculeux, financ
par lINAMI et coordonn par BELTA
BK Bacille de Koch
CAP Capromycine
Caps. Capsule
CCC Conseils, Consentement et Confidentialit
CLF Clofazimine
Co. Comprim
CRP C-reactive protein
CT scan Computerized Tomography Scan (balayage tomographique par
ordinateur)
CYC Cyclosrine
DOT Directly Observed Treatment (administration du traitement sous
observation directe)
ED Examen (microscopique) direct
EDTA Ethylene-diamine-tetraacetic acid (acide thylnediamine-ttraactique)
EMB Ethambutol
FARES Fonds des Affections Respiratoires
Fl. Flacon
FQ Fluoroquinolone
Gl. Glule
ID Intradermo-raction
IGRA Interferon Gamma Release Assay (test de libration dinterfron-
gamma)
IM Intramusculaire
IMT Institut de Mdecine Tropicale
INAMI Institut National dAssurance Maladie et Invalidit
INH Isoniazide
7
IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome (syndrome de

reconstitution immunitaire)
ISP Institut Scientifique de Sant Publique
IV Intraveineux
K.U.Leuven Katholieke Universiteit Leuven
LCR Liquide cphalorachidien
LZD Linzolide
M. Mycobacterium
MDR Multidrug resistance (= MR)
MNT Mycobactrie non tuberculeuse
MonoR Monorsistance
MR Multirsistance (= MDR)
OMS Organisation Mondiale de la Sant
PAS Para-aminosalicylic acid (acide para-aminosalycilique)
PC Phase de continuation (du traitement)
PCR Polymerase Chain Reaction (raction de polymrisation en chane)
PI Phase initiale (du traitement)
PO Per Os
PolyR Polyrsistance
PTA Prothionamide
PZA Pyrazinamide
RIB Rifabutine
RMN Rsonance Magntique Nuclaire
RMP Rifampicine
RX Radiographie
T3 Tri-iodothyronine
T4 Thyroxine
TBC Tuberculose
TSH Thyroid Stimulating Hormone (thyrostimuline)
UA Universiteit Antwerpen
UCL Universit Catholique de Louvain
UGent Universiteit Gent
ULB Universit Libre de Bruxelles
ULg Universit de Lige
UNION Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires
UR Ultrarsistance (= XDR)
VIH Virus de lImmunodficience Humaine
VRGT Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en
Tuberculosebestrijding
VS Vitesse de sdimentation
VUB Vrije Universiteit Brussel
WIV Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
XDR Extensive drug resistance (= UR)
8
1. INTRODUCTION
Le contrle de la tuberculose est bas prioritairement sur le diagnostic prcoce et

le traitement adquat des malades tuberculeux. Lobjectif vis par cette stratgie est
de gurir les patients et, de ce fait, limiter la transmission du bacille tuberculeux au
sein de la population.
Dans le contexte actuel o la tuberculose rgresse lentement dans notre pays

mais o le dveloppement de la rsistance aux antituberculeux de premire et de
deuxime ligne interpelle, il est important que le corps mdical reste vigilant.
Les principales rgles de la prise en charge diagnostique et thrapeutique de la

tuberculose sont nonces dans ce document; elles ont t adaptes au contexte
pidmiologique et de soins de la Belgique par un comit dexperts ayant une
exprience dans ce domaine. Les recommandations relatives au traitement de la
tuberculose bacilles rsistants publies en 2001[1] par le FARES ont servi de base
de travail cette ractualisation.
Ce manuel pratique est destin tout mdecin confront la prise en charge dun
patient tuberculeux. Gnraliste ou spcialiste, chacun doit jouer un rle dont les
limites sont dictes par la gravit de la situation.
Dautres aspects du contrle de la tuberculose sont voqus dans des publications

disponibles sur www.fares.be.
1 Traitement de la tuberculose germes (multi)rsistants, FARES 2001.
9
2. CONTEXTE PIDMIOLOGIQUE
Selon les dernires estimations de lOMS (dans: Global tuberculosis control:

a short update to the 2009 report, WHO Geneva 2009), la tuberculose toucherait
en 2008 plus de 11 millions de personnes (dont 9,5 millions de nouveaux cas) et
serait responsable de 1,8 millions de dcs. La forme multirsistante de la maladie
atteindrait quant elle un demi-million dindividus dans le monde.
La tuberculose est particulirement prsente dans le tiers-monde ainsi que dans

les pays de lEurope de lEst et de lex-URSS. En Europe Occidentale, la situation
varie dun pays lautre mais elle est, en gnral, influence par limmigration en
provenance des pays haute prvalence.
En Belgique, aprs une stagnation de plus de 15 ans due en grande partie

limmigration, lincidence de la maladie ramorce sa lente rgression. Depuis
2007, elle est passe sous le seuil de 10 cas/100.000 habitants ce qui correspond
un bon millier de tuberculoses dclares chaque anne. Elle se concentre plus
spcifiquement dans les grandes villes et dans les populations risque comme les
personnes originaires de pays haute prvalence (dont les demandeurs dasile et les
illgaux), les sujets prcariss (y compris les sans-abri), les prisonniers, les contacts
de patients contagieux. Des facteurs sont galement connus pour augmenter le
risque de tuberculose, plus particulirement limmunodficience rsultant de
linfection par le VIH ou de la prise dimmunosuppresseurs.
La rsistance aux mdicaments antituberculeux stagne, quant elle, depuis le dbut

des annes 2000. En moyenne, 15 nouveaux cas de tuberculose multirsistante
(rsistance au moins lisoniazide et la rifampicine) sont mis en vidence
chaque anne dans notre pays. On observe toutefois, depuis 2006, une tendance
la hausse de la rsistance aux antituberculeux de deuxime ligne ce qui rend la
prise en charge de ces cas particulirement complexe. Huit cas de tuberculose
ultrarsistante (multirsistance avec rsistance additionnelle une fluoroquinolone
et lamikacine) ont t diagnostiqus en Belgique de 2001 2009.
Pour plus dinformations sur lpidmiologie de la tuberculose en Belgique se rfrer

au registre belge de la tuberculose sur www.fares.be.
11
3. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
Les investigations de diagnostic doivent tre adaptes en fonction du type de

tuberculose suspecte mais il faut toujours demander un examen bactriologique qui
est le seul permettre la confirmation de la maladie. Si la tuberculose suspecte nest
pas confirme, le patient doit tre rfr un spcialiste.
3.1. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez ladulte
Il sagit de la forme la plus frquente de la tuberculose (70 75% des cas en

Belgique). Son diagnostic prcoce est important afin de limiter la transmission de
la tuberculose. Il est bas essentiellement sur les lments suivants:
3.1.1. La clinique
Les symptmes sont peu spcifiques: toux chronique, expectorations parfois

teintes de sang, hmoptysie franche, douleurs thoraciques, sudations nocturnes,
fivre, amaigrissement, fatigue
Il est difficile de faire le diagnostic diffrentiel avec dautres pathologies en se
basant uniquement sur ces symptmes. Dautres examens sont ncessaires dont,
en premire instance, la radiographie du thorax.
Toutefois le diagnostic de tuberculose doit absolument tre voqu si ces
symptmes apparaissent ou persistent chez un sujet risque, cest--dire:
originaire dun pays haute prvalence de tuberculose
socio-conomiquement dfavoris
immunodprim des suites dune maladie ou dun traitement
en contact avec un malade tuberculeux contagieux
ayant des antcdents de tuberculose non ou mal traite
La vigilance doit tre galement de mise face un malade atteint dune infection
pulmonaire tranante ou dune fivre persistante ne rpondant pas une
antibiothrapie classique.
13
3.1.2. La radiographie du thorax (RX) de face et profil
Chez ladulte, les images radiologiques de la tuberculose peuvent prendre

diffrents aspects dont certains peuvent tre totalement atypiques, surtout
lorsquil sagit de personnes immunodprimes. Il est recommand, si possible,
de comparer les clichs ceux pris antrieurement.
Lalgorithme en 3.1.5 donne une ide du suivi assurer en cas de clich normal
ou anormal:
Toute anomalie la radiographie du thorax compatible avec une tuberculose
ne constitue quune suspicion de la maladie; une confirmation par des
examens bactriologiques doit toujours tre demande.
Si le protocole radiologique est peu contributif (anomalies non spcifiques)
chez un patient risque de tuberculose et cliniquement suspect, il faut toujours
demander des examens bactriologiques.
Si la radiographie est normale chez un patient risque dont la clinique est
fortement suspecte, la stratgie suivante est prconise:
Rechercher des bacilles de Koch (BK).
Raliser un CT scan si la recherche de BK est ngative.
Si le CT scan est non contributif, assurer un suivi clinique et
radiologique aprs 1 2 mois.
3.1.3. Les examens bactriologiques des expectorations
Ils ont pour objectifs de confirmer la tuberculose via la mise en vidence de

bacilles tuberculeux et de juger de la contagiosit du patient afin dadapter la
prise en charge de lentourage.
Ils doivent tre systmatiquement effectus en prsence dune RX suspecte ainsi
que chez tout patient risque de tuberculose dont la clinique est fortement
vocatrice de la maladie mme si la RX est normale ou peu contributive (cfr
algorithme en 3.1.5).
Les examens bactriologiques demands sont les suivants:
un examen microscopique direct (ED)
une culture avec identification suivie dun antibiogramme (cfr 4.1) si des
bacilles du complexe M. tuberculosis sont mis en vidence
Ils sont effectus sur 3 crachats (vrifier quil ne sagit pas de salive !) recueillis de
prfrence le matin jeun un jour dintervalle. Ceux-ci sont collects, en quantit
suffisante (5 10 ml), dans des pots striles. Le transport des expectorations
doit se faire dans des conditions optimales (pots en plastique marqus au nom
du patient, bouchon tanche, emballage vitant les bris). Lacheminement au
14
laboratoire doit se faire sans dlai, sinon les chantillons doivent tre conservs
au frigo entre 2 et 8 C.
En labsence de crachats, il revient au spcialiste de dcider de la pertinence
de recourir deux techniques alternatives requrant des conditions strictes de
protection du personnel:
linduction dexpectorations laide dun arosol de solution saline hypertonique
10%
le lavage bronchique (ou broncho-alvolaire) par fibroscopie
Le dlai pour obtenir le rsultat des diffrents examens bactriologiques est
rappel en annexe 1.
Afin dobtenir le rsultat de lexamen direct dans les 24 heures, il est important de
mentionner sur le rquisitoire adress au laboratoire que le patient est fortement
suspect de tuberculose et/ ou a des antcdents de cette maladie.
Lalgorithme en 3.1.5 prcise la stratgie de suivi en fonction du rsultat des
examens bactriologiques. Si lexamen microscopique direct est ngatif, dautres
investigations peuvent tre envisages en attendant le rsultat de la culture.
Un traitement antituberculeux est toutefois prescrit demble en cas de forte
suspicion radio-clinique. Si celle-ci est moins vidente, lavis dun spcialiste est
recommand afin dtablir la pertinence de ce type de traitement.
3.1.4. La place dautres examens dans le diagnostic
Biologie molculaire sur chantillons cliniques (tests damplification dacides nucliques

comme la PCR)
lheure actuelle, aucun test damplification dADN ou dARN ne peut remplacer
la culture, dont la sensibilit reste suprieure. Il ny a donc aucune raison de faire
systmatiquement un test molculaire de diagnostic de la tuberculose[2] sur des
expectorations. En cas dexamen direct positif, la culture en milieu liquide donnera
rapidement un rsultat. Si lexamen direct est ngatif, le recours au test molculaire
peut tre envisag pour aider le clinicien dans des cas slectionns par lurgence et
la gravit du pronostic. Il faut toutefois noter que la prsence de globules rouges
(ou de tout autre inhibiteur damplification dacides nucliques) dans lchantillon
interfre avec le test et peut tre la cause de faux ngatifs.
Par ailleurs, la spcificit des tests molculaires permet de faire la diffrentiation
entre des mycobactries non tuberculeuses et celles du complexe M. tuberculosis,
ce qui peut tre utile dans certaines situations o le diagnostic diffrentiel doit tre
fait rapidement.
2 Le recours un test molculaire de dtection rapide de la rsistance doit tre envisag en prsence dune
forte suspicion de multirsistance (voir 4.3).
15
De nouveaux tests prometteurs utilisant la real time PCR sont en phase

dvaluation.
Imagerie mdicale
Un CT scan thoracique est recommand dans les situations suivantes:
prsence dimages suspectes la radiographie alors que les examens
bactriologiques sont ngatifs;
radiographie du thorax normale et examens bactriologiques ngatifs chez un
patient risque dont la clinique est fortement vocatrice de tuberculose;
mise au point dune suspicion dadnopathies mdiastinales associes ou non
une tuberculose pulmonaire;
suspicion de tuberculose miliaire.
Intradermo-raction (ID)
Il sagit dun examen de diagnostic de linfection tuberculeuse et non de la
tuberculose active. Il ne faut pas y recourir systmatiquement si lon suspecte
une tuberculose pulmonaire chez ladulte. LID peut toutefois tre un argument
supplmentaire et contribuer au diagnostic de la maladie si elle est positive (et
fortiori sil y a virage). Des faux-ngatifs sont possibles chez les immunodprims
et en prsence de tuberculoses graves.
Pour plus dinformations sur ce test, consulter le document Diagnostic cibl et
traitement de linfection tuberculeuse latente sur le site www.fares.be.
Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Ces tests sont raliss sur du sang et ne sont pas valids sur dautres chantillons.
Ils permettent de mettre en vidence la libration in vitro dinterfron- par les
cellules T aprs stimulation par des antignes spcifiques de M. tuberculosis. La
vaccination par le BCG ninfluence pas le rsultat des IGRA.
Deux tests sont disponibles sur le march (QuantiFERON-TB Gold In-Tube et
T-SPOT.TB) mais ils ne sont pas encore utiliss en routine en Belgique.
Comme lintradermo-raction, ils ne permettent pas de faire la diffrence entre
une infection tuberculeuse latente et une tuberculose active. Ils ont donc peu
dintrt dans le diagnostic dune tuberculose pulmonaire mais peuvent toutefois
tre contributifs chez les immunodprims (particulirement ceux infects par le
VIH) ou les patients vaccins par le BCG chez qui linterprtation de lID est plus
problmatique.
Biologie
Un syndrome inflammatoire nest pas spcifique de la tuberculose.
16
Fibroscopie avec lavage bronchique ou broncho-alvolaire

envisager en prsence dune forte suspicion de tuberculose alors que lexamen
microscopique direct est ngatif ou en labsence dexpectorations (cfr 3.1.3). Il est
recommand de ne procder cet examen que dans des conditions strictes de
protection du personnel. Les secrtions respiratoires prleves sont soumises des
examens bactriologiques (3.1.3).
Biopsie transbronchique ou laryngo-trachobronchique

discuter au moment de la fibroscopie si lexamen direct des expectorations est
ngatif. Lintrt rside dans la mise en vidence de granulomes dans le parenchyme
prlev. La mise en culture de ce matriel doit tre systmatique.
Ponction transcarinaire
Si lexamen direct des expectorations est ngatif, la ponction transcarinaire est
envisager au moment de la fibroscopie sil existe des ganglions mdiastinaux
accessibles et si aucun autre examen na permis de diagnostiquer la tuberculose
pulmonaire. Cet examen est prfrer une mdiastinoscopie trop invasive. Le
matriel ponctionn doit tre systmatiquement mis en culture et soumis un
examen histologique si la quantit prleve est suffisante.
17
3.1.5. Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez ladulte
SUSPICION CLINIQUE
RX THORAX
Anormale
Anomalies non-
Lsions spcifiques
Normale
suspectes chez patient
risque
RECHERCHE BK
Si faible suspicion Si forte suspicion clinique +
(ED et culture)
clinique facteurs de risque
STOP 1. Recherche BK
ED + ED 2. Si BK CT scan
3. Si CT scan suivi clinique
et RX aprs 1-2 mois
En attendant le rsultat de la culture

Traiter la TBC
envisager:
1. CT scan
2. Fibroscopie
3. (PCR)
Si faible suspicion radio-clinique

Si forte suspicion
radio-clinique 1. Exclure dautres diagnostics que la TBC
traiter la TBC 2. Demander un avis spcialis pour initier
un ventuel traitement TBC
18
3.2. Diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires chez

ladulte
En Belgique, les tuberculoses extra-pulmonaires les plus frquemment rencontres

chez ladulte sont celles qui touchent la plvre et les ganglions extra-thoraciques.
Complmentairement lexamen histologique, qui ne donne quun diagnostic
prsomptif, une culture doit toujours tre effectue sur le matriel prlev afin
dobtenir confirmation de la maladie.
3.2.1. La clinique
Le tableau 1 montre la diversit des manifestations cliniques en fonction de la

localisation de la tuberculose. Il dtaille galement les examens de diagnostic
envisager.
3.2.2. Les examens bactriologiques
Au mme titre que les tuberculoses pulmonaires, les tuberculoses extra-

pulmonaires doivent tre confirmes bactriologiquement (annexe 1).
Il faut demander systmatiquement sur tout matriel prlev:
un examen microscopique direct;
une culture avec identification de la mycobactrie en croissance. La culture
permettra de raliser ultrieurement un antibiogramme (cfr 4.1).
La recherche de M. tuberculosis seffectue sur tout type de prlvement adquat:
panchement pleural (sur hparine et non sur EDTA), premire urine matinale
(3x), liquide cphalorachidien, biopsie, pus ganglionnaire ou dabcs froid, etc. La
quantit prleve doit tre suffisante pour pouvoir effectuer les examens requis.
Les conditions de collecte, de transport et de conservation sont semblables
celles prconises pour la tuberculose pulmonaire (3.1.3).
19
TABLEAU 1. CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DES TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES DE LADULTE

Examens de diagnostic
Localisation de la maladie Manifestations cliniques
envisager
Douleurs dorsales
Tassements vertbraux Radiographie
Colonne vertbrale Abcs paravertbraux CT scan ou RMN
Douleur radiculaire Biopsie*
Signes neurologiques
Radiographie
Os Ostomylite chronique CT scan ou RMN
Biopsie*
Radiographie
En gnral, monoarthrite notamment de la
Articulations priphriques CT scan
hanche ou du genou
Biopsie synoviale*
Radiographie
Masse abdominale Ponction de masse sous CT
Tube digestif
Diarrhe scan ou chographie
Endoscopie + biopsie*
Douleur et masse dans le quadrant suprieur Echographie
Foie
droit de labdomen Biopsie*
Mictions frquentes Culture sur urines
Dysurie matinales
Reins et voies urinaires Hmaturie et pyurie strile Pylographie
Douleurs lombaires Echographie ou CT scan
Masse lombaire Biopsie*
Signes dinsuffisance surrnalienne: Radiographie (calcifications)
Surrnales hypotension, natrmie basse, kalimie normale Echographie ou CT scan
leve, urmie leve, hypoglycmie Biopsie*
Strilit Examen du pelvis
Appareil gnital fminin Salpingite aigu Echographie ou CT scan
Grossesse extra-utrine Biopsie*
Epididymite
Appareil gnital masculin Biopsie*
Orchite
Laryngoscopie
Voies respiratoires suprieures Raucit de la voix
Biopsie* (si pas de
(complication frquente de la Otalgie
diagnostic via les
tuberculose pulmonaire) Douleur la dglutition
expectorations)
Plvre
Douleur
(le plus souvent complication dun Voir 3.5.1
Dyspne
foyer parenchymateux juxtapleural)
Radiographie
Peut rester asymptomatique sauf en cas de
Pricarde Echographie/ CT scan
tamponnade
Ponction
Echographie/CT scan
Pritoine Ascite
Ponction
CT scan
Ponction transcarinaire +
Ganglions intra-thoraciques Compression bronchique uniquement chez
biopsie*
(mdiastinaux) lenfant
Mdiastinoscopie
Voir 3.1.4
Gonflement dun ou de plusieurs ganglions
Ganglions extra-thoraciques
parfois douloureux
(plus frquents chez les enfants, les
Souvent cervical Voir 3.5.2
patients originaires de pays haute
Le plus souvent unilatral
prvalence et les sujets VIH positifs)
Fistulisation possible en labsence de traitement
Mninges Cphales, raideur de nuque, confusion Voir 3.5.3
* Tout matriel de biopsie est soumis un examen histologique et doit tre mis en culture
20
3.2.3. La place dautres examens dans le diagnostic
Le tableau 1 reprend les diffrentes techniques de diagnostic quil convient dutiliser

en fonction du type de tuberculose. Les examens de diagnostic de la tuberculose
pleurale, mninge et ganglionnaire extra-thoracique sont dtaills dans les
questions pratiques en fin de ce chapitre (3.5).
Le recours la biopsie est trs souvent justifi. Le matriel prlev doit

toujours tre soumis un examen histologique (recherche dun granulome
centre ncrotique avec cellules de Langerhans) et un examen bactriologique.
Contrairement ce dernier, lhistologie ne confirme pas le diagnostic de
tuberculose mais donne une forte prsomption.
Un test de biologie molculaire sur des chantillons cliniques (par
amplification dacides nucliques comme la PCR) peut tre envisag comme
examen complmentaire dans les tuberculoses extra-pulmonaires dont la
confirmation bactriologique est difficile. Malgr sa faible sensibilit (risque de
faux-ngatifs), ce type de test est recommand comme argument de diagnostic[3]
additionnel afin daugmenter les chances de confirmer une tuberculose, mme
chez les cas paucibacillaires.
Il faut noter toutefois que les tests commerciaux ne sont agrs que pour des
prlvements dorigine respiratoire et que toute prsence de sang (ou dautres
inhibiteurs damplification dacides nucliques) dans lchantillon prlev peut
causer un rsultat faussement ngatif.
La rapidit du test (rsultat en quelques jours) est particulirement intressante
dans les formes graves de tuberculose comme la mningite mais sa faible
sensibilit par rapport la culture impose la prudence pour poser le diagnostic;
il convient de tenir compte paralllement de lvolution clinique du patient.
Ce type de test trs spcifique permet, sil est positif, de faire la diffrence entre
mycobactries tuberculeuses et non tuberculeuses, notamment en prsence
dadnopathies chez lenfant (cfr 3.5.2).
Le CT scan et lchographie peuvent tre justifis pour affiner le diagnostic
dans certains types de tuberculose extra-pulmonaire (cfr tableau 1).
La rsonance magntique (RMN) est surtout utile pour valuer les atteintes
neurologiques et osseuses.
Lintradermo-raction peut tre contributive surtout en prsence dun virage.
Comme rappel en 3.1.4, elle ne permet pas de faire la diffrence entre infection
latente et maladie. Elle peut toutefois apporter un argument complmentaire
3 Dautres tests molculaires mettant en vidence des mutations gniques spcifiques peuvent tre utiliss
pour diagnostiquer rapidement une multirsistance si celle-ci est suspecte (voir 4.3).
21
pour poser le diagnostic des formes extra-pulmonaires souvent plus difficiles

mettre en vidence que les tuberculoses pulmonaires.
Alors que le recours, aux tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay) est
de peu dintrt dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (cfr 3.1.4), ils
pourraient avoir leur utilit dans celui des formes extra-pulmonaires pour
lesquelles tout argument complmentaire en faveur du diagnostic est important.
Cest le cas notamment en prsence dune forte suspicion clinique alors que
lintradermo-raction est ngative.
lheure actuelle ces tests commercialiss sous le nom de QuantiFERON-TB
Gold In-Tube et T-SPOT.TB, ne sont pas utiliss en routine en Belgique et ne
sont valids que sur des chantillons sanguins.
La biologie napporte pas dlments spcifiques.
3.3. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez lenfant
En raison de diffrences physiologiques et de variations du risque de dvelopper

une tuberculose chez lenfant infect, la population pdiatrique est habituellement
divise en cinq groupes dge. Le tableau 2 montre que plus un enfant infect par le
bacille tuberculeux est jeune, plus il a un risque lev de progresser vers la maladie
(parfois dans des dlais trs courts) mais aussi de dvelopper des formes extra-
pulmonaires et dissmines gravissimes.
TABLEAU 2. FORMES DE TUBERCULOSE ET RISQUE DE MALADIE (%)

CHEZ LENFANT INFECT, EN FONCTION DE LGE
< 1 an 1-2 ans 2-5 ans 5-10 ans >10 ans
Pas de TBC 50% 70-80% 95% 98% 80-90%
TBC pulmonaire 30-40% 10-20% 5% 2% 10-20%
TBC mninge ou miliaire 10-20% 2-5% 0,5% < 0,5% < 0,5%
En pratique pdiatrique, la plupart des cas sont identifis activement loccasion

du dpistage de lentourage dun malade tuberculeux ou lors du dpistage cibl
de primo-arrivants originaires de pays forte endmicit lors de leur arrive en
Belgique. Il sagit le plus souvent de tuberculoses non symptomatiques et donc
peu agressives. En dehors de ce contexte, le diagnostic de tuberculose est pos
passivement chez des enfants qui, soit sont symptomatiques, soit prsentent des
anomalies cliniques/radiologiques suggestives de la maladie. Il est possible dans ces
conditions que latteinte tuberculeuse soit plus tendue.
22
Quel que soit le contexte, le diagnostic de tuberculose chez lenfant repose sur les
lments suivants:
Lvaluation rigoureuse du risque de contamination (contact dmontr ou
trs probable avec un adulte contagieux ou notion de milieu risque).
La reconnaissance de signes cliniques. Les signes classiques de la tuberculose
de type adulte (toux, hmoptysies, perte de poids cfr 3.1.1) se prsentent
rarement chez le jeune enfant, et occasionnellement chez le plus grand ou chez
ladolescent. Plus de la moiti des enfants de moins de 15 ans peut ne pas avoir
(ou trs peu) de symptmes mme en prsence danomalies radiologiques.
Lanalyse des images radiologiques du thorax ou du rsultat dautres examens
demands en cas de suspicion dune forme extra-pulmonaire de la maladie (cfr
3.2.3).
Le rsultat de lintradermo-raction dont linterprtation obit des critres
spcifiques et standardiss (voir Dpistage cibl et traitement de linfection
tuberculeuse latente sur www.fares.be). Mme si le test tuberculinique ne
diagnostique pas la maladie mais linfection, il est particulirement contributif
chez lenfant vu la difficult, chez lui, de poser un diagnostic bactriologique de la
tuberculose. Les mmes considrations sont valables pour les tests IGRA.
Les rsultats bactriologiques (examen direct, culture). Ceux-ci peuvent
toutefois savrer ngatifs vu la paucibacillarit des lsions. Dans ces conditions,
il est important de multiplier les prlvements. En labsence dexpectorations,
le tubage gastrique reste chez lenfant la technique de choix pour collecter les
secrtions pulmonaires (sous conditions strictes de prlvement: voir annexe 1).
Selon la localisation de laffection, dautres prlvements doivent tre envisags;
ils seront systmatiquement soumis lexamen direct, la culture et le cas
chant une analyse anatomo-pathologique. Le recours aux tests de biologie
molculaire (dont la PCR) comme examens complmentaires peut se justifier.
Dans lattente du rsultat de la culture et de lantibiogramme de lenfant, les
rsultats bactriologiques du contaminateur doivent tre pris en considration
pour dbuter le traitement.
En pratique, en pays non endmique le diagnostic de tuberculose chez lenfant doit

tre considr (il faut donc y penser !) devant la triade:
contact avec un adulte contagieux
intradermo-raction positive
signes cliniques vocateurs et/ou image radiologique suspecte
En fonction des lments disposition, le diagnostic pourra tre classifi selon les
critres de lOMS en: suspect, probable (notion de contact, signes cliniques/
radiologiques et ID positive) ou certain (confirmation bactriologique).
23
3.4. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez le

sujet infect par le VIH
La prsentation clinique est souvent atypique. La localisation extra-pulmonaire

est frquente (elle est ganglionnaire dans un tiers des cas) et est souvent associe
une atteinte pulmonaire. Une tuberculose milaire peut se prsenter avec une
radiographie du thorax normale.
La multiplicit des formes cliniques et la frquence des atteintes extra-pulmonaires
justifient la ralisation de prlvements biopsiques vise de diagnostics
histologique et bactriologique. Puisque les personnes infectes par le VIH ont
souvent une tuberculose dissmine, des hmocultures (ou ventuellement des
cultures de moelle) doivent tre envisages chez tout sujet cliniquement suspect
en cas dpisode fbrile prolong. La mise en vidence de bacilles acido-alcoolo
rsistants chez une personne sropositive pour le VIH signifie gnralement
une infection M. tuberculosis si elle a vcu dans un pays haute prvalence de
tuberculose; si elle provient dun pays basse incidence, il faut voquer dabord
une infection mycobactries non tuberculeuses. Lorsquun patient prsente une
altration svre de ltat gnral, des sudations et un syndrome fbrile de longue
dure sans quun diagnostic nait pu tre tabli aprs une mise au point complte,
lhypothse dune tuberculose doit tre voque, mme en absence dvidence
microbiologique. Dans ce cas, un traitement dpreuve peut tre justifi.
24
3.5. Questions pratiques
3.5.1. Quelles sont les tapes du diagnostic dune tuberculose pleurale ?
A. Raliser une radiographie du thorax de face et de profil.
B. Demander systmatiquement un examen bactriologique des expectorations.
C. Faire une ponction pleurale et demander systmatiquement:

Une analyse biologique et chimique du liquide pleural :
initialement exsudat polynuclaire qui devient lymphocytaire > 90%
(plus de 10% dosinophiles nest pas en faveur du diagnostic)
protines > 3 g/100 ml (> 5 g/100 ml dans 50 77% des cas)
LDH (lacticodshydognase) > 500 UI/L dans 75% des cas
pH abaiss
Une analyse bactriologique :
prsence de BK lexamen direct (< 30% des cas)
culture positive dans 42% des cas
Envisager la PCR: celle-ci na toutefois dintrt que si elle est positive.
D. En labsence de diagnostic immdiat, faire une biopsie (3 4 fragments) par voie

transthoracique ou par pleuroscopie :
La prsence de granulomes oriente clairement vers le diagnostic.
Pratiquer systmatiquement une culture sur le matriel biopsi (positive dans
+/- 60% des cas).
25
3.5.2. Quelles sont les tapes du diagnostic dune tuberculose ganglionnaire

extra-thoracique ?
Afin de faire le diagnostic diffrentiel avec des causes malignes (Hodgkin et

lymphomes), une infection par mycobactries non tuberculeuses ou la maladie de
la griffe du chat, les examens suivants sont requis:
A. Faire une RX thorax pour sassurer quil ny a pas de lsions pulmonaires. Si cest
le cas, rechercher les BK dans les expectorations.
B. En prsence dune fistulisation, faire un examen direct et une culture du

liquide dcoulement.
C. Faire une chographie suivie dune ponction en cas dadnopathie contenu

liquidien :
Confirmation du diagnostic: via la recherche systmatique de BK dans le
liquide daspiration (examen microscopique direct et culture). Une PCR peut
tre envisage comme test complmentaire (3.2.3).
Orientation du diagnostic: prsence de cellules lymphocytaires en abondance
dans le liquide daspiration et ventuellement de cellules gantes.
N.B. Faire la ponction de haut en bas pour viter le risque de fistulisation.
D. Faire une biopsie-exrse si lchographie ne confirme pas le contenu liquidien

ou si la ponction nest pas contributive :
Raliser un examen histologique du tissu prlev (granulomes).
Toujours demander une culture.
Une PCR peut tre utile.
E. Rechercher ventuellement dautres ganglions par CT scan.
N.B. Chez lenfant, en milieu non endmique de tuberculose, lhypothse dune

infection par mycobactries non tuberculeuses (MNT) doit tre voque devant
toute adnopathie. Le risque de fistulisation et le faible taux de rponse au
traitement mdicamenteux en cas dadnite MNT, justifient une exrse complte
du ganglion (avec mise en culture, PCR et examen histologique).
26
3.5.3. Comment poser le diagnostic dune mningite dorigine tuberculeuse ?
En gnral, les enfants de moins de 5 ans, et plus spcifiquement ceux de moins

dun an, ont un risque major de dvelopper une mningite tuberculeuse par
rapport dautres groupes dge (cfr tableau 2 en 3.3). Celle-ci complique 20 30%
des miliaires et est gnralement mortelle sans traitement efficace. Tout doit tre
mis en oeuvre pour la diagnostiquer le plus rapidement possible:
A. Il faut tout dabord y penser ! Ce nest pas si vident puisque cliniquement,

elle peut imiter toute pathologie neurologique centrale et se prsenter sous
diffrentes formes:
aigu, subaigu ou chronique
fbrile ou non
avec ou sans signes dhypertension intracrnienne
associe un dficit neurologique brutal ou progressif
B. Faire une ponction lombaire et soumettre systmatiquement le LCR :

Une analyse biologique et chimique qui oriente vers lorigine tuberculeuse en
prsence de la triade:
hyperleucocytose lymphocytaire (10-500/mm3)
protinorachie lve (> 0,45 g/L et souvent > 1 g/L)
hypoglycorachie (pouvant tre svre: < 2,2 mmol/L)
Une analyse bactriologique qui peut confirmer le diagnostic en mettant en
vidence la prsence de bacilles tuberculeux; lexamen direct et la culture
sont toutefois rarement positifs.
Un test de biologie molculaire (PCR), qui permet, sil est positif, dobtenir un
diagnostic rapide (mais requiert au minimum 5 ml de liquide).
C. Raliser une rsonance magntique nuclaire (RMN) lors du bilan radiologique

afin de mettre en vidence dventuels tuberculomes et de dterminer ltendue
des lsions.
D. Rechercher des BK dans dautres prlvements (expectorations, tubages

gastriques chez les enfants, hmocultures) puisque la mningite peut tre une
complication dune tuberculose miliaire.
27
POINTS IMPORTANTS
1. Toujours voquer le diagnostic de tuberculose chez les patients risque

cliniquement suspects.
2. Quel que soit le type de prlvement, demander systmatiquement des
examens bactriologiques (examen microscopique direct et culture) pour
confirmer la tuberculose.
3. En tenant compte des vidences scientifiques actuelles, il est recommand de
ne pas recourir systmatiquement aux tests de biologie molculaire (PCR ou
autres) dans le cadre du diagnostic de la tuberculose. Ils doivent tre rservs
des situations particulires qui tiennent compte de la gravit et de lurgence
mais aussi de la difficult poser un diagnostic bactriologique.
4. Le matriel de biopsie doit tre soumis des examens histologique et
bactriologique.
5. En prsence dune tuberculose extra-pulmonaire, il faut systmatiquement
rechercher une ventuelle localisation pulmonaire de la maladie.
6. Le diagnostic de la tuberculose chez le jeune enfant requiert une vigilance
particulire car:
Il est plus susceptible de dvelopper des tuberculoses graves voire
mortelles.
Le dlai entre linfection tuberculeuse et la maladie peut tre trs court.
Il sagit dun vnement sentinelle, trs bon indicateur de transmission
rcente.
7. Chez lenfant le diagnostic de tuberculose doit tre voqu en prsence de la
triade suivante: contact avec un patient tuberculeux contagieux, ID positive,
signes cliniques vocateurs et/ ou image radiologique suspecte.
8. En labsence de confirmation bactriologique lexamen direct, le traitement
antituberculeux doit tre envisag en fonction du degr de suspicion radio-
clinique et du risque potentiel de dvelopper la maladie. Ces cas doivent tre
rfrs un spcialiste.
9. Une RX normale ou peu contributive chez un patient risque cliniquement
suspect de tuberculose pulmonaire implique une mise au point et un suivi.
10. En cas de discordance entre la clinique et les rsultats de laboratoire, il faut
sassurer quil ny a pas eu de contamination exogne du prlvement par un
arosol gnr partir dun chantillon voisin trs bacillifre. En cas de doute,
demander la dtermination de lempreinte gntique des souches isoles
partir des chantillons concerns.
28
4. DIAGNOSTIC DE LA RSISTANCE
AUX MDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
Afin dadapter le traitement la sensibilit de la souche du complexe M. tuberculosis

en cause, un antibiogramme doit tre systmatiquement demand. En fonction de la
situation, il ciblera les mdicaments de premire ligne ou de deuxime ligne.
Il ne peut tre effectu quen prsence dune culture positive.
Les dlais pour obtenir le rsultat de lantibiogramme sont repris dans lannexe 1.
4.1. Antibiogramme de base
demander sur les cultures provenant de prlvements collects avant le dbut

du traitement.
En prsence dune haute suspicion de multirsistance, il est possible de gagner du

temps en ralisant le plus rapidement possible un test molculaire de dtection
de la rsistance la RMP (cfr 4.3). Sil savre positif, un antibiogramme de base
et un antibiogramme largi doivent tre demands simultanment un des
laboratoires de rfrence[4].
Haute suspicion de multirsistance

Contact avr avec un patient atteint de tuberculose bacilles multirsistants.
Rcidive dune tuberculose active traite antrieurement avec de la RMP
associe ou non des mdicaments de deuxime ligne, fortiori, si des facteurs
aggravants sont identifis (non compliance lors du traitement prcdent, origine
dun pays haute prvalence de tuberculose bacilles rsistants).
volution clinique, bactriologique et radiologique du patient sous traitement
non satisfaisante.
4 Institut Scientifique de Sant Publique (ISP) Bruxelles

Institut de Mdecine Tropicale (IMT) Anvers
29
Il value la sensibilit de la souche aux antibiotiques de premire ligne:

isoniazide (INH), rifampicine (RMP) et thambutol (EMB). La sensibilit au
pyrazinamide (PZA) nest pas teste systmatiquement car le rsultat du test in
vitro nest pas toujours transposable lefficacit de lantibiotique in vivo (cas de
fausse rsistance). Cela signifie que cet antibiotique peut tre prescrit mme si le
rsultat de lantibiogramme indique une rsistance (particulirement en cas de
monorsistance au PZA[5]).
Tout diagnostic de multirsistance (rsistance au moins lINH et la RMP)

doit tre contrl, par tests molculaires et antibiogramme, au sein dun
des deux laboratoires de rfrence. En cas de divergence de rsultats avec le
laboratoire initial, une ventuelle contamination exogne de lchantillon lors des
manipulations doit tre exclue en comparant lempreinte gntique des souches
isoles partir de plusieurs prlvements. Par ailleurs, dautres examens doivent
tre effectus afin dexclure la prsence dune mycobactrie non tuberculeuse
rsistante aux antibiotiques.
4.2. Antibiogramme largi
demander:
si lantibiogramme de base confirme:
une multirsistance (rsistance au moins lINH et la RMP)
une polyrsistance (le plus frquemment rsistance lINH et lEMB)
une monorsistance:
- la RMP
- en cas de retraitement
- si lexamen direct est toujours positif aprs plus de 2 mois de
traitement
si, en prsence dune haute suspicion de multirsistance, un test de biologie
molculaire dmontre une mutation dans le gne rpoB (cfr 4.1).
Il value la sensibilit de la souche aux antibiotiques de deuxime ligne:

amikacine (AMK)
fluoroquinolones (FQ): ofloxacine, moxifloxacine
prothionamide (PTA)
rifabutine (RIB)
5 Sauf si infection par M. bovis (rsistance naturelle au PZA).
30
4 . D IAGNOSTIC D E LA RSISTANCE AU X M D ICAMENTS ANTITUBERCULEU X
cyclosrine (CYC)
capromycine (CAP)
acide para-aminosalycilique (PAS)
linzolide (LZD)
Les rsultats de lantibiogramme largi doivent tre interprts avec prudence en

ce qui concerne la CYC et le PAS. Vu le manque de fiabilit des rsultats, une
rsistance dmontre ces deux antibiotiques nempche pas leur prescription.
4.3. Place des techniques de biologie molculaire
Elles permettent la dtection, en quelques jours, de mutations dans les gnes

impliqus dans la rsistance: rpoB (rsistance la RMP) et katG ou promoteur
du gne inhA (rsistance lINH). Parmi les souches multirsistantes isoles en
Belgique, 96% ont une mutation dans le gne rpoB et 85% dans le gne katG
ou/(et) dans le promoteur du gne inhA. La dtection dune mutation dans ces
gnes confirme la rsistance de lisolat la RMP et/ou lINH mais labsence de
mutation ne signifie pas que la souche y est sensible.
Ces techniques sont ralises soit sur lADN extrait directement de lchantillon
clinique (de prfrence si lexamen direct est positif ), soit sur lADN extrait dune
culture.
Un certain dlai tant ncessaire pour obtenir le rsultat de lantibiogramme, un

test molculaire de dtection rapide de la rsistance la RMP peut savrer utile
si lon suspecte fortement une tuberculose multirsistante (cfr 4.1). Une dtection
molculaire de la rsistance lINH peut tre aussi envisage bien que la majorit
des souches rsistantes la RMP le soit galement lINH. Ceci signifie que, dans
la plupart des cas, la confirmation molculaire de la rsistance la RMP peut,
elle seule, suggrer la multirsistance de la souche responsable de la tuberculose.
31
4.4. Questions pratiques
4.4.1. Que faire si le rsultat de lantibiogramme (par exemple MR) nest pas en
rapport avec lhistoire/la clinique du patient ?
Dans ce cas, il y a lieu de rpter lantibiogramme, si possible sur un autre isolat et/
ou de confirmer la rsistance par la recherche de mutations gniques spcifiques.
Quel que soit le rsultat de lantibiogramme, le traitement doit toujours tre
dcid en tenant compte de lvolution clinique, bactriologique et radiologique du
patient.
4.4.2. Est-il possible quune souche ne soit que partiellement rsistante un

antibiotique de premire ligne et que celui-ci puisse tre prescrit ?
Lantibiogramme dtermine si la proportion de bacilles rsistants dans un isolat

est suprieure ou gale 1% de la population bactrienne totale. Si cest le cas, la
souche est considre comme rsistante lantibiotique. Toutefois, la proportion de
bacilles rsistants peut varier de 1% 100%. Si le laboratoire constate quune faible
proportion de la population est rsistante (bas niveau de rsistance), il le signalera
au mdecin qui pourra dcider de prescrire cet antibiotique.
4.4.3. Que faire sil existe des rsultats divergents entre laboratoires ?
En prsence dune telle situation, un des laboratoires de rfrence doit tre prvenu
afin de raliser une enqute sur la procdure suivie par les deux laboratoires
concerns (ont-ils utilis la mme technique, quelles doses dantibiotiques ont-ils
testes, ont-ils travaill sur le mme isolat ? Ny a-t-il pas eu permutation disolats,
etc.). Le rle du laboratoire de rfrence est aussi de confirmer la rsistance en
recommenant lantibiogramme et en vrifiant la prsence ventuelle de mutations
gniques. Les techniques de gnotypage sont utiles lorsquune permutation
dchantillons ou une contamination croise lors du prlvement ou de lanalyse est
suspecte.
32
4 . D IAGNOSTIC D E LA RSISTANCE AU X M D ICAMENTS ANTITUBERCULEU X
POINTS IMPORTANTS
1. Lantibiogramme de base doit tre demand systmatiquement sur tout

chantillon dont la culture est positive.
2. Lantibiogramme largi est effectu systmatiquement en prsence dune

(poly)-multirsistance confirme.
3. En cas de forte suspicion de MR, il est recommand de raliser un test

molculaire de diagnostic rapide de la rsistance la RMP. Si une mutation
spcifique est mise en vidence dans le gne rpoB de la souche, un
antibiogramme de base et un antibiogramme largi doivent tre raliss
simultanment.
4. Toute multirsistance aux antituberculeux doit tre confirme par un laboratoire

de rfrence.
5. La fiabilit de lantibiogramme est limite pour certains antituberculeux comme

PZA, CYC, PAS, Cest pourquoi le mdecin peut prescrire ces antibiotiques
mme si une rsistance est diagnostique in vitro.
6. Ladaptation du traitement ne doit pas uniquement se baser sur le rsultat

de lantibiogramme. Le mdecin doit galement tenir compte de lvolution
clinique, bactriologique et radiologique du patient.
33
5. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
Le traitement adquat des patients constitue un des axes majeurs du contrle de

la tuberculose. Lisolement des cas contagieux contribue galement limiter la
transmission. Ce chapitre dtaille la prise en charge thrapeutique de la tuberculose
avant que lantibiogramme nait mis en vidence une ventuelle rsistance.
5.1. MDICAMENTS ANTITUBERCULEUX DE PREMIRE LIGNE
5.1.1. Mdicaments disponibles et remboursement (tableau 3)
Les mdicaments de premire ligne sont de catgorie A et donc rembourss

100%.
Pour le remboursement de la rifampicine, il faut demander une attestation B
au mdecin conseil. ( Tenir compte du dlai ! Demande formuler le plus
rapidement possible aprs le diagnostic).
Pour les patients sans couverture sociale, lintervention de BELTA-TBnet peut
tre demande. Consulter www.belta.be pour les modalits pratiques.
TABLEAU 3. MDICAMENTS ANTITUBERCULEUX DE PREMIRE LIGNE ET LEUR REMBOURSEMENT

Remboursement
Nom gnrique Spcialit Prsentation Activit
INAMI
Isoniazide (INH) Nicotibine 30 co. 300 mg Bactricide 100%
100 gl. 150 mg 100%

Rifampicine (RMP) Rifadine Bactricide
50 gl. 300 mg si attestation B
Pyrazinamide (PZA) Tebrazid 100 co. 500 mg Bactricide 100%
Ethambutol (EMB) Myambutol 100 co. 400 mg Bactriostatique 100%
35
5.1.2. Dosages et administration (tableau 4)
Les dosages doivent tre adapts:

En fonction de lge et du poids.
En cas de tuberculose grave (mningite, miliaire): augmenter ventuellement la
posologie en phase initiale.
Lors dune administration intermittente des mdicaments: augmenter la
posologie sauf pour la rifampicine.
En prsence dune insuffisance rnale. Prescrire EMB et PZA trois fois par
semaine et non plus chaque jour. La posologie est celle recommande lors du
traitement quotidien. En cas de dialyse, le traitement antituberculeux doit tre
pris aprs la sance.
TABLEAU 4. DOSAGES CONSEILLS DES MDICAMENTS

ANTITUBERCULEUX DE PREMIRE LIGNE (EN MG/KG/JOUR)
Administration quotidienne Administration intermittente 3x/semaine
Mdicaments Dose maximale Dose maximale
Enfants Adultes Enfants Adultes
mg/jour mg/jour
Isoniazide 5-10 (15) 5 300 10 10 (15) 900
Rifampicine 10-20 10 600 10 10 600
Pyrazinamide 25-40 25 2.000 35-50 35 2.000
Ethambutol 15 (25)* 15 (25) 1.600 30 30 2.000
() Dose majore en cas de tuberculose grave
* 25 mg pas plus de 30 jours
Ladministration des mdicaments obit aux rgles suivantes:

Elle est quotidienne. En phase de continuation (cfr 5.2.1), un traitement
intermittent peut tre envisag trois fois par semaine, sauf chez les patients
infects par le VIH.
La dose totale de chaque antituberculeux doit tre prise en une seule fois. En
prsence de problmes gastro-intestinaux, la dose de PZA peut toutefois tre
scinde en deux.
On prconise, en gnral, de prendre le traitement le matin jeun car labsorption
de lINH et de la RMP est altre en prsence de nourriture. Cette rgle nest
toutefois pas absolue et la prise des mdicaments peut tre adapte afin de
maximaliser ladhsion au traitement.
La prise concomitante dantiacide peut galement diminuer labsorption de lINH,
de la RMP et de lEMB. Il est recommand dobserver un dlai suffisant entre la
prise des antituberculeux et celle de lantiacide.
36
5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
Afin de limiter le risque de rsistance acquise, la supervision du traitement (DOT:

Directly Observed Therapy) est recommande si le patient nest pas compliant.
Laide des infirmires FARES/VRGT peut tre sollicite (voir coordonnes sur
www.fares.be et www.vrgt.be).
5.1.3. Principaux effets secondaires (tableau 5)
La coloration orange des secrtions due la RMP peut tre un indicateur de

la bonne adhsion au traitement. Laugmentation quasi systmatique de lacide
urique avec le PZA peut tre galement utilise cette fin.
Le danger dhpatoxicit varie pour les diffrents antituberculeux : PZA > INH
> RMP. Lhpatoxicit du PZA survient toutefois tardivement et apparat surtout
en cas de posologie leve.
TABLEAU 5. MDICAMENTS ANTITUBERCULEUX DE PREMIRE

LIGNE ET LEURS EFFETS SECONDAIRES
Mdicaments Effets secondaires / interactions
Isoniazide Toxicit hpatique
ruption cutane
Neuropathie priphrique
mtabolisme des anticonvulsivants
pilepsie si surdosage
Rifampicine Coloration orange des urines, fces, larmes

Toxicit hpatique
Troubles gastro-intestinaux
ruption cutane
mtabolisme des corticostrodes, digitoxine, coumarines, phnytone,
thophylline, antidiabtiques oraux, antiprotases
efficacit de la contraception orale
Ractions dhypersensibilit graves (si administration discontinue)
Pyrazinamide Toxicit hpatique (surtout dose leve)
acide urique rarement responsable darthralgies
ruption cutane
Ethambutol Troubles de la vision dose dpendants ( champ visuel, discrimination

des couleurs)
Prudence en cas dinsuffisance rnale
37
5.2. SCHMAS THRAPEUTIQUES
5.2.1. Principes
Le traitement comprend toujours une phase initiale (PI) et une phase de

continuation (PC).
La phase initiale doit durer au minimum 2 mois[6].
Le passage la phase de continuation ne peut tre envisag que si lvolution
clinique, radiologique et bactriologique est favorable et si le rsultat de
lantibiogramme est disponible.
Le traitement doit tre adapt au rsultat de lantibiogramme de base demand
systmatiquement au moment du diagnostic ou ventuellement en cours de
traitement (4.1).
Si le rsultat de lantibiogramme du cas index est connu, le traitement doit tre
adapt en consquence.
Les antcdents de traitement doivent tre systmatiquement recherchs.
En cas de retraitement, lhistorique de la chimiothrapie antrieure doit tre
bien document afin dvaluer le risque potentiel de rsistance. Le traitement est
adapt en consquence.
En gnral, les mmes schmas thrapeutiques sont dapplication, que la
tuberculose soit dorigine pulmonaire ou extra-pulmonaire.
Grosso modo, les mmes principes de traitement sont envisags chez lenfant,
la femme enceinte ou allaitante et le sujet infect par le VIH. Dans ce dernier
cas, des adaptations peuvent tre ncessaires lorsque des antirtroviraux sont
prescrits concomitamment (cfr 5.2.6).
Il est recommand de rfrer le patient un spcialiste en cas de retraitement ou
dvolution dfavorable.
5.2.2. Traitement standard
prescrire en labsence de traitement antituberculeux antrieur, sauf dans le

contexte dun contact avec un patient infect par une souche MR. Dans ce cas, il
faut appliquer dans un premier temps le traitement empirique recommand lors
dune rcidive avec haute suspicion de MR (cfr 5.2.3).
6 Mme si le rsultat de lantibiogramme est disponible plus rapidement et ne montre pas de rsistance.
38
Il comprend quatre antibiotiques en phase initiale (PI) et deux en phase de

continuation (PC).
Phase initiale (2 mois): INH7 + RMP7 + PZA7 + EMB7

Phase de continuation (4 mois): INH7 + RMP7
En indice: prise des mdicaments en fonction du nombre de jours par semaine
N.B. Une trithrapie initiale (sans EMB) peut tre envisage si le risque de
rsistance est jug inexistant aprs anamnse.
La dure du traitement est gnralement de 6 mois (2 mois PI et 4 mois PC).

Si le PZA nest pas inclus dans la PI, la PC est prolonge (7 mois). La dure
totale du traitement est alors de 9 mois[7].
Une dure prolonge du traitement (9 12 mois) peut tre envisage en
prsence de formes graves de la maladie (mningite, tuberculose osseuse,
miliaire).
La phase initiale doit tre prolonge si lexamen direct est toujours positif
2 mois et si le rsultat de lantibiogramme nest pas encore disponible; dans
ce cas, il faut contrler ladhsion au traitement ainsi que la prsence dune
ventuelle malabsorption ou dinteractions mdicamenteuses.
Une administration quotidienne des antituberculeux est requise. En prsence

dun problme dadhsion, un traitement intermittent peut tre prescrit 3 fois par
semaine sous supervision directe au cours de la phase de continuation. Dans ce
cas les doses des mdicaments doivent tre adaptes (voir tableau 4).
Phase initiale (2 mois): INH7 + RMP7 + PZA7 + EMB7

Phase de continuation (4 mois): INH3 + RMP3
Le traitement doit tre adapt si lantibiogramme de base confirme une rsistance

(voir 6.2).
7 Ce type de traitement est dapplication dans le cas particulier de M. bovis qui est rsistant au PZA.
39
5.2.3. Retraitement en cas de rcidive de la tuberculose
envisager si le patient dveloppe nouveau une tuberculose aprs avoir t

considr comme guri la suite dun premier traitement. Sans gnotypage des
souches isoles lors du premier et du second pisode de tuberculose active, il est
impossible de faire la diffrence entre une ractivation ou une nouvelle infection
par une autre souche.
Rfrer le patient au spcialiste qui adaptera le traitement standard.
En attendant le rsultat de lantibiogramme, le traitement est prescrit en fonction

du risque de rsistance qui, priori, ne peut tre totalement exclu surtout si
les informations relatives aux antcdents ne sont pas disponibles ou sont peu
fiables.
En prsence dune haute suspicion de multirsistance (MR) (cfr 4.1), deux

antituberculeux (une FQ et lAMK) sont ajouts la quadrithrapie standard.
Un test molculaire de dtection de la mutation gnique (rpoB) associe la
rsistance la RMP est prconis afin de confirmer la MR le plus rapidement
possible (4.3):
En cas de mutation, la RMP est stoppe en attendant le rsultat des
antibiogrammes de base et largi demands simultanment.
Sil ny a pas de mutation, la FQ et lAMK continuent dtre prescrites en
attendant le rsultat de lantibiogramme de base.
Phase initiale (2 mois): INH7 + RMP7 + PZA7 + EMB7 + FQ7 + AMK5 en attendant le
rsultat du test rpoB:
mutation prsente: stopper RMP et demander antibiogrammes de base et largi
pas de mutation: continuer FQ + AMK et demander antibiogramme de base
Phase de continuation (4 mois): INH7 + RMP7 ou traitement adapt si rsistance
Dans les autres cas, un seul antituberculeux est ajout la quadrithrapie

standard[8]. Il sagit soit dune fluoroquinolone (FQ), soit de lamikacine (AMK).
Lantibiotique est choisi en fonction du contexte (hospitalisation versus soins
ambulatoires, patient compliant ou non compliant).
8 Chez les patients traits avant 1968, sans RMP, il est inutile dajouter un cinquime antibiotique.
40
Phase initiale (2 mois): INH7 + RMP7 + PZA7 + EMB7 + FQ7 ou AMK5 en attendant le
rsultat de lantibiogramme
Phase de continuation (4 mois): INH7 + RMP7 ou traitement adapt si rsistance
Si lantibiogramme de base ne met pas en vidence de rsistance, la FQ (et/ou

lAMK) est stoppe et le traitement standard est appliqu. Dans le cas contraire,
le schma thrapeutique est adapt en fonction de la sensibilit de la souche (voir
6.2).
5.2.4. Adaptation du traitement standard en cas dvolution dfavorable
volution dfavorable = prsence de signes cliniques exacerbs, extension des

lsions radiologiques, positivit constante ou rcurrente[9] de lexamen direct et/
ou de la culture.
Rfrer le patient au spcialiste surtout sil sagit dun retraitement dune rcidive
de tuberculose.
En prsence dune telle situation, il faut:

Vrifier ladhsion au traitement[10], la possibilit dune malabsorption digestive,
dinteractions mdicamenteuses ou dune erreur de laboratoire. Exclure une
raction paradoxale[11] ou une co-infection VIH-tuberculose. Si la cause est
identifie, y remdier.
Exclure une rsistance. Dans un premier temps se baser sur lantibiogramme de
base qui doit avoir t demand systmatiquement en dbut de traitement:
Si celui-ci confirme une rsistance, se rfrer en 6.2 pour la prise en
charge.
Si la souche est au dpart multisensible, vrifier la prsence dune
ventuelle multirsistance acquise au cours du traitement en effectuant
un test molculaire de dtection rapide de la rsistance la RMP ainsi
quun antibiogramme (de base et largi) si le test rpoB met en vidence
une mutation gnique (cfr 4.1).
9 Si lED devient nouveau positif aprs ngativation chez un patient dont ltat radio-clinique est satisfaisant,
on ne peut parler dvolution dfavorable que si la culture est positive.
10 La prsence deffets secondaires peut tre aussi lorigine dune prise erratique des antituberculeux.
11 Elle est plus frquente en prsence dune double infection TBC/VIH, mais peut apparatre dans le dcours
du traitement de tout cas de TBC surtout sil sagit dune forme ganglionnaire ou neurologique.
41
Ajouter au moins deux mdicaments de deuxime ligne (FQ + AMK) la

quadrithrapie standard[12] en attendant le rsultat de lantibiogramme.
Ne jamais ajouter dautres antituberculeux lun la suite de lautre; cest le meilleur

moyen de dvelopper une rsistance pour chacun des nouveaux antibiotiques.
5.2.5. Adaptation du traitement en cas de prise irrgulire ou reprise de la thrapie

aprs interruption limite
Le choix de lattitude thrapeutique va dpendre du risque de dveloppement

dune rsistance ventuelle.
Il est prfrable de rfrer le patient peu compliant au spcialiste.
La stratgie prconise est la suivante:
Faire systmatiquement un bilan: clinique, radiologique et bactriologique.
Adapter le schma thrapeutique en fonction du rsultat de la mise au point:
En cas dvolution dfavorable, se rfrer la stratgie dcrite en 5.2.4.
Si lvolution est favorable, se rfrer la stratgie dtaille dans le
tableau 6, en tenant compte de la dure de linterruption et du moment
o elle sest produite.
Identifier et analyser les causes possibles ayant conduit cette situation; y
remdier.
Mettre en place une supervision du traitement avec laide ventuelle des
infirmires FARES/VRGT (coordonnes sur www.fares.be ou www.vrgt.be).
TABLEAU 6. ATTITUDE THERAPEUTIQUE EN CAS DE PRISE ERRATIQUE DES

ANTITUBERCULEUX DE PREMIRE LIGNE, SI LEVOLUTION EST FAVORABLE
Moment de Dure de
Attitude
linterruption linterruption
Phase initiale 2 semaines Prolonger le traitement pour arriver la dure prvue initialement
> 2 semaines Recommencer le traitement depuis le dbut
Phase de 2 mois Prolonger le traitement pour arriver la dure prvue initialement
continuation > 2 mois Si traitement rgulier et pris au Complter le traitement
moins 4 mois au total
Si traitement irrgulier ou pris Recommencer le traitement
moins de 4 mois depuis le tout dbut
12 Le patient doit recevoir au moins 3 antituberculeux supposs actifs.
42
5.2.6. Cas particuliers
Enfant
En principe, le mme traitement standard que celui recommand chez ladulte est
prescrit. Le spcialiste doit toutefois prendre en compte les lments suivants:
Le recours une quadrithrapie est systmatique dans les situations suivantes:
examen direct positif, tuberculose grave (miliaire, mningite), tuberculose de type
adulte, suspicion de (mono)rsistance (enfant venant dun pays haute prvalence).
Une trithrapie est suffisante en phase initiale dans les autres cas.
Il faut toujours se rfrer lantibiogramme du contaminateur pour adapter le
traitement de lenfant.
Un traitement prolong de 12 mois est recommand chez lenfant atteint de
tuberculose grave (miliaire, mningite).
Chez les patients les plus jeunes il est difficile dassurer un suivi ophtalmologique,
mais on considre actuellement que lEMB ne donne pas de toxicit oculaire
chez lenfant aux doses recommandes de 15 25 mg/kg/j (cfr tableau 4). Sa
prescription ne ncessite donc pas formellement le contrle systmatique de la
vision et des couleurs. Une dose de 25 mg/kg/j doit toutefois tre exceptionnelle;
elle est rserve au traitement des tuberculoses graves comme la mningite, par
exemple, et son utilisation doit tre limite dans le temps (maximum 30 jours).
Femme enceinte ou allaitante

traiter absolument ! Le suivi est de prfrence assur par un spcialiste.
Le traitement standard est en principe dapplication mais lutilisation du PZA
est discute chez la femme enceinte car labsence deffet tratogne na pas
t dmontr de manire formelle. Il faut toutefois savoir que des instances
internationales comme lOMS et lUnion Internationale contre la Tuberculose le
recommandent.
Si le PZA est exclu du traitement, la phase de continuation doit tre prolonge
(7 mois au lieu de 4). Dans ce cas, la chimiothrapie a une dure totale de 9
mois.
Patient avec maladie hpatique prexistante

Malgr leur hpatotoxicit, il est recommand dutiliser lINH, la RMP et le PZA
moyennant un monitoring hpatique renforc (par un spcialiste) et une bonne
information du patient. Celui-ci doit tre conscient que devant des symptmes
tels que: anorexie, nauses, vomissements, douleurs abdominales, il doit
consulter rapidement son mdecin. Par ailleurs, en prsence dun ictre franc, il
doit arrter immdiatement les antituberculeux.
43
En cas dinsuffisance hpatique svre[13] et/ou daggravation de la biologie

hpatique sous traitement antituberculeux classique, des schmas alternatifs sans
INH et/ou PZA peuvent toutefois tre envisags:
RMP + EMB + PZA (2 mois) puis RMP + EMB (10 mois)
INH + RMP + EMB (2 mois) puis INH + RMP (7 mois)
Le recours des antituberculeux de deuxime ligne non hpatotoxiques (FQ,
AMK) peut aussi tre envisag bien que lexprience avec ces schmas soit
limite:
RMP + EMB + FQ (12 18 mois) ou exceptionnellement AMK + FQ + EMB
(18 24 mois).
Au cours de ces traitements alternatifs, il est important de suivre rgulirement

lvolution clinique, radiologique et bactriologique du patient afin de sassurer
de lefficacit de la thrapie. Ce suivi est du ressort dun spcialiste.
Sujet infect par le VIH

La gestion du traitement de la double infection VIH et tuberculose est complexe.
Elle requiert lexpertise dun spcialiste dans ce domaine.
Le traitement combin pose les problmes spcifiques suivants:

Interactions entre les rifamycines et les antirtroviraux. Lassociation
RMP et antiprotases nest pas prconise. La RMP aussi bien que la rifabutine
(RIB) peuvent tre utilises avec certaines combinaisons dantirtroviraux
moyennant ladaptation de la posologie. Deux sites fournissent des informations
intressantes pour adapter le traitement combin en fonction des interactions
mdicamenteuses: http://hivinsite.ucsf.edu/ et www.hiv-druginteractions.org.
Raction paradoxale (IRIS: Immune Reconstitution Inflammatory
Syndrome) lors de linstauration du double traitement. Elle se prsente
sous la forme dune aggravation de limage radiologique et de ltat clinique
(fivre, toux, formation dabcs, etc.). Elle peut ncessiter la prescription de
corticodes. En prsence dune aggravation radio-clinique, il faut tout dabord
exclure la possibilit dune tuberculose bacilles multirsistants.
Problmes dadhsion au traitement impliquant linstauration dun DOT et
le recours ventuel une administration des mdicaments en plusieurs prises
quotidiennes.
13 Il faut sassurer que les perturbations hpatiques ne sont pas causes par une tuberculose miliaire avec
atteinte hpatique.
44
Le traitement de la tuberculose est prioritaire. Il faut, de prfrence, introduire la

thrapie antirtrovirale (ART) le plus vite possible (endans les 2 semaines) aprs
le dbut du traitement antituberculeux, a fortiori chez les patients prsentant une
immunodficience svre. Chez les patients tuberculeux dj sous ART, il est
ncessaire dadapter le traitement antituberculeux et la thrapie antirtrovirale.
La quadrithrapie standard de 6 mois est recommande chez le patient

tuberculeux infect par le VIH en labsence de complications. La dure du
traitement doit tre prolonge en prsence dune mningite, dune tuberculose
cavitaire, osseuse ou miliaire, ou si la culture est toujours positive 2 mois.
5.3. TRAITEMENTS ADJUVANTS
5.3.1. La pyridoxine
La vitamine B6 la dose de 20 mg/J ou 250 mg/semaine prvient la neuropathie

priphrique cause par lINH[14]. Il nest pas ncessaire de lenvisager
systmatiquement. Son usage est recommand pour des patients risque:
femmes enceintes ou allaitantes
alcooliques
personnes ges
sujets dnutris
diabtiques
insuffisants rnaux
sujets infects par le VIH
enfants nourris au sein
Puisque la pyridoxine nest pas rembourse par la mutuelle (catgorie D),
lassistance de BELTA-TBnet peut tre demande (www.belta.be).
5.3.2. Les corticodes
Leur intrt chez ladulte a t dmontr uniquement dans le traitement de la

mningite et de la pricardite tuberculeuse.
Chez lenfant, ils sont galement indiqus en prsence dune tuberculose miliaire ou
de ganglions mdiastinaux entranant une compression avec rduction du diamtre
bronchique de plus de 50%.
14 fortes doses, la vitamine B6 peut avoir un effet comptitif avec lINH.
45
Leur prescription peut tre considre en cas de raction paradoxale svre chez
les patients sous ART et antituberculeux.
La RMP acclre le mtabolisme des corticodes dont le dosage doit par consquent
tre augment.
5.4. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
Le tableau 7 rsume le suivi minimal instaurer lors du traitement dune

tuberculose pulmonaire. Il doit bien entendu tre adapt en fonction de la situation.
TABLEAU 7. SUIVI MINIMAL LORS DU TRAITEMENT DUNE TUBERCULOSE PULMONAIRE

INITIAL J 15 M1 M2 M3 M4 M5 M6 (M9) M12
Consultation ( )
ED et culture * **
Antibiogramme refaire si suspicion de rsistance. Envisager un antibiogramme largi
RX thorax si
( )
squelles
Tests hpatiques ( )
Cratinine
Uricmie
Complet sanguin
VS/CRP
Test VIH
(CCC)
tre attentif aux problmes de champ visuel ou de vision des couleurs si
Fonction visuelle
EMB
* Vrifier la ngativation de lexamen direct si isolement respiratoire
** Si expectorations
CCC Conseils, Consentement et Confidentialit
46
Tout patient contagieux doit tre mis en isolement respiratoire (voir 5.6.1).
Le patient doit tre suivi mensuellement (au moins pendant la phase initiale)
afin de surveiller lvolution de la maladie et de permettre la mise en vidence
prcoce dune mauvaise observance du traitement ou la prsence deffets
secondaires mdicamenteux (cfr 5.1.3).
Les examens sanguins demands avant la mise sous traitement permettent

davoir une rfrence laquelle comparer les rsultats ultrieurs:
Sils sont anormaux ds le dpart, une surveillance renforce simpose.
Ladaptation des posologies ou du schma thrapeutique peut tre ncessaire.
Ces patients doivent tre rfrs un spcialiste (cfr pathologies hpatiques
prexistantes en 5.2.6).
Sils sont normaux, ils pourront tre rpts au dcours du traitement ds
lapparition deffets secondaires en lien avec les antibiotiques utiliss ou chez
les patients qui ont des facteurs de risque particuliers, notamment hpatiques
(femme enceinte, post partum, sujet g, alcoolique, VIH positif). Etant
donn la cytolyse hpatique provoque par trois des antituberculeux de
premire ligne, les tests hpatiques doivent tre suivis rgulirement en phase
initiale mme chez les patients non risque. Un complet sanguin doit tre
demand nouveau 2 mois.
Chez les patients infects par le VIH, demander systmatiquement une
srologie dhpatite B et C.
Les examens bactriologiques doivent tre rpts 2 mois; la ngativit de

lexamen direct est une des conditions pour passer en phase de continuation.
La rptition des examens 5 mois peut tre problmatique en labsence
dexpectorations spontanes. Dans ce cas, la technique dinduction des crachats
grce une solution saline hypertonique peut tre applique.
Un deuxime antibiogramme nest envisager quen prsence dune suspicion

de rsistance, dans ce cas il peut englober aussi les mdicaments antituberculeux
de deuxime ligne (cfr 4.2).
47
Une radiographie thoracique[15] se justifie 2 mois afin de sassurer de la bonne

volution des lsions radiologiques. Celui ralis en fin de traitement peut servir
de rfrence en cas de rcidive ventuelle. Si des squelles sont mises en vidence,
un contrle est envisager 6 mois aprs la fin de la chimiothrapie.
Un examen ophtalmologique centr sur le champ visuel et la discrimination

des couleurs doit tre programm en dbut de traitement si lEMB est prescrit.
Il ne doit pas tre rpt systmatiquement; il faut toutefois rester attentif aux
troubles de la vision lis cet antibiotique et conseiller au malade de consulter
immdiatement un spcialiste ds leur apparition. Chez lenfant, le suivi nest pas
ncessaire aux doses recommandes (cfr 5.2.6).
Le test VIH est offert selon la rgle: Conseils, Consentement et Confidentialit

(CCC).
5.5. GESTION DES PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES
Le patient doit tre inform dans un langage comprhensible des signes cliniques[16]
qui ncessitent larrt immdiat du traitement et une consultation rapide chez le
mdecin.
Les effets collatraux graves doivent tre pris en charge par un spcialiste selon les
rgles nonces dans le tableau 8.
15 Un CT scan peut tre envisag lors du suivi de toute tuberculose ayant ncessit cet examen comme
moyen de diagnostic initial (tuberculose ganglionnaire mdiastinale, miliaire).
16 Ictre, troubles visuels, hypersensibilit svre.
48
TABLEAU 8. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES DES ANTITUBERCULEUX DE PREMIRE LIGNE

Effets secondaires Gestion
Altrations de la Vrifier ladquation de la dose/poids de: INH, RMP et surtout PZA (< 25 mg/
fonction hpatique kg/J).
Exclure toute autre cause que le traitement antituberculeux.
Supprimer lalcool et toute mdication hpatotoxique.
Adapter lattitude thrapeutique en fonction de la gravit de la situation:
Tableau clinique dhpatite (ictre et bilirubine leve):
Stopper tout. Ds quil y a amlioration clinique et biologique, rintroduire
progressivement le traitement standard. Dabord EMB + RMP puis INH (et PZA
si tolr).
Si TBC grave: prescrire un traitement alternatif peu hpatotoxique: EMB + FQ
+ AMK en attendant que le traitement standard puisse tre prescrit nouveau.
Pas de tableau clinique dhpatite mais transaminases 5 fois la normale:
Ne pas stopper tous les antituberculeux mais retirer dabord les plus
hpatotoxiques (INH et PZA) tout en maintenant RMP + EMB.
Rintroduire lINH en augmentant progressivement la dose.
Ds normalisation des transaminases (< 2 fois la normale): introduire le PZA
faible dose (15-20 mg/kg).
Si les transaminases restent perturbes: stopper le PZA.
Pas de tableau clinique dhpatite et transaminases entre 3 et 5 fois la
normale:
Continuer le traitement en maintenant une surveillance biologique renforce.
Troubles gastro- Si les plaintes sont modres en dbut de traitement, continuer le mme schma
intestinaux thrapeutique aprs avoir exclu une hpatoxicit. Si les plaintes persistent,
ladministration de RMP peut tre arrte pendant quelques jours.
Conseiller ventuellement un changement dans les modalits dadministration
des antituberculeux (cfr 5.1.2).
Traiter si ncessaire (cfr tableau 15 en 6.5).
Hyperuricmie Prescrire un anti-inflammatoire non strodien uniquement si arthralgies.
Neuropathie Prescrire la pyridoxine la dose de 250 mg/J.
priphrique
Troubles visuels Stopper immdiatement lEMB. Les troubles rgressent le plus souvent si larrt
attribuables lEMB est prcoce.
Interactions Adapter les doses des mdicaments associs suivant leffet que les antituberculeux
mdicamenteuses ont sur leur mtabolisme (cfr tableau 5).
Contraceptifs: envisager une pilule plus dose en oestrognes ou une autre
technique au moins jusquau troisime cycle menstruel aprs larrt de la RMP.
Antirtroviraux et rifamycines (cfr sujet infect par le VIH en 5.2.6).
Raction Cause principale = la RMP.
dhypersensibilit Stopper immdiatement tous les antituberculeux.
svre* Traiter le choc et linsuffisance rnale ventuelle.
Rintroduire progressivement les antituberculeux, sauf RMP.
Coloration orange Prvenir le patient surtout sil est porteur de lentilles souples.
des secrtions
* Rash avec symptmes gnraux, ruption bulleuse, lsions muqueuses
49
5.6. QUESTIONS PRATIQUES
5.6.1. Quand et o faut-il isoler les patients tuberculeux ?
Tout patient tuberculeux contagieux doit tre mis en isolement respiratoire afin de
limiter le risque de contamination de son entourage (surtout des jeunes enfants)
ou dautres patients. Sont concerns les malades atteints dune forme pulmonaire
de la tuberculose ou des voies respiratoires suprieures. Concrtement la dcision
disoler sera prise sur base de la positivit de lexamen microscopique direct des
expectorations ou des secrtions respiratoires (y compris le tubage gastrique). En
attendant ce rsultat qui doit tre obtenu dans les 24 h, tout patient suspect de
tuberculose contagieuse doit tre mis en isolement respiratoire par mesure de
prcaution. Le mdecin peut dcider de prolonger lisolement dun patient dont
lED est ngatif en fonction de son tat radio-clinique et/ou en cas de suspicion de
rsistance (voir 4.1).
Le degr de contagiosit de la tuberculose peut tre estim partir de la positivit

des diffrents examens microbiologiques qui refltent la charge bactrienne; plus
celle-ci est importante et plus la contagiosit est grande:
Examen direct + > PCR + > culture +
Lisolement respiratoire peut aussi bien tre organis lhpital quau domicile du
patient. Le choix de lune ou lautre de ces alternatives va dpendre de la gravit de
ltat du patient, du degr de suspicion de multirsistance aux antituberculeux et
des conditions de vie du malade (rsidence en collectivit ou non).
En milieu hospitalier, lisolement respiratoire est organis en chambre seule
ventuellement quipe de pression ngative. domicile, les rgles suivantes,
applicables galement lhpital, doivent tre respectes:
bonne aration de la chambre porte close
port dun masque si sortie de la chambre
port dun masque par les visiteurs et le personnel soignant
pas de visite de jeunes enfants
Si un enfant est isol en milieu hospitalier, il faut systmatiquement sassurer de

la non contagiosit des adultes accompagnateurs qui peuvent tre une source
potentielle de contamination pour les jeunes patients hospitaliss et pour le
personnel du service de pdiatrie.
50
5.6.2. Quand faut-il stopper lisolement respiratoire ?
Tout patient contagieux doit tre maintenu en isolement respiratoire jusqu ce

que 3 expectorations prleves 1 jour dintervalle soient ngatives lexamen
microscopique direct.
Lorsque lexamen direct initial obtenu aprs lavage gastrique est positif, larrt de
lisolement sera dcid sur base du rsultat de nouveaux tubages gastriques.
Chez un patient dont le lavage broncho-alvolaire est positif lexamen direct
initial, larrt de lisolement sera dcid en fonction de son volution radio-clinique
et de la disparition de la toux. En principe, le BAL nest pas refait.
En cas de suspicion de rsistance, lisolement doit tre maintenu jusqu ce que

lantibiogramme ait confirm la sensibilit des bacilles lgard des antituberculeux
de premire ligne.
Si lantibiogramme confirme une rsistance lun ou plusieurs des antituberculeux
de premire ligne, les rgles disolement devront tre adaptes et seront plus
drastiques si une MR est diagnostique (voir 6.6.4).
Pour le patient hospitalis, sortir disolement respiratoire ne signifie pas

systmatiquement sortir de lhpital. La fin du sjour hospitalier est conditionne
aussi bien par des facteurs bactriologiques que radio-cliniques ou socio-familiaux.
5.6.3. Quand le patient peut-il reprendre son activit professionnelle ou retourner

lcole ?
En principe, si son tat clinique le permet, le patient peut reprendre ses activits
extrieures dans les conditions suivantes:
Il est sous traitement adquat et il le suit correctement.
Lvolution est favorable dun point de vue clinique, radiologique et bactriologique
(3 examens directs conscutifs ngatifs).
En cas de culture positive, le rsultat de lantibiogramme est connu et il dmontre
que la souche nest pas multirsistante.
51
5.6.4. Faut-il dclarer une tuberculose ?
Tous les mdecins et laboratoires ont lobligation lgale de dclarer le plus

rapidement possible tout cas, avr ou suspect, de tuberculose:
Bruxelles linspection dhygine de la Commission Communautaire

Commune:
par crit: Avenue Louise 183, 1050 Bruxelles
par tlphone (02/502.60.01) ou par fax (02/502.59.05)
par courriel: jwaegenaere@ccc.irisnet.be ou jbots@ggc.irisnet.be
En Flandre et pour les institutions unicommunautaires flamandes de

Bruxelles lAfdeling Toezicht Volksgezondheid de la Vlaamse Agentschap Zorg
en Gezondheid:
par tlphone, par crit, par fax, par courriel ou via le site internet
pour une dclaration urgente dune maladie infectieuse en dehors des heures
ouvrables, par tlphone au numro 02/512.93.89 (o un mdecin peut tre
atteint)
Pour plus dinformations au sujet des maladies dclaration obligatoire (dont la
tuberculose) et les donnes de contact du Toezicht Volksgezondheid, consulter le
site internet: www.zorg-en-gezondheid.be/meldingsplichtigeinfectieziekten.
En Wallonie linspection dhygine de la Communaut franaise:

via le logiciel de dclaration des maladies obligatoires accessible sur le site
internet de la Direction Gnrale de la Sant: www.sante.cfwb.be
par tlphone (070/246.046) pour les cas les plus proccupants
par courriel: surveillance.sante@cfwb.be ou par fax (02/413.26.13)
par crit via le formulaire papier: Service Surveillance de la Sant, Boulevard
Lopold II, 44, 1080 Bruxelles
La dclaration permet:
de sassurer que le malade a bien t mis sous traitement et quil est suivi
adquatement;
dorganiser le dpistage de lentourage du patient;
dtablir le registre de la tuberculose en vue dadapter la stratgie de contrle
de la tuberculose aux tendances pidmiologiques observes.
52
5.6.5. Comment organiser le dpistage de lentourage du patient ?
Au moment du diagnostic dun cas de tuberculose contagieuse, un dpistage

doit tre organis prioritairement au niveau de la famille et des autres contacts
quotidiens du malade. Une attention particulire doit tre porte aux jeunes enfants
de moins de 5 ans. Lexamen des contacts simpose galement lors du diagnostic
dune tuberculose chez un jeune enfant[17], afin de dcouvrir le contaminateur.
Le dpistage des contacts est organis sur base de la dclaration de tuberculose.

Bruxelles, il est sous la responsabilit de linspection dhygine de la Commission
Communautaire Commune, en Flandre du Toezicht Volksgezondheid, et en
Wallonie de linspection dhygine de la Communaut franaise.
Lexamen des contacts se fait en troite collaboration avec le FARES ou la VRGT, le

secteur curatif et les services de prvention. Pour plus dinformations concernant
les procdures suivre, contacter le Toezicht Volksgezondheid (en Flandre), le
FARES ( Bruxelles et en Wallonie) ou la VRGT ( Bruxelles).
17 La recherche de la source de contamination est galement recommande lorsquune infection tuberculeuse

est diagnostique chez un jeune enfant.
53
POINTS IMPORTANTS
1. Le traitement dun malade tuberculeux doit tre confi un spcialiste dans

les situations suivantes:
tuberculose grave
rsistance un ou plusieurs antituberculeux (voir 6)
retraitement
volution dfavorable
prise irrgulire ou interruption limite des antituberculeux
sujet infect par le VIH
enfant
femme enceinte ou allaitante
pathologie hpatique ou rnale prexistante
en prsence deffets secondaires dus aux antituberculeux
2. Les mmes principes thrapeutiques sont gnralement applicables que la

tuberculose soit pulmonaire ou extra-pulmonaire, ainsi que chez lenfant, la
femme enceinte et allaitante. Chez le sujet infect par le VIH trait par des
antiprotases, la RIB doit tre prescrite la place de la RMP.
3. En gnral, le traitement standard consiste en une quadrithrapie.
4. En fonction du degr de suspicion de rsistance, des antibiotiques de deuxime

ligne (AMK et/ou FQ) peuvent tre prescrits pour renforcer le traitement
standard en attendant les rsultats de lantibiogramme.
5. Il ne faut jamais ajouter un seul antituberculeux la fois en cas dvolution

dfavorable.
6. La compliance au traitement doit tre rgulirement value. Tout manquement

dans ce domaine implique linstauration dun traitement supervis. Le DOT
devrait tre appliqu systmatiquement en milieu hospitalier. Le recours
un traitement intermittent 3 fois par semaine, sous supervision, peut tre
envisag en phase de continuation, sauf chez les sujets infects par le VIH.
7. La gestion des effets secondaires est galement primordiale pour assurer une
bonne adhsion au traitement.
8. Les interactions mdicamenteuses doivent tre soigneusement passes en

revue. Ne pas oublier celles de la RMP avec les contraceptifs oraux !
54
6. TRAITEMENT:
CAS PARTICULIER DE LA TUBERCULOSE
BACILLES RSISTANTS
La tuberculose bacilles rsistants se dveloppe le plus souvent la suite dun

traitement inadquat, mal conduit par le mdecin et/ou mal suivi par le patient
(rsistance acquise). Elle peut rsulter aussi dune contamination directe par des germes
rsistants (rsistance primaire).
Le recours des antibiotiques de deuxime ligne savre ncessaire dans la plupart
des tuberculoses rsistantes, dont les formes graves et contagieuses doivent tre
hospitalises dans des services adquatement quips. La prise en charge des
tuberculoses bacilles rsistants est du ressort dun spcialiste.
6.1. MDICAMENTS ANTITUBERCULEUX DE DEUXIME LIGNE
6.1.1. Prsentation (tableau 9)
Dans ce document, tous les antibiotiques (autres que lINH, la RMP, le PZA, et
lEMB) utiliss en Belgique dans le traitement de la tuberculose bacilles rsistants
sont considrs comme des antituberculeux de deuxime ligne mme si pour
certains dentre eux lactivit vis--vis de M. tuberculosis nest pas clairement
dmontre (voir 6.1.2).
55
TABLEAU 9. PRINCIPAUX MDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

DE DEUXIEME LIGNE ET LEUR PRESENTATION
Classe
Nom gnrique Abrviation Spcialit Prsentation
antibiotique
Fl. injectable 100-500 mg/2 ml
Aminoglycosides Amikacine AMK Amukin
Fl. injectable 1 g/4 ml
Polypeptide Capromycine CAP Capastat Fl. injectable 1 g
Avelox 5-10 co. 400 mg
Moxifloxacine
Proflox Fl. perfusion 400 mg/250 ml
10 co. 250 mg et 10 co. 500 mg
Lvofloxacine Tavanic
Fluoroquinolones FQ Fl. perfusion 5 mg/ml
10 co. 200 mg et 5-10-20 co. 400 mg
Tarivid (par
Ofloxacine Fl. perfusion 200 mg/100 ml ou
exemple)
400mg/200 ml.
Rifamycines Rifabutine RIB Mycobutin 100 caps. 150 mg
Prothioamide PTA Peteha 50 co. 250 mg
Thioamides
Ethionamide ETH Trcator Co. 250 mg
Cyclosrine Cyclosrine CYC Cycloserin 100 caps. 250 mg.
Acide para- Granules dans sachet de 4 g
PAS PAS Paser
aminosalicylique Fl. perfusion 13,49 g (sel sodique)
Co. 600 mg Sirop 100 mg/5 ml
Oxazolidinones Linzolide LZD Zyvoxid
Sac perfusion 2 mg/ml
Phnazines Clofazimine CLF Lamprne 100 glules 50 et 100 mg
60 co. 500 mg (Maclar)
Plusieurs Sirop 125 mg/5 ml ou 250 mg/5 ml
Nomacrolides Clarithromycine dont Maclar, (Biclar)
Biclar Fl. perfusion: 500 mg de poudre
(Biclar)
Amoxicilline Plusieurs Diffrents dosages des 2 antibiotiques
Beta-lactames + acide dont Co. (retard) ou poudre, sirop
clavulanique Augmentin Fl. perfusion et IV
6.1.2. Activit (tableau 10)
Au vu de leur performance et de leur disponibilit, lAMK, les FQ et le PTA sont les

mdicaments de deuxime ligne de premier choix.
Lactivit des diffrentes FQ, lexception de la norfloxacine, est relativement
semblable[18]. Toutefois la ciprofloxacine est moins active contre M. tuberculosis et
de ce fait nest pas recommande dans le traitement de la tuberculose.
La RIB reste un antibiotique majeur quivalent la RMP avec laquelle elle partage
partiellement une rsistance croise. En cas de rsistance la RMP, son utilisation
est recommande si la sensibilit de la souche est dmontre.
18 Ciprofloxacine < ofloxacine < lvofloxacine < moxifloxacine. La norfloxacine est inactive contre
M. tuberculosis.
56
6 . TRAITEMENT : CAS PARTICULIER D E LA TUBERCULOSE BACILLES R SISTANTS
La CAP est un antibiotique efficace. Elle peut tre prescrite en prsence dune
rsistance lAMK, condition que la sensibilit de la souche cet antituberculeux
ait t dmontre.
La CYC et le PAS dont lactivit est faible doivent tre considrs comme des
mdicaments de rserve.
Plusieurs antibiotiques de deuxime ligne nont pas defficacit clinique clairement
dmontre vis--vis de M. tuberculosis (CLF, clarithromycine, amoxicilline/acide
clavulanique): ils ne doivent tre prescrits quexceptionnellement et toujours avec
au moins deux autres antituberculeux actifs. Le LZD semble donner quelques
rsultats chez les tuberculeux multi-(ultra)rsistants mais son utilisation est limite
par sa toxicit. Lactivit de la CLF est actuellement rvalue.
TABLEAU 10. ACTIVIT DES MDICAMENTS DE DEUXIME LIGNE

Efficacit
Mdicaments Type dactivit Remarques
clinique
Premier choix (injectable) empiriquement ou
Amikacine Bactricide Bonne
si sensibilit dmontre
Capromycine Bactricide Bonne Pas de rsistance croise 100% avec AMK
Pas de rsistance croise 100% avec RMP.
Rifabutine Bactricide Bonne utiliser si bacilles sensibles car aussi active
que RMP
Premier choix (per os) empiriquement ou si
Faiblement
Fluoroquinolones Modre sensibilit dmontre. Rsistance croise
bactricide
entre les diffrentes FQ [19]
Deuxime choix (per os) empiriquement ou
Potentiellement
Thioamides Modre si sensibilit dmontre. Dose bactricide
bactricide
rarement tolre
Cyclosrine Bactriostatique Faible Pas de rsistance croise
Acide para- Pas de rsistance croise. Dose optimale
Bactriostatique Faible
aminosalicylique rarement tolre
Prometteuse sur rserver en dernire instance dans les cas
Linzolide
petites sries avec rsistances multiples. Toxicit +++
Clofazimine Rvalue
utiliser en dernire instance en
Clarithromycine Non dmontre
complment dau moins deux autres
Amoxicilline/acide mdicaments actifs
Non dmontre
clavulanique
19 Il est probable que la rsistance croise entre les diffrentes FQ observe in vitro ne soit pas totalement
transposable in vivo. La moxifloxacine nest donc pas exclure automatiquement sil y a rsistance
lofloxacine.
57
6.1.3. Disponibilit et remboursement (tableau 11)
Quelques mdicaments de deuxime ligne ne sont pas disponibles en Belgique

(PAS, CLF); pour se les procurer ltranger, via un pharmacien, le mdecin doit
remplir une dclaration spciale par patient (consulter le site www.belta.be pour
tlcharger ce document).
Certains antibiotiques (CYC, PTA, CAP) sont imports par la firme Econophar
moyennant une drogation. Un stock de ces mdicaments est disponible en
Belgique. Ils peuvent tre obtenus via le pharmacien hospitalier ou dofficine.
LINAMI ne rembourse que quelques antituberculeux de deuxime ligne soit
totalement, soit partiellement. Les mdicaments imports sont totalement
charge du patient, mme si celui-ci a une mutuelle.
Le projet BELTA-TBnet permet le remboursement des antituberculeux de
deuxime ligne suivant les modalits dtailles dans le tableau 12. Consulter
www.belta.be pour connatre la procdure.
58
TABLEAU 11. DISPONIBILITE ET REMBOURSEMENT DES MDICAMENTS DE DEUXIEME LIGNE
Remboursement
INAMI BELTA-TBnet
Nom gnrique Disponibilit Cat.
INAMI Personne avec Personne sans
couverture sociale couverture sociale
Si hospitalisation 100% - 100%
Mdicament 75% (attestation D) Ticket modrateur 100%
Amikacine Oui B Frais lis linjection Partie non
Si ambulatoire Souvent 100%,
(hospitalisation de jour rembourse par 100%
parfois partiel
ou soins domicile) lINAMI
Streptomycine* Etranger - - - -
Kanamycine * Etranger - - - -
Si hospitalisation - 100% 100%
Mdicament - 100% 100%
Capromycine Via Econophar - Frais lis linjection
Si ambulatoire
(hospitalisation de jour - 100% 100%
59
ou soins domicile)
Fluoroquinolones (moxifloxacine,
Oui B 75% Ticket modrateur 100%
lvofloxacine, ofloxacine)
100% si MR
Rifabutine Oui A - 100%
(attestation B )
Prothioamide Via Econophar - - 100% 100%
Ethionamide ** Etranger - - - -
Cyclosrine Via Econophar - - 100% 100%
PAS Etranger - - 100% 100%
Linzolide Oui D - 100% 100%
Clofazimine Etranger - - 100% 100%
Clarithromycine Oui B 75%*** Ticket modrateur 100%
Amoxicilline/acide clavulanique Oui B 75% Ticket modrateur 100%
* Lamikacine tant disponible en Belgique, le recours la streptomycine et la kanamycine ne se justifie pas

** Le prothionamide tant disponible en Belgique, le recours lthionamide nest pas justifi
*** Si prescription dun mdicament gnrique. En cas de prescription dune spcialit, le ticket modrateur est de 40% pour Maclar et de 47% pour Biclar
6.1.4. Dosages et administration (tableau 12)
Les mdicaments per os sont pris quotidiennement en une seule prise ou en

deux prises suivant les instructions de la firme. En cas de tolrance limite, les
antibiotiques dont la prise est unique peuvent tre ingrs de manire espace
(matin et midi) en veillant donner en une fois la dose totale de chacun des
produits.
LAMK est administre 5x/semaine en phase initiale et 3x/semaine en phase
de continuation. Chez le patient ambulatoire, linjection est prfrentiellement
intraveineuse; elle est faite gnralement en hospitalisation de jour. La CAP
obit aux mmes rgles; elle est toutefois administre le plus souvent en
intramusculaire.
Contrairement aux mdicaments de premire ligne, le traitement intermittent
3x/semaine ne doit pas tre envisag en phase de continuation, sauf pour lAMK.
Le DOT est recommand aussi bien pendant lhospitalisation quau cours de la
phase ambulatoire. La supervision du traitement est requise systmatiquement
dans les formes graves de rsistance. Laide des infirmires FARES/VRGT peut
tre sollicite (voir coordonnes sur www.fares.be et www.vrgt.be).
Les dosages doivent tre adapts en cas dinsuffisance rnale particulirement pour
lAMK, CAP, CYC, PAS. Lintervalle entre les doses doit tre galement modifi,
sauf pour la moxifloxacine, le PTA et le PAS dont la prise reste journalire.
Dans un premier temps, le PTA, la CYC et le PAS peuvent tre prescrits plus
faible dosage; celui-ci est augment progressivement, en fonction de la tolrance,
au cours des 3 10 jours suivants.
6.1.5. Principaux effets secondaires et interactions (tableau 13)
Le traitement de deuxime ligne gnre de nombreux effets collatraux. Ceux quil

faut rechercher prioritairement lors du suivi sont souligns dans le tableau 13.
Ces mdicaments peuvent tre lorigine deffets secondaires graves qui

compromettent la bonne adhsion au traitement. BELTA-TBnet peut intervenir
dans le remboursement de certains gnriques prescrits pour traiter ces effets
( lheure actuelle il sagit de la ctirizine, du dompridon, de la fluoxtine, du
lorazpam et de la ranitidine, mais cette liste pourrait tre adapte dans lavenir);
pour plus dinformations, consulter www.belta.be.
60
TABLEAU 12. DOSAGES ET ADMINISTRATION DES MDICAMENTS DE DEUXIEME LIGNE
Dose journalire Dose journalire Dose journalire Frquence Voie
Nom gnrique Spcialit
enfants adulte maximale dadministration dadministration
Amikacine Amukin 15-22,5 mg/kg 15 mg/kg 750 1000 mg** 1x/jour (IM) IV
Capromycine Capastat 15-30 mg/kg 15 mg/kg 750 1000 mg** 1x/ jour IM (IV)
Avelox
Moxifloxacine* 7,5-10 mg/kg 400 mg 400 mg 1x/ jour PO (IV)
Proflox
Lvofloxacine Tavanic 7,5-10 mg/kg 500 mg 750 mg 1x/ jour PO (IV)
Ofloxacine Tarivid 15-20 mg/kg 400 800 mg 800 mg 1 2x/ jour PO (IV)
Rifabutine Mycobutin 5 mg/kg 5 mg/kg *** 300 mg 1x/ jour PO
61
Prothioamide Peteha 1520 mg/kg 1520 mg/kg 1000 mg 1 2x/ jour PO
Cyclosrine Cycloserin 1020 mg/kg 1520 mg/kg 1000 mg 1 2 x/ jour PO
PAS Paser 150 mg/kg 150 mg/kg 10 12 g 2 3x/ jour PO (IV)
Linzolide Zyvoxid 10 mg/kg 600 mg 1.200 mg 1 2x/ jour PO (IV)
Clofazimine Lamprne 35 mg/kg 100 mg 300 mg**** 1 3x/ jour PO

* Si le nombre de mdicaments administrer est important, cette FQ est intressante car elle est prescrite sous forme dun comprim en une seule prise. Elle est aussi considre comme la plus
active dans le traitement de la tuberculose
6 . T R A I T E M E N T : C A S PA RT I C U L I E R D E L A T U B E R C U L O S E B A C I L L E S R S I S TA N T S
** Ne pas dpasser la dose maximale de 750 mg dAMK ou de CAP chez les seniors vu la toxicit auditive majore un ge avanc
*** adapter si prescription concomitante dantiprotases
**** Commencer par 300 mg/j pour une dure maximale de 12 semaines, puis continuer avec 200 mg/j pour une dure quivalente. Ensuite prescrire 100 mg/j
TABLEAU 13. PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES ET INTERACTIONS DES MDICAMENTS DE DEUXIEME LIGNE
Effet tratogne
Nom gnrique Effets secondaires principaux Interactions et rgles dutilisation
(classification FDA*)
Amikacine D
Oto-vestibulaires Prudence chez les personnes ges et en cas dinsuffisance rnale
Rnaux Ne pas associer capromycine et amikacine
Capromycine C
Gastro-intestinaux viter pendant lallaitement
Neurologiques Prudence chez les enfants en pleine croissance vu latteinte possible des os et
Rarement rash, prurit cartilages
Fluoroquinolones C
Articulaires et tendineux Interactions avec thophylline/ coumarines
Rarement hpatiques absorption si prise dantiacides ou de mdicaments base de fer, Mg, K+:
Prolongation de lintervalle QT reporter lingestion de FQ au moins 2 heures aprs.
Gastro-intestinaux
Prudence si dysfonctionnement hpatique
Hpatiques
Rifabutine Interactions mdicamenteuses idem que pour rifampicine, quoique moins
62
B
Hmatologiques
problmatiques
NB. Coloration orange des secrtions
Surtout gastro-intestinaux
Got mtallique
Prothionamide Hpatiques C risque dhypothyrodie si associ au PAS
Neurologiques
Endocriniens
Prudence si insuffisance rnale
Neuropsychiatriques (psychose, Non hpatotoxique, sauf si alcool
Cyclosrine C
dpression, convulsions, cphales) Pyridoxine indique (250 mg/J)
Contre-indication si pilepsie
viter pendant lallaitement

Acide para- Surtout gastro-intestinaux risque dhypothyrodie si associ au PTA
C
aminosalicylique Hypothyrodie Prudence si insuffisance rnale
Interactions possibles avec anticoagulants: surveiller le temps de prothrombine
Gastro-intestinaux
Neurologiques (polyneuropathie souvent
Interactions avec les mdicaments srotoninergiques et adrnergiques
irrversible)
(antidpresseurs tricycliques, dextromthorphane, pthidine) pouvant donner
Linzolide Hmatologiques (anmie suite une C
lieu une crise hypertensive et un syndrome srotoninergique par inhibition de la
mylosuppression rversible)
monoamine oxydase
Eruptions cutanes
Acidose lactique
Gastro-intestinaux
Coloration rougetre de la peau
Clofazimine C
Icthyose
Neuropathie priphrique
Gastriques
Clarithromycine Hpatiques cholestatiques C Interactions avec les drivs de lergot
Prolongation de lintervalle QT
Gastro-intestinaux
Amoxicilline +
63
Hpatiques B
acide clavulanique
Raction allergique
* Classification de leffet tratogne selon la Food and Drug Administration (FDA) Etats-Unis.
B: Pas de risque vident chez lhomme. C: Risque non exclu. D: vidence de risque.
Des tudes contrles de bonne qualit menes chez Il ny a pas dtudes contrles de bonne qualit chez la Des tudes contrles de bonne qualit chez la femme
la femme enceinte nont pas montr daugmentation femme enceinte mais des tudes animales ont montr un enceinte ont dmontr un risque rel pour le ftus.
du risque danomalie ftale malgr la description risque pour le ftus ou sont manquantes. Ladministration Nanmoins, le bnfice potentiel pourrait dpasser les
danomalies chez lanimal. de la mdication durant la grossesse peut se justifier si les risques potentiels. Par exemple, ladministration peut tre
OU : bnfices potentiels sont estims suprieurs aux risques acceptable en cas de maladie grave ou mettant la vie en
En labsence dtudes humaines adquates, les tudes ventuels. jeu, en labsence dalternative thrapeutique efficace ou
animales ne montrent pas de risque pour le ftus. Le moins toxique.
risque de toxicit ftale semble faible mais reste une
possibilit.
En gnral, les enfants supportent mieux les mdicaments de deuxime ligne;

il y a moins deffets secondaires chez eux.
Pour la plupart des antibiotiques de deuxime ligne aucune tude ne permet
daffirmer ou dexclure un risque quelconque pour le ftus (cfr tableau 13).
Certains dentre eux ont toutefois un effet tratogne dmontr. Ceci implique
que lors du traitement dune poly- ou multirsistance une contraception soit
vivement conseille chez les femmes en ge de procrer et quen cas de grossesse,
toutes les informations soient fournies la future mre pour quelle puisse
prendre la dcision de maintenir ou dinterrompre la gestation. Des informations
plus dtailles concernant lutilisation des mdicaments antituberculeux pendant
la grossesse et la lactation se trouvent sur le site www.escpweb.org/cybele/fr/
cybelef.htm qui inclut tous les produits repris dans la pharmacope belge. Le site
www.safefetus.com/search.asp fournit des donnes supplmentaires concernant
certains mdicaments imports.
64
6.2. TRAITEMENT EN CAS DE RSISTANCE DMONTRE AUX

ANTITUBERCULEUX DE PREMIRE LIGNE
6.2.1. Principes
Le traitement est instaur de manire empirique et individualise selon les rgles

suivantes:
Il doit comprendre une phase initiale (PI) et une phase de continuation (PC).
La phase initiale doit durer au minimum 2 mois. Le passage la phase de
continuation ne peut tre envisag que si lvolution clinique, radiologique
et bactriologique est favorable et si le rsultat de lantibiogramme largi est
disponible.
La dure du traitement va dpendre du type de rsistance: plus celle-ci est
tendue, plus la chimiothrapie sera longue.
Les antibiotiques de premire ligne doivent tre utiliss chaque fois que le bacille
y est encore sensible; il faut y ajouter des mdicaments de deuxime ligne selon
les schmas thrapeutiques voqus dans le paragraphe 6.2.2. Le PZA doit
toujours faire partie du traitement mme si lantibiogramme de base confirme
une rsistance (cfr 4.1). Linclusion de lINH en cas de rsistance cet antibiotique
est plus controverse mais elle peut se justifier si lantibiogramme dmontre un
bas niveau de rsistance cet antibiotique.
Prescrire trop dantituberculeux en une seule fois peut tre contre-productif si
le patient ne supporte plus le traitement ou si le mdecin doit larrter cause
deffets secondaires majeurs.
En gnral, les mmes schmas thrapeutiques sont applicables si la tuberculose
est pulmonaire ou extra-pulmonaire.
Les mmes principes de traitement sont envisags chez lenfant, la femme
enceinte ou allaitante et le sujet infect par le VIH. Toutefois certaines adaptations
peuvent tre apportes comme prcis en 6.2.3.
Le traitement devra tre adapt en fonction de lvolution radio-clinique et du
rsultat de lantibiogramme largi, en principe demand systmatiquement
ds quune poly- ou multirsistance est confirme[20]. Entre-temps, si le patient
nvolue pas favorablement, il faut viter dajouter, un un, de nouveaux
antituberculeux laveuglette.
La prise en charge de la tuberculose bacilles rsistants, surtout dans ses formes
graves, doit tre confie un spcialiste ayant une expertise dans le domaine.
20 Lantibiogramme largi peut avoir t demand plus tt si la suspicion de multirsistance tait importante
(cfr 4.2).
65
6.2.2. Schmas thrapeutiques empiriques recommands
Actuellement, il ny a pas dtudes randomises ou contrles qui dmontrent

lefficacit des traitements particuliers prconiss en prsence des diffrents types
de rsistance. En Belgique, les schmas empiriques recommands (tableau 14)
tiennent compte de la prvalence locale de la rsistance (rapport pidmiologique
disponible sur www.fares.be) ainsi que de la disponibilit des antibiotiques
de deuxime ligne. Ces propositions peuvent ds lors scarter des schmas
thrapeutiques proposs par des instances internationales.
TABLEAU 14. TRAITEMENTS ANTITUBERCULEUX EMPIRIQUES CONSEILLS

EN CAS DE RSISTANCE CONFIRME PAR LANTIBIOGRAMME DE BASE
EN ATTENDANT LE RSULTAT DE LANTIBIOGRAMME LARGI
Schmas thrapeutiques* Dure
Rsistance
totale du
confirme Phase initiale** Phase de continuation traitement
INH RMP + PZA + EMB (+ FQ)*** RMP + EMB 9 mois
RMP INH + PZA + EMB (+ FQ)*** INH + EMB 9 mois
EMB INH + PZA + RMP (+ FQ)*** INH + RMP 6 mois
INH + EMB RMP + PZA + FQ*** (+ AMK) RMP + FQ*** 9 mois
INH + RMP PZA + EMB + FQ***+ AMK (+ PTA) PZA + EMB + FQ*** (+ AMK)**** 18-24 mois
INH + RMP + EMB PZA + FQ***+ AMK + PTA (+ CYC) PZA + FQ*** + PTA (+ AMK)**** 18-24 mois
* adapter en fonction du rsultat de lantibiogramme largi demand systmatiquement si PolyR ou MR et en cas de
retraitement quel que soit le type de rsistance
** Si MR, la dure de la phase initiale est plus longue que les 2 mois requis pour le traitement standard
*** FQ = moxifloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine
**** Dans les cas svres, lAMK peut tre maintenue si elle est tolre
( ) En cas de lsions tendues, de dficience immunitaire ou de retraitement
Le PZA est considr comme un antituberculeux actif quel que soit le rsultat
de lantibiogramme; il est inclus systmatiquement dans la phase initiale du
traitement. Par ailleurs, il fait systmatiquement partie des mdicaments prescrits
au cours de la phase de continuation lors du traitement des tuberculoses bacilles
multirsistants.
Monorsistance (MonoR): rsistance un seul antituberculeux de premire

ligne.
Le plus souvent rsistance lINH. Exceptionnellement lEMB. La rsistance
la RMP est rare, sauf chez les sujets infects par le VIH. Ne pas tenir compte de la
rsistance au PZA in vitro car celle-ci nest pas toujours transposable in vivo.
Ne pose pas de problmes thrapeutiques majeurs.
66
En phase initiale: prescrire les 3 mdicaments de premire ligne encore actifs

(dont le PZA).
En phase de continuation: prescrire 2 mdicaments actifs.
La dure totale du traitement est comprise entre 6 (si MonoR EMB) et 9 mois (si
MonoR INH ou RMP).
La phase initiale dure en gnral 2 mois. Les conditions pour passer la phase
de continuation sont semblables celles requises pour la tuberculose bacilles
sensibles (cfr 5.2.1).
NB. Un antibiogramme largi nest en principe pas justifi en cas de monorsistance,

sauf sil sagit dun retraitement ou dune rsistance la RMP. Par ailleurs, il faut
lenvisager si lexamen direct des expectorations est toujours positif aprs plus de
deux mois.
Polyrsistance (PolyR): rsistance au moins 2 antituberculeux de premire ligne

lexception de lassociation INH + RMP (multirsistance).
La forme la plus frquente: INH + EMB.
Demander systmatiquement un antibiogramme largi.
En phase initiale: prescrire au moins 3 mdicaments actifs (ou supposs ltre)
parmi lesquels le PZA. Pour les antibiotiques de deuxime ligne, donner la
prfrence une FQ ou lAMK dans un premier temps. Envisager dautres choix
en fonction des rsultats de lantibiogramme largi.
En phase de continuation: prescrire 2 mdicaments dont lactivit a t
confirme.
La phase de continuation doit tre prolonge; une dure totale de traitement de
9 mois est le plus souvent suffisante.
La phase initiale ne peut tre clture que si le rsultat de lantibiogramme largi
est connu et si lvolution clinique, radiologique et bactriologique du patient est
favorable.
Multirsistance (MR): rsistance au moins lINH et la RMP.

Demander systmatiquement un antibiogramme largi.
En phase initiale: prescrire au moins 4 mdicaments actifs (ou supposs ltre)
parmi lesquels le PZA. Inclure lEMB si la souche y est sensible. Le maintien
de lINH, comme cinquime antituberculeux, pourrait se justifier par le fait
quun pourcentage variable de bacilles peut y tre encore sensible au dbut du
traitement. Pour les antibiotiques de deuxime ligne, donner la prfrence dans
un premier temps FQ, AMK et ventuellement PTA.
67
Adapter le traitement en fonction des rsultats de lantibiogramme largi et en

tenant compte du fait quau moins 4 mdicaments actifs (dont le PZA) sont
ncessaires en phase initiale.
En phase de continuation: prescrire 3 mdicaments (y compris PZA) dont
lactivit a t confirme. Dans les cas svres, lAMK peut tre maintenu sil est
tolr.
Les phases initiale et de continuation doivent tre prolonges; une dure totale
de traitement de 18 24 mois est le plus souvent suffisante.
Le passage la phase de continuation implique que:
le rsultat de lantibiogramme largi soit connu et dmontre que le patient a
reu au moins 3 antituberculeux actifs au cours de la phase initiale ;
6 examens microscopiques directs sur des expectorations matinales, espaces
dau moins 3 jours, soient conscutivement ngatifs ;
lvolution clinique et radiologique du patient soit favorable.
Ultrarsistance (UR): rsistance au moins lINH et la RMP (multirsistance)

+ rsistance au moins une FQ et un des antituberculeux de deuxime ligne
injectables (AMK ou CAP).
Cette forme particulirement grave de rsistance hypothque fortement les
chances de gurison; il en est de mme dautres formes trs tendues de
rsistance mais qui ne rpondent pas la dfinition dUR.
Le traitement est adapt en fonction du rsultat de lantibiogramme largi et de
lvolution clinique du patient; sa gestion est galement influence par la prsence
de nombreux effets secondaires rsultant de lutilisation de mdicaments de
deuxime ligne particulirement toxiques.
Sa prise en charge est du ressort dun service spcialis dans le suivi des patients
tuberculeux multirsistants.
6.2.3. Cas particuliers
Lsions tendues
Ajouter un antibiotique supplmentaire en phase initiale (tableau 14).
Retraitement
En phase initiale, ajouter un antibiotique supplmentaire au schma thrapeutique
empirique choisi en fonction du type de rsistance (cfr tableau 14).
Si le patient a t trait antrieurement avec des mdicaments de deuxime
ligne, il faut bien documenter lhistorique de(s) la chimiothrapie(s) antrieure(s)
(associations mdicamenteuses prescrites, doses, dure du traitement,
68
compliance, interruptions) afin dvaluer la potentialit de rsistances

additionnelles. En attendant le rsultat de lantibiogramme largi, le traitement
empirique avec 5 antituberculeux doit inclure au moins 3 antibiotiques qui nont
jamais t administrs au patient auparavant.
Enfants
Les schmas thrapeutiques empiriques ne diffrent pas de ceux de ladulte
(tableau 14).
Le bnfice escompt aprs ladministration des mdicaments recommands
supplante le risque dventuels effets secondaires. Un suivi rigoureux des enfants
est essentiel afin dassurer le dpistage prcoce de ces effets collatraux.
Si la souche y est sensible, lEMB est indiqu dans les formes graves de tuberculose,
y compris les cas de multirsistance (cfr indications en 5.2.6). Une dose de 25
mg/kg/J peut tre prescrite en phase initiale pendant une priode limite de 30
jours.
Lutilisation dune FQ est prconise chez lenfant en prsence dune tuberculose
MR malgr le risque datteinte des cartilages de croissance.
La CYC, le PTA et le PAS ont montr leur efficacit chez lenfant et sont
relativement bien tolrs. Ladministration du PAS ou du PTA peut tre
complique dhypothyrodisme. Un monitoring hormonal tous les 6 mois est
indiqu.
Femmes enceintes et allaitantes

La femme enceinte ou allaitante chez qui lon vient de dcouvrir une
rsistance un ou plusieurs antituberculeux de premire ligne doit tre traite
imprativement. Les schmas thrapeutiques recommands dans le tableau 14
peuvent tre prescrits.
Quoique lutilisation du PZA soit discute chez la femme enceinte (cfr 5.2.6),
il est recommand de linclure dans le schma thrapeutique de la tuberculose
bacilles rsistants car il est moins toxique pour le ftus que la majorit des
mdicaments de deuxime ligne.
En principe, ladministration de la plupart des antituberculeux de deuxime
ligne nest pas recommande pendant la grossesse et lallaitement. Toutefois, la
gurison de la mre implique que le schma thrapeutique le mieux adapt lui
soit prescrit.
La femme enceinte doit tre informe des risques tratognes dmontrs (ou
potentiels) des antibiotiques de deuxime ligne (cfr tableau 13). Elle doit tre
conseille quant une ventuelle interruption de grossesse.
69
Immunodficience
Quelle que soit la rsistance, il est recommand dajouter un antibiotique
supplmentaire en phase initiale (cfr tableau 14).
Si les sujets VIH sous antirtroviraux peuvent encore tre traits par la RMP (ou
la RIB) les rgles dfinies dans le cadre du traitement standard (cfr 5.2.6) restent
dapplication.
Les interactions mdicamenteuses, les effets secondaires graves et le risque de
malabsorption augmentent en cas de double thrapie. Cette situation hypothque
les chances de gurison aussi bien chez les sujets infects par le VIH que chez les
malades souffrant dautres pathologies immunosuppressives (cancer, maladies
ncessitant la prise de corticodes au long cours).
Si le traitement de la tuberculose bacilles rsistants est associ dautres
traitements, le risque de non adhsion augmente. Le DOT est donc
particulirement recommand dans ce cas.
6.3. TRAITEMENTS ADJUVANTS
6.3.1. Pyridoxine
Si la rsistance implique la prescription des seuls mdicaments de premire

ligne: suivre la rgle dfinie en 5.3.
Si des mdicaments de deuxime ligne sont prescrits: ajouter systmatiquement
la pyridoxine tant donn le risque major deffets neurologiques priphriques
particulirement en cas de prise de CYC[21].
La pyridoxine tant charge complte du patient, laide financire de BELTA-
TBnet peut tre sollicite (www.belta.be).
6.3.2. Corticodes
Les indications restent similaires celles recommandes lors du traitement

standard (5.3).
21 La pyridoxine (250 mg/J) peut non seulement prvenir mais aussi traiter les atteintes neurologiques
provoques par la CYC.
70
6.4. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
Elle doit tre adapte au type de rsistance selon les modalits dcrites ci-aprs:
6.4.1. Monorsistance
Mme type de surveillance quen cas de traitement dune tuberculose bacilles

sensibles (voir 5.4).
Envisager une contraception si une FQ est prescrite.
6.4.2. Polyrsistance
Si la rsistance concerne la RMP, adopter le suivi de la tuberculose MR (cfr

6.4.3).
Dans le cas contraire, se calquer sur la surveillance de la tuberculose bacilles
sensibles en ladaptant lvolution clinique et bactriologique du patient.
Si une FQ est prescrite, envisager une contraception.
Si lAMK est prescrite, envisager une audiomtrie rgulire.
6.4.3. Multirsistance / Ultrarsistance
Avant le traitement
Sil na pas encore t propos, offrir un test VIH selon la rgle Conseils,
Consentement, Confidentialit.
Faire systmatiquement un bilan des fonctions hpatique et rnale ainsi quun
complet hmatologique.
En fonction des mdicaments prescrits, cibler plus spcifiquement les examens
suivants:
tests thyrodiens (T3, T4 et TSH) si PTA et PAS
examen ophtalmologique si EMB
audiomtrie si AMK ou CAP
Vu le risque de tratognicit connu ou peu document de la plupart des
antibiotiques de seconde ligne, conseiller une contraception (de prfrence
mcanique) chez la femme en ge de procrer. Si elle est enceinte, la prvenir des
risques pour lenfant.
Vrifier les antcdents dpilepsie et daffections psychiatriques (dpression,
tendance suicidaire) si la prescription de CYC est envisage (elle est contre-
indique dans de telles conditions).
71
Pendant le traitement
Hospitalisation en isolement respiratoire jusqu ngativation des expectorations
(voir 6.6.3)
En ambulatoire: consultation mdicale tous les mois pour suivi clinique,
surveillance des effets secondaires et des interactions mdicamenteuses (cfr
tableau 13 ). Suivi plus frquent si le patient est infect par le VIH, diabtique,
alcoolique ou a un problme hpatique.
Examens bactriologiques de contrle des expectorations (examen direct et
culture):
faire au moins 1 fois par semaine jusqu ngativation puis tous les 2 mois.
Si un examen bactriologique est jug ncessaire alors que le patient na plus
dexpectorations, induire celles-ci par linhalation dun arosol de solution
saline hypertonique ou raliser ventuellement une fibroscopie bronchique.
Si les examens sont toujours positifs aprs 3 mois, vrifier ladhsion au
traitement et refaire un antibiogramme largi.
Contrles radiologiques: tous les 2 - 3 mois.
Contrles sanguins rguliers:
tests hpatiques et rnaux + complet sanguin toutes les six semaines
acide urique si PZA
tests thyrodiens si PTA et PAS
Contrle de laudiomtrie toutes les six semaines si AMK ou CAP.
Chez ladulte, contrle ophtalmologique rgulier si prise dEMB forte dose (25
mg/kg/J) ou si plaintes. Chez lenfant, un suivi est envisager si prescription
dune forte dose (25 mg/kg/J) pendant plus de 30 jours.
valuation psychologique mensuelle si CYC.
Contrle neurologique et hmatologique mensuel si LZD.
Aprs le traitement
Consultation aprs 6 mois avec contrle radiologique.
Si le traitement a t interrompu pour toxicit (ou pour toute autre cause)
avant la dure totale du traitement recommande, programmer des examens
radiologiques et bactriologiques rguliers au cours des 2 3 annes qui suivent.
72
6.5. GESTION DES PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES DES

MDICAMENTS DE SECONDE LIGNE
Si la rsistance est tendue, le principe est dessayer de continuer les mdicaments

jusquau maximum supportable par le patient en laidant avec des traitements
spcifiques pour contrer les effets secondaires[22]. Sil ne supporte plus le
traitement et que lvolution est dfavorable, la dcision darrter le traitement
antituberculeux peut tre envisage.
Certains effets collatraux des antituberculeux de deuxime ligne sont grs de
la mme faon que ceux de premire ligne (voir en 5.5). Le tableau 15 reprend ce
qui est spcifique aux antituberculeux de deuxime ligne.
TABLEAU 15. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES DES ANTITUBERCULEUX DE DEUXIEME LIGNE
Effets secondaires Gestion
Altrations de la Se rfrer aux principes gnraux repris dans le tableau 8.
fonction hpatique Si le PZA est exclu, il doit tre remplac par un antibiotique de deuxime
ligne peu hpatotoxique [AMK (CAP), FQ ou CYC] en fonction de la sensibilit
de la souche.
Troubles gastro- Prescrire un antiacide mais postposer la prise de FQ 2 heures aprs celle de
intestinaux lantiacide pour viter toute malabsorption.
Prescrire un antimtique.
Troubles visuels Stopper le LZD qui peut provoquer une nvrite optique.
Nvrite sensitivo- Si lvolution est rapide, stopper le LZD qui peut provoquer une atteinte
motrice neurologique irrversible.
Anmie Stopper le LZD qui peut tre la cause dune anmie rversible.
Interactions Adapter les doses des mdicaments associs (y compris la contraception
mdicamenteuses orale) suivant leffet des antituberculeux sur leur mtabolisme (cfr 6.1.5).
Troubles oto- Continuer lAMK (ou CAP) aussi longtemps que possible. Larrter si plaintes
vestibulaires et/ou rduction importante de laudiogramme.
Troubles psychiatriques Stopper la CYC si tendance suicidaire.
Prescrire un antidpressif mais attention aux interactions notamment des
ISRS (inhibiteurs spcifiques des rcepteurs srotoniques) avec le LZD
(syndrome srotoninergique).
Prescrire une benzodiazpine si anxit et insomnie.
Raction de type Prescrire un antihistaminique H1.
allergique Stopper le traitement si la raction met la vie du patient en danger.
Hospitaliser le patient et le rfrer un spcialiste.
22 Si le cot de ces traitements est un problme pour le patient (mdicaments non rembourss par la mutuelle
ou patient sans couverture sociale), BELTA-TBnet peut tre contact (www.belta.be) afin de vrifier si le
protocole prvoit la prise en charge de la mdication propose.
73
6.6. QUESTIONS PRATIQUES
6.6.1. Y a-t-il une hirarchisation dans le choix des 4 mdicaments requis pour le
traitement de la tuberculose MR ?
En principe, il faut prescrire les antituberculeux en fonction du rsultat de

lantibiogramme mais on peut procder par tapes (cfr annexe 2) en choisissant
dabord ceux qui sont connus pour tre les plus actifs, ont le moins deffets
secondaires et sont les moins chers:
1. Antituberculeux de premire ligne (EMB et PZA) si sensibilit conserve
(pour le PZA on ne tient pas compte du rsultat de lantibiogramme peu
fiable).
2. RIB si rsistance la RMP et si sensibilit conserve vis--vis de cet
antibiotique.
3. AMK et FQ (de prfrence moxifloxacine), les deux pierres angulaires du
traitement de la MR, si la souche y est sensible.
4. CAP si rsistance lAMK et si sensibilit conserve vis--vis de cet
antibiotique.
5. PTA, si sensibilit conserve.
6. CYC, quel que soit le rsultat de lantibiogramme vu le peu de fiabilit de
celuici.
7. PAS, quel que soit le rsultat de lantibiogramme vu le peu de fiabilit de
celuici
8. LZD: rserver aux cas de rsistances extrmes.
9. CLF, clarithromycine, amoxycilline + acide clavulanique: en dernire
instance sil ny a plus dautres alternatives. LINH peut tre utile au dbut du
traitement en prsence dun bas niveau de rsistance cet antibiotique.
6.6.2. Quelles sont les perspectives davenir pour le traitement de la tuberculose

MR en Belgique ?
Le mropnem en combinaison avec lacide clavulanique[23] semble avoir une

potentialit thrapeutique mais celle-ci nest pas encore clairement dmontre
lheure actuelle.
Par ailleurs, de nouvelles molcules actuellement en phase II du processus de
dveloppement clinique (comme la diaryl-quinoline TMC207) ouvriront trs
probablement de nouvelles perspectives de traitement. Ces nouveaux mdicaments
ne seront pas disponibles en Belgique avant plusieurs annes.
23 Cette molcule ntant pas disponible sparment, il faut ajouter lamoxicilline/acide clavulanique.
74
6.6.3. La chirurgie a-t-elle sa place dans le traitement de la tuberculose MR ?
En cas dvolution clinique dfavorable de tuberculoses bacilles MR ainsi quen

prsence dintolrance mdicamenteuse svre, on peut envisager une rsection
chirurgicale unilatrale des zones les plus atteintes. La chirurgie a pour but de
rduire la charge bactrienne. Elle ne constitue pas une alternative en cas dchec
thrapeutique d une non compliance (la compliance ne sera probablement
pas meilleure aprs) ou linefficacit du traitement antituberculeux. Aprs
lintervention il y a lieu de poursuivre la chimiothrapie pendant une dure gale
ce qui avait t prvu initialement, ventuellement avec un nombre rduit de
mdicaments slectionns en fonction de leur tolrance et de leur degr dactivit.
Par ailleurs, si lacte opratoire est grev de morbidit et de mortalit, il peut tre
galement source de contamination pour lquipe mdicale et paramdicale ce qui
justifie des procdures dhygine complexes au sein du quartier opratoire et des
salles dhospitalisation.
6.6.4. Comment grer lisolement respiratoire de patients contagieux atteints de

tuberculose bacilles rsistants ?
En principe, la stratgie appliquer pour les tuberculoses MonoR ou PolyR

nimpliquant pas la RMP est la mme que lorsque les bacilles sont sensibles (cfr
5.6.1 et 5.6.2).
Pour les tuberculoses MR ou PolyR (avec rsistance la RMP), lisolement
respiratoire est requis en milieu hospitalier dans une chambre dont lquipement
a t tudi pour viter toute contamination extrieure (pression ngative de
prfrence). La dure de lhospitalisation peut varier et atteindre plusieurs mois
dans les cas complexes. La sortie disolement respiratoire est envisager lorsquau
minimum 6 examens directs successifs sont ngatifs sur prlvements espacs
dau moins 3 jours. En principe, la ngativit de 3 cultures 3 jours dintervalle
est prfrable surtout dans les cas de rsistance tendue et/ou lorsque le patient
va sjourner en collectivit au cours de la phase ambulatoire. Quelle que soit la
stratgie choisie, il faut tenir compte de lvolution radio-clinique du patient pour
lever lisolement.
75
POINTS IMPORTANTS
1. Le traitement des tuberculoses bacilles rsistants est du ressort dun

spcialiste. Les cas complexes doivent tre rfrs un service ayant
lexpertise et linfrastructure ncessaires leur prise en charge optimale.
2. Le rsultat de lantibiogramme va permettre ladaptation du traitement mais

lvolution clinique du patient est galement un lment dont il faut tenir
compte.
3. Le PZA est toujours inclus dans la phase initiale du traitement quel que soit
le rsultat de lantibiogramme; en cas de tuberculose MR il est galement
prescrit en phase de continuation.
4. Le nombre de mdicaments prescrits au cours des deux phases du traitement

augmente en fonction de la gravit de la rsistance. Le diagnostic de MR
justifie au minimum 4 antibiotiques actifs (ou supposs ltre) en phase initiale
et au minimum 3 en phase de continuation.
5. La gestion des effets secondaires est un des challenges de la prise en charge

des formes graves de tuberculose bacilles rsistants.
6. La femme en ge de procrer et la femme enceinte doivent tre prvenues

des effets tratognes potentiels ou dmontrs des mdicaments de
deuxime ligne. Elles doivent tre conseilles quant une contraception ou
une ventuelle interruption de grossesse.
7. Les mdicaments de deuxime ligne ne sont pas (ou sont partiellement)

rembourss. Leur gratuit pour le patient implique le recours BELTA-TBnet.
8. La supervision du traitement (DOT) est recommande systmatiquement pour

les tuberculoses PolyR et MR.
76
BIBLIOGRAPHIE [24]
Il est possible de comparer les recommandations belges actuelles aux publications

similaires dautres pays:
1. KNCV en Commissie voor praktische Tuberculosebestrijdring. Handboek

TBC-Bestrijding Nederland. Juillet 2008.
www.kncvtbc.nl/site/Components/FileCP/Download.aspx?id=54b26cf0-9f0d-446e-
954c-8b0550450dab
2. Agence de la sant publique du Canada. Normes canadiennes pour la lutte
antituberculeuse (6me dition), 2007.
www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/pubs/pdf/tbstand07_f.pdf
3. Socit de pneumologie de langue franaise. Prvention et prise en charge de
la tuberculose en France. Synthse et recommandations du groupe de travail
du conseil suprieur dhygine publique de France (2002-2003). Revue des
maladies respiratoires. Masson, 2003
4. NICE. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. Clinical guideline 33.
www.nice.org.uk/nicemedia/live/10980/30020/30020.pdf
Des informations mdico-techniques supplmentaires sont disponibles dans les

publications suivantes:
Aspects gnraux de la tuberculose

5. Palomino JC, Cardoso Leao S, Ritacco V. Tuberculosis 2007: from basic science
to patient care. Amedeo.
www.tuberculosistextbook.com
6. Reichman and Hershfields Tuberculosis. A comprehensive, international
approach. Third Edition. Part A. Edited by M. Raviglione. Lung Biology in
health and disease; vol 219. Informa Healthcare USA. New York, 2006.
24 Tout lien gratuit est mentionn. Pour certaines publications laccs via internet est payant ou nest pas
disponible.
77
Diagnostic
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www.nvalt.nl/uploads/8W/OD/8WODQWthCA7qbUukFNipLw/NVMM-RICHTLIJN.pdf
8. ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in Adults and
children. Am J Respir Crit Care Med, Vol 161. 1376-1395, 2000.
www.thoracic.org/statements/resources/archive/tbadult1-20.pdf
Traitement
9. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.
Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose, 2005.
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edition. WHO/HTM/TB/2009.420.
whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf
Tuberculose chez lenfant

13. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children. WHO/HTM/TB/2006.371.
whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf
14. I. De Schutter, F. Mouchet, D. Pirard, T. Jonckheer, A. Forier, A. Malfroot.
Tuberculose bij kinderen in de praktijk: I. Richtlijnen voor screening en
diagnose; II. Algemene maatregelen en richtlijnen voor behandeling.
Tijdschrift van de Belgische Kinderarts/Journal du Pdiatre Belge, 2009;11
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16. Schaaf HS. Drug-resistant tuberculosis in children. SAMJ, October 2007; 97
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www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5905a1.htm?s_cid=rr5905a1_e
18. Agence de la sant publique du Canada. Recommandations sur les tests de
libration dinterfron-gamma pour la dtection de linfection tuberculeuse
latente Mise jour de 2010. CCDR-RMTC, juin 2010; 36, DCC-5;1-21.
http://origin.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/10vol36/acs-5/index-fra.php
19. Arend SM. De waarde van interferon gamma- testen bij de diagnostiek van
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http://erj.ersjournals.com/content/25/5/928.full.pdf+html
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a systematic review by TBNET. Eur Respir J 2009, 33:871-881.
31. Migliori GB, Eker B et al. A retrospective TBNET assessment of linezolid
safety, tolerability and efficacy in multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J
2009, 34:387-393.
80
ANNEXES
81
Annexe 1. Rcapitulatif: diagnostic de la tuberculose et de

la rsistance (examens bactriologiques et tests
de biologie molculaire)
1. Prlvements (avant le dbut de la chimiothrapie)

En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire
Au moins 3 expectorations matinales, un jour dintervalle.
En labsence dexpectoration spontane: 3 expectorations induites ou 3 tubages
gastriques au lever (enfants), voire une fibroscopie avec lavage bronchique ou
broncho-alvolaire (2 x 20 ml).
NB. Les tubages gastriques doivent tre neutraliss par laddition de 100 mg de
CaCO3 au cas o la mise en culture ne peut tre effectue dans les 3 heures
qui suivent le prlvement.
En cas de suspicion de tuberculose extra-pulmonaire

Prlvement adquat, en quantit suffisante, en fonction de la localisation:
liquide pleural (sur hparine et non sur EDTA), 3 urines matinales, liquide
cphalorachidien, pus ganglionnaire ou dabcs froid, biopsie
2. Acheminement au laboratoire
Envoi sans dlai; sinon, conservation au frigo entre 2 et 8 C
3. Techniques[25]
Examen microscopique direct (systmatiquement): rsultat endans les 24 h.
Culture et identification (systmatiquement):

sur milieu solide: rsultat (+) partir de 4 semaines et (-) aprs 8 semaines
sur milieu liquide: rsultat (+) partir de 2 semaines et (-) aprs 6 semaines
25 Dlais variables en fonction de la concentration bacillaire dans lchantillon et de la vitesse de croissance

des germes en culture.
82
Annexes
Antibiogramme de base (systmatiquement si culture +):

sur milieu solide: rsultat au plus tt 28 jours aprs lidentification
sur milieu liquide: rsultat 2-4 semaines aprs lidentification
Tout antibiogramme diagnostiquant une MR doit tre contrl et confirm par
un laboratoire de rfrence.
Antibiogramme largi (systmatiquement si MR ou PolyR confirme) :

sur milieu solide: rsultat au plus tt 28 jours aprs lensemencement partir
dune culture (+) en milieu solide
sur milieu liquide: rsultat 2-4 semaines aprs lensemencement partir dune
culture (+) en milieu liquide ou solide
Test de biologie molculaire, dont la PCR (diagnostic rapide de tuberculoses

graves et/ou test complmentaire en cas de tuberculose paucibacillaire) :
directement sur des chantillons cliniques: rsultat en quelques jours
Recherche molculaire de mutations dans les gnes impliqus (pour

diagnostic rapide de la rsistance) :
sur culture: rsultat en quelques jours
directement sur des chantillons cliniques (de prfrence ED +): rsultat en
quelques jours.
83
ANNEXE 2. HIRARCHISATION DU CHOIX DES MDICAMENTS LORS DU TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE BACILLES
MULTIRSISTANTS EN BELGIQUE
Mode dutilisation
En allant de gauche droite, ajouter tape par tape les antibiotiques auxquels la souche est encore sensible pour obtenir un total de 4 produits actifs.
Trois mdicaments (PZA, CYC, PAS) peuvent tre inclus mme si le rsultat de lantibiogramme dmontre une rsistance.
Mdicaments 1re ligne + rifabutine

Pyrazinamide (PZA) Fluoroquinolones (FQ)
Ethambutol (EMB) Moxifloxacine (MFL) Injectables 2me ligne
Rifabutine (RIB) Lvofloxacine (LFL) Amikacine (AMK) Autres 2me ligne
Ofloxacine (OFL) Capromycine (CAP) Prothionamide (PTA) Mdicaments en cas dUR
Toujours donner Cyclosrine (CYC) Linzolide (LZD) Mdicaments de dernire instance
PZA Ne donner quune PAS
Peut encore tre
84
EMB/RIB: inclure seule FQ, par ordre Ne donner quun
Isoniazide (INH) utile au dbut du
si sensibilit de prfrence: seul produit ajouter pour traitement si bas
1. MFL injectable : obtenir 4 produits niveau de rsistance
2. LFL utiliser
Premier choix: actifs, par ordre de uniquement si
3. OFL AMK prfrence: Donnes insuffisantes
4 produits actifs
CAP si rsistance 1. PTA Clofazimine (CLF) pour dmontrer
non encore clairement sa valeur
AMK 2. CYC slectionns ajoute
3. PAS
Clarithromycine Activit anti-TBC et/

ou valeur ajoute au
Amoxycilline traitement anti-TBC
non dmontre
+ acide clavulanique
Donner ventuellement pour renforcer le
schma thrapeutique, mais ne pas compter
parmi les 4 produits actifs

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FARES | septembre 2010 | Bruxelles, Belgique

Graphisme : Nathalie da Costa Maya

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Dr. Arrazola de Oate Wouter, Directeur Mdical, VRGT/BELTA

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Pour plus dinformations sur lpidmiologie de la tuberculose en Belgique se rfrer

Les investigations de diagnostic doivent tre adaptes en fonction du type de

3.1. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez ladulte

Il sagit de la forme la plus frquente de la tuberculose (70 75% des cas en

Les symptmes sont peu spcifiques: toux chronique, expectorations parfois

3.1.2. La radiographie du thorax (RX) de face et profil

Chez ladulte, les images radiologiques de la tuberculose peuvent prendre

3.1.3. Les examens bactriologiques des expectorations

Ils ont pour objectifs de confirmer la tuberculose via la mise en vidence de

3.1.4. La place dautres examens dans le diagnostic

Biologie molculaire sur chantillons cliniques (tests damplification dacides nucliques

De nouveaux tests prometteurs utilisant la real time PCR sont en phase

Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Fibroscopie avec lavage bronchique ou broncho-alvolaire

Biopsie transbronchique ou laryngo-trachobronchique

3.1.5. Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez ladulte

En attendant le rsultat de la culture

Si faible suspicion radio-clinique

3.2. Diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires chez

En Belgique, les tuberculoses extra-pulmonaires les plus frquemment rencontres

Le tableau 1 montre la diversit des manifestations cliniques en fonction de la

3.2.2. Les examens bactriologiques

Au mme titre que les tuberculoses pulmonaires, les tuberculoses extra-

TABLEAU 1. CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DES TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES DE LADULTE

3.2.3. La place dautres examens dans le diagnostic

Le tableau 1 reprend les diffrentes techniques de diagnostic quil convient dutiliser

Le recours la biopsie est trs souvent justifi. Le matriel prlev doit

pour poser le diagnostic des formes extra-pulmonaires souvent plus difficiles

3.3. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez lenfant

En raison de diffrences physiologiques et de variations du risque de dvelopper

TABLEAU 2. FORMES DE TUBERCULOSE ET RISQUE DE MALADIE (%)

En pratique pdiatrique, la plupart des cas sont identifis activement loccasion

En pratique, en pays non endmique le diagnostic de tuberculose chez lenfant doit

3.4. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez le

La prsentation clinique est souvent atypique. La localisation extra-pulmonaire

3.5. Questions pratiques

3.5.1. Quelles sont les tapes du diagnostic dune tuberculose pleurale ?

A. Raliser une radiographie du thorax de face et de profil.

B. Demander systmatiquement un examen bactriologique des expectorations.

C. Faire une ponction pleurale et demander systmatiquement:

D. En labsence de diagnostic immdiat, faire une biopsie (3 4 fragments) par voie

3.5.2. Quelles sont les tapes du diagnostic dune tuberculose ganglionnaire

Afin de faire le diagnostic diffrentiel avec des causes malignes (Hodgkin et

B. En prsence dune fistulisation, faire un examen direct et une culture du