Les leucemies aigues

chez l’enfant
Définition

 Les leucémies sont des maladies malignes du tissu

hématopoïétique, généralisées du début et ayant une
évolution naturelle constamment létale.

 Leur caractéristique est l’arrêt de la différenciation

et de la maturation des précurseurs leucocytaires qui
déterminent l’envahissement de la moelle osseuse et
d’autres organes.
Classification

 LAL 80% -> precurseur de la ligne B (75%), T (20%)

 LAM 19%
 LMC 1%

 LAL reste la plus fréquente maladie maligne chez l’enfant (30% des cas)
 Incidence: 5/100000 enfants; France 350-400 nouveaux cas/an
 Age: 2-5 et adolescence
 Elle est devenue curable dans 80% des cas – RC de long term
LAL - Tableau clinique

 Iln’y a pas des différences cliniques majeures entre les

differentes types de leucémies, mais la LAL est plus
fréquente dans la tranche d’âge 2 à 10 ans.

 Le début est insidieux, le plus souvent chez un enfant

antérieurement sain.
 Le diagnostic est précisé après un intervalle moyen de 3
à 4 semaines qui reste assez caractéristique.
Tableau clinique - Le début de la maladie

En rapport avec le principal symptôme on décrit plusieurs types de début :

 syndrome hémorragique (épistaxis, gingivorragies, purpura) - T
 syndrome anémique (pâleur d’installation progressive) - H
 syndrome fébrile (angine ulcéro-nécrotique, fièvre paranéoplasique) – N

 syndrome douloureux osseux (pseudo rhumatismal)

 hépato-spléno-adenomégalie
 syndrome médiastinal - dyspnee
 HTIC (cephalee, vomissements matinaux)
Tableau clinique - La phase d’état

comporte les signes:

1. d’insuffisance médullaire

2. d’envahissement blastique de la moelle osseuse.

L’insuffisance médullaire

 syndrome anémique
pâleur cutaneo-muqueuse, asthénie, tachycardie, souffle systolique
fonctionnel

 syndrome fébrile prolongé,

isolé (la fièvre « leucémique ») ou associé aux infections

 syndrome hémorragique secondaire à une thrombopénie

épistaxis, gingivorragies, purpura
Syndrome d’envahissement blastique

conduit aux organomégalies et aux différents troubles fonctionnels :

 splénomégalie
 hépatomégalie
 adénopathies généralises (de taille moyenne)
 tumeur au niveau du thymus, exprimé par la présence des masses
médiastinales à la radio, suggérant ainsi une LA à cellules T
 l’infiltration blastique médullaire est suggérée par les douleurs osseuses
et l’ostéoporose ou l’ostéolyse diffuse ou lacunaire visible à la radio
Syndrome d’envahissement blastique

 l’infiltration blastique du SNC est rarement présente dès le

début, mais reste fréquemment à l’origine des rechutes.
 Sa manifestation clinique comporte des signes d’HTIC
(céphalée, vomissements matinaux, oedème papillaire),
convulsions, paralysies des nerfs crâniens

 les autres manifestations de l’infiltration blastique rarement

présentes actuellement sont l’atteinte testiculaire, rénale,
pulmonaire, myocardique, péricardique, gingivale
Purpura thrombopénique
Aspérgillose pulmonaire
Hépato-splénomégalie
Adénopathie
Masses médiastinales suggérant la
leucémie à cellules T
Infiltration de SNC: paralysie faciale gauche
Infiltration leucémique cutanée
Infiltration leucémique testiculaire
Evolution
 Histoire naturelle – deces, sans traitement

 Sous traitement:
 Deces 5%
 RC – remission complete 95%
 RCC – remission complete continue 80%
 Rechute 15-20%
 RC secondaire
 Deces
Diagnostic de LAL

Examen du sang périphérique:

Hb , T, N ,
L variable:  = ,
Frottis sanguine: +/- blastes leucemique,
Réticulocytes 

Tres rarement, NFS est normal

Diagnostic de LAL

AOM (myélogramme):
infiltration lymphoblastique>25%

Classification FAB (type morphologique):

L1 micro-lymphoblastes – le plus frequent chez l’enfant
L2 pro-lymphoblastes,
L3 type Burkitt, leucemie B mature – 2%

Reactions cytochimiques :
PAS – positive
Myeloperoxydase – négative
MO normale LAL-L1
MO normale LAL-L1

LAL-L2 LAL-L3
Diagnostic de LAL (suite)
Immunophénotypage
 se réalise à l’aide des marqueurs immunologiques de surface et cytoplasmiques, qui
peuvent être mis en évidence en cytofluoromètrie par anticorps monoclonaux (cytometrie
en flux)

 Cellules B:
 Precurseurs B
 Pro-B: CD9, CD19, CD20, CD10 negativ
 LAL commune (early pre-B,pre-pre-B): CD10, CD9, CD19, CD20
 Pre-B: CD10, cIg, CD9, CD19, CD20
 B matures: sIg, CD9, CD19, CD20
 Cellules T: CD2, CD3, CD5, CD7
Le diagnostic de LAL
L’étude cytogénétique
Caryotype hyperdiploid (> 46 chromosomes; trisomies: 4, 10, 17)
Caryotype hypodiploid (≤ 44 chromosomes)
Caryotype pseudodiploid (translocations, deletions):
 t(12;21) TEL-AML1
 t(9;22) BCR/ABL (chr. Philadelphia)
 t(4;11) MLL-AF4 (nourissons)
 Deletion Ikaros (IKZF1)
 t(1;19) E2A-PBX1
 t(8;14) c-myc- IgH (LAL B)
caryotype avec chromosome Ph1 t(9;22)(q34;q11)
Fluorescent in situ hybridization (FISH):
fusion des oncogénes bcr/abl
Facteurs pronostiques de LAL chez l’enfant
Favorable:
âge 1-6 ans
L<20000/mmc

absence t (9:22), t (4:11), t (1:19), IKZF1

absence d'hypodiploïdie
bonne réponse à la Prednisone
J15 :
 maladie résiduelle minimale < 10 %, idéalement < 0,1 %
 AOM : blastes <25 %, idéal <5 %
J33 :
 maladie résiduelle minimale < 0,05 %
 AOM : blastes < 5 %
Encadrement dans les groupes de risque
 SRG (bas risque)
 age 1 à 6 ans
 leucocytes < 20 000/mm³
 réponse favorable à la corticothérapie, J 8
 immunophénotype non – T
 MRG (risque moyen)
 age < 1 an ou > 6 ans
 leucocytes > 20 000/mm³
 une réponse favorable aux corticoïdes
 HRG (haut risque)
 une réponse faible à la corticothérapie
 sans RC au J32 du traitement
 t (9 ;22) BCR/ABL ou t (4 ;11) MLL/AF4
Principes du traitement

Chimiothérapie cytostatique (2 ans)

1.Induction de la rémission sur 33 jours
2.Consolidation ou intensification de la remission (5 mois)
3.Traitement de maintenance (1,5 ans)
4.Prophylaxie SNC
5.Traitement des rechutes leucémiques

Transplantation des cellules stem hematopoietiques