RMQ BILAN EN MASSOTHÉRAPIE

Regroupement des
Massothérapeutes du
MASSOTHERAPY HEALTH QUESTIONNAIRE
Québec Formulaire dossier confidentiel
Confidential
Date de la première rencontre / Date of the first meeting :
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Jour/Day Mois/Month Année/Year

Avez-vous un programme d’assurance qui couvre la massothérapie ? Oui Non

Do you have an insurance plan that covers massage therapy? Yes No

Homme / Man Femme / Women

Nom / Name :

Prénom / First name :

Adresse / Address :

Ville / City : Code postal code :

Tél. maison / Tel. home :

Tél. bureau / Tel. office :

Tél. cellulaire / Cell phone :

Courriel / E-mail :

Date de naissance / Birth date :

Occupation :

L a rais on d e l a consu l tati o n ? R e a s o n f o r t he co nsu l ta ti o n ?

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Avez-vous re ç u un d i a gn o s ti c m é d i ca l ? H a ve yo u recei ved a m edi ca l di a gn o si s?

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Pren ez -vous d e s m é d i ca m e nts ? Le s q u e l s ? A re yo u ta k i n g m edi ca ti o n ? W h a t fo r?

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Avez-vous d é j à e u d e s a cci d e nts ? H a ve yo u ha d a ny a cci den ts? ______________________________________________

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Avez-vous d é j à e u d e s o pé rati o n s ch i ru rgi ca l e s ? H a ve yo u ever h a d su rger y ? ___________________________________

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Q u els sont l e s t ra i te m e nts q u e vo u s s u i ve z a c tu e llem ent et quels en so nt les ef fet s ?

D o you h a ve a ny h e a l t h co nd i t i o ns ? I f ye s, w ha t t rea tm en t a re yo u recei vi n g?

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Avez-vous d e s p rob l è m e s ca rd i a q u e s, ci rcu l ato i res o u resp i rato ires ? D o yo u h a ve h ea r t, ci rcu l a to r y o r respirator y

proble ms ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________________________________________

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Avez-vous déjà eu des maladies graves ? Si oui, lesquelles ? Have you ever had serious diseases? If so, which ones?

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Por tez -vous d e s or t h è s e s, d e s ve r re s d e co nta c t, p ro t hèse o u aut res ?

D o you we a r b ra ce s, co nt a c t l e ns e s, p ro s t he s i s o r o th ers?

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Avez-vous d e s a l l e rgi e s ? D o yo u ha ve a l l e rg i e s ? ___________________________________________________________

COCHEZ LES CASES APPROPRIÉES / CHECK THE APPLICABLE BOXES

Raideurs/Stiffness Douleurs musculaires/Muscular pain Inflammation aiguë/Acute inflammation
Arthrose/Arthrosis Fibromyalgie/Fibromyalgia Artériosclérose/Arteriosclerosis
Hernie discale/Herniated disc Rhumatisme/Rheumatism Ostéoporose/Osteoporosis
Oedèmes/Edema Sciatique/Sciatica Maux de dos/Backache
Tendinite/Tendonitis Bursite/Bursitis Fatigue des jambes/Fatigue of the legs
Maux de tête/Headache Migraine Troubles digestifs/Digestive disorders
Flatulence Diarrhée/Diarrhea Constipation
Troubles circulatoires/Circulatory disorders Phlébite/Phlebitis Hyperthyroïdie/Hyperthyroidism
Hypothyroïdie/Hyperthyroidism Hypertension Hypotension/
Diabète/Diabetes Hypoglycémie/Hypoglycemia Insomnie/Insomnia
Stressé/Stress Burn out Dépression nerveuse/Nervous breakdown
Préménopause/Perimenopause Ménopause/Menopause Autres/Others

INDIQUER LES ENDROITS OÙ VOUS RESSENTEZ DE LA DOULEUR / INDICATE THE PLACES WHERE YOU FEEL PAIN

Je confirme que tous les renseignements fournis dans le présent dossier sont véridiques.
I confirm that all the information supplied in the present file is true.

Signature / Signature: ________________________________________________ Date : ____________________