UNIVERSITE SAAD DAHLEB de Blida

Faculté de médecine

les GISt
Gastro Intestinal Stromal Tumors

Année universitaire : 2020/2021

définition
 Des tumeurs mésenchymateuses du tube
digestif, éventuellement du mésentère,
présentant des caractéristiques histologiques
évocatrices :
prolifération de cellules exprimant
habituellement, mais non constamment, la
protéine KIT (protéine transmembranaire à
activité tyrosine-kinase )
• Forme rare de cancer qui se développe dans le
tube digestif et le mésentère.
• Origine probable : cellules de Cajal
(développement dans la musculeuse)
• Longtemps confondues avec les tumeurs
d’origine musculaires ( léiomyomes &
léiomyosarcomes )
• Chimio-résistantes
• Considérées comme de mauvais pronostic avec
une médiane de survie estimée à 1 an :
- agressivité
- résistantes à la chimiothérapie classique

• la chirurgie était la seule solution à visée

curatrice
• en 1983, par Mazure et Clark ont proposé le
terme de tumeur stromale

• Prolifération des cellules interstitielles de Cajal

intervenant dans la régulation de la motilité
cellulaire.
• En 1998, le rôle majeur de deux protéines
membranaire a été mis en évidence:

- KIT ( CD 117 )

- PDGFRA ( plattelet-derived growth factor

receptor alpha )
• En 2000 la première patiente finlandaise
traitée par Glivec®

• Le mauvais pronostic de ces tumeurs

agressives, radio et chimio résistantes semble
radicalement modifié
Pathogénie moléculaire :
• des mutations intéressant deux gènes cibles:
KIT et PDGFRA appartiennent à la famille des
récepteurs tyrosine kinase .

• Les mutations entrainent une activation

spontanée et une surexpression est dont la
conséquence est prolifération cellulaire.
Epidémiologie
• l’incidence :

- difficile à évaluer précisément ( formes

asymptomatique )
( études autopsiques : micro-GIST chez 22%
des patients de plus de 50 ans )

- environ 600 à 800 NC/ an en France

• Sexe : légère prédominance masculine ,

• Age : adulte ( > 50 ans )

( cas pédiatrique exceptionnel )

• Les facteurs de risque: demeure inconnu

Anatomie –pathologie
Macroscopie
Localisation :
<à5%

01 %

60à70%

20à 30 %

05%
Présentation :

une masse nodulaire bien limitée , non encapsulée,

développée au dépend de la paroi digestive , et
s’étendant souvent vers le versant séreux .
La musculeuse digestive en regard est refoulée et
normale
.
mais parfois ulcérée
• À la coupe :

tumeurs bien limitées, non

encapsulées, de consistance très ferme et de
couleur blanchâtre.
• Présente lorsqu’elles sont volumineuses, des
remaniements nécrotiques, hémorragiques ou
kystiques .
Microscopie
• Les principaux types histologique sont :

1* fusiformes

2* épithélioides

3* mixtes
• La variante fusiforme:
- représente 70% des cas,

- prolifération dense de
cellules fusiforme se
dispose en faisceaux

- Les cellules sont uniformes

à cytoplasme éosinophile
souvent fibrillaire .

- Le stroma est peu abondant

et contient des lymphocyte
• La variante épithéloide :
- est observé dans 20% des cas

- Les cellules disposées en

massifs, sont arrondies avec
un cytoplasme abondant
éosinophile

- les noyaux sont ronds ou

ovoïdes , uniformes avec une
chromatine dense
Immunohistochimie
• La confirmation du diagnostic par
immunohistochimie est indispensable.
• Les recommandations sont d’utiliser deux
marqueurs : KIT (CD117) et DOG-1 .

• 95% des tumeurs étant positifs pour ces deux

marqueurs .
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
• Symptomatologie fonction de la localisation :

• Hémorragie digestive (40% des patients)

• Perforation digestive (10 à 20%)
• Palpation d’une masse abdominale (10 à 20%)

• Découverte fortuite: 30% (estomac)

Examens complémentaires
• dépend de la taille et de la localisation de la
tumeur.

• Pour les tumeurs de moins de 05 cm gastrique

ou colorectale: endoscopie

• Dans les GIST très volumineuse: le scanner

abdominal
Endoscopie
Montre :
- un refoulement de la paroi
digestive : lésion sous
muqueuse ou compression
extrinsèque
 - La muqueuse à la surface est d’aspect
normale pouvant être ulcérée et
hémorragique.

- les biopsie réalisé : souvent négatives

Echoendoscopie
• permet de différencier les
tumeurs sous-muqueuse des
compression extrinsèques

• précise le siège pariétal de la

lésion
• montrant une masse sous muqueuse
hétérogène ou hyper-échogène,
Tomodensitométrie
(TDM)
les caractéristiques tomodensitométriques
évocatrices de GIST :

- tumeurs volumineuses hétérogènes

avec des zones nécrotiques.
- ayant souvent un développement pariétal
plutôt extra luminale,
- L’extension ganglionnaire est exceptionnelle .
- peu infiltrantes en périphérie
Autre :

• l’imagerie par résonance magnétique (IRM)

• la tomographie par émission de positrons

(TEP)
Diagnostic différentiel
 Sont représenté par les tumeur à cellules
fusiformes
Lésions bénignes
• Léiomyomes:
- siège : œsophage et rectum surtout sujet
jeune

- Macroscopie : développement intramurale

- Absence de mitose

- Im-histo: KIT négatives

• Schwannomes:
- tumeurs rares

- siège principale : l’estomac

- Immunohisto : Négative
• Autres :
- tm fibreuse solitaire
- tm glomique de l’estomac
- neurofibrome
Tumeurs malignes
- léiomyosarcomes
- Liposarcome
- Angiosarcome

Tm qui expriment le KIT :

- Mélanome & sémonome
- leucémies
pronostic
• Toutes les GIST doivent être considérées
comme ayant un potentiel de malignité .

• Le NIH a proposé une classification afin de

déterminer leurs risque de récidive/malignité
en se basant sur deux critère histologique:
- la taille de la tumeur
- l’index mitotique
classification de Miettinen
 Autres facteurs de mauvais pronostic
• La nécrose tumorale et surtout l'effraction tumorale sont de
mauvais pronostic.
• La localisation gastrique a un meilleur pronostic que les
autres localisations qui sont par gravité croissante > jéjunum-
iléon > duodénum-côlon-rectum-œsophage.
• Une exérèse marginale ou incomplète est un facteur de
mauvais pronostic.
• L'absence de mutation kit/PDGFR alpha, mutation exon 9 de
kit ou exon 18 de PDGFR alpha (résistance au traitement) est
un facteur pronostique défavorable.
• Présence d'une maladie métastatique.
 Biopsie
• Il est souhaitable d'obtenir une preuve histologique pré-
thérapeutique chaque fois que possible.
• Les tumeurs localement avancées, difficilement résécables
d'emblée, de localisation délicate (duodénum, rectum)
doivent être biopsiées avant d'initier un traitement néo-
adjuvant.
• Les tumeurs métastatiques doivent être biopsiées avant
d'initier un traitement médical.
• Les petites tumeurs (<2 cm) facilement accessibles à une
exérèse chirurgicale peuvent bénéficier en 1 temps d'une
biopsie exérèse.
• Les petites tumeurs difficiles d'accès peuvent bénéficier d'une
simple surveillance.
Le traitement
Traitement chirurgical:
• Les objectifs :
- la résection macroscopiquement complète de
la tumeur en mono-bloc
- sans effraction tumorale
- des marges de tissu sain
R0 (Marge de sécurité ? )
- Curage ganglionnaire non nécessaire
- Coelioscopie peut être réalisée
• Lymphadénectomie :

- les GIST ne métastasent que rarement vers

les ganglions lymphatiques

- la lymphadénectomie n’est exigée que dans

les cas d’atteinte ganglionnaire évidente
Quelle étendue de la résection ?
 Marges
• Les organes adjacents envahis doivent être réséqués en bloc, de façon à éviter la
rupture de la capsule tumorale et l'essaimage intra-abdominal.
  Reprises d'exérèses après chirurgie marginale
• Il n'existe pas de standard dans cette situation. Lorsque la séreuse n'est pas
envahie et que la tumeur est potentiellement curable par la chirurgie, une reprise
d'exérèse doit être discutée en réunion pluridisciplinaire en cas de tranches de
sections viscérales positives. Lorsque la séreuse est envahie, le pronostic est lié à
l'essaimage péritonéal et non plus à la tranche de section viscérale et une reprise
d'exérèse n'est pas nécessaire.
  Lymphadénectomie
• Les GIST ne métastasent que rarement vers les ganglions lymphatiques
locorégionaux et les récidives ganglionnaires sont exceptionnelles.
La lymphadénectomie ne doit être réalisée que dans les cas d'atteinte ganglionnaire
évidente.
 Traitement GIST particulières <2 cm
 GIST gastrique
• Le risque d'évolution maligne des GIST gastriques de moins de deux
centimètres parait très faible.
• Le choix entre surveillance ou résection est donc licite en tenant compte du
terrain et de la localisation de la lésion rendant simple ou complexe son
exérèse. Dans tous les cas, une information et une discussion avec le patient
sont nécessaires.
 GIST du grêle et du rectum
• Dans tous les cas, la résection est la règle du fait du risque évolutif.
  Autres localisations
• Une exérèse chirurgicale est souhaitable mais en cas de risque opératoire
élevé, ou de geste chirurgical difficile et/ou mutilant, la surveillance est une
option.
 GIST localement avancées ou
métastatiques
• GIST opérées avec résection R0/R1 d'un nodule de
sarcomatose ou d'une métastase hépatique

• GIST opérées avec résidus R2

• GIST localement avancées inopérables (contre-

indication médicale) et/ou non résécables

• GIST métastatiques d'emblée.

Traitement médical
• L’imatinib ( Gélive®) a été officiellement
présenté au congrès de ASCO en 2001,
• inhibiteur de tyrosine kinases : en stoppant
l’action des protéines KIT et PDGFRA

• bloquer l’envoi des signaux qui déclenchent la

multiplication des cellules cancéreuses2.
• L’intérêt d’une thérapeutique ciblée
est double :

- Se concentrer dans les cellules malignes

- Ne pas provoquer d’effets secondaires sur

les cellules saines
• Effets secondaires

• Rétention hydrique
( Ascite, épanchement pleural, épanchements
péricardique, œdèmes sous cutanés)

• Hémorragies intra tumorales

• Il est proposé après discussion en RCP.
 
• En situation néo-adjuvante
– dans les formes difficilement résécables d'emblée du fait
de leur localisation anatomique
– dans les formes mettant en jeu le pronostic fonctionnel
– dans les formes où la chirurgie fait courir un risque de
morbidité important
• il repose sur l'imatinib (GLIVEC®) pendant 6 à 12 mois.
 
 En situation adjuvante
dans les formes à risque intermédiaire et élevé ou en cas d'effraction
tumorale :
– il repose sur l'imatinib. La durée optimale du traitement par
l'imatinib est toujours en cours d'évaluation.
– pour les formes à risque intermédiaire ou élevé, la durée de
traitement actuellement recommandée est au minimum de 3
ans.
– en cas de rupture tumorale, un traitement au long cours est
recommandé.
– La mutation D842V de PDGFR alpha est prédictive d'une
absence de réponse à l'imatinib. Il existe un consensus pour ne
pas proposer de traitement adjuvant et néo-adjuvant dans cette
indication.
Dans les GIST avancées
Schéma de surveillance
Surveillance des GIST localisées après
exérèse R0
 GIST particulières <2 cm

• Les GIST non opérées doivent faire l'objet

d'une surveillance attentive par endoscopie
et/ou échoendoscopie à 6 mois, 18 mois puis
tous les deux ans.
conclusion
• Le diagnostic de GIST repose sur l’examen histologique, couplé à une
immuno-histochimie avec les marqueurs KIT et DOG-1.
• • La résection chirurgicale complète en monobloc de la tumeur, sans
effraction per-opératoire, est le traitement curatif des GIST localisées.
• L’estimation du risque de récidive est primordiale pour poser l’indication
d’un traitement adjuvant, et pour adapter la surveillance. Pour cela, les
classifications AFIP de Miettinen et NIH modifiée par Joensuu sont les plus
utilisées en Europe.
• La recherche de mutations des gènes KIT et PDGFRA par une technique de
biologie moléculaire est recommandée à l’exception des GIST à très bas risque
de récidive. Le type de mutation a une influence à la fois pronostique et
prédictive de sensibilité aux traitements médicamenteux.
• L’imatinib, un inhibiteur de tyrosine-kinases, est le traitement standard en
adjuvant après résection R0 d’une GIST à haut risque de récidive, et en
première ligne des GIST avancées. Le sutinitib et le regorafenib sont les
traitements standards respectivement de deuxième et troisième ligne des
GIST avancées.
Merci pour votre attention