Annexe 

: Outils de collecte des données

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX ADOLESCENTES ENCEINTES

Commune : …………………………………………………......………………
Village/Quartier:………………………………………N°...…………………….
Centre de Santé de rattachement…………………………………………………

Date de l'enquête: .............................................................................................

Nom de l’enquêteur :……………………………………………………………

Questionnaire / variables explicatives

Facteurs démographiques et économiques
N° Questions Code
N°1 Quel est votre âge (en années révolues) ? /___/
N°2 Quels est votre milieu de résidence ? 1= urbain, 2= Rural /___/
N°3 Avez- vous déjà bénéficié une assistance sociale scolaire ?
/___/
1=oui, 2 = non
N°4 Combien gagne votre ménage par mois environ (Revenu) ?
/___/
1 = Moins de 25000f ; 2 = 25000f ou plus ;
N°5 Par jour, combien de repas avez-vous ?
/___/
1= une fois, 2= deux fois, 3= trois fois.
N°6 Combien de personnes sont-elles à la charge de votre chef de
/___/
ménage ?
N°7 Habitez-Vous dans votre propre maison ou dans une maisonde
location (statut d’habitation) ? /___/
1=Locataire,2=propriétaire
N°8 Vous résidez dans quel type d’habitation ?
/___/
1= Bambou 2=Banco 3=Ciment
Facteurs liés à l’environnement familial, social
N°9 Quel est votre ethnie ?
1=Adja, 2=Kotafon,, 3=Ouatchi, 4=Mina, 5=Pedah, 6=Sahouè, /___/
7=Autres.
N°10 Quel est votre religion ? /___/
1= chrétienne, 2= Islam, 3= traditionnelle,
N°11 Dans quel type de famille vous vivez ? /___/
1=Monogame, 2=Polygame, 3=Autre
N°12 Quelle est votre situation matrimoniale ? /___/
 1=Célibataire, 2=Union libre, 3=Mariée, 4= Autre
N°13 Quel est le niveau d’instruction de votre père ? /___/
1=Non scolarisé, 2= primaire, 3= secondaire, 4= supérieur.
N°14 Quel est le niveau d’instruction de votre mère ?
/___/
1=Non scolarisé, 2= primaire, 3= secondaire, 4= supérieur.
N°15 Est-ce que vos parents sont vivants (statut orphelin) ? /___/
1=oui, 2=Non
N°16 En ca des difficultés ou problèmes sentimentaux ou financiers, /___/
bénéficiez-vous du soutien de votre conjoint et sa famille ?
1= pas du tout, 2= Parfois, 3 = Souvent, 4= Toujours
N°17 En casdes difficultés ou problèmes sentimentaux ou financiers, /___/
bénéficiez-vous du soutien de tes parents ?
1= pas du tout, 2= Parfois, 3 = Souvent, 4= Toujours
N°18 A cause de ta grossesse, est-ce que tu te trouvesisolée (écartée) /___/
par la famille ou certains membres de la communauté
1=Oui, 0=Non
N°19 A cause de votre grossesse, est-ce que vous voustrouvez /___/
dépréciée (méprisée) par la famille ou certains membres de la
communauté ?
1=Oui, 0=Non
N°20 Habitez-vous avecvos parents ? /___/
1=Oui, 0=Non
N°21 Vous fréquentez toujours l’école ? /___/
1=Oui, 0=Non
Facteurs individuels
N°22 A quel âge avez-vous eu vos premières règles /___/

N°23 Quel est le nombre de mois de votre grossesse ? /___/

1=1 à 3 mois, 2=4 à 6 mois, 3=7 à 9 mois
N°24 Combien de visite avez-vous effectué pour cette grossesse ? /___/
1=CPN 1, 2=CPN 2, 3=CPN 3, 4=CPN 4 et plus
(carnet à vérifier pour la bonne réponse)
N°25 Combien de grossesses avez-vous eu ? /___/
1=Primigeste, 2=Pauci geste (2 à 3GSS) 3=Multi geste : ≥4
N°26 Combien de fois avez-vous accouché ? /___/
1=Nullipare, 2=Primipare( 1 accouch), 3=Pauci pare( 2 à 3acc)
N°25 Durant cette grossesse avez-vous des vomissements sans arrêt ? /___/
1=Oui, 0=Non
N°26 Durant cette grossesse avez-vous des douleurs au niveau de /___/
l’estomac ? 1=Oui, 0=Non
N°27 Durant cette grossesse avez-vous été au centre de santé pour une /___/
maladie quelconque ? 1=Oui, 0=Non
N°28 Durant cette grossesse avez-vous été hospitalisée? /___/
1=Oui, 0=Non
N°29 Avez-vous déjà subi une césarienne ? /___/
1=Oui, 0=Non
N°30 Avez-vous subi de violences sexuelles ? /___/
1=Oui, 0=Non
N°31 Avez-vous subi de violences domestiques ? /___/
1=Oui, 0=Non
N°32 Que pensez-vous des grossesses qui surviennent avant l’âge de /___/
19ans chez les élèves ?
1=Bonne chose, 0=Mauvaise chose
N°33 Comment vous vous sentez avec votre grossesse ? /___/
1=Point positif, 0=Point négatif
N°34 Etes-vous satisfaite de votre vie actuelle, si vous la comparez au /___/
passé avant cette grossesse.
1=Oui, 0=Non
Facteurs liés au système de santé
N°35 Etes-vous satisfait de l’accueil qui vous est offert dans le service
de CPN ? /___/
1=Oui, 0=Non
N°36 Lors de la CPN, vous est-il arrivé de vous sentir méprisée par
les agents de santé au centre de santé publics ?
/___/
1=Oui, 0=Non
N°37 Avez-vous reçu des conseils sur l’éducation sanitaire dans la
communauté ? /___/
1=Oui, 0=Non
N°38 Avez-vous reçu des conseils psychologiques lors des CPN ?
/___/
1=Oui, 0=Non
QUESTIONNAIRE DE QUALITE DE VIE : SF-12
Q I. Santé perçue Code

Q32 1. Dans l’ensemble, pensez-vous que votre santé est :

1=Excellente,
2=Très bonne,
/___/
3=Bonne,
4=Médiocre
5=Mauvaise
II. Activité psychique
2. En raison de votre état de santé actuel, êtes-vous limitée
pour :
Q33a des efforts physiques modérés (déplacer une table,…) ?
1=Oui, beaucoup limité,
/___/
2=Oui, un peu,
3=Non, pas du tout limité
Q33b Etes-vous limité pour monter plusieurs étages par l’escalier ?
1=Oui, beaucoup limité,
/___/
2=Oui, un peu,
3=Non, pas du tout limité
III. Limitation de l’état physique
3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de
votre état physique :
Q34a Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitées ?
1=Toujours,
2= La plupart du temps,
/___/
3= Souvent,
4= Parfois,
5= Jamais
Q34b Avez-vous été limitée pour faire certaines choses ?
1=Toujours,
2= La plupart du temps,
3= Souvent, /___/
4= Parfois,
5= Jamais
 IV. Limitation de l’état psychique
4. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de
votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveuse
ou déprimée) :

Q35a
avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitée ?
1=Toujours,
2= La plupart du temps, /___/
3= Souvent,
4= Parfois,
5= Jamais
Q35b avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec
autant de soin et d’attention que d’habitude ?
1=Toujours,
2= La plupart du temps,
3= Souvent, /___/

4= Parfois,
5= Jamais

V. Douleur physique
Q36 5. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure
vos douleurs physiques vous ont-elles limité dans vos
activités domestiques ?
1=Toujours,
2= La plupart du temps, /___/
3= Souvent,
4= Parfois,
5= Jamais
 VI. Santé psychique
6. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous
êtes senti au cours de ces 4 dernières semaines. Pour
chaquequestion, indiquez la réponse qui vous semble la
plus appropriée.
Q37a y a-t-il eu des moments où vous vous êtes sentie calme et
détendu ?
1=Toujours,
/___/
2= La plupart du temps,
3= Souvent,
4= Parfois,
5= Jamais
Q37b y a t-il eu des moments où vous vous êtes sentie débordante
d’énergie ? (vitalité = évaluation de la santé perçue)
1=Toujours,
/___/
2= La plupart du temps,
3= Souvent,
4= Parfois,
5= Jamais
Q37c y a t-il eu des moments où vous vous êtes sentie triste et
abattue ?
1=Toujours,
/___/
2= La plupart du temps,
3= Souvent,
4= Parfois,
5= Jamais
VII. vie et relations avec les autres

Q38 7. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a t-il eu des

moments où votre état de santé physique ou émotionnel
vous a gênédans votre vie sociale et vos relations avec les
autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
/___/
1=Toujours,
2= La plupart du temps,
3= Souvent,
4= Parfois,
5= Jamais