Formulaire de consultation pour la peau :

Date: ______________________________Date de naissance:__________________________

Nom: _________________________________Cellulaire: __________________________________

Téléphone: ______________________________ Courriel : _________________________________

Que voulez-vous réaliser aujourd'hui ?

_____________________________________________________________________________________

Les soins de votre peau :

1) Avez-vous déjà bénéficié d'un traitement facial auparavant ?

☐ Non☐ Oui, Quand? ___________________________

2) Lequel des énoncés suivants décrit le mieux votre type de peau ? (Veuillez
encercler un numéro de type)

1. Teint sec/floconneux
2. Teint gras/gras
3. Teint mixte
4. Teint terne/mat
5. Teint normal

3) Avez-vous des problèmes de peau particuliers ou des préoccupations concernant

votre visage ou votre corps ? ☐ Non☐Oui

Si oui, précisez :
_____________________________________________________________________

4) Avez-vous déjà subi un peeling chimique, un traitement au laser, une

microdermabrasion, un hydrafacial ou un microneedling ? ☐ Non ☐ Oui

Si oui, au cours du dernier mois ?☐ Non ☐ Oui

5) Utilisez-vous du Retin-A, du Renova, de l'Adapalene Hydroxyl Acid, ou des produits

dérivés du Retinol/Vitamine A ?☐ Non ☐ Oui

Si oui, précisez :
_____________________________________________________________________

6) Avez-vous utilisé un médicament contre l'acné ? ☐ Non ☐ Oui quand? __________

Quel médicament ? ________________________________________________________________

7) Quels produits de soins de la peauutilisez-vousactuellement? (Indiquez la marque

si vous la connaissez)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8) Avez-vous utilisé l'une des méthodes d'épilation suivantes au cours des six
dernières semaines ? ☐ Non ☐ Oui(Encerclez toutesles réponses qui s'appliquent)
☐ Rasage☐ Plumage☐Épilation à la cire ☐Épilation à la pince ☐ Électrolyse
☐Dépilatoires à cordes
9) Quelles sont vos préoccupations concernant votrepeau? (Veuillez cocher toutes
les cases qui s'appliquent)

☐ Éruptions cutanées ☐ Rosacée ☐ Capillaires brisés

☐ Acné ☐ Huile excessive ☐ Rougeurs

☐ Points noirs ☐ Points blancs

☐ Ruddiness

☐ Taches solaires ☐ Taches de foie ☐ Taches brunes

Visage:
☐Teint irrégulier
☐ Dommages causés par le soleil ☐Rides/rides fines
☐Peau terne/ sèche
☐ Peau squameuse
☐Déshydratée

☐ Autres : ____________________________________________

Yeux/lèvres :
☐Déshydratée ☐ Rides ☐ Cercles foncés

☐ Autres: __________________________________________________

10) Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un des produits suivants ?
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
☐Cosmétiques☐Crèmes solaires☐Drogues ☐Médicaments☐L'iode☐Alimentation
☐Pollen☐Animaux☐Les AHA
☐Fragrance☐Les BHA☐Coquillages
☐Latex
☐Autre :_______________________________________

11) Quel FPS utilisez-vous sur votre visage ? ________________________

●Combien de fois/quand ? __________________________________
12) Avez-vous eu récemment un lit de bronzage ou une exposition au soleil qui
a changé la couleur de votre peau ?☐ Non ☐ Oui
Précisez:
________________________________________________________________________ 13) Avez-
vous déjà subi des injections de Botox, de Restylane ou de Collagène ?
☐Non ☐ Oui
Précisez: _______________________________________________________________________

14) Prenez-vous des contraceptifs oraux ?☐Non ☐ Oui Si oui, Précisez:

_________________________________________________________________

15) Avez-vous récemment modifié votre traitement contraceptif ? ☐Non ☐ Oui

Si oui, quoi et quand : __________________________________________________________

16) Êtes-vous enceinte ou essayez-vous de l'être ? ☐Non ☐ Oui

17) Allaitez-vous ? ☐Non ☐ Oui

18) Des problèmes de ménopause ?☐Non ☐ Oui ☐Non applicable Précisez:

___________________________________________________________________________

19) Suivez-vous un traitement hormonal substitutif ?☐Non ☐ Oui

Précisez:___________________________________________________________________________

20) Quel est votre régime actuel de rasage du visage

? ☐Rasage humide
☐Électrique
☐Non applicable

21) Le rasage vous irrite-t-il ? ☐ Non

☐ Oui
Des poils incarnés ? ☐ Non ☐ Oui

Signature ___________________________________________

Date: _________________________________________________