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et lments du diagnostic
Rsum/Abstract
Les pritonites encapsulantes
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La pritonite encapsulante ou sclrosante est une entit pathologique la fois rare et dont
la physiopathologie nest pas compltement lucide. Elle aboutit la formation dune
membrane fibreuse, paisse engainant le tube digestif comme une coque. Cette affection
est dnomme de diffrentes faons selon les auteurs : pritonite encapsulante, pritonite
fibrosante, pritonite sclrosante, pritonite plastique, pritonite subaigu ou chronique,
pritonite sclrosante encapsulante.
La pritonite encapsulante est peu connue du chirurgien. En effet, la plus grande part de
la littrature qui lui est consacre, se trouve dans les revues de nphrologie et il nexiste
aucune tude contrle valuant la meilleure attitude thrapeutique.
Le diagnostic de pritonite encapsulante est difficile tablir en pr-opratoire. Les signes
cliniques et les examens radiologiques sont peu spcifiques. La pritonite encapsulante peut
tre suspecte devant lassociation dun syndrome occlusif, dune dilatation du grle
proximal et dune ascite. Pourtant le chirurgien doit la reconnatre macroscopiquement
pour traiter le patient de faon optimale.
Les principales causes de pritonite encapsulante sont la dialyse pritonale et la
chimiothrapie intrapritonale. Le traitement chirurgical est difficile et associ une
mortalit leve.
Mots-cls : Pritoine. Diagnostic. Traitement. Pritonite encapsulante.
Sclerosing peritonitis
Introduction
La premire description de la pritonite
encapsulante (PE) est attribue Josa [1]
en 1927. Lauteur dcrit un aspect dintestin glac . Wilmoth et Patel [2]
sont lorigine en 1931 de la premire
publication en franais. La PE est une
entit anatomo-clinique rare et mconnue [3].
Il sagit dune atteinte chronique du
pritoine viscral aboutissant la formation dune membrane fibreuse paisse, blanchtre et nacre engainant le tuJ Chir 2005,142, N2 Masson, Paris, 2005
La clinique
La symptomatologie de la PE est peu
spcifique. Son volution est le plus
souvent latente. Une altration importante de ltat gnral est trs frquemment observe avec une anorexie associe des douleurs abdominales, des
vomissements abondants, des troubles
du transit comme des pisodes subocclusifs rptitifs ou au contraire une
occlusion aigu [3, 9, 10].
La palpation abdominale rvle
presque toujours une masse et un panchement pritonal.
Mise au point
Figure 1 : Tomodensitomtrie abdominale : anses grles dilates et paissies, ascite encapsule et cloisonne, paississement pritonal, clon plat.
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Diagnostic de certitude
Le diagnostic de certitude de la PE ncessite une laparotomie (figure 4). On
trouve macroscopiquement une membrane paisse lisse, blanche, brillante,
engainant et comprimant lintestin avec
de petites formations pseudotumorales.
Les adhrences de la membrane la sreuse sont variables et lpiploon est rtract.
Histologiquement, le tissu sclrohyalin ne contient aucune structure
identifiable except lorsque la cause de
la PE est la tuberculose ou une tumeur.
La sclrose diffuse de la sreuse pritonale peut stendre la paroi muscu-
tiologie et physiopathologie
Les causes sont nombreuses, parfois intriques, et actuellement mieux prcises [13, 15]. Dans la majorit des cas,
la PE peut tre interprte comme la
consquence dune ractivit anormale
un stimulus pritonal prolong. Cest
La dialyse pritonale
80
La dialyse pritonale est la cause essentielle [8]. La prvalence de la PE varie de 0,3 7,3 % des DP avec une incidence annuelle pouvant atteindre
4,2 pour 1000 annes-patient [11, 17,
28]. Les premires descriptions de PE
compliquant la dialyse pritonale ambulatoire continue (DPCA) ont t publies en 1980. la mme poque des
observations identiques apparaissaient
aprs dialyse pritonale intermittente
(DPI). Le risque de dvelopper une PE
augmente avec la dure du traitement
(> 5 ans). Il est exceptionnel lorsque le
traitement est infrieur 2 ans de traitement [11]. Un quart des patients en
DPCA depuis plus de 7 ans dans la srie
australienne de Rigby et Hawley [29]
saccompagnait dune PE. Le risque
augmente aussi avec le nombre dpisode de pritonite infectieuse, complication classique de la DPCA. Lapparition au scanner abdominal, ou sur les
clichs dabdomen sans prparation de
calcifications, et enfin la constatation
dune diminution de lefficacit de lultrafiltration tmoignent de lvolution
vers la formation dune PE.
Rle de linfection
La chimiothrapie intra
pritonale
La chimiothrapie intrapritonale
quelle soit du type chimiothrapie intrapritonale postopratoire immdiate (CIPPI) ou du type chimiothrapie hyperthermique intrapritonale
(CHIP), est actuellement la deuxime
cause de PE [8, 25].
Le diagnostic diffrentiel
Il est essentiellement fait au cours de la
laparotomie. Il sagit essentiellement de
lencapsulation pritonale congnitale,
J Chir 2005,142, N2 Masson, Paris, 2005
Mise au point
Traitement
Labsence dtude contrle, le nombre
restreint de cas rapports expliquent
labsence de consensus sur le traitement
de la PE. Lattitude dpend surtout de
ltiologie et de la nature des complications.
Le traitement mdical
Le traitement mdical est souvent dcevant. Lutilisation de stimulateurs du
transit et dantibiotiques, dans le but de
diminuer la pullulation microbienne,
napporte au mieux quune amlioration partielle et temporaire [8].
Ds quune tiologie prcise est dtermine, un traitement spcifique peut
tre instaur si celui-ci est disponible.
Ainsi en cas de tuberculose, un traitement antituberculeux doit tre donn.
Les traitements base de corticodes
et/ou immunosuppresseurs
Lintrt de leur utilisation a t dmontr [29, 43, 52, 53] mais leurs
indications restent dbattues. Ce traitement prend une place essentielle
dans une stratgie non chirurgicale
(tableau 1). Parmi les 17 patients de Junor et McMillan, seuls les 5 qui avaient
eu un traitement immunosuppresseur,
associ ou non une greffe rnale, survivaient [52]. Hawley et al. [54] constataient une amlioration rapide et spectaculaire des symptmes digestifs chez
une patiente souffrant de PE conscutive une dialyse pritonale aprs
transplantation rnale et traitement immunosuppresseur. Des doses de prednisone de lordre de 20 50 mg/j, asso-
Le traitement chirurgical
Lorsquune intervention est ncessaire, elle est la source dun taux de
mortalit
et
morbidit
lev
(tableau 2). Le traitement chirurgical
est souvent difficile, toujours dangereux, car la moindre plaie sreuse expose au risque de perforation digestive
avec fistulisation retarde, formation
dabcs intra-pritonaux et de sepsis
rptition [11, 59, 60]. La mortalit
postopratoire globale est proche de
60 % [64]. La gravit de cette intervention est tout autant lie au terrain.
La mortalit leve du traitement chirurgical quil soit une viscrolyse, une
rsection des membranes recouvrant
Tableau 1
Rsultats du traitement immunosuppresseur utilis seul.
Rfrence
Anne
Nombre de malades
Rsultats
1992
Succs
1993
12 (sans immunosuppression)
5 (traits)
Succs
1995
1998
3 succs
2001
Succs
2001
19
3 succs
81
Tableau 2
Rsultats du traitement chirurgical.
Rfrence
Anne
Nombre de malades
Rsultats
Suivi
Fistules
Dcs
1977
1986
9 (revue littrature)
NC
Suivi de 25 mois
1990
1992
1994
1995
10
6 patients vivants
1 anastomose, 1 fistule
Smith et al. [4]
1997
2 succs
1998
1998
32
24 oprs
8 LB
2001
16
15 succs
2 anastomoses, 2 fistules
82
2003
2003
2 succs (traitement
immunosuppresseur
postopratoire)
Oprs : viscrolyse ou rsection des membranes ou rsection digestive ; LB : laparotomie blanche ; NC : non communiqu ; APT : alimentation
parentrale totale.
volution
Elle est grave [7, 30]. Une tude internationale mene par Slingeneyer a permis danalyser 68 cas de PE survenus
aprs dialyse pritonale [30] ; 61 % des
Conclusion
La PE est une affection peu frquente
mais grave. Elle doit tre reconnue
prcocement. La cause la plus frquente en est la dialyse pritonale.
Ltude morphologique des cellules
msothliales dans leffluent de la dialyse pritonale pourrait permettre de
prvoir une volution vers la PE [67].
La surface des cellules msothliales
pourrait reflter les modifications
morphologiques du pritoine pendant
la dialyse pritonale. Le diagnostic de
certitude est fait par la laparotomie
Mise au point
Points essentiels
La pritonite encapsulante est une affection rare mais grave.
Le diagnostic de pritonite encapsulante est suspect sur lanamnse, lexamen clinique et les examens radiologiques. Mais le diagnostic de certitude est fait au moment de la laparotomie ou de
la laparoscopie.
La pritonite encapsulante est une atteinte chronique du pritoine viscral qui est remplac par
une membrane paisse engainant et compriment lintestin.
Les causes en sont varies, mais les plus frquentes sont la dialyse peritonale et la chimiothrapie
intrapritonale.
Un traitement conservateur est conseill si le patient na pas de complication intestinale.
Le traitement mdical est souvent dcevant, le traitement chirurgical est difficile, comportant une
viscrolyse et des incisions multiples de la membrane fibreuse. Il est grev dune mortalit et dune
morbidit leves.
Les indications du traitement chirurgical sont les occlusions intestinales compltes, les subocclusions rptitives et les situations urgentes (perforations, ncroses, hmorragies).
Rfrences
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