INTOXICITIONS AIGUËS AUX

ANTIPALUDIQUES
Med6, 2019/2020
Dr COULIBALY Sanou Khô
Médecin, Maître assistant, PhD Toxicologie, USTTB, FMOS
Email: sanoucoul@yahoo.fr
Titre de la leçon Intoxications aiguës aux antipaludiques
Date et heure 29/02/2020
Durée 2 heures
Enseignant Dr COULIBALY Sanou K
importance Molécules pouvant entrainées des EIM parfois graves
aux doses usuelles. Rôle de pharmacovigilance lors des
CPS chez les enfants de moins de 5 ans et les FE.
Objectif d’apprentissage A la fin de la leçon les étudiants seront capable de:
- Décrire les mécanismes d’action de l’intoxication aiguë
à la chloroquine et à l’amodiaquine,
- Citer les doses toxiques: Chloroquine et Quinine,
- Citer les types de nerf concerné lors des intoxications,
- Citer les signes neurosensoriels des intoxications
aiguës aux antipaludiques,
- Citer les valeurs pronostiques de la chloroquinémie
lors d’une intoxication,
- Décrire le traitement pré-hospitalier de l’intoxication à
la Chloroquine,
- Décrire les signes cliniques de l’intoxication à la
Quinine
Résultats attendus A partir de cette leçon, les étudiants seront capable de:
- Evaluer la gravité de l’intoxication aux antipaludiques
- Prescrire un traitement symptomatique adapté devant
une intoxication aux antipaludiques.
Plan Chloroquine
 Introduction
 Toxicocinétique
 Mécanisme d’action et doses toxiques
 Diagnostic positif
 Traitement
Idem Amodiaquine et Quinine.
Méthode d’apprentissage Exposé en face à face, Travaux dirigés
Méthode d’évaluation QROC et QCM-cas clinic
Pré-requis Connaissance en sémiologie neurologique et pathologie
cardiovasculaire.
I. Généralité
Ce sont des molécules (Schizonticides érythrocytaires et
tissulaires)
On y distingue:
 Amino-4-quinoléine : chloroquine, amodiaquine;
 Arylamino-alcools : quinoléine méthanol (quinine,
méfloquine), quinghaosu et dérivés de l’artémisinine
(artéméther, artésunate, dihydroartémisinine).
A. Etiologie:
- Intoxication accidentelle: erreurs thérapeutiques
- Intoxication volontaire: suicides, abortif
B. Intérêt:
Ces médicaments sont fréquemment incriminés dans
des cas d’intoxication aiguë, surtout dans les zones
d’endémie palustre.
 Chloroquine
I. Introduction:
Antipaludéen de synthèse et posséde un effet anti-
arythmique.
II. Toxicocinétique:
- Absorption: digestive rapide et presque total (90%) à
dose thérapeutique. La chloroquine à une affinité
particulière pour la mélanine des tissus cutanés et
oculaires d’où l’effet toxique plus inquiétant à dose
élevée.
 Chloroquine

- Fixation: tissus riches en mélanine (choroïdes, corps

ciliaires). Liaison aux protéines plasmatiques (50%).
- Biotransformation: hépatique lente. Métabolite
principal: déséthylchloroquine (concentration 30% de
celle de la chloroquine).
- Elimination: essentiellement urinaire sous forme de
chloroquine et de déséthylchloroquine. Elle est lente (T 1/2
: 10 à 30 jours), surtout si intoxication (20 à 60 jours).
 Chloroquine

III. Mécanisme d’action et doses toxiques:

1. Mécanisme d’action
1.1.Cardiaque et neurologique: effets stabilisants de
membrane (quinidine-like) responsablent:
o Diminution de la contractilité myocardique,
o Ralentissement de la conduction intraventriculaire,
o Augmentation paradoxale de l’excitabilité.
 Chloroquine

1.2.Oculaire: spasme de l’artère centrale de la rétine.

1.3.Cutané: réaction d’hypersensibilité, libération
d’histamine…
1.4.Pulmonaire: hyperventilation alvéolaire responsable
d’une alcalose respiratoire,….
 Chloroquine

2. Doses toxiques:
Intoxication grave: dose supérieure à 20 mg/kg
 Intoxication sévère potentiellement mortelle: dose >
30 mg/kg.
IV. Diagnostic positif
1.Examens cliniques:
1.1. Interrogatoire du patient et/ou son entourage
1.2. Troubles digestifs: nausée et vomissement
fréquents.
 Chloroquine

1.3. Troubles neuro-sensoriels (atteinte des IIème et

VIIIème paires crâniennes):
- Signes oculaires, pratiquement constants: floue visuel,
diplopie, photophobie, opacités cornéennes,
rétinopathies.
- Signes cochléo-vestibulaires: vertiges, acouphène,
hypoacousie, surdité.
Nb: Ces 2 troubles sont précoces et à valeur d’alarme.
 Chloroquine

1.4. Troubles de la conscience: somnolence, parfois

dès la 30ème min, évoluant rapidement vers un coma
souvent agité avec des troubles hémodynamiques
1.5. Troubles respiratoires: polypnée évoluant vers
une dépression respiratoire ou l’apnée brutale.
 Chloroquine

1.6. Troubles cardiovasculaires: l’arrêt cardiaque peut

être inaugural dans les cas sévères. Le risque est
important entre 6ème et 48ème heure. Hypotension
artérielle voire un état de choc.
1.7. Troubles cutanés: éruptions cutanées
prurigineuses et photosensibilisation.
 Chloroquine

2. Evaluation de la gravité: en fonction des doses et du

délai d’apparition des signes.
 Intoxication modérée:
- Dose supposée ingérée (DSI) < 2 g ou
- DSI > 2 g et délai > 6 heures sans signe de gravité (TA
systolique ≥ 100 mmHg, complexe QRS ≤ 0,10 séconde,
troubles du rythme).
 Intoxication grave:
- DSI > 2 g et délai < 6 heures, avec ou sans signe de
gravité.
 Chloroquine

3. Examens paracliniques
3.1. Analyse toxicologique: dosage plasmatique de la
chloroquine (chloroquinémie): prélèvement de 10 ml de
sang veineux sur tuble hépariné ou citraté.
Analyse par spectrofluorimétrie (urgence),
chromatographie.
 Valeurs pronostiques de la chloroquinémie dans les 6
premières heures:
- Intoxication bénigne < 2,5 mg/l
- Intoxication grave > 5 mg/l
 Chloroquine

La décroissance de la chloroquinémie est lente (environ

2 mg/l/24h dans les 48 premières heures) expliquant la
persistance du risque toxique en cas d’ingestion
massive.
3.2. Bilan biologique: ionogramme (Hypokaliémie), NFS
3.3. Bilan électrocardiographique: trouble de la
répolarisation avec allongement de l’espace QT; trouble
de la conduction (élargissement de complexe QRS,
BAV, torsade de pointe).
 Chloroquine

V. Traitement
1. Traitement pré-hospitalière: ventilation assistée et
administration d’adrénaline 0,25 µg/kg/min (à augmenter
par palier de 0,25 µg/kg/min) jusqu’à une TA systolique
≥ 100 mmHg.
NB: Toute intoxication à la chloroquine doit être
considérée comme urgence absolue et impose une prise
en charge depuis les lieux d’intoxication.
 Chloroquine

2. Traitement hospitalier
2.1. Traitement évacuateur:
- Lavage gastrique précoce après intubation.
- Charbon activé: 1g/kg, puis 0,5g/kg toutes les 4h.
NB: Eviter le sirop Ipéca (possibilité d’arrêt cardiaque ou
de convulsions).
 Chloroquine

2.2. Traitement symptomatique:

- Intubation/ventilation assistée et administration
d’adrénaline pour maintenir une TA systolique ≥ 100
mmHg
- Si QRS > 0,12 s: Lactate ou Bicarbonate de sodium
molaire.
- Choc électrique externe: tachycardie ou fibrillation
ventriculaire.
 Chloroquine

- Trouble visuel: vasodilatateur en IV.

- Torsade de pointe: Isoprénaline.
2.3. Traitement particulier: selon les critères de gravité
 Intoxication grave:
- remplissage vasculaire,
- adrénaline: 0,25 µg/kg/min, à augmenter par palier de
0,25 µg/kg/min jusqu’à une PA systolique ≥ 100 mmHg,
- intubation et ventilation assistée,
 Chloroquine

- Diazépam: 2 mg/kg en 30 min, puis 2 mg/kg/24h.

Elément de Surveillance: SpO2..
 Intoxication modérée:
Diazépam 0,5 à 1 mg/kg en I.V.
Suive d’une dose d’entretien 0,5 mg/kg/24h, ou 1 mg/30
mg de chloroquine.
NB: Efficacité pas formellement démontrée
 Amodiaquine
I. Introduction:
Antipaludéen de synthèse, proposé dans le traitement
du paludisme simple. Il est doué d’effet indésirable et
toxique remarquable, idem Chloroquine.
II. Toxicocinétique:
- Absorption: digestive rapide avec une demi-vie
d’absorption de 1 à 2 heures.
- Métabolisme: hépatique via cytochrome P450 2C8 en
un métabolite actif (déséthylamodiaquine).
 Amodiaquine

- Fixation: amodiaquine et la déséthylamodiaquine sont

toutes deux fortement fixées aux protéines plasmatiques
(> 90 %). Néanmoins, les concentrations d’amodiaquine
sont beaucoup plus faibles, et sa demi-vie d’élimination
beaucoup plus courte (3 à 8 heures) que celle de son
métabolite (8 jours).
 Amodiaquine

III. Mécanisme d’action et doses toxiques

1.1. Mécanisme d’action : voire Chloroquine
1.2. Doses toxiques: mal précisée.
IV. Diagnostic positif
1. Signes cliniques: Troubles cardiovasculaires,
digestifs et neuro-sensoriels, identiques à l’intoxication
aux chloroquines.
 Amodiaquine

2. Signes paracliniques:
2.1. Examen toxicologique: prélèvement de 10 ml de
sang veineux sur tuble hépariné ou citraté. Dosage
plasmatique de l’amodiaquine par spectrofluorimétrie
(urgence) ou chromatographie.
2.2. Examens biologiques: ionogramme (hypokaliémie,
hypoglycémie), NFS, transaminase,
2.3. ECG: voire Chloroquine.
V. Traitement: voire Chloroquine.
 Quinine
I. Introduction:
Alcaloïde extrait d’écorce du quinquina, c’est le plus
ancien des médicaments antipaludéens.
Elle est déconseillée en prophylaxie pour des raisons
d’effets indésirables (vertige, bourdonnement d’oreille,
troubles de l’accommodation, prurits…).
 Quinine

II. Toxicocinétique:
1. A dose thérapeutique
- Absorption: digestive rapide et presque total (90%).
- Fixation: Concentration plasmatique: 0,5 à 10 mg/l.
Liaison aux protéines plasmatiques (alpha-1
glycoprotéine acide) à 70%.
 Quinine

- Biotransformation: hépatique avec formation d’un

métabolite hydroxylé. Volume de distribution: 1,8 l/kg
- Elimination: rénale (20%) et hépatique via les
cytochromes P450 3A4 et l’uridine diphosphate
glucuronyltransférase. T1/2 : 10 à 12 heures.
 Quinine

2. A dose toxique: le concentrations plasmatique est

plus élevée. Ces modifications reflètent la diminution:
- Clairance hépatique et rénale,
- Volume de distribution,
- Fraction libre, secondaire à l’augmentation de l’alpha-1
glycoprotéine acide.
Hépatites inflammatoires, hémolyses, ictères, atteintes
neurosensorielles et cutanées…
 Quinine

III. Mécanisme d’action et dose toxique:

1.Mécanisme d’action: semblable à celui de la
Chloroquine.
2.Dose toxique mal précise: 2,5 à 4 g. Décès observé à
2 – 8 g chez l’adulte.
IV. Diagnostic positif
1. Examens cliniques:
1.1. Digestifs: vomissement (1er symptôme).
 Quinine

1.2. Neuro-sensoriels: à partir de la 2ème heure, atteinte

du nerf VIII (vertiges, bourdonnements d’oreille) et du
nerf II (floue visuel, scotome, diplopie, cécité transitoire
ou définitive).
Ces troubles oculaires résultent du spasme de l’artère
centrale de la rétine ou le toxicité rétinienne directe.
NB: Chez la femme enceinte: surdité, hypoplasie du nerf
optique, purpura thrombocytopénique.
1.3. Troubles neurologiques: céphalées, agitation,
délire hallucinations, convulsions et rarement coma.
 Quinine

1.4. Troubles respiratoires: parfois apnée brutale et

précoce.
1.5. Troubles cardiovasculaires: arrêt circulatoire,
choc, troubles de la conduction et d’excitabilité.
 Quinine

2. Examens paracliniques:
2.1. Anamnèse et biologie (idem chloroquine),
2.3. Analyse Toxicologique: Dosage plasmatique (10 ml
de sang veineux sur tube hépariné ou citraté) par
spectrofluorimétrie. Il existe une bonne relation entre les
taux plasmatique et les signes cardiaques et
neurosensoriels. Pour les intoxications aiguës: 10 à 30
mg/l
 Quinine

V. Traitement:
1. Evacuation digestif précoce (moins de 4h) en
respectant les contre-indications, puis charbon activé.
2. Traitement Symptomatique:
- Si troubles oculaires:
cas de spasme de l’artère centrale de la rétine: injection
rétrobulbaire et par voie générale d’un vasodilatateur
(Nicamétate: 300 mg 3x/24h);
En absence de spasme: vasodilatateur par voie
générale (Nicamétate: 300 mg 3x/24h) chez un adulte.
Pour les autres traitements symptomatiques, voire
Chloroquine.
Conclusion
L’intoxication aiguë aux antipaludiques constituent une
urgence médicale. Sa gravité est fonction du caractère
précoce et brutale des troubles neuro-sensoriels. Le
pronostic vital est engagé en présence des troubles
cardio-vasculaires.
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