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Journal de Chirurgie (2009) 146, 275280

Technique chirurgicale

Hmicolectomie droite rgle pour cancer


par laparotomie
S. Kirzin, G. Portier
Service de chirurgie digestive, hpital Purpan Toulouse.
Correspondance : S. Kirzin, service de chirurgie digestive, hpital Purpan, Place du Dr Baylac,
F 31059 Toulouse.

e-mail : kirzin.s@chu-toulouse.fr

Mots-cls : Clon. Colectomie droite. Cancer. Technique chirurgicale. Laparotomie.

Introduction
Lhmicolectomie droite est lintervention de rfrence pour le traitement des cancers coliques sigeant entre le ccum et langle droit. Elle consiste en lablation des
derniers centimtres dilon, du ccum, du clon droit, de langle colique droit et
du tiers droit du clon transverse. Elle comprend la rsection du msoclon, des
vaisseaux et des lymphatiques du clon droit. Le concept de no touch isolation
technic propos par Turnbull en 1967 a justifi la description classique de
labord premier des vaisseaux au cours de lhmicolectomie droite. Bien que la prsence de cellules circulantes semble tre un facteur pronostique dans le cancer colorectal, la validit de cette approche na jamais pu tre vrifie, notamment en terme
de survie [1]. Il nous semble donc que dbuter lintervention par la mobilisation
complte du clon droit plutt que par la section vasculaire procure deux avantages :
dune part sassurer de la rescabilit pour les tumeurs localement volues, en particulier par rapport au plan postrieur (bloc duodnopancratique et axe urinaire),
et dautre part obtenir un bon contrle sur lorigine des vaisseaux au moment den
effectuer la section.

doi:10.1016/j.jchir.2009.07.006
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Vascularisation

Le clon droit est vascularis par les branches de lartre msentrique suprieure : artre colique infrieure droite,
artre colique moyenne droite inconstante (10 % des cas) et artre colique suprieure droite. Seule la veine colique suprieure
droite nest pas satellite de son artre : elle longe le bord infrieur de son artre avant de rejoindre la veine gastro-piploque
droite et la veine pancraticoduodnale infrieure droite, formant le tronc veineux gastrocolique de Henl qui se jette dans
la veine msentrique suprieure sous listhme pancratique.
Son contrle constitue une des cls de cette intervention.
Lgendes :
1. Veine msentrique suprieure.
2. Artre msentrique suprieure.
3. Tronc veineux gastrocolique.
4. Veine colique suprieure droite.
5. Arcade vasculaire paracolique droite.
6. Artre colique moyenne droite.
7. Pdicule colique infrieur droit.

Installation du patient, voie dabord

Le patient est plac en dcubitus dorsal, les bras en


croix. Loprateur est habituellement plac la droite du patient mais, en cas de difficult dexposition et selon la morphologie de lopr, il peut tre utile de passer gauche. Dans tous
les cas, il ne faut pas hsiter donner du roulis la table afin de
faciliter lexposition. Lincision peut tre une laparotomie mdiane sus- et sous-ombilicale ou transversale droite un deux
travers de doigt au-dessus de lombilic. Cette dernire peut tre
prfre en particulier lorsque lopr est obse ou brviligne.
Il sagit de lincision que nous ralisons habituellement. Un
champ protge la paroi.

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Exposition

Lexposition est assure par une valve de Rochard rtractant la paroi alternativement vers le haut et le bas, et un
carteur de Ricard. Lintervention dbute par lexploration
complte de la cavit abdominale la recherche de mtastase
hpatique et/ou de carcinose pritonale.

Mobilisation du fascia colique droit

La mobilisation est ralise de bas en haut. La valve de


Rochard est mise en traction vers le bas. Le grle est refoul
gauche par un champ. Laide soulve le ccum et la dernire
anse ilale vers le haut pendant que loprateur effectue la mobilisation dans le plan du fascia colique droit. La mobilisation
postrieure est lgrement largie la racine du msentre afin
de donner un peu de mobilit aux vaisseaux msentriques.
Vers le haut, la dissection est tendue jusqu voir la face antrieure du 3e duodnum.

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Mobilisation coloparitale

Laide expose ensuite le clon par une traction verticale


et mdiale. Loprateur incise la ligne daccolement coloparital compltant ainsi la mobilisation du clon ascendant.

Mobilisation de langle colique droit

Lintervention se poursuit par la mobilisation de langle


colique droit. La valve de Rochard est mise en traction vers
lhypochondre droit. Laide maintient sa traction vers le bas sur
le clon droit, mais doit maintenant veiller ne pas dchirer la
veine colique suprieure droite ou lune de ses branches. Les
moyens de fixit de langle droit sont variables, principalement
reprsents par le ligament cysticoduodnocolique qui est sectionn. On termine la mobilisation de langle colique par lexposition de la face antrieure de la tte du pancras. Il faut
prendre garde lors de ce temps ne pas engager la dissection
dans le plan interduodnopancratique qui se solde par une hmorragie mais bien garder le contact avec le msoclon.
Cette dissection ralise labord du recessus droit de larrire cavit des piploons qui est gnralement accol. Elle sachve
lorsque labouchement du tronc gastrocolique de Henl dans la
veine msentrique suprieure est expos.

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Section du ligament gastrocolique et du grand


piploon

Le grand piploon est sectionn verticalement de bas en haut


jusquau site de section choisi sur le clon transverse. Le ligament gastrocolique est incis verticalement, ouvrant larrire
cavit des piploons. La mobilisation colique est acheve en
sectionnant le ligament gastrocolique le long de la grande courbure gastrique en prservant son arcade vasculaire.

Section digestive

Les sites de section intestinale sont choisis. Afin dviter une malabsorption de vitamine B12, il nest pas ncessaire
de rsquer plusieurs centimtres dilon terminal, sauf pour
les tumeurs du ccum proches de la valvule ilocaecale. La section digestive peut se faire ce stade, ou aprs le temps de ligature vasculaire. Toutefois, lorsque la tumeur est proche dun
des deux sites de section (ccum ou transverse droit), il est prfrable deffectuer la section digestive en dbut dintervention
afin dviter lessaimage intraluminal de cellules tumorales [2].
Lintestin est sectionn en fonction du mode de rtablissement
de continuit digestive choisi : agrafage mcanique la pince linaire coupante en cas danastomose manuelle ou section partielle sur clamp en cas danastomose mcanique. Il faut vrifier
que la zone de section ilale nest pas dvascularise par la ligature du pdicule colique infrieur droit. La section ne seffectue
pas strictement perpendiculairement laxe ilal, mais emporte
un peu plus le bord anti-msentrique que le bord msentrique
de lanse, afin dviter de laisser un angle dvascularis.

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Section vasculaire

La position des pdicules vasculaires dans le msoclon


mobilis est facilement repre par transillumination. Laide
expose le msoclon en traction plat en saisissant la dernire
anse ilale et le clon transverse. La section vasculaire est mene
de bas en haut le long de laxe msentrique suprieur. Les vaisseaux coliques suprieurs peuvent tre situs profondment
dans le mso et leur contrle difficile. La mobilisation premire
du clon permet de les aborder par la face suprieure du mso,
ce qui est plus simple, en particulier pour la veine colique suprieure droite. La qualit de la vascularisation colique est contrle
en relchant la ligature de larcade bordante.

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Rtablissement de la continuit digestive

Quatre tudes ont compar les anastomoses mcaniques aux anastomoses manuelles aprs hmicolectomie droite pour cancer sans parvenir tablir de supriorit dune technique sur lautre en termes de morbidit postopratoire et
notamment de fistule anastomotique. Toutefois, leur mtaanalyse [3] est en faveur de lanastomose mcanique avec une
rduction du risque global de fistule (Odds Ratio = 0,28, intervalle de confiance 95 % = [0,10, 0,75], p = 0,01). Cette mtaanalyse demeure critiquable car les tudes incluses ont compar
diffrents types danastomose manuelle lanastomose mcanique qui tait toujours latro-latrale. On peut rtablir la continuit digestive par anastomose mcanique selon la technique
prcdemment dcrite [4], mais nous avons lhabitude deffectuer une anastomose latro-latrale manuelle au PDS 4/0. Il est
plus facile de faire prcder lanastomose par la fermeture de la
brche msentrique. La zone opratoire nest pas draine.

Rfrences
1. Wiggers T, Jeekel J, Arends JW, et al. No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled
prospective trial. Br J Surg 1988;75:409-415.
2. Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, Williamson RC. Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg 1984;71:659-663.
3. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AE. Stapled versus handsewn methods
for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004320.
4. Pouliquen X. Mechanical gastrointestinal suture. Part I: lineal sutures. J Chir 2001;138:358361.

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