QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Nom de l’élève-athlète: __________________________________________________

Date de Naissance : _____________________________

Numéro d’assurance maladie : ___________________________________

Date d’expiration RAMQ : _____________________

Contact(s) d’urgence

Nom : _____________________________________________

Tél. : ____________________________

Autre
Lien avec l’élève-athlète : __________________________

Nom : _____________________________________________

Tél. : ____________________________

Autre
Lien avec l’élève-athlète : __________________________

Historique de blessure

SVP veuillez indiquer si vous avez déjà eu les blessures suivantes (et quand)

Fracture : _____________________________________________________________

Entorse : ______________________________________________________________

Élongation musculaire : __________________________________________________

Osgood-Schlatter ou Sever’s : _____________________________________________

Commotion cérébrale : ___________________________________________________

 Non Si oui, avez-vous une pompe? _____
Faites-vous de l’asthme? _____

Non Si oui, lesquelles? ____________________________

Avez-vous des allergies? _____

Non
Avez-vous un Epi-Pen? _____

Avez-vous (ou un membre de votre famille) des problèmes ou malaises cardiaques?

Non
________

Non
Avez-vous des troubles respiratoires? (à l’éffort et/ou au repos) ______________

Avez-vous déjà souffert des problèmes reliés à la chaleur? (déshydratation, coup de

chaleur) _____________
Aucun
Portez-vous des verres de contact ou des lunettes? _____

Avez-vous été diagnostiqué d’un trouble d’apprentissage? (dyslexie, dyspraxie, etc.)

___________

Avez-vous été diagnostiqué de TDA/TDAH/TSA? ______________

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de dépression, anxiété ou d’autres troubles

similaires? __________________

Non
Prenez-vous des médicaments en ce moment? _____

Si oui, lesquels? ______________________________

S’il y a d’autres informations pertinentes à votre santé (chirurgies, maladies, traitements

en cours, etc.) SVP veuillez les indiquer ci-dessous :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Consentement

Je consens à ce que les renseignements médicaux de ce questionnaire soient

consultés par les différents intervenants qui travaillent auprès du programme de soccer
du Collège Français.

Oui ____ Non ____

Je consens à ce que les thérapeutes du sport prodiguent les soins d’urgence et de

prévention auprès de mon enfant.

Oui ____ Non ____

Signature du parent ou tuteur

_________________________________________

N.B. : Toutes les informations contenues dans ce questionnaire sont

confidentielles et ne seront utilisées qu’en cas d’urgence