Troubles urologiques : l’âge

modifie-t-il le choix thérapeutique ?

Le cancer de prostate chez l’homme de

55 ans à 80 ans : Traitements semblables
ou différents ?

Christine Remacle, CSO

Julien Van Damme MD, FEBU
Cliniques universitaires Saint-Luc
Université catholique de Louvain Urologie
Brussels, Belgium
Cas clinique

• Homme de 60 ans
• Avocat, Sportif (Jogging)
• Marié , 3 enfants en bonne santé
• Sexuellement actif
• Pas d’antécédents médicaux pertinents

Demande un dépistage prostatique à son MT

Urologie
Cancer de la prostate en 2018

 Le dépistage, chez qui ?

Urologie
Urologie
After 13 years of follow-up, the cumulative mortality rates from prostate cancer in the
intervention and control arms were 3.7 and 3.4 deaths per 10 000 person-years,
respectively, resulting in a non-statistically significant difference between the two
arms (RR = 1.09, 95% CI = 0.87 to 1.36).

Cumulative deaths
from PCa

Urologie
Urologie
ERSPC : European Randomized Study on
Screening for Prostate Cancer

Initiée dans les années nonante pour tester l’effet du

dépistage par PSA et TR sur la mortalité par cancer de la
prostate
182,000 hommes âges de 50 à 74 ans ont été recrutés
sur base de registres de 7 pays.
Les patients ont été randomisés entre dépistage tous
les 4 ans et suivi sans dépistage.

Urologie

Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study

F H. Schröder et al., N Engl J Med 360:1320, 6, 2009
 A 11 ans, Le ratio de la proportion
de décès par cancer de la
prostate dans le groupe
dépistage est 0.79 (95% CI, 0.68
to 0.91; p = 0.001)
 Réduction absolue du risque de
décès de 1.07 /1000
Urologie
Mortalité par CaP dans ERSPC, analyse ITT,
13 vs. 11 années de suivi, screening/control

Rate Ratio 0.79 (0.69- 0.91) p = 0.001,

Réduction du risque relatif : 21%
Réduction de risque absolue: 1.28 par 1.000 homme.
Aucun effet détecté au-delà de 70 ans

Urologie

Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate
Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up.
Schröder FH1, for the ERSPC Investigators. Lancet. 2014 Aug 6.
1
1

Martin RM, Donovan JL,Turner EL, et al. Effect of a low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP
Randomized Clinical Trila.JAMA. 2018;319(9):883-895.

 Randomization : Invitation to a single PSA test. Primary Care Unit in England and Wales.
 Participants : men 50-69 Y.O. Exclusion Criteria : history of Pca
 Intervention : invitation to a Nurse-led clinic appointment : information about PSA testing.
• If the PSA > 3ng/ml >>> Prostate Biopsy : 10 cores TRUS guided biopsy
• If positive biopsy >>> Ranomization ProtecT Trial.
 Control : Information about PSA testing if requested.
 Outcomes :
• Primary : Prostate cancer Mortality at 10 years of FU
• Secondary : all causes mortality, Pca Stage, Gleason grade at diagnosis. (PCa at 15 y,
Urologie
hR Qol, cost-effectiveness )
Primary Analysis
Median FU 10 years
Prostate Cancer Mortality : 0.30/1000 men in the intervention group Vs 0.31/1000 men in the
control group

Urologie

Martin RM, Donovan JL,Turner EL, et al. Effect of a low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality:
The CAP Randomized Clinical Trila.JAMA. 2018;319(9):883-895.
Urologie
 Nombre de biopsies nécessaires dans l’étude
ERSCP

n Biopsies Cancer Excess

PSA
19970 n % n % biopsies
< 2 ng/ml 13344 (67%) 695 5% 49 7% 93%
2-4 ng/ml 3934 (20%) 1013 25% 209 20% 80%
> 4 ng/ml 2692 (13%) 2409 89% 756 31% 69%
4117 1014 75%

Urologie

European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

Postma R, et al. Eur J Cancer 2005;41:825-33
Secondary Analysis
 Intervention group : younger at diagnosis ( 1.34y)
 Low Grade Pca : 1.7% Vs 1.1 %
 Localised Pca : 2.6% Vs 1.9%
 High Risk Pca : 0.7% Vs 0.7%
 Advanced Pca 0.7% Vs 0.7%
 All Cause mortality : no significant difference

Urologie

Martin RM, Donovan JL,Turner EL, et al. Effect of a low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality:
The CAP Randomized Clinical Trila.JAMA. 2018;319(9):883-895.
En pratique, on fait quoi…..

Urologie
Informer pas imposer
Arrêter de prescrire des PSA lors de contrôles de routine
Informer les patients sur les risques bénéfices du dépistage.

Urologie

TEST SANTÉ n˚ 79 juin/juillet 2007

On systématise l’information à donner

Une information exhaustive sur le

dépistage du cancer devrait être
dispensée
 A l’âge de 40 ans si l’on suspecte
une forme héréditaire de cancer
prostatique
 A l’âge de 50 ans chez les hommes
en bonne condition qui ont au
moins 10-15 ans d’espérance de
vie
 Pas au-dessus de 70 ans
Urologie
EAU Guidelines

Urologie

Mottet N et al. EAU guidelines on prostate cancer, update 2017

Urologie
Urologie
Causes de décès des hommes entre 55 et 69 ans

Urologie
Urologie
Cancer de la prostate en 2018

 Le dépistage, chez qui ?

 Qui et comment traiter ?

Urologie
Cas clinique

• Homme de 56 ans
• Avocat, Sportif (Jogging)
• Marié, 3 enfants en bonne santé
• Sexuellement actif
• Pas d’antécédents médicaux pertinents
• 1er dosage de son PSA: 5.2 ng/ml
• Toucher rectal normal (cT1c)
• Biopsies de Prostate : Adénocarcinome Prostatique
• Gauche : 1+/6 Gleason 6 (3+3)
• Droite : 0+/6

Urologie
TNM classification

Urologie
Score de Gleason

grade 1:
Bien différentié

 Système actuele d’évaluation de

l’agressivité des adénocarcinomes
prostatique.
 Somme des deux grades le plus
représenté, ou le plus représenté et le
plus agressif.
 Varie en pratique entre 6 et 10, avec 6
étant la moins agressive et la plus
agressive 10
grade 5:
Peu différentié
Urologie

38
Catégories de risque

Urologie

Mottet N, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Update March 2018

 Tout cancer de la prostate,
indépendemment du stade, du
grade, de l'âge et de l'état général
du patients a besoin de chirurgie
ou de radiothérapie

Urologie
Transformation en phénotype létal

Locally advanced
Localized Metastatic Death

2 3

Local progression Generalization

Albertsen PC et al,
20-Year Outcomes Following Conservative Management of Clinically Localized Prostate
Cancer
JAMA 293(17):2095-101, 2005.

767 patients avec CaP localisé suivi pour une période

médiane de 24 ans, 71 % stade T1a-b.
222 décès du CaP
Urologie
470 décès d’autres causes
Surveillance active

• Gleason ≤ 6 (grade < 4)

• PSA < 11-15 ng/ml
• T1c –T2a
• 1 or 2 biopsies; max 30-50% cancer
• PSA density < 0,20 ng/ml

Cancer de Prostate de faible risque

Urologie
 Urologie

Hamdy FC, et al. N Engl J Med 2016;375:1415-24.

10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, 10-Year Outcomes after Monitoring,
Surgery, or Radiotherapy
for Localized Prostate Cancer (PROTECT)

Urologie

Hamdy FC, et al. N Engl J Med 2016;375:1415-24.

The surgical imperative smart way to go

Tous les cancers de la prostate

n’ont pas nécéssairement besoin
de chirurgie ou de radiothérapie
....

Urologie
Urologie
 Force Niveau de
Recommandation
preuve
Patients atteints d’un cancer localisé de la prostate (quel que soit le niveau de risque) dont l’espérance
de vie est <10 ans
La temporisation sans projet curatif est l’attitude recommandée pour
les patients dont l’espérance de vie est <10 ans ou qui ont des Forte Modérée
comorbidités sérieuses.

Patients atteints d’un cancer localisé de la prostate à risque faible qui entrent en ligne de compte et
optent pour une stratégie à visée curative
La surveillance active devrait être envisagée pour ces patients en
tenant compte de leurs préférences et de l’état de leurs fonctions Forte Faible
urinaire, sexuelle et digestive.

Ces patients doivent être informés du fait qu’actuellement le

traitement immédiat n’a, par rapport à l’observation, démontré Forte Modérée
aucun bénéfice après 10-12 ans de suivi.

Urologie
Urologie
Cas clinique

• Homme de 56 ans
• Avocat, Sportif (Jogging)
• Marié, 3 enfants en bonne santé
• Sexuellement actif
• Pas d’antécédents médicaux pertinents
• 1er dosage de son PSA: 12.2 ng/ml
• Toucher rectal normal (cT1c)
• Biopsies de Prostate :
• Gauche : 3+/6 Gleason 7 (3+4)
• Droite : 1+/6 Gleason 7 (4+3)

Urologie
Catégories de risque

Urologie

Mottet N, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Update March 2018 56

 Radiothérapie

Chirurgie Urologie
 Urologie

Hamdy FC, et al. N Engl J Med 2016;375:1415-24.

 Urologie

Donovan JL, N Engl J Med 2016;375:1425-37.

 Urologie

Donovan JL, N Engl J Med 2016;375:1425-37.

 Urologie

Donovan JL, N Engl J Med 2016;375:1425-37.

Cas clinique

• Homme de 66 ans
• Avocat, Sportif (Jogging)
• Marié, 3 enfants en bonne santé
• Sexuellement actif
• Pas d’antécédents médicaux pertinents
• 1er dosage de son PSA: 12.2 ng/ml
• Toucher rectal normal (cT1c)
• Biopsies de Prostate :
• Gauche : 3+/6 Gleason 7 (3+4)
• Droite : 1+/6 Gleason 7 (4+3)

Urologie
 Urologie

Kupelian, P.A., et al. Comparison of the efficacy of local therapies for localized prostate cancer in the prostate-
specific antigen era: a large single-institution experience with radical prostatectomy and external-beam radiotherapy.
J Clin Oncol, 2002. 20: 3376
 Urologie

Begg, C.B., et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N Engl J Med, 2002. 346: 1138
 Complications in 3,477 consecutive RP

Potency†
Nerve sparing (%) Return of
Age All continence‡
(years) (%) Unilateral
Bilateral
or partial
< 50 92% 93% 75% 95%
50-59 85% 85% 69% 96%
60-69 70% 71% 45% 93%
70+ 51% 52% 56% 86%
P value <0.001 <0.001 <0.0001

Higher risk of erectile dysfunction and incontinence

in senior adults treated by radical prostatectomy
Urologie

Kundu. J Urol 2004

Cas clinique

• Homme de 84 ans
• Ancien Avocat, sédentaire
• Marié, 3 enfants en bonne santé
• HTA, Diabète II, 2x Stent cardiaque
• PSA: 7.2 ng/ml
• Toucher rectal normal
• TURP: Gleason 7 (4+3)

Urologie
 Bref Rappel

 Age Moyen du diagnostic du CP : 68 ans.

 En 2030 : estimation de + 70% de diagnostic > 70 ans.
 71% des décès dû au cancer de prostate > 75 ans ( cancer avancé et/ou
métastatique)
 > 75 ans : 41% des patients bénéficient d’un traitement
 65-74 ans : 88% des patients bénéficient d’un traitement

Urologie

Mottet N, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Update March 2018

Urologie
 Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.
Bill-Axelson A. et al. N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1708-17.

 From October 1989 through February 1999, we randomly assigned 695 men with early
prostate cancer to watchful waiting or radical prostatectomy.

Absolute reduction: -6.6% Absolute reduction: -6.1%

HR: 0.75 (0.61-0.92) HR: 0.62 (0.44-0.87) Urologie
P 0.007 P 0.01
 Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.
Bill-Axelson A. et al. N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1708-17.

 From October 1989 through February 1999, we randomly assigned 695 men with early
prostate cancer to watchful waiting or radical prostatectomy.

Absolute reduction: -0.7% Absolute reduction: -3.0%

HR: 0.98 (0.75-1.28) HR: 0.83 (0.50-1.39) Urologie
P 0.89 P 0.41
> 10 ans d’espérance de vie Comorbidités
(perte
d’indépendance,
malnutrition, déclin
cognitif)

Urologie
 Complications of surgery: more related
to co-morbidities than to age

70-79
60-69
<60

Rate of complications
Post-operative
complications after RP
are related only to
comorbidities

Number of comorbidities
Urologie

Alibhai J Natl Cancer Inst 2005

G8

Urologie

Mottet N, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Update March 2018

 Urologie

Mottet N, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Update March 2018

 Urologie

Mottet N, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Update March 2018

Watchfull Waiting

Identifier les patients à risque de mourrir du cancer de prostate dans

les 3-5 ans : PSA > 50 ng/ml – PSA DT < 12 months

Urologie

Mottet N, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Update March 2018

 Conclusion

« Detection of prostate cancer is like picking your nose

in public…You have to know what you are going to do if
you find something… »

Ian Tannock MD, PHD. Princess Margareth Hospital, Canada

Urologie