ENSEIGNEMENT D’ONCOLOGIE

MASTER I – UADB

CANCER DU PANCRÉAS

Dr Mouhamadou Bachir Ba
Ancien interne des hôpitaux
Avril 2023 Oncologue-Radiothérapeute
 DEFINITION

 Ensemble des proliférations malignes développées au dépens du pancréas .

INTERET

 Diagnostic tardif

 Chirurgie curative: possible que dans 15 à 20%

 Pronostic sombre
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

 7% des cancers digestifs , 5ème au rang

 Prédominance dans les pays développés

 Age de survenue: 60 à 80 ans rare avant 45 ans

 Sex-ratio= 1,3 à 2 prédominance masculine

 Taux de mortalité ≈ taux d’incidence

 Médiane de survie = 6 mois

EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
Facteurs de risque génétiques: 5%

L’agrégation familiale non syndromique

Certains syndromes héréditaires: mutation identifiée

• Syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH3)

• Syndrome de Li-Fraumeni(TP53)

• Syndrome cancers sein + ovaire (BRCA2)

• Syndrome mélanome familial multiple

EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE

 Facteurs de risques environnementaux

 Tabac: 20 à 30% des cas cancer pancréas

 L’alimentation riche et l’obésité

 Café: pas démontré, alcool???

 Exposition professionnelle
EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE

Facteurs de risque médicaux:

Le diabète

La pancréatite chronique:

Lésions précancéreuses (TIPMP, cystadénome mucineux)

EPIDEMIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

 Pas de dépistage de masse

 Lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme

 Régime alimentaire

 Surveillance si ATCD génétique

 RAPPEL ANATOMIQUE
Haut

Droit
RAPPEL ANATOMIQUE
Htaut

Droit
ANATOMOPATHOLOGIE
MACROSCOPIE
 ANATOMOPATHOLOGIE

MICROSCOPIE

Tumeurs solides
Adénocarcinomes canalaire, mucineux, à cellules indépendantes en bagues à
chaton, à cellules acineuses.
Cystadénocarcinome: séreux, mucineux, à cellules acineuses,….
Autres carcinomes: indifférencié, adenosquameux, épidermoïde, sarcomatoïde
Tumeurs kystiques
Tumeurs intra canalaires papillaires mucineuses du pancréas(TIPMP)
Tumeurs kystiques séreuses
Tumeurs kystiques mucineuses
ANATOMOPATHOLOGIE

MICROSCOPIE
Cystadénocarcinome
 HISTOIRE NATURELLE
Anomalie des gènes suppresseurs de tumeurs
 p16,DPC4;p53 (gate keeper)
 Non expression de la protéine anti-oncogène frénatrice
Extension intra canalaire
 organes de voisinage
 Ganglionnaire
 à distance
 mort du sujet
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
CDD:

 Ictère+++ : cholestatique ( Prurit féroce+++) +/-

 douleurs épigastriques.

 Troubles du transit ( Vomissements+++ )

 AEG ( Amaigrissement +++ )

 Phlébite migratrice ou récidivante des membres inférieurs

SIGNES

1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS

CDD:

 Ascite néoplasique

 Hémorragie digestive

 Troubles psychiques: type dépressif

 Métastases
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examen physique:
Inspection
 Ictère cutanéo-muqueux

 Abdomen augmenté de volume

 Circulation veineuse collatérale

SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examen physique:
 Masse épigastrique ou periombilicale
 Hépatomégalie avec grosse VB =Courvoisier Terrier
 Ascite
Ailleurs : Troisier
Autres appareils
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examens complémentaires:
Echographie
 Sensibilité: 60%
 Tm> 2cm
 Masse hypoéchogène , à limite floue , déformant le pancréas
 Signes indirectes de malignité
 Bilan d’extension
 Non contributif (20% )
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examens complémentaires:
 TDM spiralée
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examens complémentaires:
Echo endoscopie
 sensibilité ≥ 95 % ( indépendante de la T)
 Diagnostic des petites tumeurs <2cm
 Recherche d’envahissement :
 Recherche métastases ganglionnaire
 ponction biopsies échoguidées
• transduodénale
• transgastrique +++
SIGNES
TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examens complémentaires:
 IRM
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examens complémentaires:

C.P.R.E

Angiographie
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examens complémentaires:
Marqueurs génétiques:
Marqueurs tumoraux:
Dosage de l’ACE
 Ca 19.9.
SIGNES
1. TDD: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
Examens complémentaires:
Histologie…………
* Si Tm. Inextirpable………….
FORMES TOPOGRAPHIQUES

Cancer du corps
Le forme douloureuse typique le plus souvent ;
 Cancer de la queue :
Rare se traduisant le plus souvent par un syndrome tumoral
FORMES HISTOLOGIQUES

Pancréas endocrine
 Néoplasie endocrinienne multiple (hypophyse, surrénales, thyroïde, parathyroïdes)

 Meilleure pronostic que l’ADK

 Médiane de survie = 2 ans

FORMES HISTOLOGIQUES
FORMES SYMPTOMATIQUES

 Formes ictériques
 Douloureuse : Réalisant le syndrome pancréatique solaire
 Forme tumorale : Apanage de cancer de la queue du pancréas
 Forme anictérique: rare. Syndromes paranéoplasiques
FORMES COMPLIQUÉES
 avec accès angiocholitique

 compression portale

 Anémie et/ou thromboses veineuses multiples,

 Métastases hépatiques ou péritonéales.

DIAGNOSTIC POSITIF

Arguments cliniques
 Ictère cholestatique + AEG+ grosse vésicule
Arguments morphologiques
 Échographie
 TDM
 Echo. Endo
 IRM (peut aider)
Biopsie guidé si le doute persiste (RCP++)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Ictère:
 LVBP : ictère franc, douloureux, fébrile évoluant par poussées avec rémission
complète entre les crises sans grosse vésicule.
 Pancréatite chronique ; avec ictère, intérêt de la TDM.

 Cancer secondaire du foie

 Cancer des voies biliaires

 Ampullome vatérien.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Forme douloureuse
 ulcère

 infarctus entéro-mésentérique.

 forme tumorale
 Splénomégalie

 gros rein,

 cancer gastrique.
CLASSIFICATION ET PRONOSTIC

1. Bilan d’extension

2. Classification

3. Pronostic
BILAN D’EXTENSION

Clinique:

Paraclinique

 Rx.Thorax face et profil +Echo. Abdomino-pelvien.

 TDM en coupe fines (+++)

 Doppler couleur des Vx mésentérique et cœliaque

Cœlioscopie
BILAN D’EXTENSION
CLASSIFICATION
Classification TNM (AJCC 2009, 7ème version)
 Tumeur (T) :
Tx: renseignements insuffisants pour classer la tumeur
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur limitée au pancréas et Tm ≤ 2 cm
T2 : tumeur limitée au pancréas et Tm > 2 cm
T3 : tumeur s'étendant au-delà du pancréas mais sans envahir le tronc
cœliaque ni l’AMS.
T4 : tumeur étendue au tronc cœliaque ou à l‘AMS (tumeur primitive
non résécable)
CLASSIFICATION
 Adénopathies (N)
L'examen d'au moins 10 ganglions est souhaitable.
Nx: renseignements insuffisants
N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale
N1 : envahissement gg lymphatiques régionaux
 Métastases viscérales (M)
M0 : pas de métastase
M1 : présence de métastase(s) à distance
CLASSIFICATION
Stade 0 : Tis N0M0
Stade IA : T1, N0, M0
Stade IB : T2, N0, M0
Stade IIA : T3, N0, M0
Stade IIB : T1-3, N1, M0
Stade III : T4, tout N, M0
Stade IV : M1 quel que soit T et N.
CLASSIFICATION
STADES
Stade 0 Tis, N0, M0
Stade IA T1, N0, M0 Tumeurs
Stade IB T2, N0, M0
Stade IIA T3, N0, M0 résécables

Stade IIB T1-3, N1, M0 Tumeurs

Localement
Stade III T4, tout N, M0 avancées
Stade IV M1 quel que soit T et N Tumeurs
métastiques
FACTEURS PRONOSTIQUES

Taille> 2cm (stade)

Envahissement ganglionnaire

Envahissement vasculaire et nerveux

Extension à la graisse péri pancréatique

Métastases
 OPÉRABILITÉ-RÉSÉCABILITÉ

1. Bilan d’opérabilité

2. Bilan de résécabilité

3. Critères d’inopérabilité

4. Critères de non résécabilité

BILAN D’OPÉRABILITÉ-RÉSÉCABILITÉ

Opérabilité
 Etat général du malade(stade OMS)

 Recherche des tares associés

 Bilan cardiaque

 Bilan rénal

 EFR

 Bilan hépatique
CONTRE INDICATION OPÉRATOIRE

Si risque mortalité > 10%

 Patients grabataires

 Défaillance viscérale

 Cirrhose prouvée avec signe HTP

 Carcinose péritonéale ou Métastase

CRITÈRES DE NON RÉSÉCABILITÉ
Contres indications formelles:
 Envahissement lame rétro-portale ou adventice aortique
 AMS ou tronc cœliaque
 Ganglionnaire à distance
Contres indications relatives:
 Envahissement de l’artère splénique
 Envahissement de la VMS
 Envahissement de la veine porte
TRAITEMENT

 Buts

 Moyens

 Indications

 Surveillance

 Résultats
TRAITEMENT
BUTS

 Guérir la maladie

Eviter les récidives

Allonger la survie

Améliorer la qualité de vie

TRAITEMENT
MOYENS

 Chirurgicaux
 Curative

 palliative (Prothèses)

Chimiothérapie

Radiothérapie
TRAITEMENT
CHIRURGIE

* Duodéno-pancréatectomie céphalique= DPC

* Spléno-pancréatectomie gauche

* Duodéno-pancréatectomie totale= DPT

* Pancréatectomie régionale: associant

- DPC ou DPT

- exérèses ganglionnaires élargies et résection Vasculaire

TRAITEMENT
CHIRURGIE

Traitement chirurgical à visée curative = DPC

TRAITEMENT
CHIRURGIE

CHIRURGIE PALLIATIVE

Dérivation bilio-digestive
Dérivation gastro-jéjunale
TRAITEMENT
CHIMIOTHERAPIE

Chimiothérapie adjuvante
Chimiothérapie adjuvante par 6 cycles de gemcitabine (1000 mg/m² en
30 min J1, J8, J15 ; J1 = J28) ( grade A).
 Gemcitabine – Oxaliplatine
 FORFIRINOX
Options
 5FU et acide folinique (FUFOL).
 LV5FU2 simplifié
TRAITEMENT
CHIMIOTHERAPIE

Chimiothérapie palliative

Gemcitabine en monothérapie
 Alternatives= associations
* Gemcitabine + Capecitabine
* Gemcitabine + Sel de platine (GEMOX)
* Gemcitabine + Erlotinib
TRAITEMENT
RADIOTHERAPIE

Radiothérapie
40 à 50 Gy sur la région cœlio -mésentérique à but antalgique
TRAITEMENT
RADIO-CHIMIOTHERAPIE

 Adjuvante et néo adjuvante

Augmente la qualité et la durée de vie pour tumeurs localement avancées
RT:40 à 60 Gy
5FU: 500 mg/m² en boulus
5FU: 250mg/m² en perfusion continue 7j/7 avec une RT 60 Gy
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE

* Endoscopique (ictère ou sténose duodénale)

- endoprothèse biliaire
- endoprothèse duodénale
* Traitement de la douleur
- paracétamol + AINS
- si non antalgiques palier II
- douleur persiste, dérivés morphiniques
- algies rebelles neurolyse
TRAITEMENT
INDICATION

Cancer du
pancréas

Patient Patient non

opérable opérable

Tumeur Traitement
Tumeur symptomatique
résécable non
résécable ou
Gemcitabine si BEG
TRAITEMENT
INDICATION

1- patient opérable , tumeur résécable = Stades 0, IA, IB et IIA

Standard: chirurgie
*cancer céphalique => DPC
*cancer corporéo-caudal=> Splénopancréatectomie
gauche
 TRAITEMENT
INDICATION

* Résidu R0
Chimiothérapie adjuvante par 6 cycles de gemcitabine (1000 mg/m²
en 30 min J1, J8, J15 ; J1 = J28) ( grade A).

* Résidu R1 ou R2
Radiochimiothérapie (50,4 gy avec 5FU en perfusion continue ou
capécitabine): avis d’experts
TRAITEMENT
INDICATION

2- Patient opérable , tumeur non résécable = Tm localement avancée (Stades

IIB et III)

Palliation des symptômes+++

Traitement systémique++
Traitement local si possible
TRAITEMENT
INDICATION

Cancer localement avancé

Stades IIB , III

Indication de dérivation endoscopique ou

chirurgicale

oui non

C.T par Gemcitabine

Dérivation
ou Radio-chimiothérapie
TRAITEMENT
INDICATION

2- Tumeur localement avancée: Stade IIB Stade III

* En cas d’ictère=> drainage chirurgical , endoscopique ou

transhépatique

* En cas de douleur pancréatique rebelle,

une radiothérapie à visée antalgique ou une alcoolisation cœliaque
TRAITEMENT
INDICATION

2- Tumeur localement avancée: Stade IIB Stade III

- Gemcitabine 1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1

toutes les semaines, 7 semaines/8 puis 3 semaines/4
(schéma de Burris) (grade A).
- Gemcitabine 1000 mg/m² en 30 minutes à J1 une fois par
semaine et erlotinib (100 mg par jour) (grade B).
- Réévaluer pour possibilité de chirurgie en cas de réponse.
 TRAITEMENT
INDICATION

3- Tumeurs avec métastases= Stade IV

* En cas d’ictère: drainage puis discuter une CT

Si BEG: Gemcitabine
Si MEG: traitement symptomatique
* En cas de douleur pancréatique non contrôlée
RT. à visée antalgique
* En cas de progression sous CT avec BEG
tenter CT de 2ème ligne: GEMOX
SURVEILLANCE

Après résection à visée curative:

• Examen clinique tous les 3 mois
• Examens paracliniques fonction des symptômes
Au cours du traitement palliatif:
Après drainage biliaire par endoprothèse
• Examen clinique et tests hépatique toutes les 6 à 8 Sem
• Echographie hépatique en cas de cholestase
• Changement de l’endoprpthèse si infection ou ictère avec dilatation des
voies biliaires
SURVEILLANCE

Morbidité:
Hémorragie, diabète, petit estomac, ulcères anastomotique, dumping Syndrome
Mortalité:
Pays développés : 0-10 %, confondue avec incidence Afrique
Survie:
En absence d’exérèse chirurgicale, médiane de survie est de 6 mois
Globale: à 5 ans des malades ayant un adénocarcinome de la tête du pancréas traité par
DPC > 40% à 3 ans
Stade I=>IIA: 35-50%
 CONCLUSION

Diagnostic de plus en plus précoce

Progrès en chirurgie curative

Nouveaux protocoles de CT et RT.CT

Le pronostic du cancer du pancréas exocrine demeure sombre

Merci de votre attention.