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Introduction
Le réveil anesthésique • L ’anesthésie = modification des fonctions vitales
(neurologique, cardiovasculaire, respiratoire, thermorégulation,
en Salle de Surveillance Post- diurèse)
Plan Généralités
• Généralités • Anesthésie générale
• Buts et fonction de la Surveillance en SSPI • L ’anesthésie loco-régionale
• Réveil normal, extubation, scores de réveil, • L’acte motivant l’anesthésie
sortie de la SSPI • Le terrain
• Complications du réveil • Le réveil
• Traçabilité de l’anesthésie et du réveil
Buts et fonctions de la
Buts et fonctions de la surveillance en SSPI
surveillance en SSPI • Assurer la sécurité du patient anesthésié
– retour et maintien des grandes fonctions vitales
– prévention des complications liées au réveil
– prévention des complications liées à l ’acte et au terrain
• Assurer le confort du patient
– analgésie
– confort post-opératoire (thermorégulation, diurèse,
nausées et vomissements)
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La surveillance post-opératoire
• Commence à la fin de l’intervention
• Transfert en SSPI assuré par le MAR ou l’IADE en charge
du patient avec matériel adapté (O2, Scope)
• Transmission orale et écrite:
– Sur le terrain
– Sur l’anesthésie
– Sur l’acte effectué
– Sur les soins particuliers à apporter
• L’accompagnant reste jusqu’à la prise en charge effective
Arrivée en SSPI
par le personnel de la SSPI
• Moniteur ECG
• Saturomètre Réveil normal, extubation,
• Capnographie scores de réveil, sortie de la SSPI
• Curaromètre
• Hémoglucotest
• Hémocue
• Autres examens: biologie, radiologie
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L’extubation: en pratique
• S’effectue:
– en fin d’inspiration, voire d’une insufflation
forcée
– ballonnet dégonflé
– on retire la sonde tout en aspirant les secrétions
pharyngées
– pas d’aspiration dans la sonde à ce moment
Extubation
L’extubation: en pratique
• Est suivie:
– d’une oxygénation au masque facial
– si nécessaire, légère subluxation mandibulaire
– si nécessaire, mis en place d’une canule oro-
pharyngée (prudence chez l’enfant)
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Délai de réveil
Notions de pharmacocinétique
• Réveil = disparition des effets pharmacodynamiques des • Notion de demi-vie contextuelle:
agents anesthésiques, par diminution de la concentration
des molécules actives, au site d’action, en dessous de la • Temps mis par la concentration pour diminuer de
concentration minimale efficace moitié en fonction de la durée de perfusion
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Agents halogénés
• Utilisation
• Sévoflurane>Desflurane>Isoflurane>Halothane
• Liposolubilité
• Halothane>Isoflurane>Sévoflurane>Desflurane
• Délai de réveil:
• Proportionnel à la liposolubilité, dépend peu de durée
d’anesthésie, ni des concentrations délivrées
• Demi-vie contextuelle des agents halogénés est inférieure à
celle des hypnotiques IV
• Critère d’élimination suffisante:
• retour à la conscience
Morphiniques Morphiniques
• Sufentanyl, rémifentanyl, alfentanyl,
fentanyl
• Temps de demi-décroissance après 4 heures
de perfusion
– fentanyl: 263 minutes
– alfentanyl: 59 minutes
– sufentanyl: 34 minutes
– rémifentanyl: 4 minutes
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Morphiniques Myorelaxants
• En AIVOC – Pas d ’effet sur la conscience
• Sufentanyl (modèle de Gepts) – Absence de curarisation résiduelle = critère
• Concentration anesthésique: 0,3 à 0,5 ng/ml IMPERATIF de sortie de SSPI
• Concentration de reprise ventilatoire: < 0,15 ng/ml • Critères cliniques: Head-Lift Test > 5 sec.
• Rémifentanyl (modèle de Minto) – paracliniques: monitorage de la curarisation
• Concentration anesthésique: 6 à 8 ng/ml
– TOF = 4 réponses avec T4/T1 > 90 %
• Concentration de reprise ventilatoire: 1,5 ng/ml
– DBS = 2 réponses
• Critère suffisant d’élimination: – Indication large de la décurarisation
• respiration spontanée
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Activité motrice
Score Signes cliniques
2 Mobilise les 4 membres
Score d ’Aldrete
1 Mobilise 2 membres
0 Aucun mouvement
Respiration 2
1
Grands mouvements respiratoires + toux
Efforts respiratoires limités ou dyspnée
• Intérêts:
0 Aucune activité respiratoire spontanée – Premier score publié (d ’autres moins pratiques ont suivis…)
Activité circulatoire 2 PA systolique +/- 20 % valeur pré-opératoire
1 PA systolique +/- 20 à 50 % valeur pré-opératoire
– Objectif sécuritaire rempli
0 PA systolique +/- 50 % valeur pré-opératoire
Conscience 2 Complètement réveillé • Limites
1 Réveillé à l'appel de son nom
0 Aucun réveil à l'appel
– NVPO, saignement, diurèse non considérés
Coloration 2 Normal ou rose – 9 = sortie sur décision IDE: pas applicable en France
1 Coloration anormale sans cyanose franche
0 Cyanose franche
– Cotation en trois points intéressante pour le suivi mais pas
simple en pratique
Un score de 9 ou 10 est exigé pour la sortie de la SSPI, voire 8 – Coloration: discutable
Signature du médecin indispensable pour score inférieur à 9
– Nécessité d ’un certain bon sens clinique:
une défaillance totale et isolée autorise quand même la sortie ou la
bloque
Activité motrice
Score Signes cliniques
2 Mobilise les 4 membres
Score du Kremlin-Bicètre
1 Mobilise 2 membres
0 Aucun mouvement
Respiration 2 Grands mouvements respiratoires + toux • 15 items
1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée
• Retenus à posteriori comme ayant entraîné un retard de sortie de SSPI
0 Aucune activité respiratoire spontanée
Activité circulatoire 2 PA systolique +/- 20 % valeur pré-opératoire • Chaque critère est coté:
1 PA systolique +/- 20 à 50 % valeur pré-opératoire • 0: normal et n ’interdisant pas la sortie
0 PA systolique +/- 50 % valeur pré-opératoire
• 1: anormal et interdisant la sortie
Conscience 2 Complètement réveillé
1 Réveillé à l'appel de son nom • Évaluation toutes les 30 minutes
0 Aucun réveil à l'appel
• Intervention thérapeutique à la demande
Saturation O2 2 > 92 %
1 > 90 % • Sortie autorisée si KB = 0
0 < 90 %
• Signature du médecin indispensable
Un score de 9 ou 10 est exigé pour la sortie de la SSPI, voire 8
Signature du médecin indispensable pour score inférieur à 9 • A adapter à l’unité de soins concerné
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Douleur post-opératoire
< 95 %
EVA < 30
EVA > 30
1
0
1
Scores de qualité du réveil
Conscience Réveillé ou facilement réveillable 0
Endormi ou difficilement révéillable 1
Motricité des membres inférieurs Normale 0
Anormale ou limitée 1 • Traduit l ’évolution actuelle
Variations de la pression artérielle < 20 % 0
Température
> 20 %
> 36°C
1
0
• Ne s’intéresse plus seulement à la sécurité mais au confort
Nausées-Vomissements
< 36 °C
Absents
1
0
post-opératoire de l ’opéré
Présents 1
Variations de la fréquence cardiaque < 20 % 0 • Score de Myles
> 20 % 1
Respiration Normale, toux facile
dyspnée, toux limitée
0
1
• Chaque critère est évalué par le patient:
Frissons Absents 0
Présents 1
• 0 = pas du tout
Saignement anormal Absent 0 • 1 = par moment
Présent 1
Agitation Absente 0 • 2 = la plupart du temps
Présente 1
Globe vésical Absent
Présent
0
1
• S ’intègre dans une démarche qualité
Marbrures Absentes 0
• (garantie de bon niveau de la prestation, jugée par tous, y compris les patients)
Présentes 1
Morphine intrathécale Non 0
Oui 1
Surgical bleeding
2 = Minimal
– Instructions post-opératoires écrites et orales reçues et 1 = Moderate
0 = Severe
comprises
Intake and Output
2 = Has had PO fluids AND voided
1 = Has had PO fluids OR voided
– Présence d ’un accompagnateur 0 = Neither
Total pads score is 10 ; score = 9 considered fit for discharge
Chung F, Chan VW, Ong D, A post-anesthetic discharge scoring system for home readinesss after ambulatory
surgery. J Clin Anesth, 1995; 7; 500-506.
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• CAT:
• Assurer une stabilité tensionnelle
• Traiter les tachycardies supraventriculaires
– Pic des complications cardiaques: 48éme heure
Hémorragie Hémorragie
• Causes: • Signes généraux
• Hémostase impossible • Tachycardie, Hypotension
– (section osseuse en orthopédie) • Pâleur
• Hémostase incomplète • Agitation
– (chirurgie viscérale, thorax, abdomen, urologie, ORL)
• Reprise hémorragique
• Signes locaux:
– (lâchage de suture) • Redons /drains qui se remplissent
• Complication méconnue de la chirurgie • Apparition d’un hématome (cervical, abdominal,
– (plaie vasculaire…) membres)
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NVPO NVPO
• Facteurs de risque: • Prévention
• Sexe féminin • AG Intraveineuse au propofol
• Anxiété • Pas de N2O, pas d ’halogénés
• ATCD de mal des transports • Traitement
• Absence de tabagisme • Dropéridol Droleptan ®
• Chirurgie gynécologique • Sétrons: Ondansétron Zophren ®
• Chirurgie ophtalmologique (strabisme) • Propofol IV (20 mg)
• Gastroparésie diabétique
• N2O
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Traçabilité du réveil
• L ’anesthésie et la surveillance en SSPI:
• Tracées dans le dossier d ’anesthésie
Traçabilité de l’anesthésie et du • Utile au suivi du patient, pour les transmissions
• Signature du médecin à la sortie
réveil – Obligation légale
– Dossier d’anesthésie et de surveillance:
• font partie intégrante du dossier du patient qui peut
en demander une copie
Conclusion Bibliographie
• Société Française d ’Anesthésie et de Réanimation, Recommandations concernant la
• Réveil: phase à risque surveillance et les soins post-anesthésiques, 2ème Edition, Paris, SFAR, 1994
– Survenue de la moitié des accidents imputables à • Salle de Surveillance post-interventionnelle, P-J ZETLAOUI in Anesthésie Ranimation
Chirurgicale, Kamran Samii, 3ème édition Médecine Sciences Flammarion (chap. 24)
l ’anesthésie • Réveil postopératoire, A-M Cros, F Semjen, F Sztark, in Traité d ’Anesthésie générale,
Bernard Dalens, Arnette (chap.15)
• SSPI: facteur de sécurité, de confort et de qualité • Critères de sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle, Niquille, Weber,
– Diminution de la mortalité par 10 suite à l ’instauration Clergue, Conférences d ’Actualisation 1999, p 353-364, Elsevier, SFAR
• L ’extubation, A M Cros, Conférences d ’Actualisation 1996, p 119-130, Elsevier,
de ces pratiques SFAR
• Meilleure évaluation neuropsychique(ambulatoire) • Méthodes d ’évaluation et scores des différents stades de réveil, M Beaussier, Encycl.
Med-Chir, Editions scientifiques Elsevier SAS, Paris, Anesthésie-Réanimation, 36-395-
A-10,2001, 13 p
• Diminution des coûts de fonctionnement: oui,
mais maintien de la qualité
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