Pyloroplasties

INTRODUCTION
PHYSIOLOGIE DU PYLORE
HISTORIQUE
INDICATIONS DES PYLOROPLASTIES
Maladie ulcéreuse
En chirurgie d’urgence
En chirurgie réglée
Autres indications
TECHNIQUES
Voie d’abord
Exposition

Pyloroplasties sans résection tissulaire :

Méthode de Heineke-Mikulicz
Incision
Suture
Autres procédés
Pyloroplastie en Y selon Moschel-Murat
Pyloroplastie en « fer à cheval » selon Finney
Pyloroplastie extramuqueuse
Pyloroclasie digitale
Technique de HINES ;

Pyloroplasties avec résection tissulaire

Technique de JUDD
Excision
Suture
Variante de Richardson
Variante de Horsley
Variante de WANGENSTEEN :
Pyloroplastie extramuqueuse selon AUST-WILLENGER HOLLE :
Pyloroplastie de ALGOWER :
Pyloroplastieselon HOLLENDER :

COURTS CIRCUITS PYLORIQUES

Gastroduodenostomie selon jaboulay
Antroduodenostomie anterieure ;
CONCLUSION
 Pyloroplasties
INTRODUCTION
 Geste visant à assurer la vidange gastrique notamment après vagotomie.
 Les progrès de la physiopathologie de la maladie ulcéreuse et les progrès des
traitements médicamenteux ont beaucoup réduit et simplifié les indications .
PHYSIOLOGIE DU PYLORE
 La vidange gastrique : Le pylore y tient une fonction à la fois active en se relaxant
sous l’effet de la stimulation vagale, et passive par la simple existence d’un gradient
de pression antroduodénal, majoré par les contractions antrales.
 Si le rôle du pylore semble peu important dans la régulation du passage des aliments
solides, en se contractant il permet en revanche de ralentir le passage des aliments
liquides ou hyperosmolaires vers le duodénum .
 La physiologie du pylore peut ainsi être altérée, soit de façon fonctionnelle, après
vagotomie gastrique totale ou sélective , soit de façon organique en présence le plus
souvent d’une pathologie ulcéreuse rétrécissant la filière antro-pyloro-duodénale
(simple oedème ou sténose rétractile).
HISTORIQUE
 Les premières pyloroplasties : Heineke en 1886,
 Mikulicz en 1888.
 C’est Dragstedt qui établira, après 1946, La relation entre innervation vagale et le
pylore et la nécessité d’un drainage gastrique après dénervation.
INDICATIONS DES PYLOROPLASTIES
Maladie ulcéreuse : les indications chirurgicales ont nettement diminué :
En chirurgie d’urgence
 En cas de perforation, la bonne maîtrise du risque de récidive ulcéreuse par le
traitement médical conduit à simplement suturer la perforation.
 En cas d’hémorragie, le traitement médical associé à l’hémostase endoscopique
permet ne pas recourir à la chirurgie. En cas d’échec,:
– opération de Weinberg pour les ulcères postérieurs (pylorotomie antérieure
+ hémostase de l’ulcère + VT et fermeture en pyloroplastie ;
– opération de Judd pour les ulcères antérieurs (excision de l’ulcère +
pyloroplastie + VT).
En chirurgie réglée :
 Seule la sténose postulcéreuse, rare, conserve une indication chirurgicale. La
vidange gastrique peut être assurée, soit par une pyloroplastie, aux résultats
aléatoires, soit par une gastro-entéro-anastomose aux résultats plus constants sur
la vidange mais laissant la zone ulcéreuse en place, soit au mieux, lorsque les
conditions locales le permettent, par une antrectomie emportant la zone ulcérée.
Autres indications
 Elles correspondent actuellement à l’essentiel des indications de pyloroplastie et
sont représentées par la chirurgie de résection oesophagienne ou gastrique
 polaire supérieure nécessitant le sacrifice des nerfs vagues. Le pylore n’étant pas
remanié par une pathologie sousjacente, la technique originelle de Heineke-
Mikulicz est parfaitement adaptée.
TECHNIQUES
Voie d’abord
 Elle dépend du type de chirurgie associée à la pyloroplastie. Elle peut être
médiane sus-ombilicale ou bi-sous-costale(chirurgie de l’œsophage).
Exposition
 Elle est facilitée par un décollement duodénopancréatique : le péritoine pariétal
postérieur est incisé le long de la deuxième portion du duodénum depuis le genu
superius jusqu’au genu inferius. Un large décollement est pratiqué selon la
manoeuvre de Kocher, permettant de superficialiser la région pylorique et de
pratiquer la pyloroplastie sans tension tissulaire.
 2champs isole le pylore,1 face ant d2 et sshepatique le 2 le reste de l’abdomen.
 L’anneau sphinctérien est alors facilement repéré par la palpation au doigt.
 L’antre gastrique est attiré vers la gauche par l’assistant, le pylore étant ainsi
amené dans le champ opératoire isolé entre deux champs.

Pyloroplasties sans résection tissulaire

Ces pyloroplasties supposent a priori une face antérieure de la région antro-pyloro-
duodénale praticable chirugicalement, c’est-à-dire non concernée par l’ulcère.

Méthode de Heineke-Mikulicz
 Il s’agit du premier procédé décrit, le plus simple et le plus pratique.
 L’anneau pylorique est mis en tension par l’intermédiaire de deux pinces d’Allis ou 2
points séparées de 1 cm environ et positionnées sur les bords supérieurs et inférieurs
de la face antérieure du pylore. La traction sur ces pinces ou les fils soulève la face
antérieure du pylore.
Incision:Une incision longitudinale antérieure antro-pyloro-duodénale.
 Sa direction doit suivre l’axe du tube digestif. On peut conseiller d’ouvrir d’abord le
côté antral, de manière à introduire dans la lumière digestive une pince qui permettra
de prolonger l’incision vers la droite strictement dans l’axe antro-pyloro-duodénal.
 Son siège doit être situé strictement à mi-hauteur de l’anneau pylorique.
 Sa longueur,environ 5 à 6 cm, doit être centrée sur le pylore, et d’égale longueur des
côtés duodénal et antral. Dans le cadre d’une oesophagectomie, l’incision doit être la
plus courte possible, à peine plus large que l’anneau pylorique, afin de ne pas
entraver l’ascension du transplant gastrique dans le thorax.
 Sa profondeur : toute la paroi digestive. incision séromusculeuse, l’hémostase des
vaisseaux sous-muqueux est réalisée au BE puis la muqueuse est incisée.
Suture
 La mise en tension vers le haut et le bas des pinces d’Allis transforme l’incision, qui
devient verticale. La suture se fait par des points séparés extramuqueux de fil
monofilament 4/0 à résorption lente. Le premier point est passé au milieu de
l’incision aux angles initiaux.
 la pyloroplastie nécessite en moyenne huit à dix points, tous passés avant d’être
noués. Les noeuds sont posés du côté antral, la paroi duodénale est plus fragile.
 l’aspect local est celui de deux cornes, dont l’importance est proportionnelle à la
taille de la pyloroplastie. Cet aspect n’a aucune conséquence fonctionnelle.
 Une épiplooplastie de sécurité peut y être associée.
 Il est raisonnable de laisser en place, une sonde gastrique positionnée, soit
immédiatement en amont de la pyloroplastie, soit à travers le canal pylorique.
Autres procédés
D’autres procédés de pyloroplastie ont été proposés, parfois dans le but de mieux
répondre aux remaniements locaux. Ils sont actuellement très peu utilisés.
Pyloroplastie en Y selon Moschel-Murat
 Incision en Y horizontal avec deux branches symétriques antrales partant de l’anneau
pylorique,on avance le lambeau antral ,sa pointe solidarise a l’angle externe de
l’incision sur le bulbe. Puis l’ensemble de la suture est completé.
 Inconvénient : agrandissement insuffisant du passage pylorique et le danger possible
d’une nécrose tissulaire ( tracé initial à angle aigu).une incision en T peut etre
proposé.
Pyloroplastie en « fer à cheval » selon Finney
 Incision en fer a cheval en zone saine pres du bord inferieur s’etendant entre l’antre
D1et D2de 6cm de chaque coté du pylore,l’incision est complete seromusculeuse
puis muqueuse ,le plan post constitue par les bords gauche duodénal et droit antral de
l’incision,les points sont extramuqueux noues à l’intérieur,ensuite le plan antérieur.
 Les inconvénients sont représentés, par le risque de protrusion intraluminale du bord
interne de l’anastomose rétrécissant le passage vers le duodénum, et part le risque de
réaliser une suture en tension, les tissus étant peu mobilisables.
Pyloroplastie extramuqueuse
 seul l’anneau pylorique est incisé (plus courte 2cm), la muqueuse laissée intacte et
le plan séromusculeux non suturé. proposée lors des résections oesophagiennes, afin
de ne pas raccourcir la longueur du tractus digestif ascensionné dans le thorax. de
réalisation difficile, compromise par la moindre effraction muqueuse, à oubliée.
Pyloroclasie digitale
Elle consiste à dilacérer le pylore entre le pouce et l’index. elle offre l’avantage d’éviter
une suture digestive, au résultat aussi aléatoire qu’une dilatation endoscopique.
Technique de HINES ;incision selon HM +section mucomusculaire posterieure du
pylore +suturée verticalement muqueuse+ fermuture anterieure selon HM
Pyloroplasties avec résection tissulaire :
 En règle, indiquées lorsque l’ulcère est localisé à la face antérieure pylorique.
technique de Judd :

Excision
 Quatre fils d’appui sont mis en place aux bords supérieur et inférieur de l’anneau
pylorique, sur le premier duodénum et sur l’antre, aux limites de l’excision. Leur
mise en tension délimite une surface contenant l’ulcère. Deux incisions curvilignes
réalisent une excision complète de la lésion et de la face antérieure du pylore.
 La largeur de l’excision et son grand axe horizontal ou vertical dépendent de la
localisation de l’ulcère et de la qualité des tissus l’entourant, la résection devant
passer en tissus sains.
Suture
La mise en tension des fils d’appui supérieur et inférieur transforme l’orifice en une
brèche verticale suturée bord à bord, de la même façon que Heineke-Mikulicz.

Variante de Richardson indiquée lorsque l’ulcère siège sur le versant antral du pylore.
Variante de Horsley indiquée pour les ulcères siégeant sur le versant duodénal.
Variante de WANGENSTEEN : ulcere exactement pylorique

Pyloroplastie extramuqueuse selon aust-willenger holle : excision tissulaire

extramuqueuse partielle ou totale suivi de suture seromusculeuse.
Pyloroplastie de ALGOWER : excision de l’ulcere + op de finney
Pyloroplastieselon HOLLENDER : excision en sablier

COURTS CIRCUITS PYLORIQUES

Gastroduodenostomie selon jaboulay 1892 : incision totale sur le bord inferieur de

l’antreprepylorique ,incision egale sur laface ant-laterale gauche du D2.suture du plan
post extramuqueux noues à l’interieur puis plan anterieur.
Antroduodenostomie anterieure ;2 incisions verticale à 2cm de part et d’autre du
pylore +suture en 2 plan post et ant

CONCLUSION
 Les principes de base: choisir la technique la plus simple et l’adapter en fonction des
remaniements locaux.
 l’évolution du traitement de la maladie ulcéreuse laisse actuellement peu de place à
la chirurgie, et moins encore à la classique association vagotomie pyloroplastie.
 La pyloroplastie garde sa place dans la chirurgie de l’oesophage, le pylore non
remanié se prêtant très bien à la première des techniques décrites, il y a maintenant
plus d’un siècle, celle de Heineke-Mikulicz qui reste plus que jamais d’actualité.
 Pyloroplasties

Firtion O et Meyer C. EMC, Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-300, 1999, 6

p.

R é s u m é.– Ces dernières années, les indications des pyloroplasties ont été largement
modifiées du fait de l’efficacité du traitement médical de la maladie ulcéreuse
gastroduodénale. Il existe principalement deux types de techniques, les unes sans
résection tissulaire, au premier rang desquelles se place le procédé de Heineke-
Mikulicz, et les autres d’indication beaucoup plus rare depuis la quasidisparition des
pylores remaniés, avec résection tissulaire, le procédé de Judd restant le plus classique.
Introduction
Geste visant à assurer la vidange gastrique notamment après vagotomie, la pyloroplastie
a longtemps été un centre d’intérêt pour les chirurgiens, de nombreuses techniques étant
décrites témoignant de la complexité des situations rencontrées, particulièrement en
matière de pathologie ulcéreuse. Les progrès réalisés dans la compréhension de la
physiopathologie de la maladie ulcéreuse et les progrès des traitements médicamenteux
en découlant ont beaucoup réduit et simplifié les indications chirurgicales dans ce
domaine, rendant de nombreuses techniques chirurgicales actuellement obsolètes.
Physiologie du pylore
La vidange gastrique est intimement liée à l’innervation vagale. Le pylore y tient une
fonction à la fois active en se relaxant sous l’effet de la stimulation vagale, et passive
par la simple existence d’un gradient de pression antroduodénal, gradient majoré par les
contractions antrales également sous contrôle vagal. Si le rôle du pylore semble peu
important dans la régulation du passage des aliments solides, en se contractant il permet
en revanche de ralentir le passage des aliments liquides ou hyperosmolaires vers le
duodénum [9].
La physiologie du pylore peut ainsi être altérée, soit de façon fonctionnelle, après
vagotomie gastrique totale ou sélective (la vagotomie suprasélective, en conservant les
nerfs de Latarjet maintenant en revanche l’innervation antropylorique), soit de façon
organique en présence le plus souvent d’une pathologie ulcéreuse rétrécissant la filière
antro-pyloro-duodénale (simple oedème à la phase aiguë ou sténose rétractile fixée en
cas de maladie ulcéreuse chronique).
Historique
Les premières pyloroplasties ont été décrites par Heineke en 1886, puis par Mikulicz en
1888 [8]. Elles ne s’intéressaient qu’aux lésions organiques du pylore, la relation entre
innervation vagale et fonction pylorique n’étant pas encore établie. Cette
méconnaissance physiologique sera longtemps une entrave à l’essor de la vagotomie,
les auteurs ne soupçonnant pas la nécessité d’un drainage gastrique après dénervation
[2]. C’est Dragstedt qui établira, après 1946, la nécessité d’une pyloroplastie après
vagotomie, permettant l’essor de la chirurgie de la maladie ulcéreuse.
Indications des pyloroplasties
Maladie ulcéreuse
En matière de pathologie ulcéreuse gastroduodénale, si les indications chirurgicales ont
nettement diminué ces dernières années, du fait des progrès des traitements médicaux
(avènement des inhibiteurs de la pompe à proton et éradication d’Helicobacter pylori),
les indications des pyloroplasties ont, quant à elles, quasiment disparu. On distingue
ainsi plusieurs situations.
En chirurgie d’urgence
En cas de perforation, la bonne maîtrise du risque de récidive ulcéreuse par le traitement
médical conduit à simplement suturer la perforation.
En cas d’hémorragie, le traitement médical associé à l’hémostase endoscopique permet
dans bon nombre de cas de ne pas recourir à la chirurgie. En cas d’échec, le chirurgien
est amené à pratiquer l’hémostase tout en limitant le risque de récidive hémorragique :
– opération de Weinberg pour les ulcères postérieurs consistant à réaliser une
pylorotomie antérieure, une hémostase de l’ulcère par des points de suture, une
vagotomie tronculaire et une fermeture de la pylorotomie en pyloroplastie ;
– opération de Judd pour les ulcères antérieurs, au demeurant plus rarement
hémorragiques, permettant d’exciser l’ulcère en réalisant la pyloroplastie et en y
associant une vagotomie tronculaire.
En chirurgie réglée
Seule la sténose postulcéreuse, devenue rare, conserve une indication chirurgicale. La
vidange gastrique peut être assurée, soit par une pyloroplastie, dont nous verrons plus
loin les modalités techniques adaptées aux remaniement locaux et aux résultats
aléatoires, soit par une gastro-entéro-anastomose aux résultats plus constants sur la
vidange gastrique mais laissant la zone ulcéreuse en place, soit au mieux, lorsque les
conditions anatomiques locales le permettent, par une antrectomie emportant la zone
ulcérée [7].
Autres indications
Elles correspondent de fait actuellement à l’essentiel des indications de pyloroplastie et
sont représentées par la chirurgie de résection oesophagienne ou gastrique polaire
supérieure nécessitant le sacrifice des nerfs vagues. Le pylore n’étant pas remanié par
une pathologie sousjacente, la technique originelle de Heineke-Mikulicz est donc ici
parfaitement adaptée.
Techniques
Voie d’abord
Elle dépend du type de chirurgie éventuellement associée à la pyloroplastie. Elle peut
être médiane sus-ombilicale ou bi-sous-costale, surtout en cas de chirurgie de résection
de l’oesophage.
Exposition
Elle est facilitée par un décollement duodénopancréatique : le péritoine pariétal
postérieur est incisé le long de la deuxième portion du duodénum depuis le genu
superius jusqu’au genu inferius. Un large décollement est pratiqué selon la manoeuvre
de Kocher, permettant de superficialiser la région pylorique et de pratiquer la
pyloroplastie sans tension tissulaire.
L’anneau sphinctérien est alors facilement repéré par la palpation au doigt. L’antre
gastrique est attiré vers la gauche par l’assistant, le pylore étant ainsi amené dans le
champ opératoire.
Pyloroplasties sans résection tissulaire (fig 1, 2, 3)
Ces pyloroplasties supposent a priori une face antérieure de la région antro-pyloro-
duodénale praticable chirugicalement, c’est-à-dire non concernée par l’ulcère.
Méthode de Heineke-Mikulicz (fig 1)
Il s’agit du premier procédé décrit, le plus simple et partant le plus pratique.
L’anneau pylorique est mis en tension par l’intermédiaire de deux pinces d’Allis
séparées de 1 cmenviron et positionnées sur les bords supérieurs et inférieurs de la face
antérieure du pylore. La traction sur ces pinces soulève la face antérieure du pylore.
Incision (fig 1A)
Une incision longitudinale antérieure antro-pyloro-duodénale est alors réalisée.
– Sa direction doit suivre l’axe du tube digestif. On peut conseiller d’ouvrir d’abord le
côté antral, de manière à introduire dans la lumière digestive une pince qui permettra de
prolonger l’incision vers la droite strictement dans l’axe antro-pyloro-duodénal.
– Son siège doit être situé strictement à mi-hauteur de l’anneau pylorique.
– Sa longueur, d’environ 5 à 6 cm, doit être centrée sur le pylore, et d’égale longueur
des côtés duodénal et antral. Dans le cadre d’une oesophagectomie, la longueur de
l’incision doit être la plus courte possible, c’est-à-dire à peine plus large que l’anneau
pylorique, afin de ne pas entraver l’ascension du transplant gastrique dans le thorax.
séromusculeuse, l’hémostase des vaisseaux sous-muqueux est réalisée au bistouri
électrique puis la muqueuse est incisée.
Suture (fig 1B, C)
La mise en tension vers le haut et le bas des pinces d’Allis transforme l’incision, qui
d’horizontale devient verticale (fig 1D). La suture se fait selon ce plan vertical par des
points séparés extramuqueux de fil monofilament 0000 à résorption lente. Le premier
point est passé au milieu de l’incision aux angles droit duodénal et gauche antral
initiaux.
La fermeture de la pyloroplastie nécessite en moyenne huit à dix points, tous passés
avant d’être noués. Les noeuds sont posés du côté antral, afin d’éviter de déchirer la
paroi duodénale moins épaisse et plus fragile.
La suture une fois terminée, l’aspect local est fréquemment celui de deux cornes,
supérieure et inférieure, dont l’importance est proportionnelle à la taille de la
pyloroplastie. Cet aspect n’a aucune conséquence fonctionnelle (fig 1E).
Une épiplooplastie de sécurité peut y être associée sans aucun caractère d’obligation.
Il est raisonnable de laisser en place, quel que soit le type de pyloroplastie réalisé, une
sonde gastrique positionnée, soit immédiatement en amont de la pyloroplastie, soit à
travers le canal pylorique.
Autres procédés
De nombreux autres procédés de pyloroplastie ont été proposés, parfois dans le but de
mieux répondre aux remaniements locaux éventuels de la région pylorique. Ils sont
actuellement très peu utilisés.
Pyloroplastie en Y selon Moschel-Murat (fig 2)
On reproche à cette méthode un agrandissement insuffisant du passage pylorique et le
danger possible d’une nécrose tissulaire en cas de tracé initial à angle insuffisamment
ouvert.
Pyloroplastie en « fer à cheval » selon Finney [3] (fig 3)
Les inconvénients de cette technique sont représentés, d’une part par le risque de
protrusion intraluminale du bord interne de l’anastomose rétrécissant le passage vers le
duodénum, et d’autre part le risque de réaliser une suture en tension, les tissus à ce
niveau étant peu mobilisables.
Pyloroplastie extramuqueuse [1, 5]
À l’instar de la technique proposée dans le traitement de l’hypertrophie congénitale du
pylore, seul l’anneau pylorique est incisé, la muqueuse laissée intacte et le plan
séromusculeux non suturé. Cette technique a notamment été proposée lors des
résections oesophagiennes, afin de ne pas raccourcir la longueur du tractus digestif
supérieur qui doit être ascensionné dans le thorax. Elle est en fait de réalisation difficile,
compromise par la moindre effraction muqueuse, et doit être oubliée.
Pyloroclasie digitale [6]
Elle consiste à dilacérer le pylore entre le pouce et l’index. Si elle offre
l’avantage d’éviter une suture digestive, son résultat reste néanmoins
aussi aléatoire qu’une dilatation endoscopique du pylore.
Pyloroplasties avec résection tissulaire
En règle, elles sont indiquées lorsque l’ulcère est localisé à la face antérieure de la
région pylorique. Dans la technique de Judd [4], il s’agit pratiquement d’une résection
pylorique antérieure.
Excision (fig 4A, B, D, E)
Quatre fils d’appui sont mis en place aux bords supérieur et inférieur de l’anneau
pylorique, sur le premier duodénum et sur l’antre, aux limites prévues de l’excision.
Leur mise en tension délimite une surface contenant l’ulcère. Deux incisions curvilignes
circonscrivent l’ulcère et réalisent une excision complète de la lésion et de la face
antérieure du pylore. La largeur de l’excision et son grand axe horizontal ou vertical
dépendent de la localisation de l’ulcère et de la qualité des tissus l’entourant, la
résection devant passer en tissus sains.
Suture (fig 4C, F)
La mise en tension des fils d’appui supérieur et inférieur transforme l’orifice en une
brèche verticale suturée bord à bord, de la même façon que dans la technique de
Heineke-Mikulicz.
Variante de Richardson (fig 5)
Elle est indiquée lorsque l’ulcère siège sur le versant antral du pylore.
Variante de Horsley (fig 6)
Elle est indiquée au contraire pour les ulcères siégeant sur le versant duodénal du
pylore.
•
••
Les principes de base n’ont pas évolué au cours du temps : il faut choisir la technique la
plus simple et l’adapter en fonction des remaniements locaux pouvant nécessiter la
réalisation d’une résection tissulaire associée. En pratique, l’évolution du traitement de
la maladie ulcéreuse laisse actuellement peu de place à la chirurgie, et moins encore à la
classique association vagotomiepyloroplastie.
La pyloroplastie garde néanmoins sa place dans d’autres types de chirurgie tels que la
chirurgie de l’oesophage, le pylore non remanié se prêtant très bien à la première des
techniques décrites, il y a maintenant plus d’un siècle, celle de Heineke-Mikulicz qui
reste plus que jamais d’actualité.