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Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx

Mise au point

Epidémiologie, diagnostic et pronostic du cancer de la prostate§

Epidemiology, diagnosis and prognosis of prostate cancer
M. Terrier a, J.E. Terrier a, P. Paparel a, N. Morel-Journel a, A. Baldini a, A. Ruffion a,*,b
a
Service d’urologie, hôpital de Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France
b
INSERM 1052, CNRS 5286, centre de recherche en cancérologie de Lyon, université Lyon 1, 69373 Lyon cedex 08, France
Reçu le 12 mai 2017 ; accepté le 12 juin 2017

Résumé
Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers et représente la 3e cause de mortalité par cancer chez les hommes de 50 ans ou plus, en
France et en Europe. L’incidence diminue grâce à une pratique plus ciblée du dépistage et à l’amélioration des outils diagnostiques. Le dépistage de
masse n’est pas recommandé. Le diagnostic individuel précoce repose sur un dosage du taux de Prostate Specific Antigene (PSA) associé au
toucher rectal, annuellement, chez les hommes entre 50 et 75 ans ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans. En cas de suspicion clinique et/ou
biologique de cancer de prostate, des biopsies prostatiques sont réalisées. Les examens recommandés dans le bilan d’extension des cancers
prostatiques de risque intermédiaire et élevé sont l’IRM prostatique, la scintigraphie osseuse, le TDM TAP (forme métastatique) et, parfois, le PET
scan à la choline. Les thérapeutiques curatives sont proposées aux hommes ayant une probabilité de survie  10 ans, atteints d’un cancer localisé
ou localement avancé. Les prises en charge standards pour les tumeurs localisées sont la surveillance active, la curiethérapie, la chirurgie
(prostatectomie) et la radiothérapie externe, seule avec l’hormonothérapie et/ou la chirurgie. Les prises en charge expérimentales pour des tumeurs
localisées sont les traitements focaux (photothérapie dynamique, ultrasons focalisés). Pour les formes les plus agressives, l’intérêt de la
chimiothérapie est en cours d’étude. Le cancer de la prostate évolue lentement. Il est de bon pronostic s’il est pris en charge précocement. La
mortalité est tardive et en diminution.
# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer de prostate ; Épidémiologie ; Dépistage individuel ; Diagnostique ; Pronostique

Abstract
Prostate cancer is the most frequent of cancers and represents the third leading cause of death by cancer, for men over 50 years, in France and
Europe. The incidence decreases since about ten years. Mass screening is not recommended. Individual early diagnosis is based on a yearly exam
including Prostate Specific Antigene (PSA) blood test and a digital rectal exam. The target for this diagnostic approach are men from 50 to 75 years
with more than 10 years of life expectancy. A series of prostatic biopsy are carried out in case of clinical and/or biological prostate cancer suspicion.
The additional examinations recommended in the assessment of extension of prostate cancer with intermediate and high risk are: MRI, bones
scintigraphy, scan CAP (metastatic stage), and sometimes Choline PET-CT. Curative treatments are proposed to men with a probability of survival
over 10 years, suffering from localized or locally advanced cancer. Gold standard treatments are: active surveillance, radical prostatectomy,
brachytherapy, radiotherapy alone or with surgery and/or hormone therapy. Experimental treatments of localized tumors are: focal treatments
(phototherapy dynamic, high intensity focused ultrasound). For the more advanced forms, the interest of early chemotherapy is extensively studied.
# 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Prostate cancer; Epidemiology; Individual screening; Diagnostic; Prognostic

§
Présentation faite lors des 74e Journées Scientifiques de l’ACOMEN— 25–26 novembre 2016 —Médecine Nucléaire et Cancer de la Prostate.
* Auteur correspondant.
Adresses e-mail : terrier.Manon10@Gmail.Com (M. Terrier), Alain.ruffion@chu-lyon.fr (A. Ruffion).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.009
0928-1258/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Terrier M, et al. Epidémiologie, diagnostic et pronostic du cancer de la prostate. Médecine Nucléaire (2017), http://
dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.009
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1. Épidémiologie
Le cancer de la prostate représente un enjeu majeur de santé
publique dans les pays développés.
Il constitue le premier cancer chez l’homme de plus de
50 ans, en termes de prévalence, en France et dans la plupart des
pays industrialisés.
1.1. Incidence
Il est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez
l’homme en France (53 917 nouveaux cas en 2011) ainsi qu’en
Europe et le second dans le Monde, après le cancer du poumon
[1,2] (Fig. 1 et 2).
L’âge moyen au diagnostic est de 69 ans, avec un taux
d’incidence le plus élevé à cette période [3] (Fig. 3).
Entre les années 1980 et 2005, l’incidence du cancer de la
prostate était en augmentation, en France et en Europe. Cette
tendance était probablement secondaire à la pratique
« exubérante » du dépistage individuel du cancer prostatique
(dosage du PSA depuis les années 1990) et à l’amélioration des
outils diagnostiques.
Depuis quelques années, on observe une diminution de
l’incidence. Cette décroissance s’explique par la réticence
actuelle de la population et de certains médecins vis-à-vis du
dépistage du cancer de la prostate, afin d’éviter le sur-
diagnostic de cancer indolent et leur sur-traitement [4].
Le taux d’incidence (standardisé monde) qui était à
124,5 cas pour 100 000 en 2005 est passé à 97,7 cas pour
100 000 en 2011 [3].
Fig. 1. Décès par cancer dans le Monde en 2012 [2].
Cancer death in the world in 2012 [2].
Pour citer cet article : Terrier M, et al. Epidémiologie, diagnostic et pronostic du cancer de la prostate. Médecine Nucléaire (2017), http://
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1.2. Mortalité
Le cancer de la prostate était la cinquième cause de décès
chez l’homme, dans le monde, en 2012 (307 481 cas), après les
cancers du poumon, du foie, de l’estomac et colorectal [5]
(Fig. 2). Il représente maintenant la 3e cause de décès par cancer
chez l’homme en France (8893 cas, soit 7,5 % des décès par
cancer en 2011) et en Europe, après le cancer du poumon
(21 000 cas) et colorectal (9200 cas) [5] (Fig. 1).
Plus de trois quarts des décès surviennent après 75 ans et
plus d’un tiers après 85 ans en France en 2012, contrairement au
cancer du poumon (50 % de décès avant 70 ans) [5–7] (Fig. 4).
Le taux de mortalité du cancer de la prostate est en constante
diminution depuis les années 1990 (18/100 000 en 1990 contre
10,5/100 000 en 2011) [3].
Les causes de cette baisse sont obscures. La majorité est
probablement due à l’amélioration de la prise en charge des
cancers à un stade métastatique. Il est cependant possible aussi
que cette baisse s’explique par la précocité de la prise en charge
initiale, à un stade carcinologique moins avancé. La fréquence
des formes métastatiques est en effet en baisse depuis plusieurs
années dans les pays qui pratiquent le dépistage individuel
(diagnostic précoce) [8].
1.3. Facteurs de risque
Les facteurs de risque du cancer de la prostate sont l’âge,
l’origine ethnique afro-antillaise et les facteurs de prédisposi-
tion génétique [10].
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Fig. 2. Décès par cancer en France et Europe en 2012 [2].

Cancer death in France and Europe in 2012 [2].

On suspecte une forme héréditaire du cancer prostatique
(polygénique) lorsqu’il existe chez des apparentés du 1er ou 2e
degré : deux cas diagnostiqués avant l’âge de 55 ans ou trois
cas, quel que soit l’âge.
L’hérédité monogénique (5 %) est suspectée en cas
d’antécédents familiaux de cancers du sein et/ou ovaire ou de
cancer prostatique agressif avant l’âge de 50 ans. Une consultation
d’oncogénétique doit être proposée, à la recherche de mutation
des gènes mutation BRCA1, BRCA2, HOXB13 [1,11].
Le cancer de la prostate dépendrait également de facteurs
hormonaux, puisqu’il est décrit uniquement chez des hommes
pubères et est sensible à la castration. Il n’y a cependant pas de
preuves formelles, à l’heure actuelle, de cette hormonodépen-
dance.
La réalité de la prédisposition « ethnique » est une question
complexe. En résumé il n’y a pas à ce jour de preuve formelle
de la réalité de ce facteur ethnique quand on « normalise » ces
facteurs avec d’autres facteurs (environnementaux, socioéco-
nomiques, etc.. . .) [10].
L’alimentation n’a pas été démontrée comme facteur de
risque.

45
40
35
30
25
%
20
15
10
5
0
50 ans 55 ans 60 ans 65 ans 70 ans 75 ans 76-85 ans > 85 ans
Série 1

Fig. 3. Cancer de la prostate : incidence et mortalité par âge en 2009 en France [9]. Fig. 4. Décès par cancer de la prostate en France en 2012, selon l’âge.
Prostate cancer: incidence and mortality by age in 2009 in France [9]. Prostate cancer death in France in 2012, according to the age.

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2. Diagnostic
2.1. Dépistage
Le dépistage de masse du cancer de la prostate (donc
aveugle), par exemple en proposant seulement le dosage du
Prostatic Specific Antigene (PSA) à tous les patients, n’est pas
recommandé. En effet, outre l’agressivité de la tumeur
prostatique, il faut être capable d’estimer correctement la
probabilité de survie individuelle du patient pour être certain
qu’il bénéficiera d’un diagnostic du cancer de la prostate.
Le diagnostic individuel, à l’inverse, est recommandé et
décidé après une explication claire des bénéfices/risques de
cette approche. Il est basé sur l’association du toucher rectal et
du dosage de PSA total sérique.
L’Association française d’urologie (AFU) préconise de
réaliser ce diagnostic précoce individuel chez les hommes âgés
de 50 à 75 ans, en bon état général et ayant une espérance de vie
estimée  à 10–15 ans. Il peut être proposé plus tôt dès 45 ans
en cas de facteurs de risques ethniques (afro-antillais) ou
familiaux. Le rythme de surveillance actuel est annuel, mais
pourrait être augmenté à 2 ans [1].
L’European Association of Urology (EAU) recommande
d’adapter le rythme des consultations en fonction des résultats
du 1er dosage de PSA de référence : 2e dosage de PSA entre 2 et
4 ans si le taux de référence est > 1 ng/mL, à 8 ans si le taux de
référence est <1 ng/mL [12]. Il peut y avoir un intérêt à
poursuivre le diagnostic précoce individuel, au-delà de 75 ans,
chez des patients ayant peu de comorbidités et dont le
traitement précoce d’un éventuel cancer de la prostate
apporterait encore un bénéfice en termes de survie [13]. La
question de la poursuite de la prise en charge au-delà de 75 ans
se pose également chez les patients en surveillance active pour
un cancer de la prostate.
2.2. Outils diagnostiques
On suspecte un cancer de la prostate en cas de toucher rectal
anormal (nodule induré, blindage pelvien) et/ou d’élévation du
taux de PSA sérique total > 4 ng/mL. Il est très important de
garder à l’esprit que l’examen clinique peut permettre de
diagnostiquer des formes agressives de cancer de la prostate à
PSA « normal » (< 4 ng/mL). Dans le cadre d’un diagnostic
précoce, le patient est à la recherche d’une assurance la plus
fiable possible d’absence de cancer. C’est pour cette raison que
les deux outils cliniques doivent impérativement être utilisés de
concert dans ce cadre. Le diagnostic positif repose sur l’analyse
histologique de tissus prostatiques (biopsies prostatiques [BP]
échoguidées [sous anesthésie locale dans 90 à 95 % des cas]).
Les résultats anatomo-pathologiques rendent compte de la
présence ou non de cancer, de son type histologique, de la
longueur de tissu tumoral, du score de Gleason.
Le principal examen d’imagerie utile dans le diagnostic et le
bilan d’extension locorégional du cancer de la prostate est
l’IRM multiparamétrique (IRM mp) prostatique.
L’échographie endorectale n’a pas d’utilité dans le diag-
nostic, elle sert uniquement à guider les BP. Les examens
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actuellement recommandés dans le bilan d’extension des
cancers de la prostate de risque intermédiaire et élevé sont
l’IRM mp, la scintigraphie osseuse, le TDM TAP (en cas de
forme métastatique) et le PET scan à la choline (dans des cas
sélectionnés). Ils permettent d’établir une classification TNM
du cancer et de différencier les tumeurs localisées, localement
évoluées ou métastatiques.
2.3. Stratégie diagnostique
La réalisation d’une série de biopsies prostatiques est
indiquée en cas de suspicion clinique et/ou biologique de
cancer de prostate, chez des hommes ayant une probabilité de
survie  à 10 ans ou dont le traitement du cancer apporterait un
bénéfice en termes de survie.
Les BP s’effectuent par voie transrectale ou transpérinéale,
sous contrôle échographique endorectal (EER). Lors d’une 1re
série de BP, le nombre et la localisation des prélèvements sont
systématisés : 12 à 18 au total, répartis au sein de la zone
périphérique de la glande prostatique. L’urologue peut faire des
prélèvements supplémentaires ciblés en cas de toucher rectal
suspect ou d’anomalie à l’imagerie (zones suspectes vues à
l’IRM-mp). Une 2e série de BP sera réalisée dans les 3 à 6 mois
en cas de prolifération cellulaire glandulaire atypique, de
lésions de Prostatic interepithelial néoplasia multiples ( 3)
(PIN), de toucher rectal suspect, de taux de PSA augmentant ou
restant élevé [12].
L’IRM mp de prostate comporte des séquences anatomiques et
fonctionnelles (T2w, dynamique, diffusion), permettant d’évaluer
le volume prostatique, le nombre et la localisation des lésions
prostatiques. Celles-ci sont associées à un score de suspicion
tumorale (pi-RADS 1 à 5/score global ESUR 3 à 15) [14].
L’IRM mp a deux indications reconnues :
 dans le bilan d’extension des cancers prostatiques de risque
intermédiaire ou élevé (classification d’AMICO) ;
 après une 1re série de biopsies prostatiques négatives, en cas
de forte suspicion clinique ou biologique de cancer de la
prostate, afin de réaliser des biopsies ciblées (fusion d’images
de l’IRM et de l’EER dans 20 % des cas ou guidage cognitif
dans 80 % des cas) [12,15].
L’intérêt de l’IRM mp est en cours d’évaluation avant une
première série de BP, afin de réaliser d’emblée des BP ciblées.
Les outils diagnostiques utilisés en 2e intention, après une 1re
série de BP négative, sont le dosage du PSA libre et l’index
Prostate Health Index (PHI), le dosage du Prostate Cancer Gene
3 urinaire (PCA3).
Le rapport PSA libre/total  15 % est en faveur d’un cancer.
La cinétique du taux de PSA et notamment la vélocité du PSA
(ng/mL/an), peuvent aussi être utilisées pour décider de
biopsies, notamment en cas d’augmentation  0,75 ng/mL/an.
Cependant, il n’existe pas de consensus sur les délais entre
2 dosages à respecter.
L’index PHI est un index composite intégrant le taux de PSA
total, libre et l’isoforme 2proPSA. Plus il est élevé, plus le
risque d’avoir un cancer de la prostate augmente [15].
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Le dosage du PCA3 urinaire s’effectue après 2 minutes de
massage prostatique. Le rapport PCA3/PSA urinaire permet
d’établir un score prédictif de cancer prostatique s’il est
supérieur à 35 [16]. Il aide à décider s’il est nécessaire de
réaliser ou non une 2e série de BP, après une 1re série de BP
négative. Ce score est en cours d’évaluation et non recommandé
en pratique courante. Il n’est pas remboursé en 2017.
3. Pronostic
Le cancer de la prostate, d’évolution lente, est de bon
pronostic s’il est pris en charge à un stade précoce. Les données
des séries de suivi des cancers de la prostate démontrent que les
cancers bien différenciés (Gleason 6) ne sont pas dangereux
avant de nombreuses années d’évolution.
À l’inverse, les tumeurs les plus agressives (Gleason 8, 9 et
10) peuvent entraîner des symptômes secondaires à leur
diffusion métastatique même chez des patients de plus de
75 ans [17].
Le pronostic dépend donc à la fois du cancer (stade TNM,
volume tumoral, agressivité tumorale) et de l’hôte (comorbi-
dités, terrain prédisposé éventuel).
Les outils actuels permettant d’évaluer l’agressivité tumo-
rale les plus utilisés sont les tables de Partin [18] et la
classification de d’AMICO.
Les thérapeutiques curatives sont proposées aux hommes
ayant une probabilité de survie  10 ans, atteints d’un cancer
localisé ou localement avancé.
Les prises en charge standards pour les tumeurs localisées
sont :
 la surveillance active : à l’heure actuelle, elle est proposée de
principe chez tous les patients ayant une tumeur bien
différenciée Gleason 6 (3 + 3), envahissant moins de
3 biopsies, sur une longueur de moins de 3 mm et qui ont
un PSA < 10. Pour les patients ayant une tumeur un peu plus
étendue ou un PSA plus élevé, le dossier doit être présenté en
RCP. L’attitude de surveillance active repose sur des examens
réguliers (PSA, TR, IRM et nouvelles biopsies) sur un rythme
régulier. La plupart des patients auront finalement un
traitement, mais ce dernier pourra être décalé de plusieurs
années. Les données récentes de l’étude Protect vont
probablement renforcer le rôle de la surveillance active dans
les années à venir [19] ;
 la curiethérapie est proposée pour les tumeurs un peu plus
agressives (Gleason 3 + 3 sur de nombreuses biopsies ou
3 + 4), si le volume prostatique est inférieur à 50–60 mL et
que les patients n’ont pas de troubles obstructifs du bas
appareil urinaire. Il s’agit du traitement qui a le moins de
morbidité sur la sexualité ;
 la chirurgie (prostatectomie radicale) peut être proposée
selon plusieurs modalités. Sur les tumeurs les moins
agressives, on peut préserver les bandelettes vasculonerveu-
ses et ainsi espérer avoir le moins d’impact possible sur la
sexualité. Sur les tumeurs les plus agressives on peut, au
contraire, élargir la chirurgie et faire des curages ganglion-
naires étendus pour améliorer le contrôle local ;
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5
 enfin, la radiothérapie externe peut être utilisée sur les
tumeurs les plus agressives, seule ou en combinaison avec
l’hormonothérapie et/ou la chirurgie.
Les principales prises en charge expérimentales en France
pour des tumeurs localisées sont les suivantes :
 les traitements focaux (photothérapie dynamique, ultrasons
focalisés). Le seul traitement focal dont l’intérêt a été
démontré par un essai randomisé est la photothérapie
dynamique [20] ;
 la réalisation de radiothérapies plus courtes et intenses est
permise par des injections d’acide hyaluronique périprosta-
tiques et de grains d’or. D’autres intercalants et d’autres
modalités (adjonction de curiethérapie locale pour éviter
l’hormonothérapie) sont en cours d’étude [21].
Enfin, pour les formes les plus agressives, l’intérêt de la
chimiothérapie est en cours d’étude.
4. Conclusion
Le cancer de la prostate est une tumeur pour laquelle une
prise en charge spécialisée et une évaluation individuelle sont
fondamentales. La démarche menant au diagnostic doit être
parfaitement comprise par le patient et, compte-tenu de sa lente
évolution, les bénéfices et les risques de chaque option
thérapeutique doivent être parfaitement explicitées au patient
pour l’accompagner dans sa décision.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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