Les cancers de la thyroïde

Dr Khelil
I-Généralités:
• Les cancers thyroïdiens sont relativement rares comparés aux affections bénignes ce cette glande
• Prévalence: 0,5 à 10 cas /100000 par personne et par an, ainsi un nodule à 0,5 à 10% de chance
d’ètre cancéreux
• Il représente 0,5 à 1% de tous les cancers traités
• Age de prédilection: 40 à 60 ans (mais peut se voir à n’importe quel âge et est particulièrement
agressif chez l’enf)
• Nette prédominance féminine: 4 femme/1 homme
• Dans 3% des cas le cancer est familial

II- Classification histologique:

A/ Cancers thyroïdiens différenciés:
1) Cancers papillaires:
- 80% des cancers thyroïdiens différenciés
- Peuvent être Dg dès la cytoponction par leurs anomalies cyto caractéristiques: aspect vitreux du noyau
« en verre dépoli »
- L’envahissement ganglionnaire est frq, les méta siègent principalement au niveau des os et des
poumons

2) Les cancers vésiculaires:

- 20% des cancers différentiés
- Il envahit plus rarement les ganglions, la diffusion métastatique se fait par voie hématogène vers l’os
et le poumon

B/Les cancers anaplasiques:

- 5 à 10% des cancers thyroïdiens
- Tumeur nécrotique, invasive infiltrant le tissu thyroïdien et extra thyroïdien
- Son pronostic est très péjoratif

C/ Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT):

- Développé au dépend des Cellules C sécrétant la calcitonine
- Il est très lymphophile
- Il est souvent sporadique
- Dans 25% des cas, il est familial à TAD et rentre dans le cadre de néoplasie endocrinienne multiple
type2 (NEM2):
* NEM2a (syndrome de Sipple): CMT + hyperparathyroïdie + phéochromocytomeµ

* NEM2b (syndrome de Gorlin): CMT+ phéochromocytome + syndrome malformatif de type

marfanoide avec ganglioneuromateose cutanéo- muqueuse
* CMT familial isolé (35% des cas )

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III- Dg positif:
1) Circonstances de découverte:
• Le plus souvent , découverte fortuite d’un nodule thyroïdien unique ou multiple (suspect à la
cytoponction)
• Lors du bilan étiologique d’une ADP cervicale ou de métastases pulmonaires ou osseuses
• Rarement ce sont les signes de compression qui oriente le Dg
• Découverte fortuite d’un micro carcinome(<10mm) lors de l’anapath définitive d’un GMN ou
nodule thyroïdien opéré

2) Examen clinique:
- L’interrogatoire recherche des ATCD personnels ou familiaux thyroïdiens
- Une irradiation cervicale dans l’enfance
- Des signes compressifs
- L’examen du cou recherche l’éxistance de nodule (sa mobilité, sa taille, son siège, sa consistance et
sa sensibilité) et des ADP au niveau des aires cervicales

3) Examens paracliniques:
- L’échographie confirme et précise les données de la palpation ( nodule+/- ADP)
- La scinti quand elle est pratiquée, retrouve un nodule hypofixant, elle est réalisée en dehors
d’administration iodée et en première partie du cycle menstruel
- La cytoponction à l’aiguille fine: elle n’a de valeur que si elle est positive
- Le bilan hormonal: peut être normal ou perturbé
- D’autres explorations peuvent être réalisées au cas par cas : Rx thorax de face , scanner thoraco
abdominal, scinti osseuses ( si suspicion de métastases)

IV- Prise en charge des carcinomes thyroïdiens Différenciés

1)Traitement chirurgical:
- Si cancer dg en préop par cytoponction, une thyroïdectomie totale est réalisée d’emblée, dans les autres
cas, on procèdera à une loboisthmectomie avec examen extemporané du nodule , si la
malignité est confirmée, on complètera par une thyroïdectomie totale
- Le curage ganglionnaire n’est pas systématique, il est fonction de la présence ou pas d’ADP

- Complications de la chirurgie:
* A court terme: hématome, sepsis, paralysie recurentielle transitoire, hyperparathyroïdie transitoire
(hypocalcémie)
* A long terme: paralysie recurentielle définitive, hypocalcémie définitive imposant une substitution

2) Traitement hormonal substitutif et freinateur:

- A base de LT4 à vie
- Son but est d’inhibé la sécrétion de TSH à fin d’éviter la récidive

3) Traitement par Iode 131 (irathérapie):

- Les cancers thyroïdiens conservent la capacité de concentrer et d’organifier l’iode, ceci est stimulé par
la TSHus.
- L’ administration d’iode se fait en chambre plombée durant une hospitalisation de 3à5 jours, sous
contraception efficace (pendant 2ans) et après arrêt du LT4 pendant 4 à 6 semaines à fin de
débloquée la TSH ou après 4 à 6 semaines de la chirurgie.
- Une activité de 100mCi est administrée, un balayage toto corporel est réalisé avant la sortie du patient

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 - But du TRT: destruction du reliquat thyroïdien normal et tumoral et des localisations extra
thyroïdiennes
- Ceci permettra de faciliter la surveillance (dosage de la Tg)
- Complications: parotidites, insuffisances gonadique transitoire et possibilité de thyroïdite (résolutive
sous corticoïdes), troubles de la crasse sanguine

4) Surveillance à long terme:

- A vie: surveillance des rechutes et de la tolérance au TRT
- Tous les 3 à 6 mois: palpation de la région cervicale, une échographie cervicale (toute ADP devra être
surveillée voire ponctionnée) et un dosage de thyroglobuline qui doit rester <0,20ng/ml tout au long
du suivi

5) Evolution et pronostic:
Les facteurs de mauvais pronostic sont:
- sexe masculin
- Les âge >45ans
- Degré de différenciation
- Type histo: les cancer vésiculaire ont un moins bon pronostic que les papillaires
- Envahissement ganglionnaire
- L’existence de métastases

V- Traitement du CMT:
• Après exclusion d’un phéochromocytome associé, le trt consiste en une thyroïdectomie totale avec
curage ganglionnaire bilatéral des compartiments centraux et latéraux
• Le suivi est basé sur le dosage de la calcitonine ( marqueur tumoral du CMT ) et de l’ACE
• En l’absence de normalisation et en présence de méta, une radiothérapie ou chimiothérapie peuvent
être envisagées quoique très peu efficaces
VI- Traitement du cancer anaplasique:
• Survient souvent âpres 60 ans
• Trt chirurgical +/- radio et chimiothérapie
• Il reste de très mauvais pronostic

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