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Journal de Chirurgie (2009) 146, 347354

MISE AU POINT

Le polytraumatis : approche thrapeutique et


logistique
Polytrauma: A therapeutic and logistical approach
S. Haddadi
tablissement public hospitalier de Ain-Bessem, Bouira, Algrie
Disponible sur Internet le 19 septembre 2009

MOTS CLS
Polytraumatis ;
Multidisciplinarit ;
Trauma system ;
Syndrome de
dfaillance
multiviscrale ;
Survie

KEYWORDS
Polytrauma;
Multidisciplinarity;
Trauma system;
Multi-organ failure;
Survival

Rsum En se fondant sur une revue de la littrature rcente consacre aux polytraumatiss,
ce travail propose une mise au point sur la stratgie de la prise en charge de cette pathologie.
Aprs un rappel des dnitions, larticle aborde les aspects dtiopathognie, de la physiopathologie et des diffrentes phases de la prise en charge des polytraumatiss. Seront numrs les
rsultats de la prise en charge actuelle des polytraumatiss dans les pays dvelopps ; lesquels
sont appels planier davantage lintervention thrapeutique en vue de meilleurs rsultats.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary This work aims to dene a strategy for the management of polytrauma based on
ndings from a review of the recent literature. After a denition of terminology, we address the
modes of injury, pathophysiology, and the different phases in the management of polytrauma.
We assess the results of current management of polytrauma in developed countries and stress
the need for improvement in trauma systems and therapeutic interventions in order to achieve
better results.
2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
Le polytraumatis est un bless prsentant lassociation de plusieurs lsions dont une, au
moins, engage le pronostic vital. La dnition la plus rcente est celle de Pape et al. [1] :
un bless est polytraumatis sil prsente au moins des fractures de deux os longs, ou bien
une lsion associe au moins un autre traumatisme, pouvant entraner le dcs immdiat,

Adresse e-mail : Haddadi.said@gmail.com.


0021-7697/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jchir.2009.08.008

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S. Haddadi

ou bien encore un traumatisme crnien svre associ au


moins une autre lsion.
Ltude des polytraumatiss concerne plusieurs aspects.
Cest dabord un problme de sant publique frquent et
en constante progression. Ensuite, le diagnostic y est clinique, grandement aid par les examens complmentaires.
La prise en charge multidisciplinaire doit rpondre un
pronostic grave, puisque le polytraumatisme constitue la
premire cause de mortalit chez le sujet jeune en bonne
sant apparente et entrane de lourdes squelles. Enn, le
facteur conomique est loin dtre ngligeable puisquaux
tats-Unis, par exemple, les dpenses en sant pour les traumatiss ont augment de 55,2 % en 13 ans, passant de 64,7
milliards de dollars en 1987 117,2 milliards de dollars en
2000. Le budget allou ces traumatiss reprsente 10,3 %
de toutes les dpenses sanitaires de ce pays [2].

tiopathognie
Le polytraumatis est un bless dont linjury severity score
(ISS) est suprieur ou gal 16 [35]. Ce score est obtenu
par le calcul des items du Tableau 1.
Une fois ce constat tabli, laccidentologie prcise
brivement certains aspects de ltiopathognie des polytraumatiss, en accordant une attention particulire aux
facteurs aggravants, dans la mesure o ils occupent une
place prpondrante dans la prise en charge des polytraumatiss.

Aspects gnraux dtiopathognie


Parmi les accidents rpertoris, ceux de la route occupent
la premire place avec un taux de 40 %, suivis des accidents
domestiques et des accidents de travail avec respectivement des taux de 23 et de 21 %. Les accidents occasionns
par les activits sportives atteignent 11 %. La dernire place
revient aux accidents dus au terrorisme et au banditisme
[6].
Les victimes daccidents ont moins de 35 ans dans 50 %
des cas. Leur rpartition selon le sexe est de 67 % pour les
hommes et de 33 % pour les femmes.
Les lsions des polytraumatiss se distribuent selon une
rpartition o prdominent des lsions orthopdiques avec
une frquence de 75 %. Les blessures thoraciques atteignent
les 45 %, les contusions abdominales et myocardiques reprsentent respectivement 30 et 10 % des cas [7].

Circonstances de laccident
Leffet blast, les associations de brlures respiratoires
et/ou faciales, lcrasement, les amputations traumatiques et lalcoolisme avec la dtresse respiratoire
quil peut induire sont considrs comme des facteurs
aggravants.
Les six circonstances reconnues comme prsentant un
risque vital pour le bless sont [4] :
une chute dune hauteur suprieure 6 m ;
un bless ject dun vhicule ; un vhicule ayant fait
des tonneaux ou le dcs dune personne dans le mme
vhicule ;
lintrusion dun vhicule dans lhabitacle dun autre vhicule lors dune collision ;
un piton percut une vitesse suprieure
35 km/heure ;
une priode de dsincarcration suprieure 20 minutes ;
un accident de circulation survenu une vitesse dpassant les 65 km/heure ou 35 km/heure sans ceinture de
scurit.

Terrain
La mortalit est plus leve aux ges extrmes. Il existe une
gravit particulire des comorbidits associes et dun score
de lAmerican Society of Anesthesiology (ASA) lev.

Degr de gravit
Plusieurs scores de gravit ont t dcrits. Yates [8] a
propos le revised trauma score (RTS) combinant la pression artrielle, la frquence respiratoire et le score de
Glasgow an dvaluer le pronostic. Le RTS varie de
0 chez le mort 7,84 chez le vivant en bonne sant
(Tableaux 2 et 3).
Le trauma and injury severity scoring (TISS) est un autre
score plus compliqu qui inclut lISS, le RTS, lge du bless
et le fait que le traumatisme soit ouvert ou ferm. Cette
combinaison permet de calculer la probabilit de survie facilitant, ainsi le triage et lorientation judicieuse des blesss
[4].
Sur une srie de plus de 637 polytraumatiss, Pape et
al. ont constat que, parmi les facteurs de mauvais pronostic, gurent le sexe fminin, lge avanc, la svrit du
traumatisme, le traumatisme crnien associ, le bas niveau
intellectuel et le fait que le polytraumatis soit assur par
son organisme employeur [1].

Physiopathologie
Facteurs aggravants
Les facteurs aggravants sont intimement lis aux circonstances de laccident, au terrain et au degr de gravit.

Tableau 1

Le polytraumatisme induit un tat de choc posttraumatique. On le dnit comme tant un syndrome


constitu par cinq types de dsordres quon regroupe sous
les initiales CHAOS (C pour cardiovascular shock ; H pour

Items de calcul de linjury severity score (ISS).

Rgions corporelles de lISS

chelle abrge de la svrit des lsions

Cou/tte
Face
Thorax
Contenu abdominal et pelvien
Extrmits/os pelviens
Peau

1:
2:
3:
4:
5:
6:

mineure
modre
grave (mais sans risque vital)
svre (risque vital mais avec probabilit de survie)
critique (survie incertaine)
non viable (avec le traitement en cours)

Le polytraumatis : approche thrapeutique et logistique


Tableau 2

Score de Glasgow.
Score

Spontane
Sur ordre
la douleur
Absence

4
3
2
1

Meilleure rponse motrice


Sur ordre
Localise vers le stimulus douloureux
Flexion non localise
Dcortication
Dcrbration
Absence
Rponse verbale
Oriente, cohrente
Conversation confuse
Mots inappropris
Sons incomprhensibles
Absence

Ouverture
des yeux
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

homeostasis ; A pour apoptosis ; O pour organ dysfunction ;


et S pour immune suppression) [9].
Cette approche illustre la complexit des mcanismes physiopathologiques intervenant dans le choc
post-traumatique, faisant participer aussi bien le systme
cardiovasculaire que lensemble des organes intervenant
dans lhomostasie du milieu cellulaire et surtout le systme immunitaire qui joue un grand rle dans toutes les
manifestations de ce syndrome.

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Les mdiateurs de linammation et les cellules immunitaires jouent un rle cl dans la gense de ces syndromes,
cest ainsi que linteleukine 12 (IL12) scrte par les monocytes et les macrophages, stimule les lymphocytes T Helper
1 (TH1), qui larguent les mdiateurs suivants : linterleukine
2 (IL2), linterleukine 6 (IL6) et linterfron gamma (INF)
ce qui consolide laction anti-inammatoire.
loppos, la stimulation des lymphocytes T Helper 2
(TH2) par les monocytes et les macrophages induit un largage des inteleukines 4, 10 et 13 qui ont toutes une action
anti-inammatoire. LIL6 quant elle joue un double rle,
un rle pro- et anti-inammatoire en mme temps.
Deux autres notions physiopathologiques sont importantes. Il sagit en premier lieu des troubles microcirculatoires qui sont occasionns par le bas dbit, et qui affectent
surtout la distalit des membres et induisant des phnomnes dapoptose et de mort cellulaire. En second lieu,
apparat le syndrome dischmie-reperfusion ; lischmie
provoque une hypoxie cellulaire et tissulaire qui aboutit
une consommation des molcules dadnosine triphosphate
(ATP) qui sont transformes en adnosine monophosphate
(AMP) avec production dnergie. Si lischmie persiste
encore, lAMP accumule est transforme durant cette
phase en hypoxanthine. Durant la phase de ressuscitation,
une reperfusion tissulaire survient avec pour corollaire la
transformation de lhypoxanthine accumule en xanthine
par la xanthine oxydase, ensuite la xanthine est oxyde en
acide urique et il sensuit une production importante de
radicaux libres qui provoquent une destruction des cellules
endothliales, parenchymateuses et mme immunitaires.

Sur le plan clinique


Troubles hmodynamiques (40 %)

Sur le plan molculaire et cellulaire


La physiopathologie actuelle du choc post-traumatique se
rsume un quilibre que tente de maintenir lorganisme
du polytraumatis entre deux syndromes qui ont des actions
opposes et qui sont le systemic inammatory response
syndrome (SIRS) (Tableau 4) et le compensatory antiinammatory response syndrome (CARS). Cet quilibre
a pour but dinduire des mcanismes rparateurs et de
limiter la pntration de microorganismes nocifs, dune
part, et, dautre part, dviter la survenue dune raction inammatoire disproportionne, pouvant aboutir une
autodestruction des tissus et une susceptibilit accrue
linfection.

Tableau 3

Lhypovolmie et lanmie engendres par la dperdition


sanguine vont aggraver lanoxie, ce qui a un retentissement
pjoratif sur les centres bulbaires, le myocarde, puis le rein.

Troubles respiratoires (40 %)


Lobstruction tous les niveaux de larbre arien, la limitation de la mcanique respiratoire (due aux fractures de
ctes, aux panchements pleuraux et la douleur), ainsi
que les troubles des changes alvolocapillaires (dus aux
brlures respiratoires, au blast ou la surcharge iatrogne)
concourent tous engendrer une hypoxie, qui va retentir sur
le systme nerveux central et entraver le fonctionnement
cardiocirculatoire.

Paramtres du revised trauma score (RTS).

Score de Glasgow

Pression artrielle systolique (mm Hg)

Frquence respiratoire (cycles/minute)

Points

1513
129
86
54
3

> 89
8976
7550
491
0

> 29
2910
96
51
0

4
3
2
1
0

Pour calculer le score RTS, il faut multiplier les points obtenus dans chaque catgorie par un coefcient de pondration et additionner
les trois rsultats obtenus. Les coefcients de pondration sont : 0,9368 pour le score de Glasgow ; 0,7326 pour la pression artrielle
systolique ; 0,2908 pour la frquence respiratoire. Il faut ajouter, en fonction de lge : 0 chez les blesss gs de moins de 55 ans et un
chez les blesss de plus de 55 ans.
Ainsi, pour un sujet en bonne sant et dont lge est infrieur 55 ans : 4 0,9368 + 4 0,7326 + 4 0,2908 = 7,8408

350
Tableau 4

S. Haddadi
Paramtres clinicobiologiques du systemic inammatory response syndrome (SIRS).

Frquence cardiaque > 90 battements/min


Frquence respiratoire > 20 cycles/min : hyperventilation avec une PaCO2 < 32 mmHg
Temprature > 38 C ou < 36 C
Globules blancs > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou taux de rticulocytes 10 %
Pour parler de systemic inammatory response syndrome (SIRS), il faut quil y ait deux paramtres ou plus. On parle de sepsis lorsque
le SIRS est associ une bactrimie ou un foyer infectieux.

Atteintes neurologiques (20 %)

Bilan et mise en condition initiale

Elles peuvent tre directes (traumatisme crnien, cervical


haut) ou bien indirectes, consquence des perturbations susdcrites.

Il faut vite dpister une obstruction arienne (Tableau 5) et


assurer la libert des voies ariennes suprieures (VAS). On
entame ensuite une oxygnothrapie (6-10 litres/minute)
et, chez les blesss peu conscients, on utilise une canule de
Guedel pour les ventiler au masque. Lintubation endotrachale est difcile sur les lieux de laccident (20 % dchec).
Elle doit tre dindication large en cas de troubles de la
conscience ou de traumatisme maxillofacial.
Ensuite, on value le statut circulatoire (Tableau 6) et
on met en place deux voies veineuses priphriques de fort
calibre. Toute sdation ou analgsie doit tre mentionne.
Lors du dgagement du bless, il faut lui mettre
une minerve cervicale, puis maintenir plusieurs laxe
ttecoutronc avant le relevage. Le matelas-coquille,
ainsi que le pantalon antichoc, permettent un transport
stabilis. Lvacuation se fait par un vhicule de secours
mdicalis ou par hlicoptre ; durant le transport les
constantes vitales doivent tre constamment surveilles
(Dynamap , oxymtrie digitale). On doit stabiliser les foyers
de fracture, suturer les plaies qui saignent (cuir chevelu) et mettre un pansement compressif sur les lsions
vasculaires. En fonction des moyens disponibles et de
lexprience du praticien, un tamponnement rhinopharyng
en cas dpistaxis ou un drainage thoracique en cas de pneumothorax suffocant sont mis en place.

Complications infectieuses
Les causes les plus frquentes de sepsis aprs un polytraumatisme sont : la pneumonie acquise lhpital, les infections
dues aux cathters, ainsi que les infections intrapritonales
et paritales. De plus, les lsions ischmiques du tractus
gastro-intestinal survenant aprs le choc hmorragique, sont
responsables dune translocation bactrienne partir du
tube digestif et tre source de septicmie.

Embolie graisseuse
Faisant suite une fracture des os longs, il faut lvoquer
devant la triade associant dtresse respiratoire, troubles du
comportement et ptchies.

tapes de la prise en charge


Phase prhospitalire
Alerte et organisation des secours
Lalerte est donne par la protection civile, conjointement
aux quipes du Samu et aux forces de lordre. Un directeur des secours mdicaux doit tre dot de moyens de
tlcommunications an dordonner au mieux les choix thrapeutiques initiaux, et dorganiser le transfert secondaire
du bless. Laction mdicale doit tre rapide, continue et
entame juste aprs le dgagement du bless. Il faut identier, reprer et traiter en premier lieu le polytraumatis.
Cela ncessite une trs brve observation note sur un carton et attache au bless, en mentionnant le bilan lsionnel
initial, les diagnostics certains et/ou suspects.
Durant cette phase, deux erreurs sont possibles dont
lune met souvent en jeu le pronostic vital du bless. La premire et la plus grave est le sous-triage ou under triage
qui est un triage qui classe le bless dans une catgorie de
blesss qui ne ncessitent pas des soins de haut niveau alors
que cest le contraire ; cest un vritable problme mdical
dont le taux ne devrait pas dpasser les 5 %. La seconde est
le sur-triage ou over triage qui surestime les lsions du
bless et le fait orienter demble vers des centres traumatologiques spcialiss. Ce nest que rtrospectivement
que lon se rend compte que ces blesss auraient pu facilement tre pris en charge dans des centres non spcialiss. Ce
phnomne concerne jusqu 50 % des blesss, et augmente
inutilement le cot de la prise en charge.

Mthodes thrapeutiques de ranimation


En cas de collapsus hypovolmique, le Dextran et le srum
sal isotonique (SSI) ou mieux hypertonique (SSH) sont les
soluts de choix. Pour les brls et les crass le Lisomre de
Ringer-lactate ou le pyruvate lactate doivent tre prfrs
au Ringer-lactate classique car ils sont moins immunognes
[10]. En cas dcrasement, lalcalinisation (25 mEq/heure de
bicarbonate de sodium) est utile. Il faut veiller la vacuit
des VAS en ralisant une aspiration rhinopharynge rgulire
et lutter contre lanoxie par loxygnothrapie.
Une analgsie prhospitalire par la ktamine
(1,3 mg/kg) est recommande car elle augmente le
dbit crbral et la stabilit hmodynamique. Ltomidate
(0,3 mg/kg) est plus indiqu que le propofol en cas de choc
hmorragique, mais au prix dune insufsance surrnalienne
par blocage de la -hydroxylase dont il faut tenir compte
[11].
On doit panser les plaies et administrer une antibiothrapie (les cphalosporines en bolus rduisent le taux
dinfections paritales) et entamer une vaccination antittanique. Le bless doit tre rchauff par des couvertures
en aluminium et une prise en charge psychologique dbute.

Phase hospitalire
Le bless doit tre orient vers une structure unique
regroupant toutes les disciplines qui interviennent dans la

Le polytraumatis : approche thrapeutique et logistique


Tableau 5

351

Les signes de lobstruction arienne.

Obstruction partielle

Obstruction complte

Stridor
Tachypne
Traumatisme facial ou cervical
Sang, vomissements, dbris alimentaires
dans la bouche

Mouvement de la cage thoracique sans ux dair


Traumatisme facial ou cervical important
Sang, vomissements, dbris alimentaires dans la bouche
Position de la tte (tte tourne sur le ct avec un cou chi)

Tableau 6

valuation du statut circulatoire.

Classe 1

Classe 2

Classe 3

Classe 4

< 15 % du volume
sanguin perdu
Constantes vitales
normales

15 30 % du volume sanguin
perdu
Augmentation de la pression
artrielle diastolique

30 40 % du volume sanguin
perdu
Chute de la pression
artrielle systolique

> 40 % du volume sanguin


perdu
Pression artrielle
imprenable
Pouls lant
Tachycardie prononce
Bradycardie prterminale
possible
Chute du score de Glasgow

Tachycardie modre
Sueurs, pas dagitation

Tachycardie marque
Agitation, confusion

pathologie traumatique. Il doit bncier dun bilan propratoire complet, et du sang isogroupe isorhsus frais doit
tre prvu ( dfaut du sang du groupe O ngatif peut tre
utilis dans les situations extrmes en attendant larrive
du sang adquat). Il faut quil y ait un seul responsable de
lquipe mdicale alliant parfaitement chirurgien et ranimateur pour un traitement continu.

Principes smiologiques
Malgr la prdominance de la traumatologie osseuse
majeure, les lsions smiologiques les plus dissimules et
dlicates demeurent les contusions thoraco-abdominales,
qui ne reprsentent que 5 % des admissions mais constituent
38 % des oprs durgence. Tout dcs dans un vhicule,
impose lhospitalisation des autres passagers (risque de
rupture aortique). On doit rvaluer le bless et divers syndromes plus ou moins intriqus peuvent tre dcouverts.
Le syndrome de dtresse circulatoire aigu est reconnu
sur la prsence dune pleur cutanomuqueuse marque
avec agitation et sensation de soif. Il sy associe une chute
de la pression artrielle et de la saturation artrielle en
oxygne avec volutivit dune matit abdominale ou thoracique.
La polypne, la cyanose, la diminution ou labolition du
murmure vsiculaire lauscultation, constituent les signes
dappel dune dtresse respiratoire. Lemphysme souscutan est le signe dune effraction pleurale. La respiration
paradoxale tmoigne de lexistence dun volet thoracique
mobile.
Lexamen neurologique doit chercher surtout des lments en faveur dun hmatome extradural qui sont
constitus par lexistence dun intervalle libre entre la perte
de connaissance et laccident. On cherche des signes de
localisation type de mydriase ou de dcit sensitivomoteur
localis. La mydriase secondaire associe des troubles de
la vigilance et labolition du rexe consensuel tmoigne
dun engagement.

La douleur varie en fonction du sige et de la nature des


lsions, elle ne doit tre traite quaprs avoir complt le
bilan lsionnel.
Tout polytraumatis prsente un tat hyperglycmique
du fait de la prsence dune intense activit catabolique (glycognolyse) associ un tat dinsulinorsistance
priphrique. Des donnes rcentes ont montr que
linsulinothrapie utilise chez des blesss en tat critique,
limiterait la survenue du syndrome de dfaillance multiviscrale, et rduisait ainsi la mortalit [9].
Les traitements administrs en prhospitalier (antibiotiques) doivent tre poursuivis. tant donn que son
administration dans ce contexte nest pas dpourvue de
risques (jusqu 20 % de complications essentiellement
hmorragiques), le traitement anticoagulant a des indications bien prcises : antcdents de thrombose veineuse,
de traumatisme crnien, de chirurgie cardiovasculaire ou
de brillation auriculaire [12].

Stratgie dimagerie chez le polytraumatis


Du fait de linsufsance de lexamen clinique (en cas
de troubles de la conscience par exemple), et de la
latence clinique de certaines pathologies traumatiques
graves, limagerie est devenue la pierre angulaire dune
valuation juste et rapide de tous les polytraumatiss,
condition de nentraner aucun retard thrapeutique. Le
bilan radiologique initial doit comporter des radiographies
standards (bassin, thorax, rachis cervical et dorsolombaire,
membres), une chographie abdominale et idalement une
tomodensitomtrie (TDM)(scanner du corps entier). Cette
dernire attitude sest rvle tre dans les centres experts
comme la plus efcace sur des blesss stabiliss [6].
Dans toutes les situations, laxe ttecoutronc doit tre
explor. Lartriographie ne doit tre envisage quavec
lventualit dun geste dembolisation associ.
En cas de dtresse hmodynamique extrme, le saignement ne peut provenir que de trois sources : labdomen, le

352

S. Haddadi

thorax ou le bassin. La laparotomie exploratrice doit tre


entreprise en extrme urgence, aprs avoir effectu une
ponction lavage du pritoine (PLP), revenue franchement
rouge, ou bien aprs pratique sur la table opratoire dune
chographie laide dun appareil mobile rvlant la prsence dun hmopritoine abondant. Les radiographies du
thorax et du bassin doivent tre galement ralises sur la
table opratoire, pour ne pas retarder le geste thrapeutique. Les autres explorations ne seront effectues quaprs
stabilisation du bless.
Pour les blesss stabiliss avec une ranimation intensive, les clichs radiologiques du thorax et du bassin, ainsi
quune chographie abdominale doivent tre obtenus dans
les 30 minutes suivant ladmission. Chez ces blesss avec
dtresse neurologique, associe des signes de focalisation,
la TDM crbrale est ralise en urgence. Dans ce contexte,
les associations lsionnelles sont frquentes et la TDM du
corps entier prsente le meilleur rapport entre la qualit de
limagerie et la rapidit de lexamen. Les radiographies des
membres peuvent tre diffres car, mis part lischmie
aigu, leurs lsions ne menacent gure le pronostic immdiat du polytraumatis.
En cas de stabilit hmodynamique, les clichs du bassin
et du thorax sont raliss en premier lieu. Puis, en fonction
des moyens dont dispose le centre, soit des radiographies
standards associes une chographie sont demandes, soit
demble un scanner du corps entier est ralis, mais dans
ce cas cette deuxime ventualit devient optionnelle. Les
principales tapes de cette stratgie radiologique sont indiques sur la Fig. 1.

Conduite tenir selon les situations


Si le bless saigne manifestement et que son tat hmodynamique ne samliore pas, le remplissage vasculaire

Figure 1.

Stratgie radiologique (TDM : tomodensitomtrie).

doit tre poursuivi concomitamment la recherche dune


source de saignement : amputation traumatique, fracas multiples ouverts ou non. Cependant le remplissage ne doit en
aucun cas tre massif small volume resuscitation, surtout
lorsque lhmostase chirurgicale nest pas assure. Le remplissage vasculaire, sans contrle hmorragique, aboutit
un taux de survie de 62 % alors que ce taux augmente
70 % lorsque la source du saignement est matrise [13]. An
de limiter le volume des soluts perfuss, ladministration
du SSH 7,5 % semble plus logique, car son pouvoir sur
lexpansion volumique est dix fois suprieur celui du
SSI 0,9 %. De plus, le SSH diminue la raction immunitaire post-traumatique (il agit en diminuant ladhsion des
polynuclaires neutrophiles et en supprimant leur activit
oxydative) limitant ainsi lagression cellulaire et tissulaire
[10].
Une PLP ou bien une chographie abdominale doivent
tre ralises au lit du malade ; si la PLP revient rouge,
une laparotomie courte est pratique de prfrence,
avec contrle hmorragique, dnitif ou provisoire, dans
loptique de reprendre le malade dans de meilleures
conditions hmodynamiques. Si la PLP revient blanche
ou si lpanchement parat minime lchographie et
quil nexplique pas la prcarit hmodynamique, il faut
rechercher rapidement une lsion thoracique ou pelvienne. Tout hmothorax diagnostiqu doit tre drain,
une thoracotomie dhmostase doit tre pratique chaque
fois que le drain thoracique ramne demble 1500 ml
de sang, ou bien lorsquil ramne 300 ml par heure
durant trois heures conscutives [14]. Laortographie est
un examen invasif, qui ne doit tre rserv quen cas
de forte suspicion dune rupture aortique. La visualisation dune lsion directe de laorte, ou de lune de
ses branches sur le scanner avec hmomdiatin, impose
une thoracotomie dhmostase ou bien dune aortographie avec embolisation en fonction de lexprience du
centre.
Les fractures du bassin saignent beaucoup. Un traitement conservateur avec des transfusions sanguines peut tre
tent. En cas de non-rponse, une embolisation ou bien une
rduction orthopdique doivent tre envisages.
En cas de dtresse respiratoire aigu, loxygnothrapie
est maintenue en vriant chaque fois la libert des VAS.
Le clich de thorax permet de suspecter la majorit des
lsions thoraciques. La TDM thoracique doit tre faite en
cas de traumatisme thoracique violent avec des anomalies
radiologiques standards majeures.
Une intubation endotrachale avec stabilisation pneumatique interne est ralise en cas de volets thoraciques
mobiles. Une bronchoscopie durgence doit tre faite en
cas demphysme extensif associ un pneumothorax non
contrl par le drainage, la recherche dune rupture trachobronchique, ncessitant le recours une aorostase
chirurgicale.
Lorsquon est en prsence dun bless comateux et
compens, il faudrait raliser une PLP avant tout dplacement du bless, puis refaire le bilan clinique du coma.
Si le score de Glasgow se situe entre 9 et 13 et quil est
associ une plaie ou une fracture du crne, une intoxication thylique ou dun autre type, une amnsie ou
un dcit neurologique ou en cas dge suprieur 60
ans, une TDM crbrale doit tre systmatiquement demande.
Selon lorientation clinique, des radiographies du bassin,
de la colonne cervicale, du thorax, ou une TDM abdominale
sont demandes.

Le polytraumatis : approche thrapeutique et logistique

353

Surveillance secondaire du polytraumatis


La priode postopratoire demeure multidisciplinaire. Toute
aggravation inexplique de la ranimation conduit rviser le diagnostic initial ou voquer une complication. Les
dcisions dvacuation secondaire vers des centres plus spcialiss doivent tre prises conjointement par le couple
ranimateurchirurgien.
Les suites opratoires sont compliques dans un tiers
des cas (diagnostic initial incomplet, ou complication iatrogne). En cas dvolution des lsions initiales : il peut
sagir de complications orthopdiques, respiratoires, abdominales ou bien neurologiques. Lvolution de stratgie
diagnostique ncessite lapport dexamens complmentaires selon lorientation diagnostique : radiographies du
squelette entier, chographie, TDM, voire cholangiopancratographie rtrograde endoscopique.
Pour les complications iatrognes, un dme crbral
et/ou pulmonaire provoqus par des remplissages intenses
peut apparatre. On peut rencontrer aussi une anurie par
collapsus prolong ou rhabdomyolyse. Des coagulopathies
dues des transfusions massives et rapides peuvent survenir
et de nouvelles drogues hmostatiques ou antibrinolytiques
telles que lacide tranexamique ou laprotinine peuvent tre
utilises dans ce cas [15]. Des complications septiques se
voient aussi, les corticodes utiliss faible dose dans ce
cas rduisent la mortalit [9]. En cas de choc septique,
lintroduction de drogues vasoactives aprs une ranimation
initiale a pour but de garder une pression artrielle moyenne
suprieure ou gale 65 mmHg.
Des hmorragies par perturbation gastroduodnales de
stress et enn des complications thrombo-emboliques
peuvent se rencontrer.

Rsultats
Apprciation des rsultats
La survie moyenne est de 60 75 % ; la mortalit est
due la dfaillance multiviscrale qui complique certains
polytraumatismes [16]. La mortalit peut tre immdiate,
elle est due alors un traumatisme crnien primaire ou
un choc hmorragique ; ou bien elle peut tre diffre, et dans ce cas, les deux causes qui prdominent
sont soit une dfaillance multiviscrale, soit un dcs
conscutif aux complications secondaires dun traumatisme

Tableau 7

crnien initial [9]. Une quipe hollandaise a cependant


retrouv un seul pic de dcs survenant la premire
heure contrairement lancienne notion de rpartition
trimodale des dcs (immdiats, prcoces et tardifs)
[17].
Les squelles concernent 50 75 % des blesss, elles
peuvent tre physiques type dpilepsie post-traumatique,
de ccit, de surdit ; on peut avoir des dcits paralytiques, des amputations ou des squelles de brlures. Ou
bien psychiques type de nvroses ou de syndrome de stress
post-traumatique.
Dans presque la moiti des cas, les patients estiment que
leur devenir aprs le traumatisme est satisfaisant. Le plus
mauvais devenir concerne les individus dans la tranche dge
se situe entre 30 et 44 ans ; le meilleur devenir est retrouv
chez les enfants [1].

lments de prvention
Il est ncessaire dassurer linformation continue des automobilistes sur les dangers des accidents de la circulation.
Il faudrait quil y ait une implication plus effective des
socits savantes avec ladministration concerne dans
lamlioration des conditions du transport mdicalis et de
la prise en charge prhospitalire des polytraumatiss.

Perspectives structurelles et spcicits


Ds thrapeutiques
Le concours de spcialits varies, indispensable la nature
mme des soins, impose la cohrence dune quipe et une
responsabilit dans la continuit des soins, o lessentiel
relve du couple chirurgienranimateur.

Perspectives structurelles
Cration de trauma centre de niveau I
Ces structures servent de ple pour la recherche et la formation dans le domaine de la traumatologie. Elles assurent
galement des soins optimaux pour les polytraumatiss.
Leur rpartition devrait tre dau moins un trauma centre
pour un million dhabitants [18].

Diffrents aspects de lconomie de sant qui doivent tre valus dans la gestion du bless polytraumatis.

Cots directs

Cots indirects

Cots intangibles

Perte de la productivit

Qualit de vie (douleur,


souffrance, impact
psychologique)
valuation QUALY : annes de
vie normale perdues
Paramtres psychosociaux

Mdicaux

Non mdicaux

Personnel hospitalier
Personnel supplmentaire

Transport

Dure dhospitalisation

Hbergement du bless Perte des gains


et de ses parents
Rduction salariale
Hospitalisation et soins inrmiers
Cots de lassurance
Cots lgaux

Moyens diagnostics
Mdicaments
Interventions chirurgicales
Assistance extrahospitalire
Rhabilitation
Rducation

QUALY : quality-adjusted life years lost.

354

Dvelopper les trauma systems


Ce sont des units organisationnelles permanentes, dotes
dune logistique mme de faire face nimporte
quelle situation lie des traumatismes corporels humains.
Limplantation de trauma systems dans quelques pays a
permis de rduire la mortalit de 15 20 % [19]. Ces
auteurs ont prsent le schma dun trauma system qui
fait apparatre la complexit des imbrications entre diffrents lments, mais dans lequel la recherche scientique
se situe au centre du schma. traumatisme gal, la
mortalit dans les pays en voie de dveloppement est beaucoup plus importante que celle dans les pays industrialiss
(jusqu six fois plus en Inde quaux tats-Unis, par exemple
[20]), et appelle les pouvoirs publics des pays mergeant
relancer la coopration Nord-Sud dans le domaine de la
sant et de la scurit routire. Il faudrait former des chirurgiens traumatologiques de qualit [21] pour rpondre
aux besoins de chaque pays. Une prise de conscience collective vocation prventive des cots conomique et
humain est trs importante pour concrtiser ces objectifs
(Tableau 7).

Conclusion
La prise en charge du bless polytraumatis est complexe et
ne doit tre en aucun cas improvise. Cette gestion doit tre
rationnelle et constamment value, an den amliorer la
qualit et les rsultats. Elle concerne aussi bien la socit
civile, les praticiens hospitaliers que les pouvoirs publics.
Seules la cohsion et lorganisation des efforts de tous sont
mme de diminuer les dsastreuses consquences de ce
problme proccupant.

Conits dintrts
Aucun.
POINTS ESSENTIELS
Le polytraumatis est un bless qui prsente au
minimum deux fractures dos longs, ou une lsion
pouvant entraner le dcs immdiat, associe au
moins un autre traumatisme, ou encore un bless
prsentant un traumatisme crnien svre associ
une au moins une autre lsion.
Ces lsions intressent des sujets jeunes en pleine
activit (50 % des blesss ont moins de 35 ans) ; ce
qui retentit sur la productivit et peut affecter
notablement lconomie.
Leur pronostic est svre et dpend de la rapidit
de la prise en charge (50 % de mortalit survient
lors de la premire heure).
La mortalit est majoritairement due au choc
hmorragique et au traumatisme crnien grave.
Il existe un seul pic de frquence des dcs
survenant avant la premire heure ; contrairement
la notion anciennement admise de rpartition tri
modale (dcs immdiat, prcoce et tardif).

S. Haddadi
Parmi les facteurs de mauvais pronostic gurent :
le sexe fminin, lge avanc, la svrit du
traumatisme, le traumatisme crnien associ,
le bas niveau socioconomique et le fait que
lassurance dpende directement de lorganisme
employeur.
Le traitement commence sur les lieux de
laccident, puis le polytraumatis doit tre vacu
dans une structure spcialise, au mieux lorsquil
existe dans un trauma center.
Mme si le taux de survie moyen actuel de ces
blesss est de 60 75 % beaucoup defforts restent
faire pour amliorer ces rsultats.

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