Item – Péritonite
/!\ diagnostic CLINIQUE
• Signes généraux : défaillance hémodynamique, respiratoire, rénale,
multi viscérale
• Signes infectieux : fièvre ou hypothermie, frissons
• Douleur abdominale intense généralisée ou localisée, début brutal ou
progressivement croissante
• Défense diffuse, contracture abdominale (= signe MAJEUR mais tardif)
• Douleur vive à la décompression brutale d’une fosse iliaque
• Trouble du transit, douleur au TR (cri du Douglas)
Pyléphlébite : thrombose septique d'une veine digestive (veine porte)
Péritonite primaire
Infection spontanée
monobactérienne du péritoine
d’origine hématogène ou par
translocation
• Péritonite spontanée de
l’enfant : syndrome
néphrotique
• Péritonite spontanée de
l’adulte : pneumocoque,
BK, infection du liquide
d’ascite
• Au cours d’une dialyse
péritonéale (staph, BGN,
candida)
Traitement médical +++
• Péritonite lors d’une
dialyse péritonéale :
Vancomycine +
aminosides en intra-
péritonéale. Si échec
discuté ablation du
cathéter de dialyse à 48h
• Infection du liquide
d’ascite : remplissage
avec albumine + ATB actif
contre entérobactéries
Bilan para-clinique Imagerie
Scanner +++
• NFS, CRP
Surtout lorsque le diagnostic est compliqué :
• Fonction rénale
immunodépression, péritonite asthénique du
• Ionogramme vieillard, obésité, péritonite postopératoire,
• Hémocultures traumatisé de l'abdomen

• Hémostase, groupe, RAI
• Pneumopéritoine (si pas de pneumopéritoine :
è Insuffisance rénale,
pas de perforation ou petite portion digestive
déshydratation, acidose
sans air = appendice)
métabolique, hyperleucocytose
• Epanchement intra-abdominal
Classification de Hambourg
Péritonite secondaire è les plus fréquentes +++ Péritonite tertiaire
Infections persistantes malgré un
Diffusion d’une infection abdominale localisée ou à la perforation d’un viscère digestif
traitement (ATB adaptée et
Localisations des péritonites abcédées (localisées) sont : sous-phrénique (26 %), pelvienne (20 %),
éradication du foyer primitif
gouttières pariétocoliques (13 %), péri-appendiculaires (13 %)
abdominal)
Autres causes : cholécystite, infarctus Péritonite post-op :
mésentérique, perforation digestive tumorale • Fuite d'une anastomose digestive ou d'une
ou diastatique en amont d'un obstacle, plaie opératoire de l'intestin
maladie de Crohn, RCH, typhoïde, plaie • 5-7ème jour postopératoire
pénétrante, traumatisme fermé avec • Diagnostic difficile : douleur, iléus 
SIB
perforation ou ischémie digestive, perforation habituel après chirurgie Infection par des micro-
endoscopique ou corps étranger, désunion • Fièvre après chirurgie doit y faire penser et organismes résistants ou des
anastomotique, contamination peropératoire faire un scanner levures
Perforation ulcère Appendiculaire Diverticule sigmoïdien • Péritonite sans germes
Généralisée d’emblée ou Généralisée d’emblée ou • Péritonite fungique
Prise de gastro-toxique
IIaire à un abcès ou plastron perforation IIaire d’un abcès • Péritonite à germes à faible
BRUTAL ++++ Progressif Progressif pouvoir pathogène
Douleur épigastrique Douleur en FID Douleur en FIG
Contracture épigastrique et Progressivement douleur Fréquemment associées à
Signes péritonéaux 2ème tps
défense au reste de l’abdomen intense se généralisant syndrome de défaillance
Signes infectieux TARDIFS +++ : Sd infectieux +++ multiviscérale
Hyperleucocytose et fièvre
Ø hyperleucocytose, Ø fièvre à Hyperleucocytose et fièvre
élevée
péritonite chimique élevée
Pneumopéritoine volumineux
Pneumopéritoine discret Ø pneumopéritoine
et bilatéral
/!\ Endoscopie CI
Traitement médico-chirurgical +++ Difficile ++ (mortalité 30%)
• ATB : Chirurgical • Multidisciplinaire
o Péritonite communautaire simple sans allergie : • Voie d’abord préférentielle : • Souvent PEC réanimatoire :
C3G + Métronidazole OU Augmentin + laparotomie médiane (parfois ventilation amines
Gentamicine coelio possible) • Micro-organismes
o Allergie aux bêtalactamines : Lévofloxacine + • Exploration complète, nosocomiaux,
Gentamicine + Métronidazole OU Tigécycline prélèvement SYSTEMATIQUE multirésistants difficiles à
o En cas de sepsis ou choc ou nosocomiale : • Lavage de la cavité abdominale traiter
pipéracilline/tazobactam + aminoside abondant +++ 15-20L ± drains • Traitement chirurgical :
o Durée à localisé : 48h, généralisée : 5 jours laissés en place souvent impossible en
• Anti-fongique = Echinocandine (lors péritonite • Traitement du foyer infectieux raison de l'état général ou
communautaire en choc septique) : • Appendicectomie, suture de l'état local (ventre multi-
Au - 3 critères parmi : d’ulcère, résection intestinale adhérentiel, collections
o Sexe féminin mais /!\ rétablissement de la cloisonnées…), et ses
o Chirurgie sus mésocolique continuité en 1er contre indications diminuent au
o Défaillance hémodynamique indiquée profit de traitements
o Antibiothérapie de plus de 48h radiologiques
Absence d’amélioration évoquer : interventionnels
• Lâchage de suture

• Abcès pariétal ou local ou sous-phrénique ou du cul-de-sac de Douglas
• Infection urinaire
• Infection d'une voie d'abord veineuse, notamment cathéter
• Insuffisance de traitement : antibiothérapie inadaptée, posologie insuffisante
• Phlébite
• Décompensation d'une comorbidité