Thyrodectomie

P. Tran Ba Huy
R. Kani a
Rsum. La chirurgie thyrodienne exige de celui qui la pratique une approche multidisciplinaire : parfaite
matrise de lanatomie cervicale pour savoir en djouer les piges ; connaissance approfondie des diverses
vari ts anatomopathol ogi ques tumoral es qui condi ti onnent l argement l es modal i ts dextensi on
carcinologique et les moyens thrapeutiques leur opposer ; comprhension claire des phnomnes
endocriniens pour apprcier les symptmes et guider la prescription tant pr- que postopratoire ; notions
prcises dexplorations fonctionnelles et de laryngologie ; prcision microchirurgicale dans la recherche des
pdicules vasculonerveux. Cest sur tous ces impratifs, garants dune chirurgie lgante et rigoureuse, que
nous insisterons dans ce chapitre de technique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : Thyrodectomie ; Anatomie chirurgicale ; Techniques vidoassistes ; Complications
Rgles communes toute chirurgie
thyrodienne
PRPARATION OPRATOIRE
Le bilan propratoire doit comporter, en plus des examens
biologiques habituels, un dosage de la calcmie, une laryngoscopie
indirecte et une radiographie pulmonaire de face et de prol. Une
chographie et une scintigraphie thyrodienne ainsi quun bilan
hormonal, en cas de contexte endocrinien, compltent
habituellement le dossier mdical.
La prmdication et lanesthsie relvent de la comptence du
mdecin-anesthsiste. Sa collaboration est tout particulirement
indispensable en cas dhyperthyrodie. Dans ce dernier cas, une
prparation mdicale jointe un repos de quelques jours est
absolument indispensable.
INSTALLATION DU MALADE
Le malade est install en dcubitus dorsal. Sa tte est surleve par
rapport au corps grce au proclive, cale en parfaite rectitude par
une ttire ou par un simple anneau en caoutchouc, et dchie par
un billot transversal plac sous les paules. Celles-ci sont abaisses
au maximum pour dgager la base du cou.
La dsinfection du champ opratoire ne doit pas utiliser de produit
iod susceptible de perturber les preuves scintigraphiques ou
thrapeutiques ultrieures liode radioactif.
Deux champs rouls sont coincs de part et dautre du cou an
dviter une souillure des cheveux, de la nuque, ou du dos.
La position de la tubulure reliant le respirateur articiel et la sonde
dintubation doit permettre au premier aide de faire face au
chirurgien, et au second, de se placer la tte de lopr.
La mise en place des champs opratoires striles doit prvoir laccs
aux aires ganglionnaires cervicales.
Au plan instrumental, la bote comprend les instruments habituels
de la chirurgie cervicale que peuvent utilement complter de nes
pinces griffes de Leriche, un carteur automatique de Joll, et
surtout une pince coagulation bipolaire.
On peut conseiller lutilisation de lunettes loupes durant la
thyrodectomie.
Si un monitorage du nerf rcurrent est prvu, on demandera au
mdecin-anesthsiste dviter les curares ou autres paralytiques.
INCISION ET DCOLLEMENT CUTANS
Points importants
Lincision doit tre symtrique, car rien nest plus disgracieux
quune cicatrice oblique ou dcale.
Lincision doit tre adapte chaque cas particulier. La petite voie
dabord de principe ne traduit nullement la griffe dun grand
chirurgien. La longueur et la position de lincision dpendent de la
morphologie du cou, de la hauteur des ples suprieurs, de
lexistence dun goitre plongeant.
Lincision, trace sur un cou en hyperextension, apparat
ultrieurement souvent plus basse que prvue.
La libration du bord antrieur du sterno-clido-mastodien
jusquau ple suprieur de la glande amliore souvent, de faon
considrable, lexposition du champ opratoire.
En pratique (Fig. 1)
Le trac de lincision arciforme, concavit suprieure, est dessin
au crayon dermographique ou laide dun l de soie appuy avec
force, dans un pli naturel de exion du cou, un deux travers de
doigt au-dessus de la fourchette sternale. Gnralement, plus
lincision est basse, meilleur en est le rsultat esthtique. Deux ou
trois scarications perpendiculaires ce trac permettront une
coaptation dle des berges lors de la fermeture. Laccs aux aires
ganglionnaires cervicales doit tre prvu en prolongeant
P. Tran Ba Huy, R. Kania
Adresse e-mail: patrice.tran-ba-huy@lrb.ap-hop-paris.fr
Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-
Par, 75010 Paris, France.
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latralement lincision si ncessaire. Peau, tissu cellulaire sous-
cutan et peaucier sont inciss sur une longueur variant de 5
10 cm. Le lambeau suprieur est libr la surface des veines
jugulaires antrieures et remont au-del du bord suprieur du
cartilage thyrode. En effet, la dissection de certaines pyramides de
Lalouette ncessite un accs la membrane thyrohyodienne.
Laponvrose cervicale supercielle doit tre respecte. Si les
muscles sous-hyodiens sont exposs durant llvation du lambeau,
des adhrences postopratoires peuvent provoquer des plissures
cutanes lors de la dglutition. Si lincision cervicale est basse, le
dcollement du lambeau infrieur jusquau bord suprieur du
sternum est rarement ncessaire. Latralement, le bord antrieur du
sterno-clido-mastodien est dgag par lincision de laponvrose
cervicale supercielle au bistouri main ou la pointe entrouverte
des ciseaux, jusquen regard du ple suprieur du corps thyrode.
Il est de bonne routine chirurgicale de border le champ opratoire
par deux petits champs xs laide dagrafes mtalliques aux
berges de lincision ce qui, dune part, minimise les risques de
contamination et dautre part, complte lhmostase des tranches de
section. Lexposition peut tre maintenue soit par un carteur
automatique plac aux ples suprieur et infrieur, soit en xant le
lambeau suprieur au champ opratoire suprieur en prenant soin
de ne pas marquer la peau du menton. Celle-ci pourra donc tre
protge par une compresse.
EXPOSITION DE LA LOGE THYRODIENNE
Points importants
Une bonne exposition de la loge thyrodienne est le meilleur garant
dune chirurgie thyrodienne de qualit. Elle nimpose nullement la
section systmatique des muscles sous-hyodiens. La rclinaison
latrale de ces muscles laide dcarteurs de Farabeuf permet
lexposition et le dgagement de la plupart des goitres.
La section des muscles sous-hyodiens ne simpose que dans
quelques cas particuliers :
ple ou nodule suprieur trs haut situ et coinc sous linsertion
du sternothyrodien ;
gros goitre hyperscrtant imposant une manipulation minimale
du tissu thyrodien ;
cancer thyrodien envahissant le plan musculaire sus-jacent ;
incident ou difficult opratoire imposant une action rapide ;
goitre ancien ayant prsent de nombreuses pousses
inammatoires responsables dadhrences entre glande et muscles
de recouvrement.
En pratique
La ligne daccolement des aponvroses cervicales supercielles et
moyennes est incise au bistouri depuis langle suprieur du
cartilage thyrode jusqu la fourchette sternale. Loprateur et laide
soulvent cette ligne daccolement de chaque ct laide dune
pince dissquer de faon parfaitement matriser son ouverture
sans risque de lser les tissus sous-jacents. Cette ligne, dite blanche
car avasculaire, est en ralit croise par les veines anastomotiques
des deux jugulaires antrieures quil faut lier pralablement. La
rclinaison latrale des sterno-clido-hyodiens fait apparatre les
bres musculaires des sternothyrodiens, tales sur la face
supercielle du corps thyrode (Fig. 2). La face profonde de ces
muscles est dcolle de la glande sous-jacente, au doigt ou aux
ciseaux, puis charge par le grand ct de lcarteur de Farabeuf.
Classiquement, lespace dcollable compris entre sternothyrodien
et corps thyrode est avasculaire, occup par de ns tractus breux
disposs en toile daraigne qui se tendent lors de la progression du
dcollement et se laissent aisment dchirer. Il nest pas rare,
cependant, de voir de ns vaisseaux se tendre entre glande thyrode
et face profonde des muscles sternothyrodiens. Il est capital de les
reprer et de les coaguler an dviter un hmatome postopratoire
inattendu. Ce dcollement doit tre men jusquau bord externe de
la glande. En cas de pathologie thyrodienne invasive, la face
profonde des muscles sous-hyodiens peut tre adhrente aux lobes
thyrodiens. Dans ces cas prcis, on ne dissque pas les muscles
sous-hyodiens de la glande thyrode. Ils sont sectionns au-dessus
et en dessous des zones dadhrence et sont rsqus en monobloc
avec la glande thyrode.
Ce temps peut rencontrer un obstacle important bien quinconstant :
la veine thyrodienne moyenne qui se jette directement dans la veine
jugulaire interne. Sa ligature soigneuse libre le bord externe de la
glande jusqu laxe tracho-sophagien.
Dans les cas mentionns plus haut o les muscles sous-hyodiens
doivent tre sectionns, les points techniques suivants doivent tre
respects :
la section musculaire doit tre dcale par rapport lincision
cutane et nest effectue quaprs avoir dgag la face profonde
des muscles an dviter une blessure des vaisseaux thyrodiens
sous-capsulaires souvent dilats, voire une veine jugulaire interne
proche ;
cette section intresse aponvrose cervicale supercielle, veine
jugulaire antrieure, sterno-clido-hyodien, omohyodien et
Figure 1 Incision cutane. Les zones hachures reprsentent les zones de dcolle-
ment des lambeaux suprieurs et infrieurs.
Figure 2 Exposition du plan musculaire sous-hyodien. Lcarteur autostatique fa-
cilite lexposition du champ opratoire. Noter lanastomose entre les deux veines jugu-
laires antrieures qui croise la partie suprieure de la ligne blanche. droite, un car-
teur de Farabeuf expose (articiellement) le sige dune incision ventuelle du
sternothyrodien.
46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale
2
sternothyrodien (dont les bres sont dailleurs souvent dilacres
par lexpansion du goitre) ; les veines jugulaires antrieures seront
lies pralablement par des points transxiants ;
cette incision doit tre effectue haute, en regard du cricode, de
faon viter la branche descendante du XII qui aborde ces muscles
leur moiti infrieure ;
aprs hmostase, les tranches de section sont repres sur pinces
car elles ont tendance se rtracter.
Temps suivants
Ils sont fonction du type de thyrodectomie ralis. Dans tous les
cas, il est prfrable de parfaitement reprer la ligne mdiane au-
dessus et en dessous de listhme thyrodien. Ceci est
particulirement important lorsquun goitre volumineux dforme et
dplace laxe laryngotrachal. Cest aussi loccasion de dissquer et
dexaminer les espaces prlaryngs et prtrachaux et denvoyer
toute adnopathie suspecte en examen anatomopathologique
extemporan.
Fermeture
Lirrigation du lit opratoire au srum tide visualise les points
hmorragiques et en facilite lhmostase lective. On peut alors
demander au mdecin anesthsiste de bien vouloir raliser quelques
ventilations pression positive de manire dmasquer un
saignement veineux occulte. Le lavage nal de la loge de
thyrodectomie se fait laide dun antiseptique non iod. Le
drainage nest pas spciquement ncessaire durant la chirurgie de
la thyrode sauf en cas de section des muscles sous-hyodiens et
lorsquun volumineux goitre a t rsqu. La mise en place dun
ou de deux drains aspiratifs du type Jost-Redon se fait alors en les
faisant sortir dans la rgion prsternale mdiane ou dans
lalignement de la cicatrice en prenant soin de ne pas transxier la
veine jugulaire externe. Ces drains seront laisss en place 2 3 jours
an de favoriser lvacuation des hmatomes et lapplication des
diffrents plans.
La rfection des plans musculaires et aponvrotiques doit tre
soigneuse.
Aprs suppression de lhyperextension cervicale, la fermeture de la
cicatrice seffectue par suture :
soit de la peau en un ou deux plans, points spars, aux agrafes ;
soit au surjet intradermique ;
soit par des points spars rsorbables sous-cutans puis des Steri-
Stript sur la peau placs perpendiculairement la cicatrice.
Diffrents types de thyrodectomies
Les temps opratoires qui viennent dtre dcrits sont communs
tous les types dintervention sur la thyrode et, une fois la face
antrieure de listhme et des lobes expose, toutes les varits de
thyrodectomie sont offertes au chirurgien. Nous envisagerons
successivement :
les lobo-isthmectomies et thyrodectomies totales, que nous
dcrirons trs en dtail car elles comportent les gestes essentiels
toute thyrodectomie ;
les techniques vidoassistes ;
les lobectomies et thyrodectomies subtotales adaptes ;
les thyrodectomies largies ;
la chirurgie du goitre plongeant.
LOBO-ISTHMECTOMIES
ET THYRODECTOMIES TOTALES
Ces deux interventions sont traites simultanment, la
thyrodectomie totale ne diffrant de la lobo-isthmectomie que par
sa bilatralit.
Leur principe est de retirer la totalit de lun ou des deux lobes
thyrodiens avec ligature extracapsulaire des pdicules vasculaires.
Schmatiquement, et sans rentrer dans une discussion hors de
propos pour un chapitre de technique chirurgicale, on peut admettre
que les indications en sont les suivantes :
lobo-isthmectomie : gros nodule froid, cancer papillaire bien
latralis ;
thyrodectomie totale : cancer papillaire mdian ou latral mais
envahissant la tranche de section isthmique, cancer vsiculaire,
certains cancers indiffrencis.
Ces deux types dintervention comportent un certain nombre de
temps chirurgicaux dont lordre dapplication dpend des habitudes
du chirurgien et des conditions anatomiques. La squence adopte
dans notre description ne rete donc quune prfrence
personnelle.
Isthmectomie
Points importants
Dans une thyrodectomie totale, elle peut utilement dcomposer
lintervention en deux temps distincts. Elle doit tenir compte de
linsertion de la pyramide de Lalouette dont lexrse doit toujours
tre soigneuse et complte.
Dans la lobo-isthmectomie, elle est effectue en position
paramdiane, controlatrale au lobe opr.
En pratique
Laxe trachal est repr au doigt. Le bord infrieur de listhme
thyrodien est charg et rclin vers le haut par un carteur de
Farabeuf. La face antrieure de la trache est dgage aux ciseaux
dans lespace avasculaire compris entre les veines thyrodiennes
infrieures droites et gauches (comme pour une trachotomie)
(Fig. 3). Le seul danger, ici, est reprsent par la trs inconstante
artre thyrodienne moyenne de Neubauer, qui se dtache
directement de la crosse de laorte et pallie labsence pathologique
dune ou des deux artres thyrodiennes infrieures.
Le bord suprieur de listhme est ensuite repr puis libr aprs
avoir not la position de la pyramide de Lalouette et li larcade
artrioveineuse sus-isthmique quaccompagnent parfois quelques
Figure 3 Section de listhme. Noter que celle-ci ne ncessite pas la ligature prala-
ble des veines thyrodiennes infrieures plus latrales.
Technique chirurgicale Thyrodectomie 46-460
3
petits ganglions delphiens. La face profonde de listhme est
progressivement dcolle du plan trachal, aux ciseaux ou laide
dune pince de Kelly. Lhmorragie qui peut en rsulter na pas de
consquence grave. Le bistouri lectrique ou la lame froide sectionne
ensuite listhme dgag et clamp par deux pinces de Kelly.
En cas disthme trs dvelopp, il est ncessaire dutiliser plusieurs
pinces pour clamper toute la hauteur glandulaire, voire le bistouri
lectrique. Un nud appuy assure lhmostase des tranches de
section et constitue un l tracteur.
partir de la section isthmique, il est facile de dgager rapidement,
et des deux cts, la face profonde du lobe thyrodien de la face
latrale de la trache jusqu sa zone dadhrence reprsente par le
classique ligament de Gruber. La libration de cet espace
intertrachothyrodien seffectue aisment en restant strictement au
contact de la trache. Elle ne rencontre que quelques petits vaisseaux
faciles coaguler, sauf la jonction laryngotrachale occupe par
une srie de vaisseaux perforants. Cette dissection peut ainsi tre
pousse sans danger jusqu la zone dattache serre de la glande
laxe cricotrachal, sur laquelle nous reviendrons plus loin.
Libration du ple infrieur
Lattaque du ple infrieur suit naturellement listhmectomie. Une
traction discrte exerce vers le haut par le l isthmique suffit
dgager les veines thyrodiennes infrieures que lon doit lier puis
sectionner au contact du parenchyme glandulaire (Fig. 4). Il est
toujours prfrable, lors de la dissection du ple infrieur de la
thyrode, didentier la parathyrode infrieure qui est classiquement
situe au ple infrieur et latral de la thyrode. cause des
variations anatomiques des glandes parathyrodes (cf. chapitre
Rclinaison des glandes parathyrodes) ou lorsque la parathyrode
infrieure ne peut tre clairement identie, le chirurgien doit
prendre le plus grand soin pour dissquer le ple infrieur de la
thyrode en refoulant la graisse son contact. Cette technique
permet la prservation de la glande parathyrode infrieure avec sa
vascularisation au sein de la graisse prithyrodienne.
La libration du ple infrieur mobilise tout le lobe latral selon son
axe vertical et donne ainsi accs sa face postrieure.
Libration de la face postrieure
Cette tape essentielle de lintervention peut tre schmatiquement
et articiellement dcompose en trois temps :
dcouverte de lartre thyrodienne infrieure ;
recherche du nerf rcurrent ;
rclinaison des glandes parathyrodes.
Dcouverte de lartre thyrodienne infrieure
Points importants (Fig. 5, 6).
Lartre thyrodienne infrieure mrite dtre recherche car sa
dissection et sa poursuite conduisent immanquablement au nerf
rcurrent.
Lartre thyrodienne infrieure ne doit pas tre lie de principe mais
simplement charge. Elle assure, en effet, dans neuf cas sur dix, la
vascularisation terminale des glandes parathyrodes. Certes, sa
ligature na pas de consquence fonctionnelle grave en cas de lobo-
isthmectomie unilatrale, mais lincertitude histologique qui existe
ce temps de lintervention justie la sauvegarde de principe de
lirrigation des glandes parathyrodes.
Le rapport anatomique le plus constant de lartre thyrodienne
infrieure parat tre le tubercule antrieur de lapophyse transverse
particulirement saillant en C6. Ce tubercule, encore appel
tubercule de Chassaignac, se situe en regard du sommet de la boucle
convexit suprieure que dcrit lartre.
En pratique.
Un carteur rcline en dehors le paquet jugulocarotidien et le sterno-
clido-mastodien, un autre refoule en dedans le lobe latral du
corps thyrode (Fig. 7). Deux ou trois coups de ciseaux
perpendiculaires laxe vasculaire jugulocarotidien discisent une
toile daraigne breuse et ouvrent le chemin des espaces
prvertbraux. Lartre profonde doit tre recherche au contact du
plan postrieur, au-dessous du tubercule de Chassaignac. Elle
Figure 4 Ligature des veines thyrodiennes infrieures droites au ras du bord inf-
rieur de la glande.
Figure 5 Vue anatomique latrale droite.
1. Artre, carotide externe ; 2. nerf laryng suprieur ; 3. artre thyrodienne sup-
rieure ; 4. membrane thyrohyodienne ; 5. muscle thyrohyodien ; 6. muscle omohyo-
dien ; 7. muscle sterno-clido-hyodien (sectionn pour les besoins du schma) ; 8. mus-
cle sternothyrodien (sectionn pour les besoins du schma) ; 9. nerf du muscle
cricothyrodien ; 10. muscle cricothyrodien ; 11. veine thyrodienne moyenne lie et
sectionne ; 12. nerf rcurrent droit ; 13. veine thyrodienne infrieure ; 14. lobe droit
de la thyrode ; 15. sophage ; 16. artre thyrodienne infrieure ; 17. faisceau cricopha-
ryngien du constricteur infrieur ; 18. veine jugulaire interne ; 19. artre carotide pri-
mitive ; 20. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 21. muscle sterno-clido-
mastodien.
46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale
4
merge de la face profonde de la carotide primitive. Elle prsente
alors un trajet transversal sinueux avant de se diviser au contact du
corps thyrode quelle aborde un peu en dessus de son bord
infrieur. Du ct gauche, il faut se mer dune crosse de canal
thoracique anormalement leve.
Une fois dcouverte, lartre est charge sur un lacs pass laide
dun dissecteur. Une traction douce exerce sur ce lacs tend lartre
dont la dissection amne au temps suivant.
Recherche du nerf rcurrent
Points importants.
ce moment de lintervention, on peut tre tent deffectuer la
recherche du nerf rcurrent son entre dans le thorax. Il est
prfrable dinspecter le ple infrieur la recherche de la
parathyrode infrieure. Le nerf rcurrent est au mieux dcouvert
plus haut la partie mdiane du ple infrieur de la thyrode. Plus
le nerf rcurrent est identi bas dans le cou et dissqu vers le
haut, plus le chirurgien prend de risques de lser la vascularisation
centripte de la parathyrode infrieure.
Le nerf rcurrent nest pas si fragile quil nadmette son contact
une dissection prudente. Le danger de lapercevoir , longtemps
mis en avant pour justier sa non-dissection, nest plus admis par la
plupart des chirurgiens. linverse, dissquer et isoler tout prix le
nerf rcurrent ne simpose pas toujours et certaines lobectomies
peuvent indiscutablement tre effectues en toute scurit sans
visualisation du nerf.
Dinnombrables travaux anatomiques et chirurgicaux ont tent de
prciser lanatomie des nerfs rcurrents et leurs rapports avec les
artres thyrodiennes infrieures.
[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]
Les Figures 8 et 9 ne
font quen rappeler les principales donnes.
Le ddoublement du nerf, cas de gure anatomiquement rare, peut
faire prendre lune des branches pour le tronc lui-mme et ngliger
lautre. Il faut se souvenir que le tronc rcurrentiel possde un
calibre non ngligeable. La division prcoce du nerf avant sa
pntration larynge est dailleurs une ventualit non inhabituelle.
La non-rcurrence du nerf laryng infrieur, se dtachant
directement du pneumogastrique sans faire sa boucle sous-clavire,
est une ventualit exceptionnelle qui doit tre connue. Elle se
produit toujours droite et sassocie une anomalie des branches
de la crosse aortique avec, notamment, absence du tronc artriel
brachiocphalique et passage rtro-sophagien de lartre sous-
clavire parfois responsable de dysphagie (dysphagia lusoria).
Pareille constatation impose un bilan angiographique (Fig. 10, 11).
Cest la partie terminale de son trajet extralaryng que le nerf
rcurrent contracte des rapports intimes avec la glande. Il est alors
situ juste au-dessous de la zone dadhrence glandulaire la
trache : cest le classique ligament de Gruber et Sappey ou lame
thyrotrachale transverse, condensation de tissu conjonctif vasculaire
amarrant solidement la partie postro-interne des lobes thyrodiens
aux deux premiers anneaux trachaux. Son bord externe constitue le
ligament latral interne. Cest au pied de ce ligament que passe le
nerf rcurrent avant de disparatre dans le larynx.
Contrastant avec les variations anatomiques du trajet du nerf
rcurrent, la pntration du nerf rcurrent dans le larynx constitue
un repre able. La pntration larynge du nerf se fait sous larcade
infrieure du constricteur infrieur et en arrire de la corne
infrieure du cartilage thyrode. Lindex du chirurgien plac dans la
concavit du bord antrieur de cette petite corne permet donc et de
reprer et de protger le nerf rcurrent.
Il faut progresser doucement, reconnatre pas pas les veines
perforantes profondes leur teinte bleu fonc et les artrioles leur
teinte gris ros et en pratiquer lhmostase immdiate (Fig. 12, 13).
Gardant bien en vue le trajet rcurrentiel, le ligament thyrotrachal
est sectionn, ce qui libre dun seul coup tout le lobe latral qui ne
tient plus dsormais que par son ple suprieur (Fig. 14).
Figure 6 Vue anatomique latrale gauche.
1. Nerf laryng suprieur ; 2. veine thyrodienne suprieure ; 3. grande corne du car-
tilage thyrode ; 4. muscle scalne antrieur ; 5. veine jugulaire interne ; 6. muscle
constricteur infrieur du pharynx ; 7. nerf phrnique ; 8. veine thyrodienne moyenne
lie et sectionne ; 9. artre thyrodienne infrieure ; 10. plexus brachial ; 11. artre et
veine vertbrales ; 12. veine jugulaire interne sectionne et rcline ; 13. premire cte ;
14. facette claviculaire du sternum ; 15. veine thyrodienne infrieure ; 16. nerf pneu-
mogastrique ; 17. sophage ; 18. nerf rcurrent gauche passant entre les branches de
lartre thyrodienne infrieure ; 19. artre larynge suprieure ; 20. artre thyrodienne
suprieure.
Figure 7 Mise sur lacs de lartre thyrodienne infrieure son mergence du plan
postrieur prvertbral. La veine thyrodienne moyenne a t ligature et sectionne.
Deux carteurs de Farabeuf rclinent dune part les muscles sous-hyodiens droits et
sterno-clido-mastodien, ce qui expose laxe vasculaire carotidien, dautre part le lobe
thyrodien.
Technique chirurgicale Thyrodectomie 46-460
5
Dans les cas difficiles, le chirurgien doit garder prsents lesprit
quelques points techniques.
droite, la ligne rcurrentielle peut tre reconstitue mentalement
en plaant lindex sur la base du cou et la face postrieure du
tronc brachiocphalique, l o le nerf dcrit sa crosse. Larticulation
des premire et deuxime phalanges de cet index pli angle droit
est oriente sur la corne infrieure du cartilage thyrode. Cest
derrire ce doigt que gt le nerf, lindex procurant une double notion
de profondeur et dorientation.
[8]
gauche, le nerf est toujours plus profond, coinc dans langle
didre tracho-sophagien, et ne se laisse gure entraner par
lextriorisation du lobe.
droite comme gauche, la pulpe de lindex place dans la
concavit du bord antrieur de la petite corne du cartilage thyrode
permet de localiser et de protger le point de pntration laryng
du nerf rcurrent puisque cest en arrire de lextrmit infrieure
de cette corne que se produit la pntration.
[9]
Figure 8 Croisement de lartre thyrodienne infrieure et du nerf rcurrent
(daprs Echeverria Monares).
Tous les modes de croisement sont possibles droite comme gauche.
Le rcurrent croise les branches de lartre dans 75 %des cas, le tronc dans 14 %
des cas et la division dans 11 % des cas.
Le rcurrent est rtroartriel dans 47 % des cas, prartriel dans 28 % des cas,
interartriel dans 25 % des cas.
Ainsi, 3 fois sur 4 le rcurrent croise les branches de division, et 1 fois sur 4, il
les traverse.
Le rcurrent croise le tronc de lartre le plus souvent droite, les branches ou la
division le plus souvent gauche.
La position prartrielle domine droite, la rtroartrielle gauche.
Le rcurrent peut se prsenter, par ordre de frquence dcroissant :
comme un tronc unique ;
ddoubl en forme de V en donnant une branche anastomotique avec le sym-
pathique ;
cervical ou un rameau sophagien ;
trifurqu ;
plexiforme.
Figure 9 Coupe horizontale du larynx illustrant la pntration larynge du nerf
rcurrent.
1. Arcade breuse du muscle constricteur infrieur ; 2. membrane breuse cricothyro-
dienne ; 3. muscle cricothyrodien ; 4. cartilage cricode ; 5. muscle constricteur inf-
rieur du pharynx ; 6. faisceau cricopharyngien du constricteur infrieur ; 7. sophage ;
8. petite corne du cartilage thyrode; 9. nerf rcurrent ; 10. pharynx.
Figure 10 Nerf laryng inf-
rieur droit non rcurrent lorsque
lartre sous-clavire droite est rtro-
sophagienne, naissant directement
de laorte (0,5 % des cas).
Figure 11 Schma illustrant les dangers
qui menacent un nerf rcurrent coinc dans
une bifurcation artrielle en cas de rclinai-
son trop pousse du lobe thyrodien vers le
haut.
46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale
6
La dissection au contact mme de la capsule glandulaire, effectue
en saidant de la pince bipolaire, permet dans de nombreux cas une
lobectomie relativement facile et sans danger pour le nerf.
Enn, de nombreux auteurs ont recommand la pratique dun
monitoring peropratoire du nerf rcurrent permettant un
reprage visuel et lectrique du nerf rcurrent.
[10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,
19, 20, 21]
Dhabitude, le nerf a un calibre caractristique et un aspect
ondul avec un microvaisseau sa face postrieure. Le principe du
reprage lectrique du nerf rcurrent est superposable celui
effectu lors dune parotidectomie. Il conrme son reprage visuel
et fournit une notion de sa fonction. Une atteinte du nerf rcurrent
nest pas constate le plus souvent par le chirurgien et dans la
majorit des cas le chirurgien na pas la notion datteinte du nerf
rcurrent. Le monitoring du nerf rcurrent a donc une valeur
pronostique du fonctionnement du nerf rcurrent. Les principales
modalits dcrites pour valuer la fonction du nerf rcurrent durant
lintervention se font :
par la visualisation de la corde vocale par broscopie notamment
travers un masque laryng ;
[11, 12, 13]
par valuation de la fonction de la corde vocale :
par des lectrodes de surface intralarynges xes une sonde
dintubation ;
[21]
par des lectrodes bipolaires insres directement dans le
ligament cricotrachal durant lintervention ;
[13]
par lvaluation de la fonction des muscles arytnodiens :
palpation de la rgion rtrocricodienne et en stimulant le nerf
rcurrent ;
[22]
lectromyographie ;
[18]
par monitoring de la fonction du muscle cricopharyngien.
[16]
Lintrt du monitoring du nerf rcurrent est particulirement
intressant dans les cas difficiles ou lors de chirurgie de reprise.
Rclinaison des glandes parathyrodes
Points importants.
Le danger dhypoparathyrodie postchirurgicale est plus important
que classiquement, moins du fait des accidents prcoces, aisment
corrigs et imposant une surveillance systmatique, que dune
volution possible bas bruit vers un dcit chronique.
[23, 24, 25, 26, 27,
28]
Dans les deux cas, cest moins lexrse par excs de ces glandes
que leur dvascularisation accidentelle qui est en cause.
La Figure 15 illustre les trois zones anatomiques o peuvent se
distribuer les glandes. Cependant, la pathologie thyrodienne peut
Figure 12 Attaque du mur postrolatral aux ciseaux. Une traction douce est exer-
ce sur lartre thyrodienne infrieure. Sa dissection prudente mne sur le nerf rcur-
rent.
Figure 13 Ultraligature des branches de lartre thyrodienne infrieure. Ces ul-
traligatures sont effectues au-del du croisement nerveux et au contact mme du pa-
renchyme glandulaire.
Figure 14 Section du ligament de Gruber. Les artrioles thyrodiennes infrieures
ont t lies, la parathyrode suprieure individualise. La section du ligament est ef-
fectue au contact de la paroi latrale de la trache. Elle peut entraner une hmorragie
par blessure de lartre larynge infrieure, satellite du rcurrent.
Technique chirurgicale Thyrodectomie 46-460
7
bouleverser ces donnes anatomiques normales et le chirurgien doit
veiller reconnatre systmatiquement toute structure ressemblant
ces glandes.
Le reprage des parathyrodes, facilit pour certains par linjection
intraveineuse de bleu de mthylne ou de bleu de toluidine qui se
xe sur elles,
[29, 30, 31]
ainsi que la prservation de leur vascularisation
sont impratifs ds lors que lexrse thyrodienne est bilatrale.
Au plan artriel, les glandes parathyrodes ne reoivent aucune
artre provenant du corps thyrode. Les parathyrodes en position
basse sont exclusivement vascularises par lartre thyrodienne
infrieure. Les parathyrodes en position moyenne et haute sont
vascularises soit par une longue et ne branche de larcade
anastomotique marginale postrieure, soit par une branche de
lartre thyrodienne suprieure.
[32]
Le respect de leur vascularisation terminale impose :
pour les parathyrodes en position infrieure, la ligature ou la
coagulation au contact du parenchyme thyrodien des branches
terminales de lartre thyrodienne infrieure ;
pour les parathyrodes en position moyenne ou haute, le respect
de larcade anastomotique marginale postrieure.
Par voie de consquence, la ligature de principe, mme unilatrale,
du tronc de lartre thyrodienne infrieure est proscrite quel que
soit le type de thyrodectomie.
La prservation du drainage veineux est essentielle. En effet, les
parathyrodes en position haute se drainent exclusivement vers le
corps thyrode ; toute thyrodectomie totale, supprimant ce retour
veineux, entrane un infarcissement de la glande ; ceci explique sans
doute les hypocalcmies observes aprs thyrodectomie totale o
seules les parathyrodes hautes ont t prserves. Les parathyrodes
en position moyenne ou infrieure se drainent dans les veines
thyrodiennes moyennes et infrieures respectivement : celles-ci
doivent donc thoriquement tre lies au contact du parenchyme
thyrodien pour conserver la valeur fonctionnelle des glandes
quelles drainent.
En cas de difficult particulire, certains auteurs ont propos la
transplantation de principe de lune des quatre parathyrodes, soit
dans le sterno-clido-mastodien, soit dans un muscle de lavant-
bras. Lorsque la lobectomie initiale ne permet pas le reprage
adquat ou la prservation de la vascularisation des parathyrodes
et lorsque la thyrodectomie controlatrale est ncessaire, il a t
propos de raliser une thyrodectomie subtotale ou presque totale
an dviter un hypoparathyrodisme permanent.
[22]
Sur une srie de 414 thyrodectomies, du tissu parathyrodien a t
retrouv dans 11 % des pices danatomopathologie dnitives sans
que ces patients ne dveloppent dhypothyrodie permanente.
[33]
En pratique.
Cest lors de lattaque de la lame cellulograisseuse qui va le mener
sur le nerf rcurrent que le chirurgien doit identier toute structure
susceptible de ressembler aux parathyrodes. Celles-ci se prsentent
sous forme de petits amas ocre ou jaune chamois, lisses et brillants,
compacts ou aplatis, et de consistance lastique. Leur prservation
repose dune part sur labord prudent de la face postrieure de la
thyrode et, dautre part, sur le contrle des pdicules artriels au
contact mme de la glande.
Lors de lextraction du ple infrieur, la glande parathyrode, en
position infrieure, est situe pratiquement au contact des veines
thyrodiennes infrieures. Il faut donc lier au contact du parenchyme
les vaisseaux qui en naissent et se contenter dabaisser prudemment
la compresse la structure glandulaire. La parathyrode en position
haute est toujours situe en dessous du point de pntration laryng
du nerf et plus profondment que lui.
Le danger sige surtout le long du bord postro-interne et la face
postrieure du ple infrieur, l o le lobe contracte des adhrences
avec les deux premiers anneaux trachaux. La section de cette zone
dadhrence, cest--dire du ligament de Gruber et de lartriole quil
contient, dcouvre la partie terminale du rcurrent et lartre de la
parathyrode dans sa varit moyenne.
Dans les cas difficiles, et lorsque le chirurgien nest pas sr davoir
conserv au moins deux parathyrodes fonctionnelles, la
transplantation intramusculaire systmatique et immdiate de deux
ou trois glandes parathyrodes est recommande.
[25, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40,
41, 42]
Une fois extraites de leur lit, les glandes sont places dans un
milieu nutritif du type milieu de Waymouth, strile et 4 C. Aprs
dgraissage, les parathyrodes sont dcoupes en une dizaine de ns
fragments denviron 1 1 mm. Ces fragments sont ensuite insrs
laide de micro-instruments dans des lits spars, crs soit dans
lun des muscles de lavant-bras, soit dans le sterno-clido-
mastodien plus facilement accessible. Aprs hmostase soigneuse
du site musculaire rcepteur, les berges en sont sutures. La
rimplantation semble diminuer trs nettement le risque
dhypoparathyrodie chronique.
[42]
Des cas dhyperparathyrodisme
aprs rimplantation ont mme t rapports.
[39]
Un examen
anatomopathologique extemporan est recommand en cas de doute
sur la nature ou lhistologie du tissu parathyrodien.
[40, 43, 44]
Libration du ple suprieur
Points importants
Le pdicule vasculaire suprieur doit tre bien individualis avant
dtre ligatur le plus bas possible. En effet :
il naborde pas toujours la glande au sommet du ple et celui-ci
peut tre bilob ; une ligature grossire risquerait de laisser en place
du parenchyme thyrodien ;
le nerf laryng externe, branche du laryng suprieur, contracte
avec le pdicule laryng suprieur des rapports variables illustrs
par la Figure 6 : comme on peut le constater, le plus souvent, le nerf
chemine la face externe du constricteur infrieur, distinct du
Figure 15 Position anatomique des glandes parathyrodes. Trois varits peuvent
tre distingues. Dans un tiers des cas, la glande se trouve en regard du ple infrieur
du corps thyrode, en avant du nerf rcurrent, en regard des 4
e
et 5
e
anneaux trachaux,
3 4 cmsous le bord infrieur du cricode : cest la varit infrieure. Dans la moiti des
cas, la glande est situe dans langle didre du corps thyrode et de lsophage en re-
gard du 2
e
anneau trachal, dans lpanouissement des branches de division de lartre
thyrodienne infrieure : cest la varit moyenne. Dans 10 %des cas environ, la glande
doit tre recherche contre le constricteur infrieur du pharynx en arrire de la petite
corne du cartilage thyrode, en arrire et au-dessous du point de pntration laryng du
nerf rcurrent ; cest la varit dite haute.
46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale
8
pdicule vasculaire, en dehors de la capsule thyrodienne ; parfois,
il adhre lartre thyrodienne suprieure et chemine alors
lintrieur de la capsule thyrodienne ; plus rarement, enn, il
traverse les branches de lartre thyrodienne suprieure. Ces
considrations anatomiques imposent donc une dissection claire du
pdicule thyrodien suprieur an dviter une atteinte du nerf
laryng externe, qui se traduit par une modication du timbre
parfois trs mal supporte.
La parathyrode suprieure est individualise dans la graisse
pricapsulaire dans la rgion postrolatrale du ple suprieur. Il
est prfrable de ne pas lisoler de la graisse environnante et de
laisser une tendue de tissu latralement et postrieurement la
parathyrode suprieure de faon prserver sa vascularisation. La
branche postrieure de lartre thyrodienne suprieure, qui
vascularise la parathyrode suprieure, doit tre prserve de
principe. Mme en cas dischmie, la coloration de la parathyrode
peut rester inchange. Cest la raison pour laquelle il est important
dvaluer si la vascularisation de la parathyrode a t prserve : si
la parathyrode na pas t isole de la graisse environnante, si elle a
une bonne coloration et sil persiste du tissu non dissqu
latralement, il est raisonnable de penser que sa vascularisation et
sa fonction seront prserves en priode postopratoire.
[22]
Le muscle cricothyrodien et son aponvrose, sur lequel repose le
ple suprieur de la glande thyrode et auquel celui-ci adhre
parfois, notamment en cas de phnomnes inammatoires anciens
et rpts, doivent tre respects. Une blessure leur niveau
quivaut une atteinte du nerf laryng externe.
En pratique (Fig. 16)
La petite branche de lcarteur de Farabeuf rcline latralement
linsertion suprieure du sternothyrodien. Le pdicule vasculaire
suprieur va tre atteint en restant strictement au contact de la
glande mais distance du muscle cricothyrodien. Le bord antrieur
du lobe est libr en saidant du doigt ou de la pointe des ciseaux
entrouverts. Le versant interne est pareillement dgag du muscle
cricothyrodien quil faut soigneusement respecter. Le dgagement
postroexterne, facilit par le clivage pralable de la face latrale du
lobe, doit sassurer quil ne reste pas de parenchyme. Un dissecteur
n, pass de dedans en dehors, isole le pdicule. La ligature est
effectue basse, au contact direct du parenchyme glandulaire an
dviter toute lsion du nerf laryng externe. La ligature est double
vers le haut, simple vers le bas (Fig. 17).
Certains auteurs proposent lidentication systmatique du nerf par
utilisation dune lectrode de stimulation des intensits infrieures
0, 25 mA associe lobservation dune contraction du
cricothyrodien ou couple lenregistrement de lactivit lectrique
du muscle par NIM-2.
[45]
Ce procd est recommand dans certaines
circonstances, comme les rinterventions ou en cas de ples
suprieurs hypertrophiques.
Figure 16 Nerf laryng suprieur.
gauche : 1. nerf laryng suprieur ; 2. membrane breuse thyrodienne ; 3. bran-
che suprieure du nerf laryng ; 4. muscle omohyodien ; 5. muscle thyrohyodien ;
6. muscle sterno-clido-hyodien ; 7. muscle sternothyrodien ; 8. muscle cricothy-
rodien ; 9. branche externe du nerf laryng suprieur (nerf laryng externe).
droite, coupes frontales passant par la lame thyrodienne illustrant les trois va-
riations de position du nerf laryng suprieur : 1. muscle thyrohyodien ; 2. cartilage
thyrode ; 3. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 4. muscle cricothyrodien ; 5.
cartilage cricode ; 6. capsule breuse de la thyrode ; 7. veine thyrodienne suprieure ;
8. muscle sternothyrodien ; 9. artre thyrodienne suprieure ; 10. nerf laryng externe
(branche externe du nerf laryng suprieur).
Technique chirurgicale Thyrodectomie 46-460
9
TECHNIQUES VIDOASSISTES
Diffrentes techniques de chirurgie endoscopique thyrodienne ont
t dcrites depuis 1998. Le but de ces techniques vidoassistes est
de rduire la taille de la cicatrice cervicale et de diminuer la dure
dhospitalisation.
La technique de minimally invasive video-assisted thyroidectomy
(MIVAT) a t dcrite par Miccoli et al.
[46, 47, 48, 49, 50, 51]
Elle est ralise
sous anesthsie gnrale sur un patient en dcubitus dorsal sans
hyperextension du cou. Une incision de 1,5 cm est ralise environ
2 cm au-dessus du creux sus-sternal. La ligne blanche avasculaire
est incise sur au moins 3 cm. Les muscles sous-hyodiens sont
rclins laide dun carteur plac leur face profonde. Un autre
carteur est plac directement sur le lobe thyrodien en direction de
la ligne mdiane. La dissection du lobe thyrodien est effectue
laide dinstruments chirurgicaux conventionnels travers lincision
cutane. Deux carteurs maintiennent cet espace de dissection.
partir de ce temps opratoire, lintervention est ralise par voie
endoscopique, sans dissection gazeuse. Un endoscope de 5 mm de
diamtre et 30 est utilis.
Les pdicules vasculaires sont lis laide de clips ou avec une pince
bipolaire (UltraCision Harmonic Scalpel). La veine thyrodienne
moyenne ou de petites veines entre la veine jugulaire interne et la
capsule thyrodienne sont ligatures. Le pdicule suprieur est
ensuite expos. On exerce une traction du lobe vers le bas. Les
vaisseaux sont ligaturs de manire slective aprs visualisation de
la branche externe du nerf laryng suprieur. Les vaisseaux du ple
infrieur de la thyrode sont ensuite ligaturs.
On effectue ensuite une traction mdiale du lobe, du nerf rcurrent
et les parathyrodes. Une fois le lobe libr, il est extrait du cou par
une traction dlicate travers lincision initiale. La dissection du
lobe de la trache puis listhmectomie sont ralises. Le lobe est
extrait aprs un dernier contrle du nerf rcurrent. Lincision
cutane est ferme par deux points sous-cutans et des Steri-Stipt.
Le drainage de la loge de thyrodectomie nest pas ncessaire.
Les critres de slection pour ce type dintervention sont : taille du
nodule infrieure 30 mm, volume du lobe thyrodien infrieur
20 mL, absence de thyrodite, de chirurgie cervicale ou dirradiation.
Dautres techniques ont t dcrites avec moins de cas rapports,
soit par une incision dans la rgion sous-mandibulaire,
[52]
soit par
une incision de 2 3 cm dans le creux sus-sternal,
[53]
ou encore par
une incision cervicale latrale associe une incision sous-
claviculaire de chaque ct.
[54]
LOBECTOMIE ET THYRODECTOMIE SUBTOTALES
DITES ADAPTES
Ces deux interventions seront dcrites ensemble, la thyrodectomie
subtotale ne diffrant de la lobectomie subtotale que par sa
bilatralit. Dans les deux cas, listhme et la pyramide de Lalouette
sont enlevs en totalit.
Indications
Schmatiquement, et sans entrer dans une discussion hors de propos
pour un chapitre de technique chirurgicale, ces interventions
peuvent tre discutes dans les indications suivantes.
La lobectomie subtotale est indique dans le goitre nodulaire unique,
bien individualis et dans ladnome toxique unique et bien limit.
La thyrodectomie subtotale est indique en trois circonstances.
Le goitre multi-htro-nodulaire non toxique : le principe de
lintervention est de pratiquer lexrse de la partie dystrophique
du goitre tout en respectant le maximum de tissu sain de faon
prserver une autorgulation thyrodienne minimale.
Le goitre multi-htro-nodulaire toxique : lexrse des nodules
chauds guide par la scintigraphie reprsente le seul moyen de
prvenir les complications thyrotoxiques.
La maladie de Basedow : lintervention simpose dans les checs
du traitement mdical, dans les rcidives, dans les intolrances aux
antithyrodiens de synthse, enn lorsque le contexte social ou
ethnique interdit un traitement mdical prolong et rigoureux.
Ailleurs, lintervention reste justie en raison de sa rapidit
daction, de la raret des complications, et de la relative raret des
variations hormonales aprs 3 ans, comme on en observe aprs
administration diode radioactif.
[55, 56]
Le principe de lintervention
est de rduire le volume total du tissu scrtant : la quantit de tissu
laisser est critique car elle fait osciller le malade entre le risque
dune rcidive si le tissu rsiduel est trop abondant et celui dune
hypothyrodie sil est insuffisant ; il semble quune valeur comprise
entre 6 et 10 g reprsente un compromis satisfaisant.
[57, 58, 59, 60]
Techniques
Deux techniques sopposent quant au sige du tissu thyrodien
laisser en place : la premire consiste laisser une lame de
parenchyme postrieur de faon protger le rcurrent et les deux
parathyrodes ; le deuxime, un ou deux moignons suprieurs
vasculariss par les pdicules thyrodiens suprieurs. Cette dernire
technique tire ses avantages et indications des critiques que lon peut
opposer au mur postrieur dit protecteur.
Le risque rcurrentiel et parathyrodien nest pas tel que lon ne
puisse aborder franchement des lments vasculoglandulaires.
[59, 61,
62]
La cration dun mur postrieur dans une glande hypertrophie
et hmorragique est souvent difficile et dangereuse vis--vis des
structures glandulaires et nerveuses quil est cens protger.
Lapprciation du volume restant par la technique de la double
pese comparative est plus malaise sur un moignon postrieur que
sur un ple suprieur.
Enn, et surtout, une totalisation secondaire, impose par la
reprise du processus hyperthyrodien ou par la dcouverte fortuite
dun cancer associ, est souvent difficile : en effet, les remaniements
breux du lit postrieur rendent dlicate la reprise de la dissection
nerveuse.
En pratique
Dans la chirurgie dite froide
Aprs exposition de la loge thyrodienne, un bilan des lsions est
effectu. Il commande luni- ou la bilatralit du geste ainsi que le
sige de tissu thyrodien normal pouvant tre laiss en place.
Figure 17 Libration du ple suprieur : le dissecteur est pass de dedans en dehors
au ras du parenchyme glandulaire, au point de pntration du pdicule thyrodien su-
prieur. La ligature est effectue le plus bas possible de faon prserver le nerf laryng
externe. Le muscle cricothyrodien et son aponvrose doivent tre soigneusement par-
gns par le geste chirurgical.
46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale
10
La tranche de section est effectue au-del des nodules thyrodiens
palpables et doit tre soigneusement capitonne par des points
sefforant de rapprocher la capsule glandulaire : en effet, cette
dernire tend ainsi contracter moins dadhrence avec les parois
de la loge que le parenchyme thyrodien, ce qui facilite
considrablement une ventuelle reprise.
Lexrse controlatrale sadapte aux lsions ; ainsi lintervention
peut-elle aller dune lobectomie subtotale ou partielle unilatrale
la lobectomie totale dun ct et subtotale de lautre.
Dans la chirurgie dite chaude
La prparation mdicale est dune extrme importance et doit tre
mene sous le triple contrle de lendocrinologue, de lanesthsiste
et du chirurgien. Le but en est damener lintervention un malade
le plus prs possible dune euthyrodie. Cette prparation associe
schmatiquement :
un repos mdical relatif durant 3 semaines, puis absolu dans les
72 heures qui prcdent lintervention ;
des tranquillisants du type diazpam (Valiumt) raison de 5 mg
2 fois par jour durant les 3 semaines qui prcdent lintervention ;
les antithyrodiens de synthse - le type en est le carbimazole
(No-Mercazolet) prescrit la dose de 3 comprims 3 fois par jour.
Une telle prescription accompagne dune surveillance
hmatologique rigoureuse est en rgle efficace mais nentrane une
euthyrodie quen 1 2 mois.
ces trois lments de base de la prparation mdicale, lon peut
associer :
[63, 64]
du Lugol fort, la dose de 15 gouttes 3 fois par jour ;
des corticoides ;
[64]
et surtout des btabloquants du type propranolol (Avlocardylt)
Le choix de ce dernier mdicament se justie dune part par son
action inhibitrice sur les rcepteurs adrnergiques bloquant la
libration des catcholamines qui, elles-mmes, potentialisent leffet
des hormones thyrodiennes, dautre part par son action
antithyrodienne spcique, inhibant la transformation priphrique
de T
4
en T
3
. Aprs une dose dattaque de 80 100 mg/j, la dose
moyenne est de 40 mg/j jusqu la veille de lintervention. Ce
traitement a lavantage de permettre une prparation rapide de
quelques jours. Il peut tre indiqu dans les cas de thyrotoxicose
induite par lamiodarone.
[65]
Cependant, il nest que symptomatique,
agissant sur les symptmes de lhyperthyrodie et non sur
lhyperthyrodie elle-mme. Il ncessite des doses importantes de
mdicaments, une surveillance rigoureuse et la poursuite du
traitement aprs lintervention.
Durant la chirurgie du goitre, la position du patient est importante.
Une intubation sous broscope peut parfois tre ncessaire.
Lexposition de la loge thyrodienne doit tre trs large an de
permettre un geste chirurgical assur, sans manipulation excessive
du parenchyme. Le dcollement des muscles sous-hyodiens doit
donc seffectuer au doigt de la profondeur vers la supercie. Les
carteurs de Farabeuf viteront dappuyer inconsidrment sur la
glande. Enn, la moindre difficult, la section des muscles sous-
hyodiens permet une exposition parfaite.
Les tapes chirurgicales suivantes, quel quen soit lordre choisi par
le chirurgien, comportent :
une dissection et une rsection aussi complte que possible de la
pyramide de Lalouette car elle peut constituer un sige possible de
rcidive ;
une isthmectomie qui permet la libration spare de chaque
lobe ;
une libration polaire infrieure avec ligature des veines
thyrodiennes infrieures ;
une libration de la face postrieure avec exposition du pdicule
thyrodien infrieur qui est charg mais non ligatur ;
un reprage du nerf rcurrent, poursuivi jusqu son entre dans
le larynx ;
une rclinaison soigneuse des parathyrodes infrieure et
suprieure dont la vascularisation doit tre soigneusement prserve
grce une ligature des vaisseaux au contact du parenchyme
glandulaire ;
le lobe est ainsi mobilis et extrioris, sa seule attache demeurant
le ple suprieur.
La lobectomie subtotale est ensuite effectue de telle faon que le
poids total des deux moignons suprieurs qui seront laisss en place
soit denviron 6 g. La technique de la double pese comparative,
[66]
illustre par la Figure 18, parat le moyen le plus commode.
Du premier ct, une lobectomie subtotale est effectue, laissant un
moignon suprieur denviron 4 g (fragment n
o
1). Un volume
grossirement identique (fragment n
o
2) est ensuite taill dans la
pice de lobectomie. La pese de ce fragment permet dapprcier le
poids du moignon suprieur restant et, en le soustrayant des 6 g
thoriques, den dduire le poids qui doit tre laiss sur le deuxime
ct.
Du deuxime ct, le moignon suprieur laiss en place est taill un
peu plus volumineux que le poids prvu de 2 g. La pese dun
fragment de volume gal taill dans la pice de la deuxime
lobectomie renseigne sur la quantit du parenchyme quil reste
enlever.
La thyrodectomie subtotale adapte une fois effectue, il convient
de capitonner trs soigneusement les deux tranches des moignons
suprieurs an dune part dassurer une hmostase soigneuse dun
tissu thyrodien volontiers hmorragique, dautre part de minimiser
ladhrence des moignons aux parois de la loge. Lhmostase doit
tre particulirement soigneuse. Un ou deux drains aspiratifs sont
systmatiquement laisss en place.
Lobectomie subtotale par cration dun mur
postrieur
Le principe du mur postrieur est de laisser en place une lame de
tissu thyrodien recouvrant et donc protgeant la zone
dpanouissement de lartre thyrodienne infrieure, du nerf
rcurrent, et des parathyrodes. Si le chirurgien adopte cette
technique (sur laquelle nous avons mis plus haut quelques
rserves), il doit disposer tout dabord de repres anatomiques
prcis :
artre thyrodienne individualise et charge sur l ;
nerf rcurrent jusqu son point de disparition au pied de la zone
dattache thyrotrachale ;
face antrieure de la trache au-dessous du niveau de laquelle il
ne faut pas descendre.
Une couronne de pinces hmostatiques est place sur la priphrie
de la ligne dentame. Mordant de quelques millimtres le corps
thyrode, disposes 1 cm les unes des autres, elles dnissent ainsi
un plan de coupe mtallique grossirement horizontal qui passe
lunion des faces externe et postrieure du lobe, au-dessus et en
avant de la corne infrieure du cartilage thyrode, et contourne le
Figure 18 Mthode de la double pese comparative
(cf. texte).
Technique chirurgicale Thyrodectomie 46-460
11
ple infrieur en avant des branches dpanouissement de lartre
thyrodienne infrieure (Fig. 19). Ce plan est donc nettement
antrieur la ligne rcurrentielle et affleure le niveau de la face
antrieure de la trache sur lobe extrioris (Fig. 20).
Le parenchyme est ensuite sectionn en avant des pinces par le
bistouri mani plat et horizontalement sans jamais dpasser le bec
de la pince. Une deuxime couronne de pinces est ensuite place en
dedans et en avant de la premire, laisse en place. Ainsi laisse-t-on
une lame de tissu thyrodien de 1 cm dpaisseur environ,
correspondant la face postrieure du lobe et la face interne
adhrente la trache.
[67]
La rsection une fois faite, lhmostase de la tranche de section doit
tre mene patiemment an de supprimer tout risque dhmatome
secondaire. Une ligature par l serti est place sur chaque pince. La
coagulation est dconseiller en raison dune part de la possibilit
dune chute descarres secondaire, dautre part de la proximit du
rcurrent. Cette hmostase systmatique est complte par une
suture-capitonnage rapprochant bord bord les lvres latrales de
la surface thyrodienne cruente. Il importe cependant de ne pas
passer les points trop profonds pour ne pas lser le nerf rcurrent
sous-jacent.
THYRODECTOMIES LARGIES
Elles sappliquent habituellement aux cancers ayant dbord les
limites de la loge thyrodienne.
Muscles sous-hyodiens
La rsection des deux muscles sous-hyodiens, uni- ou bilatrale, est
indispensable si le cancer dpasse les limites de la capsule. Elle ne
pose techniquement aucun problme et facilite mme lexrse en
monobloc de la glande thyrode sous-jacente.
Lames celluloganglionnaires cervicales
Nous renvoyons ici le lecteur au chapitre consacr ailleurs aux
indications, aux modalits thrapeutiques et la technique
chirurgicale adopter en cas denvahissement noplasique
ganglionnaire. Les points suivants mritent cependant dtre
souligns :
lexploration histologique de principe des aires ganglionnaires
cervicales chez un malade porteur dun pithlioma conrm porte
sur les chanes rcurrentielles et sus-claviculaires, ainsi que sur les
ganglions mdiastinaux suprieurs accessibles par voie cervicale ;
si les ganglions sus-claviculaires sont indemnes, il nest pas
ncessaire de pratiquer un curage plus tendu car il est tabli que
les chanes sus-jacentes sont en rgle indemnes ;
si ces ganglions sont envahis, un videment ganglionnaire
jugulocarotidien et spinal, conservant le muscle sterno-clido-
mastodien et le nerf spinal, est indiqu.
Trache
La survenue dune dyspne ou dune hmoptysie chez un malade
porteur dun nodule thyrodien rcent fait bien sr souponner un
envahissement trachal et impose un scanner et une trachoscopie
avec biopsie au moindre doute. Mais lenvahissement trachal est
parfois une dcouverte opratoire.
Classiquement, des rsections limites adaptes ltendue de la
zone envahie et ninterrompant pas la continuit trachale ont t
proposes :
la rsection limite extramuqueuse prconise en cas dadhrence
simple de la tumeur thyrodienne la paroi trachale comporte une
rsection latrale ou mdiane des premiers anneaux trachaux avec
la breuse qui les runit, en dcollant sans louvrir la muqueuse de
proche en proche ;
la rsection verticale partielle dun anc trachal avec suture
immdiate bord bord de la brche par des points versants est
conseille lorsque lenvahissement ne dpasse pas 1 cm de large ; en
cas de rsection plus importante, mais non circulaire, la brche peut
tre comble soit par une greffe de fascia lata recouverte par le
sterno-clido-mastodien amen et x au devant de la plastie, soit
par une greffe de peau arme par des ls mtalliques ;
[68, 69, 70, 71]
lorsque la rsection stend plus de la moiti de la circonfrence
trachale, certains auteurs pratiquent une trachostomie provisoire,
ultrieurement ferme par un lambeau cutan de voisinage.
[69]
Actuellement, les progrs de la chirurgie trachale et de la
ranimation justient que lindication de rsection-anastomose soit
trs largement dveloppe. Des rsections de dix anneaux ont mme
t rapportes avec suture immdiate, grce des procds associs
dabaissement du larynx et de libration de larbre bronchique.
[70]
Larynx
Deux cas doivent tre envisags.
[71, 72]
Figure 19 Technique du mur postrieur. Le croisement artrionerveux ayant t
correctement localis, des pinces hmostatiques sont places en couronne environ 5 mm
au-dessus du plan de croisement. Le bistouri coupe la glande, tangentiellement au
plan mtallique . Lhmostase est faite pas pas.
Figure 20 Schma illustrant le plan de section suivre dans la technique du mur
postrieur. Le repre est reprsent par la face antrieure de la trache. noter cepen-
dant que linclinaison du plan de coupe variera selon quune traction est ou non effec-
tue sur le lobe thyrodien correspondant.
46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale
12
Il existe un envahissement noplasique dpassant larticulation
cricothyrodienne et/ou atteignant le cartilage thyrode. La seule
solution consiste alors en une laryngectomie totale, bien que certains
auteurs aient pu prconiser en cas datteinte purement cricodienne
une rsection complte de ce dernier cartilage avec anastomose
trachothyrodienne complte par une radiothrapie.
Il existe un envahissement intressant la partie antrieure du
chaton cricodien, respectant larticulation cricothyrodienne et ne
saccompagnant pas datteinte rcurrentielle. Une rsection partielle
cricodienne antrieure peut alors tre propose selon la technique
suivante.
[73]
Les deux nerfs rcurrents sont dabord reprs et
poursuivis jusqu leur entre dans le larynx. La thyrodectomie
totale est effectue. Puis une rsection antrolatrale du cricode est
ralise davant en arrire selon un plan de coupe oblique en bas et
en arrire, du bord antro-infrieur du cartilage thyrode un point
situ juste en avant de la pntration larynge des deux nerfs
exposs (Fig. 21).
Il est mme possible dlargir la rsection sous-muqueuse du chaton
cricodien restant sans endommager les pdicules nerveux ; aprs
dcollement la spatule de la muqueuse tapissant la face antrieure
du chaton cricodien, une rsection la pince-gouge de la partie
adjacente aux deux articulations cricoarythnodiennes est effectue.
Cette rsection peut ainsi stendre vers le haut jusquau pied
dimplantation postrieure des deux cordes vocales. Elle peut
galement intresser partie ou totalit de lpaisseur du chaton. Dans
ce dernier cas, il sensuit un certain degr de collapsus des tissus
mous et de la lumire sous-glottique. Il est indispensable de
prserver une hauteur de 1 cm de muqueuse sous-glottique an de
faciliter lanastomose trachothyrodienne (Fig. 22).
Pour faciliter lengagement de la tranche de section suprieure de la
trache dans le manchon laryng restant et en adapter les deux
calibres, il peut tre utile de rduire le diamtre de lanneau trachal
suprieur par une plicature de la portion membraneuse trachale
postrieure. Lanastomose est faite points spars versants entre
muqueuse sous-glottique et muqueuse trachale. Pour diminuer la
tension sur lanastomose, il peut tre utile dassocier une libration
larynge suprieure avec ou sans section des muscles sous-
hyodiens, voire une mobilisation hilaire droite par voie thoracique.
THYRODECTOMIE POUR GOITRES PLONGEANTS
Nous nenvisagerons ici que le traitement chirurgical des goitres
plongeants cervicomdiastinaux, ns de listhme ou de la partie
infrieure dun lobe latral et descendant secondairement dans le
thorax dau moins deux travers de doigt sous la fourchette sternale,
le cou en hyperextension.
Points importants
La frquence non ngligeable des goitres endothoraciques (10 15 %
des goitres oprs) et les problmes chirurgicaux quils soulvent
soulignent limportance et la valeur de certains signes cliniques :
dyspne ou gne la dglutition, mme minimes mais toujours
inhabituelles pour un goitre classique, impossibilit de dnir au
doigt le bord infrieur du corps thyrode ou de lintroduire au-
dessus de la fourchette sternale, opacit mdiastinale suprieure sur
le clich radiologique propratoire systmatique face et prol. Au
moindre doute, un examen tomodensitomtrique doit tre demand
qui prcise au mieux le volume et la situation du goitre ainsi que la
position des lments vasculaires et arodigestifs.
Au plan topographique, lon distingue les goitres pr-, des goitres
rtrovasculaires (Fig. 23).
Figure 21 Trac de lin-
cision cricodienne permet-
tant la rsection antrolat-
rale de ce cartilage (daprs
Pearson et al.).
Figure 22 Rsection sous-muqueuse du chaton cricodien (daprs Pearson et al.).
a. Section horizontale basse du larynx montrant la position des nerfs rcurrents
par rapport aux cartilages thyrode et cricode.
b. La muqueuse larynge sous-glottique prcricodienne a t dcolle de la face an-
trieure du chaton et refoule vers lavant. La pince-gouge entame lpaisseur du
chaton.
c. La rsection une fois termine entrane un certain degr de collapsus et de st-
nose de la lumire sous-glottique.
d. Rtrcissement de la lumire trachale permettant une meilleure coaptation des
tubes trachal et laryng.
e. Schma de la glotte vue par en bas aprs suture.
Figure 23 Schma il-
lustrant lextension intra-
thoracique des goitres
prartriels (A) et rtroart-
riels (B).
Technique chirurgicale Thyrodectomie 46-460
13
droite, le goitre peut facilement plonger dans le mdiastin, soit en
avant, soit en arrire de la crosse aortique. Le goitre antrieur est
vite compressif ; le goitre postrieur peut atteindre un gros volume
sans gne notable.
gauche, le goitre plonge facilement en avant. En arrire, en
revanche, sa descente est barre par des lments vasculaires. Il faut
rappeler, cependant, quun goitre postrieur gauche peut migrer
vers la droite en passant derrire la trache ou lsophage ralisant
le classique goitre en charpe .
Dorigine cervicale, le goitre cervicomdiastinal a une
vascularisation cervicale assure par lartre thyrodienne infrieure.
Cependant, les veines thyrodiennes infrieures se jettent
directement dans le tronc veineux innomin et reprsentent donc un
danger chirurgical bien connatre.
Lintubation peut tre rendue dlicate par lexistence dune dviation
ou dun rtrcissement trachal important.
En pratique
Quel que soit leur volume, les goitres cervicomdiastinaux peuvent,
dans la quasi-totalit des cas, tre extirps par voie cervicale pure et
il est exceptionnel davoir recours une sternotomie
complmentaire.
[74, 75, 76, 77]
Le principe dexrse doit tre ici de
mobiliser le goitre de haut en bas et non dextrioriser le
prolongement endothoracique dabord.
La cervicotomie doit tre large, avec section des muscles sous-
hyodiens, complte, en cas de besoin, par la section uni- ou
bilatrale du chef antrieur du sterno-clido-mastodien.
Le nerf rcurrent peut tre difficile reprer en cas de goitre
volumineux avec extension endothoracique. La dissection aveugle
au doigt du goitre sans reprage du nerf rcurrent augmente
signicativement le risque de traumatisme du nerf. Sinclair
rapport une incidence de 17,5 % de paralysie rcurrentielle en
utilisant cette technique de dissection aveugle au doigt.
[78]
Dans ces cas, les auteurs recommandent de reprer le nerf rcurrent
dans ses derniers centimtres extralaryngs et den faire la dissection
rtrograde pour extraire le goitre.
Certains kystes intraglandulaires peuvent tre vids de leur contenu
laiguille pour faciliter lexrse du goitre multinodulaire. En
revanche, on prconise de ne pas morceler le goitre an dviter
toute dissmination tumorale en cas de tumeur maligne.
La sternotomie est rarement ncessaire pour lexrse de
volumineux goitres prolongement endothoracique.
Certains goitres peuvent avoir un dveloppement parapharyng
vers le haut. La dissection au doigt permet gnralement dextraire
ces extensions.
Mme en cas de compression ou dviation trachale majeure, les
auteurs nont pas not que la trachomalacie constitue un problme
postopratoire majeur. Une dyspne postopratoire correspond le
plus souvent une paralysie rcurrentielle bilatrale et pas une
trachomalacie.
[22, 78]
En cas de section du nerf rcurrent, une suture nerveuse doit tre
effectue. Il est probable que des syncinsies apparaissent sans que
la tonotopie puisse tre respecte. Cependant, un tonus moteur
persistant pourra permettre de maintenir un tonus de la corde vocale
vitant ainsi son atrophie et un positionnement de larytnode. Ces
lments peuvent permettre de maintenir une meilleure fonction
glottique.
Si le nerf rcurrent est clamp ou ligatur, il faut imprativement
librer le nerf de ces traumatismes. La suture nerveuse nest pas
indique dans ces cas prcis.
La dissection doit commencer par le ple suprieur de la glande du
ct plongeant. Aprs ligature du pdicule suprieur et reprage du
nerf laryng externe, le lobe est mobilis vers lavant et le bas.
Listhme est ensuite sectionn de haut en bas. Parfois, cependant,
son hypertrophie et/ou son caractre plongeant en rendent le
contrle difficile. Il faut alors dissquer le ple suprieur
controlatral et mobiliser en bloc les deux lobes et listhme.
Le ou les nerfs rcurrents sont alors recherchs et identis de haut
en bas, partir de leur point de pntration laryng, puis suivis de
faon rtrograde sur une partie de leur trajet, cependant que les
parathyrodes sont refoules vers larrire et la thyrode vers lavant.
Les branches de lartre thyrodienne infrieure se pdiculisent
progressivement et sont lies au contact du parenchyme glandulaire.
Lindex sinsinue alors dans le dl cervicothoracique au contact
mme du tissu thyrodien. Il contourne ainsi la convexit de la
tumeur et, en se reprant sur le sige des battements de la carotide
primitive ou de la sous-clavire, permet de reconnatre le sige pr-
ou rtroartriel du goitre. Progressant trs doucement dans le plan
de clivage qui existe toujours entre goitre et organe de voisinage,
lindex va luxer la tumeur en avant et en haut et provoquer
laccouchement dune masse plus ou moins volumineuse (Fig. 24).
Cette extriorisation est en rgle aise et sans danger, sous rserve
de rester strictement dans le plan de clivage prigoitreux.
Le dsenclavement parfois soudain du prolongement mdiastinal
peut entraner la brutale mise sous tension des grosses veines
thyrodiennes infrieures, quil faut soigneusement lier bout de
pince. Leur chappe pourrait avoir des consquences dramatiques.
Lorsque le goitre est plus large que le diamtre inextensible du dl
cervicothoracique, lon peut, par incision de sa capsule ou ponction
directe, vider le contenu collode ou liquidien du goitre an den
diminuer le volume et den faciliter lexrse. Dans tous les cas, le
morcellement au doigt doit tre formellement proscrit, car, aveugle
et hmorragique, il risque de fractionner la masse et de laisser en
place un fragment thoracique. Mieux vaut en ce cas envisager la
sternotomie.
Une fois lexrse pratique, la cavit mdiastinale est lave au
srum et labsence de brche pleurale soigneusement vrie. Un
drainage aspiratif est laiss dans le lit opratoire et une radiographie
pulmonaire de contrle est effectue au rveil.
SUITES OPRATOIRES ET SURVEILLANCE
Usuelles
La surveillance postopratoire immdiate doit porter sur les
lments suivants : pouls, tension artrielle, temprature, respiration
Figure 24 Extriorisation digitale du prolongement endothoracique. Lindex gau-
che sintroduit dans le dl cervicothoracique en restant trs rigoureusement au
contact de la glande. Ceci suffit extrioriser la trs grande majorit de ses prolonge-
ments.
46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale
14
et surtout drain aspiratif et rgion cervicale antrieure. En effet, une
hmorragie secondaire avec hmatome compressif reprsente la
complication la plus habituelle de cette chirurgie imposant une
action immdiate. Au plan biologique, une calcmie est
systmatiquement demande aprs toute thyrodectomie totale ou
subtotale.
Dans lventualit la plus frquente, une dysphagie douloureuse
avec fbricule 38 C et quelques quintes de toux sont volontiers
observes durant les deux premiers j ours. La dysphonie
frquemment note durant cette priode ne traduit souvent quun
discret traumatisme de la sonde dintubation. Les drains aspiratifs
sont enlevs au troisime jour, les ls au septime. Lantibiothrapie
est habituellement inutile.
Absence de drainage aspiratif
Devant le faible taux dhmatome ou dhmorragie postopratoire,
labsence de drainage chirurgical aprs thyrodectomie a t
dcrite.
[79, 80, 81, 82, 83, 84]
Certains auteurs ont rapport la ralisation de
thyrodectomies totales et subtotales en chirurgie ambulatoire, sans
noter une augmentation de la morbidit ou de la mortalit.
[81]
Labsence de drainage postopratoire simplie les suites
postopratoires, amliore le confort du patient et diminue la dure
de sjour lhpital et le cot hospitalier.
[79]
Cependant, le drainage
reste souvent recommand en cas de problmes hmorragiques ou
dvidement cervical associ la thyrodectomie.
COMPLICATIONS
Les complications chirurgicales comprennent principalement les
lsions nerveuses (nerfs laryngs infrieur et suprieur), et
lhypoparathyrodisme. Dautres complications non spciques
comme une hmorragie, une infection, un srome ou lapparition de
cicatrice chlode peuvent tre rencontres. Lhypocalcmie est la
complication postopratoire la plus frquente aprs thyrodectomie
totale. Les autres complications sont plus rares et sont estimes
environ 1 % des cas pour la paralysie du nerf laryng infrieur.
[84]
Les complications sont prsentes en complications prcoces et
tardives.
Complications prcoces
Si lon met part les accidents hmorragiques dj mentionns plus
haut, ces complications peuvent tre les suivantes.
Une dyspne postopratoi re de type inspiratoire traduit
habituellement une paralysie bilatrale des rcurrents en fermeture.
Cet accident, rare mais grave, impose habituellement une
trachotomie immdiate.
Un enrouement persistant traduit habituellement une lsion
unilatrale du nerf rcurrent. Il ralise la classique voix bitonale.
Certains auteurs ont propos une rintervention rapide pour lever
une ligature traumatisante, vacuer un hmatome compressif, ou
suturer un nerf sectionn.
[85]
Souvent, cependant, une rcupration
vocale spontane est observe soit par une restauration de la
fonction nerveuse, soit par une compensation de la corde vocale
controlatrale. Parfois, le trouble vocal se limite une discrte
modication du timbre, un manque de puissance vocale,
notamment dans les aigus, ou une fatigabilit inhabituelle.
Lexamen otorhinolaryngologique trs minutieux en laryngoscopie
indirecte ne retrouve pas toujours datteinte vidente de la mobilit
larynge. Il faut alors voquer la possibilit dune lsion de la
branche externe du nerf laryng suprieur estime entre 0,4 et 3 %
des cas.
[22]
La rducation vocale est ici trs utile.
Linsuffisance parathyrodienne aigu : il est assez frquent dobserver
aprs une intervention bilatrale une hypocalcmie sans
manifestation clinique ; plus rarement, sobservent les signes
cliniques de la ttanie parathyroprive : fourmillements des
membres, fasciculation musculaire, contractures des mains ou des
pieds. Le signe de Chvostek est habituellement positif. Le traitement
de cette insuffisance parathyrodienne aigu repose sur deux points :
le gluconate ou carbonate de calcium administr soit per os
raison de 4 6 comprims doss 500 mg/j, soit par voie
intraveineuse raison de 1 2 ampoules par jour ;
la vitamine D (dihydroxycholcalcifrol) la dose de 0,25 5 g
par voie orale.
Ce traitement doit tre poursuivi pendant une dizaine de jours
jusqu suppression totale des signes cliniques et retour la normale
de la calcmie. Tout accident parathyrodien impose une surveillance
prolonge.
La grande crise thyroprive : apanage de la chirurgie pour
hyperthyrodie, elle se traduit classiquement par une acclration
brutale du pouls, une lvation de la temprature 39-40 C, une
polypne avec agitation, sueurs, tremblements et vomissements. En
ralit, la prparation mdicale propratoire rigoureuse et
systmatique de toute hyperthyrodie a pratiquement supprim ce
type daccident.
Complications tardives
Paralysie permanente du nerf laryng infrieur
La paralysie du nerf laryng infrieur est difficile estimer car un
certain nombre dtudes ne comprennent pas de laryngoscopie
postopratoire systmatique. Elle est estime entre 1 et 2 % des
cas.
[22, 84]
Lincidence serait plus leve en cas de reprise chirurgicale,
thyrodectomie pour cancer, goitre avec extension thoracique ou en
cas dhmatome postopratoire ncessitant une rintervention.
[22, 86,
87]
Insuffisance thyrodienne
Elle apparat quelques semaines ou quelques mois aprs les
thyrodectomies larges effectues aussi bien pour un goitre
multinodulaire, pour un cancer que pour une hyperthyrodie.
La surveillance clinique et biologique consiste donc habituellement
en un dosage de T
3
T
4
et thyroid stimulating hormone (TSH) pratiqu
3 mois, 1 an et 2 ans. Lindication dune surveillance plus
prolonge ne peut venir que darguments particuliers :
biologique postopratoire : taux de TSH lev malgr des taux de
T
3
et T
4
normaux, ou augmentation importante de la TSH lors du
test la thyroid releasing hormone (TRH) ;
histologique : inltration lymphocytaire importante ou
adnocancer.
Dans les autres cas, la surveillance peut tre abandonne aprs
2 ans ; il suffit dinformer les malades des symptmes cliniques
dhypothyrodie et de la ncessit de consulter devant leur
apparition.
Hypoparathyrodie chronique
Cette squelle, relativement frquente aprs thyrodectomie totale
ou subtotale, est dautant plus grave quelle peut sinstaller bas
bruit en labsence de toute manifestation parathyroprive
postopratoire (laquelle a le mrite dimposer une surveillance et un
bilan phosphocalcique systmatiques). En raison du caractre
retard de sa survenue, cest rarement au chirurgien quincombe sa
reconnaissance. Celle-ci doit tre voque de principe devant
lapparition de crises de ttanie, mme fruste, de troubles des
phanres, de signes ophtalmologiques, ou de dsordres
neuropsychiatriques chez un malade ancien thyrodectomis. Le
traitement relve de lendocrinologue.
Rfrences
Technique chirurgicale Thyrodectomie 46-460
15
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