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TRAUMATISMES HPATIQUES

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

TRONC COMMUN DE CHIRURGIE GENERALE


1re anne chirurgie gnrale

Pr A. CHETIBI
08 Fvrier 2015
TRAUMATISMES HPATIQUES
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Pr A. CHETIBI
08 Fvrier 2015

I. Dfinition
II. Intrts
III. Epidmiologie
IV. Mcanismes lsionnels
V. Classification
VI. Clinique
VII. Examens complmentaires
VIII. Traitement
IX. Rsultats
X. Conclusion
XI. Bibliographie
I. Dfinition : Tout traumatisme hpatique avec ou sans solution
de continuit paritale.

II. Intrts :
Frquence:
- Les traumatismes hpatiques ferms sont observs dans 33% des
contusions de labdomen.
- Les AVP: 72% des traumatismes hpatiques.
DC:
- Interrogatoire (mcanismes du traumatisme)
- Examen clinique
- Imagerie: TDM: examen de choix: valuer par classification la
gravit des lsions.
Traitement: Dpend de la stabilit hmodynamique et des signes
pritonaux.
Pronostic: reste grave, mortalit: 14 15%, elle est multipli x 5,
si lsions associes.

(Intrt dune stratgie diagnostic adapte la pratique quotidienne)


III. Epidmiologie :
Incidence traumatismes ferms > traumatismes /arme feu ou
blanche en Europe
Dans 20% des poly-traumatismes ferms
AVP: 1re cause
80% sont traits sans intervention.
Mortalit globale : 4 11%
Mortalit: formes les plus graves (V) : 80%
Hmorragie
Lsions associes+++

IV. Mcanismes Lsionnels :

Les dclrations brutales: Lsions dtirement +++


lsions vasculaires
Les chutes verticales: fracture par cisaillement
- Fractures (courtes) de part et dautre du ligament rond
Les chocs directs: crasement des segments
Les traumatismes pntrants par arme blanche ou par arme feu:
Hmorragie +++
Dclration

Veine sus hpatique D

Choc direct

Compression Lobectomie G

Confrences d'actualisation 2003, p. 457-472.


Chute
Cisaillement Lobectomie G

Confrences d'actualisation 2003, p. 457-472.

V. Classification Des Lsions Hpatiques :


Classification De Moore (Per-op)
Classification De Mirvis (TDM)
Classification Moore rvise en 1994, liver injury scale

Grade Hmatome Fractures Lsions Vasculaires

1 Sous-capsulaire < 10 % de Capsulaire infrieure


la surface 1 cm de profondeur

2 Sous capsulaire entre 10 et Parenchymateuse de


50 % de la surface 1 3 cm de
Intraparenchymateux < 10 profondeur et
cm de diamtre infrieur 10 cm de
longueur
3 Sous-capsulaire rompu ou Parenchymateuse
> 50 % de la surface ou suprieure 3 cm de
expansif Parenchymateux profondeur
rompu
Intraparenchymateux > 10
cm ou expansif
4 Parenchymateuse de
25 75 % d'un lobe
ou de 1 3 segments
unilobaires
5 Parenchymateuse Veine sus hpatique, Veine
suprieure 75 % cave rtrohpatique
d'un lobe ou de 1 3
segments unilobaires
6 Avulsion hpatique
Classification TDM De Mirvis :

Grade Critres

1 Avulsion capsulaire, fracture(s) ou hmatome sous


capsulaires< 1cm de profondeur

2 Fractures de 1 3cm de profondeur, hmatome de 1 3 cm

3 Fracture(s) ou hmatome(s )> 3cm

4 Hmatome >10cm, destruction ou dvascularisation dun


hmi-foie

5 destruction ou dvascularisation bi-lobaire

Mirvis,Seet al. Radiology 1989;171:27-32

Lacration Lacration Hmatome sous capsulaire


Saignement actif veineux Saignement actif veineux

VI. Clinique :
I. Rechercher les signes de gravit:
- Diagnostic positif de lhmopritoine ou dune pritonite.
- Apprcier les troubles secondaires.
- Pas de diagnostic lsionnel.
A. Etat de choc hmorragique:
- Dc: pleur, polypne, extrmits froides, soif intense,
Tachycardie, pouls filant, collapsus tensionnel.
- Trt:
Remplissage vasculaire avec transfusion isoGp isoRh
- Si collapsus rfractaire au remplissage: laparotomie en urgence
+++
- Rechercher les lsions associes ncessitant un traitement
urgent.
B. Dcision opratoire immdiate:
- Le Dc dun hmopritoine massif avec choc hmorragique
gravissime ou dune pritonite par rupture dun viscre creux
impose un traitement chirurgical immdiat.
- NB:
Aucune investigation ne doit retarder le traitement chirurgical.
Mieux vaut une laparotomie exploratrice inutile quun diagnostic
tardif mettant eu jeu le pronostic vital.
II. Bilan clinique: complet chez un patient en bon tat
hmodynamique.
1. Interrogatoire:
- Dlai, point dimpact.
- Le mcanisme lsionnel.
- Date du dernier repas.
- ATCD pathologiques.

Examen physique:
inspection:
Respiration abdominale
Ecchymose en regard de lHCD
Distension Abdominale
Palpation:
- Hyperesthsie cutane
- Dfense, contracture abdominale
- Hmatome ou emptement lombaire
Percussion:
- Matit du flanc ou de lHCG
- Disparition de la matit pr-hpatique
TR: douloureux ou Comblement du CDS de douglas
- Il faut liminer les autres lsions associes: Crane, thorax,
Rachis, Bassin,Membres.
III. La surveillance:
- un examen clinique complet initial normal nlimine pas une
lsion abdominale grave.
- Garde une valeur de rfrence pour les examens ultrieurs.
VII. Examens par acliniques:
a. Biologie: NFS+++, TP, fonction rnale, bilan hpatique etc.
b. ASP: - fractures des cotes + Rachis
- PNP:( perforation dun organe creux)
c. TTX: - panchement pleural droit liquidien ou arien, fractures
des cotes.
d. Echographie abdominale: examen oprateur dpendant,
ralise en salle durgence larrive du patient.
- Dc dun hmopritoine: sensibilits: 83% - 98%, spcificit:
100%
- Dc dun pneumopritoine: mdiocre
- Dc lsionnel: 23%
e.TDM: Examen de choix+++
- Evaluation des traumatismes hpatique du foie
hmodynamiquement stable.
- Permet de classer le traumatisme hpatique, selon la
classification de Moore.
- Dtecter les lsions associes: splniques,duodno-pancratiques
etc.
f. Artriographie: en cas de geste de radiologie interventionnelle.
g. PLP: la TDM et lchographie ont supplment la PLP. Elle
reste utile pour le diagnostique urgent dhmopritoine.
IRM: place limite ( Dc des plaies biliaires).
La laparoscopie:
- Peut affirmer le caractre pntrant dune plaie abdominale;
- Dans les THF: controvers et peu utilis.
- Diminue de moiti les laparotomies blanches.

VIII. Traitement :
I. Buts:
- prise en charge initiale en ranimation
- Traiter ltat de choc hmorragique
- Eviter les complications et les rcidives
II. Moyens:
1. Trt conservateur:
- Ncessite une surveillance stricte dans une unit de soins
intensifs.
- Contrle scannographique les 7 me et 10 me jours puis 3me et
6me semaines.
- Taux de succs: 98%.
- Les complications:
Lhmorragie rcidivante
Les lsions digestives
Les lsions pancratiques
2. La laparotomie: mdiane +++
a. Si plaie constate: les gestes faire sont:
- Compression bimanuelle du foie
- Les clampages vasculaires:
Le clampage du pdicule hpatique (Manuvre de Pringle)
Le triple clampage
Le quadruple clampage
- Le tamponnement pri-hpatique (Packing): avec des champs
abdominaux, hmostase temporaire 24 72% pour roprer le
malade.
3. La laparotomie courte:
- Indication rare
- THF svre avec saignement actif et/ou lsions digestives.
4. La Radiologie conventionnelle: rarement indique, cest
lartriographie: hmorragie persistante et rcidivante.
Laparotomie Mdiane +/ - extension
Sternotomie
Rio Branco
Sous -costale droite +/ - extension G

Indications Thrapeutiques :
Choc Hmorragique Gravissime :
Situation rare
Choc saggravant malgr la ranimation du transport
Arrt cardiaque par dsamorage imminent ou rattrap par MCE
Transfert au boc sans exploration+++

Voie dabord: Mdiane +/- clampage aorte sus-coeliaque

Pas de clampage par thoracotomie gauche


Conditions du traitement non opratoire :
Stabilit hmodynamique:
(<3l de remplissage si pas dautre lsion associe)
Absence de lsion dorgane creux.
Possibilit dune surveillance adapte:
Mirvis 1 et 2 souvent en unit simple de chirurgie
Mirvis 3 et 5 toujours en unit de soins intensive.
Disponinilit de lquipe chirurgicale et radiologique 24h/24h.

Ou critres de non-intervention :
Stabilit hmodynamique aprs remplissage
Nombre de culots transfuss < 4
Hmopritoine estim < 500 ml
Absence d'autres lsions ncessitant une laparotomie
Attnuation des signes locaux (douleur, dfense)
Contusion hpatique ou hmatome intra parenchymateux
Reprise hmorragique :
< 5%
Svre: laparotomie en urgence +++
Modre:
- Refaire TDM injecte (volume de l hmopritoine, volution des
lsions hpatiques, fuite artrielle, lsions associes)
- Si fuite: Artriographie + Embolisation artrielle
- Reprise des transfusions
- Lavage de la cavit pritonale par coelioscopie
NB: Gros hmatome sous capsulaire compressif + syndrome de
cytolyse vacuation chirurgicale > radiologique.
Embolisation :
En complment de la chirurgie dhmostase
En cas de traitement non chirurgical et saignement artriel actif.

CT in blunt liver trauma, Yoon et al 25(1): 87-104

Signes pritonaux :
Exploration chirurgicale : par voie coelioscopique ou
Laparotomie.
Bilio-pritoine:
Lavage pritonal + drainage fistule biliaire externe
Traitement retard de la fistule : chirurgie ou endoscopie
Perforation digestive:
Stomie > Suture (En fonction de ltat du pritoine et le dlai
dintervention)
Tableaux douteux:
Voie dabord: coelioscopie + lavage facile
Syndrome dhyperpression abdominale :
Dfinition: Pression vsicale > 25cm H2O
Causes multiples:
Tamponnement pri-hpatique
dme viscral
Volume hmopritoine
Consquences:
Chute du retour veineux, et du dbit cardiaque.
Ischmie viscrale + Oedme + Insuffisance rnale.
CAT: Laparotomie dcompressive en urgence
Complications tardives :
-Bilome, abcs: drainage radio-guid ou chirurgical
- Hmobilie: embolisation
- Bilhmie: attendre + ATB +/- drainage biliaire endoscopiqe
- Fistules artrio-porte (HTP):gurison spontane ou par
embolisation
- Fistules artrio-sus hpatiques (IC): embolisation
- Trauma pancras: fistule, pancratite
Rsultats du traitementt non opratoire :
Mortalit <10%: de au traumatisme hpatique <1%
Laparotomie secondaire: 7-10%: pour lsion hpatique
Dure de surveillance:
- >10 j pour grades >3
- Pas de surveillance TDM systmatique (images persistent
plusieurs mois)
- Reprise activits sportives 2 mois
Intervention chirurgicale :
Voie dabord:
prparation thorax+ abdomen
Le foie ne saigne plus:
- Evacuer lhmopritoine et les caillots
- Lavage de la cavit intra-pritonale
- ne pas explorer la plaie hpatique
- drainage, fermeture
Hmorragie hpatique active:
A- Gestes dhmostase urgents:
Compression bi-manuelle vers le diaphragme +++
Explorer toute la cavit intrapritonale
Agrandissement de la voie dabord
Contrle sur lacs du pdicule et clampage +++
Arrt du saignement, plaie accessible (parfaire lhmostase) :
Utiliser le clampage pdiculaire intermittent
Clampage de lartre hpatique gauche
carter les berges de la plaie
Suturer les plaies vasculaires dans la tranche
Rarement, complter une hpatectomie presque faite
Mobilisation du foie droit:
- Risque: plaie sus-hpatique
- De bas en haut
- De droite gauche
Hmorragie persistante :
Cause:
Plaie sus-hpatique
Triade infernale: acidose, hypothermie, troubles dhmostase:
pH<7,3; temp <37C; > 5-10 culots globulaires.

Privilgier le Tamponnement Pri-Hpatique ( Packing):


Plaquer par des champs sous-hpatiques le foie vers le diaphragme
Ne pas comprimer la veine cave.

Mise en place du tamponnement pri hpatique :


De grandes compresses sont tasses entre la loge rnale
droite et la main gauche de laide, qui pousse le foie droit en
dedans,en haut, et en avant. Du cot gauche, on ralise la mme
manoeuvre en tassant les compresses entre lestomac et la face
infrieure du lobe gauche.
Prvenir le syndrme dhyperpression abdominale:
Suture cutane exclusive
Laparostomie couverte

A ne pas faire :
Ne pas faire : tamponner sur le foie
Si les compresses sont glisses entre la coupole diaphragmatique et le
dme hpatique, elles ralisent progressivement la mme manoeuvre
que sur la figure prcdente, et cartent la fracture au lieu de la
refermer sur elle-mme et contre le diaphragme.
(Ne jamais tarder a prendre une dcision de tamponnement)
Complications post-tamponnement :
Hmorragie persistante:
Rchauffer, alcaliniser, corriger les troubles de lhmostase,
remplissage, ventilation
Artriographie: si fuite artrielle: Embolisation
Si chec: refaire le tamponnement au bloc opratoire
Quadruple clampage pour EVF: succs exceptionnel
Syndrome dhyperpression abdominale:
Laparotomie dcompressive.
IX. Rsultats :
Mortalit:
- La mortalit globale est < 10%, elle augmente avec le grade.
Morbidit: le traitement chirurgical est suivi dune morbidit
importante.
- Hmorragie post-opratoire: la plus frquente: 2 7%
- Les complications biliaires: 15%
- Les complications infectieuses: abcs
- Hmobilie, ncrose du foie
X. Conclusion :
Les TH sont reprsentes essentiellement par les AVP.
Le diagnostic est bas sur linterrogatoire, lexamen clinique et
la TDM si malade stable.
Le traitement dpend de la stabilit hmodynamique et des
signes pritonaux.
Le pronostic reste grave, il est conditionn par la rapidit
diagnostic et la cohrence du choix thrapeutique.
XI. Bibliographie :
Avrieux C, Letoublon C. La laparotomie courte. J Chir
2000;137:133-141. 2.
Letoublon C, Amroun H, Alnaasan I, Reynaud P, Arvieux C,
Faucheron JL. Tamponnement hpatique et chirurgie en deux
temps dans le traitement des traumatismes graves du foie. Lyon
Chir 1996;92:228-235. 3.
Ltoublon C, Castaing D.Les traumatismes ferms du foie.
Rapport au 98 Congrs Franais de Chirurgie. Paris : Arnette
1996. 4.
Ltoublon C, Arvieux C.Traitement des traumatismes ferms du
foie. J Chir 1999;136:124-129. 5.
Decker G.Le syndrome du compartiment abdominal. J Chir
2001;138:270-276. 6.
Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, Ciraulo DL, Richart CL,
Burns RP. Vacuum pack technique of temporary abdominal
closure: a 7-year experience with 112 patients. J Trauma
2000;48:201-207.