QUESTIONNAIRE

INVESTIGATION DES CAS SUSPECTS HUMAINS DE MONKEY POX DANS LA REGION DU LITTORAL

N° /__/__/

Date /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/

Nom de l’enquêteur………………………………………….....................................

Ce questionnaire sert à collecter les données pour une étude de cas confirmé de monkey pox dans
les District de santé de Mbanga, Njombe-Penja et Loum dans la région du Littoral. Ce questionnaire
est anonyme. Les données recueillies permettront de décrire l’épidémie et mener une riposte.
District de Santé de : _____________________________________
Aire de Santé de : _______________________________
Coordonnées GPS : Latitude----------------- Longitude-------------------

Données socio démographiques

1. Initiales du cas ____________________
2. Sexe : M F
3. Nationalité : __________________________________________________________________
4. Ethnie/Tribu __________________________________________________________________
5. Date de naissance (jj/mm/aaaa) /_ _ _ _ /_ _ _ _/_ _ _ _ /
6. District de Santé de résidence : _________________________
7. Aire de Santé de résidence : ____________________
8. Quartier : ________________________
9. Profession du patient (cocher toutes les cases correspondantes) :
Elève Planteur/Fermier
Étudiant Mineur Personnel de santé
Marchand de gibier Ménagère
Marchand (autre) Autre _______________
Chasseur
Employé de maison
Statut du patient (à remplir uniquement pour les cas)
10. Statut du patient :

1
 Vivant Mort

11. Si mort, date du décès (jj/mm/aaaa) /_ _ /_ _ /_ _ _ _ / Lieu du décès : ____________________

12. Lieu de l’enterrement (nom du quartier/village) : ______________________________________
A-t-il une cicatrice de la vaccination contre la variole ?

Oui Non NSP

Clinique

13. Le patient présente-t-il une éruption cutanée actuelle ?

Oui Non NSP
14. Le patient a-t-il présenté une éruption cutanée depuis le 27 octobre 2021 ?
Oui Non NSP Si oui, préciser la date d’apparition : /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /
15. Le patient a-t’il présenté de la fièvre avant l’apparition de l’éruption cutanée ?
Oui Non NSP Si oui, préciser la date d’apparition /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /
16. Quelle était l’évolution des lésions ?
Diffuses De la tête vers les membres inférieurs
Des membres inférieurs vers la tête
Autres à préciser_______________________________________________________________
17. Les lésions étaient-elles au même stade d’évolution sur tout le corps ?
Oui Non NSP
18. Les lésions avaient elles les mêmes tailles et les mêmes niveaux de développement ?
Oui Non NSP
19. Les lésions étaient-elles profondes ?
Oui Non NSP
20. Les lésions étaient-elles profondes ?
Oui Non NSP
21. Le patient présente-t-il ou a-t’il présenté les symptômes suivants (cocher toutes les cases
correspondantes)
Vomissements/nausées Frissons ou sueur
Toux Maux de gorge en avalant
Adénopathie inguinale Ulcères buccaux
Adénopathie axillaire Maux de tête
Adénopathie cervicale/sous-maxillaire Lésions accompagnées de démangeaisons

2
 Douleur musculaire (myalgie) Conjonctivite
Fatigue
22. Dans quel village se trouvait le patient au moment où il a commencé à présenter les 1ers signes ?
______________________________________________________________________________
23. Le patient souffrait-il de l’une de ces maladies ?
Grossesse
Malnutrition
HIV/AIDS
Diabète
Autres à préciser : __________________

3
 Facteurs d’exposition

24. Le patient a-t-il été en contact avec un rongeur et/ou un primate (malades) dans les 3 semaines
qui ont précédé l’apparition des symptômes ?
Oui Non NSP
Si oui, préciser le type de contact :
Animal vivant dans la maison
Animal vivant provenant de la forêt
Animal mort provenant de la forêt
Animal acheté pour consommation
Autres ________________________ préciser l’espèce animale_______________________
25. Le patient a-t ’il effectué un déplacement dans les 3 semaines qui ont précédé l’apparition des
symptômes ?
Oui Non NSP
Si oui, préciser le lieu/Pays________________________________________________
26. Le patient a-t ’il été en contact avec une personne présentant les mêmes signes et symptômes
au moins 3 semaines avant le début de la maladie ?
Oui Non NSP
Si oui, préciser le type de contact :
S’est occupé de la personne malade
Contact familial/Vivent ensemble
Partagé un lit/dormi
Autres, préciser (type de relation) _______________________________
27. Date du 1er contact avec le contact malade : /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /

Laboratoire

28. Le patient a-t’il accepté de se faire prélever ?

Oui Non NSP

4
29. Si oui, préciser la date de prélèvement /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /
30. Préciser le type de prélèvement :
Croûtes
Ecouvillon
Prélèvement sanguin
Mise à jour des informations hospitalières (à remplir uniquement pour les cas)

31. Le patient était-il allé à l’hôpital ?

Oui Non NSP
32. Le patient a-t’il été isolé ?
Oui Non NSP
Si oui nom de la formation sanitaire______________________________
Date d’hospitalisation /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /:
33. Date de sortie de l’hospitalisation/_ _ /_ _ /_ _ _ _ /

Contact additionnel (à remplir uniquement pour les cas)

Nom Adresse Sexe Relation avec le Type de contact (ex :
patient touché, allaitement
maternel, sexuel..)