Les Paramètres Physiologiques 2017 - 2018 PDF

HAUTE ECOLE PROVINCIALE
DE HAINAUT CONDORCET
2a, rue Paul Pastur
7500 TOURNAI
CHAPITRE IV
LES PARAMETRES PHYSIOLOGIQUES

Cours de SIG
DCB IRSG

Année académique 2017 – 2018

TABLE DES MATIERES
I.1 INTRODUCTION ............................................................................................................................... 4
1. Définition et importance ................................................................................................................. 4
2. Quand mesurer les signes vitaux : ................................................................................................... 5
3. Principes généraux à respecter lors de la mesure des signes vitaux: .............................................. 5
4. Retranscription des données : ......................................................................................................... 6

I.2 LA TEMPERATURE ............................................................................................................................ 7
1. Définition : ....................................................................................................................................... 7
2. Objectifs : ........................................................................................................................................ 7
3. Les variations de la température : ................................................................................................... 7
4. Analyse du matériel ...................................................................................................................... 11
5. Les endroits de mesure de la température corporelle .................................................................. 12
6. PROPOSITION DE FICHE DE SOINS : PRISE DE LA TEMPÉRATURE .................................................. 14

I.3 LES PULSATIONS ............................................................................................................................ 16

1. Définition : ..................................................................................................................................... 16
2. Objectifs : ...................................................................................................................................... 16
3. Choix de l'artère : .......................................................................................................................... 17
4. Caractéristiques des pulsations : ................................................................................................... 17
4.1. La fréquence : ................................................................................................................................ 17
4.2. Le rythme : .................................................................................................................................... 18
4.3. L'amplitude : .................................................................................................................................. 18
4.4. La tension ou résistance : .............................................................................................................. 18
5. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : PRISE DES PULSATIONS ........................................................... 19

I.4 LA TENSION ARTERIELLE. ............................................................................................................... 20
1. Définition : ..................................................................................................................................... 20
2. Objectifs de la mesure : ................................................................................................................. 21
3. Facteurs contrôlant la tension artérielle : ..................................................................................... 21
4. Facteurs influençant la tension artérielle ...................................................................................... 22
5. Analyse du matériel ....................................................................................................................... 23
6. Précautions à respecter lors de la prise de la T.A. ......................................................................... 26
7. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : PRISE DE LA TENSION ARTERIELLE .......................................... 27
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Chapitre 4 : Les paramètres Physiologiques
I.5 LA RESPIRATION ............................................................................................................................ 31
1. Définition : ..................................................................................................................................... 31
2. Caractéristiques de la respiration : ................................................................................................ 31
a) La fréquence respiratoire (FR) : ................................................................................................ 31
b) Caractères de la respiration : l'amplitude - le rythme. ............................................................. 33
3. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : EVALUATION DE LA RESPIRATION. ......................................... 34
4. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : EVALUATION DE LA SATURATION EN OXYGÈNE ..................... 36
5. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : LA SPIROMÉTRIE ..................................................................... 39

I.6 LES URINES .................................................................................................................................... 41
1. Définition : ..................................................................................................................................... 41
2. Caractéristiques des urines : ......................................................................................................... 41
3. L'émission des urines : ................................................................................................................... 42
4. LA DIURESE .................................................................................................................................... 43
5. LE BILAN URINAIRE ........................................................................................................................ 48
6. LE BILAN HYDRIQUE ...................................................................................................................... 52

I.7 LES SELLES : OBSERVATION. .......................................................................................................... 56

I.8 LE POIDS ET LA TAILLE ................................................................................................................... 58

I.9 L'évaluation de la douleur ............................................................................................................. 60

1. DEFINITION .................................................................................................................................... 60
2. TYPES DE DOULEURS ..................................................................................................................... 60
a) Douleurs par excès de nociception ........................................................................................... 60
b) Douleurs neuropathiques ......................................................................................................... 61
c) Douleur idiopathique ................................................................................................................ 61
d) Douleur psychogène ................................................................................................................. 61
e) Douleurs mixtes ........................................................................................................................ 61
f) Douleurs aiguës et chroniques .................................................................................................. 61
Douleurs aiguës ............................................................................................................................ 61
Douleurs chroniques .................................................................................................................... 61
3. BUTS DE L'ÉVALUATION ................................................................................................................ 62
4. QUAND EVALUER LA DOULEUR ..................................................................................................... 62
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5. MÉTHODES D'ÉVALUATION ........................................................................................................... 63
a) Échelles d'auto-évaluation ........................................................................................................ 63
Ø L’ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) : ............................................................................ 63
Ø L’ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) ......................................................................................... 64
Ø L’ECHELLE NUMERIQUE (EN) : ............................................................................................... 64
b) Échelles d'hétéro-évaluation .................................................................................................... 64
L’EVALUATION PHYSIOLOGIQUE : ................................................................................................. 64
L’EVALUATION COMPORTEMENTALE : ......................................................................................... 64
6. Rôle infirmier en cas de douleur intense ....................................................................................... 65

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I.1 INTRODUCTION
1. Définition et importance

Les signes vitaux, c'est à dire:
- la température,
- les pulsations,
- la respiration et
- la tension artérielle

sont des indicateurs de l'état de santé d'un individu.

Leur mesure permet de déterminer:
à L'état de santé habituel d'un patient (valeurs initiales),
à Sa réaction au stress physique ou psychologique,
à Sa réaction au traitement médical ou infirmier.

La mesure des signes vitaux constitue une étape de l'examen physique. Ils peuvent être
complétés par la mesure de la saturation en oxygène, de la diurèse et de l'observation de la
fréquence des selles, du poids, de la taille afin de servir de base à la résolution clinique de
problèmes de santé.
Les compétences de base nécessaires pour mesurer les signes vitaux sont simples mais ne
doivent pas être prises pour acquises. La minutie apportée à l'exécution des techniques de
mesure assure l'exactitude des résultats.

L'infirmier(ère) doit être capable de:
F mesurer correctement les signes vitaux;
F s'assurer de l'appropriation et du bon fonctionnement du matériel;
F comprendre et interpréter les valeurs du patient par sa connaissance:
* des valeurs normales
* des valeurs habituelles du patient
* du diagnostic et du traitement du patient;
F communiquer correctement les résultats obtenus;
F de mettre en œuvre les mesures nécessaires aux besoins du patient.

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2. Quand mesurer les signes vitaux :

Ø Lors de l'admission dans un établissement de soins.

Ø En milieu hospitalier, à heures fixes, selon l'ordonnance du médecin ou les directives
de l'établissement.
Ø Avant et après une intervention chirurgicale.
Ø Avant et après une épreuve diagnostique invasive.
Ø Avant et après l'administration d'un médicament qui modifie les fonctions cardio-
vasculaires et respiratoires ainsi que la régularisation de la température.
Ø Lorsque l'état physique général du patient change (perte de conscience ou Intensité
accrue de la douleur, par exemple).
Ø Avant et après les interventions infirmières qui peuvent influer sur n'importe lequel
des signes vitaux (par exemple, lorsqu'un patient, préalablement alité, commence à
se lever...).
Ø Chaque fois que le patient signale à l'infirmière des symptômes non spécifiques de
malaise physique (par exemple, s'il dit se sentir "bizarre" ou "différent").
3. Principes généraux à respecter lors de la mesure des

signes vitaux:

- Expliquer au patient le procédé de prise de la température.

- Préserver la pudeur et l'intimité du patient.
- Installer le patient le plus confortablement possible et dans une position
adéquate pour la mesure.
- Mettre les gants à usage unique si nécessaire.
- Agir en douceur.
- Veiller au bon fonctionnement des appareillages de mesure et à leur état de
propreté.
- Avant de mesurer s'assurer que la zone soit propre, intègre.
- Solliciter l’aide du patient si possible.
- Respect de l’hygiène.

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4. Retranscription des données :

Après la mesure des différents paramètres chez un patient, l’infirmière va dans un premier
temps retranscrire les données sur une feuille de surveillance des paramètres et dans un
second temps les retranscrire dans le dossier infirmier.

La feuille de surveillance :
Elle consiste en un formulaire destiné à notifier les résultats des mesures des paramètres
physiologiques.
Un support quadrillé peut parfois permettre la représentation graphique de certains
paramètres, surtout la température et les pulsations.
Actuellement les chiffres sont notés dans différentes colonnes.
Exemples :
Nom du patient Chambre T° Pls TA TA Diurèse Selles Poids
/lit max min

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I.2 LA TEMPERATURE

1. Définition :

La température est une : "grandeur physique qui caractérise de façon objective la sensation
subjective de chaleur ou de froid laissée par le contact d'un corps".

La température reflète donc le degré de chaleur de l’organisme. Elle est maintenue
constante grâce à un système de thermorégulation qui permet l’équilibre entre la
production et la déperdition de chaleur.

La température normale se situe entre 36,5°C et 37,5°C
2. Objectifs :
- Évaluer la température d’une personne (utile pour le diagnostic de
certaines pathologies)
- Suivre l’évolution d’une maladie et l’efficacité du traitement entrepris.
- Vérifier le retour à une température normale.
3. Les variations de la température :

Celles-ci peuvent être physiologiques ou pathologiques.

a) les variations physiologiques :

F L'HEURE DE LA JOURNEE :
- La température corporelle varie normalement de 0,5 à 1 degré sur 24 heures. On
appelle cela le rythme circadien : "rythme biologique dont la périodicité est
d'environ 24 heures"
- au moment du réveil, la température est généralement plus basse (inactivité des
muscles) à T°: de 36 à 36,7°C
- en fin d'après-midi, la température est à son maximum (processus métabolique,
activités diverses de l'individu, T° de l'atmosphère,...) à T° : 36,5 à 37,5°C

F LE STRESS : et l'émotivité augmentent la température (stimulation hormonale et
nerveuse).

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F L'EFFORT, L'ACTIVITE PHYSIQUE : peuvent élever la température jusqu'à 39 voire
41°C.

F L’ALIMENTATION : la digestion augmente la température du corps ; le jeûne ou la
malnutrition abaisse la température.

F LA TEMPERATURE AMBIANTE.

F L’AGE :
- les enfants ont une température moyenne supérieure à celle des adultes,
- les personnes âgées ont, quant à elles, une température moyenne moins élevée.

F LES HORMONES : les femmes ont une température moyenne qui fluctue en fonction
du cycle hormonal; elle augmente au moment de l'ovulation.

F LE LIEU DE MESURE : la température est plus élevée au niveau rectal (37,5°C) qu'au
niveau buccal (37°C) ou axillaire (36,5°C).

F VARIATIONS PERSONNELLES : habillement.

b) Les variations pathologiques

b.1) L'HYPERTHERMIE ou pyrexie est une augmentation de la chaleur dégagée.
Il s'agit donc d'une température anormalement élevée, c'est à dire que la température
dépasse 37,5°C.

o LA FIEVRE est un ensemble de symptômes ou syndrome se manifestant par :
- température corporelle élevée
- élévation du rythme cardiaque : environ 20 pulsations/min pour une
augmentation de 1°C
- coloration rouge de la peau due à la dilatation des vaisseaux sanguins
- augmentation de la fréquence respiratoire
- augmentation du métabolisme
- transpiration (! au risque potentiel de déshydratation)
- urines concentrées
- soif
- sécheresse de la bouche et des lèvres
- yeux brillants
- photophobie
- inappétence
- frissons
- convulsions (surtout chez l'enfant)
- céphalée
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- myalgie
- ralentissement de l'activité psychique, abattement, ou, au contraire,
agitation, délire
- modification du comportement: irritabilité, caractère maussade,
confusion,...

RÔLE INFIRMIER EN CAS D’HYPERTHERMIE :

BIEN-ETRE DU PATIENT
- repos au lit
- patient dans une ambiance calme
- pas de lumière trop vive
- renouveler l'air (air frais mais pas de courant d'air!)
- couvrir le patient légèrement
- changer le linge régulièrement (vêtements, literie...)
- humidifier l'air de la chambre
- soins de bouche, des lèvres

CONTRÔLES
- température : à mesurer plusieurs fois par jour, la fréquence des contrôles sera
fonction de l'évolution
- apparence du patient
- fréquence respiratoire
- pulsations
- tension artérielle
- bilan hydrique : calculer un supplément de 400 ml de perte de liquides par 24
heures et par élévation de 1°C
- hémocultures si T° > ou = à 38,5°C, ou lors de frissons (décharge bactériémique).

TRAITEMENT PHYSIQUE
- bain refroidissant
- poche à glace
- boissons FROIDES
- laver le visage à l'eau froide

NUTRITION
- augmenter l'apport de liquides
- alimentation et hydratation riches en sels et en glucides

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Selon prescription médicale:
- antipyrétiques
- spécifique selon la cause (antibiotique, antiviral,...)

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b.2) L'HYPOTHERMIE est une diminution de la chaleur dégagée. Il s'agit donc d'une
température anormalement basse, c'est-à-dire que la température est inférieure
à 36°C.

Ø Manifestations :
- patient pâle
- peau sèche
- peau froide (surtout les extrémités), cireuse
- muscles durs, hypertonie
- patient frissonne
- abolition du réflexe photomoteur
- diminution FR et amplitude mouvements respiratoires
- conscience altérée, apathique
- si température inférieure à 27°C, le patient tombe dans le coma.

RÔLE DE L'INFIRMIÈRE EN CAS D'HYPOTHERMIE :

F augmenter la température ambiante
F fenêtre fermée et éviter les courants d'air
F couvrir le patient et vêtements chauds
F utilisation de la chaleur: bouillotte, couverture chauffante, lampe
chauffante...
F O2
F médication sur prescription médicale (vasopresseurs par ex.)
F contrôler les signes vitaux

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4. Analyse du matériel

a. le thermomètre à mercure :
Les thermomètres à mercure sont appelés à disparaître. Une directive
Européenne de janvier 98 abondait dans ce sens.

b. le thermomètre à cristaux liquides :
Il est basé sur les réactions colorimétriques. Il consiste en l'application
sur le front (par exemple) d'une languette thermométrique traitée
chimiquement. Les points de produits chimiques changent de couleur
selon la température. Il faut patienter 45 secondes (rapide) mais le
résultat n'est pas fiable. Il faut donc l'utiliser comme indicateur de tendance et, en cas
d'élévation de la température, mesurer celle-ci avec un autre thermomètre.

c. le thermomètre à dilatation de liquide dans une gaine en verre :
Son fonctionnement se base sur le phénomène physico-chimique de dilatation d'un
métal liquide sous l'effet de la chaleur, comme pour les thermomètres à mercure, mais
il s'agit ici d'un métal moins nocif pour l'environnement.
Son utilisation est semblable à celle du thermomètre à
mercure.

d. le thermomètre électronique à affichage digital

e. le thermomètre à infrarouge :
Ø Tympanique ou auriculaire :
Il est basé sur le principe de la détection infrarouge : tous les objets émettent des
radiations thermiques proportionnelles à leur température. Ces radiations,
principalement dans la région infrarouge, peuvent être mesurées et traduites en
degrés.
Selon les défenseurs de cette méthode, le thermomètre auriculaire est une méthode
très fiable. En effet, l'appareil mesure la température centrale au niveau du tympan. Celui-ci
étant en liaison directe avec le "thermostat" de notre corps dans le cerveau
(l'hypothalamus), on obtient une indication précise de la température réelle du corps.
Il ne faut pas perdre de vue que la température auriculaire est inférieure
d'environ 0,5°C à la température rectale.

Ø Frontal : mesure de la température sans contact.

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5. Les endroits de mesure de la température corporelle

La température peut être prise par voie:

- centrale : à l'aide d'une sonde, munie d'une électrode, qui est
introduite dans l'oreillette du cœur du patient. La température
se lit alors sur l'écran du monitoring à réservé aux services de
soins intensifs ou en salle d'opération.

- périphérique : au niveau :
o cutanée:
§ en axillaire
§ au niveau inguinal
o de la muqueuse:
§ buccale
§ rectale
§ vaginale
o du tympan.

Ces différentes méthodes seront choisies en fonction de :
- l'âge
- l'état du patient
- l'avis médical

Prendre la température au niveau de la peau :
Indications Contre-indications Précautions
axillaire - le plus fréquent - maigreur, cachexie - si sueur, sécher
- +/- 2 min. avec un - tonus musculaire l'aisselle sans frotter
thermomètre insuffisant (ne sait pas tenir - si thermomètre
électronique le bras collectif à le
contre le thorax pour désinfecter
maintenir le
thermomètre en
place
Inguinal -pour les patients dont le - si sueur, sécher le
tonus musculaire est pli inguinal sans
déficient. frotter
+/- 2 min. avec un - si thermomètre
thermomètre collectif à le
électronique désinfecter

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Prendre la température au niveau de la muqueuse :
Indications Contre-indications Précautions
buccale le patient ne peut pas - patient dans le coma, - attendre 30 min après
parler, mordre ou inconscient l'ingestion d'aliments
respirer par la bouche - agitation, chauds ou froids
à doit être collaborant - confusion - thermomètre
- tremblements Personnel désinfecté
- frissons réservé à cet usage.
- difficultés respiratoires - sous la langue
- infection ou lésions
buccales
- épilepsie
- enfant de moins de 6 ans
rectale - bébés - diarrhée - risque de blessures
- jeunes enfants - lavement - position couchée
- la plus exacte et la - intervention ou lésions - ressenti comme
plus fiable en anales(abcès, fistule, agressif
périphérique certaines hémorroïdes) - tenir le thermomètre
- agitation, énervement - thermomètre
- décubitus latéral personnel
impossible (traction, ...) - introduire doucement
le thermomètre de
2 cm dans l'anus
vaginale Utilisation - intervention ou lésions
exceptionnelle : vaginales
- brûlées - agitation, énervement
- intervention sur le
rectum
- contre indications
anales

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6. PROPOSITION DE FICHE DE SOINS : PRISE DE LA TEMPÉRATURE

Se référer aux principes généraux à respecter lors de la mesure des signes vitaux et y
inclure :

a) renseignements préalables sur le malade et sa pathologie :
- identification du patient
- chambre, lit
- lien entre la pathologie et le soin demandé
- valeurs habituelles de la température du patient (comparer)
- choix du type de mesure (endroit) en fonction de l'état du patient

b) renseignements préalables sur le soin
- heure et fréquence de la mesure de la température
- le but de la mesure de la température:
- détecter un problème éventuel?
- suivre l'évolution d'une hyperthermie?
- y a-t-il un "risque potentiel d'hyperthermie"?
- connaître matériel disponible:
o dans le service: thermomètre collectif? àdésinfection!
o dans la chambre du malade: thermomètre individuel
- connaître les habitudes de l'unité de soins: graphique ? couleur du bic à utiliser
- pour noter la température

c) se rendre au chevet du patient
- le prévenir du soin
- l'installer
- lui expliquer le soin, son processus, les précautions à prendre et le temps
- nécessaire à la prise de température en fonction du matériel et du mode de mesure.

d) préparation du matériel
- nécessaire pour le lavage des mains
- thermomètre + accessoires si nécessaire.
- gants à usage unique si nécessaire
- compresses propres
- compresses + désinfectant si nécessaire

e) exécution du soin
- se laver les mains
- installer le patient
- essuyer le thermomètre et vérifier, avant le soin:
o son intégrité
o son bon état de fonctionnement
o sa propreté...
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- si thermomètre à dilatation liquide, faire descendre la colonne à 35°C par brèves
secousses énergiques. Attention à ne pas le briser !
- si thermomètre digital : le mettre en fonctionnement
- si thermomètre à infra rouge tympanique : placer l’embout (couvre-sonde) à usage
unique et mettre en fonction l’appareil.
- mise en place correcte du thermomètre (endroit, durée,...)
- attention, ne jamais laisser seul un enfant ou un malade agité durant la mesure.
- parfois il est nécessaire de maintenir le thermomètre en place
- lire le résultat.

f) entretien et mise en ordre du matériel
- nettoyer le thermomètre de toute souillure
- éliminer déchets, embouts à U .U,…
- le désinfecter

g) rapport et paraphe
- noter le résultat ainsi que le lieu de mesure
- signaler immédiatement toute température anormale:
o oralement auprès de l'infirmière responsable
o par écrit, sur la feuille de surveillance (entourer, couleur rouge... en fonction
des habitudes du service)
- retranscrire au dossier infirmier le résultat

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I.3 LES PULSATIONS

1. Définition :

Les pulsations correspondent aux battements du cœur et des artères (pulsare = frapper).

Leur observation peut se faire par:
- l'ouïe: on écoute alors les bruits du cœur à l'aide d'un stéthoscope à pouls apexien
ou apical ( 5ème espace intercostal gauche).
- le toucher : on palpe le pouls artériel périphérique :
Ø sensation de choc rythmique perçue par la palpation lorsqu’on déprime une
artère superficielle sur le plan osseux.
Ø c'est la perception tactile d'une "onde vibratoire" déclenchée par chaque
systole cardiaque, due au choc du sang sortant du ventricule contre le sang
déjà contenu dans l'aorte.
- Un appareil de mesure électronique à affichage digital.

Un pouls normal est régulier, ample et bien frappé.
Sa valeur normale est de 60 à 80 pulsations/minute chez l’adulte.
2. Objectifs :

- Mesurer la fréquence cardiaque (nombre de battements par minute).
- Apprécier la régularité du rythme cardiaque.
- Apprécier l’amplitude de l’onde artérielle.
- Surveiller l’état de santé d’une personne.
- Déceler des anomalies du fonctionnement de l’appareil cardio-vasculaire.
- Dépister des lésions artérielles occlusives.
- Apprécier les effets d’un traitement médicamenteux.
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3. Choix de l'artère :

Le critère de choix est une artère qui est superficielle et qui passe sur un plan osseux.
4. Caractéristiques des pulsations :
4.1. La fréquence :

à Les variations physiologiques :

- L'émotivité, l'excitation, la peur, augmentent la fréquence des pulsations.
- L'exercice physique augmente les pulsations.
- L'âge:
o Les enfants ont une fréquence cardiaque plus élevée.
o Les personnes âgées ont des pulsations < à 80 pls/min.
- L'hyperthermie augmente la fréquence des pulsations:
è Les courbes de température et de pulsations sont normalement
parallèles.
è 70 à 80 pls/min correspondent environ à 37°c.
è Une augmentation de +/- 20 pls/min par élévation de 1°C de T°.
- La digestion à augmentation des pulsations.
- La consommation d'alcool et de tabac à augmentation des pulsations.

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à Les variations pathologiques.
Elles se manifestent par un degré plus ou moins marqué de lenteur ou de

rapidité du pouls.

! Tachycardie : augmentation de la fréquence des pulsations : pulsations >100/min
exemples : hémorragie, fièvre, intoxication, maladies cardio-vasculaires,
hyperthyroïdie.

! Bradycardie : diminution de la fréquence des pulsations : pulsations < 60/min
exemples : compression intra-crânienne, maladies hépatiques graves, troubles
de la conduction (bloc cardiaque)
4.2. Le rythme :
à Normal ou régulier : Il s'agit de la succession de battements à intervalles
égaux, réguliers (malgré une éventuelle modification de fréquence).

à Anormal : La dysrythmie se manifeste par des pulsations inégales dans
leur rythme, tantôt lentes, tantôt rapides. Les troubles du rythme se
caractérisent donc par des intermittences.
4.3. L'amplitude :
L'amplitude ou force du pouls dépend du volume de sang éjecté contre la paroi de l'artère
lors de chaque contraction ventriculaire.

à l'amplitude des pulsations dépend de:
• la fréquence et la force de la systole cardiaque
• l'élasticité des parois artérielles et des valvules aortiques

à Normale : Le pouls est plein, facilement palpable

à Anormale : Le pouls peut être difficilement perceptible, faible, ampleur de
la pulsation exagérée, filant,…
4.4. La tension ou résistance :

C'est la force avec laquelle le pouls résiste à la compression du doigt sur une artère. Elle est
influencée par la pression sanguine et l'élasticité des artères (capacité de dilatation des
artères).
à Normale : souple
à Anormale : dur, imperceptible, double perception,…
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5. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : PRISE DES PULSATIONS

a. Collecte des données :
- Identité du patient
- chambre, lit
- pathologie du patient àlien avec le soin demandé
- heure et fréquence de la mesure du pouls
- but de la mesure:
o détecter un problème,
o surveiller l’efficacité d’un traitement,
o suivre l'évolution,...
- valeurs habituelles de la fréquence cardiaque du patient (permet des
comparaisons)

b. Préparation du matériel :
- montre avec aiguille trotteuse (secondes)
- bic
- feuille de surveillance

c. Se rendre au chevet du patient :
- le prévenir du soin et s'assurer de sa collaboration
- s'assurer que le patient soit calme, détendu, au repos depuis au moins 10
- minutes
- l'installer dans une position confortable
- lui expliquer:
- le but du soin
- le procédé utilisé
- la fréquence des prises.

d. Exécution du soin :
- palper l'artère choisie (souvent l'artère radiale) en plaçant la pulpe de 2 ou
3 doigts (index, majeur, annulaire) parallèlement à l'artère, contre l'os, le
muscle sous-jacent, et exercer une légère pression
Attention, ne jamais utiliser le pouce dont la vascularisation
importante fait percevoir à l'infirmier(ère) ses propres pulsations.
- si le pouls est régulier, compter les battements pendant 15 secondes et
multiplier le résultat par 4 (= nombre de pulsations par minute)
- si le pouls est irrégulier, le prendre pendant une minute
- évaluer le rythme, l'amplitude et la résistance des pulsations
- noter les résultats sur la feuille de surveillance
- comparer avec les caractéristiques et les mesures antérieures du pouls

e. Rapport et paraphe
- signaler toute anomalie et retranscrire les données dans le dossier
infirmier.
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I.4 LA TENSION ARTERIELLE.
1. Définition :

Egalement appelée pression artérielle, elle correspond à la pression selon laquelle le sang
circule dans les artères.

Elle donne deux mesures:

- la pression maximale : indique la mesure de la pression systolique, c'est-
à-dire la pression exercée par le flot sanguin sur les parois artérielles au
moment de la systole, lorsque le ventricule gauche éjecte le sang dans la
circulation (aorte).Elle traduit l'énergie du cœur.

- la pression minimale : indique la mesure de la pression diastolique, c'est-
à-dire la pression exercée par le sang contre la paroi artérielle durant la
diastole, moment de relâchement des ventricules cardiaques (pression la
plus basse et présente en tout temps dans les artères).Elle traduit la
résistance des vaisseaux.

La pression différentielle est la différence numérique entre la pression systolique et la
pression diastolique. Elle représente le volume de sang lancé dans la circulation durant la
systole.

La pression artérielle s'exprime en cm de mercure (Hg) ou en mm de mercure (Hg).
VALEURS NORMALES:

- P.A. max. : 12 à 14 cm Hg ou 120 à 140 mm Hg
- P.A. min. : 7 à 8 cm Hg ou 70 à 80 mm Hg ou = (T.A. max : 2) + 1
- P.A. différentielle : 4 à 7 cm de Hg ou 40 à 70 mmHg
SIG BSI1 – 2016/2017 20

2. Objectifs de la mesure :

• Surveiller l’état de santé d’une personne.
• Identifier les signes d’aggravation subite de l’état du patient (choc circulatoire).
• Surveiller un patient en période postopératoire.
• Suivre l’évolution des chiffres de pression artérielle par une mesure des pressions
systoliques et diastoliques.
• Comparer les résultats en fonction des positions debout/couché.
• Apprécier les effets d’un traitement anti-hypertenseur.
• Apprécier les effets de tout traitement médicamenteux pouvant entraîner une
hypotension.
• Apprendre au patient hypertendu l’automesure tensionnelle.
3. Facteurs contrôlant la tension artérielle :

La pression artérielle dépend principalement de 3 facteurs:
§ un facteur cardiaque
§ un facteur vasculaire
§ un facteur sanguin

a) FACTEUR CARDIAQUE :
La pression artérielle est proportionnelle à la force musculaire (d'action) du cœur.
Si le débit cardiaque augmente, la tension artérielle augmente.

b) FACTEUR VASCULAIRE :
b.1. Le calibre des vaisseaux
- si le calibre diminue, la T.A. augmente à cause d'une plus forte résistance
périphérique à l'écoulement du sang
- si le calibre augmente, la T.A. diminue.

b.2. L'élasticité des parois artérielles
Si l'élasticité diminue, la T.A. augmente à cause de la résistance au passage du
sang à le cœur doit produire plus d'effort.
Exemple: en cas d'artériosclérose (tissu fibreux, moins élastique)

c) FACTEUR SANGUIN :
c.1. La viscosité du sang
Si la viscosité augmente, la T.A. augmente à cause d'une résistance plus
importante à l'effort cardiaque.
SIG DCB IRSG – 2017/2018 21

c.2. Le volume sanguin
Si la quantité de sang diminue, la T.A. diminue.
Exemple: en cas d'hémorragie, de déshydratation
Si la quantité de sang augmente, la T.A. augmente
Exemple: en cas de transfusion trop rapide, de perfusion trop rapide et
excessive.
4. Facteurs influençant la tension artérielle

3.1 Les variations physiologiques :

- l'heure: au moment du réveil, la tension artérielle est plus basse, de 0,5 à 1 cm de
Hg en moins le matin par rapport à l'après-midi = rythme circadien
- l'émotivité, le stress, augmentent la tension artérielle
- l'effort, l'activité physique, augmentent la tension artérielle
- la digestion augmente la tension artérielle
- la fatigue intellectuelle augmente la tension artérielle
- la douleur augmente la tension artérielle
- l'âge: les enfants ont une tension artérielle plus basse
- le sexe: les femmes ont une tension artérielle d'environ 0,5 cm de Hg en moins
(en moyenne)
- le sommeil entraîne une diminution de la tension artérielle

3.2 Les variations pathologiques :

F L'hypertension artérielle : Pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg
et/ou Pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg (OMS).

L'hypertension peut être primaire ou secondaire :
Ø l'hypertension primaire ou essentielle : lorsque ce symptôme ne
se rattache à aucun état morbide.
Ø l'hypertension secondaire : lorsqu'elle est liée à un trouble
organique. Exemple: en cas d'atteinte rénale.

F L'hypotension artérielle : Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg
et/ou la valeur diastolique ≤ 60 mmHg.
Exemples: en cas d'insuffisance cardiaque, d'anémie, de déshydratation,
d'insuffisance surrénalienne, …

SIG BSI1 – 2016/2017 22

F L'hypotension orthostatique : Il s'agit d'une chute de la tension artérielle
lors du passage de la position couchée à la position debout (40 mm d'Hg
pour la maxima et 30 mm d'Hg pour la minima). Elle peut s'accompagner
d'un malaise avec vertiges, troubles visuels...
Exemples: en cas : d'affections neurologiques, d'affections
endocriniennes, d'affections métaboliques, de prise de certains
médicaments,…

F Les variations de la pression différentielle : elles signent une atteinte
cardio-vasculaire.
- l'écart augmente (la pression systolique augmente et la pression
diastolique diminue) ß insuffisance aortique.
- l'écart diminue (la pression systolique diminue et la pression
diastolique augmente), aussi appelé pincement de la T.A. ß
déficience circulatoire grave.
5. Analyse du matériel

a. le sphygmomanomètre :

Il est composé d'un manomètre à pression et d'un manchon gonflable = brassard
ou manchette. Le brassard est relié à 2 tubes en caoutchouc. L'un d'eux est relié à
une poire permettant de gonfler et dégonfler le brassard. L'autre est relié au
manomètre. Il existe des brassards de tailles différentes afin de s'adapter à la
grosseur du bras du patient.

Le manomètre anéroïde : jauge circulaire en verre avec une aiguille indiquant la
valeur de la T.A. en mm Hg.

SIG DCB IRSG – 2017/2018 23

b. le stéthoscope acoustique :

Son cylindre fermé empêche que les ondes émises par les organes
ne se dispersent au moment où elles atteignent la surface du corps,
il permet aussi de les amplifier.

Anatomie du stéthoscope :

1 -L yre 5 - Base
La lyre est la partie métallique du La base de la tige relie le pavillon à la
stéthoscope, sur laquelle s'ajuste la tubulure.
tubulure. La lyre est composée de
deux tubes auriculaires, d'un ressort
de tension et d'embouts 6 - Tubulure
auriculaires.
7 - Pavillon
2 -E mbouts auriculaires souples Le pavillon est la partie du
stéthoscope qui se place à l'endroit
3 -T ubes auriculaires. où l'utilisateur veut entendre un
son. Le pavillon du stéthoscope
4 -M
embrane double fréquence contient une membrane sur chacune
Un stéthoscope traditionnel de ses faces. Le côté le plus grand
comporte une cloche et une peut être utilisé pour les patients
membrane. La cloche est utilisée adultes, alors que le côté le plus
avec un faible contact sur la peau petit est particulièrement utile pour
pour entendre les sons de basse les nourrissons ou les patients les
fréquence, alors que la membrane plus maigres, sous les bandages ou
est utilisée avec une pression forte au niveau de la carotide.
pour entendre les sons de haute
fréquence.

SIG BSI1 – 2016/2017 24

c. Les appareils de mesure automatique :

F Tensiomètre électronique à affichage digital :

F Matériel d’enregistrement automatisé :

En milieu de soins intensifs, au bloc opératoire ou en réanimation, en service de cardiologie
les moniteurs multiparamétriques sont équipés de fonctions permettant la mesure
automatique de la pression artérielle. Ces appareils n’utilisent pas le principe de la méthode
auscultatoire ou palpatoire.
La mesure est oscillométrique. Lorsque le manchon se dégonfle, des oscillations sont
enregistrées par l’appareil.
Le gonflage et le dégonflage sont automatiquement gérés par l’appareil.

SIG DCB IRSG – 2017/2018 25

6. Précautions à respecter lors de la prise de la T.A.

- choisir un brassard adapté à la grosseur du bras du patient : un brassard trop

petit entraîne une valeur faussement élevée de la T.A.
- lorsque le brassard est gonflé, prendre la T.A. le plus rapidement possible pour
prévenir la congestion veineuse pouvant induire une lecture d'une T.A.
faussement élevée.
- lorsqu'il est nécessaire de répéter l'opération pour s'assurer que la lecture de la
T.A. est exacte (ou pour toute autre raison), dégonfler le brassard complètement
et attendre au moins 30 secondes avant de répéter la mesure afin de permettre à
la circulation sanguine du bras de reprendre normalement.
- s'assurer que le manchon soit complètement dégonflé avant et après chaque
prise de la T.A.
- Lorsque le brassard est mis en place autour du bras, le fixer sans exercer de
pression excessive, mais le bander suffisamment sans quoi, le surplus d'air exigé
pour la compression assourdirait les bruits que l'on doit entendre. De plus, un
- brassard trop lâche entraîne une lecture faussement élevée de la T.A.
- la position adéquate du patient: assise ou couchée.
- éviter d'installer le brassard autour du bras dans les cas suivants:
o présence d'un cathéter veineux périphérique
o présence d'une fistule artério-veineuse
o intervention chirurgicale mammaire ou axillaire de ce côté
o traumatisme ou lésion au bras, à la main
o plâtre ou gros bandage autour de l'avant-bras
- s'assurer d'un environnement calmeà supprimer les bruits extérieurs
(conversations, TV, radio,...) car ils interfèrent avec les bruits entendus au
stéthoscope.
- s'assurer que le patient soit calme et détendu.

SIG BSI1 – 2016/2017 26

7. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE

a) collecte des données

- nom du patient
- chambre, lit
- pathologie du patient _ lien avec le soin demandé
- heure et fréquence de la mesure de la T.A.
- but de la mesure:
o suivre l'évolution d’une maladie,
o évaluer efficacité d’un traitement,
o surveiller un patient au cours d’un examen, intervention chirurgicale,
o valeurs habituelles de la T.A. du patient (permet des comparaisons).

b) préparation du matériel
- sphygmomanomètre, stéthoscope ou matériel de mesure électronique
- feuille de surveillance, bic
- matériel pour l'entretien du stéthoscope

c) se rendre au chevet du patient
minutes
- l'installer dans une position confortable, assis ou couché, le bras libéré des
vêtements ; attention que ceux-ci ne compriment pas le bras!
- lui expliquer: le but du soin, le principe de la mesure, son éventuelle répétition.

d) exécution du soin
- se laver les mains.
- dégager le bras ou le rendre libre de toute gêne vestimentaire.
- soutenir l'avant-bras du patient, la paume de la main tournée vers le haut.
- Palper le pouls brachial.
- Envelopper correctement le bras à l’aide du brassard de dimension appropriée,
complètement dégonflé, en centrant le manchon gonflable sur le
trajet de l'artère brachiale, le bord inférieur de 2 à 3 cm du pli du
coude.
- s'assurer que les muscles du bras soient relâchés.

SIG DCB IRSG – 2017/2018 27


1. la méthode auscultatoire :

- s'assurer que le cadran du manomètre soit visible facilement (placé à la verticale et
au niveau des yeux ; de plus, ne pas se tenir à plus d'un mètre du manomètre).
- veiller à ce que la vis ou soupape de la poire soit fermée et que le manomètre
indique bien 0 au départ.
- placer le pavillon du stéthoscope sur l'artère brachiale, au niveau du pli du coude
(avec éventuellement une petite partie du bord du pavillon sous le brassard afin de le
maintenir temporairement) et s'assurer que l'on abolit les faux bruits (éviter tout
frottement des tubes l'un sur l'autre ou sur le pavillon).
- placer les écouteurs du stéthoscope dans les oreilles.
- palper l'artère radiale du bout des doigts tout en gonflant le brassard rapidement
jusqu'à une pression d’environ 20 mm de Hg au-dessus du chiffre où les pulsations
ont cessé d'être perceptibles. (= zone de silence supramaximale).
SIG BSI1 – 2016/2017 28

- dégonfler le manchon lentement, l’aiguille du manomètre doit redescendre à un
rythme de 3 à 5 mm de Hg à la seconde.

§ Phase 1 : Apparition des bruits systoliques.
à Le sang recommence à passer lors de la décompression lente du
brassard, les premières pulsations radiales deviennent
perceptibles. C'est au début de cette phase que doit se lire la
valeur de la pression artérielle systolique (maximale) sur le cadran
du manomètre = premier bruit sec, clair et rythmé.

§ Phase 2 : le brassard continue de se dégonfler. Le sang passe de mieux en
mieux et un bruit est toujours perçu par le stéthoscope.

à nécessité de surveiller le manomètre et d'écouter en même temps
les sons venant du stéthoscope.
à à mesure que l’aiguille redescend, on observe des fluctuations de
celle-ci en même temps que l'opérateur entend le battement du
pouls.

§ Phase 3 : Plus le brassard se dégonfle, moins le bruit est audible par le
stéthoscope, jusqu’au moment où il disparaît: la pression artérielle est
alors lue sur le cadran et définit la pression artérielle diastolique
(minima).

à le dernier bruit entendu, son sourd, correspond donc à la pression
minimale diastolique.
SIG DCB IRSG – 2017/2018 29

- Lorsque l'opérateur ne perçoit plus les battements cardiaques, il peut dégonfler
rapidement et complètement le manchon.
- Enlever le brassard.
- Réinstaller le patient confortablement.
- Désinfection hydro alcoolique des mains.
- Noter les résultats sur la feuille de surveillance + dossier infirmier.
- Comparer avec les résultats antérieurs de la T.A.
- Signaler toute anomalie (rapport écrit et oral).
- Entretenir le matériel.

2. la méthode palpatoire :

Cette méthode est utilisée en cas de difficultés d’auscultation.

- Placer le brassard.
- Palper l'artère radiale à la recherche des pulsations et y laisser les doigts.
- Palper l'artère radiale du bout des doigts tout en gonflant le brassard rapidement
jusqu'à une pression de environ 20 mm de hg au-dessus du chiffre où les pulsations
ont cessé d'être perceptibles.
- Dégonfler le manchon lentement et lire le chiffre sur le manomètre au
moment précis où les pulsations redeviennent perceptibles = mesure de la pression
systolique (maxima).
- Dégonfler rapidement le brassard et l’enlever.
- Réinstaller le patient confortablement.
- Désinfection hydro alcoolique des mains.
- Noter les résultats sur la feuille de surveillance + dossier infirmier.
- Comparer avec les résultats antérieurs de la T.A.
- Signaler toute anomalie (rapport écrit et oral).
- Entretenir le matériel.

SIG BSI1 – 2016/2017 30

I.5 LA RESPIRATION
1. Définition :

Une respiration normale est calme, régulière, souple, silencieuse ; elle est libre et aisée
au repos comme à l’effort et revient rapidement au calme lors de période d’émotions.
Elle procure un sentiment de bien être ; la peau et les muqueuses sont rosées.

L’observation de la respiration se fait à la vue, à l’ouïe et au toucher (main sur thorax du
patient) et permet au soignant de déceler toute anomalie au niveau de son rythme, de sa
fréquence et de son amplitude respiratoire.

2. Caractéristiques de la respiration :

a) La fréquence respiratoire (FR) :

C'est le nombre de mouvements respiratoires (inspiration + expiration) par minute.
On parle d’un patient eupnéique (à eupnée) quand sa FR est normale.

Norme de la FR = 12 à 20 mouvements respiratoires par minute

a.1) LES VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES :
• L'émotivité, l'excitation, la peur, augmentent la fréquence respiratoire.
• L'exercice physique, l'effort, augmente les pulsations et la FR.
• L'âge:
§ Les enfants ont une fréquence respiratoire plus élevée,
§ Les personnes âgées ont une fréquence respiratoire plus basse.
• L'hyperthermie, une augmentation de la température ambiante
augmentent la fréquence respiratoire.
• La tachycardie augmente la fréquence respiratoire.
• Le sommeil, une ambiance calme, réduisent la fréquence respiratoire.
• L'altitude augmente la fréquence respiratoire.

a.2) LES VARIATIONS PATHOLOGIQUES :

• Dyspnée : la dyspnée est une respiration difficile.
Ses caractéristiques sont les suivantes :
- la respiration devient audible,
SIG DCB IRSG – 2017/2018 31

- le patient ressent une impression d'étouffement,
- le patient est énervé, agité, angoissé.

à une dyspnée peut s'accompagner de signes tels que :
o rétraction intercostale,
o rétraction xiphoïdienne,
o battements des ailes du nez.

à Il existe différent types de dyspnées :
Exemples :
- dyspnée permanente : par exemple en cas d'emphysème qui est
une dilatation permanente des alvéoles pulmonaires augmentation
du volume résiduel.

- dyspnée paroxystique : aiguë, par exemple en cas d'asthme.

- dyspnée d'effort : quand on a couru, fait un effort inhabituel ou
particulièrement important : halètement.

- orthopnée : dyspnée empêchant le patient de rester couché. Il va
donc rester assis ou debout.

• Bradypnée : respiration plus lente à < 12 respirations/minute.
§ en cas d'obstruction respiratoire, de coma, d'intoxication, de
maladie cérébrale,…

• Tachypnée : respiration trop rapide à > 25 respirations /minute.

• Polypnée : respiration trop rapide et superficielleà > 25 respirations/
minute.
§ Le patient présente de la tachypnée ou de la polypnée en cas
d'hémorragie, de maladies cardiaques, lorsqu'il souffre de certaines
affections pulmonaires...

• Apnée : arrêt plus ou moins prolongé de la respiration (exprimé au terme
d'une période de temps), voire une absence complète de respiration = arrêt
respiratoire.

SIG BSI1 – 2016/2017 32

b) Caractères de la respiration : l'amplitude - le rythme.
Les caractères de la respiration:
- efforts requis,
- bruits respiratoires,
- coloration de la peau...
Le rythme c'est la régularité des inspirations et des expirations : une respiration
normale se produit à intervalles égaux et est ininterrompue.

SIG DCB IRSG – 2017/2018 33

3. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : EVALUATION DE LA
RESPIRATION.

a) collecte des données :
- nom du patient
- chambre, lit
- heure et fréquence de la mesure de la respiration
- but de la mesure:
o valeurs habituelles de la fréquence respiratoire du patient (permet des
comparaisons).

b) préparation du matériel :
- une montre avec trotteuse ou avec cadran à affichage numérique
- feuille de surveillance

c) se rendre au chevet du patient :
minutes.
- ne pas prévenir le patient du soin afin de ne pas perturber les résultats de
mesure par une concentration du patient sur ses mouvements respiratoires
(de par le simple fait de se savoir surveillé par exemple! à contrôle le plus
discret possible, parfois à l'insu du patient, afin d'éviter des modifications ,
volontaires ou non, de la respiration)
- l'installer dans une position confortable.

d) exécution du soin
- attendre 5 à 10 minutes si le patient était actif avant l'évaluation de la
respiration
- s'assurer que le thorax du patient est bien visible, le découvrir au besoin
- prendre le pouls au préalable si on a l'impression que le patient modifie son
rythme respiratoire, et continuer à tenir le poignet en observant les
mouvements du thorax; on peut aussi poser le poignet du patient, tout en le
maintenant, sur le thorax du patient à on perçoit et on voit les mouvements
thoraciques!
- observer un cycle respiratoire complet, c'est à dire une inspiration et une
expiration

SIG BSI1 – 2016/2017 34

- après avoir observé un cycle respiratoire, suivre la trotteuse de la montre et
compter à partir du moment où elle touche un chiffre du cadran :
o pour un adulte ayant un rythme respiratoire régulier, compter le
nombre de respirations pendant 30 secondes et multiplier par 2; pour
un enfant, compter les respirations pendant 1 minute
o pour un adulte ayant des respirations irrégulières ou anormalement
lentes ou rapides, compter les respirations pendant une minute.
- évaluer les caractères et l'amplitude respiratoire. Cette évaluation peut se
faire subjectivement par l'observation de la profondeur du mouvement de la
paroi thoracique pendant le comptage de la fréquence respiratoire.
o L'amplitude respiratoire peut être:
§ superficielle
§ normale
§ profonde
- réinstaller le patient
- noter les résultats sur la feuille de surveillance et réaliser le graphique si
requis
- comparer avec les caractéristiques et les mesures antérieures de la
respiration
- signaler toute anomalie
- rapport et paraphe

SIG DCB IRSG – 2017/2018 35

4. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : EVALUATION DE LA
SATURATION EN OXYGÈNE

1. Définition :
L'oxymétrie de pouls ou saturation en oxygène

est une méthode de mesure non invasive de la
saturation en oxygène de l'hémoglobine au
niveau des capillaires sanguins, on parle de
saturation pulsée en oxygène : SpO2.
La SpO2 est très proche de la SaO2, qui est la saturation

artérielle en oxygène.
2. Fonctionnement :
a. Rappel physiologique :
Les hématies sont composées d'environ 33 % d'hémoglobine. Chaque

molécule d'hémoglobine porte quatre atomes de fer qui peuvent chacun se
lier à une molécule d'oxygène.
Lorsque l'oxygène se lie au fer, le globule rouge se charge en oxygène et

prend une couleur rouge vif. L'hémoglobine oxygénée s'appelle,
l'oxyhémoglobine.
Lorsque l'oxygène est distribué aux tissus, le globule rouge est quasi déchargé
en oxygène. L'hémoglobine désoxygénée s'appelle, la déoxyhémoglobine.
b. Fonctionnement :
Le principe de fonctionnement des appareils de mesure repose sur l’émission de

deux lumières (rouge et infrarouge), et de la mesure de leur absorption par le flux
pulsatile du sang :
- L'oxyhémoglobine absorbe plus de lumière infrarouge et laisse passer plus

de lumière rouge.
- La déoxyhémoglobine absorbe plus de lumière rouge et laisse passer plus
de lumière infrarouge.

SIG BSI1 – 2016/2017 36

La partie non absorbée est recueillie par le capteur photoélectrique et analysée.
L’analyse est effectuée suivant la valeur d'absorption de l’oxyhémoglobine et de la
déoxyhémoglobine.
3. Normes et Interprétations du résultat
La norme de la SpO2 = 95% à 100%
L'oxymétrie repose donc sur la mesure de l'absorption lumineuse de l'hémoglobine

au niveau des capillaires sanguins et plus précisément sur le taux d'oxyhémoglobine
et de déoxyhémoglobine de chaque globule rouge :
- Une SpO2 de 98 % signifie que chaque globule rouge est chargé à 98%
d'oxyhémoglobine et de 2% de déoxyhémoglobine.
- Une SpO2 de 98 % ne signifie pas 98% des globules rouges sont chargés en
oxygène.
L'oxymétrie de pouls permet donc de mesurer la proportion d'hémoglobine totale

combinée à l'oxygène.
Le résultat affiché reflète les 3 à 6 dernières secondes de saturation. Il est mis à jours
toutes les demi-secondes.
4. Indications
• Surveillance de la fonction respiratoire.

• Surveillance du pouls et de la perfusion périphérique.
5. Matériel :
• Appareil de mesure.
• Câble.
• Capteur (Il existe différents modèles)

SIG DCB IRSG – 2017/2018 37

6. Réalisation du soin
• Vérifier l'intégrité du capteur, du câble.

• Placer le capteur :
o Extrémité des doigts ou des orteils.
o Lobe de l'oreille.
o Nez.
o Plante ou dos des pieds chez l'enfant.
• Le résultat va s’afficher.
• Rapport oral et écrit.
• Signaler immédiatement toutes anomalies.
7. Complications : limites de la mesure
• Anomalie voire absence de détection : pouls faible ou irrégulier.

o Compression du membre : ne pas mettre le capteur au bras portant le brassard à
tension.
o Mauvais positionnement du capteur.
o Hypothermie.
o Frisson.
o Hypotension artérielle.
o Vasoconstriction.
o Troubles du rythme.
o Anémie car hématocrite bas.
o Agitation du patient.
• Hémoglobine anormale :
o Carboxyhémoglobine : association de monoxyde de carbone et de
l'hémoglobine: intoxication. La carboxyhémoglobine est considérée comme de
l'oxyhémoglobine par le capteur, ce qui fait une surestimation de la saturation.
• Vernis sur les ongles.
SIG BSI1 – 2016/2017 38

5. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : LA SPIROMÉTRIE

a) définition :

La spirométrie consiste à mesurer à l'aide d'un appareil = un
spiromètre la capacité respiratoire. La quantité d'air soufflée dans
l'appareil est indiquée en litres et centimètres cubes.
La capacité normale d'un adulte moyen est :
- hommes : 3,5 litres
- femmes : 3 litres

La spirométrie est diminuée lors d'une affection de l'appareil respiratoire
et lors d'une diminution du volume de la cage thoracique.
Certaines maladies neurologiques peuvent également la modifier de
même que certaines situations (ex.: post-opératoire chirurgie
abdominale, cardiaque, thoracique...)

b) Mesure :

1. LA COLLECTE DES DONNEES
- nom du patient
- chambre, lit
- pathologie et lien avec le soin demandé
- heure et fréquence de la mesure de la spirométrie
- but de la mesure:
o valeurs habituelles de la spirométrie du patient (permet des comparaisons)
2. SE RENDRE AU CHEVET DU PATIENT
- s'assurer que le patient soit calme, détendu, au repos depuis au moins 10 minutes
- l'installer dans une position confortable
- lui expliquer:
o le but du soin
o la fréquence des mesures
3.PREPARATION DU MATERIEL
- mouchoirs éventuellement pour permettre au patient de dégager les voies
aériennes supérieures
- bassin réniforme
- spiromètre
- embouts à usage unique (spiromètre mécanique)
4. EXECUTION DU SOIN
SIG DCB IRSG – 2017/2018 39

- mettre un nouvel embout au spiromètre
- demander au patient:
- d'inspirer profondément
- de bien fermer le nez
- de souffler tout l'air contenu dans ses poumons dans l'embout du spiromètre
- le cadran du spiromètre indique alors le volume d'air expulsé en expiration forcée
- il est parfois nécessaire d'effectuer cet examen plusieurs fois par jour.

SIG BSI1 – 2016/2017 40

I.6 LES URINES
1. Définition :
Liquide excrété par le rein après filtrage du sang, et rejeté par la vessie.
2. Caractéristiques des urines :

a. L'aspect des urines :
- varie dès que les urines sont exposées à l'air; elles sont normalement
transparentes mais deviennent troubles par altération des substances organiques
qu'elles contiennent;
- la couleur normale est jaune ou ambrée mais varie selon la concentration et le
régime alimentaire (couleur est due à l'uro-chrome, pigment provenant du
métabolisme de l’urée)
- l'odeur normale est fade, aromatique mais ressemble à celle de l'ammoniac si elle
est mise de côté (décomposition de l'urée à formation de carbonate
d’ammonium)
- elles sont visqueuses si elles contiennent du pus = pyurie
- un dépôt blanchâtre peut se déposer en présence:
o d'albumine,
o de pus,
o de sable urinaire.

b. Couleur anormale :
- incolore :
o diabète,
o troubles psychiques ou
o polyurie
- jaune brun :
o fièvre
o néphrite aiguë
- acajou, orangé, brun verdâtre = maladie de foie
- rouge, noir = présence de sang = hématurie
- certains médicaments, aliments donnent une couleur particulière aux urines

c. odeur anormale :
- fétide à l'émission si suppuration
- pomme reinette chez les diabétiques
- certains médicaments donnent une odeur particulière aux urines

SIG DCB IRSG – 2017/2018 41

d. La quantité normalement émise
La quantité normalement émise est de 1.000 à 1.500 ml par 24 heures ou 20
ml par 24 heures et par kilo de poids corporel.
En proportion, l'enfant urine plus que l'adulte (1 ml/kg/H).
La transpiration et la restriction liquidienne en diminuent normalement le
volume.
3. L'émission des urines :

Normalement, le sujet a une bonne continence et urine facilement.
Une miction est en général de 300 ml.

Il peut cependant, présenter différents problèmes:

- DYSURIE: miction lente et difficile mais non douloureuse
o Causes chez l'homme: adénome prostatique, cancer de la prostate,
rétrécissement de l'urètre,...
o Causes chez la femme : grossesse, tumeurs génitales
- POLLAKIURIE : fréquence exagérée des mictions ne coïncidant pas nécessairement
avec une augmentation du volume total des urines
- POLYURIE : sécrétion urinaire importante
- ANURIE : pas ou peu d'urines (< ou = à 20 ml) à rien dans la vessie
- OLIGURIE : quand la diurèse est inférieure à 500 ml par 24 heures
o Causes : déshydratation, transpiration importante, vomissements,
diarrhée,...)
- INCONTINENCE : émission involontaire d'urines
- RETENTION URINAIRE : ne pas pouvoir vider sa vessie, accumulation des urines dans
la vessie.
- ENVIE IMPERIEUSE
- NYCTURIE : le fait d'uriner plusieurs fois la nuit (filtration rénale = 1/3 la nuit!)
- ENURESIE : incontinence nocturne pouvant être causée par une éducation
sphinctérienne déficiente, des troubles psychologiques ou affectifs ou, rarement, des
lésions physiques.

SIG BSI1 – 2016/2017 42

4. LA DIURESE

4.1. Définition :
Mesure du volume des urines émises en un temps donné.
On peut réaliser :
- Une diurèse horaire : il s'agit de la quantité d'urines émises pendant une heure.
- Une diurèse de 24heures : il s'agit de la quantité d'urines émises pendant 24 heures.

4.2. Objectifs :
- Évaluer la quantité d’urines secrétées par le rein et excrétées par les voies
urinaires.
- Faire un bilan des entrées et des sorties liquidiennes.

4.3. La diurèse horaire :
Ce calcul ne peut s'effectuer qu'auprès d'un patient sondé.
Le sac à urines est spécifique dans ce cas: un collecteur, récipient gradué,
est placé entre la sonde et le sac à urines proprement dit, ce qui permet un
calcul précis et correct de la diurèse horaire.
Lorsque le temps est écoulé (une heure!), le contenu du collecteur doit
être versé dans le sac à urines (manipulation en circuit fermé) après
observation et notification de la quantité d'urines.

4.4. La diurèse de 24 heures :

Ce calcul peut s'effectuer auprès d'un patient :
- non sondé : on récolte ses urines dans un bocal gradué
- sondé : on recueille les urines du sac à urines pendant 24 heures en n'oubliant pas de
noter la quantité présente dans le sac avant de les jeter.

4.4.1. Démarche en soin pour réaliser une diurèse de 24h:

a) collecte des données
- nom du patient
- chambre, lit
- date, heure de la mesure
- but de la mesure :
- détecter un problème,
- dosage biologique (ex : protéinurie de 24h) à ne pas jeter les urines !
- suivre l'évolution,...
- valeurs habituelles de la diurèse du patient (permet des comparaisons).

SIG DCB IRSG – 2017/2018 43

b) Se rendre au chevet du patient
- Prévenir le patient du soin et son intérêt.
- S'assurer de sa collaboration en l’informant de la nécessité de conserver l’ensemble
des mictions.
- Lui expliquer le déroulement du soin.
o Façon de recueillir les urines,
o Matériel de recueil : panne, bocal, urinal, via sonde urinaire/sac à urines.
o Première miction = jeter urines, ne pas comptabiliser
o Dernière miction des 24h = garder.

8h 8h
T 0 T 1 = 24h
Jeter 1ère miction Conserver dernière miction
/vidange sac à urines et
conserver-comptabiliser.

c) Préparation du matériel
- feuille de surveillance ou carnet + bic.
- Sachet poubelle ou BR.
- gants à usage unique.
- panne
- bocal gradué pour recueillir les urines lorsqu'on vidange le sac à urines
o pour identifier le bocal de recueil à étiquette autocollante et y indiquer :
§ le nom/prénom du patient
§ le numéro de la chambre et du lit
§ la date et heure de début et de fin de la récolte.

- Spécificité :
o Si PATIENT PORTEUR d’une sonde vésicale à demeure :
§ feuille de cellulose pour déposer le bocal ou la panne par terre
§ compresses stériles + alcool iodé ou Hibitane alcool pour désinfecter
le robinet de vidange du sac collecteur.

o Si PATIENT NON PORTEUR d’une sonde vésicale :
§ Panne propre ou urinal

d) Exécution du soin

SIG BSI1 – 2016/2017 44


e) Rapport et paraphe :
- noter les résultats de la diurèse de 24 heures sur la feuille de surveillance.
- comparer avec les caractéristiques et les mesures antérieures.
Ä Signaler si anomalie
- envoyer le bocal d'urines au laboratoire si nécessaire avec une feuille de
demande dûment complétée
- remettre un recueil de 24 heures en route si nécessaire ou retire le matériel si
arrêt de la mesure du débit à vidoir.

f) Rangement et entretien du matériel

SIG DCB IRSG – 2017/2018 45

4.5. PROPOSITION DE FICHE DE SOIN : DIURÈSE DE 24H CHEZ UN PATIENT
PORTEUR D’UNE SONDE VÉSICALE

Se référer à la démarche en soin (point 4.4.1) et y inclure :

Ø Exécution du soin :

o se laver des mains ou DHA des mains.
o déposer le bocal ou la panne sur une feuille de cellulose sous le robinet du sac
à urines.
§ Remarque : il est préférable de vidanger directement dans le bocal
gradué et de jeter les urines au bout des 24h (sauf si celle-ci doivent
être conservées pour un examen biologique).
o Regarder la quantité d’urines présente dans le sac en veillant à bien étirer le
sac.
o mettre les gants à usage unique.
o désinfecter le robinet de vidange.
o Ouvrir le robinet et vider le sac à urines.
o Fermer le robinet et le désinfecter à nouveau.

Ø Recommandations :

- Pour commencer une diurèse de 24h : vidanger le sac au temps 0 et jeter les
urines à Ne pas comptabiliser ces urines !
- Ne pas oublier de noter sur l’étiquette du bocal de recueil l'heure à laquelle le sac
a été vidé, ainsi que sur la feuille de surveillance.
- Surveiller le sac durant les 24 heures. Si il est nécessaire de le vider, ne pas
oublier de mettre ces urines dans le bocal identifié.
- Le lendemain à la même heure (soit 24 heures plus tard!): vidanger le sac à urines
pour clôturer la diurèse de 24h à garder ces urines.
- Evaluer la quantité d'urines émises récoltées dans le bocal sur les 24h en le
mettant à la hauteur des yeux.

SIG BSI1 – 2016/2017 46

4.6. Proposition de fiche de soin : Diurèse de 24h chez un patient NON porteur
d’une sonde vésicale

Se référer à la démarche en soin (point 4.4.1) et y inclure :

Ø Exécution du soin :
- Au temps 0 : faire uriner le patient et jeter les urines à ne pas les
comptabiliser dans la diurèse !
- Noter l'heure à laquelle le patient a vidé sa vessie sur la feuille de surveillance
et sur l'étiquette collée sur le bocal de recueil (heure de début = vessie vide).
- demander au patient de recueillir toutes ses urines et de les récolter dans le
bocal ou de prévenir l'infirmier(ère) afin qu'il (elle) puisse procéder à la
récolte.
- la dernière miction comptant pour la récolte = celle du temps 1 à 24h plus
tard.
Ä 24 heures plus tard, faire uriner le patient et garder ces urines.
- évaluer la quantité d'urines émises récoltées dans le bocal en le mettant à la
hauteur des yeux

Ø Recommandations :
- si urines + selles, évaluer la quantité d'urines émises, l'additionner au total et
les éliminer.

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5. LE BILAN URINAIRE

5.1. Définition :

Il s'agit de l'étude comparative entre la quantité de liquides entrés dans l'organisme et la
quantité d'urines émises par cet organisme.

ENTREES SORTIES

- boissons - urines
- perfusions IV
- gavage
- alimentation liquide
- liquide de lavage de vessie

TOTAL TOTAL

5.2. Objectifs :

Le bilan urinaire permet d'évaluer le fonctionnement rénal et vésical. Il s'établit sur 24
heures.

5.3. Les différentes étapes :
A. INSTAURER UN BILAN URINAIRE
a. Entrées :
Il est très important d'expliquer au patient et à sa famille l'importance de ce bilan afin
d'obtenir leur collaboration. En effet, il faudra noter tout ce que le patient boira au cours de
ces 24 heures, c'est à dire:
- les boissons mises à la disposition du patient au moment du début du bilan.
exemple: bouteille d'eau de 2 litres dans laquelle il reste 500 ml.
à noter sur la bouteille : date + heure + R = 500 ml
à noter sur la feuille de bilan R = 500 ml bouteille d'eau

- les perfusions en cours :
exemple: 1L de glucosé 5% dont il reste 800 ml
à noter sur la feuille de bilan R = 800 ml G5%

- les gavages en cours :
exemple: 1L de Nutrison dont il reste 200 ml
à noter sur la feuille de bilan R = 200 ml de Nutrison.

SIG BSI1 – 2016/2017 48

b. Sorties :
Il s'agit de la quantité d'urines émises pendant 24 heures.
(Se référer à la Diurèse de 24h)

B. DURANT LA PÉRIODE DE 24 HEURES :

a. Entrées :
Noter tous les apports liquidiens (boissons, perfusions, gavages,...) sur la feuille de bilan ainsi
que les heures d'administration.

b. Sorties :
Se référer à la Diurèse de 24h.

C. CLÔTURER LE BILAN URINAIRE :

a. Entrées :
Il faut faire le relevé de ce que le patient a réellement absorbé, c'est à dire noter tout
d'abord :
- les boissons non absorbées:
o exemple: bouteille d'eau de 1,5 L dans laquelle il reste 100 ml
à noter sur la feuille : R = 100 ml bouteille d'eau
- les perfusions, les gavages non écoulés
o exemple: 1 L de glucosé 5% dont il reste 200 ml
à noter sur la feuille de bilan R = 200 ml G5%

Ensuite, calculer la quantité totale des divers liquides apportés pendant 24 heures.
- (A) = les restes relevés la veille lors de l'instauration du bilan et qui ont été
réellement absorbés
- (B) = les quantités de liquides administrés lors des 24 heures
- (C) = les restes relevés lors de la clôture du bilan
A + B - C = entrées
b. Sorties :
Se référer à la Diurèse de 24h.

c. Clôturer le bilan :
Etablir le bilan proprement dit :
BILAN = TOTAL DES ENTRÉES - TOTAL DES SORTIES

SIG DCB IRSG – 2017/2018 49


5.4. Exercice :

Etablissez un bilan urinaire chez un patient entré pour une observation urinaire. Le bilan
débute le 15/11 à 10 heures et s'étend sur 24 heures.

Au moment de commencer, le patient a, sur sa table de nuit, une bouteille d'eau entamée
contenant 600 ml.
A 11 H., il a bu un bol de potage de 200 ml.
A 12 H., il a absorbé lors de son repas une bouteille de bière d'1/4 L.
A 14 H., il a pris une tasse de café de 150 ml. A ce moment l'infirmière a vidé son urinal qui
contenait 400 ml.
A 16 H., sa femme lui a servi un jus de fruits de 150 ml.
A 18 H., on lui a servi son souper avec un pot de café de 500 ml qu'il a bu à moitié.
A 20 H., en lui donnant ses médicaments, l'infirmier vide l'urinal qui contenait 350 ml. Il
prend ses médicaments avec un verre d'eau (bouteille).
A partir de minuit le patient est à jeun pour une urographie prévue le lendemain matin.
Le lendemain matin à 7 H 30 le service radio appelle le patient. Pour cet examen, l'infirmier
lui pose une perfusion de 250 ml avec un produit de contraste.
Durant son absence les infirmiers refont le lit et rangent la chambre; ils vident l'urinal du
patient qui contient 600 ml.
Au cours de l'examen le patient doit uriner (200 ml).
En revenant de la radio, vu l'heure tardive, le patient ne désire pas déjeuner, préférant
attendre le potage.
A 10 H. l'infirmière demande au patient d'uriner afin de pouvoir clôturer le bilan à 250 ml.
Elle constate également que le patient a entamé une nouvelle bouteille d'eau dans laquelle
300 ml ont été bus.

SIG BSI1 – 2016/2017 50

Entrées Sorties

TOTAL : TOTAL :

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6. LE BILAN HYDRIQUE

1. Définition :

Mesure et évaluation comparative de l'apport hydrique total et des éliminations hydriques
pendant un certain laps de temps, en général 24 heures.

ENTREES SORTIES
- boissons - urines
- perfusions IV - aspiration gastrique
- gavage - vomissements
- alimentation liquide - diarrhée
- liquide de lavage de vessie - drainage(s)
- (eau métabolique: +/- 300 ml) - sécrétions diverses (plaie,.)
- ponctions (d'ascite, pleurale,...)
! ATTENTION ! LES APPORTS EN SANG et - (transpiration et perspiration: de
DÉRIVÉS SANGUINS NE font PAS partie de 500 ml à 1L)
l'apport hydrique.

TOTAL : TOTAL :

2. Indications

Un bilan hydrique est établi dès qu'il existe un risque de déséquilibre hydroélectrolytique:
- En chirurgie, le bilan hydrique est un élément de surveillance important en période
postopératoire car il permet, entre autres, de déterminer la stratégie d'hydratation
pour l'opéré, d'évaluer les pertes hydriques,...
- En cas d'insuffisance rénale.
- En cas d'insuffisance cardiaque.
- Patient hospitalisé en réanimation (en phase aiguë).
- Patient dont l'état de santé est instable, dégradé.
- En cas de pertes digestives importantes (aspiration gastrique, diarrhée,
vomissements,...).
- En cas de manque d'informations sur les besoins hydriques du patient (coma,...).
- Suivi en cas de régime avec restrictions liquidiennes (cardiaque, insuffisant rénal,...)
- Suivi en cas de traitement diurétique.
- Suivi en cas de traitement par voie parentérale (perfusions ++).

SIG BSI1 – 2016/2017 52

3. Instaurer et clôturer le bilan hydrique

Le principe est le même que pour le bilan urinaire mais il est nécessaire de tenir compte de
l'ensemble des sorties (diurèse + autres pertes).

Bilan hydrique = total des Entrées - total des Sorties
Apports – Eliminations

Si entrées > sorties à bilan positif
Si entrées < sorties à bilan négatif
Si entrées = sorties àbilan équilibré

Un bilan (= solde final) de +/- 500 ml est considéré comme étant dans une norme
acceptable. Cependant il doit toujours être comparé aux données cliniques et biologiques
relatives au patient.

4. Exercice :

On vous demande de clôturer le bilan hydrique commencé la veille à 11 H chez un patient
ayant subi une gastrectomie et chez qui sont mis en place:
- une sonde vésicale à demeure reliée à un sac collecteur,
- une sonde gastrique branchée sur aspiration et
- un drain de Redon dans la plaie.

La veille, c'est à dire le 18.11 à 11 H, l'infirmière a instauré, à la demande du médecin, un
bilan hydrique chez M. Gaston VDB.
A cette heure-là, une perfusion de gluc5%+ NaCl 0,9% était en cours. Il restait 400 ml dans la
perfusion.
A 14 H., on fait suivre cette perfusion par 500ml NaCl 0,9%.
A 16 H., on a changé le bocal de Redon: il contenait 50 ml.
A 20 H., l'infirmier a vidangé le sac à urines : il contenait 1100 ml.
A 21 heures, le médecin a demandé de transfuser le patient : une poche de sang = 450 ml.
A minuit, on fait suivre la transfusion par une perfusion de 1 litre de Gluc5%+ NaCl 0,9%
Au moment de clôturer le bilan le 19.11, il reste 200 ml dans la perfusion, l'aspiration
gastrique a ramené 250 ml, il y a 400 ml dans le sac à urines et 50 ml dans le bocal du drain
de Redon.

SIG DCB IRSG – 2017/2018 53


SIG BSI1 – 2016/2017 54


ENTREES SORTIES
Boissons Diurèse
Perfusions Vomissements
Médicaments IV Diarrhée
Redons
Total entrées : Total des sorties :
BILAN :
SIG DCB IRSG – 2017/2018 55

I.7 LES SELLES : OBSERVATION.

Les selles, ou fèces, normales d'un individu qui s'hydrate correctement contiennent environ
75 % d'eau et 25 % d'éléments solides énumérés ci-après :

Eléments Pourcentage
- Bactéries mortes 30 %
- Graisses 10 à 20 %
- Matières inorganiques 10 à 20 %
- Protéines 2 à 3 %
- Matières inassimilables et composants des sucs digestifs 30 %
(pigments biliaires et cellules épithéliales défoliées)

1. Fréquence :
La fréquence des défécations est très personnelle : certains individus évacuent leurs
matières fécales 1X / jour, alors que d'autres le font 2 à 3 X par semaine, …
è importance de l'anamnèse lors de l'entrée du patient.
On considère cependant qu’une personne est constipée lorsqu’elle va à selles moins de 3 x
/semaine.

2. Couleur :
La couleur des fèces normales est brune et est attribuable à deux facteurs :
• la stercobiline et l'urobiline, deux dérivés de la bilirubine (pigment rouge contenu
dans la bile),
• l'action de la flore intestinale normale (bactéries).
La présence d'éléments anormaux peut changer la couleur des selles.

Couleur anormale : Origine :
- noir goudron → présence de sang vieilli (hémorragie digestive haute)
→ présence de sang frais (hémorragie digestive basse,
- rouge
hémorroïdes, …)
→ absence de bile (maladie du foie, de la vésicule
- couleur mastic
biliaire, …)
- verte ou orange → présence d’une infection intestinale

La prise de certains médicaments peut avoir un impact sur la couleur des selles.
SIG BSI1 – 2016/2017 56

ex. : un traitement à base de fer induira une coloration noirâtre des selles
Les aliments peuvent aussi en changer la couleur des selles.
Ex. : les betteraves les colorent en rouge.

3. Consistance et aspect
La consistance des selles normales est molle et leur forme épouse habituellement celle du
rectum (=selles moulées). Toute anomalie dans la forme des selles, autre que celle
considérée comme normale par la personne, doit être notée et signalée.

4. Odeur
L'odeur des selles provient habituellement de l'action des bactéries intestinales et diffère
normalement d'un individu à l'autre.
Il est important de noter tout changement d'odeur signalé par le patient.
- une odeur putride (nauséabonde, désagréable) pourrait indiquer un trouble digestif.
- une odeur piquante, acide signifie une augmentation de la fermentation.
SIG DCB IRSG – 2017/2018 57

I.8 LE POIDS ET LA TAILLE

Le rapport entre le poids et la taille peut révéler l’état général de santé d’une personne.

Avant de prendre ces mesures, l’infirmier(ère) demande au patient de lui indiquer son poids
et sa taille. Il peut être utile de savoir si il est satisfait de son image corporelle.

L’infirmier(ère) détermine également si le patient a connu des gains ou des pertes
pondérales récentes. Si c’est le cas, elle détermine :
• le nombre de kilos gagnés ou perdus
• le laps de temps pendant lequel ces changements se sont produits.

Une perte soudaine de poids peut être l’indice d’une maladie grave ou d’un changement
important dans les habitudes alimentaires.

1. La taille :

Il existe différentes méthodes pour mesurer la taille d’un patient.

a) le patient est capable de tenir debout :
- mettre une serviette en papier sur le sol au niveau de la toise afin que ses pieds ne
soient pas salis ou refroidis
- lui retirer ses chaussures
- l’inviter à se mettre contre la toise
- lui mettre les talons contre le mur ou la toise
- l’inviter à se tenir bien droit
- descendre la coulisse de la toise
- lire et noter la taille du patient.
-
b) le patient ne peut tenir debout :
- le placer en décubitus dorsal sur un « plan dur » et horizontal, les genoux en
extension
- lui tenir la plante des pieds à angle droit
- placer un mettre ruban et le mesurer depuis la plante des pieds jusqu’au sommet
du crâne
- pour plus de facilité, utiliser un livre, par exemple, pour bien situer le sommet du
crâne.

SIG BSI1 – 2016/2017 58

2. Le poids
La mesure de la masse, ou poids, devrait, idéalement, être effectuée systématiquement lors
de chaque visite au cabinet du médecin.

De nombreux examens de dépistage incluent la mesure du poids et de la taille.

Lors de l’admission d’un patient dans une unité d’hospitalisation on mesure et on pèse le
patient (idéalement!).
Il est parfois nécessaire de le peser tous les jours afin d’évaluer son équilibre nutritionnel ou
son équilibre hydrique.

En milieu hospitalier, on pèse le patient :
• toujours au même moment de la journée
• sur le même pèse-personne
• idéalement dans les mêmes conditions (vestimentaire,…)

a) le patient est capable de se tenir debout :
- mettre une serviette en papier sur le pèse-personne
- étalonner le pèse personne ou le mettre en route (pèse-personne à affichage
numérique)
- l’inviter à se mettre sur la balance
- l’inviter à se tenir bien droit
- si il s’agit d’une balance de type médical (avec un curseur), demander au patient de
ne pas bouger et régler le curseur jusqu’à obtenir l’équilibrage du système.
- lire et noter le poids du patient.

b) le patient ne peut se tenir debout :
On peut alors utiliser un pèse personne muni d’un cadre civière ou siège.
Certains services disposent également de lits spéciaux munis d’un système de mesure de
poids :
- services de dialyse,
- soins intensifs,
- grands brûlés…

SIG DCB IRSG – 2017/2018 59

I.9 L'évaluation de la douleur
1. DEFINITION

La douleur est définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à
une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en terme évoquant une telle lésion.
- La composante sensorielle correspond aux opérations de détection et de localisation de la

douleur : Où est localisée la douleur (douleur maximale et irradiations) ? Quelle est sa
qualité ? Son intensité ? (avoir mal).
- La composante émotionnelle désigne la tonalité affective désagréable, pénible,

difficilement supportable, voire l'anxiété qui accompagne la douleur. Cette composante ne
doit pas être oubliée car c'est elle qui déstabilise le malade et qui rend nécessaire un
traitement symptomatique rapide, une fois l'alarme sensorielle donnée (l’être douloureux).
2. TYPES DE DOULEURS

La douleur est ce que le malade en dit et il est le seul à pouvoir la décrire. On doit donc
s’interdire toute interprétation de l’importance de la douleur et accepter qu’un patient ne
dise pas la même chose à tout le monde. Le vécu de la douleur dépend de la personnalité du
patient, de sa culture, de son éducation, de ses expériences antérieures, de ses émotions.
Cette douleur est nociceptive, neuropathique, idiopathique, psychogène ou encore mixte.
Il faut également différentier les douleurs aiguës et chroniques.
a) Douleurs par excès de nociception

Elles sont la conséquence d’une activation des terminaisons nociceptives par
un processus pathologique.
Ces processus peuvent toucher la peau, les muscles, le squelette et peuvent

également être viscérales.
Le système nerveux est intact.
SIG BSI1 – 2016/2017 60

b) Douleurs neuropathiques
Elles sont secondaires à une atteinte ou une dysfonction du système nerveux
central ou périphérique. Ce sont souvent des douleurs séquellaires et des
douleurs chroniques.
Exemples: neuropathie diabétique, accident vasculaire cérébral, douleurs

fantômes post-chirurgicales.
c) Douleur idiopathique
Sans cause apparente (localisées, muscles, tendons).
d) Douleur psychogène
Somatisation d'un problème psychologique.
e) Douleurs mixtes
Elles sont fréquentes en cancérologie
Douleurs impliquant une composante nociceptive et neuropathique.
Exemples : compression médullaire.
f) Douleurs aiguës et chroniques

Douleurs aiguës Douleurs chroniques

Durée < à 3 mois. > à 3 mois.

Origine elles relèvent toujours d'un Elles sont plurifactorielles, c'est-
dégât tissulaire et elles à-dire qu'elles peuvent relever
témoignent de la stimulation d'une stimulation nociceptive
nociceptive qu'elles provoquent. durable et/ou d'une lésion du
système nerveux et/ou d'une
psychopathologie.
Caractéristiques manifestations neuro- peu ou pas de manifestations
végétatives (tachycardie, HTA, neuro-végétatives. Elles ont
sudation...), engendrent de souvent un retentissement
l'anxiété. sévère au niveau cognitif,
émotionnel et fonctionnel.
Traitement Douleurs rapidement soulagées Douleurs difficiles à soulager
par un traitement antalgique avec un traitement sur le long
simple. terme

SIG DCB IRSG – 2017/2018 61

aiguë chronique
Douleur Symptome Syndrome
Finalité biologique U„le et protectrice Inu„le et destructrice
Mécanisme Unifactorielle Plurifactorielle
Composante aﬀec„ve Anxiété Dépression

3. BUTS DE L'ÉVALUATION
ü Identifier les malades douloureux;
ü Améliorer la communication et la relation soignant/soigné. La valeur relationnelle
importante pour le patient qui se sent reconnu dans sa plainte.
ü Prendre la décision thérapeutique adaptée;
ü Contrôler l'efficacité des traitements instaurés. En améliorant ainsi le suivi
thérapeutique, l'évaluation de la douleur participe à la continuité des soins
ü Avoir une cotation de base et une trace d'évaluation de la douleur dans le dossier
patient.
4. QUAND EVALUER LA DOULEUR

! Quand un patient exprime une douleur
! Lors de l'admission du patient
! Lors de la prise des signes vitaux
! Dans l'heure qui suit l'instauration ou la modification d'un traitement antalgique
! Avant, pendant et après tous gestes/mobilisations/soins potentiellement
douloureux.
SIG BSI1 – 2016/2017 62

5. MÉTHODES D'ÉVALUATION
La douleur est un phénomène subjectif, sa mesure est donc difficile et il n'existe pas de
méthode clinique de référence pour l’évaluer.
Dans la pratique, le personnel soignant possède deux techniques possibles d'évaluation :
• l'auto-évaluation (par le patient lui-même)

• l'hétéro-évaluation (réaliser par le personnel soignant). Chaque méthode possède
ses échelles spécifiques.
L'auto-évaluation par le patient lui-même est la règle chaque fois que possible, car l'hétéro-
évaluation par le personnel soignant conduit souvent à une sous-estimation.
a) Échelles d'auto-évaluation

Les différentes échelles d'auto-évaluation suivantes mesurent principalement l'intensité de

la douleur. Elles sont faciles à comprendre et facile d'utilisation, ce qui permet une utilisation
rapide et à grande échelle.
Ø L’ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) :

Elle permet la cotation de la douleur et de son soulagement. Il s’agit d’une réglette avec un
curseur à placer entre « pas de douleur » et « douleur maximale », correspondant au dos à
un résultat entre 0 et 10.
Elle doit être présentée à l’horizontale, curseur sur « pas de douleur ». Il faut demander au
patient d’étalonner par rapport à une douleur antérieure et habituelle (exemple: « Quand
vous avez des maux de tête, où vous situez vous ? Et maintenant, la douleur est plus ou
moins forte ? »).
SIG DCB IRSG – 2017/2018 63

Il faut noter le résultat sur la feuille de suivi post-opératoire réservée à cet effet, sans le
communiquer au malade.
C’est l’échelle la plus utilisée en post-opératoire car les résultats sont plus objectifs, les
réponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas mémoriser la position
précédente. La position initiale du curseur est importante.
Cette méthode nécessite une bonne coordination motrice du patient et elle est donc
difficilement applicable en post-opératoire immédiat. Elle a d’autres limites d'utilisation : les
patients à faible capacité d'abstraction, mal voyants et les personne âgées.
Ø L’ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)

Parfois plus accessible au patient car moins abstraite. Elle propose une série de qualificatifs
hiérarchisés allant de douleur absente à douleur intense en passant par douleur faible et
modérée. Elle est choisie chez la personne qui ne comprend pas les EVA et EN et peut être
utilisée chez certaines personnes démentes.
Pour préciser l'importance de la douleur, il faut répondre en entourant la réponse correcte.
Douleur au moment présent:

Absente = 0
Faible = 1
Modérée = 2
Intense = 3
Extrêmement intense = 4

Ø L’ECHELLE NUMERIQUE (EN) :

L’échelle numérique consiste à demander au patient de donner une note allant de 0 à 10 à
sa douleur ressentie.
La note 0 correspond à « pas de douleur » tandis que la note 10 à « douleur insupportable ».
Echelle efficace chez les personnes âgées.
b) Échelles d'hétéro-évaluation
L’EVALUATION PHYSIOLOGIQUE :
Elle est fondée sur les paramètres respiratoires et hémodynamiques. Cependant, ces
variations ne sont pas spécifiques à la douleur elle-même.
L’EVALUATION COMPORTEMENTALE :
Les échelles comportementales s’utilisent lorsque le patient n’est plus en mesure de décrire
sa douleur ni d’effectuer une auto-évaluation en raison de troubles de la communication ou
de démence évoluée.
SIG BSI1 – 2016/2017 64

Il existe plusieurs échelles que nous citons à titre d'exemple.
• Échelle Doloplus
• Échelle Algoplus
• Échelle ECPA
6. Rôle infirmier en cas de douleur intense

Ø Objectiver la douleur par l’utilisation d’échelle adaptée. Différencier douleur

chronique et aiguë.
Ø Être à l’écoute du patient (soigner l’environnement).
Ø Installer le patient dans une ambiance calme (limiter les visites, éteindre la tv, etc).
Ø Rassurer le patient et limiter son anxiété.
Ø Vérifier si le traitement médicamenteux à été administré.
Ø Vérifier si une prescription médicale conditionnelle d’antalgiques est prévue.
Ø Appeler le médecin si aucun traitement n’est prescrit.
Ø Répéter les évaluations si nécessaire et rapporter les résultats aux dossiers infirmiers
SIG DCB IRSG – 2017/2018 65


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HAUTE ECOLE PROVINCIALE

LES PARAMETRES PHYSIOLOGIQUES

I.3 LES PULSATIONS ............................................................................................................................ 16

SIG DCB IRSG – 2017/2018 1

I.9 L'évaluation de la douleur ............................................................................................................. 60

SIG BSI1 – 2016/2017 2

SIG DCB IRSG – 2017/2018 3

SIG BSI1 – 2016/2017 4

Ø Lors de l'admission dans un établissement de soins.

3. Principes généraux à respecter lors de la mesure des

- Expliquer au patient le procédé de prise de la température.

SIG DCB IRSG – 2017/2018 5

SIG BSI1 – 2016/2017 6

3. Les variations de la température :

SIG DCB IRSG – 2017/2018 7

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SIG BSI1 – 2016/2017 16

4. Caractéristiques des pulsations :

à Les variations physiologiques :

SIG DCB IRSG – 2017/2018 17

Elles se manifestent par un degré plus ou moins marqué de lenteur ou de

4.4. La tension ou résistance :

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SIG BSI1 – 2016/2017 20

3. Facteurs contrôlant la tension artérielle :

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4. Facteurs influençant la tension artérielle

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SIG DCB IRSG – 2017/2018 23

SIG BSI1 – 2016/2017 24

SIG DCB IRSG – 2017/2018 25

- choisir un brassard adapté à la grosseur du bras du patient : un brassard trop

SIG BSI1 – 2016/2017 26

a) collecte des données

SIG DCB IRSG – 2017/2018 27

SIG BSI1 – 2016/2017 28

SIG DCB IRSG – 2017/2018 29

SIG BSI1 – 2016/2017 30

a) La fréquence respiratoire (FR) :

SIG DCB IRSG – 2017/2018 31

SIG BSI1 – 2016/2017 32

SIG DCB IRSG – 2017/2018 33

SIG BSI1 – 2016/2017 34

SIG DCB IRSG – 2017/2018 35

L'oxymétrie de pouls ou saturation en oxygène

La SpO2 est très proche de la SaO2, qui est la saturation

Les hématies sont composées d'environ 33 % d'hémoglobine. Chaque

Lorsque l'oxygène se lie au fer, le globule rouge se charge en oxygène et

Le principe de fonctionnement des appareils de mesure repose sur l’émission de

- L'oxyhémoglobine absorbe plus de lumière infrarouge et laisse passer plus

SIG BSI1 – 2016/2017 36

3. Normes et Interprétations du résultat

La norme de la SpO2 = 95% à 100%

L'oxymétrie repose donc sur la mesure de l'absorption lumineuse de l'hémoglobine

L'oxymétrie de pouls permet donc de mesurer la proportion d'hémoglobine totale