CANCERS DE LA PROSTATE Cas cliniques

R. de Crevoisier Dpartement de Radiothrapie, Centre Eugne Marquis Module 10 Avril 2010

Cas clinique
Homme de 63 ans, informaticien Antcdents familiaux cancer prostate: non Antcdents chirurgicaux: non Antcdents mdicaux: HTA Aucune symptomatologie (urinaire) Dosages du PSA (ng/ml):
Janvier 2006: 2,1 Janvier 2007: 2,4 Janvier 2008: 5,1 Avril 2008: 5,5

Cas clinique
Homme de 63 ans, informaticien Antcdents familiaux cancer prostate: non Antcdents chirurgicaux: non Antcdents mdicaux: HTA Aucune symptomatologie (urinaire) Dosages du PSA (ng/ml):
Janvier 2006: 2,1 Janvier 2007: 2,4 Janvier 2008: 5,1 Avril 2008: 5,5

1) Conduite tenir ?

Cas clinique cancer de la prostate: conduite tenir ? 1) Toucher rectal:

- palpation dune induration ? - volume de la prostate ?

Cas clinique cancer de la prostate: conduite tenir ?

1) Toucher rectal:
- palpation dune induration ? - volume de la prostate ?

= induration du lobe droit (<50%)

Cas clinique: conduite tenir ?

2) Biopsies de prostate par chographie endorectale
- chographie:
- anomalies prostatiques (Hypertrophie bnigne, tumeur) - volume de la prostate - rsidu post-mictionnel ?

- biopsies prostatiques:
- recommandes si: anomalies TR ou PSA > 4 ng/ml - aprs prparation endorectale et ABprophylaxie - guides par lchographie - total: 12 biopsies (6 lobe D et 6 lobe G)

Cas clinique: conduite tenir ?

2) Biopsies de prostate par chographie endorectale
- chographie: prostate 40 g, sans nodule individualisable, pas de rsidu post mictionnel - biopsies prostatiques:
2+ / 12 biopsies adnocarcinome Gleason 6 (3+3) 20% des biospies

EPIDEMIOLOGIE Cancer le + fqt chez l homme (1/10)

50 000 homme / an en France dont 75% aprs 70 ans surtt T peu avances Incidence en augmentation

car : vieillissement et dpistage PSA 2 eme cause de dcs / cancer (< T bronchiques) mortalit / incidence = 45%

DEPISTAGE du cancer prostatique entre 50 et 75 ans si esprance de vie > 10 ans partir de 45 ans chez les hommes risque (afro-antillais, antcdents familiaux) 1 x / an = TR et PSA srique diminution de la mortalit par cancer de la prostate ?

Cas clinique cancer de la prostate: Facteurs pronostiques du cancer de la prostate (et pour notre patient) ?

FACTEURS PRONOSTIQUES

Cancers localiss
Stade T Score de Gleason PSA srique

Cancers mtastatiques (GG, os, )

3 groupes: - Bon pronostic

-Intermdiaire - Mauvais pronostic

FACTEURS PRONOSTIQUES cancers localiss

Stade clinique: T1 T4 Score de Gleason: 2 10: 3 groupe de gravit:
< 6, 7, > 8

PSA sanguin (Nle < 4 ng/ml) :

Valeur absolue: 3 groupe de gravit: < 10, 10 et 20, > 20 ng/ml Cintique de PSA avant diagnostic

% de biopsies +

Non palpable

Stades T cancer de la prostate

T1c

PSA lev T2b

mais : 50% T2 = pT3 et 33% T3 = pT2

Extra-capsulaire Intra-prostatique: 1 lobe

T2c

Structures de voisinage Intra-prostatique: 2 lobes Vsicules sminales

Stades N cancer de la prostate

Dfinition des Groupes pronostiques (cancers localiss)

1) Trs favorable: T1-2a et Gl < 6 et PSA < 10 2) Intermdiaire: ni, 1 ni 3 (T2b, Gl=7, PSA: 10 et 20) 3) Dfavorable (mauvais pronostic): T3-4 ou Gl >8 ou PSA > 20 ou N+

Impact pronostic de la cintique du PSA avant diagnostic (JAMA, July 2005)

Dfinition des Groupes pronostiques Cas clinique

1) Trs favorable: T1-2a et Gl < 6 et PSA < 10 2) Intermdiaire: ni, 1 ni 3 (T2b, Gl=7, PSA: 10 et 20) 3) Dfavorable: T3-4 ou Gl >8 ou PSA > 20 ou N+

Cas clinique cancer de la prostate: Examen(s) complmentaire(s) (et pour notre patient) ?

Examens complmentaires
(PSA srique) IRM pelvienne:
Prostate: recherche dune atteinte capsulaire Pelvis: recherche dune atteinte ganglionnaire

TDM abdomino-pelvien:
Si IRM non ralise et PSA > 10 ng/ml Recherche dune atteinte ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique (pas de visualisation de la tumeur prostatique)

Scintigraphie osseuse :
Si PSA > 10 ng/ml Sensibilit leve, spcificit faible

Ionogramme sanguin (fonction rnale )

Si T4 (recherche dune insuffisance)

(PET scan ?) :
18-FDG non recommand Fluorocholine: en cours dvaluation

Visualisation de la prostate
visualisation difficile de lapex par TDM : intrt de lIRM

Le scanner survalue le volume prostatique/IRM

Segmentation anatomique de la prostate en diffrentes zones

Canaux jaculateurs

Zone centrale

Zone transitionnelle
veru montanum

Zone priphrique

Stroma antrieur fibromusculaire

Sphincter externe

Sige de lhypertrophie bnigne de la prostate

Sige prfrentiel du cancer de la prostate

Canaux jaculateurs

Zone centrale

Zone transitionnelle
veru montanum

Zone priphrique

Stroma antrieur fibromusculaire

Sphincter externe

Segmentation de la prostate lIRM (squence T2)

CENTRAL GLAND

Canaux jaculateurs

Zone centrale

Zone transitionnelle
veru montanum

Zone priphrique

Stroma antrieur fibromusculaire

Sphincter externe

Prostatic urethra

Peripheral zone

Fibro-muscular stroma Stromal septa Prostatic capsule

Angle prostato-rectal

Neurovasular bundles

CANCER prostatique visualise lIRM

Low signal intensity T

Examens complmentaires Cas clinique (cancer de bon pronostique)

(PSA srique) IRM pelvienne:

Prostate: recherche dune atteinte capsulaire Pelvis: recherche dune atteinte ganglionnaire

Cas clinique cancer de la prostate: Traitement du cancer de la prostate (et pour notre patient) ?

Traitement cancer de la prostate

Cancers localiss

Cancers intra-capsulaires Traitement local

(= 3 alternatives defficacit identique)

Radiothrapie externe Curiethrapie

Prostatectomie radicale et curage

Traitement cancer de la prostate

Cancers localiss

Cancers intra-capsulaires Traitement local

(= 3 alternatives defficacit identique)

Surveillance active

Radiothrapie externe Curiethrapie

Prostatectomie radicale et curage

Traitement cancer de la prostate

Cancers localiss

Cancers intra-capsulaires Traitement local

Cancers extraprostatiques (dfavorable)

(= 3 alternatives defficacit identique)

Surveillance active

Radiothrapie externe Curiethrapie

Radiothrapie externe + Analogue LH-RH 3 ans

Prostatectomie radicale et curage

Traitement cancer de la prostate

Cancers localiss Cancers mtastatiques

Cancers intra-capsulaires Traitement local

Cancers extraprostatiques (dfavorable)

Traitement hormonal
(analogue de la LH-RH, antiandrogne priphrique)

(= 3 alternatives defficacit identique)

Surveillance active

Radiothrapie externe Curiethrapie

Radiothrapie externe + Analogue LH-RH 3 ans

si chappement

Chimiothrapie
Prostatectomie radicale et curage

(taxotre)

Traitement cancer de la prostate

Cancers localiss Cancers N+
Alternatives Cancers intra-capsulaires Traitement local
(= 3 alternatives defficacit identique)

Cancers mtastatiques

Cancers extraprostatiques (dfavorable)

Traitement hormonal
(analogue de la LH-RH, antiandrogne priphrique)

Surveillance active

Radiothrapie externe Curiethrapie

Radiothrapie externe + Analogue LH-RH 3 ans

si chappement

Chimiothrapie
Prostatectomie radicale et curage

(taxotre)

Traitement cancer de la prostate Cas clinique: cancer de bon pronostique

Cancers localiss

Cancers intra-capsulaires Traitement local

(= 3 alternatives defficacit identique)

Surveillance active

Radiothrapie externe Curiethrapie

Prostatectomie radicale et curage

Traitement cancer de la prostate Cas clinique: cancer de bon pronostique

Cancers localiss

Cancers intra-capsulaires Traitement local

(= 3 alternatives defficacit identique)

Surveillance active

Radiothrapie externe Curiethrapie

souhait du patient

Prostatectomie radicale et curage

Surveillance active (1)

Objectif: diffrer ou sursoir dfinitivement au traitement local du fait:

dun cancer de stade prcoce non volutif (hypothse de forme latente) de moyens de surveillance efficace dune morbidit inluctable des traitements

Indications:
T1-T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason < 6 et < 2 biopsies + et <50% de tumeur pour les biopsies +

Surveillance active (2)

Modalits de surveillance:
TR, PSA, biopsies 1x/an

Traitement actif si:

> stade T2a temps de doublement PSA < 3 ans PSA > 10 ng/ml > 2 biopsies + score de Gleason > 7 Demande du patient

Prostatectomie radicale
Par voie rtropubienne ou coelioscopique

Prservation des bandelettes vasculo-nerveuses: - uni ou bilatrale - pour les cancers peu avances

Curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatral: - optionnel pour les cancers faible risque - tendu aux chaines iliaques externes, iliaques primitives et hypogastriques pour les tumeurs haut risque

TECHNIQUES DIRRADIATION PROSTATIQUE

RADIOTHERAPIE EXTERNE

CURIETHERAPIE PAR IODE 125

RADIOTHERAPIE EXTERNE
Volume cible : prostate, VS + GG pelviens

Organes risque : rectum (rectite), vessie (pollakiurie,brlure, hmaturie), ttes fmorales, bulbe pnien (impuissance) Dose par sance : 2 Gy (1,8 Gy)

Nb de sances par semaine : 5 (10 Gy/sem)

Dose totale : 70 Gy, de plus en plus dose leve (76-80 Gy)

Indications: tous les stades, seule ou associe lhormonothrapie (stades avancs)

1. Reconstruction des structures anatomiques en 3D

TDM en position de traitement

Dlination des volumes dintrt

Structures anatomiques 3D

2. Dfinition de la balistique de traitement et optimisation de la distribution de dose par technique de modulation dintensit

3. Possibilit dirradiation des aires ganglionnaires

CURIETHERAPIE DES CANCERS DE LA PROSTATE

Curiethrapie de prostate par Iode 125

PRESENTATION DE LA TECHNIQUE

PRINCIPE DE LA TECHNIQUE
Des grains radio-actifs (60 100) sont dposs dans la prostate sous anesthsie gnrale (ou rachi-anesthsie) par des aiguilles par voie transprinale et en visualisant la prostate par chographie endorectale.

Particularits des grains radio-actifs

125 (5 mm x 0.8 mm), libres ou lis : - Energie = 27 keV = rayonnement peu pntrant traite bien la prostate (et la capsule), non indiqu en cas datteinte extra-capsulaire peu dirradiation des organes critiques (peu toxique) et de lentourage - Demi-vie = 59 jours = dcroissance progressive de la radioactivit dans les mois qui suivent limplantation

Reconstruction en 3 dimensions de la prostate et de lurrtre (principal organe risque)

Dosimtrie prvisionnelle: choix dun nombre de grains et de leur positionnement dans la prostate
Dose prostate = 144 Gy Dose urtre < 215 Gy

Implantation des grains

Visualisation des grains sur des clichs radiographiques standards (le lendemain) et contrle de la distribution de dose sur scanner (+ 1 mois)

Recommandations dans les 2 mois aprs traitement

- Prservatif - viter les contacts prolongs et rapprochs avec les femmes enceintes - viter de garder les enfants assis sur les genoux pendant une longue dure

Indications de la technique
1) tumeurs prostatiques: - T1-2, et - PSA<10 et - Gleason < 6 2) Volume prostatique < 50-60 cc si > 50cc: hormonothrapie noadjuavante prostato-rductrice pdt 3 mois 3) Patients - peu symptomatiques sur le plan urinaire - pas dantcdent rcent de RTU - possibilit dAG ou de rachianesthsie

Effets secondaires des la curiethrapie

- Dans les jours qui suivent limplantation:
- hmatome prinal (frquent, peu douloureux) - rtention urinaire transitoire (< 3%)

- Pendant les 2 3 mois qui suivent limplantation (max 1 mois):

- Urinaire: pollakiurie, brlures, petits blocages (trs frquents) alpha-bloquant, AINS - Rectal: douleurs modres (<20%)

- A long terme (> 2 ans):

- Urinaire et rectal: faible (attention aux RTU) - Sexuel: impuissance (25%) traitement efficace (sildenafil)
(migration des grains: sperme, urine,)

Rcidive aprs traitement dun cancer de la prostate: histoire naturelle lente

Tumeur primitive Traitement

Rcidive biochimique (ascension du PSA)

Rcidive clinique

Rcidive locale

Rcidive ganglionnaire

Mtastases

Dcs

Evolution du PSA aprs traitement dun cancer de la prostate (pas de rcidive)

PSA srique (ng/ml)

1-2 0
prostatectomie

Temps J0 = traitement

Evolution du PSA aprs traitement dun cancer de la prostate (pas de rcidive)

PSA srique (ng/ml)

Hormonothrapie

1-2 0
prostatectomie

Temps J0 = traitement qques mois

Evolution du PSA aprs traitement dun cancer de la prostate (pas de rcidive)

PSA srique (ng/ml)

Hormonothrapie

Radiothrapie externe

1-2 0
prostatectomie

Temps J0 = traitement qques mois 1 an

Evolution du PSA aprs traitement dun cancer de la prostate (pas de rcidive)

PSA srique (ng/ml)

Hormonothrapie

Radiothrapie externe

1-2
Curiethrapie

prostatectomie

Temps J0 = traitement qques mois 1 an > 1 an

Evolution du PSA aprs traitement dun cancer de la prostate: dfinition de la rcidive biologique
PSA srique (ng/ml)

Aprs radiothrapie externe ou curiethrapie: nadir + 2 ng/ml Aprs prostatectomie: PSA> 0,2 ng/ml

1-2 0 Temps J0 = traitement

Effets secondaires compars des traitements locaux

Inconvnients Prostatectomie (PR)
- Invasif (morbidit opratoire) - Incontinence deffort (<20%) - Impuissance (50%-100%)

Avantages
- Pas de troubles rectaux - Ablation de la tumeur - Radiothrapie de rattrapage possible aprs PR - Traitement des atteintes extra-capsulaires - Non invasif

Radiothrapie externe

- Traitement long (7-8 sem) - Cystite (pollakiurie, brulures mictionnelles) - Rectite - Impuissance (50%)

Curiethrapie

Pollakiurie, brulures mictionnelles pdt - Rapide (36h hospitalisation) 6 mois - Pas dincontinence urinaire - Peu dimpuissance (30%)