Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
MISE AU POINT
Service de chirurgie digestive et viscrale, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
Service danatomopathologie, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
c
Service danesthsie-ranimation, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
d
Service dhpatogastroentrologie, France
e
Service de radiologie, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
b
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : regimbeau.jean-marc@chu-amiens.fr (J.-M. Regimbeau).
0399-8320/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.gcb.2008.04.027
Introduction
Le cholangiocarcinome du hile atteignant le canal hpatique
commun et la convergence biliaire ou tumeur de Klatskin est
un adnocarcinome biliaire appartenant aux cholangiocarcinomes extrahpatiques. Cette tumeur reprsente moins
de 3 % de tous les cancers digestifs, avec une incidence
denviron 2000 nouveaux cas par an en France et 6 % des
hpatectomies [1,2]. Son incidence a augment au cours
des 30 dernires annes dans les pays occidentaux [3,4].
Son pronostic spontan est sombre, car il est diagnostiqu
le plus souvent un stade volu. La mortalit spontane
30 jours est de 30 % pour les stades III et IV [5]. La mdiane de
survie est de 96 jours chez les patients ayant une tumeur de
plus de 3 cm [6]. La rsection carcinologique avec marges de
rsection histologiquement saines (R0) reste la seule option
a vise curative avec des survies de 25 30 % cinq ans
[79]. Elle sadresse une minorit de patients, en raison
de la complexit des rapports anatomiques au niveau du hile
et de lextension au moment du diagnostic. Elle est donc justie, malgr une morbidit globale de 50 % et une mortalit
de 10 % [2,7,8].
Sa prise en charge diagnostique est simplie par
la cholangiographie par imagerie par rsonance magntique (cholangio-IRM) et est de moins en moins invasive
(diminution des drainages biliaires et disparition de
lartriographie). La clioscopie exploratrice permet
de rserver une prise en charge propratoire invasive
(ventuel drainage, embolisation portale) des patients
slectionns.
Extension longitudinale
Lextension microscopique au-del des signes cholangiographiques de tumeur est frquente et dtermine le
caractre R1, marges de rsection macroscopiquement
saines mais histologiquement envahies, de la rsection.
Lextension longitudinale consiste en une extension supercielle muqueuse et une extension sous-muqueuse et qui
comprend lenvahissement des plexus nerveux priartriels caractristiques du cholangiocarcinome [8]. Chez 62
patients oprs dun cholangiocarcinome du hile, Sakamoto
et al. ont prcis les relations entre la forme macro-
621
Extension verticale
Cette extension se fait vers le foie droit et gauche, mais
galement vers lavant et larrire (segments I, IV). Par
cette voie denvahissement direct, le pdicule hpatique
est envahi : la veine porte au niveau de sa bifurcation et
lartre hpatique (surtout la branche droite), le plancher
(segment I) et le plafond du hile (segment IV).
La ncessit dune hpatectomie, dune lymphadnectomie du pdicule hpatique et parfois dune rsection
reconstruction vasculaire sexplique par les diffrents
modes dextension du cholangiocarcinome. La ncessit
dune rsection du segment I et sa technique ont t
publies par Nimura et al. [12]. Sugiura et al. ont rapport
une survie cinq ans des patients ayant eu rsection du segment I de 46 % (12 % en labsence de rsection du segment I)
[13].
Papillaire (%)
Nodulaire (%)
Inltrative (%)
Muqueuse (27 %)
Supercial spreadinga
Sous-muqueuse (73 %)
100
40
0
88
13
12
4
13
22
4
3
96
622
Le bilan sorganise le plus souvent chez un patient qui
a un ictre avec une dilatation des voies biliaires intrahpatiques sans dilatation de la voie biliaire principale
lchographie. Ce bilan diagnostique et dvaluation doit
idalement tre pratiqu avant tout drainage biliaire au
sein, ou en relation troite, avec une quipe chirurgicale
entrane la chirurgie hpatique.
Bilan diagnostique
Lchographie est encore systmatiquement effectue. Elle
conrme, et localise, environ 90 % des obstructions biliaires,
en montrant une dilatation isole des voies biliaires intrahpatiques. Elle ne visualise que rarement la tumeur biliaire,
notamment si celle-ci est inltrante. La cholangio-IRM
avec cholangiographie (CRM) est actuellement lexamen
de choix en cas dobstruction biliaire, quelle conrme et
localise dans 95 % des cas [14,15]. La tomodensitomtrie
(TDM) spirale est lexamen ralis en premire intention
[16,17]. La tomographie par mission de positons au F18uorodsoxyglucose (TEP) a une sensibilit et une spcicit
infrieure 20 % en cas de cholangiocarcinome inltrant et
des faux positifs sont possibles en cas de cholangite sclrosante primitive ou de maladie granulomateuse, mais surtout
en cas de prothse biliaire en place [1822]. La cholangiographie percutane transhpatique directe ou rtrograde
endoscopique ne devrait tre effectue que dans le cadre
dun drainage biliaire ou de prlvements tumoraux compte
tenu du risque dangiocholite [23]. Au terme du bilan, le
diagnostic de cholangiocarcinome est suspect, lobtention
dune preuve histologique du cancer doit tre discute et le
caractre rscable de la lsion doit tre tabli.
Bilan dextension
LIRM avec angio-IRM, la TDM thoracoabdominopelvienne
avec reconstructions analysent systmatiquement :
latteinte biliaire : niveau de lobstacle en haut et en
bas, libert des branches des segments VIII et IV (valeur
du scanner pour lanalyse ne de latteinte des canaux
secondaires) [34,35] ;
latteinte vasculaire artrielle et portale : importance
dune branche gauche de lartre hpatique venant de la
coronaire stomachique ou dune branche droite provenant
de lartre msentrique suprieure ou dun envahissement de lartre hpatique gauche pour les tumeurs
prdominance droite (lartriographie na plus vritablement dindication) ;
le parenchyme hpatique : envahissement tumoral,
mtastase controlatrale, atrophie, ralisation dune
volumtrie ;
lenvahissement ganglionnaire, pritonal et extrahpatique [23,24,36,37].
La tomographie par mission de positons dtecte environ 50 70 % des mtastases, dont environ 30 % sont
mconnues par les autres examens [1820]. Cependant,
lextension mtastatique est rare au moment du diagnostic
(1020 %), hormis lextension pritonale [23,24], qui
nest actuellement correctement value par aucun
examen dimagerie, de mme que les mtastases hpatiques supercielles et les adnopathies locorgionales.
Plusieurs tudes ont montr lintrt de la laparoscopie dans la dtection de ces atteintes mconnues
[38,39]. Lchoendoscopie permet une ventuelle ponction
dadnopathies [40].
Classications
Les classications actuellement disponibles sont imparfaites. La classication de Bismuth [41] renseigne
exclusivement sur lextension biliaire de la lsion en
deux dimensions (Fig. 1) (importance de latteinte des
voies biliaires des segments IV et VIII pour la distinction
stades II/III/IV). Les classications TNM (Tableau 2) et AJCCS
sont dpendantes des rsultats anatomopathologiques et
peu utilisables en propratoire. Une quipe a tabli
une classication prdictive de rscabilit, accessible
en propratoire, base sur latteinte biliaire, vasculaire
artrielle et portale ipsi- ou controlatrale et la prsence
dune atrophie hpatique ipsi- ou controlatrale (trois
stades de 1 3). Cette classication est corrle au taux
de rscabilit, au taux de rsection R0 et la survie [42].
623
T4
N adnopathies rgionales
Nx
N0
N1
M mtastases
M0
M1
Tumeur primitive ne
pouvant tre value
Absence de tumeur
primitive dcelable
Carcinome in situ
Tumeur limite la paroi
des canaux biliaires
Tumeur envahissant la
paroi des canaux biliaires
Tumeur envahissant le
foie, la vsicule biliaire,
le pancras et/ou lune
des branches de la veine
porte ou de lartre
hpatique
Tumeur envahissant lune
des structures suivantes :
tronc de la veine porte ou
ses 2 branches, lartre
hpatique commune ou
dautres structures
adjacentes (clon,
estomac, duodnum,
paroi abdominale)
Adnopathies rgionales
ne pouvant tre values
Absence dadnopathies
rgionales mtastatiques
Mtastases ganglionnaires
rgionales
Absence de mtastases
distance
Mtastases distance
Ganglions
La prsence de ganglions lymphatiques suspects, du fait de
leur taille et leur localisation, est un problme de pratique
courante important. Les ganglions rgionaux correspondent
aux ganglions N1 (hile, cystique et pricholdociens) et N2
(priportaux, priduodnaux pripancratiques, cliaques
et msentriques suprieurs) de la classication TNM. Les
624
ganglions para-aortiques correspondent aux ganglions prlevs du tronc cliaque lartre msentrique infrieure sur
la face antrieure et droite/gauche de laorte et de la veine
cave infrieure. Pour certains, lenvahissement de ganglions
rgionaux correspond une contre-indication la rsection [43], pour dautres, seuls les ganglions para-aortiques
contre-indiquent la rsection, principalement en raison du
faible nombre de survivants rels long terme dans ce
groupe [50]. Cependant, la taille du ganglion nest pas prdictive de lexistence dune mtastase (de petits ganglions
peuvent tre mtastatiques et linverse, les gros ganglions
sont souvent ractionnels) [51] et limagerie nest pas prdictive du risque de mtastase ganglionnaire. En effet, la
taille suprieure 10 mm dun ganglion a une sensibilit de
14 37 %, une spcicit de 60 85 %, une valeur prdictive
positive de 17 83 % et une valeur prdictive ngative de
34 82 % pour le diagnostic denvahissement mtastatique
[43,52,53]. La rsection est la seule possibilit de survie
long terme.
Nimura et al. ont analys la frquence, la localisation
et limpact pronostique de lenvahissement ganglionnaire
chez 110 patients rsqus pour cholangiocarcinome du hile
avec lymphadnectomie tendue aux ganglions rgionaux
et para-aortiques (2652 ganglions prlevs) [12]. Quarantesept pour cent (n = 52) des patients taient N0, 36 % des
patients (n = 39) avaient des ganglions rgionaux positifs
(pricholdociens, 42 %) et 17 % des patients (n = 19) des
ganglions rgionaux et para-aortiques positifs. La survie
trois et cinq ans tait respectivement de 55 et 30 % pour
les 52 patients N0, 32 et 15 % pour les 39 patients avec
adnopathie rgionale positive et de 12 et 12 % pour les 19
patients avec adnopathie para-aortique positive. Parmi les
19 patients ayant des ganglions para-aortiques envahis, 12
patients avaient des ganglions macroscopiquement suspects
et sept avaient des ganglions jugs normaux en peropratoire et la survie cinq ans tait respectivement de 28 et
0 % avec une mdiane de survie de 22 mois versus sept mois.
Cinq patients N+ taient survivants cinq ans. Il nexistait
pas de corrlation entre la prsence de ganglions sur le
bilan morphologique propratoire et le statut postopratoire pN+. Les auteurs concluaient que la survie dans le
groupe N+ et la prsence de survivants rels cinq ans justiait la rsection. Au total, surtout chez un patient jeune,
la seule prsence de ganglions suspects sur le bilan morphologique, dont on ignore le statut, ne doit pas tre une
contre-indication la rsection (Fig. 2).
Place de la clioscopie
Lexploration clioscopique, ralisable mme en cas
dictre, chez les patients ayant un cholangiocarcinome
du hile peut tre systmatique ou rserve des patients
chez qui une prise en charge invasive de type drainage/embolisation portale est dcide [38,54,55]. Goere
et al. ont analys, chez 39 patients conscutifs ayant un
cholangiocarcinome (20 cholangiocarcinomes hilaires, 11
cholangiocarcinomes intrahpatiques et huit cholangiocarcinomes de la vsicule biliaire), lintrt de la clioscopie
aprs un bilan comportant scanner hlicodal et pour 90 %
des patients une IRM [39]. Chez 14 des patients (36 %),
la clioscopie a permis de trouver une contre-indication
625
Figure 2 Cholangiocarcinome du hile droit tendu au segment IV. Prsence dadnopathies rtropancratiques au scanner de
12 mm. Volume lobe gauche/foie total = 28 % et ratio foie gauche/poids = 0,5. Drainage biliaire et embolisation portale (volume lobe
gauche/foie total postembolisation portale = 38 %), puis trisegmentectomie droite (pT3N0R0, embols vasculaires et prinerveux). A :
scanner abdominal avec injection de produit de contraste : bilan initial : lsion parenchymateuse du hile droit tendu au segment IV ;
B : scanner abdominal avec injection de produit de contraste aprs embolisation portale : adnopathies para-aortiques de 12 mm ;
C : pice opratoire : lsion sclreuse, blanchtre dveloppe au sein du hile ; D : examen anatomopathologique (coloration hmalun
phloxine safran 10) : ganglion avec lsions de lymphadnite rsorptive, hyperplasie folliculaire et histiocytose sinusale. Prsence
de vacuoles optiquement vides lipidiques au sein des sinus, macrophages phagocytant ces vacuoles (ches).
Right-hilar cholangiocarcinoma invading segment IV. Presence of 12 mm retropancreatic adenopathies on the scan. Volume of the
left lobe/total liver = 28% and ratio left liver/weight = 0.5. Biliary drainage and portal embolization (left lobe volume/total liver
postportal embolization = 38%), then right trisegmentectomy (pT3N0R0, vascular and perinervous embols). A: Contrast-enhanced
abdominal scan: initial work-up: parenchymatous lesion of the right-hilar bile duct invading segment IV; B: contrast-enhanced
abdominal scan after portal embolization: 12 mm para-aortic adenopathies; C: tissue sample: white, sclerotic lesion in the hilus;
D: anatomopathological study (hemalun-phloxin-saffron stain 10): lymph with resorptive lymphadenitis, follicular hyperplasia
and sinus histiocytosis. Presence of lipidic vacuoles that appear empty in the sinus, with macrophages phagocyting these vacuoles
(arrows).
Embolisation portale
Lembolisation portale a pour but dhypertrophier le
futur foie restant, (le lobe gauche le plus souvent et
626
le secteur postrieur du foie plus rarement, lorsque le
volume de celui-ci est infrieur 30 % la volumtrie TDM
[48,50,6971]. Associe un drainage biliaire du futur foie
restant, elle permet dintervenir en labsence de cholestase
et daugmenter les rserves hpatiques fonctionnelles,
avec pour objectif de diminuer la mortalit et la morbidit
postopratoires [48,50,69,70]. Le dlai sparant le drainage biliaire de lembolisation portale et celui sparant
lembolisation portale de la rsection hpatique est en
moyenne de 46 jours (extrmes : 1486) [64].
Buts et principes
Seule la rsection chirurgicale avec des marges R0 permet
des survies prolonges. Elle doit toujours tre discute.
Elle comprend, au minimum, la rsection de la voie biliaire
principale et de la convergence avec lymphadnectomie
des ganglions rgionaux. Lintrt dun curage tendu au
rtroduodnopancras, voire plus, nest pas montr [73]. Le
caractre R1 de la rsection une importance pronostique
majeure. Lexploration chirurgicale avec examens histologiques extemporans des tranches de section biliaires est
donc essentielle.
La rsection du segment I est recommande, car ses
canaux biliaires sont envahis dans prs de 90 % des cas en
raison de ses rapports avec le hile [12,42,43,56,57,74]. Il
est ncessaire de le rsquer galement, le plus souvent
pour des raisons de drainage biliaire.
Le choix du type de rsection hpatique est guid
par lexistence dune dysmorphie hpatique et/ou dune
atteinte vasculaire unilatrale et par lextension biliaire
[7,64]. La rsection, conseille en prsence dune lsion
de type I, se limite la rsection de la voie biliaire principale. Pour des lsions types II, III, IV, il faut associer une
hpatectomie qui permet daugmenter le pourcentage de
627
Figure 3 Cholangiocarcinome du hile droit tendu au segment IV. Atrophie droite avec volume lobe gauche/foie total = 38 % et ratio
foie gauche/poids = 0,8. Pas de drainage biliaire, malgr bilirubine 10 N. Trisegmentectomie droite anatomique (pT3N1R0, 4 mm de
marge, embols vasculaires et prinerveux). A : IRM hpatique (T2) : bilan initial : lsion du hile droit avec atrophie parenchymateuse ;
B : section de la branche biliaire gauche, gauche du rcessus de Rex, sans dissection des lments de la convergence ; C : pice
opratoire : lsion sclreuse, blanchtre dvelopp au sein du hile (che blanche large). Visualisation du canal hpatique gauche
et la terminaison des canaux des segments II et III (che noire ne).
Right-hilar cholangiocarcinoma extending into segment IV. Right atrophy with left lobe volume/total liver = 38% and ratio left
liver/weight = 0.8. No biliary drainage, despite bilirubin at 10 N. Right anatomical trisegmentectomy (pT3N1R0, 4 mm margins,
vascular and perinervous embols). A: hepatic MRI (T2): rst work-up: right-hilar lesion with parenchymatous atrophy; B: section of
the left-bile duct, to the left of the Rex recessus without resection of the convergeing elements; C: anatomopathological sample:
white-sclerotic lesion in the hilar-bile duct (large white arrow). Visualisation of the left-bile duct and the end of the ducts of
segments II and III (thin black arrow).
Rsultats
Morbimortalit
Les hpatectomies effectues dans le cadre du cholangiocarcinome sont celles associes la plus forte morbidit
(45 %) et mortalit (0 20 %), principalement lors des hpatectomies majeures, des foies de cholestase parfois infects
par le drainage et des gestes biliaires [7,8,49,75]. Les principales complications sont langiocholite et linsufsance
628
vasculaire, qui est un facteur pronostic indpendant de
non-rscabilit et de survie cinq ans [4245], est galement un facteur pronostic. La forme histologique papillaire
est de meilleur pronostic [90,91].
noter que le type de la lsion selon la classication de
Bismuth nest pas un facteur prdictif de survie [7,49,75].
Traitement noadjuvant
Les traitements noadjuvants sont frquemment impossibles, du fait de lictre et de laltration de ltat
gnral. Il nexiste pas dessai randomis de chimiothrapie, radiothrapie ou radiochimiothrapie noadjuvante.
Des essais non randomiss sur de petits effectifs ont suggr un bnce de la radiochimiothrapie noadjuvante
chez des patients slectionns, en terme de rponse pathologique parfois complte et de taux de rsection R0 [92].
Une tude de phase II a montr une rponse tumorale locale
suivie dune rsection chirurgicale R0 aprs thrapie photodynamique chez sept patients [65]. Du fait de la difcult
du traitement chirurgical des cholangiocarcinomes du hile
reposant sur le caractre R0 de la rsection, cette stratgie
noadjuvante par thrapie photodynamique mrite dtre
dveloppe. Ce traitement utilis en palliatif a amlior
signicativement la qualit de vie et la survie (493 jours
versus 98 jours ; p < 0,0001) par rapport au drainage prothtique biliaire bilatral seul dans un essai randomis chez 39
patients atteints de cholangiocarcinome prihilaire avanc
[5,93]. Cependant, les donnes sur la thrapie photodynamique sont actuellement trs limites et concernent des
patients trs slectionns. Des tudes prospectives randomises plus large chelle sont encore ncessaires pour dterminer plus prcisment sa place dans la stratgie thrapeutique des patients atteints dun cholangiocarcinome du hile.
Transplantation hpatique
Aprs transplantation hpatique pour cholangiocarcinome
rscable ou non rscable, les taux de survie cinq ans
sont de lordre de 25 30 %, mais la majorit des patients
rcidivent dans les deux ans [94100]. Les exentrations
sus-msocoliques suivies de la transplantation hpatique
et du bloc duodnopancratique (cluster) sont associes
une lourde mortalit priopratoire et sont pratiquement
abandonnes aujourdhui [65,95]. Le cholangiocarcinome,
dvelopp sur cholangite sclrosante, reste cependant
une indication valide de la transplantation hpatique
[101]. Les rsultats intressants en terme de survie aprs
transplantation hpatique et aprs certains protocoles de
radiochimiothrapie noadjuvants pour des cholangiocarcinomes hilaires pris en charge un stade prcoce ont
pousss certaines quipes sorienter vers cette stratgie.
Des travaux rcents, notamment de lquipe de la Mayo
clinic, ont montr des bons rsultats chez 78 patients trs
slectionns (masse tumorale infrieure 3 cm, absence
de mtastases intra- ou extrahpatiques, absence de
biopsie transpritonale, absence de geste de rsection
antrieure) avec une association de radiochimiothrapie
suivie dune transplantation hpatique [102]. Dans les
diffrentes sries, la survie globale moyenne un et cinq
ans est respectivement de 90 et de 74 % [102106].
Conclusion
Des nouvelles tendances se dgagent dans la prise en charge
pr- et peropratoire du cholangiocarcinome du hile avec
un drainage biliaire la carte et non systmatique et une
imagerie biliaire fonde exclusivement sur la cholangio-IRM.
Une classication prdictive de rscabilit, accessible en
propratoire, adapte de celle de Jarnagin et al. [42] et
couple lexploration clioscopique devrait permettre
daider la dcision de prise en charge (embolisation portale, laparotomie exploratrice) de patients slectionns.
Une stratgie opratoire standardise avec rsection droite
prfrentielle, sans dissection de la convergence biliaire
suprieure, demble R0 semble privilgier. La thrapie
photodynamique noadjuvante pourrait amliorer la survie
long terme.
Rfrences
[1] Shaib Y, El-Serag HB. The epidemiology of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004;24:11525.
[2] Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A,
Farges O. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the
1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection.
J Am Coll Surg 2000;191:3846.
[3] Bouvier AM, Remontet L, Jougla E, Launoy G, Grosclaude
P, Bumi A, et al. Incidence of gastrointestinal cancers in
France. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:87781.
[4] Michaud DS. The epidemiology of pancreatic, gallbladder, and other biliary tract cancers. Gastrointest Endosc
2002;56:S195201.
[5] Ortner MEJ, Caca K, Berr F, Liebetruth J, Mansmann U, Huster
D, et al. Successful photodynamic therapy for non resectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study.
Gastroenterology 2003;125:135563.
[6] Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Fritsch J, Choury AD, et
al. Predictive factors of survival of patients with inoperable
malignant distal biliary strictures: a practical management
guideline. Gut 1998;42:7680.
[7] Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, Lohmann R, Radke C, Kling
N, et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma.
Ann Surg 1999;230:80818.
[8] Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, et al.
Aggressive preoperative management and extended surgery
for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:15562.
[9] Seyama Y, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile
duct cancer. World J Gastroenterol 2007;14(13):150515.
[10] Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, et al.
The pattern of inltration at the proximal border of hilar bile
duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases.
Ann Surg 1998;227:40511.
[11] Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y. Pathological
appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma. Br J
Surg 2002;89:12607.
[12] Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Shionoya S. Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duct
carcinoma of the hepatic hilus. World J Surg 1990;14:53544.
[13] Sugiura Y, Nakamura S, Iida S, Hosoda Y, Ikeuchi S, Mori S,
et al. Extensive resection of the bile ducts combined with
liver resection for cancer of the main hepatic duct junction:
a cooperative study of the Keio Bile Duct Cancer Study Group.
Surgery 1994;115:44551.
[14] Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C,
Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: