1 - Votre lien avec l’enfant.

Vous êtes…
☐ Son père
☐ Sa mère
☐ L’enfant vous-même
☐ Son enseignant
☐ Un professionnel social. Précisez _________________________
☐ Un professionnel médical. Précisez _______________________
☐ Un membre de la famille. Précisez ________________________
☐ Autre ________________________________________________

2 - L’enfant est…
☐ Une fille
☐ Un garçon

3 - Age de l’enfant :
ans

4 - L’enfant a-t-il des frères et sœurs ?

☐ Oui
☐ Non

5 - Sont-ils également atteints de troubles autistiques ?

☐ Oui
☐ Non

6 - Si vous êtes parent, ou si vous connaissez le temps de travail des parents de l’enfant, ils travaillent :
☐ A temps plein
☐ A temps partiel
☐ Ont cessé leur activité pour prendre en charge leur enfant
☐ Ont aménagé leur temps de travail
Expliquez : __________________________________________________________________

7 - Quel âge avait l’enfant quand vous avez consulté un avis médical pour la première fois?
ans

8 - A quel âge l’enfant a-t’ il été diagnostiqué comme présentant des Troubles du Spectre Autistique?
____________ ans

9 - Quel a été le diagnostic ?

☐ Autisme infantile
☐ Autisme atypique
☐ Syndrome d’Asperger
☐ Autres. Précisez : ________________________________________________
10 – L’enfant est-il actuellement scolarisé ?
☐ Oui
Si oui, en qu’elle classe ? _____________________
☐ Non.
Si non, souhaiteriez-vous qu’il le soit ?
☐ Oui
☐ Non
☐ Au domicile

S’il est scolarisé, est-il :

☐ En classe normale :
☐ Avec un AVS (Auxiliaire de Vie Scolaire)
☐ Sans AVS
☐ En classe adaptée :
☐ En ULIS (primaire)
☐ En ULIS (college)
☐ Autre ___________________________________

11 – Que pensez-vous de la loi de 2005 sur « le droit à la scolarisation pour les élèves autistes » ?
☐ Adaptée
☐ Inadaptée
☐ Difficile à mettre en place
☐ Autre _______________________________________________________
Expliquez votre choix _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

12 – De quel type de prise en charge bénéficie-t-il ?

☐ Hôpital de jour
☐ IME (Institut Médico-Educatif)
☐ SESSAD (Service d’Education Spéciale et de Soins à Domicile)
☐ Association (ex : Autisme Espoir Vers l’Ecole)
☐ Intervenants à domicile
☐ RIPI-ESI (Réseau d’Intervention Précoce et Intensive - Education Structurée et Inclusion)
☐ Aucune
☐ Autre _______________________________________________________

13 – Quels professionnels interviennent auprès de l’enfant ?

☐ Psychologue
☐ Educateur(trice) spécialisé(e)
☐ Conseillère en Economie Sociale et Familiale
 ☐ Psychomotricien
☐ Orthophoniste
☐ Ergothérapeute
☐ Médecin spécialisé (neurologue…)
☐ Autre _______________________________________________________

14 – De combien d’heures d’accompagnement total par semaine bénéficie l’enfant ?

Heure(s)

15 – Etes-vous satisfait de ces accompagnements ? Pensez-vous qu’ils aident l’enfant dans son
développement ?
☐ Oui
☐ Non
Si non, expliquez ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

16 – L’enfant suit-il ou a-t-il suivit l’une de ces méthodes ?

☐ Teacch
☐ ABA
☐ PECS
☐ Méthode des 3i
☐ Autre ________________________________________________________________
Depuis combien de temps ? _______________

S’il ne suit plus de méthode, combien de temps l’a-t’ il suivit ? _________________

Si l’enfant ne suit aucune méthode, souhaiteriez-vous qu’il en suive une ?

☐ Oui
☐ Non
Si oui, laquelle et pourquoi ?________________________________________________________

17 – Connaissez-vous toutes ces méthodes ?

☐ Oui
☐ Non
Si non, lesquelles (laquelle) ne connaissez-vous pas ? ____________________________________

18 – Ces méthodes ont-elles permis à l’enfant d’évoluer?

☐ Dans ses interactions sociales
☐ Dans sa communication
☐ Dans son autonomie
☐ Dans son comportement
☐ Rien, vous n’avez constaté aucun changement avec la (les) méthode(s)
☐ Autre
Vous pouvez expliquer ce que ces méthodes ont apporté à l’enfant : __________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

19 – Y-a-t-il des interventions que vous avez mis en place vous-même auprès de l’enfant et qui ont
permis de développer son autonomie (jeux d’imitation,…) ?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, qu’elles sont-elles ? _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
20 - Faites-vous partie d’association(s) ?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, lesquelles_______________________________________________________________

21 – L’enfant réalise seul :

☐ Sa toilette
☐ L’habillage
☐ Se lever
☐ Se coucher
☐ Manger
☐ Aller aux toilettes
☐ Se déplacer (prendre les transports)
☐ Un achat simple (une baguette de pain)
☐ Autre ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

22 – Au niveau scolaire, l’enfant sait :

☐ Ecrire
☐ Lire
☐ Dessiner
☐ Ecouter des consignes
☐ Compter
☐ Autre ______________________________________________________________________

23 – L’enfant a une communication orale et utilise:

☐ Des gazouillis
☐ Quelques mots
☐ Des phrases simples
☐ Parle couramment
☐ Des sons
☐ Autre ______________________________________________________________________

24 – L’enfant :
 ☐ Regarde dans les yeux
☐ Echange avec les autres
☐ Aime le contact
☐ Utilise des objets, images pour se faire comprendre
☐ A des interactions sociales
☐ Autre ______________________________________________________________________

25 – En tant que parent, qu’est-ce qui vous paraît le plus difficile à vivre au quotidien en termes de
manque d’autonomie de votre enfant ? Vous pouvez expliquer votre choix.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
26 – Quels loisirs partagez-vous avec l’enfant ?
☐ Lecture d’histoires
☐ Activités de plein air
☐ Promenades
☐ Activités manuelles et créatives (dessin, peinture,…)
☐ Activités en lien avec l’eau (natation…)
☐ Autre ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

27 – Si vous êtes parent ou proche de l’enfant, quelle(s) répercussion(s), la maladie de l’enfant a-t-elle
sur votre vie de famille ?
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

28 – Qu’éprouvez-vous au regard de la relation que vous avez avec l’enfant ?

☐ De la souffrance
☐ De la frustration
☐ De l’épanouissement
☐ De l’indifférence
☐ Autre _____________________________________________________________________
Expliquez pourquoi ce choix, si vous le souhaitez __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

29 – L’enfant a-t-il des camarades, des amis ?

☐ Oui
☐ Non

30 – L’enfant a-t-il rencontré des difficultés avec d’autres enfants (moqueries, injures,…) ?
☐ Oui
☐ Non
Si vous souhaitez l’expliquer ___________________________________________________________

31 – Que pensez-vous de l’intégration sociale des enfants atteints de troubles autistiques dans notre
société ?
☐ Ils sont bien pris en charge et des mesures pour leur intégration sociale sont mises en place
☐ Ils sont pris en charge de façon inadaptée et d’autres mesures devraient être mises en place
Expliquez votre choix : _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

32 – Si vous êtes parent, vous sentez-vous soutenu (par les professionnels, amis, famille…) ?
☐ Oui
☐ Non
Expliquez, si vous le souhaitez __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

33 – Souhaitez-vous rajouter ou transmettre quelque chose concernant l’intégration sociale de

l’enfant atteint de troubles du spectre autistique (la scolarisation, le quotidien…) ?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

34 – Percevez-vous des aides financières pour votre enfant ?

☐ AEEH (Allocation d’Education pour l’Enfant Handicapé)
☐ AJPP (Allocation Journalière de présence parentale)
☐ AIPEH (Allocation Interministérielle pour Parent d’Enfant Handicapé)
☐ PCH (Prestation de Compensation du Handicap)
☐ Aide exceptionnelle de l’Assurance Maladie pour financer un psychologue ABA
☐ ARS (Allocation de Rentrée Scolaire) et maintien en maternelle
☐ Aucune
☐ Autres _______________________________