Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU : Cancer de la prostate

L. Salomon a*, C. Bastide, P. Beuzeboc, L. Cormier, G. Fromont, C. Hennequin, P. Mongiat-Artus, M. Peyromaure, G. Ploussard, R.
Renard-Penna, F. Rozet, D. Azriac, P. Coloby b, V. Molini b, V. Ravery b, X. Rebillard b, P. Richaud, A. Villers b, M. Souli, Les membres
du CCAFU
(a) Service durologie et de transplantation, CHU Henri-Mondor, 51 avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil Cedex
(b) Membres experts du CCAFU
(c) Membre de la SFRO
Recommandation

Prog Urol, 2013, 23, S69-S101, suppl. 2

Rsum
Introduction : Lobjectif de ce travail a t dtablir par le sous-comit prostate du CCAFU des recommandations pour le diagnostic, le
bilan, les traitements et la prise en charge des tumeurs de la prostate.
Mthodes : Le sous-comit a remis jour les recommandations de 2010 en sappuyant sur une revue exhaustive de la littrature
effectue sur PubMed, en valuant les rfrences et leur niveau de preuve.
Rsultats : Les recommandations prcisent la prise en charge anatomopathologiques du matriel tissulaire, en particulier la dfinition
du score de Gleason redfinie par lISUP en 2005. LIRM prostatique et pelvienne devient lexamen de rfrence du cancer de la
prostate. La place de la dtection prcoce individualise du cancer de la prostate est prcise par rapport lutilisation du taux de
PSA. La surveillance active fait partie des options thrapeutiques de certaines tumeurs bas risque, la chirurgie reste une modalit
thrapeutique majeure du cancer de la prostate localis, les diffrentes modalits thrapeutiques de lhormono-radiothrapie prcises
en fonction du groupe risque. Lhormonothrapie ncessite un encadrement prcis pour limiter ses effets secondaires et na plus
dindication dans le cancer de la prostate non mtastatique ; lhormonothrapie intermittente voit ses indications prcises et devrait
tre limite aux patients non mtastatiques. Lapparition de nouvelles hormonothrapies en pr-et postchimiothrapie et la place des
traitements ciblant los ouvrent de nouveaux schmas thrapeutiques.
Conclusion : En 3 ans, la prise en charge du cancer de la prostate a bnfici des rsultats de nombreuses tudes et de lapparition
de nouvelles thrapeutiques, permettant de mieux prciser les indications en fonction de chaque situation clinique. Le futur tablira les
associations thrapeutiques en particulier pour les tumeurs haut risque, limpact et la date dintroduction des traitements adjuvants et
les squences thrapeutiques des nouveaux traitements mdicamenteux.

Classification TNM du cancer de la prostate

Classification TNM 2010 [1]
T Tumeur primitive
TX : tumeur primitive non value
T0 : tumeur primiti ve non retrouve
T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR), ni visible en imagerie
T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu rsqu avec un score de Gleason < 7 ou absence de grade 4 ou 5
T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu rsqu ou un score de Gleason > 7 ou prsence de grade 4 ou 5
T1c : tumeur dcouverte sur une biopsie prostatique en raison dune lvation de la valeur des PSA
T2 : tumeur limite la prostate
T2a : tumeur atteignant la moiti dun lobe ou moins
T2b : tumeur atteignant plus de la moiti dun lobe mais sans atteindre les 2 lobes
T2c : tumeur atteignant les 2 lobes
T3 : extension au-del de la capsule
T3a : extension extra-capsulaire uni-ou bilatrale
T3b : extension aux vsicules sminales uni-ou bilatrale
T4 : tumeur fixe ou atteignant dautres structures que les vsicules sminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de lanus ou
la paroi pelvienne)
N Ganglions rgionaux
NX : ganglions rgionaux non valus
N0 : absence de mtastase ganglionnaire rgionale
N1 : atteinte ganglionnaire rgionale
N1 mi : mtastase ganglionnaire 0,2 cm (optionnel)
Mtastases distance
MX : mtastases distance non values
M0 : absence de mtastase distance
M1 : mtastases distance
M1a : atteinte des ganglions non rgionaux
M1b : atteinte osseuse
M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse
Classification pathologique (pTNM) **pas de classification pT pour le stade T1
1/31

pT0 : absence de tumeur identifie aprs prostatectomie totale

pT2 : tumeur limite la prostate
pT2a : tumeur limite un demi-lobe ou moins
pT2b : tumeur unilatrale avec atteinte de plus dun demi-lobe, mais pas des 2 lobes
pT2c : tumeur bilatrale
pT3 : extension extraprostatique
pT3a : extension extraprostatique uni-ou bilatrale incluant le col vsical **
pT3b : envahissement des vsicules sminales uni-ou bilatrale
pT4 : envahissement dautres structures que les vsicules sminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de lanus ou la paroi
pelvienne)
R Reliquat tumoral postopratoire
Rx : prsence de rsidu tumoral non value
R0 : absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
R1 : reliquat tumoral microscopique (focal ou tendu)
R2 : reliquat tumoral macroscopique [1].

Classification de DAmico
Faible risque : PSA 10 ng/ml et score de Gleason 6 et stade clinique T1c ou T2a.
Risque intermdiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml ou score de Gleason 7 ou stade clinique T2b.
Risque lev : PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason > 7 (8, 9 ou 10) ou stade clinique T2c.
Une distinction existerait au sein du groupe risque intermdiaire entre les tumeurs de score de Gleason 3+4 et les tumeurs de score de
Gleason 4+3 qui appartiendraient plutt au groupe haut risque [2,3].

Anatomopathologie du cancer de la prostate

Biopsies prostatiques
Prise en charge des biopsies

Par
lurologue

Biopsies adresses soit en flacons remplis de fixateur, soit en cassettes.

Flacons ou cassettes identifis par site, au moins un flacon par sextant.
Renseignements cliniques : PSA, donnes du TR, rsultats de lIRM, traitements antrieurs
(radiothrapie, HIFU, traitement hormonal, inhibiteurs de la 5-rductase), notion de biopsies antrieures et
rsultats.

Par le
Pas plus de 3 biopsies par cassette, au moins 3 niveaux de coupe, coloration par lHES (Hematoxyline
pathologiste Eosine Safran).
En cas de doute sur un foyer tumoral, tude immunohistochimique en utilisant un anticorps dirig contre les
cellules basales (p63 ou CK 5/6 ou CK 903) et un anticorps dirig contre les cellules tumorales (P504s), si
possible en cocktail.

Rsultats anatomopathologique des biopsies : donnes indispensables dans le compte rendu

Pour chaque biopsie en prcisant le site

En cas de cancer

Longueur de la biopsie, longueur de cancer 1

Type histologique (acinaire, ductal, autre)
Score de Gleason, en prcisant le grade prdominant 2
Prciser si :
- Extension extra-capsulaire
- Infiltration prinerveuse
- Invasion vasculaire

1 Il semble prfrable de calculer la longueur du foyer tumoral en mesurant la distance entre tous les foyers tumoraux (en

incluant dans la mesure celle du tissu sain intermdiaire) [1].

2 Les grades et le score de Gleason doivent tre tablis selon les recommandations de lISUP ( International Society of

Urological Pathology) 2005. Depuis 2005, la dfinition du grade 4 (initialement limit aux aspects de fusion glandulaire) sest
tendue aux glandes pauvrement formes lumire mal visible, ainsi quaux lsions cribriformes ou glomrulodes. Sur les
biopsies, le score de Gleason stablit en additionnant le grade le plus reprsent et le grade le plus pjoratif ; par
convention, il ny a pas de grade 1 ou 2 rapport sur les biopsies (score de Gleason 6 minimum) ; en cas de grade 2 ou 3
trs minoritaire (< 5 %), il est usuel de ne pas en tenir compte dans le score [2].
3 En cas de foyer suspect, une analyse immunohistochimique et une double lecture (par 2 pathologistes du mme centre ou

de centres diffrents) sont recommandes.

2/31

En cas dabsence de cancer

Longueur de la biopsie (en mm)

Prciser si :
- PIN de haut grade 3
- Foyer atypique type ASAP 4
- Prostatite marque ou granulomateuse

1 Il semble prfrable de calculer la longueur du foyer tumoral en mesurant la distance entre tous les foyers tumoraux (en

incluant dans la mesure celle du tissu sain intermdiaire) [1].

2 Les grades et le score de Gleason doivent tre tablis selon les recommandations de lISUP ( International Society of

Urological Pathology) 2005. Depuis 2005, la dfinition du grade 4 (initialement limit aux aspects de fusion glandulaire) sest
tendue aux glandes pauvrement formes lumire mal visible, ainsi quaux lsions cribriformes ou glomrulodes. Sur les
biopsies, le score de Gleason stablit en additionnant le grade le plus reprsent et le grade le plus pjoratif ; par
convention, il ny a pas de grade 1 ou 2 rapport sur les biopsies (score de Gleason 6 minimum) ; en cas de grade 2 ou 3
trs minoritaire (< 5 %), il est usuel de ne pas en tenir compte dans le score [2].
3 En cas de foyer suspect, une analyse immunohistochimique et une double lecture (par 2 pathologistes du mme centre ou

de centres diffrents) sont recommandes.

Prostatectomie totale
Prise en charge des pices de prostatectomie totale

Par
lurologue

Pice opratoire adresse soit fixe dans un container contenant du formol 4 % (10 fois le volume de la
pice), soit immdiatement ltat frais (pour examen extemporan ou tumorothque).
Renseignements cliniques : PSA, donnes du TR, rsultats de lIRM, traitements antrieurs
(radiothrapie, HIFU, traitement hormonal, inhibiteurs de la 5-rductase), rsultats des biopsies ou de la
RTUP, prsence dartfacts chirurgicaux (incisions capsulaires).

Par le
Peser la pice (sans les vsicules sminales), mesurer dans les 3 dimensions, encrer la pice, prlever
pathologiste aprs au moins 48 h de fixation.
Prciser les modalits dinclusion :
- En cas dinclusion totale (recommande), utiliser le protocole de Stanford : isolement et coupes sagittales
de lapex, du col et de la base, le reste de la pice tant prlev en coupes transversales de 3 5 mm
dpaisseur (incluses en quadrants ou en grande cassette).
- En cas dinclusion partielle, utiliser un protocole bien dtaill avec prlvement en totalit de la partie
postrieure, de lapex et de la base.
- En cas de pT0 sur lvaluation initiale : revoir les biopsies diagnostiques, prlever en totalit en cas
dinclusion partielle, tude immunohistochimique sur les foyers atypiques suspects, recouper les blocs
dinclusion, retourner les blocs, analyse ADN pour exclure une erreur didentit entre les biopsies et la
prostatectomie [3,4].

Rsultats anatomopathologiques de la prostatectomie totale : donnes indispensables dans le compte rendu

- Poids, taille, modalits dinclusion, sige du ou des foyers tumoraux.

- valuation du volume tumoral (sans mthode prcise, le plus simple tant la mesure du grand axe de chaque foyer) [5].
- Score de Gleason (pour chaque foyer) 1, en prcisant le % de chaque grade (et si besoin la notion de contingent tertiaire).
- Stade pTNM (2010).
- En cas dextension extraprostatique [6] :
Prciser la (ou les) localisation(s)
Quantifier (sans mthode prcise, le plus simple tant la mesure radiale en mm)
- Prciser si :
Infiltration prinerveuse (optionnelle) 2[6]
Invasion vasculaire [6]
- Statut des limites dexrse 3[7] : si +, prciser :
1 Le score de Gleason sur les prostatectomies stablit en additionnant les deux grades les plus reprsents. En cas de haut

grade (4 ou 5) minoritaire par rapport aux deux autres, le mentionner en tant que grade tertiaire, mais ne pas linclure dans
le calcul du score ; en cas de grade 2 ou 3 trs minoritaire (< 5 %), on nen tient pas compte dans le score [2].
2 Une infiltration dun filet nerveux extraprostatique est un pT3.
3 Il ny a aucun consensus sur le fait de rapporter les incisions en tissu glandulaire non tumoral, ou de prciser le score de

Gleason sur la marge.

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 La (ou les) localisation(s)

Quantifier (grand axe linaire en mm).
1 Le score de Gleason sur les prostatectomies stablit en additionnant les deux grades les plus reprsents. En cas de haut

grade (4 ou 5) minoritaire par rapport aux deux autres, le mentionner en tant que grade tertiaire, mais ne pas linclure dans
le calcul du score ; en cas de grade 2 ou 3 trs minoritaire (< 5 %), on nen tient pas compte dans le score [2].
2 Une infiltration dun filet nerveux extraprostatique est un pT3.
3 Il ny a aucun consensus sur le fait de rapporter les incisions en tissu glandulaire non tumoral, ou de prciser le score de

Gleason sur la marge.

Curage lymphonodal
Prise en charge du curage lymphonodal

Il est recommand aux pathologistes dinclure en totalit soit lensemble du produit de curage (ganglions et tissu adipeux),
soit la totalit des ganglions identifiables macroscopiquement [8].

Rsultats anatomopathologiques du curage lymphonodal : donnes indispensables dans le compte rendu

Prciser le nombre de ganglions prlevs, le nombre de ganglions mtastatiques, le diamtre maximal de la mtastase la
plus volumineuse et la prsence dune effraction capsulaire avec infiltration de la graisse priganglionnaire.

Rsection endoscopique de la prostate ou adnomectomie (en cas de cancer) : inclusion jusqu huit blocs

Score de Gleason, pourcentage de copeaux envahis Stade T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu rsqu avec un
score de Gleason < 7 ou absence de grade 4 ou 5 (si T1a, inclure en totalit les copeaux) Stade T1b : tumeur occupant plus
de 5 % du tissu rsqu ou un score de Gleason > 7 ou prsence de grade 4 ou 5.

Imagerie du cancer de la prostate

chographie prostatique
Lchographie est peu sensible et peu prcise pour la dtection du cancer de la prostate. Elle est utilise avant tout pour lvaluation du volume
prostatique. Elle reste lexamen de rfrence pour la ralisation des biopsies de la prostate qui peut tre sensibilise par linjection de
microbulles, par llastographie et par la fusion dimages avec lIRM [1].

TDM
Lexamen tomodensitomtrique est recommand pour les patients risque intermdiaire ou lev pour la dtection dune extension
ganglionnaire. Les critres smiologiques principaux sont la taille (8 mm pour les ganglions obturateurs, 10 mm en lombo-aortique) et la forme
(arrondie plutt quovalaire). Le scanner est maintenant supplant par lIRM dont les performances sont identiques pour lextension
ganglionnaire, mais reste indiqu en cas de contre-indication lIRM (pacemaker) [2].

IRM prostatique
LIRM prostatique fonctionnelle doit tre multiparamtrique et associe les squences morphologiques T2 (plan axial et sagittal) aux squences
fonctionnelles de perfusion et de diffusion (1,5 ou 3 Tesla).
Indication de lIRM
Dtection tumorale aprs une premire srie de biopsies ngatives
En cas de suspicion clinique ou biologique de cancer de la prostate, la ralisation dune IRM avant des nouvelles biopsies prostatiques permet
dorienter les prlvements sur les zones considres comme suspectes (amlioration de la dtection des cancers de la prostate dans les
zones mal chantillonnes par les biopsies systmatises, dtection des lsions antrieures). Ces prlvements peuvent tre effectus par
guidage visuel ou avec laide de fusion dimage [3,4].
Dtection tumorale avant une premire srie de biopsies
La dtection tumorale par IRM avant une premire srie de biopsies est en cours dvaluation [3,5].
Planification thrapeutique
La cartographie tumorale obtenue peut aider la planification du traitement avant chirurgie (mode de dissection, prservation ou non des
bandelettes), avant radiothrapie (franchissement de la capsule, envahissement des vsicules sminales), avant thrapie focale (contourage
des lsions, valuation prcoce et tardive du traitement) ou dans le cas dune surveillance active (liminer une lsion agressive, monitoring des
patients).
Rsultats de lIRM : donnes indispensables dans le compte rendu radiologique
Outre lidentification des zones suspectes de cancer, le compte rendu doit citer et identifier le sige des lsions selon un schma spcifique et
donner le score ESUR (de suspicion tumorale) [6].
4/31

Chimioprvention
La chimioprvention du cancer de la prostate par le slnium, la vitamine E, laspirine, nest pas recommande, lincidence du cancer de la
prostate est mme plus leve en cas de prise de vitamine E [15]. Labsence de donnes suffisantes sur la mortalit spcifique et les effets
secondaires du finastride ou du dutastride ne permettent pas de recommander cette chimioprvention mdicamenteuse [69]
(Recommandation de grade A).

Diagnostic du cancer de la prostate

Toucher rectal (TR)
Le TR reste recommand en association avec le dosage du PSA total pour le diagnostic du cancer de la prostate. Un TR suspect (induration)
est une indication de biopsies prostatiques quelle que soit la valeur du PSA, sauf chez les patients dont lesprance de vie est limite.

PSA et ses diffrentes formes

PSA total, PSA libre et PSA complex
La valeur seuil du PSA total srique qui fait suspecter un cancer est classiquement de 4 ng/ml. Avec cette valeur seuil, la sensibilit du PSA
total pour dtecter un cancer est denviron 70 %, et sa spcificit de 90 % [1]. La valeur prdictive positive du PSA total est de 25 35 % pour
une valeur comprise entre 4 et 10 ng/ml et de 50 80 % pour un taux suprieur 10 ng/ml [1]. Lorsque le PSA total est compris entre 4 et
10 ng/ml, 70 % des cancers diagnostiqus sont localiss.
Le dosage srique du PSA libre peut tre utilis en deuxime intention chez les hommes qui ont dj eu une premire srie de biopsies
ngatives. La fraction libre du PSA est plus basse en prsence de cancer que lors dune hyperplasie bnigne. La valeur seuil du rapport PSA
L/T qui fait suspecter un cancer est le plus souvent de 15 % [1].
Le PSA complex correspond au PSA non libre. sensibilit gale, il serait lgrement plus spcifique que le PSA total dans la dtection du
cancer de la prostate. Il est rarement utilis en pratique courante car son bnfice est limit.
PSA et index PHI
Des isoformes molculaires du PSA libre ont t identifies, comme le pro-PSA, le PSA intact, la kallikrine humaine de type 2 (hK2) et le
BPSA. Le dosage de ces diffrentes formes de PSA pourrait avoir un intrt discriminant en association avec le PSA total et libre [2].
Cependant, ces dosages sont coteux, ne sont disponibles que dans certains centres et restent en cours dvaluation.
Lindex PHI (Prostate Health Index) intgre diffrents paramtres (taux de PSA total et libre) et la mesure du pro-PSA qui augmente en cas de
cancer de la prostate [2]. Plus lindex PHI est lev, plus le risque davoir un cancer de la prostate augmente. Lindex PHI serait galement
corrl laggressivit tumorale [38].
Densit du PSA
La densit du PSA rapporte le taux de PSA total soit au volume prostatique (PSAd), soit au volume de lhyperplasie bnigne de la prostate
(PSAdtz). La densit du PSA amliore la valeur diagnostique du PSA dans la tranche de 2,5 10 ng/ml.
Cintique du PSA : vlocit et temps de doublement
Il existe 2 mthodes pour valuer la cintique du PSA : la vlocit du PSA (PSAV) et le temps de doublement du PSA (PSADT). La PSAV
correspond laugmentation linaire du PSA total dans le temps et sexprime en ng/ml/an. Comme le PSA total augmente plus vite en cas de
cancer que dhyperplasie bnigne de la prostate, la PSAV est utilise comme critre pour la dtection dun cancer. Une valeur seuil de PSAV >
0,75 ng/ml/an est souvent propose, mais sans vritable consensus concernant le nombre de dosages et le dlai respecter entre ces
dosages.
Le PSADT correspond laugmentation exponentielle du PSA (inverse de la demi-vie du PSA) et sexprime en mois. Le PSADT est un facteur
pronostique important, souvent utilis chez les patients en cours de surveillance ou prsentant une rcidive biologique aprs traitement curatif.
Plus le PSADT est court, plus la maladie est considre comme agressive et risque de progression. Le calcul du PSADT se fait partir de
nomogrammes, le plus utilis tant celui du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [9].
Score PCA3
PCA3 est un gne non codant exprim exclusivement par le cancer de la prostate. LARNm du PCA3 est dos dans les urines aprs massage
prostatique. Un score est tabli en faisant le rapport de lARNm du PCA3 et du PSA urinaire. Un score suprieur 35 serait prdictif du cancer
de la prostate sur les biopsies. Des rsultats prometteurs ont t rapports pour la dtection du cancer avec une meilleure sensibilit et
spcificit que le PSA [10]. Ce marqueur pourrait avoir un intrt chez les patients ayant une premire srie de biopsies ngatives : le score
PCA3 serait suprieur aux autres marqueurs (PSAT, PSAL/T et PSAV) pour rduire le risque dune seconde srie inutile [11]. Ce bnfice
disparaissait partir de deux sries de biopsies ngatives. Le dosage du PCA3 nest pas recommand en pratique courante, car il est coteux,
peu diffus et son bnfice clinique reste dfinir.

Biopsies de la prostate
Indications
Les biopsies prostatiques sont indiques chez les hommes en labsence de polypathologies qui ont une suspicion clinique ou biologique de
cancer de la prostate rduisant la probabilit de survie. Chez les hommes dont lesprance de vie est rduite, lintrt de raliser des biopsies
prostatiques doit tre discut au cas par cas, en fonction du rapport bnfice/risque que lon attendrait du traitement si un cancer tait dtect.
Modalits techniques
Linformation du patient doit tre pralable la ralisation des biopsies. La recherche de facteurs de risque de complications (allergique,
hmorragique, infectieux) repose sur linterrogatoire. Un ECBU est ralis en cas dantcdent ou de suspicion dinfection urinaire. Une
antibioprophylaxie est recommande par prise unique de fluoroquinolone de 2e gnration (deux comprims 200 mg) par voie orale ( Niveau
de preuve 2). La voie transrectale et le guidage chographique sont recommands. Une anesthsie locale par bloc priprostatique est
recommande (Niveau de preuve 1 ). Le taux des complications infectieuses svres et de rtention aigu durines rapportes aprs biopsies
prostatiques est infrieur 5 %. La prise en charge des complications infectieuses repose sur une bi-antibiothrapie adapte, qui doit
5/31

ncessiter une hospitalisation en cas de signes de gravit.

Le nombre et le site des prlvements dpendent des donnes du toucher rectal, du volume prostatique et du caractre initial ou rpt des
biopsies.
Schma de la premire srie de biopsies
En labsence danomalie clinique (stade T1c) ou limagerie (chographie ou IRM), le schma 12 prlvements est recommand. Pour
chaque lobe, les prlvements sont raliss au niveau mdio-lobaire et latral : la base, au milieu et lapex. En cas danomalie clinique ou
limagerie, des biopsies diriges complmentaires peuvent tre ralises. Lorsque le toucher rectal et le PSA sont suspects dun cancer
localement avanc, tendu lensemble de la glande (stade clinique T3b) et de maladie trs volutive, le nombre de biopsies peut tre rduit
et un seul prlvement dans chaque lobe est suffisant (Accord professionnel = Niveau de preuve 4 ).
Schma dune deuxime srie de biopsies
En cas datypie (ASAP : atypical small acinar proliferation) ou de doute diagnostique sur une premire srie de biopsies, une deuxime srie
est recommande dans les 3 6 mois [1] (Niveau de preuve 2 ). Dans cette situation, le taux de dtection du cancer par la deuxime srie de
biopsies est denviron 40 %.
En cas de lsions isoles de PIN (prostatic intra epithelial neoplasia) de haut grade, une deuxime srie de biopsies nest pas recommande
(Niveau de preuve 2 ), sauf si la premire srie na pas t ralise selon un schma 12 biopsies, sil existe une augmentation persistante du
PSA ou si une anomalie apparat au toucher rectal [1]. Le dlai entre les sries de biopsies et le schma de la deuxime srie ne sont pas
dfinis. En labsence dvaluation par IRM la recherche dun cancer antrieur, la deuxime srie doit inclure 4 6 biopsies additionnelles, au
niveau de lapex antrieur et de la zone de transition [1] en plus du schma standard des 12 biopsies ( Niveau de preuve 3 ).
Biopsies diriges par limagerie
En cas danomalie chographique, des biopsies diriges additionnelles sont recommandes, sauf si la zone suspecte a dj t prleve par
une des biopsies systmatises (Niveau de preuve 2 ). La ralisation dune IRM de la prostate pour orienter la ralisation des biopsies est en
cours dtude. Certaines donnes prliminaires suggrent que lIRM pourrait augmenter la dtection du cancer, tout en rduisant le nombre de
prlvements ncessaires [12,13].

Dtection prcoce du cancer de la prostate

Le dpistage du cancer de la prostate a fait lobjet dune nouvelle discussion en 2012, la suite des rsultats ractualiss et contradictoires des
2 grandes tudes randomises PLCO et ERSPC [14,15] et la recommandation de l U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) qui
prconisait de ne plus recourir au dosage du PSA, en raison du risque de surdiagnostic et surtout de surtraitement [16]. En France, lHAS a
confirm en 2010 quil ny avait pas de justification la mise en place dun programme de dpistage systmatique du cancer de la prostate par
dosage du PSA qui reste actuellement non recommand. En 2012, lHAS a soulign labsence dintrt dmontr de la mise en uvre dun
dpistage systmatique organis par dosage du PSA dans une population dhommes considrs haut risque, comme elle lavait dj signifie
pour la population gnrale [17]. Mais lHAS insiste sur limportance de linformation apporter aux hommes envisageant la ralisation dun
dpistage individuel du cancer de la prostate et rappelle lexistence dun guide dinformation publi par lANAES en 2004, dont la mise jour fait
actuellement lobjet dun travail sous la coordination de lINCa.
LAFU recommande une dtection prcoce individualise du cancer de la prostate avec une information claire sur les modalits, les
enjeux et les risques ventuels lis aux diffrentes stratgies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas mconnatre un cancer
agressif. Cette position permet de limiter la dtection du cancer de la prostate et la pratique des biopsies prostatiques aux hommes risque de
dvelopper une maladie agressive au cours de leur vie [18]. La dtection est fonde sur le toucher rectal et le dosage du PSA total chez les
hommes sans polypathologie partir de 50 ans. Selon lERSPC, un bnfice en termes de survie spcifique de 21 % est dmontr 11 ans
chez les hommes de 55 69 ans avec une diminution de 41 % du risque de mtastases dans le groupe dpist au prix dun risque de
surtraitement (Niveau de preuve 1b ) [15,19].
Le contrle de la valeur du PSA autour de 50 ans reste un lment prdictif du risque de survenue dun cancer de la prostate au cours de la
vie. Les modalits de suivi et lintervalle entre les dosages sont en fonction de la valeur initiale du PSA et de la cintique dvolution (Tableau 1)
[1].
Tableau 1 : Valeur du PSA et risque de survenue du cancer de la prostate [1].
ge

Valeur du PSA total (ng/ml)

Risque de survenue du cancer de la prostate

< 50 ans

PSA < 0,5

0,5 < PSA < 1
2 < PSA < 3

< 7,5 %
2,5
19

50 ans

PSA < 1,5

PSA > 1,5

Pas daugmentation
5

60 ans

PSA < 1

< 2 % (et diminution du risque de dcs par cancer de la prostate)

Pour lAFU, la dtection prcoce reste recommande partir de 45 ans chez les hommes haut risque de cancer de la prostate : origine afroantillaise ou antcdent familial de CaP (au moins 2 cas collatraux ou de survenue avant 55 ans). La dtection nest pas recommande chez
les hommes dun ge avanc ou de polypathologies svres [1,18].
LAssociation europenne durologie (EAU) propose dans ses dernires recommandations [20] :
de faire un premier dosage 4045 ans. Une valeur de PSA 1 ng/ml 45 ans et une valeur de PSA 2 ng/ml 60 ans sont associes
une augmentation significative du risque de mortalit spcifique et du risque de diagnostic de cancer de la prostate avanc ou
mtastatique mme 25 ans aprs ce premier dosage. Il a t dmontr que les hommes avec une valeur de PSA 2 ng/ml 60 ans
avaient 26 fois plus de risque de mourir dun cancer de la prostate ;
dadapter la frquence de ce dosage en fonction de cette valeur initiale, avec un intervalle de 2 4 ans pour les hommes avec un PSA
1 ng/ml 4559 ans et de 8 ans pour ceux avec un PSA < 1 ng/ml.
En utilisant cette approche, il serait possible de rduire les inconvnients du dpistage en ciblant une population plus restreinte dhommes
haut risque davoir un cancer de la prostate. Si des intervalles de dosage plus courts sont prfrables pour viter de passer ct dun cancer
6/31

agressif, des intervalles plus longs pourraient tre prfrables pour rduire le risque de surdiagnostic et les cots du dpistage.

Facteurs pronostiques
Cliniques
Les donnes du TR, surtout pour les tumeurs localement avances (cT3) (surtout si associes lobsit), sont associes un risque volutif
major aprs traitement local (Niveau de preuve 3 ) [1].

Biologiques
La valeur du PSA initial et la cintique du PSA (vlocit et temps de doublement) sont des facteurs indpendants de lvolution de la maladie.
Une hypotestostronmie est galement un facteur indpendant prdictif de rcidive (Niveau de preuve 3 ). Le dosage de la testostronmie
nest pas recommand en routine en dehors de situations thrapeutiques particulires (manipulations hormonales en phase mtastatique) et
pour vrifier la bonne adhsion au traitement hormonal. Le nadir du PSA < 0,5 ng/ml aprs radiothrapie ou curiethrapie indpendamment
dune hormonothrapie associe est un facteur de bon pronostic [28].
Sagissant des autres marqueurs biologiques, en particulier urinaires, plusieurs tudes ont rapport des rsultats encourageants sur le plan
pronostique avec le gne PCA3 et le gne de fusion TMPRSS2-ERG. Cependant, aucun de ces marqueurs na fait la preuve de son intrt en
pratique courante [9].

Anatomopathologiques
La prsence et le pourcentage de grade 4 ou 5 sont des facteurs prdictifs majeurs de la rcidive biologique ( Niveau de preuve 3 ). Lutilisation
du score de Gleason modifi depuis 2005 a considrablement amlior sa valeur prdictive [10]. Le pourcentage de biopsies positives ainsi que
la langueur de cancer ont galement un intrt pronostique [11]. Si la mise en vidence dembols tumoraux intravasculaires est un signe
pjoratif, il ny a pas de consensus sur la valeur pronostique indpendante de linvasion tumorale prinerveuse [12].
Lanalyse de la pice de prostatectomie totale et des ganglions fournit des lments pronostiques pour la gestion du risque de rcidive et la
proposition dventuels traitements complmentaires : score de Gleason chirurgical , stade pTNM et statut des limites dexrse. noter
quen cas de limite dexrse positive, le risque de rcidive est fonction de sa taille linaire (longueur) [13].

IRM
Dtection des grades levs : les squences de diffusion permettent de donner des informations sur lagressivit tumorale aussi bien
dans la zone priphrique que dans la zone antrieure. Il existe une corrlation inversement proportionnelle entre le score ADC
(coefficient apparent de diffusion) et le score de Gleason : plus lADC est bas, plus la lsion est agressive et le score de Gleason lev
[14].
Extension locale : en cas de tumeur risque intermdiaire ou lev, le sige exact de la lsion, ses contacts avec les limites de la
prostate, lexistence dune extension aux vsicules sminales ou dune effraction capsulaire sont des lments majeurs pour dcider du
type de traitement initial (chirurgie, radiothrapie) et adapter ce traitement (type de dissection chirurgicale afin dviter des marges
positives, type de radio-hormonothrapie).
valuation de lextension la graisse : lobjectif de limagerie est de rechercher un franchissement tendu, les extensions focales tant
du domaine de lanatomopathologie.
Lutilisation conjointe des squences morphologiques et fonctionnelles montre une fiabilit nettement suprieure de lIRM
actuellement dans cette indication (sensibilit de 89 %, spcificit de 92 %) et une meilleure reproductibilit interobservateur par rapport
tous les autres examens [15].
Extension ganglionnaire : lacquisition se fait dans le mme temps que lIRM prostatique avec une tude des chanes iliaques jusqu la
bifurcation. LIRM supplante le scanner dans cette indication [16].

Modalits thrapeutiques
Surveillance du cancer de la prostate
Surveillance simple du cancer de la prostate ou abstention-surveillance
Il sagit dinstaurer un traitement vise palliative chez les patients surveills et devenant symptomatiques et multimtastatiques. Elle concerne
les hommes avec un cancer initialement localis mais ayant une esprance de vie limite en raison des polypathologies associes. Le risque
de dcs spcifique est li au grade de la tumeur [1].
Surveillance active traitement diffr
Le principe consiste slectionner les patients avec un cancer de la prostate cliniquement localis (trs) faible risque de progression chez
des patients demandeurs sans polypathologie associe.
Contrairement labstention-surveillance, la surveillance active est une option thrapeutique curative qui dplace lventuel moment du
traitement tout en restant dans la fentre de curabilit de la maladie [2]. La validit de cette approche a t confirme par plusieurs sries
prospectives, certaines ayant maintenant un long suivi (Niveau de preuve 2 ). Les critres de slection varient dune tude lautre ( Tableau
2).

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Tableau 2 : Critres dinclusion dans un programme de surveillance active.

tude

Stade

Taux dePSA

Score de Gleason

Nb de BP positives

% Cancer par carotte

PSAd

50 %

0,15

Johns Hopkins [5]

T1c

Toronto [6]

10

UCSF [7]

T1T2a 10

33 %

50 %

Miami [8]

T1a-T2

10

20 %

Royal Marsden [9]

T2a

15

6
7 (3+4) *

50 %

tude multicentrique amricaine [10]

T2a

10

50%

PRIAS [11]

T1c-T2

10

2**

<0,2

SURACAP [12]

<T2b

< 10

3 mm

* Score de Gleason 7 (3+4) autoris chez les patients de plus de 65 ans

** Le nombre de biopsies ralises dpend du volume prostatique : < 40 cm3 : 8 biopsies ; 4060 cm3 : 10 biopsies ; > 60 cm3 : 12 biopsies si <
40 cm3, TD PSA : temps de doublement du PSA.

Lessai PIVOT (367 patients surveills vs 364 prostatectomies totales [PT], suivi mdian : 10 ans) na pas mis en vidence de diffrence de
survie spcifique ou globale entre surveillance simple et PT (50 % des patients taient classs faible risque ). La PT tait associe un
bnfice en survie globale uniquement pour la population dont le PSA tait > 10 ng/ml (p = 0,04) et une tendance lamlioration de la survie
pour les groupes risque intermdiaire et haut risque (p = 0,07) [3]. Lessai sudois SPCG-4 (348 patients surveills vs 347 PT, suivi mdian
: 12,8 ans), a montr un bnfice en survie sans mtastase et en survie globale chez les patients de moins de 65 ans traits par PT [4].
Cependant, il sagissait dune population essentiellement compose de tumeurs risque intermdiaire ou lev, non relevables dune
surveillance active avec les critres actuels.
LIRM est en cours dvaluation pour affiner les critres dinclusion tout comme le PCA3 (PRIAS).
Les modalits de la surveillance active sont galement variables dune srie lautre mais comportent un contrle du PSA tous les 3 6 mois
pour calculer le temps de doublement et un TR tous les 6 12 mois ; le contrle histologique par nouvelles biopsies entre 3 et 18 mois aprs la
biopsie initiale est fondamental pour rduire la probabilit de sousvaluation initiale. La ncessit de renouveler les biopsies de contrle est
discute, surtout en cas dIRM estime normale. Laggravation dun des critres de surveillance doit faire envisager un traitement actif (Tableau
3).
Tableau 3 : Critres darrt de la surveillance active.
tude

Critres de traitement

Johns Hopkins [5]

Score de Gleason 7, 3 biopsies positives, > 50% de cancer sur une carotte biopsique

Toronto [6]

PSA DT < 3 ans, score de Gleason 7

UCSF [7]

Cintique du PSA, score de Gleason 7, augmentation des paramtres biopsiques

Miami [8]

Augmentation du volume tumoral (mesur partir des biopsies), prsence de grade 4, 3 biopsies positives

Royal Marsden [9] Progression du PSA > 1 ng/ml/an, score de Gleason 7, > 50 % de biopsies positives
PRIAS [11]

TD PSA < 3 ans, score de Gleason 7, 3 biopsies positives

SURACAP [12]

> T2a, PSA > 10, TD PSA < 3 ans, score de Gleason 7, 3 biopsies positives, > 3 mm de cancer sur une carotte

Prostatectomie totale
La prostatectomie totale est un des traitements de rfrence du cancer de la prostate localis chez les patients dont lesprance de vie,
estime par lge et les polypathologies associes, est suprieure ou gale 10 ans. Aprs 70 ans, la morbidit comptitive augmente et rend
le bnfice de la chirurgie plus discutable par rapport aux autres alternatives thrapeutiques. Classiquement rserve aux tumeurs intracapsulaires, la prostatectomie totale peut galement senvisager pour des tumeurs avec une extension extra-capsulaire limite (T3a clinique,
biopsique ou IRM), en particulier chez des patients jeunes, combine dautres modalits thrapeutiques.
Diffrentes voies dabord sont possibles : voie ouverte rtropubienne ou prinale, laparoscopique transpritonale ou extrapritonale, robotassiste ou non. Aucune de ces voies dabord na montr de supriorit par rapport aux autres, que ce soit sur le plan carcinologique ou
fonctionnel [13] (Niveau de preuve 2 ).
Prservation nerveuse
La prservation des bandelettes vasculo-nerveuses peut tre uni-ou bilatrale. Elle nest pas recommande en cas de suspicion datteinte
extra-capsulaire. Mme si la dissection intra-fasciale semble mieux prserver la fonction rectile que les dissections inter-ou extra-fasciale, elle
reste controverse en raison de son impact potentiel sur le taux des marges chirurgicales positives (Niveau de preuve 2 ) [14]. La prservation
vasculo-nerveuse est un facteur indpendant de rcupration des rections (Niveau de preuve 2 ) [15]. Les taux drections sont meilleurs
aprs prservation bilatrale quaprs prservation unilatrale (60 vs 40 %) (Niveau de preuve 2 ) [16]. Limpact de la prservation vasculonerveuse sur le risque de marges chirurgicales positives reste controvers [17].
Curage lymphonodal
Le curage lymphonodal du cancer de la prostate associe lexrse des ganglions ilio-obturateurs, iliaques internes et iliaques externes
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bilatraux jusqu la bifurcation iliaque.

Un tel curage lymphonodal amliore le statut ganglionnaire des patients pour les patients risque intermdiaire et lev, mais naugmente pas
le taux de positivit ganglionnaire pour les tumeurs faible risque [17]. Il augmente le taux de complications, jusqu 50 % selon les sries.
Lexamen extemporan nest plus recommand.
Limpact du curage lymphonodal sur les rsultats carcinologiques reste discut [17].
En cas de risque intermdiaire ou lev, un curage lymphonodal est recommand, si le choix dune prostatectomie totale a
t retenu.
En cas de faible risque, le curage lymphonodal est optionnel ( Recommandation de grade B).

Traitement hormonal noadjuvant

Aucun bnfice en survie spcifique ou globale na t observ en faveur dune hormonothrapie noadjuvante la prostatectomie totale [18
27].
Il ny a pas de bnfice effectuer un traitement hormonal no adjuvant la prostatectomie totale quel que soit le groupe
pronostique (Recommandation de grade B).

Traitement adjuvant
Radiothrapie
Les tudes prospectives randomises du SWOG 8794 [28], de lEORTC 22911 [29] et de lARO 96-02-AP 09/95 [30] ont valu lintrt de la
radiothrapie adjuvante la prostatectomie totale et ont conclu lefficacit de cette radiothrapie pour les tumeurs pT3 ou pTxR1 sur la survie
sans progression biologique avec un gain denviron 20 %. Seul le SWOG 8794 a montr pour les tumeurs pT3N0M0 une amlioration 15 ans
de la survie sans mtastase (46 vs 38 %) et de la survie globale (47 vs 37 %) [31].
La radiothrapie adjuvante est bien tolre et saccompagne dune toxicit urinaire de grade 34 dans moins de 3,5 % des cas ( Niveau de
preuve 1), dautant plus que le retour la continence est acquis ( Accord dexpert).
La place de la radiothrapie adjuvante immdiate par rapport la radiothrapie diffre la rcidive biologique reste prciser. Le protocole
GETUG-AFU 17, en cours, permettra dapporter des informations pour les tumeurs pT3R1.
En cas de patient pN1, la radiothrapie adjuvante reste discute [32].
Une atteinte extra-capsulaire (pT3), surtout si elle saccompagne de marges positives, est associe un risque de rcidive
plus lev : une radiothrapie adjuvante la prostatectomie totale peut tre propose (Recommandation de grade A).

Traitement hormonal
Une seule tude historique a mis en vidence une amlioration statistiquement significative des survies globale et spcifique par
hormonothrapie adjuvante chez les patients ayant un envahissement ganglionnaire (Niveau de preuve 2 ) [33,34]. Une analyse rtrospective
rcente (portant sur la base SEER) na pas confirm le bnfice en survie globale dune hormonothrapie adjuvante [35].
Le bnfice dune hormonothrapie adjuvante par agoniste de la LHRH aprs prostatectomie totale pour cancer de la prostate haut risque est
en cours dvaluation par lessai AFU-GETUG 20.
Une hormonothrapie adjuvante (par agoniste ou antagoniste de la LHRH), immdiate ou diffre doit tre discute pour les
patients pN1 (Recommandation de grade B) et nest pas indique aprs prostatectomie totale dans les autres situations en
dehors dun essai thrapeutique.

Radiothrapie
Technique
La radiothrapie doit utiliser une technique conformationnelle tridimensionnelle, si possible en modulation dintensit (RCMI). Laugmentation de
dose au-del de 80 Gy ou la radiothrapie hypofractionne ne sont possibles quavec une RCMI. La radiothrapie guide par limage est
conseille en cas daugmentation de dose au-dessus de 7678 Gy.
La RCMI permet de rduire la toxicit tardive par rapport la radiothrapie conventionnelle dose quivalente et daugmenter la dose dlivre
la tumeur sans augmenter significativement la toxicit (Niveau de preuve 2 ) [36]. Les modalits de la radiothrapie sont fixes par le guide
des procdures, le rfrentiel de dlination Siriade (2010) et le rfrentiel des doses aux organes critiques (2010), documents rgulirement
actualiss par la SFRO. Lassurance qualit joue un rle majeur et doit impliquer linvestissement de tous les professionnels.
Dose
Laugmentation de dose (7480 Gy) ralise par photons, protons ou curiethrapie a t compare une dose conventionnelle (6570 Gy)
dlivre selon un fractionnement conventionnel (1,82 Gy/fraction) [37] dans le cadre dune irradiation exclusive ou associe une
hormonothrapie courte. Une amlioration significative du contrle biochimique et de la survie sans rcidive clinique est rapporte ainsi que
pour la survie spcifique, mais sans amlioration de la survie globale (Niveau de preuve 2 ) [38].
Volume
Le volume initial comprend la prostate dans son ensemble. Lirradiation des aires ganglionnaires a montr des rsultats discordants avec un
bnfice non dmontr (Niveau de preuve 2 ) [39,40]. Les essais randomiss dmontrant lintrt de lirradiation dans les tumeurs haut
9/31

risque ou localement avances ont tous inclus une irradiation ganglionnaire. La RCMI permet dirradier de plus grands volumes pelviens avec
absence de majoration de la toxicit majore [41].
Contre-indications
Une irradiation pelvienne antrieure, une maladie inflammatoire rectale active constituent des contre-indications la radiothrapie externe.
Lexistence de symptmes obstructifs urinaires svres augmente le risque de rtention vsicale pendant la radiothrapie et de complications
ultrieures.
Aprs rsection trans-urtrale de la prostate, la radiothrapie doit tre diffre de 6 8 semaines pour rduire le risque de complication urinaire
et notamment de stnose urtrale.
La prsence de prothse de hanche (en particulier bilatrale) ne constitue pas une contre-indication la radiothrapie mais ncessite des
techniques et une dosimtrie adaptes.
Traitement adjuvant ou de rattrapage
La dose minimale efficace est de 6066 Gy (confrence de consensus ASTRO 1997). Le volume irradi inclut habituellement la loge de
prostatectomie ; lirradiation des relais ganglionnaires peut tre discute selon les caractristiques tumorales initiales et ltendue du curage
lymphonodal ralis.
Les complications les plus frquentes sont urinaires et digestives, mais leur incidence reste limite si la dose totale prescrite est de 66 Gy et si
lirradiation nest dbute que lorsque la continence est stabilise (aprs 3 mois). Cinq 10 % de complications de grade 3 sont rapportes.
Lextension du volume dirradiation majore probablement le risque deffets secondaires tardifs, notamment digestifs. La RCMI amliore les
rsultats dosimtriques et cliniques digestifs et urinaires [42].
Traitement palliatif
La radiothrapie externe a une place de choix en situation palliative, en particulier en prsence de mtastases osseuses symptomatiques. Il na
pas t retrouv de diffrence en termes defficacit antalgique entre une radiothrapie monofractionne (8 Gy en 1 fraction) et une
radiothrapie multifractionne (30 Gy en 10 fractions), mais significativement plus de retraitement dans le bras monofractionn. Lirradiation
monofractionne doit tre privilgi.
Traitement hormonal et radiothrapie
Hormonothrapie noadjuvante et concomitante courte
Une hormonothrapie courte (6 mois) associe une irradiation prostatique de 70 Gy amliore la survie des patients du groupe intermdiaire
par rapport une radiothrapie exclusive dose conventionnelle de 70 Gy (Niveau de preuve 2 ) [43].
Association radiothrapie et hormonothrapie longue
Lassociation dune hormonothrapie une radiothrapie est le traitement radiothrapique de rfrence des tumeurs localement avances ou
haut risque en labsence de polypathologies associes [44]. Lhormonothrapie adjuvante augmente la survie spcifique, la survie sans
mtastase et sans progression, ainsi que le contrle local ; le gain pour la survie globale est de 10 15 % pour des traitements hormonaux
suprieurs 2 ans (Niveau de preuve 2 ) [45]. La dure de la suppression andrognique doit tre mise en balance avec les effets secondaires
en tenant compte des morbidits comptitives et de la probabilit de survie du patient.
Lhormono-radiothrapie amliore la survie sans progression clinique et biologique et la survie globale des cancers localement avancs par
rapport une hormonothrapie seule [4648].
Curiethrapie
La curiethrapie interstitielle de prostate consiste en limplantation permanente de grains le plus souvent diode 125. La curiethrapie
interstitielle haut dbit de dose par iridium 192 ne peut pas encore faire lobjet de recommandations en France.
La curiethrapie est une option thrapeutique pour les tumeurs de la prostate faible risque ou certaines du groupe intermdiaire.
Les indications strictes correspondent au groupe faible risque de DAmico ( Recommandation de grade B) (Tableau 4). Un seul facteur
divergeant peut tre accept : soit un 10 < PSA < 15 ng/ml, soit la prsence de grade 4 minoritaire en faible pourcentage et sous couvert dune
IRM prostatique ne montrant pas dextension extraprostatique. Une meilleure slection conduit tenir compte du nombre de biopsies positives,
du pourcentage de biopsies positives (< 50 % et pour certains < 33 %) et de limagerie par IRM qui permet de confirmer le stade et lligibilit
(volume prostatique) [4954].
Tableau 4 : Rsultats des principales sries de curiethrapie bas dbit de dose
dans le cancer de la prostate faible risque [53].
n

Suivi (annes) SSRB : Phoenix (%)

SSRB : ASTRO (%)

Zelefsky et al.

1 444

74

82

Potters et al.

481

12

88

91

Cosset et al.

533

97

Henry et al.

575

10

76,7

86,4

Taira et al.

575

12

98,6

Jabbari et al.

134

92

94

Zelefsky et al.

416

95

Les contre-indications la technique sont : un volume prostatique > 5060 ml, lexistence dun lobe mdian, un antcdent de rsection
endoscopique de prostate, des troubles mictionnels prexistants. La qualit de la dosimtrie (dose reue par la prostate) apparat comme un
facteur pronostique important [54]. Pour les patients risque intermdiaire (Gleason 7 ou PSA > 1015 ou T2b-T2c), en association avec une
10/31

radiothrapie externe, laugmentation de dose peut tre ralise soit par implants permanents diode 125, soit par curiethrapie haut dbit de
dose (Niveau de preuve 4 ) [5557]. Le jeune ge ne doit pas tre une contre-indication la curiethrapie, les rsultats chez les patients de
moins de 60 ans tant quivalents ceux des patients plus gs mais les rsultats trs long terme chez ces patients ne sont pas connus
[53]. Lhormonothrapie noadjuvante nest pas recommande [54].

HIFU (Ultrasons focaliss haute intensit)

Modalits de traitement
Le phnomne de cavitation des ultrasons gnre une ncrose tissulaire. Le traitement est appliqu par voie transrectale sous contrle
chographique, sous anesthsie gnrale ou rachi-anesthsie. La ralisation dune RTUP diminue le risque de rtention urinaire postopratoire
[58].
Traitement curatif
Daprs la charte AFU, le traitement par HIFU peut tre propos des patients gs prfrentiellement de plus de 70 ans, dont lesprance de
vie est au moins de 7 ans (ou des patients plus jeunes lorsque existe une morbidit comptitive) prsentant une tumeur T1-T2N0M0, un
score de Gleason 7 (3+4), une valeur de PSA < 15 ng/ml, un volume prostatique < 50 ml, un volume tumoral limit (moins de quatre zones
prostatiques atteintes sur 6) [17].
Ce traitement fait lobjet dun essai intitul valuation des Ultrasons focaliss de haute intensit (HIFU) dans le traitement vise curative du
cancer localis de la prostate risque faible ou intermdiaire et dans le traitement des rcidives aprs radiothrapie dans le cadre du forfait
innovation (ART.L-165 de la loi HPST) . Il sagit dune tude ouverte, prospective, comparative, multicentrique, non randomise, dont le
promoteur est lAFU.
Lobjectif principal concernant les patients traits en premire intention est de comparer la survie sans rcidive (cest--dire le taux de
traitement de rattrapage par radiothrapie et/ou hormonothrapie) des patients traits par HIFU et par prostatectomie totale.
La mise en uvre dun traitement de rattrapage (radiothrapie et/ou hormonothrapie) est dcide en RCP selon plusieurs critres non
exclusifs :
la positivit des marges (concernant les patients avec prostatectomie totale) ;
le PSA 3 mois ;
la rcidive biologique (lvation du PSA > 0,2 ng/ml aprs PT, > Nadir + 2 aprs HIFU) ;
la positivit des biopsies de contrle ;
lapparition de mtastases.
Les rsultats des tudes prcdentes, fondes sur la valeur du PSA ou les rsultats des biopsies post-traitement ont montr une survie sans
rcidive biologique estime entre 66 et 77 % 5 ans, un pourcentage de biopsies ngatives post-traitement variant de 65 94 % [59]. En cas
de tumeur risque faible, intermdiaire et lev, la survie sans rcidive biologique 7 ans est respectivement de 75, 63 et 62 % [60] (Niveau
de preuve 4). Les rsultats fonctionnels montrent 5 % dincontinence svre, 17 % dobstruction urtrale ou prostatique, 03 % de fistule
rectale [59,61].

Cryothrapie
La cryothrapie est une technique alternative aux traitements de rfrence du cancer localis de la prostate, en cours dvaluation. Elle
seffectue sous anesthsie gnrale, sous contrle chographique.
Elle sapplique aux tumeurs risque faible et intermdiaire pour une glande de volume < 40 ml. Les suivis sont variables avec des critres de
survie sans progression fonds sur la valeur du PSA post-cryothrapie ou le rsultat des biopsies post-traitement. La survie sans rcidive
biologique (Phoenix) est respectivement pour les groupes risque faible, intermdiaire et lev, de 83, 79, 67 % 5 ans et de 80 %, 74 et 45
% 10 ans. Le taux de biopsies positives varie de 2 25 % (Niveau de preuve 4 ) [60]. Les complications de la cryothrapie sont la
dysfonction rectile (5090 %), lincontinence (18 %), les obstructions du col vsical (515 %), les fistules recto-urtrales (03 %) et les
douleurs prinales (050 %) [62].

Hormonothrapie
Outils
Ce chapitre a t trait dans le texte des recommandations en onco-urologie 2010 [17].
Modalits
Blocage andrognique complet
Le blocage andrognique complet (BAC) associe linhibition de la scrtion testiculaire de testostrone et linhibition des effets biologiques des
andrognes rmanents avec un anti-androgne. Le bnfice en termes de survie du BAC est modeste (moins de 5 %) par rapport un blocage
andrognique en monothrapie et le BAC nest plus recommand. Ce bnfice apparat aprs 5 ans de traitement exclusivement avec un antiandrogne non strodien chez les patients avec un cancer peu diffrenci [63].
Traitement continu (HTc) ou intermittent (HTi)
Une HTi ne peut senvisager quaprs valuation de la rponse du PSA (< 4 ng/ml) une phase dinduction par blocage andrognique complet
(Niveau de preuve 2b ). La dure de cette phase dinduction, les seuils de rponse biologique et de reprise de lHT sont variables selon les
situations cliniques (Tableau 5). LHTi est probablement non infrieure lHTc pour la survie globale, notamment pour les patients en rcidive
biologique aprs radiothrapie, mais les rsultats sont discordants pour les patients mtastatiques (effectifs des tudes sous-dimensionns,
htrognit des populations tudies, les critres trs variables de reprise de lHT, indications dHT parfois peu valides (T3-4N0, rcidive
biologique isole) (Niveau de preuve 1b ).

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Tableau 5 : tudes de phase III sur lhormonothrapie intermittente versus continue.

Cook [64]

Calais da Silva [65]

Salonen [66]

Mottet [67]

Hussain
[68]

1 386

766

554

173

1 535

Stade
dinclusion

Rcidive biologique aprs

radiothrapie

Localement avanc ou
mtastatique

Localement avanc ou
mtastatique

Mtastatique Mtastatique

PSA dinclusion

>3

4100

Toute valeur

>20

>5

Seuil
dinterruption

<4

<4

< 10

<4

<4

Seuil de reprise

> 10

> 10 si symptme
> 20 sans symptme

>20

> 10

>20

Suivi mdian

84 mois

50 mois

65 mois

44 mois

108 mois

Rsultat sur la
survie

Positive

Positive

Positive

Positive

Ngative

LHTi est suppose amliorer la qualit de vie. La FinnProstate Study VII comportait une tude spcifique de la qualit de vie, value par des
questionnaires valids cals sur les cycles thrapeutiques [66]. LHTi tait plus favorable que lHTc pour la limitation des activits, les capacits
physiques et la sexualit. En revanche, lHTi namliorait aucun effet secondaire de la castration ; les troubles de lrection (15,7 contre 7,9 %)
et la survenue dune dpression (2,2 contre 0 %) taient mme significativement plus frquents dans le groupe trait par HTi. Crook et al. (HTi
pour rcidive aprs radiothrapie), avec une valuation date fixe, ont trouv un bnfice lHTi pour les bouffes de chaleur, les signes
urinaires et la libido (mais seuls 29 % des patients retrouvaient des rections) [64]. De faon semblable, Mottet et al. (HTi pour cancer
mtastatique) ont trouv, avec une valuation date fixe, une amlioration par HTi des bouffes de chaleur et des cphales [67].
Aucune tude na corrl la qualit de vie la rcupration de la testostronmie et lvaluation des critres de qualit de vie a t faite, en
dehors dune exception, intervalles prdtermins, sans concidence avec les cycles thrapeutiques.
Une HTi ne peut senvisager quaprs valuation de la rponse du PSA (< 4 ng/ml) une phase dinduction par blocage
andrognique complet de 6 mois (Recommandation de grade B).
LHTi est probablement non infrieure lHTc sur la survie globale, au moins concernant les patients en rcidive biologique
aprs radiothrapie, mais nest pas recommande pour les patients mtastatiques (Recommandation de grade A).
LHTi est plus favorable que lHTc pour la survenue de bouffes de chaleur, des troubles de la libido, probablement sur le
bien-tre, ainsi que sur la qualit de vie globale des patients, mais il ny a aucun argument en faveur dune diminution des
complications moyen terme (osseuses et mtaboliques) de la castration par lHTi (Recommandation de grade A).

Effets secondaires et complications

Les effets secondaires de lhormonothrapie (bouffes de chaleur, troubles de lrection et de la libido, altrations cognitives et troubles de
lhumeur, anmie) doivent tre recherchs, prvenus et traits [17]. Lensemble des modifications anthropomtriques et mtaboliques
conscutives lhormonothrapie sont considres comme un pseudo-syndrome mtabolique [69]. Les lments de ce syndrome,
observs trs prcocement (ds 3 mois), sont une prise de poids (augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre) et une
rsistance linsuline (jusquau diabte noninsulino-dpendant). Le dbat sur la ralit et la significativit du risque cardiovasculaire induit par
ces modifications nest pas clos. Aucune remise en cause du bnfice carcinologique de lhormonothrapie nest actuellement justifie [69]. En
revanche, un dpistage et une prvention de ces modifications sont indispensables, principalement au moyen de mesures hygino-dittiques
(Tableaux 6 et 7). Limpact direct de lhormonothrapie sur le statut cardiovasculaire fait lobjet dtudes et danalyses par des spcialistes,
notamment en cardiologie ; les antcdents cardiovasculaires (HTA, insuffisance coronarienne et cardiaque) sont des facteurs de risque
daggravation en cas dhormonothrapie au long cours.

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Tableau 6 : Explorations recommandes avant suppression andrognique pour cancer de la prostate.

Mode
dinvestigation
Clinique

Bilan
Interrogatoire sur les facteurs de risque cardiovasculaire : ge > 60 ans, tabagisme > 3 ans, antcdents
cardiovasculaires, sdentarit (marche < 30 min 3/s), hrdit
Interrogatoire sur les facteurs de risque dostoporose : alcool, caf, antcdents ostoporotiques, corticothrapie,
dysthyrodie ou score FRAX
Interrogatoire sur les facteurs de risque de trouble de lhumeur (Mini-GDS)
Pression artrielle (HTA)
Poids
Taille
Primtre abdominal > 102 cm et obsit

Paraclinique

NFS
Glycmie jeun (diabte)
Triglycrides, cholestrol total, HDL-Chol, LDL-Chol (dyslipidmie)
Vitamine D
Ostodensitomtrie (> 75 ans ou facteur de risque)

Tableau 7 : Mini-GDS.
Mini-GDS

Oui

Non

Vous sentez-vous dcourag et triste ?

Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?

tes-vous heureux la plupart du temps ?

Avez-vous le sentiment que votre situation est dsespre ?

Somme = 0 = probabilit trs faible de dpression

La perte du capital osseux est la complication la plus svre associe lhormonothrapie. Elle est svre, prcoce, maximale ds la premire
anne et elle augmente avec la dure de la castration. Lhormonothrapie augmente le risque de fracture de 6,8 % en valeur absolue chez les
patients survivant plus de 5 ans [17]. Tous les malades castrs recevront une deuxime ligne thrapeutique qui est toujours combine un
corticode qui potentialisera le prjudice osseux. Les fractures de la hanche sont dune svrit particulire chez lhomme, associes une
mortalit spcifique (jusqu 37,5 % 1 an), et reprsentent un point dinflexion sur la courbe de survie dun patient atteint de cancer de la
prostate (perte estime jusqu 39 mois) [70]. Lvaluation du risque dostopnie est imprative avant dinitier une HT, en utilisant un score
tabli par lOMS, le score FRAX, accessible via Internet en franais (Tableau 8). La ralisation dune ostodensitomtrie lue la hanche est
conseille chez les patients de plus de 75 ans et chez ceux prsentant un facteur de risque au score FRAX[71]. Il est indispensable de
dpister un dficit en vitamine D, qui doit conduire une recharge puis une supplmentation dentretien. Les patients doivent tre incits
stopper le tabac et modrer leur consommation dalcool, pratiquer la marche et, spcifiquement, effectuer des exercices contre
Recommandations sur la suppression andrognique pour le traitement du cancer de la prostate.
Stade

Recommandations de la suppression andrognique

Grade

T1a

Nest pas une option

T1 bT2b

Trs discute pour pallier les symptmes de patients ne relevant pas dun traitement curatif, mais ayant un cancer peu
diffrenci

Les anti-andrognes ne sont pas une option

T3T4

Option pour les patients jeunes (< 70 ans), symptomatiques, avec forte masse tumorale, PSA lev (2050 ng/ml), temps
de doublement du PSA < 1 an

N+ M0

Standard, mais initiation prcoce ou diffre, continue ou intermittente, discute au cas par cas

M+

Standard, mais initiation prcoce ou diffre, continue ou intermittente, discute au cas par cas

rsistance (contractions isomtriques), avec une ventuelle ducation par une kinsithrapie. Lquilibration de lalimentation pour le calcium et
la vitamine D est indispensable, une supplmentation nest quoptionnelle si les apports quotidiens sont respects (1 500 mg de calcium et 800
UI de vitamine D). Une consultation rhumatologique est souhaitable pour poser lindication dun traitement inhibant la rsorption osseuse. Les
traitements anti-rsorption osseuse utilisables sont lalendronate (70 mg per os/semaine), lacide zoldronique (5 mg IV/mois) et le denosumab
(60 mg SC/6 mois) qui est le seul avoir montr une diminution du taux de fracture (pas seulement un bnfice sur la densit osseuse) [72],
mais le produit na pas de remboursement en France. Ce recours semble ncessaire pour les patients ayant un antcdent de fracture
pathologique et ceux ayant une ostoporose (T-Score lostodensitomtrie < -2,5) [72].

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Tableau 8 : Composants du score FRAX .

- ge
- Antcdents personnels ou familiaux au premier degr dune fracture pathologique
- BMI bas
- Tabagisme
- Prise de corticodes
- Polyarthrite rhumatode
- Consommation dalcool
- Densit osseuse
Nouvelles hormonothrapies
Lactate dabiratrone et lenzalutamide ont t enregistrs dans les cancers mtastatiques rsistants la castration la suite des rsultats
des tudes de phase III en pr- et post-doctaxel (COU-AA 301 et 302) [73,74] pour le premier, en post-doctaxel pour le second (AFFIRM)
[75]. Les rsultats de ltude PREVAIL valuant lenzalutamide en pr-doctaxel sont attendus en 2014.
Lactate dabiratrone est prescrit la dose de 1 000 mg/j en une prise unique distance du repas, un traitement par prednisone (10 mg/j) doit
tre systmatiquement associ afin de prvenir les risques dhyperminralocorticisme. Les principaux effets secondaires sont lhypertension
artrielle, les dmes des membres infrieurs, lhypokalimie, les perturbations du bilan hpatique (rares), les autres tant li la
corticothrapie (diabte, etc.). Il justifie une surveillance clinique et biologique rapproche.
Lenzalutamide est prescrit la dose de 160 mg/j en une prise. Il peut tre responsable dasthnie et rarement de convulsions (0,6 %). Les
antcdents pileptiques constituent une contre-indication.

Chimiothrapie
Chimiothrapie de premire ligne
La chimiothrapie a une place reconnue dans les cancers de la prostate rsistants la castration (CPRC) : la mitoxantrone et le doctaxel ont
fait la preuve de leur efficacit [7679] (Niveau de preuve 1 ). Le doctaxel la dose de 75 mg/m2 toutes les 3 semaines associ 10 mg/j de
prednisone entrane une amlioration de la survie comparable avec moins de complications thromboemboliques que la combinaison avec le
phosphate destramustine, et est devenu le standard de traitement des formes rsistantes la castration (Recommandation de grade A).
Laddition destramustine un inhibiteur de micro-tubules amliore lintervalle de temps jusqu progression et la survie au prix dune
augmentation du risque thromboembolique (jusqu 7 %) justifiant une prvention par coumadine [80].
Avant de proposer une chimiothrapie dans un CPRC mtastatique, il est recommand de disposer dau moins 2 augmentations successives
du PSA au-dessus de la rfrence antrieure et que la valeur du PSA dpasse 5 ng/ml (Recommandation de grade B).
Le moment idal pour initier une chimiothrapie reste controvers. Si son indication nest pas discutable dans les formes mtastatiques
symptomatiques, il nexiste pas de preuve pour justifier de la dbuter prcocement chez les patients asymptomatiques (Recommandation de
grade C).
Un schma tous les 15 jours peut tre envisag chez des patients incapables de recevoir un schma optimal du fait de leur ge avanc, de leur
tat gnral ou de pathologies associes [81]. Une valuation griatrique est recommande chez les patients gs, prsentant des
comorbidits, en fonction du score G8.
Chez les patients asymptomatiques, le dbut du traitement doit tre discut individuellement.
Plusieurs facteurs de mauvais pronostic ont t individualiss et regroups dans des nomogrammes pronostiques.
Il ny a pas dindication une chimiothrapie chez les patients non mtastatiques en chappement hormonal en dehors dessais
thrapeutiques.
Chimiothrapie de deuxime ligne
Le cabazitaxel, nouveau taxane semi-synthtique, est le standard de chimiothrapie de deuxime ligne. Il a montr versus mitoxantrone une
amlioration de la survie globale [82].
Une reprise du doctaxel reprsente une option thrapeutique chez les patients ayant prsent une bonne rponse initiale et prsentant un
intervalle libre de plusieurs mois. Elle permet dobtenir une rponse biologique chez plus de la moiti des patients pour une dure mdiane de
rponse denviron 6 mois [83,84].
Chimiothrapie cytotoxique dans le cancer de la prostate rsistant la castration
1. La prise en charge de ces patients sinscrit dans une approche multidisciplinaire.
2. Cette chimiothrapie est limite aux tumeurs mtastatiques en chappement biologique (aprs vrification de
labsence dun syndrome de retrait des anti-andrognes et un contrle de la testostronmie < 0,5 ng/ml).
3. Deux augmentations conscutives du PSA au-dessus de la valeur prcdente sont ncessaires
(Recommandation de grade B).
4. Avant traitement, les valeurs du PSA doivent tre suprieures 5 ng/ml (Recommandation de grade B).
5. Les bnfices potentiels de la chimiothrapie cytotoxique et les effets secondaires attendus doivent tre discuts
individuellement (Recommandation de grade C).
6. Le doctaxel la dose de 75 mg/m2 tous les 21 jours ( estramustine) reprsente le traitement standard (bnfice
en survie globale) (Recommandation de grade A).
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7. Chez les patients avec des mtastases osseuses symptomatiques, le doctaxel ou la mitoxantrone sont les
chimiothrapies utilisables (Recommandation de grade A).
8. Chez les patients non mtastatiques, la chimiothrapie nest pas indique en dehors dun essai thrapeutique.

Traitements ciblant los : les bisphosphonates et le denosumab

Les bisphosphonates inhibent la rsorption osseuse lie lactivit ostoclastique et ont un effet clinique sur les complications squelettiques et
les douleurs. La tolrance est habituellement bonne, en dehors du risque dostoncrose de la mchoire qui est rare (favorise par les
avulsions dentaires, la corticothrapie, la dure dexposition). La prvention repose sur un bilan et une prise en charge dentaire pralable
(Recommandation de grade A).
Lacide zoldronique (injection IV lente toutes les 3 4 semaines) a dmontr son efficacit dans le CPRC. Il existe une toxicit rnale lie au
terrain, la dshydratation, la dure de perfusion. La dose doit tre adapte lge et la clairance de la cratinine ( surveiller).
Lostopnie induite par la suppression andrognique pourrait conduire la prescription de bisphosphonates (essais thrapeutiques en cours).
Le denosumab (anticorps anti-RANKL) a montr une efficacit suprieure au zoldronate en termes de prvention des vnements osseux
dans les CPRC avec mtastases osseuses [85]. Il est inject par voie sous-cutane, na pas de toxicit rnale, ne donne pas de raction
pseudogrippale. Le risque dostoncrose de mchoire est comparable celui de lacide zoldronique. Il peut entraner des hypocalcmies.
Le denosumab et lacide zoldronique ncessitent un bilan dentaire initial (risque dostoncrose de la mandibule). Ce risque est denviron 1 %
pour des traitements de 2 ans (dure recommande), le risque augmente plus de 4 % pour une dure de traitement de 40 mois dans ltude
de prvention de mtastases osseuses.
Traitement palliatif des mtastases osseuses des CPRC
Un traitement par lacide zoldronique ou le denosumab peut tre propos en cas de mtastases osseuses pour prvenir les
complications osseuses (Recommandation de grade A).

Recommandations thrapeutiques
Tumeurs bas risque
La prise en charge tient compte des ventuelles polypathologies associes influenant la probabilit de survie, de linformation donne au
patient et de ses prfrences. Cette information comprend une prsentation des bnfices et des risques de chaque traitement. Elle tient
compte de lge au diagnostic (les donnes INSEE en 2013 font apparatre une esprance de vie de 78,4 annes pour les hommes ; en 2010,
lesprance de vie lge de 60 ans tait estime 22,6 annes), des caractristiques locales (comme le volume prostatique ou lexistence de
troubles mictionnels), des facteurs de morbidit comptitive, des diverses contre-indications et des prfrences du patient. Les cancers faible
risque volutif relvent habituellement dun traitement curatif (prostatectomie totale, radiothrapie externe ou curiethrapie interstitielle) donnant
les mmes rsultats carcinologiques long terme. La surveillance active prend une place importante, mais en raison de labsence de dfinition
parfaite des cancers de la prostate trs faible risque de progression et de labsence de donnes de suivi trs long terme (> 10 ans), sa
place exacte reste dterminer. LHIFU (forfait innovation) et la cryothrapie sont en cours dvaluation dans le cadre des thrapies focales.
Bilan dextension
LIRM prostatique est optionnelle. Elle sera plus facilement propose pour valuer lindication dune prservation nerveuse au cours dune
prostatectomie totale, dans les indications de surveillance active ou dans les protocoles de thrapie focale. Elle est ncessaire en cas de
curiethrapie ou de radiothrapie. La TDM abdomino-pelvien et la scintigraphie osseuse ne sont pas ncessaires en raison du faible risque
datteinte ganglionnaire ou osseuse. Le curage lymphonodal est optionnel.
Stade T1a
La prise en charge dpendra de lge du patient et de sa probabilit de survie [1]. Un contrle par de nouvelles biopsies sur la prostate restante
peut aider la dcision thrapeutique [2,3]. Le traitement curatif (prostatectomie totale, radiothrapie externe ou HIFU) devra tre dcal par
rapport la rsection. La prostatectomie peut tre techniquement plus difficile, en particulier pour la prservation des bandelettes vasculonerveuses. La curiethrapie est contre-indique. La place de la surveillance active na pas t value dans cette indication, mais elle semble
lgitime.
Stade T1b
Un traitement curatif est recommand en labsence de polypathologie associe pouvant grever lesprance de vie.
Stade T1c-T2a
Abstention-surveillance
En prsence de polypathologies svres et devant un cancer localis T1T2 faible risque, labstentionsurveillance peut se justifier avec dbut
dun traitement hormonal lapparition de signes de progression locaux ou gnraux [46].
Surveillance active avec traitement diffr
Aucune tude na de recul suprieur 10 ans. Les sries publies donnent une probabilit de poursuite de la surveillance denviron 80 % 2
ans et 60 % 4 ans avec un taux de traitement diffr global de 30 % [711]. Les cohortes des patients traits secondairement soit la
demande des patients (anxit), soit en raison dune volution tumorale sont faibles avec des reculs insuffisants. La probabilit de survie
spcifique est leve et le risque de laisser un patient voluer au-del de la zone de curabilit est faible, malgr les difficults de stadification
[9,1216].
Prostatectomie totale
La prostatectomie totale est un des traitements de rfrence les plus efficaces pour les tumeurs localises de la prostate chez lhomme de
moins de 70 ans, en labsence de polypathologies associes. Il ny a pas de rgle absolue concernant lge limite de ralisation de la
prostatectomie totale. Aprs 70 ans, la morbidit comptitive augmente et rend le bnfice de la chirurgie plus discutable par rapport aux autres
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traitements. Les troubles mictionnels, le volume prostatique, les risques dincontinence urinaire et les troubles de la sexualit doivent tre pris
en compte dans la dcision thrapeutique.
Le curage lymphonodal ilio-obturateur bilatral sans analyse extemporan est optionnel pour les cancers faible risque volutif, car le risque
datteinte ganglionnaire est faible (< 7 %) [17].
La prservation des bandelettes neurovasculaires est envisage en fonction de linformation donne au patient, de sa fonction sexuelle avant la
chirurgie, de son dsir de conservation des rections et des critres dagressivit tumorale (nombre de biopsies positives par ct, pourcentage
de tumeur sur chaque biopsie) [18,19]. Pour les stades cT2a, une prservation unilatrale (du ct oppos la tumeur) est possible si les
biopsies sont ngatives ou faiblement envahies. La prservation nerveuse est contre-indique ds quil existe un risque dextension
extraprostatique.
Les rsultats carcinologiques de la prostatectomie totale pour les tumeurs faible risque montrent une survie sans rcidive biologique variable
suivant le stade tumoral et les sries publies (85 95 %). Sur une cohorte initiale de 12 677 patients, la mortalit spcifique dans ce groupe
tait de 0,9 % 10 ans et de 2 % 15 ans [19].
Curiethrapie par implants permanents
Les cancers de la prostate faible risque reprsentent lindication de choix pour la curiethrapie sous rserve de labsence de troubles
mictionnels (score IPSS), dun volume prostatique < 50 ml et dantcdent de rsection transurtrale de la prostate. Les rsultats long terme
font tat dune survie sans progression 10 ans de 97 % et dune survie spcifique de 99 % [20].
Radiothrapie externe
Pour les cancers de la prostate faible risque, le volume cible doit comporter la prostate et le 1/3 interne des vsicules sminales ; il ny a pas
dindication irradier les aires ganglionnaires pelviennes. La dose doit tre suprieure 76 Gy en radiothrapie conformationnelle ou en
modulation dintensit. La survie sans rcidive biologique 10 ans est suprieure 90 % [21].
Ultrasons de haute frquence (HIFU)
Le traitement par HIFU peut tre propos aux patients rpondant aux critres de la charte AFU ( cf. chapitre 7.5.2). Aprs traitement par HIFU
dun cancer faible risque, le nadir du PSA est infrieur 0,5 ng/ml chez 68,4 % des patients et le contrle biopsique ngatif chez 89,7 %. La
survie sans rcidive biologique dans les cancers de la prostate bas risque est de 86 % 5 ans et 76 % 8 ans avec un suivi mdian de 6,4
ans [22,23]. Le recul de la technique reste insuffisant pour juger du bnfice long terme de lHIFU. Une tude a t mise en place par lAFU
dans le cadre du forfait innovation (ART.L-165 de la loi HPST).
Cryothrapie
Le traitement par cryothrapie ne peut faire lobjet de recommandation en traitement de premire intention et ne doit tre utilis que dans le
cadre de protocoles cliniques.
Thrapie focale
Le traitement par thrapie focale ne peut faire lobjet de recommandation en traitement de premire intention et ne doit ntre utilis que dans le
cadre de protocoles cliniques. La thrapie focale (hmi-ablation) par HIFU est actuellement value dans le cadre dun protocole AFU national.
Options thrapeutiques pour les tumeurs faible risque
T1T2a et PSA 10 ng/ml et score de Gleason 6
Traitements standards valids :
-

Prostatectomie totale (curage lymphonodal optionnel)

Curiethrapie avec implants permanents diode 125
Radiothrapie externe prostatique la dose de 76 Gy ou plus
Surveillance active selon les critres tumoraux

Traitements optionnels ou en cours dvaluation :

- Ultrasons de haute frquence (HIFU)
- Cryothrapie (en valuation)
- Thrapie focale (en valuation)

Tumeurs risque intermdiaire

Les deux traitements standards valids en labsence de polypathologies associes pour le cancer de la prostate risque intermdiaire sont la
prostatectomie totale avec curage lympho-nodal (en informant le patient des possibilits de traitement adjuvant selon les rsultats
anatomopathologiques) et la radiothrapie externe conformationnelle (exclusive avec augmentation de dose ou combine une
hormonothrapie courte de 6 mois).
Curage lymphonodal
Le risque mtastatique ganglionnaire est estim entre 10 et 25 %. Un curage lymphonodal est recommand et doit concerner au minimum la
fosse obturatrice, le territoire iliaque interne et externe [24]. Le curage lymphonodal en pralable la radiothrapie est optionnel : ses rsultats
peuvent influencer le volume dirradiation et lindication dune hormonothrapie adjuvante. Le bnfice de lirradiation des ganglions pelviens
nest pas dmontr [25].
Prostatectomie totale
La prostatectomie totale est indique dans les tumeurs risque intermdiaire chez des patients sans polypathologie associe. Elle permet
damliorer les survies spcifiques, sans mtastase et globale et le contrle local comparativement la surveillance chez les patients de moins
de 65 ans (Niveau de preuve 2 ) [26,27]. Une prservation des bandelettes vasculo-nerveuses nest habituellement pas indique du ct de la
tumeur [28]. Le risque de marge positive augmente significativement en cas de prservation bilatrale, car le risque dextension extracapsulaire est proche de 30 % [29,30].
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La survie sans rcidive biologique 8 ans aprs prostatectomie totale est de 79 % pour les tumeurs risque intermdiaire de petit volume
biopsique ( 33 % des biopsies atteintes). Chez les patients avec un volume biopsique > 33 %, la survie sans rcidive biologique 8 ans est
estime 36 % [31,32].
Radiothrapie externe
La radiothrapie externe (RTE) est soit exclusive avec augmentation de dose, soit associe une hormonothrapie courte.
Radiothrapie avec augmentation de dose
Cinq essais prospectifs randomiss ont t publis, incluant des patients ayant un cancer de la prostate risque intermdiaire [3337]
(Tableau 9). Laugmentation de dose tait ralise par photons, protons ou curiethrapie. Les rsultats concordent en une amlioration
significative (entre 10 et 20 %) du contrle biochimique en faveur des doses leves. Le bnfice sur la survie sans rcidive biochimique
semble se maintenir dans le temps, tout particulirement pour le groupe intermdiaire. Aucun essai na dmontr de bnfice en survie globale
[36,38,39]. Zelefsky a rapport une tude rtrospective portant sur 2 253 patients avec 1 074 tumeurs risque intermdiaire avec un suivi
mdian de 8 ans. En analyse multivarie, une dose dirradiation > 81 Gy tait un facteur pronostique significatif de survie sans mtastase, mais
elle ninfluenait ni la survie spcifique, ni la survie globale (Niveau de preuve 4 ) [40].
Tableau 9 : Rsultats des essais de radiothrapie externe avec augmentation de dose chez des patients de risque
intermdiaire.
Dose dirradiation

% groupe intermdiaire

Survie sans rcidive biochimique 5 ans

Peeters [33]

78 Gy vs 68 Gy

92 vs 90

80 % vs 65 %

p < 0,05

Pollack [34]

78 Gy vs 70 Gy

71 vs 68

62 % vs 43 %

p = 0,01

Sathya [35]

75 Gy vs 66 Gy

21 vs 21

81,9 %vs46,7 %

p = 0,027

Zietman [36]

79,2 Gy vs 70,2 Gy 69 vs 75

83,3 %vs 67,7 % (10 ans)

p = 0,0001

Beckendorf [37]

80 Gy vs 70 Gy

72 % vs 61 %

p = 0,036

102 vs 105

Association radiothrapie et hormonothrapie courte

La plupart des essais associant radiothrapie et hormonothrapie (HT) ont port sur des patients haut risque. Un essai randomis publi en
2004 a compar la radiothrapie externe associe une hormonothrapie courte de 6 mois la radiothrapie prostatique isole (la majorit
des tumeurs tait risque intermdiaire) [41]. Les patients taient classs T1b T2b, 15 % avaient un score de Gleason > 7, 13 % un PSA >
20 ng/ml. La dose dirradiation prostatique tait de 70 Gy. La dure de lhormonothrapie tait de 6 mois (2 mois avant, 2 mois pendant et 2
mois aprs lirradiation). La survie globale 5 ans tait significativement meilleure avec lassociation radio-hormonothrapie (88 vs 78 % ; p =
0,04) (Niveau de preuve 2 ). Une ractualisation des rsultats a mis en vidence que ce bnfice ntait conserv que chez les patients sans
polypathologie associe moyenne ou svre [42].
Le RTOG 94-08 chez les patients T1T2 avec un taux initial de PSA 20 ng/ml comparait une irradiation exclusive (66,6 Gy) un traitement
combin, comportant une dprivation andrognique de 6 mois [43]. Seuls 9 % des patients avaient un score de Gleason 8. Un bnfice en
survie 10 ans est not pour le traitement combin (62 vs 57 % ; p = 0,03), avec des taux de mortalit spcifique respectivement de 8 et 4 %
10 ans. Le bnfice de cette hormonothrapie est essentiellement marqu chez les patients risque intermdiaire avec une amlioration de la
survie globale 10 ans (de 54 61 %) et une rduction de la mortalit spcifique (de 10 3 %, p < 0,01).
Le GETUG 14 est un essai prospectif avec augmentation de dose qui a randomis 375 patients de pronostic intermdiaire en deux bras : un
bras HT noadjuvante (2 mois) + concomitante (2 mois) avec une irradiation prostatique et un bras irradiation prostatique sans
hormonothrapie. La dose dirradiation tait de 80 Gy. Les rsultats prliminaires avec un suivi mdian de 37 mois confirment lintrt dune HT
courte avec un bnfice significatif sur la survie sans rcidive biologique et clinique 3 ans [44].
Abstention-surveillance et surveillance active
Labstention-surveillance reste une option chez les hommes prsentant des polypathologies associes svres [26,45,46]. Une analyse
rtrospective des donnes de ltude ERSPC a rapport des rsultats 10 ans en faveur de la surveillance active pour des patients risque
intermdiaire [47,48]. Il y a peu de donnes pour proposer aujourdhui une surveillance active ces patients [49] dautant que lanalyse
rtrospective des donnes du SEARCH Database a montr quun dlai de prise en charge suprieur 9 mois entre le diagnostic et la
prostatectomie totale tait un facteur de risque significatif de survenue de marges chirurgicales et de rcidive biochimique [50].
Curiethrapie par implants permanents
Pour des cancers risque intermdiaire, il existe un risque de rcidive plus important aprs curiethrapie quaprs prostatectomie totale ou
radiothrapie externe [51]. Lhtrognit des traitements qui associent une hormonothrapie ou une radiothrapie externe la curiethrapie
rend lanalyse des rsultats difficiles [5254] (Niveau de preuve 34).
Quatre tudes rtrospectives rapportent de trs bons rsultats sur la rcidive biochimique 10 ans (de 61 95 %) aprs curiethrapie
exclusive (145 Gy) ralise avec de lI125 [5558] (Niveau de preuve 34). La curiethrapie exclusive doit tre rserve uniquement aux
patients avec un score de Gleason 3+4 ou avec un PSA < 15 ng/ml [5961]. Lassociation de la radiothrapie externe la curiethrapie a fait
lobjet de nombreux travaux (Tableau 10). Les recommandations de lEAU 2013 proposent lutilisation de la curiethrapie en association avec
une radiothrapie externe pour les patients du groupe intermdiaire (Niveau de preuve 34).

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Tableau 10 : Association radiothrapie externe et boost de curiethrapie liode 125/Palladium.

Dose dirradiation

% groupe intermdiaire

Survie sans rcidive biochimique

Hurwintz [62]

RTE (45 GY) + I125 (100Gy) ou Palladium (90Gy)

63

85,9 % 6 ans

Stock [63]

RTE (45 GY) + Palladium (90Gy)

82

92 % 8 ans

Ho [64]

RTE (45 GY) + Palladium (90 Gy)

558

76 % 10 ans

Sylvester [65]

RTE (GY) + I125 (120 Gy) ou Palladium (90 Gy)

72

80,3 % 15 ans

(www.uroweb.org/gls/pdf/09_Prostate_Cancer_LR.pdf).
Ultrasons de haute frquence (HIFU)
Dans le cas des tumeurs risque intermdiaire, le traitement par HIFU peut tre propos aux patients rpondant aux critres de la charte AFU
(cf. chapitre 7.5.2) [66].
Une seule tude a rapport les rsultats long terme (suivi mdian de 6,4 ans) sur 68 patients risque intermdiaire traits entre 1997 et 2001
avec une machine de premire gnration. La survie sans rcidive biologique tait de 77 % 5 ans et de 69 % 7 ans [67] (Niveau de preuve
4). Une tude rtrospective multicentrique franaise de 372 patients de pronostic intermdiaire a rapport une survie biologique 7 ans de 62
% [68]. Pour mmoire, un essai a t mis en place par lAFU dans le cadre du forfait innovation (ART.L-165 de la loi HPST).
Cryothrapie
La mauvaise qualit des tudes disponibles et leur faible recul rendent difficile linterprtation des rsultats en labsence dessai randomis [69].
Le seul essai prospectif randomis entre radiothrapie et cryothrapie sur 244 patients atteints dun cancer de la prostate localis (26 % de
tumeurs risque intermdiaire) na pas montr de diffrence significative sur la survie sans rcidive biochimique avec un suivi mdian de 8,3
ans (Niveau de preuve 2 ). Il ny a pas eu danalyse spcifique sur le groupe intermdiaire [70]. Le COLD Registry (base de donnes en ligne)
comptait en 2011 plus de 1 200 patients traits par cryothrapie. Pour les tumeurs risque intermdiaire, la survie sans rcidive biologique 5
ans tait estime 78 % (dfinition de Phoenix) [71]. Aucune information sur le long terme nest disponible. La cryothrapie ne peut tre lobjet
de recommandation en traitement de premire intention et ne peut tre utilise que dans le cadre dessai clinique. Elle a t galement
propose en traitement focal (ablation dun seul lobe) pour les tumeurs unilatrales de pronostic intermdiaire avec des rsultats
encourageants dun point de vue fonctionnel [72].
Options thrapeutiques pour les tumeurs risque intermdiaire
Stade clinique T1T2b ou PSA 1020 ng/ml ou score de Gleason biopsique = 7
Traitements standards valids :
- Prostatectomie totale avec curage lymphonodal
- Radiothrapie externe conformationnelle avec augmentation de dose > 76 Gy
- Radiothrapie externe avec une hormonothrapie courte (6 mois) par a-ou anta-LH-RH
Traitement optionnel :
- Curiethrapie associe une radiothrapie externe conformationnelle
Traitements optionnels en cours dvaluation :
- HIFU (protocole AFU forfait innovation)
- Cryothrapie

Tumeurs haut risque

Il ny a pas de seuil minimal desprance de vie pour proposer un traitement vise curative pour un cancer localis de la prostate haut
risque.
Le bilan dextension doit comporter obligatoirement une TDM abdomino-pelvienne ou une IRM pelvienne (valuation du risque datteinte
ganglionnaire) et une scintigraphie osseuse ou une IRM osseuse. LIRM prostatique permet de rechercher un franchissement capsulaire ou un
envahissement des vsicules sminales qui peuvent conduire un changement dattitude thrapeutique. Elle conditionne le volume
dirradiation. La place du TEP-choline reste discute : sa sensibilit pour la dtection dune atteinte ganglionnaire nest que de 50 %, mais sa
spcificit est de 95 % [73].
Hormono-radiothrapie
Lassociation hormono-radiothrapie est le traitement radiothrapique combin de rfrence des tumeurs localement avances (T3T4)
(Niveau de preuve 1 ). Lhormonoradiothrapie est suprieure la radiothrapie exclusive sur le contrle local, le contrle biochimique,
lapparition de mtastases et la survie 10 ans EORTC : 39,8 vs 58,1 % (p = 0,0004) ; RTOG 85-31 : 38 vs 47 % (p = 0,0043) [74,75].
Lhormono-radiothrapie est suprieure lhormonothrapie seule sur le contrle biochimique, la survie sans mtastase et la survie globale
(Niveau de preuve 1 ) [7678].
Lhormonothrapie longue (2 ou 3 ans) est suprieure une hormonothrapie courte (4 ou 6 mois) pour la survie sans rcidive biochimique, la
survie sans rcidive clinique et la survie sans mtastase [79,80]. Un bnfice en survie globale nest retrouv que dans le sous-groupe des
patients avec un score de Gleason 810.
Dans le cadre des essais randomiss, une irradiation pelvienne tait systmatique avec une dose dlivre la prostate de 70 Gy. Lintrt
daugmenter la dose en cas dassociation avec une hormonothrapie longue est en cours dvaluation (GETUG-AFU 18).
Prostatectomie totale
18/31

La chirurgie est possible (Niveau de preuve 4 ). Elle implique une chirurgie dexrse large avec absence de prservation nerveuse et
ralisation dun curage lymphonodal. Lexamen anatomopathologique final retrouve une tumeur limite la prostate pT2 dans 9 44 % des cas
(en moyenne 25 %). Dans 40 78 % des cas, lexrse de la tumeur extraprostatique est complte, en limites saines (pT3R0). La survie
spcifique varie entre 72 et 92 % 10 ans [81]. Lassociation un traitement adjuvant se fait dans le cadre de protocole.
Hormonothrapie isole
Lhormonothrapie seule est infrieure la radiohormonothrapie sur le contrle biologique, la survie sans mtastase et la survie globale chez
des patients sans polypathologie svre associe (Niveau de preuve 1 ).
Lhormonothrapie en monothrapie ne doit tre propose quen dernier recours chez des patients non ligibles une radiothrapie avec des
polypathologies svres (Niveau de preuve 2 ). Linstauration dune hormonothrapie immdiate versus diffre apporte une amlioration
modre de la survie globale sans amlioration dmontre de la survie spcifique [82].
Options thrapeutiques pour les patients du groupe haut risque
Stade clinique T2c, T3a ou PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason biopsique 8
Traitements standards valids :
- Radiothrapie externe avec une hormonothrapie longue (2 ou 3 ans) par a-ou anta-LH-RH
- Prostatectomie totale avec curage lymphonodal (possible pour certains cT3a N0M0)

Stades mtastatiques
Ganglionnaires
Lhormonothrapie, par agoniste ou antagoniste de la LHRH, est le traitement standard de premire ligne. Son initiation prcoce ou secondaire
doit tre discute, de mme que son caractre continu ou intermittent (Recommandation de grade A). Lintrt dun traitement local
(radiothrapie ou chirurgie) doit tre envisag au cas par cas, en fonction du volume tumoral, de lextension ganglionnaire, de lge du patient
et des polypathologies associes.
Osseux

Lhormonothrapie, par agoniste ou antagoniste de la LHRH, est le traitement standard de premire ligne ( Recommandation
de grade A).

Suivi aprs traitement

Le suivi aprs traitement a pour objectifs de dtecter une ventuelle rcidive et dvaluer les squelles du traitement afin de les prendre en
charge. Il est adapt aux facteurs prthrapeutiques, au droulement du traitement, aux suites thrapeutiques et, pour la chirurgie, aux
rsultats de lanalyse anatomopathologique de la pice de prostatectomie. Le suivi est uniquement clinique et biologique. Sur le plan clinique,
linterrogatoire permet destimer le statut mictionnel (incontinence, dysurie), le statut sexuel (dysfonction rectile), le statut digestif et ltat
gnral (fatigue, douleurs, retentissement psychologique). Lintrt du TR varie en fonction du traitement ralis. Le dosage du PSA total
permet de suivre le statut carcinologique du patient. Le PSA libre na aucun intrt et ne doit pas tre prescrit. Aucun examen dimagerie nest
recommand en labsence de rcidive biologique.

Chirurgie
Lintrt du TR aprs prostatectomie totale nest pas dmontr, car une anomalie palpable au toucher rectal saccompagne toujours dun PSA
lev [1]. Le TR peut tre fait en cas dlvation du PSA ou en cas de tumeur haut risque de rcidive, mais son impact pronostique et
thrapeutique est incertain.
Un premier dosage du PSA total est recommand dans les 3 mois aprs lintervention. Sil est indtectable, des contrles ultrieurs sont
recommands tous les 6 mois pendant 3 5 ans, puis tous les ans pendant 10 15 ans [2]. Aprs prostatectomie totale, le PSA devient
normalement indtectable en 4 6 semaines, sa demi-vie tant de 3 jours [3]. Le dosage du PSA ultrasensible permet de dtecter plus
prcocement une rcidive biologique, mais il nest pas recommand en pratique courante.
Lchec biologique est dfini soit par la persistance dun PSA dtectable aprs lintervention, soit par la rapparition dun PSA dtectable aprs
une priode dindtectabilit. La persistance dun PSA dtectable traduit la prsence de tissu prostatique rsiduel, qui peut tre bnin ou malin.
Elle ne correspond pas forcment un chec thrapeutique. La rcidive biologique est classiquement dfinie par une lvation du PSA >
0,2 ng/ml (confirme par un deuxime dosage 3 mois dintervalle) alors que le PSA tait initialement indtectable ou avait atteint une valeur
nadir < 0,1 ng/ml [2].

Radiothrapie et curiethrapie
Les critres de Phoenix (Nadir + 2 ng/ml) sont utiliss pour dfinir la rcidive biologique [4]. Aprs radiothrapie sans hormonothrapie, le nadir
peut ne survenir que tardivement (aprs 2 ans). Aprs curiethrapie, 5 6 ans sont ncessaires pour que 90 % des patients atteignent le nadir
et il peut exister des effets rebonds pendant 2 3 ans [5]. Distinguer un effet rebond dune rcidive, mme sil semble exister des profils
diffrents, est difficile mme avec limagerie [68].

HIFU
Le PSA Nadir + 1,2 ng/ml est actuellement la dfinition retenue pour dfinir la rcidive aprs HIFU [9]. Le nadir mdian est denviron
0,15 ng/ml. Des biopsies prostatiques sont pratiques si la valeur du PSA est suprieure au PSA Nadir + 1,2 ng/ml et elles sont indispensables
avant denvisager un traitement de rattrapage.

Hormonothrapie et chimiothrapie
PSA
19/31

Trois groupes pronostiques sont dfinis selon la valeur du PSA aprs 6 9 mois de suppression andrognique : favorable pour un PSA <
0,2 ng/ml, intermdiaire pour un PSA entre 0,2 et 0,4 ng/ml et dfavorable pour un PSA > 0,4 ng/ml [9] (Niveau de preuve 2a ).
Testostrone
La mesure de la testostronmie est indispensable devant toute suspicion dinefficacit de lHT, mais un dosage systmatique nest pas
recommand.
Rythme de surveillance
Une surveillance 3 mois aprs linitiation dune HT est souhaitable, essentiellement chez les patients ayant une forte masse tumorale. Une
valuation clinique et biologique est ncessaire 6 mois aprs linitiation de lHT. Le rythme ultrieur de surveillance, semestriel ou trimestriel, est
guid par la rponse thrapeutique, tant pour son efficacit que sa tolrance.
Critres de rponse thrapeutique dans le cancer de la prostate rsistant la castration (CPRC)

valuation de la rponse thrapeutique dans les CPRC traits par chimiothrapie

1. La rponse biologique est dfinie comme une diminution du PSA 50 % confirme par un deuxime dosage au
moins 4 semaines plus tard en labsence de progression clinique ou radiologique
2. Pour les mtastases non osseuses, lvaluation doit se faire selon les critres RECIST ( Recommandation de
grade A)
3. Chez les patients prsentant un CPRC symptomatique, la rponse thrapeutique sera value par lamlioration
des symptmes (Recommandation de grade A)

Dans les essais thrapeutiques, lvaluation des nouvelles thrapies cibles fait appel aux critres PCWG2 ( Prostate Cancer Working Group 2 )
[10]. Dautres marqueurs de rponse aux thrapies de la rsistance de la castration sont en cours dtude (cellules tumorales circulantes,
analyse gnique, nouvelles techniques dimagerie), mais aucun ne peut encore faire lobjet de recommandations.

chec aprs traitement

Dfinition de la rcidive biologique
Un premier dosage du PSA total srique est recommand dans les trois mois aprs traitement. Si le PSA est dtectable, il est recommand de
pratiquer un contrle 3 mois pour
Tableau 11 : Dfinitions de la rcidive biologique en fonction du type de traitement du cancer de la prostate.
Traitement

Dfinition de la rcidive biologique

Prostatectomie totale
[1]

PSA > 0,2 ng/ml confirme deux dosages successifs

Radiothrapie [2]

PSA Nadir + 2 ng/ml

Curiethrapie [2]

PSA Nadir + 2 ng/ml

HIFU [3]

PSA Nadir + 1,2 ng/ml

Hormono-thrapie [4]

Groupe pronostique aprs 6 9 mois de traitement

- favorable : PSA < 0,2 ng/ml
- intermdiaire: 0,2 < PSA < 0,4 ng/ml
- dfavorable: PSA > 0,4 ng/ml

CPRC [5]

lvation du PSA de 25% par rapport au nadir sous traitement, deux dosages successifs raliss au moins 15
jours dintervalle

confirmer llvation et estimer le temps de doublement du PSA (PSADT).

Le dlai de la rcidive et le PSADT aprs traitement local par chirurgie ou radiothrapie ont une valeur prdictive du site de la rcidive (locale ou
mtastatique) et pronostique de la survie et de la rponse aux traitements complmentaires (par radiothrapie ou hormonothrapie). Un
PSADT < 8 12 mois est corrl un risque lev de rcidive mtastatique et de mortalit dans les 10 ans [4]. Les caractristiques
anatomopathologiques et biologiques en faveur dune rcidive locale sont : un score de Gleason < 7 (3+4), une lvation du PSA aprs un dlai
> 12 mois et un PSADT > 10 mois. Dans les autres cas, la rcidive est en faveur dune rcidive mtastatique [6].

Imagerie de la rcidive locale

Il ny a pas dindication limagerie en dehors dun contexte de rcidive biologique ou clinique.
Aprs prostatectomie totale : IRM pelvienne
Lintrt de limagerie est didentifier une rcidive locale pouvant indiquer un traitement de rattrapage. La localisation des rcidives permet de
reprer le volume cible pour une radiothrapie efficace tout en diminuant les effets secondaires. LIRM permet la dtection de rcidives
mesurant plus de 5 mm, pour une valeur de PSA infrieure 2 ng/ml, avec une valeur prdictive ngative de 95 % [7]. La sensibilit et la
spcificit de lIRM pour la dtection des rcidives vont respectivement de 48 100 % et 52 100 % en fonction des tudes [8,9].
Aprs radiothrapie : IRM prostatique
LIRM permet didentifier les candidats un traitement de rattrapage par chirurgie ou thrapie locale (HIFU, cryothrapie). La sensibilit et la
spcificit de lassociation T2 diffusion lors dune IRM multiparamtrique sont respectivement de 94 % et de 75 % pour la dtection des
rcidives de plus de 0,4 ml. Lassociation des 3 squences (morphologique, diffusion, perfusion) augmente les valeurs prdictives positive et
20/31

ngative [10,11].
Aprs thrapie focale : IRM prostatique
LIRM multiparamtrique permet de dtecter des rcidives aprs thrapie focale (HIFU, cryothrapie, curiethrapie). La dtection de ces
rcidives permet dadapter le traitement de rattrapage.

Imagerie de la rcidive mtastatique

Scintigraphie osseuse et TEP-TDM au fluorure de sodium-( 18F) (FNa)
La ralisation dune scintigraphie osseuse ou dune TEP-TDM au fluorure de sodium-( 18F) (FNa) est indique chez des patients
symptomatiques ou fort risque mtastatique. La sensibilit de la scintigraphie osseuse est bonne (70 %) mais sa spcificit reste faible (57 %)
[15]. Afin damliorer les performances de la scintigraphie osseuse planaire, une acquisition TEP-TDM sur camra hybride permet daugmenter
respectivement de 92 % et 82 % la sensibilit et la spcificit de lexamen [12].
TEP-TDM au 18F-Fluorodesoxyglucose (FDG)
La TEP-TDM au FDG prsente un intrt pronostique, diagnostique pour le suivi thrapeutique de cancers prostatiques indiffrencis
mtastatiques [13].
TEP-TDM la choline
La TEP-TDM la choline en cas de rcidive biologique (seuil de PSA entre 0,2 et 1 ng/ml aprs prostatectomie totale et PSA > 2 ng/ml aprs
radiothrapie) a une sensibilit qui varie de 38 98 % [14]. Elle nest pas valide dans la recherche de rcidive locale ou ganglionnaire, mais
elle a lAMM en France depuis 2010 pour la recherche de localisations osseuses secondaires. La positivit de cet examen dpend de
lagressivit initiale du cancer (score de Gleason, stade, statut ganglionnaire), de la concentration srique du PSA, de sa vlocit et de son
temps de doublement.
IRM corps entier
LIRM corps entier permet une valuation globale du squelette et des chanes ganglionnaires. Ses performances sont suprieures la
scintigraphie (sensibilit et spcificit) pour la recherche de mtastases osseuses et identiques au scanner pour lvaluation ganglionnaire [15].
Lassociation et la fusion du TEP-TDM la choline avec lIRM fonctionnelle est actuellement ltude et donneraient des rsultats prometteurs
pour le bilan des suspicions de rcidive [16,17].

Traitement de la rcidive
Aprs prostatectomie totale
Radiothrapie de rattrapage
En prsence dune rechute biologique aprs PT (avec profil de rcidive locale), une radiothrapie de la loge de prostatectomie peut tre
propose. Les critres en faveur dune rcidive locale sont la prsence de marges positives sur la pice opratoire, un dlai entre la chirurgie et
la rechute biologique > 12 mois, un PSADT > 10 mois sans envahissement ganglionnaire ou envahissement des vsicules sminales et un
score de Gleason 7 [18]. Cette radiothrapie doit tre ralise quel que soit le PSADT car elle apporte un bnfice en termes de survie
globale mme pour les PSADT < 6 mois [19]. La radiothrapie avec une dose 66 Gy permet une survie sans rechute biologique 5 ans de
60 70 %. Elle doit tre ralise avant que le PSA natteigne 1 ng/ml et mieux encore 0,5 ng/ml [20]. Ladjonction dune hormonothrapie
courte nest pas un standard dans lattente des rsultats de lessai GETUG-AFU 16.
En cas de rcidive locale, une radiothrapie de rattrapage doit tre ralise avec une valeur de PSA < 1 ng/ml ou mieux
infrieur 0,5 ng/ml quel que soit le PSADT.

Hormonothrapie
En cas de suspicion de rcidive mtastatique (envahissement ganglionnaire, envahissement des vsicules sminales, score de Gleason > 7,
rcidive dans lanne suivant la chirurgie, PSADT < 10 mois), une hormonothrapie peut tre propose, dont les modalits seront discutes au
cas par cas.
Aprs radiothrapie et curiethrapie
Aprs radiothrapie externe ou curiethrapie, le taux de rcidive biologique varie de 5 50 % 10 ans selon le stade initial, la dose dlivre et
la technique dirradiation [21]. Quand un traitement local de rattrapage est envisag, il importe de raliser un bilan complet permettant de
confirmer la rcidive locale et son caractre isol : les biopsies prostatiques sont ncessaires pour confirmer la rcidive locale. Elles nont de
valeur que si elles sont ralises au moins 2 ans aprs la radiothrapie et si un traitement de rattrapage est envisag.
Traitements de rattrapage locaux
Aucun traitement local de rattrapage aprs chec de la radiothrapie ou de la curiethrapie na t valu de manire prospective ( Niveau de
preuve 3).
Chirurgie de rattrapage
La prostatectomie de rattrapage reprsente le seul traitement vise curative avec un recul suffisant (suprieur 10 ans). Le candidat une
prostatectomie de rattrapage doit rpondre plusieurs critres [22] :
absence de polypathologie associe, tre inform des risques deffets secondaires, motiv et consentant ;
rcidive locale confirme par biopsie prostatique ;
tumeur potentiellement curable avant la radiothrapie ou la curiethrapie : stade clinique < cT3b, PSA propratoire < 1015 ng/ml, score
Gleason biopsique < 8, cN0 ;
temps de doublement du PSA > 12 mois ;
survenue de la rcidive biologique au moins 2 ans aprs la radiothrapie ou au moins 3 ans aprs la curiethrapie ;
absence de trouble mictionnel majeur ou de trouble de la continence.
21/31

Le bilan comprendra une endoscopie urtro-vsicale et une rectoscopie, labsence de signe de rectite tant un critre prdictif dun plan de
clivage chirurgical plus favorable. Lexploration urodynamique est optionnelle. La chirurgie doit tre large et non conservatrice. La ralisation
dun curage lymphonodal augmente la morbidit. La survie sans progression biologique est de 2853 % 10 ans et la survie spcifique de 70
83 % [23,24]. Le taux dincontinence urinaire est de 2190 %, celui de stnose anastomotique de 741 % et celui de plaie rectale de 028 %.
Curiethrapie de rattrapage
La curiethrapie haut dbit ou bas dbit est ralisable avec des survies sans rcidive biologique 5 ans de 20 75 %. La toxicit
potentielle (avec des cas exceptionnels de fistule) doit tre tout particulirement prsente au patient. Les modalits exactes de dosimtrie et
dactivit des grains ne sont pas consensuelles [2527].
HIFU et cryothrapie
LHIFU est une option thrapeutique dans la
dfavorables sont un score initial de Gleason
survie sans progression biologique 3 ans
intermdiaire et lev. La toxicit potentielle
(Niveau de preuve 3 ).

prise en charge des rcidives locales aprs radiothrapie externe. Les facteurs pronostiques
suprieur 8, un PSA pr-HIFU lev et lutilisation dune hormonothrapie pralable [28]. La
est de 53, 42 et 25 % respectivement, pour les patients risque prradiothrapie faible,
concernant les troubles de la continence doit tre tout particulirement prsente au patient

Il est rappel ltude de suivi de cohorte prospectif de lAFU dans le cadre du forfait innovation (ART.L-165 de la loi HPST) dont lobjectif
principal concernant les patients traits en rattrapage aprs chec de radiothrapie est de comparer la survie sans rcidive (cest--dire le taux
de traitement de troisime ligne [hormonothrapie]) avec celles des patients traits par prostatectomie totale.
La cryothrapie est une autre option thrapeutique possible : la morbidit avec les nouvelles machines parat acceptable avec des rsultats
carcinologiques intressants et une survie sans rcidive biologique situe entre 50 et 70 % 5 ans chez des patients slectionns (PSA < 10,
score de Gleason 8 et T1c-T2 avant cryothrapie) [29].
Hormonothrapie
La mise en route dune hormonothrapie (HT) lors dune rcidive biologique ou clinique aprs traitement par un agent physique implique une
attitude palliative et ncessite davoir cart une possibilit de traitement curatif en fonction de lge, de ltat gnral du patient et du dlai de
la rechute par rapport au traitement initial.
Dans les situations de rcidives biologiques isoles, aucune tude na montr un bnfice initier rapidement une HT. Un PSADT < 12 mois
est en faveur dune rcidive mtastatique et incite la mise en route prcoce dune HT alors quun PSADT > 12 mois permet de prolonger la
surveillance [30,31]. Aprs radiothrapie (de premire intention ou de rattrapage) pour un cancer de la prostate localis, une hormonothrapie
intermittente (HTi) peut tre propose avec le schma suivant : phase dinduction de 8 mois par blocage andrognique complet, patients ayant
une rponse satisfaisante (PSA < 4 ng/ml) et reprise de lHT pour 8 mois lorsque le PSA dpasse10 ng/ml [32].
LHTi nest pas infrieure lHTc pour la survie des patients lors de la rcidive biologique aprs traitement par agent
physique (Niveau de preuve 1b, Recommandation de grade A ). LHTi apporte un bnfice sur les effets secondaires
(Niveau de preuve 1b, Recommandation de grade A ).

chec aprs HIFU

LHIFU permet un retraitement par HIFU ou une radiothrapie de rattrapage relativement bien tolr(e) ( Niveau de preuve 3 ). Le retraitement
par HIFU majore la morbidit [33]. La radiothrapie aprs HIFU offre une survie sans rcidive 5 ans de 6472 %, de 93, de 67 et 55 %
respectivement pour les tumeurs risque faible, intermdiaire et lev. La toxicit gastro-intestinale est faible, la toxicit urinaire de grade 2
est de 34,5 %, le taux dimpuissance est de 82,3 % [34,35] (Niveau de preuve 4 ).
Rsistance la castration

Les recommandations sont fonctions des diffrentes situations cliniques [3645] :

Pour les patients non mtastatiques, aucun traitement nayant montr une amlioration de la survie globale, une simple
surveillance tout en continuant le blocage andrognique est recommande (Recommandation de grade C). Il ny a
aucune indication une immunothrapie, ou une hormonothrapie de deuxime ligne en dehors des essais
thrapeutiques.
Pour les patients mtastatiques chimio-nafs asymptomatiques ou peu symptomatiques en bon tat gnral peuvent se
discuter 2 traitements : lactate dabiratrone (Recommandation de grade A) ou le doctaxel (Recommandation de
grade B) et aux tats-Unis, le sipuleucel ( Recommandation de grade B).
Pour les patients mtastatiques chimio-nafs symptomatiques en bon tat gnral : le traitement standard est le
doctaxel (Recommandation de grade B). Un traitement par actate dabiratrone peut tre discut
(Recommandation de grade C).
Pour les patients mtastatiques chimio-nafs en mauvais tat gnral, pour lesquels la chimiothrapie par doctaxel
savre impossible, lactate dabiratrone peut tre propos aux patients (Recommandation de grade C).
Pour les patients mtastatiques prtraits par doctaxel, 3 traitements sont possibles ( Recommandation de grade A) :
lactate dabiratrone, lenzalutamide, le cabazitaxel. Pas de recommandation de squence pour linstant. Un
retraitement par doctaxel reste une option (Recommandation de grade C).

Dans tous les cas, la poursuite de la castration simpose en association avec lensemble de ces traitements et le choix des patients doit tre
pris en considration.
Dune faon gnrale, les patients trs gs ou en mauvais tat gnral ne doivent pas tre traits par chimiothrapie ou doivent faire lobjet
dune valuation spcifique notamment donco-griatrie.
Les critres dinclusion des essais de nouvelles hormonothrapies ont exclu les tumeurs avec diffrenciation neuroendocrine qui doivent tre
traites par chimiothrapie.
22/31

Concernant les traitements ciblant los, le denosumab et lacide zoldronique ne doivent tre utiliss que chez les patients prsentant des
mtastases osseuses. Le denosumab sest montr suprieur lacide zoldronique (Recommandation de grade A). Il nest pas nphrotoxique
et doit tre associ une supplmentation en vitamine D et calcium.
La place du radium 223 dans les schmas thrapeutiques nest actuellement pas dfinie.

Liens dintrts
L. Salomon : Essais cliniques (AP-HP, AFU-GETUG) ; Rapports dexpertise (INCa) ; Conseil (Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, BoucharaRecordati) ; Congrs : intervenant (Ipsen, Janssen, Ferring, Sanofi, Astellas) ; Congrs : auditeur (Takeda, Pierre Fabre, Janssen-Cilag).
C. Bastide : Consultant (AFU) ; Essais cliniques (AP-HM, Suracap) ; Rapports dexpertise (AFU) ; Congrs : intervenant (Ipsen, Amgen,
Astellas, Janssen, AstraZeneca).
P. Beuzeboc : Essais cliniques (Elixis, Ipsen, Sanofi, Amgen, Janssen, Oncogenex, Astellas, Merck, Bayer, AstraZeneca) ; Rapports
dexpertise (Astellas, Janssen, Sanofi) ; Conseil (Astellas, Janssen, Sanofi) ; Confrences : intervenant (Sanofi, Janssen, Ferring, Ipsen).
L. Cormier : Essais cliniques (tude Calypso, tude PCA3, tude QUALIPRO) ; Confrences : intervenant (Ipsen, Sanofi, Bouchara-Recordati,
Ferring, Lilly) ; Confrences : auditeur (Ipsen, Bouchara-Recordati).
G. Fromont : Conseil (Myriad Genetics, Steba) ; Confrences : intervenant (Ipsen, Sanofi) ; Confrences : auditeur (Ipsen, Astellas, Takeda).
C. Hennequin : Essais cliniques (AFU GETUG, Astra-Zeneca) ; Conseils (Amgen, Astellas, Ferring, Ipsen, Roche, SanofiTakeda); Confrences
: intervenant (Astellas, Ferring, Ipsen, Janssen, Roche, Sanofi) ; Confrences : auditeur (Ipsen, Astellas, Roche).
P. Mongiat-Artus : Essais cliniques : (GETUG) ; Rapports dexpertise (Pierre Fabre) ; Conseil (Myriad Genetics) ; Confrences : intervenant
(Ipsen, Sanofi, Astellas, Janssen, Amgen, Ferring); Confrences : auditeur (Ipsen, Sanofi, Astellas, Janssen, Amgen, Ferring).
M. Peyromaure et G. Ploussard ont dclar navoir aucun lien dintrts pour cet article.
R. Renard-Penna : Essais cliniques (Takeda) ; Confrences : auditeur (Takeda, Ferring, Ipsen).
F. Rozet : Essais cliniques : (AFU GETUG, AXIPAN, Fr-leu-002) ; Conseil (Sanofi, Bouchara-Recordati, GSK, Astellas, Intuitive Surgical) ;
Confrences : intervenant (Ipsen, Takeda) ; Confrences : auditeur (Ipsen, Astellas, Takeda).
D. Azria : Conseil (Janssen) ; Confrences : auditeur (Janssen, Sanofi).
P. Coloby : Essais cliniques (Ferring, Sanofi Aventis) ; Conseil (Ferring, Janssen, Keocyt) ; Confrences : intervenant (Astellas, AstraZeneca,
Ferring, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda) ; Confrences : auditeur (Astellas, Ferring, GSK, Ipsen, Janssen, Novartis, Pierre Fabre,
Takeda).
V. Molini : non transmis.
V. Ravery : Essais cliniques (Takeda) ; Rapports dexpertise (Recordati) ; Conseil (GSK, Zambon, Bayer) ; Confrences : intervenant (Zambon)
; Confrences : auditeur (Ipsen Biotech, Takeda).
X. Rbillard : Essais cliniques (Astellas, Ferring, Ipsen, Janssen, Takeda, Essais GETUG-AFU) ; Conseil (Bayer, Ipsen, Janssen, Sanofi) ;
Confrences : intervenant (Ipsen, Janssen, Ferring, GSK, Sanofi, AstraZeneca) ; Membre du conseil dadministration de lAFU, Membre de la
Commission Scientifique Indpendante (CSI) des mdecins (OG-DPC).
P. Richaud : Essais cliniques : (GETUG AFU) ; Conseil (Sanofi, Ipsen, Astellas, Tajeda, Ferring, Janssen) ; Confrences : intervenant (Sanofi,
Ipsen, astellas, Takeda, Ferring, Janssen) ; Confrences : auditeur (Ipsen, Astellas, Takeda, Bouchara-Recordati, Janssen).
A. Villers : Essais cliniques (Janssen, Takeda, Ferring, Steba Biotech) ; Conseil (Astellas, Ferring) ; Confrences : intervenant (Ipsen, Janssen,
Ferring) ; Confrences : auditeur (Janssen) ; Versements substantiels au budget dune institution dont vous tes responsable (Astellas, Takeda,
Ipsen).
M. Souli : Essais cliniques : (AFU-GETUG PHRC) ; Rapports dexpertise (HAS et INCa) ; Conseil (Boards Ferring, Sanofi, Janssen) ;
Confrences : intervenant (Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Novartis, Sanofi, Takeda, Zambon) ; Confrences : auditeur (Ipsen,
Ferring, Janssen, Pierre Fabre).

Rfrences
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*. pas de classification pT pour le stade T1
**. latteinte de lapex et de la capsule (sans dpassement) est classe pT2

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : laurent.salomon@hmn.aphp.fr

Mots cls : Cancer de la prostate, Diagnostic, Traitement, Recommandations

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