Chapitre VIII : Les intoxications médicamenteuses

Table des matières

1 La classification des intoxications ................................................................. 3
1.1 Classification selon mode d’installation ................................................. 3
1.1.1 Intoxication aigue............................................................................. 3
1.1.2 Intoxication chronique ..................................................................... 3
1.2 Classification selon le mécanisme de survenue de l’intoxication ............ 3
1.2.1 Intoxication accidentelle .................................................................. 3
1.2.2 Intoxication volontaire ..................................................................... 4
1.3 Classification selon l’effet ....................................................................... 4
1.3.1 Intoxication lésionnelle .................................................................... 4
1.3.2 Intoxication fonctionnelle ................................................................ 4
2 Les symptômes généraux de l’intoxication ................................................. 4
3 La prise en charge des intoxications ........................................................... 5
3.1 Diminution de l’absorption digestive du médicament ............................ 6
3.2 L’accélération de l’élimination ................................................................ 6
3.3 Les antidotes .......................................................................................... 7

Introduction : Définition d’intoxication et de médicament à marge

thérapeutique étroite
Les médicaments renferment tous une ou plusieurs substances actives qui
peuvent devenir toxiques à forte dose ou en cas de prise inappropriée. En effet,
tous les médicaments sont des toxiques potentiels et c’est la dose qui fait le
poison, il est vrai qu'un simple surdosage peut transformer un effet
thérapeutique bénéfique en effet toxique. L’intoxication médicamenteuse est
l’ensemble des troubles causés par l’administration excessive de médicament.
Elle peut également être due par l’interaction médicamenteuse. Ses signes
cliniques sont très variables d’une personne à une autre. Les intoxications
aiguës par ingestion médicamenteuse sont fréquentes, et de gravité diverse.

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Qu'elles soient volontaires ou accidentelles, elles peuvent provoquer de graves
troubles des fonctions essentielles de l'organisme.
Leur prise en charge et leur traitement en urgence peuvent éviter de fâcheuses
conséquences. Le point maintenant est d’identifier les molécules les plus
susceptibles de provoquer une intoxication. Les médicaments dont les
concentrations toxiques (dose toxique) sont proches des concentrations
efficaces (dose efficace). Ces médicaments sont considérés comme à marge
thérapeutique étroite (= fenêtre thérapeutique étroite). De ce fait, de faibles
variations de dose ou de concentration peuvent entraîner une modification de
l’effet thérapeutique : une inefficacité du traitement ou une toxicité.

Les médicaments considérés comme à marge thérapeutique étroite sont :

− Tous les antagonistes de la vitamine K (AVK)

− Tous les antiépileptiques (acide valproïque, topiramate, phénobarbital…)
− Tous les aminoglycosides (amikacine, gentamycine)
− Les antiarythmiques : amiodarone, flécaïnide, lidocaïne, sotalol
− Clozapine (un neurloleptique)
− Colchicine
− Digoxine
− Lévothyroxine
− Lithium
− Théophylline
− Les immunosuppresseurs : azathioprine, ciclosporine, évérolimus,
mycophénolate, sirolimus, tacrolimus.

Le schéma suivant montre la fréquence des intoxications médicamenteuses par

molécule ou classe thérapeutique.

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On Observe d’après ce schéma que 5 parmi 8 molécules sont des médicaments
à marge thérapeutique étroite.

1 La classification des intoxications

Les intoxications peuvent être classées selon leurs modes d’installation en
chroniques et aigues, selon leur mécanisme de survenue accidentelle ou
volontaires en fin l’intoxication peut avoir un effet fonctionnel ou lésionnel.

1.1 Classification selon mode d’installation

1.1.1 Intoxication aigue
L’administration unique d’une forte dose de médicament peut provoquer une
intoxication c’est le cas des surdosages en AVK par exemple.

1.1.2 Intoxication chronique

L’administration répétée de doses thérapeutiques pendant une période
relativement longue est la cause de l’intoxication : c’est la cas d’intoxication par
l’amiodarone.

1.2 Classification selon le mécanisme de survenue de l’intoxication

1.2.1 Intoxication accidentelle
Les intoxications accidentelles sont dues à la prise de n’importe quel
médicament et chez toutes les tranches d'âge. Ils sont causés par :
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 − Une erreur de traitement médicamenteux
− Une contre-indication du médicament
− Un dépassement de la posologie recommandée
− Une interaction médicamenteuse
− Un effet secondaire indésirable
− La prise d'un médicament périmé, détérioré ou contrefait.
− La dose toxique d'un médicament est variable d'un sujet à l'autre en
fonction du poids corporel et de l'état de santé.

C'est pourquoi les cas les plus graves d'intoxication médicamenteuse

accidentelle touchent plus particulièrement les personnes les plus fragiles
comme les enfants en bas âge et les personnes âgées.

1.2.2 Intoxication volontaire

Les intoxications médicamenteuses volontaires se rencontrent dans les
tentatives de suicide, les toxicomanies ou les empoisonnements criminels. Elles
sont le plus souvent dues à un surdosage d'un médicament ou à une interaction
de plusieurs médicaments.

1.3 Classification selon l’effet

1.3.1 Intoxication lésionnelle
Dans ce type d’intoxication on observe une lésion des organes ou des cellules
cibles.

1.3.2 Intoxication fonctionnelle

Inhibition temporaire d'une fonction normale de l'organisme qui pourrait être
des fonctions vitales.

2 Les symptômes généraux de l’intoxication

Le gravite de des symptômes observés lors de l’intoxication dépend de :

o Nature du médicament
o Rapport dose / poids
o Quantité ingérée
o Vomissements du patient suite a l’ingestion (permet l’élimination de
médicament)
o Délai d’intoxication
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 o Présence ou absence d’antidote

Généralement une intoxication médicamenteuse se manifeste par un ou

plusieurs symptômes parmi les symptômes suivants :

o Atteintes digestives : Ils sont les symptômes les plus fréquemment

observés lors des intoxications tel que : nausées et/ou vomissements,
diarrhée ou constipation, brûlures d'estomac, maux de ventre et
ballonnements.
o Atteinte cardiocirculatoire observée surtout en cas d’intoxication par les
bétabloquants, tricycliques, carbamates et Neuroleptique
o Atteinte respiratoire observé essentiellement lors des intoxications par
les barbituriques, morphiniques et benzodiazépine
o Atteinte neurologique : cette symptomologie est observé surtout lors des
intoxications par les médicaments psychotropes (Agitation, convulsions,
coma…)
o Atteinte hépatique observé en cas d’intoxication par le paracétamol et
IRS
o Atteinte métabolique observé en cas d’intoxication par l’aspirine et
l’insuline

Quelques autres symptômes sont observés lors des intoxications avec des
molécules spécifique (exemple trouble visuelle avec la digoxine). La présence
de quelques-uns de ces symptômes peut faire soupçonner une intoxication
médicamenteuse.

3 La prise en charge des intoxications

Lorsque les symptômes cliniques sont importants, l'intoxication
médicamenteuse nécessite une hospitalisation dans le but d'assurer une
surveillance clinique et de permettre, si besoin, d'effectuer rapidement des
bilans biologiques et d'autres examens pour détecter et pallier une éventuelle
déficience des fonctions vitales (cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale,
etc.). En générale la prise en charge d’intoxication repose sur 3 axes : diminuer
l’absorption digestive de médicament, accélérer l’élimination du médicament
de l’organisme et utiliser les antidotes

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 3.1 Diminution de l’absorption digestive du médicament
Dans certains cas où l'ingestion est récente (< 1 heure), il peut être nécessaire :

o De vider le contenu gastrique en provoquant des vomissements (on

utilise de l'eau salée ou un produit émétique par voie orale) ou en
effectuant un lavage gastrique.
o D'administrer par voie orale une dose unique de charbon activé : 50 g par
la sonde gastrique (un antidote ne spécifique qui permet l’adsorption du
médicament) réduisant ainsi l'absorption intestinale.
o D’administrer un laxatif pour aider à accélérer le transit intestinal.

3.2 L’accélération de l’élimination

o Elimination rénale physiologique peut être accélérer par l’administration
des substances qui acidifie ou alcalinise l’urine afin de mieux éliminer le
médicament (exemple alcalinisation des urines en cas d’intoxication par
les salicylées ou le phénobarbital)
o Epuration extra-corporelle (Hémodialyse) : fait appel aux techniques
d'hémodialyse, d'hémofiltration ou de dialyse péritonéale. Elle concerne
seulement les molécules :
− Faible volume de distribution < 1l/kg
− Faible poids moléculaire
− Faible liaison aux protéines plasmatiques (< 60 %)
− Clairance endogène < 4 ml/Kg/min
− Clairance d’élimination obtenue par la technique au moins égale ou
supérieure à la clairance spontanée, ou une demi-vie diminuant de
moitié

Exemple de molécules éliminées par cette technique : le méthanol, le lithium,

metformine, salicylées et acide valproïques …

o Epuration pulmonaire (Ventilation mécanique) : Cette technique ne

concerne que les molécules éliminer par voie pulmonaire tel que l’alcool

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 3.3 Les antidotes
Un antidote (=anti-poison) est une substance destinée à neutraliser les effets du
médicaments cause de l’intoxication. Il est capable de soit modifier le cinétique
du toxique, soit d’en diminuer les effets au niveau de récepteurs ou cibles
spécifique et dont l’utilisation améliore le pronostic vital ou fonctionnel de
l’intoxication. Un antidote peut agir par 3 mécanismes d’action :

1) Modification de la toxicocinétique

En diminuant la biodisponibilité du toxique, ces antidotes vont limiter son accès

à la cible
- En limitant la résorption du toxique par adsorption (charbon activé) ou
formation de complexes insolubles (sels de calcium, sels de magnésium,
bleu de Prusse) éliminés par les fèces
- En neutralisant le toxique dans le compartiment sanguin (chélateurs des
métaux, D-pénicillamine, immunothérapie des digitaliques) ; le toxique
devient inerte et facilement éliminable par l'émonctoire rénal
- En inhibant une voie métabolique conduisant à un métabolite toxique
(éthanol et 4-méthyl-pyrazole pour les glycols)
- En favorisant une voie naturelle de détoxication (N-acétylcystéine)
2) Modification de la toxicodynamie
En agissant sur le couple toxique-récepteur, l'antidote contrecarre les effets du
toxique au niveau biochimique le plus fin par :
- Antagonisme spécifique (naloxone, flumazénil) ; c'est aussi le mode
d'action des bêta-mimétiques, des bêta-bloquants et de l'atropine
- Manipulation d'une constante d'affinité (oxygène hyperbare)
Dans ces deux cas, l'antidote agit par compétition. La concentration des deux
substances au niveau du récepteur, et leur affinité respective pour ce dernier
vont intervenir.
3) Traitement « spécifique » des effets du toxique
L'action thérapeutique intervient en aval du site d'action et corrige plus ou
moins complètement les effets du toxique (glucagon, glucose, oxygène,
vitamine K, calcium, PPSB...).

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 Indication Antidote Mécanisme Posologie
Intoxication par Protamine Formation de - De 0 à 30 min
l’heparine complexes 100UAH de
inactifs protamine
neutralise 100UI
d’héparine
- Plus de 30 min :
dose de
protamine est le
moitie de dose
d’héparine
(NB : ne pas
dépasser
50000UI de
protamine par
injection)
Intoxciation par le desferroxamine Formation de De 20 à 60
fer complexes mg/kg/j a une
inactifs seule prise
Intoxication par la Fragment Fab Formation de 80 mg
digoxine spécifique anti complexes d’anticorps
digoxine inactifs neutralise 1mg
de digoxine
Intoxication a la Beta bloquant Antagonistes Propranolol a
théophylline ( β- compétitifs une dose de
stimulant a forte 120mg/j
dose)
Les La neostigmine Antagonistes 0,03-0,05
anticholinergique compétitifs mg/kg/j
(les curares,
suxamethonium…)
Intoxication aux Flumazénil Antagonistes 0,3 mg à répéter
benzodiazépine compétitifs

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 chaque minute
jusqu’au réveil
sans dépassé
2mg
Intoxication par Naloxone Antagonistes 0,4 mg chaque 2-
les morphiniques compétitifs 3 minute sans
dépassé le 2mg/j
Intoxication au N-acetylcysteine Intervention sur la Dose de charge
paracétamol voie métabolique de 140 mg/kg
par voie orale
puis 70mg/Kg
chaque 4h à
repéter 17 fois
Intoxication par Glucagon + Intervention sur la 5-10 mg bolus en
les bétabloquants dobutamine + voie métabolique IV puis 5-10
isoprénaline mg/h en
perfusion
continue sur 5 à
12h
Intoxication aux Bicarbonate de Intervention sur la Dose
antidépresseurs sodium voie personnalisée
tricycliques, au métabolique : par selon l’effet
chloroquine stabilisation de
flux de sodium
(stabilisation de
membrane)
Intoxication par Bicarbonate de Intervention sur la Dose
les salicyles ou les sodium voie personnalisée
barbituriques métabolique : selon degré
accélération de d’alcalisation de
l’élimination l’urine

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Intoxication par Vitamine K Intervention sur la 1-10mg par voie
les AVK (Sintrom) voie orale
métabolique :
PPSB substitution ou 20-30 UI/kg
augmentation de
la synthèse des
facteurs de
coagulation Vit K
dépendant
Intoxication par Octréotide Intervention sur la 0,5 à 2 μg/kg en
les sulfamides voie IV
hypoglycémiant métabolique :
inverse
l’hyperinsulinisme
Intoxication par le Acide folique Intervention sur la 5mg/j
méthotrexate voie
métabolique :
neutralisation de
l’effet de
méthotrexate
Intoxication par Vitamine B6 Intervention sur la 500 mg/j
l’isoniazide voie
métabolique :
neutralisation de
l’effet de
l’isoniazide au
niveau cérébrale
Inhibiteur La Intervention sur la 30 à 60 ml de
calciques calcium+insuline voie métabolique gluconate de
calcium
Lithium Chlorure de Intervention sur la Selon la diuése
sodium voie
métabolique :

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 accélération de
l’élimination
rénale.
Lidocaïne Emulsion Intervention sur la 1,5 ml/kg/j
lipidique voie
métabolique :
accélération de
l’eliminaition
Glucagon Insuline Intervention sur la 1mg en IV/IM ou
voie métabolique SC si le patient
ne régit pas en
donne de
glucose en IV

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