L’état terminal.

Les dernières heures.

Le deuil.
Conf. Dr. Ruxandra Rajnoveanu
Discipline Médecine Palliative
Nomina
lisé au
Prix
Pulitzer
 Partie composante des soins palliatifs.

Les soins offerts lors des derniers jours de vie, lorsqu’il devient
évident que le malade a encore quelques heures ou jours à vivre.
LES SOINS L’étape terminale est associée avec la période de temps à la fin de la
DES vie qui commence lors de l’installation du processus actif de la mort.
La mort active est le processus de décompensation de l’organisme
PATIENTS EN entier.
ETAPE Les dernières heures se réfèrent aux 48 heures de vie.
TERMINALE
L’incertitude de l’imminence de la mort.

On ne fait pas de prédictions fixes.

 La voie vers la Mort
Confus
Agité
Tremblement
Normale Voie
difficile
Hallucinations
 Le processus de décès a
un cours différent pour Somnolent
Délire
chaque patient.
Myoclone
Léthargique
La Voie Convulsions
normale Quasi -comateux

Comateux

La Mort
 Le but des soins terminaux est:

De préserver le confort du malade, tant que possible

– monitorage attentif, plan individualisé de soins
Les dernières De préserver la dignité du malade
heures de vie
De ne pas raccourcir la vie et ne pas prolonger le
processus d’apparition de la mort

De préparer le malade et la famille pour ce qui suit, en

lui offrant de l’aide.
Sentiments d’incertitudes

changement de la situation clinique

approche du moment de la mort

si on peut parler au malade ou le toucher – avant ou après la mort

s’il fallait que quelqu’un se trouve là – bas tout le temps

s’il est bien qu’on discute sur des sentiments ou anxiétés avec le patient
 Physique
Psycho-émotionnelle
Les
dimensions des
Culturelle
soins Religieuse
Spirituelle
 1. Le diagnostic de l’approche de la mort

2. La participation dans ce processus du patient, de la famille et des

amis
Les principes 3. La collaboration multi professionnelle

des soins dans 4. L’évaluation des besoins du patient

l’étape 5. Le contrôle des symptômes

terminale 6. L’assurance du confort et la préservation de la dignité

7. L’évaluation des besoins des parents du patient

8. Le support psychologique / émotionnel

9. Le support de deuil
Pourquoi il est difficile ?

Séparation Sentiment
Sujet tabou proche et d’impuissance,
définitive d’échec
Evaluation des besoins du patient

L’évaluation A.Rechercher les symptômes présents

B.Examen physique
des C.Evaluation psychologique du patient
nécessités D.Préservation de la dignité du patient
E.Investigations spécifiques pour le
du patient diagnostic (en visant le bénéfice du
patient)
implique
INTERVENTIONS DU PERSONNEL MEDICAL

 Re-assurance du patient et de la famille que :

-la douleur et les symptômes dérangeants peuvent être
contrôlés
-l’équipe de soins palliatifs assurera du soutien pendant le
processus.

 Explication: ce qui se passe et ce qui suit – réduit la peur de

la famille.

 Encouragement de l’expression des sentiments: peurs,

inquiétudes, troubles
 Participation du patient, de la famille et des amis
• Les moribonds ont besoin de temps pour exprimer leurs points de vue et sentiments

La famille et les amis ont besoin de savoir:

• Des réponses à leurs questions
• Combien ils veulent s’impliquer dans les soins du patient
• Le désir de contacter des parents lointains
• Des observations liées aux pratiques religieuses ou culturelles
• Des informations sur comment faire face dans ces moments
 Le diagnostic de l’approche de la mort
Faiblesse marquée
immobilisation
il a besoin d’assistance médicale pendant toute la journée
Fragilité extreme
Somnolence ou réduction des fonctions cognitives
il peut être désorienté de temps en temps
concentration très difficile
faible coopération avec les aides – soignants
Baisse de l’ingestion d’aliments et des liquides
Déglutition difficile de la médication
Symptômes fréquents les 48 dernières heures

 Douleur 51%
 Dyspnée 22%
 Respiration bruyante 56%
 Nausée et vomissements 14%
 Confusion 9%
 Agitation 42%
 Mouvements non contrôlés 12%
 Incontinence 32%
 Rétention urinaire 21%
 Transpiration 14%
 La Douleur
La peur de douleur insupportable
L’évaluation du patient inconscient
– fonctions vitales (la fréquence cardiaque, respiratoire)
– facies
– mouvements, positions antalgiques
Traitement antalgique
– continué régulièrement + breakthrough
– voie adéquate (voies invasives de plus en plus peu)
– ?? insuffisance rénale, risque d’accumulation
– réévaluation des doses
 La douleur

o Traitement individualisé - effet surveillé – dose ajustée

o Continuation du schéma de traitement et chez les patients
inconscients
o Changement de la voie d’administration
o Mesures non médicamenteuses:
-la douleur de la xérostomie – les soins de la cavité buccale
-escarre - changement de la position, pansement commode
-vessie urinaire et rectum en distension – catastérisation,
évacuation
 Nausée / vomissements

o Le traitement est choisi en fonction des causes du vomissement

o Médication :
Métoclopramide – stase gastrique
Cyclizine – hypertension intracrânienne
Halopéridol – médicaments, troubles biochimiques

o Méthodes non pharmacologiques

 Sites de douleur

Bouche
Examen
physique Escarre

Signes importants pour les symptômes

dans différentes régions du corps
L’état terminal – Le Système cardiovasculaire
Difficulté lors de la déglutition = déshydratation
=
Baisse du volume vasculaire ->
Baisse de la tension artérielle et du pouls ->
Baisse de la circulation périphérique
=
Transpiration baisse du taux du métabolisme
Téguments humides et froids modifications de la température du
corp
Téguments pâles / gris
Couleur de cadavre
 L’état terminal – l’appareil respiratoire
• Altération du modèle respiratoire
-dyspnée, tachypnée, apnée
-respiration Cheyne -Stokes
-utilisation des muscles accessoires
-chargement broncho-pulmonaire
-congestion pulmonaire
• Peur d’étouffement
• ‘‘Soif d’air’’
• Hypoxie
o Congestion pulmonaire
o Hypoxie
o Dyspnée – soif d’air
o Tachypnée
o Respiration stertoreuse
o Respiration Cheyene – Stokes
 Le traitement des problèmes respiratoires

Diazépam,
Médication Scobutil Morphine
Lorazépam

Méthodes non

Aspiration des
pharmacologiques Soutien
Oxygène -Position correcte
émotionnel -
sécrétions -Fenêtres ouvertes
-Ventilateur
patient+famille
L’état terminal – le système musculo-squéléttal
o Baisse du status nutritionnel
=
Faiblesse musculaire – asthénie marquée ->immobilisation dans le lit

o La musculature de la bouche devient flasque

=
Difficulté à avaler -> la déglutition devient impossible

o La musculature de la langue et le tissu du palais palatin deviennent

flasques
=
Baisse la capacité reflexe de nettoyage de l’oropharynx->accumulation de sécrétions en
oropharynx et bronches -> « râle »
 L’asthénie / la fatigabilité
•↓le status nutritionnel → faiblesse musculaire →asthénie marquée→ immobilisation dans le lit

• Augmentation du risque d’ulcères de pression

• Augmentation du besoin de soins

– programme de rotation, toutes les 2 heures

– mouvement articulations et massages

– protection des zones prédisposées à l’escarre

 L’état terminal – l’appareil urinaire

o Baisse de la fonction cardiaque

=
Baisse de la fonction rénale ->oligurie
o Relaxation sphinctérienne
=
Incontinence urinaire
 L’état terminal – le système neuro-végétatif

o Désorientation
=
Capacité basse de concentration
o Léthargie
=
Obnubilerai -> précoma -> coma -> mort
o Agitation
=
Confusion -> hallucinations -> délire -> myoclonies ->
convulsions -> pré coma -> coma -> mort
 Troubles neurologiques
o Baisse du niveau de conscience
-La ‘‘Voie normale’’ vers la mort
-L’état de somnolence permanente
-La coma superficiel/profond
-Reflexes oculaires
 Sur ‘‘un chemin normal’’ les patients expérimentent l’augmentation de
la somnolence et éventuellement le réveil devient impossible

 L’absence du réflexe cornéen à l’examen physique indique un niveau

profond de coma, équivalent à une anesthésie locale
Troubles neurologiques

Le délire terminal
– Survient dans ‘‘le chemin difficile’’ de mort
– Concentration très difficile
– Faible coopération avec les aides -soignants
– Confusion, désorientation
– Agitation
– Inversion du rythme de sommeil de veille
– Violence
  Discuter sur les peurs, les inquiétudes et les troubles.

 Exclure l’agitation induite par :

- Le globe vésical
- Le fécalome

L’agitation - Les douleurs par immobilisation

- La dyspnée
- Les médicaments neuroleptiques et corticoïdes
terminale  Médication
- Diazépam po
- Midazolam sc
- Halopéridol po/sc
 La déshydratation
 Hydratation orale avec quantités réduites et fréquence aigue
 Rappelez- le à la famille
 La déshydratation ne créé pas de stress pour le patient
 La déshydratation peut être protective
 Elle stimule la délivrance d’endorphines→sentiment
d’état de bien
 Eviter l’hydratation excessive parentérale ou sous cutanée
 Elle peut rendre mal au patient
 Œdèmes, aggravation de la dyspnée, de la toux, des
sécrétions
 Protection du tégument et des muqueuses
 Lavage de la cavité buccale
 Humidification de la bouche et de la muqueuse oculaire
 La baisse de l’ingestion de liquides, la
déshydratation

 La majorité des patients réduisent leur ingestion de

liquides ou l’arrêtent avant de mourir.

 Les liquides qui contiennent du sel, comme les soupes,

les boissons toniques, les eaux minérales, les jus de
fruits et de légumes, peuvent maintenir la balance
hydroélectrolytique et baisser le risque de nausée par
hyponatrémie.
 Une méthode d’assurance parentérale des liquides par la
L’hypodermoclise voie sous-cutanée
Avantages

L’aiguille cutané facile à insérer par l’infirmière ou les

parents
L’infusion peut être arrêtée ou recommencée sans survenir
des caillots de sang au niveau de l’aiguille
Hospitalisation évitée

Le situs cutané peut être préservé quelques jours

3 pas vers le contrôle des symptômes dans
l’étape terminale

3. Disponibilité et
1. Rationaliser la 2. Revoir la voie accessibilité de
médication d’administration l’utilisation de la voie
d’administration
 Revoir la médication
Médication essentielle: 5A

 Analgésiques Morphine sc, Fentanyl TTS

 Anticonvulsives Midazolam sc, Diazépam pr

 Anticolinergiques Hyoscine sc, Glicopironium sc
 Antiémétiques Métoclopramide sc,
Dompéridone pr, Halopéridol sc
 Anxiolytiques/ Midazolam sc, Diazépam pr
Tranquillisantes Levomepromazine sc, Halopéridol sc
 Voies non – orales de la médication
o Sous-cutanée
La voie la plus préférée dans les S.P.
Papillon monté sous la peau, préservé sur place plusieurs jours pour administration du traitement moins
douloureux, facile à utiliser
Utilisé pour les antalgiques, antiémétiques, sédatifs
o Buccale
Certains médicaments peuvent être placés entre la joue et les dents ou sous la langue
Absorbation par la muqueuse buccale
o Transdermique,
A travers des patchs avec substance opiacée (Fentanyl)
o Rectale
Certains médicaments sont produits comme suppositoires (exemple antiinflammatoire non stéroïdien,
sédatifs) ;
Certains cachets peuvent être utilisés par cette voie (exemple morphine)
o Sonde nasogastrique ou gastrostomie
Peuvent être utilisés pour l’administration de la médication
 Les soins dans l’étape terminale

o L’encouragement de la famille d’être à côté du malade – il peut entendre bien

qu’il ne puisse répondre !

o Explications sur la respiration bruyante ou l’incontinence -dérangeantes pour la

famille

o Ne pas nourrir le patient s’il ne peut pas avaler – étouffement et souffrance

o Les perfusions ne prolongeront pas la vie et ne préviennent pas la soif – la

préservation de la cavité buccale humide
Checklist Protocol

Etat terminal Date…. Heure….

Critères d’application

PROTOCOLE ETAT TERMINAL

4 étapes :
1 évaluation initiale
2. évaluation en dynamique
3. certification du décès
4. mesures nécessaires à être appliquée après
le décès
 L’ETAT PSYCHOLOGIQUE
 La possibilité de communication dans une
langue commune – Patient, Sa famille
 Evaluation de l’état psychique (introspection)

SUPPORT SPIRITUEL (RELIGIEUX)

 Evaluation des besoins religieux / spirituels –
du patient, de la famille
 On prend en compte la nécessité de la présence
du prêtre
‘‘Le deuil est le prix que nous
payons pour le courage
d’aimer les autres’’
(I. Yalom)
 Le deuil
 Processus de traitement de l’expérience
douloureuse liée à la perte.

 Un ensemble d’existences physiques et

psychiques, de comportements et de
manifestations liés à la perte d’une
personne importante.

 ‘‘Le processus du deuil est semblable à la

guérison d’une blessure’’ (Engel)
 La plainte

Le comportement et les actions de quelqu’un endeuillé

Inclut les habitudes traditionnelles et les pratiques habituelles lors du décès.

 La définition du deuil

 Processus en temps – de « traitement » de l’expérience

douloureuse
 Développement de nouvelles voies de « survivance » à la perte
 D’adaptation aux conditions modifiées

 Son intensité et durée dépendent beaucoup des facteurs

personnels.
 Le deuil est un processus très personnalisé et très intime, parce
qu’il dépend d’un grand nombre de facteurs.
 La durée du deuil

La deuil ‘‘normal’’: 6 -12 mois

La phase aigüe, de crise: six semaines – trois mois
 Le deuil est un processus
normal, naturel, par lequel on
traite la perte.

Les modèles de deuil – guides pour

comprendre les émotions, les
pensées et les comportements de la
personne

Les modèles sont plutôt

descriptifs que prescriptifs
 Le modèle Kubler – Ross
Les étapes, les phases du processus de la perte
 LA NEGATION/ L’ISOLATION: ‘‘ce n’est pas à moi qu’il se peut
qu’on arrive’’, ne pas moi… , ‘‘ce n’est pas vrai!’’
 LA COLERE, L’ENVIE, LA RANCUNE, LA REVOLTE: ‘‘pourquoi
il arrive ça ? Qui est coupable?’’
 LA NEGOCIATION: ‘‘s’il n’arrive pas ça…, en échange je peux…’’
 LA DEPRESSION: ‘‘je suis trop triste pour faire quelque chose’’
 L’ACCEPTATION: ‘‘je suis apaisé avec ce qui s’est passé.’’

Elisabeth Kubler-Ross, Despre moarte si a muri, 2008, Elena Francisc Publishing

 Le modèle Worden
Les taches de la période de deuil
1. Accepter la réalité de la perte
2. Passer par la souffrance provoquée par la perte -assimiler la
douleur
3. S’adapter aux modifications dues au manque de la personne
décédée
4. Refaire du point de vue émotionnel la relation envers la
personne décédée et reprendre sa propre vie
 Le modèle du processus dual – Stoebe & Schut
 Le modèle dual présente le deuil comme un processus oscillateur où l’individu alterne les
expériences de deuil avec l’éviction de la souffrance
Et

A – perte de B – restauration
l’orientation, de l’orientation,
acceptation de la renforcement sur
souffrance, l’avenir et sur les
douleur de l’âme, changements de
pleure rôle, identité et
relations.
 Signes et symptômes dans le deuil normal
Manifestations quotidiennes Manifestations psychologiques
Sensation de vide dans l’estomac, tension dans la Tristesse, désorientation
poitrine, nœud dans la gorge, manque d’air, Colère, culpabilité, auto reproche
xérostomie, fatigue musculaire, douleurs Anxiété, solitude, manque d’aide
abdominales, modifications de l’appétit. Choque, confusion, perplexité, manque d’une
Modifications du poids, de l’état de vomissement, personne
de nausée, agitation, hyperactivité, hypoactivité, Phénomènes dissociatifs, manque de sens,
insomnies, douleurs de tête dépression, apathie, manque de confiance

Manifestations au niveau social, Manifestations cognitives

comportementales Troubles d’attention, concentration, mémoire
Isolement, sensibilité excessive, déficitaire, hallucinations, idées paranoïdes,
dépendance, manque d’initiative, manque cauchemars, rêves répétitifs
d’intérêt, sentiment d’abandon
 Manifestations particulières du deuil
 Le deuil anticipatif anticipation d’une perte – peut être souvent le deuil du professionnel.
 Le deuil tardif - la personne vit le deuil seulement au niveau ‘‘intellectuel’’,
respectivement elle comprend la perte, affirme la douleur de la perte, mais ne peut pas se
permettre du point de vue émotionnel de surmonter ce processus.
 Le traitement profond du deuil peut commencer beaucoup plus tard, peut-être
après des années, lorsqu’il survient un événement déclencheur ou lorsqu’à
l’intérieur, la personne est capable de faire face au processus.

 Le deuil non permis – la société ne le valide pas et les individus ne le rend pas public
parce qu’il n’est reconnu du point de vue social tel quel et ainsi ils n’osent pas à le
vivre à vue
Et
 Le deuil compliqué (pathologique) – « chronique »
 Le deuil anticipatif

 Il décrit la souffrance vécue par quelqu’un après

l’obtention de l’information concernant une future
perte, avant que la perte ne se soit pas produite
effectivement ;

 Ce type de deuil résulte de l’anticipation d’une perte et

suppose la confrontation avec une série entière de pertes
successives.
 Le deuil ‘‘tardif’’ ou ‘‘non résolu’’
 La principale caractéristique est l’absence du stress de la séparation de la
personne disparue (par exemple l’absence des pensées continues liées à la
personne disparue, du manque de la personne et sa recherche, à l’absence de
l’isolement social si caractéristique à la réaction de deuil).
 L’expression émotionnelle est réduite en intensité et dure seulement 2 – 3
semaines
 Ainsi la personne vit le deuil seulement au niveau ‘‘intellectuel’’,
respectivement la compréhension de la perte, affirme la douleur de la perte,
comprend la douleur des autres, mais n’exprime pas tout ça du point de vue
émotionnel.
 L’expression de cette personne ne conduit pas à l’idée qu’elle n’est pas capable
de vivre le deuil, mais comme Lindeman (1944) disait : ‘‘Dans le deuil, la
personne peut l’ajourner pour une période, mais jamais l’éviter’’.
 Le deuil refusé ou illégitime
 C’est le deuil que la société ne valide pas et les individus ne le rend pas public parce qu’il n’est
pas reconnu du point de vue social tel quel et ainsi ils n’osent pas à le vivre à vue.

 Selon Doka (2002), il s’agit du refus des autres de conférer à l’individu le droit au deuil tel qu’il
le comprend.

 Comme disait Selby (2007), le deuil refusé est un problème des XXe et XXIe siècles et il s’agit
d’une douleur cachée dont souffre millions de personnes vivant une autre perte que celle d’une
personne chère, mais pour lesquelles elle n’est pas inférieure.
 Le deuil est vécu en cachette parce que la société ne le valide pas :
 (i) la relation d’attachement de l’individu,
 (ii) l’objet de la perte,
 (iii) le mode d’expression du deuil,
 (iv) les circonstances
Le deuil compliqué

 Survient après une perte importante

 Durée des symptômes (plus de 6 mois)
 Intensité des sentiments et des réactions lors de la perte (plus prolongée
dans le temps ou leur absence pendant la période aigue)
 La négation – le refus d’accepter (la personne parle et agit comme si le
décès n’était pas survenu)
 Intensité différente envers la réaction de deuil habituelle ;
 Impossibilité de se réengager dans des relations et activités, baisse
importante des performances.
 Réponse défectueuse à la médication antidépressive et à la
psychothérapie interpersonnelle.
Critères et symptômes du
deuil compliqué
(dupa Neimeyer si colab.2002)

 L’évolution du deuil
compliqué est chronique-
ondulante, avec des
périodes plus faibles et
autres plus sévères de
symptomatologie de
séparation et perte, qui
n’ont pas la tendance
spontanée de s’effacer.
 Les individus ayant un deuil compliqué ont le risque
de développer différentes affections
psychosomatiques telles que : le côlon irritable, les
troubles cardio-vasculaires, l’hypertension artérielle,
les troubles de sommeil et augmente le risque de
cancer, abus de substances, troubles dépressifs et
anxieux et suicide.

La probabilité du suicide doit être prise

sérieusement en compte.
 Autres types de deuil
1. La perte de quelqu’un cher par séparation, divorce, mise en prison, prise
d’otage etc.
2. La perte d’un objet ou de situations ayant une valeur émotionnelle ou matérielle
telle que la perte d’une possession de valeur, d’un service , d’un objet lié à la
personne chère ( par exemple les alliances ) etc.
3. La perte d’un animal de compagnie dont l’individu est profondément attaché ;
4. La perte provoquée par un problème de santé, par exemple amputation,
mastectomie, etc.
5. La perte provoquée par la perte d’une grossesse ou la naissance d’un enfant
malformé ;
6. La perte d’une amitié proche ;
7. La perte d’un rôle social ou professionnel important, etc.
 L’intervention en crise

Welshons (2002): ‘‘ton rôle est d’être

présent et avec la personne, plutôt que
d’être un sauveur ; un compagnon plutôt
qu’un guide, un ami plutôt qu’un
professeur’’.
Référence
• Mosoiu D. Protocoale Clinice în Ingrijiri paliative. Editia 2. Haco International, 2013.
• Moșoiu D. Ghid de Ingrijire paliativă de bază. Hospice Casa Sperantei. 2016.
• Moșoiu D. ABC-ul Medicinei Paliative, Editura Lux Libris. Brașov, 2012
• Moşoiu D. Prescrierea şi utilizarea opioidelor în managementul durerii în cancer, Ghid practic cursanţi, Editura Lux Libris Brasov, 2007
• Zeppetella G., Îngrijirea paliativă în practica clinică, Editura Farma Media, Târgu Mureș, 2014.

• Simptom relief in terminal ilness,WHO,GENEVA 1998,1,8-13

• Palliative care,Christina Faull,Richard Woof,Oxford University Press,2002,cap 2,4.
• Tutorials in palliative medicine,Peter Kaye,1997,Northampton,17,357-375.
• EPEC-education for physicians on end-of-life-Trainer’s guide,The Robert Wood Johnson Foundation,1999,11,12
• Palliative Medicine Secrets ,Suresh K Joishy, ,Cleveland, Ohio,1999,28,189-196..
• Kramer, H. and Kramer, K. (1993). Conversations at midnight. William Morrow, New York
• Porter, R. (1990). The ruffian on the stairs, ed. R. Dinnage, p.210 Penguin, London
• Gillon, R. (1994). Medical ethics: Four principles plus attention to scope. BMJ, 309,184-8
• https://edupall.eu/