Année scolaire 2020-2021

FICHE DE SANTÉ

Afin d’aider le personnel à mieux comprendre les besoins de votre enfant, veuillez compléter le
questionnaire ci-dessous qui nous permettra d’élaborer un bilan médical complet.

Joseph Bou Nassif

Nom et prénom : ……………………………………………………………
PS-B
Classe : …………………………

1 – Votre enfant a-t-il les problèmes suivants ?

Oui Non
Nutrition □ □
Sommeil □ □
Poids □ □
Dents □ □
Adaptation □ □
Respiratoires □ □
Cardiaques □ □
Infectieux □ □
Endocriniens □ □
Rénaux □ □
Nerveux □ □
Gastriques □ □

Autres________________________________________________________________________
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2 – Votre enfant a-t-il des allergies ?

Oui Non
À la nourriture □ □
Aux insectes □ □
Aux médicaments □ □

Lesquels ?_____________________________________________________________________

Autres________________________________________________________________________
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3 – Votre enfant prend-il des médicaments ?

□ Quotidiennement □ Occasionnellement □ Non

Lesquels ?_____________________________________________________________________
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4 – Votre enfant a-t-il un problème de vue, d’ouïe ou d’expression ?

Lunettes □ Lentilles de contact □ Appareil auditif □ Non □

Autres________________________________________________________________________
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5 – Votre enfant a-t-il déjà été hospitalisé ou opéré ?

Oui □ Non □

Pour quelle(s) raison(s) ?

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6 – Votre enfant a-t-il déjà eu une légère blessure ou un grave accident ?

Oui □ Non □

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7 – Aimeriez-vous discuter avec la pédiatre de l’école au sujet de la santé de votre enfant ?

Oui □ Non □

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8 – Votre enfant, a-t-il contracté la COVID- 19 ?

Oui □ Non □

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9 – Commentaires :

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Date : ….........................................
9 December 2020 Signature des parents : ...........................................