QUESTIONNAIRE MEDICAL

La connaissance précise du passé du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite
thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision.
Ce questionnaire est strictement confidentiel.

FICHE INFORMATION DU PATIENT

NOM et Prénom du patient : _____________________________________________________
Date de naissance : ____________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Code postal : ____________________________ Ville : ______________________________
Téléphone : __________________________________________________
Adresse mail : ________________________________________________
Caisse : _________________________________ Mutuelle : ___________________________

CMU □ ACS □ Si ACS, contrat A □ B □ C □

Nom du Médecin généraliste : ____________________________________________________

Nom du dentiste traitant : _______________________________________________________

Comment avez-vous connu notre cabinet :

□ Recommandation □ Site Internet □ Avis Google □ Dentiste □ Autre : ___________________________

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HISTORIQUE MEDICAL
Le patient présente-t-il ou à t-il présenté un(e) ou des :
Maladie héréditaire/congénitale □ OUI □ NON
Trouble de la croissance □ OUI □ NON
Maladie osseuse □ OUI □ NON
Troubles posturaux □ OUI □ NON
Pathologie cardio-vasculaire □ OUI □ NON
Troubles hormonaux □ OUI □ NON
Troubles alimentaires □ OUI □ NON
Diabète □ OUI □ NON
Pathologie pulmonaire (asthme) □ OUI □ NON

Le patient est-il allergique :

Médicaments □ Métaux □
Latex □ Autres : ______________________________

Le patient est-il sujet à des problèmes ORL :

Ronflement nocturnes □ Apnées du sommeil □
Difficultés respiratoire □ Sinusites □
Rhumes □ Angines □
Otites □ Autres : ______________________________

Le patient a-t-il été opéré des : Amygdales □ Végétations □ Paracentèse □

Le patient suit- il un traitement actuellement ou prend-il des médicaments ?

Non □ Si oui, pour quelles raisons et lesquels ? -------------------------------------------------------------
NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR L’IMPORTANCE DE NOUS INFORMER DE TOUT NOUVEAU
PROBLEME MEDICAL SURVENANT AU COURS DU TRAITEMENT.
Date : Signature du patient ou du responsable légal