Lexamen clinique

Structure gnrale
4 parties : Anamnse (interrogatoire) Examen physique Conclusions (diagnostic diffrentiel) Prescription (examens complmentaires & traitement)

La rencontre avec le malade

Une confiance rencontre une conscience Respect du secret

Lattitude du malade
Fort variable Contact facile : acceptation tat de dpendance (mais risque dattitude exigeante) Contact difficile : rvolte Influence des contacts antrieurs avec le monde mdical Peur de la maladie et de la douleur (dni!) Revendications : droits des malades Attente du malade : Contrle des symptmes Diagnostic et ventuelle gurison

Lattitude de ltudiant
Ne pas faire preuve dhumilit (sexcuser sans cesse.) Ne pas faire preuve de hauteur Ne pas se faire passer pour le mdecin tre naturel, attentif, patient; savoir couter; sans familiarit, ni distance excessives

Privilges et limites de ltudiant

Droit dinterroger et dexaminer compltement le patient Prendre connaissance de tous les documents du dossier Interroger le mdecin et ses collaborateurs viter de rpter les examens gnants Aucune prescription (examens, traitements) sans en rfrer au mdecin

Les qualits du bon mdecin

Pas de strotype : il faut garder la libert de conserver sa personnalit Quelques rgles :
tre humain tre patient tre observateur et avoir en permanence lesprit dun enquteur avoir de bonnes connaissances mdicales tre conscient des limites de sa comptence simposer la rdaction dun dossier mdical (avec toujours une conclusion mme si provisoire) privilgier lexamen clinique (les examens complmentaires ne sont que complmentaires !)

La dmarche de lexamen clinique

Triple but : Diagnostic : identifier la maladie Pronostic : valuer exactement la situation du malade dans le cadre de sa maladie Thrapeutique : gurir, soulager

tapes de la dmarche diagnostique

Identifier les symptmes (manifestations subjectives) et les signes (manifestations objectives)
Attention linterprtation personnelle du malade

Les interprter :
Localisation : rgion, organe, systme En termes fonctionnels (mcanisme)

Poser le diagnostic
Classer la maladie : ne pas confondre symptme et diagnostic Reconnaissance immdiate, approche hypothticodductive (lments pivots), algorithmes, abord probabiliste, mthode inductive

Rechercher une tiologie

pas toujours connue : syndrome, essentiel, idiopathique

valuer la situation personnelle du patient en tenant compte du contexte mdical, psychologique et social (approche globale)

Linterrogatoire

Les tapes de linterrogatoire

motif consultation/admission affection actuelle
affection de base problme actuel

antcdents personnels & comorbidits antcdents familiaux genre de vie (pass professionnel et social) interrogatoire systmatique

Rgle de base
Linterrogatoire se fait en deux fois au moins : Spontanment par le patient Reprise avec un ordre logique par le mdecin Prendre des notes (signe dattention, souvent bien interprt par le patient)

Laffection actuelle
Laisser dabord le malade sexprimer spontanment avec ses propres mots Pour chaque symptme : faire prciser
localisation qualit (par comparaison) intensit chronologie (et par rapport aux autres symptmes) circonstances dapparition facteurs modulants (aggravation ou correction) associations de symptmes consquences ventuelles

Formuler des questions simples, claires, neutres

Les antcdents & comorbidits

Avec la chronologie : Maladies denfance (jeune) Affections mdicales de lge adulte Interventions chirurgicales Pass psychiatrique (dont dpression) Traumatismes Pass obsttrical Allergies et ractions aux mdicaments Traitement domicile

Le genre de vie
Occupation(s) professionnelle(s) Capacit de travail, invalidit Voyages Passe-temps Alcool Tabac & autres drogues Vie sexuelle vnements marquants de la vie (mariage, divorce, chmage )

Antcdents familiaux
Parents Frres et surs Enfants pouse Autres En pensant maladies hrditaires ou transmissibles

Linterrogatoire systmatique
sert contrler lentiret de linterrogatoire et identifier dventuels problmes indpendants de laffection actuelle ou des antcdents raliser en fin danamnse: passe en revue chacun des grands systmes (sensoriel, digestif, respiratoire ) et permet de complter lhistoire du patient sur des aspects qui auraient t omis et de mettre en vidence des problmes apparemment sans lien avec laffection actuelle et les maladies connues dans la rdaction: les aspects en rapport avec laffection actuelle et les maladies connues doivent tre injects dans les sections correspondantes tandis que les points apparemment sans rapport sont dcrits sous la rubrique interrogatoire systmatique

1. Dermatologie : ruption, prurit, eczma, urticaire, furonculose, tumeur cutane, purpura. 2. Ganglions : suppuration. 3. Systme osto-articulaire : rhumatismes, douleurs, goutte, colonne, impotence, dformations, atrophie musculaire. 4. Systme hmatopotique: anmie, saignements, bleus, gingivite, transfusions, groupe. 5. Systme endocrinien : diabte, goitre, thyrode. 6. Yeux : acuit, douleurs, scotomes, diplopie, conjonctivite, glaucome.

7. O.R.L. : pistaxis, rhinite, rhume des foins, sinusite, pharyngites, angines, surdit, bourdonnements, vertiges, raucit 8. Seins : douleurs, masses, coulements, gyncomastie. 9. Systme respiratoire : dyspne, toux, expectorations, douleurs thoraciques, hmoptysie, tuberculose, bronchite, asthme, pleursie, pneumonie. 10. Systme cardiovasculaire : palpitations, orthopne, angor, RAA, souffle, oedmes, claudication intermittente, troubles trophiques, varices, phlbite, hypertension.

11. Systme digestif : anorexie, dysphagie, nauses, vomissements, ulcre gastroduodnal, hmatmse, douleurs pigastriques, ballonnement, douleurs abdominales, mlna, hmorrodes, constipation, diarrhe, selles, hernie, ventration, ictre, hpatite. 12. Systme urinaire : dysurie, hmaturie, urines, pollakiurie, rtention, incontinence, nycturie, lithiase, douleurs lombaires, cystalgie, albuminurie. 13. Systme gnital : mal. vnriennes, rgles, leucorrhe, mtrorragies, algies pelviennes.

14. Systme nerveux : syncope, cphales, paresthsies, convulsions, pilepsie, crampes, force, trouble de l'quilibre, tremblements, mmoire. 15. Psychiatrie : anxit, dpression, fatigue, irritabilit, insomnie, troubles sexuels, pisodes confusionnels. 16. Symptmes gnraux : fatigue, perte de poids, transpirations, frilosit

Linterrogatoire de lentourage (htroanamnse)

Absolument ncessaire dans certaines circonstances (patient inconscient, convulsions ) Discrtion indispensable Respect du secret mdical

Les problmes que ltudiant peut rencontrer

Le patient veut obtenir des renseignements sur le diagnostic et le pronostic de sa maladie Il veut consulter son dossier mdical Le malade aborde le problme de leuthanasie Le malade ne rpond pas une question et garde un silence prolong Le malade se met pleurer Le malade manifeste de lhostilit ou de lagressivit Le patient a de nombreuses petites exigences

 Le patient manifeste de la mfiance et des tendances paranodes Le patient dissimule ou minimise ses symptmes Le malade pose ltudiant des questions personnelles Le malade adopte une attitude qui tmoigne de son souhait de voir le mdecin sortir du cadre des relations professionnelles Le malade veut faire des cadeaux ou donner de largent

Circonstances susceptibles de changer le cours de lanamnse

Urgences thrapeutiques (choc, dtresse respiratoire, infarctus myocardique ) Troubles mentaux (attention et mmoire) Troubles psychiatriques (dpression, intention suicidaire) Surdit Le patient ne parle pas franais Le patient a dsign un rfrent

Lexamen physique gnral

Procder par rgions Permet souvent de complter lanamnse

Remarques pralables
Rassurer le malade Parler pendant lexamen (le silence est angoissant) La pice ne doit pas tre froide Expliquer si lexamen ncessite un relchement complet Respecter la pudeur du patient Si ncessaire, aider le malade se dshabiller/rhabiller

Instruments ncessaires
Stthoscope Tensiomtre Montre/chronomtre Lampe de poche Marteau rflexes Mtre ruban Diapason Ophtalmoscope/otoscope

Temprature, poids, taille 1. Aspect gnral cyanos, anmique, ictrique, dshydrat, eutrophique/obsit/cachectique , respiration (eupnique), orientation (temps & espace). 2. Tguments et phanres

3. Tte bouffissure de la face, tlangiectasies yeux : L M N A; conjonctives; F.O. oreilles, points sinusaux, raucit, nez amygdales, gencives, pharynx sensibilit faciale, asymtrie faciale, force massters, rflexe du voile du palais. 4. Cou thyrode adnopathies : sous-maxillaires, cervicales carotides, jugulaires nuque, colonne cervicale

5. Thorax Aspect gnral Seins Ganglions : axillaires, sus-claviculaires Poumons : percussion, auscultation , FR Coeur : volume, auscultation , TA, RC et FC

6. Abdomen aspect palpation : Murphy ; foie ; rate ; ascite percussion, auscultation (pristaltisme) organes gnitaux , TV , TR 7. Loges rnales PCL 8. Rgions inguinales ganglions hernie pouls fmoraux

9. Membres suprieurs (D et G) dformations articulations paules, coudes, poignets, mains artres tonus force musculaire sensibilit rflexes bicipitaux, tricipitaux, stylo-radiaux 10. Membres infrieurs (D et G) OMI (godet) dformations articulations hanches, genoux, chevilles, pieds artres poplites, pdieuses, tibiales postrieures varices tonus force musculaire, sensibilit rflexes rotuliens, achillens; signe de Babinski faire marcher

11. Colonne Inspection : lordose, scoliose percussion mobilisation Lassgue 12. Divers

Examens physiques spcialiss

Neurologique Gyncologique Ostoarticulaire Psychiatrique Pdiatrique Obsttrical

La rdaction de lobservation
Se rdige aprs la ralisation de lexamen clinique

Structure de lexamen clinique

ANAMNESE motif consultation/admission affection ou problme actuel affection de base antcdents personnels antcdents familiaux genre de vie interrogatoire systmatique EXAMEN PHYSIQUE par rgion CONCLUSIONS diagnostic diffrentiel et propositions diagnostiques PRESCRIPTIONS examens complmentaires traitement

Quelques principes pour la forme

Rdaction claire, lisible, vitant les abrviations et le jargon, agrable lire, axe sur lessentiel sans se perdre dans les dtails.

Quelques conseils pour le fond

La partie la plus importante sera la description du problme actuel qui devra tre rapporte de faon chronologique et circonstancielle, en mentionnant notamment les ventuels examens et traitements raliss et leurs effets. Les diffrentes sections de linterrogatoire et de lexamen physique seront rapportes sans digression excessive. La rdaction devra mettre en vidence les divers points positifs de lanamnse et de lexamen physique qui devront tre expliqus dans les conclusions par des propositions diagnostiques avec prescription dexamens complmentaires pour tablir ou exclure les hypothses faites et du traitement administrer.

Le diagnostic

Base du raisonnement
= un examen clinique de base complet

Diffrentes mthodes sont possibles

Reconnaissance des formes (pattern recognition, gestalt)

Processus par lequel, dans la grande majorit des cas, nous identifions tout de suite le diagnostic. Les observations de notre examen clinique sont instantanment reconnues comme appartenant un tableau de maladie que nous avons appris dans le pass et que nous pouvons identifier immdiatement sans devoir tenir un raisonnement mental. Ne peut s'appliquer que pour des cas simples, typiques et ncessite d'avoir une bonne culture mdicale.

Mthode inductive
Abord du diagnostic par exploration exhaustive des donnes: typique du mdecin novice qui procde de trs nombreux examens complmentaires pour liminer de trs nombreux diagnostics, y compris tous ceux qui sont extrmement peu probables viter en premire intention : mthode fastidieuse, longue, coteuse et non sans danger en raison des effets secondaires de certaines interventions diagnostiques et du risque li aux dcisions prises suite l'obtention de faux positifs parmi les trs nombreux tests effectus.

Algorithmes
diagnostic par ramification : algorithmes qui proposent, chaque tape chronologique, de prendre une dcision en fonction de la prsence ou non d'un symptme ou d'un signe ou de la positivit ou non d'un ou plusieurs tests donnes et en faveur d'options prsentes dans un ventail. en pratique rarement disponibles : pour tre efficace et sr, larbre dcisionnel doit envisager dans sa stratgie diagnostique de faon exhaustive l'ensemble des diagnostics possibles avec des tests fiables qui permettent de les confirmer ou de les infirmer.

Approche hypothticodductive
De son examen, le mdecin repre un ou quelques symptmes, signes ou autres informations particulirement pertinents ( lments pivots ). Il formule ensuite, pour tenter de les expliquer, plusieurs hypothses diagnostiques et va examiner d'une part si une ou plusieurs de ces hypothses expliquent l'ensemble des observations ralises chez le patient et d'autre part si les observations attendues pour une hypothse donne se rencontrent chez le malade en question. Il faudra y intgrer le raisonnement probabiliste, notamment lorsque plusieurs hypothses savrent plausibles. La confrontation des deux processus permet de rfuter plusieurs hypothses et d'aboutir un diagnostic expliquant le tableau clinique, qu'il conviendra ventuellement de confirmer par un test prcis et univoque.

La mthode pour les situations complexes

Le clinicien expriment ira droit au but en choisissant ( et en identifiant lors de son examen !) les meilleurs lments pivots et en mettant d'emble les meilleures hypothses diagnostiques. L'art du diagnostic se reflte dans cette approche dductive par le choix judicieux d'un nombre restreint d'hypothses pertinentes. C'est l'abord le plus appropri la majorit des situations cliniques complexes.

En pratique, le diagnostic se fait en plusieurs tapes

Les deux bases indispensables : lexamen clinique bien fait et la culture (connaissances) mdicale. On ne diagnostique que les maladies que lon connat.

1re tape : examen clinique

Examen clinique + ventuellement quelques examens complmentaires ( usuels : biologie, RX thorax, ECG) Recenser les symptmes et signes positifs

2me tape : un diagnostic vident ressort

confirmer ventuellement par un test et de toute faon par lvolution naturelle ou sous traitement

3me tape : plusieurs diagnostics de premire intention possibles

Obtenus par approche hypothtico-dductive parmi
Maladies frquentes (bonne suspicion) Maladies rares (trs haute suspicion)

Confirmer ou infirmer les hypothses les plus probables :

Par un (des) examen(s) complmentaire(s), une approche baysienne, une preuve thrapeutique, le suivi En commenant par les diagnostics les plus importants
Soit en terme de probabilit a priori Soit en terme de consquences pour le pronostic Soit en raison de lintgration dun faisceau darguments cliniques

4me tape : diagnostics de deuxime intention

Si les diagnostics proposs en premire intention ne sont pas confirms : Rechercher par approche hypothtico-dductive
Prsentations atypiques des maladies frquentes Maladies rares

Examens complmentaires faire en intgrant les probabilits a priori des affections et la gravit de maladies ne pas manquer

5me tape : en labsence dhypothse diagnostique satisfaisante

Soit on saccorde une priode dobservation (en valuer le risque) Soit recherche par des tests ad hoc parmi des listes de causes possibles des signes et symptmes observs

Rfrences pour le stage

www.oncorea.com www.pneumocancero.com Marie Christine Renaud : Smiologie & observation mdicale. Guide pratique. Medistrophe, Vincennes, 2006. Loc Guillevin : Smiologie mdicale. Mdecine-Sciences. Flammarion. 2006.