UNITE D’ENSEIGNEMENT D’ONCOLOGIE

LE CANCER DE LA PROSTATE

Mai 2023
 OBJECTIFS

1. Définir le cancer de la prostate

2. Donner les circonstances de découverte
3. Donner le trépied diagnostique histo-radio-biologique
4. Donner trois diagnostiques différentiels
5. Citer les principaux moyens du traitement
 Définition

• Prolifération maligne primitive développée

aux dépens du parenchyme prostatique.
 Intérêt

 Epidémiologique

Cancer de la prostate est le plus fréquent chez les hommes dans le monde
Sénégal: 21.9% des cancers masculins /7.8% des cancers /Age médian: 67 ans
 Diagnostique
Antigène spécifique de la prostate (PSA)
Nouveaux marqueurs : PCA 3 et gènes de fusion TMPRSS2 et ETS
 Thérapeutique
Importants progrès dans le domaine de la radiothérapie et l’hormonothérapie
Rappels anatomiques

Anatomie zonale de Mc Neal

 ETIOPATHOGÉNIE

Les principaux facteurs de risque sont l’âge, l’origine ethnique (incidence plus
élevée chez les Noirs, plus faible chez les Asiatiques), la présence d’un cancer
prostatique chez un parent du premier ou second degré et les hormones
 HISTOIRE NATURELLE

Histoire naturelle du cancer de la prostate

Progression état progression

régulière quiescent rapide
Notion de cancer
cliniquement significatif
Extension locale
Dissémination
-lymphatique
-hématogène
 Diagnostic positif

Circonstances de découverte
Signes de prostatisme : pollakiurie, dysurie, mictions impérieuses
voire rétention d’urine
Hémospermie, douleurs périnéales

Découverte fortuite :

– anomalie du toucher rectal

– Elévation du taux de PSA total

– Sur des copeaux de résection

– Sur une pièce d’adénomectomie ou de cysto-prostatectomie

 Diagnostic positif

Circonstances de découverte
 Signes d’extension régionale

– Grosse jambe unilatérale

– Thrombophlébite

 Evènements osseux +++: Douleurs, fracture pathologique,

compression médullaire à l’origine d’un syndrome de queue de cheval
(paraplégie, incontinence urinaire, incontinence anale), sciatalgie
 Signes d’atteinte ganglionnaire et viscérale: ganglion de Troisier ;
atteinte pulmonaire
 DIAGNOSTIC POSITIF
Examen clinique
Examen des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein

Examen de l’hypogastre à la recherche d’un globe vésical.

Le toucher rectal (TR) est le temps essentiel de l’examen clinique

Résultats

Nodule isolé, ou multiple, de consistance dure pierreuse

Dureté ligneuse et irrégularité de la tumeur, parfois simple

asymétrie de consistance de la prostate ; limitée à la prostate ou
d’emblée ayant dépassé les limites de la loge prostatique depuis
l’infiltration d’un aileron séminal jusqu’au véritable blindage
pelvien (carcinose prostato-pelvienne de Guyon).
 Diagnostic positif
 L’étude de la miction (appréciation de la continence).

 L’évaluation de la fonction érectile (en vue du choix thérapeutique).

 L’appréciation de l’état général (Score OMS)

 L’évaluation de la fonction urinaire (score IPSS)

 L’évaluation gériatrique (score G8)

 En cas de maladie évoluée : l’examen de l’abdomen à la recherche de

métastases ganglionnaires ou d’une hépatomégalie, examen du creux sus-
claviculaire gauche (ganglion de Troisier).
 Examen complet de tous les appareils
 DIAGNOSTIC POSITIF

Examens complémentaires
 Examens biologiques

 Antigène spécifique prostatique (PSA)

Le PSA est une glycoprotéine produite par la glande prostatique.

Le PSA total est généralement élevé dans le > 4 ng/ml

Si entre 4 et 10ng/ml il faut rechercher:

PSA libre/PSA Total + Densité du PSA Temps de doublement du taux

 PCA 3 (Prostate Cancer gene 3)

 Les gènes de fusion : TMPRSS2 et ETS, spécifiques de la cellule

tumorale prostatique, par RT-PCR.

 NFS, créatinémie , azotémie

 Diagnostic positif
Examens complémentaires
 Échographie endorectale

 Ponction-biopsie prostatique (PBP)

Confirmation adénocarcinome

Score histo-pronostique de Gleason

Etudes immuno-histochimiques : dans les cas douteux à la

biopsie
 Bilan d’extension et classification

 l’IRM pelvienne ou avec une antenne endorectale

Meilleur examen morphologique pour détecter un

envahissement extra-prostatique.
 La tomodensitométrie pelvienne

 La scintigraphie osseuse

 IRM du squelette axial

 Les radiographies standards

 Classification TNM
T Tumeur
To: absence de tumeur
T1 :tumeur de découverte histologique ou sur une élévation du PSA
T2: tumeur décelable au toucher rectal mais limitée à la prostate
T3: tumeur ayant dépassé la capsule
T4: atteinte des organes de voisinages ou de la paroi pelvienne

N Node (ganglion)
No : absence d’envahissement ganglionnaire
N1 : atteinte ganglionnaire régionale

M : Métastase
M0 : absence de métastase
M1 : métastase
M1 a : ganglions non régionaux M1 b : osseuses
M1c : autres sites
 CLASSIFICATION PAR GROUPES PRONOSTIQUES:
Classification de D’AMICO

 Kc localisés :

Bas risque : T1 - T2a, G : 2 à 6, PSA < 10

Risque intermédiaire : T2b - T2c ou G : 7 ou PSA = 10 à 20

Haut risque : T3a ou G : 8 à 10 ou PSA > 20

 Kc localement avancés :

Très haut risque : T3b – T4

 Stades disséminés :

N+, M+
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

 Hypertrophie bénigne de la prostate

 Prostatite chronique
 Lithiase prostatique
 Traitement

Buts
 Guérir le patient du cancer
 Améliorer sa survie
 Améliorer sa qualité de vie
 Eviter ou traiter les complications
 Prévenir le Kc de la prostate
 Moyens et méthodes

Médicaux

 Surveillance active : active monitoring

 Surveillance et traitement différé : Watchful and waiting

 Médicaments du traitement hormonal

analogue de la LHRH : Goséréline (Zoladex®), Triptoreline

(Décapeptyl®), Leuproréline (Enantone®), Buséréline (Bugonist®)

antagoniste de la LHRH : Degarlix

anti-androgènes :stéroïdiens (acétate de ciprotérone : androcur®),

non stéroïdiens (bicalutamide ou casodex®, Nilutamide ou

Anandron®, Flutamide)
 Moyens et méthodes

Médicaux
 Nouveaux traitements hormonaux

 Nouveaux anti-androgènes : RD162, MDV 3100

 Acétate d’abiratérone (zytiga® 250)

inhibe la synthèse des précurseurs surrénaliens

 Œstrogènes, glucocorticoïdes, Kétoconazole

 Bisphosphonates : oral ou injectable (Zolédronate)

 Chimiothérapie : docétaxel, cabazitaxel

 Moyens et méthodes

Chirurgicaux
 Chirurgie curative :
Technique: Ouverte , Laparoscopique , Robot assisté
Prostatectomie radicale
emporte la prostate, les vésicules séminales et la partie
proximale des canaux déférents + curage ganglionnaire
 Chirurgie palliative
résection transurétrale de la prostate
évidemment cervicoprostatique
urétérostomie cutanée
néphrotomie
chirurgie orthopédique
Castration chirurgicale : pulpectomie
 Moyens et méthodes

Moyens physiques
 Radiothérapie curative
Radiothérapie externe conformationnelle :

Elle utilise un système de repérage tomographique informatisé

en 3 D pour permettre de mieux diriger l’irradiation.
Radiothérapie interstitielle ou curiethérapie :

Elle consiste à implanter des grains radioactifs (iode ou or) dans et

autour de la prostate.
 Radiothérapie palliative
irradiation externe
radiothérapie métabolique
 Moyens et méthodes

Traitements ablatifs focaux

 Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
 Cryothérapie
 Vaporisation

Traitements symptomatiques
 Antalgique
 Transfusion sanguine
 Drainage des urines : sonde de Foley, sonde double J, néphrostomie
 Irrigation vésicale
 Décaillotage de la vessie
 INDICATIONS

Cancer localisé de la prostate

 Espérance de vie ≥ 10ans:
Prostatectomie radicale ± curage ganglionnaire
Radiothérapie
Surveillance active
 Espérance de vie faible:
Surveillance et traitement différé (Wait and Watchful)
Cancer de la prostate localement avancé :
 Contrôle local de la tumeur + traitement systémique :
Radio-hormonothérapie longue
Prostatectomie radicale +/- Radiothérapie +/- hormonothérapie
Cancer de la prostate métastasé
Déprivation hormonal +/- traitement symptomatique
 INDICATIONS

Cancer localisé de la prostate

 Espérance de vie ≥ 10ans:
Prostatectomie radicale ± curage ganglionnaire
Radiothérapie
Surveillance active
 Espérance de vie faible:
Surveillance et traitement différé (Wait and Watchful)

Cancer de la prostate localement avancé :

 Contrôle local de la tumeur + traitement systémique :
Radio-hormonothérapie longue
Prostatectomie radicale +/- Radiothérapie +/- hormonothérapie

Cancer de la prostate métastasé

Déprivation hormonal +/- traitement symptomatique
 INDICATIONS

Traitement des échecs

 Echec de la prostatectomie radicale :

Radiothérapie ou hormonothérapie
 Echec du traitement par les moyens physiques :

HIFU ou prostatectomie radicale de rattrapage

 Echec du traitement hormonal de première ligne :

Hormonothérapie de deuxième génération

Traitement des complications

 PREVENTION

 Dosage régulier du PSA à partir de 45 ans

 Examen systématique (TR) au moins annuel

 Détection de signes précoces de prostatisme

 Ne pas occulter un cancer de la prostate devant une symptomatologie
d’hypertrophie bénigne de la prostate

 Aucun régime alimentaire protecteur validé

 Une activité sexuelle importante n’est pas un facteur de risque
 Conclusion

 Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme âgé.

L’amélioration des moyens diagnostiques, a contribué à l’augmentation de
l’incidence même dans les pays en voie de développement.
 Apport de la radiothérapie dans la prise en charge +++