CANCERS DE LA THYROÏDE

Pr Meziani.N
Service Endocrinologie CPMC
2021
 Introduction
▪ Cancer de la thyroïde: 1% des tumeurs malignes.(1)
▪ Incidence: x 3
▪ Staging: important +++: l'UICC/AJCC, TNM , MACIS (Mayo Clin) (2).
- Mortalité
- Survie à 5 ans (3)
- Prise en charge

Rebecca Siegel Cancer Statistic 2014

National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1975–2010
Douglas S. Ross 2013 JCEM
 Epidémiologie

Algérie: Registre des tumeurs d’Alger

Année INCIDENCE
2011 4e rang
2012 3e rang
2020 2e rang
 Terminologie
▪ Papillaire : Formé par des papilles – amas de
cellules disposées en ligne avec des
excroissances
▪ Folliculaire : Formé des follicules et des
cellules folliculaires (vésiculaire)
▪ Médullaire : Formé des cellules C, un autre
type de cellules de la thyroïde
▪ Anaplasique : Formé des cellules anormales
qui remplacent la structure de la thyroïde
▪ Lymphome : Formé des cellules du système
lymphatique
 Anatomo-pathologie
1-Tumeurs malignes épithéliales:
Carcinomes papillaires : CP (80-90%)
Carcinomes vésiculaires: CV (5-8-10%)
Carcinomes peu différenciés: (1,2% CP) et (4,4% CV)
Carcinomes anaplasiques: 0,8%
Carcinomes médullaires: 5%
2. Tumeurs malignes non épithéliales:
Lymphomes malins
Autres: carcinomes mucoépidermoides, tumeurs thymiques….
Métastases.
Cytologie et histologie d’un CV
Cytologie et Histologie d’un CP
 Evolution anatomo-pathologique
Histologie Djemli Amokrane Benserai Ziani
années 70 85-87 96-00 00-07 (1)
Papillaire 39% 48.7% 63.4% 86%
Vésiculaire 35.8% 39% 20.8% 15%
Anaplasique 16% 7.1% 8.7%
CMT 3.7% 3.9% 6%
Autres 2.3% 1.3% 1.1%

K.Ziani et coll. Annales d’Endocrinologie 69. (2008) 276-413

 Facteurs étiologiques:
1- Apport iodé:
Satisfaisant: ═> CP
Carence: ═> CV
2- Irradiation cervicale:
USA: 5% des enfants (radiothérapie).
Pas de rapport : traitement / I131
3- TSH et pathologie thyroïdienne:
Hormono-dépendants
Prévalence : endémie goitreuse
Thyroïdite de Hashimoto: lymphome thyroïdien
 Classification
▪ Immunohistochimie:
▪ Examen histologique extemporané:
▪ Classification moléculaire:
- Les CP: associés aux réarrangements RET/PTC, et aux
mutations du gène B-RAF (45 %)
- Les CV: associés aux anomalies des gènes RAS ou PPARᵹ
- Les C peu différenciés: TERT
- Les CM : mutation du proto-oncogène RET.
 Circonstances de découverte

1- Nodule
2- Métastases
 Circonstances de découverte
1- Nodule : Prévalence 3 à 7%, 70%, unique,
taille variable.
▪ Risque de malignité (1) , ≥ 1 cm, < 1 cm +FDR.

▪ Algérie: moins de 10%. (2).

FDR: ATCD I*, ATCDF de CDT ou de cancers
reliés aux CDT (sd de Cowden , polypose familiale, complexe de
Carney, ….
▪ Progression rapide.
▪ Signes compressifs.
(1) Hagag . P Thyroid 1998
(2) L. Amokrane, S.Amokrane
Cancers thyroïdiens: Prise en charge 2014
 Circonstances de découverte

2- Métastases:
- Adénopathies cervicales: 20% sont métastases (1)
- Osseuses ou pulmonaires

(1)L. Amokrane, S.Amokrane

Cancers thyroïdiens: Prise en charge 2014
 Éléments de présomption:

Nodule thyroïdien (NT) solitaire

- Extrêmes de l’ âge.
- Sexe masculin
- Douleur
- Dureté
- Adénopathies
- Poussée évolutive
- Siège
- Diarrhée
 Carcinomes médullaires de la thyroïde
- - 5 à 10%
- - Dérivent des cellules C, secrètent la calcitonine
- - Sporadique
- - Familiale (30%), autosomique dominant
- - Formes familiales sont associées aux NEM:
Sd de Sipple : NEM 2 a: CMT+ Phéo bilatéral+ HPT
Sd de Gorlin: rare et grave: CMT+ Phéo+ Sd marfanoide
 Bilan paraclinique

1- TSH us
2- Echographie cervicale
 Bilan paraclinique

1- TSH us
- Normale
- Basse : indication pour Scintigraphie thyroïdienne
- Dosage de la Thyroglobuline : pas indiqué
- Dosage de la thyrocalcitonine: « systématique »
taux: 20-200 pg/ml (1-2-3)

(1) Elisei 10864 patients JCEM2004,

(2) Chambon 2733 patients JCEM 2011,
(3) Diazi Endoc Pract2013
 Bilan paraclinique
1- TSH us
2- Echographie cervicale: devant tout nodule connu
ou suspecté
▪ Apprécie le parenchyme thyroïdien
▪ La présence de nodule Nombre , Taille 3 dimensions
Localisation, Echostructure, Echogénicité, Contours, Calcifications,
Vascularisation, Dureté (elastographie)

▪ La présence de ganglions ou d’adénopathies

 Bilan paraclinique
1- TSH us
2- Echographie cervicale:
▪ Aspects suspects (Gilles Russ)

Fortement suspect
1. Plus épais que large
2. Contours irréguliers
3. Microcalcifications
4. Fortement hypoéchogène
5. Indice de rigidité anormal
Échographie d’un nodule solide
Échographie d’un nodule kystique
Échographie au doppler en couleur
Nodule droit hypoéchogène, mal limité, avec micro calcifications
et vascularisation centrale au Doppler : cancer papillaire (aspect
évocateur mais non pathognomonique)
 Bilan paraclinique
1- TSH us
2- Echographie cervicale:
▪ Caractères échographiques des adénopathies

Métastatique

Augmentation de taille
Echostructure solide anormale
Zones kystiques
Microcalcifications
Forme ronde
Absence de hile
 Bilan paraclinique
1- TSH us
2- Echographie cervicale:
3- Cytoponction: taille ≥ 20 mm
4- TCT pré-op (médullaire), le suivi
5- TG : utile pour le suivi des CDT
 Intérêt du staging préopératoire
Echographie : des aires ganglionnaires
Cytologie échoguidée des adénopathies > 8-10 mm avec dosage
Tg in situ.
Examen ORL: signe d’envahissement extra thyroïdien.
TDM –IRM avec injection de produit de contraste en cas de
suspicion de métastases à distance.
 CHIRURGIE
OBJECTIFS: Adapter le traitement au risque
oncologique
- Exérèse complète (R0 ) tumeur et adénopathies métastatiques.
- Morbidité minimale.
- Permettre une stadification en groupes de risque.
- Permettre un traitement par L’iode 131.
- Réduire au maximum le risque de récidives et de métastases.
 A- CHIRURGIE

Thyroïdectomie totale
car l’I131 faciliterait le suivi, la TT reste indiquée.
 CURAGE GANGLIONNAIRE

BUT: Micro-métastases ganglionnaires « éventuelles »

Thérapeutique/ Prophylactique
Éradiquer les N1, par l’imagerie / Absence de ganglion suspect
 CURAGE GANGLIONNAIRE
Le curage ganglionnaire prophylactique

Avantages:
Détecte 40 à 80% métastases occultes
Inconvénients
Plus d’hypoparathyroïdies permanentes
▪ Hémorragie qui cause une dyspnée et du stridor
▪ Lésion du nerf laryngé : 2%
 Risque de récidive morphologique ATA 2014 31

(chez les patients sans maladie morphologique résiduelle lors du traitement initial)

CFT, invasion vasculaire 30-55%

pT4a extension extrathyroidienne sévère 30- 40%
N1 avec extension extra-ganglionnaire 40%
Risque élevé CPT > 1 cm mutation de TERT+/- BRAF muté > 40%
(> 20 %) N1, dont une adénopathie > 3 cm 30%
CPT extra-thyroïdien, mutation BRAF + 10- 40%
CPT avec invasion vasculaire 15-30%
N1 clinique 20%
N1 > 5 adénopathies envahies 20%
CPT intra-thyroïdien ˂ 4 cm, BRAF muté 10%
T3 avec extension extrathyroidienne mineure 3-8%
Risque intermédiaire N1, tous ˂ 0,2 cm 5%
Histo agressive N1 ≤ 5 adénopathies envahies 5%
(5-20 %) CPT intra-thyroïdien de 2 à 4 cm 5%
Microcarcinome papillaire multifocal 4-6%
Risque faible N1 ≤ 3 adénopathies envahies 2%
(< 5 %) CFT à invasion capsulaire mineure 2-3%
Intra-thyroïdien ˂ 4 cm, BRAF non muté 1-2%
Microcarcinome Intra-thyroïdien unifocal, BRAF muté 1-2%
CPT variante folliculaire encapsulé intra-thyroïdien 1-2%
Microcarcinome unifocal 1-2%
ITC 2015 – Schlumberger M, Opening Session
 B- IRATHERAPIE
Buts du traitement par l’iode 131

▪ Ablatif
Permettra le suivi basé sur le dosage de la Tg

▪ Diagnostic
Staging de la maladie

▪ Thérapeutique
Destruction des reliquats et des métastases (haut risque)
 IRATHERAPIE

ETA-ATA : 2006-2010 utilisation sélective en fonction du stade et

du risque de récidives facteurs pronostiques: âge, taille, extension
tumorale.
 C- HORMONOTHERAPIE

▪ Traitement frénateur: + 75 ans:

Régression du carcinome (Dunhill 1937)
Métastases (Balme 1957)
Récidives (Mazzaferri et Young 1980)
▪ Hormonodépendance:
LT4 : 2 à 2,5 µg/kg/j
Impact.
 Surveillances des CDT
- Les précédents protocoles de surveillance étaient
établis à partir de données de patients à haut
risque, la surveillance:
Examen clinique
Scintigraphie diagnostic à l'iode 131
Dosage de la Tg (1980)
Echographie cervicale + cytoponction.
TSH recombinante (rhTSH) (2000).
 Surveillance « court terme »

▪ Si le patient est traité par chirurgie seule : dosage Tg sous LT4+ échographie
 SURVIE
- AJCC/UICC : l’âge, le statut tumoral, ganglionnaire et métastatique, corrélée à
la survie 10 ans : 99, 85, 77, 37%;
- Mal corrélée à la réponse au traitement

Rémission
66%
48%
63%
20%
TRAITEMENT des Carcinomes
Médullaires
▪ THYROIDECTOMIE TOTALE +
▪ CURAGE GANGLIONNAIRE
« systématique du compartiment central du
cou »
▪ Traitement substitutif par LT4
▪ Le 131I n’est pas administré dans le cas de
carcinome médullaire. Ces tumeurs sont
résistantes à cette thérapie
Carcinome thyroïdien chez l’enfant

▪ Tumeurs plutôt rare

▪ 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA entre
1973 et 1987
▪ Facteurs pré-disposants : Radiation, antécédents
familiaux
▪ Expérience de Tchernobyl : Augmentation x 30
de l’incidence et d’un type histologique très
agressif
▪ Pronostique : Meilleur que chez les adultes –
Survie de >95% sur des périodes de 15-20 ans
Microcarcinomes

▪ Carcinomes habituellement de type

papillaire qui mesurent ≤ 1cm
▪ Nanocarcinome ≤1mm
 Conclusion

▪ Cancer rare
▪ Incidence en augmentation
▪ Survie prolongée
▪ Avancées scientifiques
▪ Etudes des évaluations thérapeutiques, et une
détermination des facteurs pronostiques
Métastase crânienne d’un CVT
Résultats du BPT fixation crânienne
(Iode 131)
Métastase iliaque avant et après
chirurgie
Merci de votre attention