ANNEXE I

Échelle du mini mental Status

examination de Folstein :
Orientation Rappel
1. en quelle année sommes nous ? /1 Pouvez-vous citer les trois mots que
2. en quelle saison ? /1 vous avez répétés auparavant :
3. en quel mois ? /1
- cigare
4. quel jour du mois ? /1
- fleur
5. quel jour de la semaine ? /1
- porte Score /3
6. quel est le nom de l’hôpital ? /1
7. dans quelle ville se trouve t-il ? /1 Langage
8. quel est le nom du département ? /1
1. quel est cet objet ? /1
9. quel est le nom de la province ? /1
(montrer un crayon)
10. à quel étage sommes-nous ? /1
2. quel est cet objet ? /1
Score /10
(montrer une montre)
Apprentissage
3. écoutez et répétez après moi :
Répétez et essayez de retenir les trois « Pas de mais, de si, ni de et ». /1
mots suivants : 4. prenez cette feuille de papier avec la
main droite
- cigare
- pliez-la en deux
- fleur
- jetez-la par terre /3
- porte
5. faites ce qui est écrit sur cette feuille
Répétez les trois mots Score /3 (y inscrire « fermez les yeux ») /1
6. écrivez moi une phrase entière /1
Attention et calcul
Score /8
Comptez à partir de 100 en retirant 7 à
Praxies constructives
chaque fois :
- 93 - 86 - 79 - 72 - 65 Demander au patient de recopier
Score /5 ce dessin

Répétez le mot « monde » à

l’envers
Score /1
(cette épreuve ne compte pas dans le
score global). Score global /30

Interprétation
- Un score inférieur à 24 fait soupçonner un déficit cognitif.
- Un score de 24 à 27 fait soupçonner un déficit cognitif chez une personne ayant un bon
niveau éducatif.
- Cette échelle ne permet pas un diagnostic de démence.

169
 ANNEXE II

Test de l’horloge

On présente au patient un cercle pré-dessiné.

On lui explique que cela représente un cadran d’horloge sur lequel il devra placer les
chiffres et les graduations marquant les heures et les minutes.
On lui demande ensuite de placer les aiguilles de l’horloge de façon à indiquer une
heure précise.

Interprétation oui non

Graduations bien placées (à peu près)

Chiffres bien indiqués
Figuration des deux aiguilles exacte
Direction des aiguilles correspondant à l’heure indiquée

Toute personne ayant quatre bonnes réponses a peu de chances d’être démente.
Toute personne ayant fait des erreurs nécessite un complément d’enquête.

170
 ANNEXE III

Test des cinq mots de Dubois

Montrer au patient ces 5 mots en lui proposant des indices (exemple : lequel est
une boisson ? etc.), puis lui cacher les mots et lui redemander immédiatement,
sans puis avec indices :

- musée
- camion
- sauterelle
- passoire
- limonade
Score /5

Lui faire faire une tâche interférente (exemple : calcul à rebours), puis lui
redemander les 5 mots, sans puis avec indices.
Score /5

Score global /10

171
 ANNEXE IV

Échelle des activités instrumentales

de la vie quotidienne
(IADL) de Lawton
CAPACITÉ À UTILISER LE TÉLÉPHONE
2 Je me sers du téléphone de ma propre initiative,
cherche et compose les numéros
1 Je compose un petit nombre de numéros bien connus
0 Je réponds au téléphone, mais n’appelle pas
0 Je suis incapable d’utiliser le téléphone

CAPACITÉ À UTILISER LES MOYENS DE TRANSPORT

2 Je peux voyager seul et de façon indépendante
1 Je peux me déplacer seul en taxi, pas en autobus
1 Je peux prendre les transports en commun si je suis accompagné
0 Transport limité au taxi ou à la voiture, en étant accompagné
0 Je ne me déplace pas du tout

RESPONSABILITÉ POUR LA PRISE DES MÉDICAMENTS

2 Je m’occupe moi-même de la prise : dosage et horaire
1 Je peux les prendre de moi-même, s’ils sont préparés et dosés à l’avance
0 Je suis incapable de les prendre moi-même

CAPACITÉ À GÉRER SON BUDGET

2 Je suis totalement autonome
1 Je me débrouille pour les dépenses au jour le jour,
mais j’ai besoin d’aide pour gérer mon budget à long terme
0 Je suis incapable de gérer l‘argent nécessaire à payer
mes dépenses au jour le jour

SCORE TOTAL = de 0 (dépendant) à 8 (le plus autonome)

172
 ANNEXE V

Échelle des activités de la vie

quotidienne (ADL) de Katz
Items Valeurs Résultat

HYGIÈNE CORPORELLE
Autonomie 1
Aide partielle 0,5
Dépendant 0
HABILLAGE
Autonomie pour le choix des vêtements et l’habillage 1
Autonomie pour le choix des vêtements et l’habillage, 0,5
mais besoin d’aide pour se chausser
Dépendant 0
ALLER AUX TOILETTES
Autonomie pour aller aux toilettes, se déshabiller et se 1
rhabiller ensuite
Doit être accompagné ou a besoin d’aide pour se 0,5
déshabiller ou se rhabiller
Ne peut aller aux toilettes seul 0
LOCOMOTION
Autonomie 1
A besoin d’aide 0,5
Grabataire 0
CONTINENCE
Continent 1
Incontinence occasionnelle 0,5
Incontinent 0
REPAS
Mange seul 1
A besoin d’aide pour couper la viande et peler les fruits 0,5
Dépendant 0
SCORE TOTAL (sur 6 points) =
Plus le score est bas plus la dépendance est grande

173
 ANNEXE VI

Échelles GDS
(Geriatric Depression Scale)
MINI GDS

oui* non 1. Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ?

oui* non 2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
oui non* 3. Êtes-vous heureux(se) la plupart du temps ?
oui* non 4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?

Plus la note est élevée plus le risque d’un état dépressif est fort. Dans ce cas faire un
GDS complet

GDS

oui non* 1. Êtes-vous satisfait(e) de votre vie ?

oui* non 2. Avez-vous renoncé à un grand nombre de vos activités ?
oui* non 3. Avez-vous l’impression que votre vie est vide ?
oui* non 4. Vous ennuyez-vous souvent ?
oui non* 5. Envisagez-vous l’avenir avec optimisme ?
oui* non 6. Êtes-vous souvent préoccupé(e) par des pensées qui reviennent sans cesse ?
oui non* 7. Êtes-vous de bonne humeur la plupart du temps ?
oui* non 8. Craignez-vous un mauvais présage pour l’avenir ?
oui non* 9. Êtes-vous heureux(se) la plupart du temps ?
oui* non 10. Avez-vous souvent besoin d’aide ?
oui* non 11. Vous sentez-vous souvent nerveux(se) au point de ne plus pouvoir tenir en place?
oui* non 12. Préférez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutôt que d’en sortir ?
oui* non 13. L’avenir vous inquiète-t-il ?
oui* non 14. Pensez-vous que votre mémoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens?
oui non* 15. Pensez-vous qu’il est merveilleux de vivre à notre époque ?
oui* non 16. Avez-vous souvent le cafard ?
oui* non 17. Avez-vous le sentiment d’être désormais inutile ?
oui* non 18. Ressassez-vous souvent le passé ?
oui non* 19. Trouvez-vous que la vie est passionnante ?
oui* non 20. Avez-vous des difficultés à entreprendre de nouveaux projets ?
oui non* 21. Avez-vous beaucoup d’énergie ?
oui* non 22. Désespérez-vous de votre situation présente ?
oui* non 23. Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la vôtre ?
oui* non 24. Êtes-vous souvent irrité(e) par des détails ?
oui* non 25. Éprouvez-vous souvent le besoin de pleurer ?
oui* non 26. Avez-vous du mal à vous concentrer ?
oui non* 27. Êtes-vous content(e) de vous lever le matin ?
oui* non 28. Refusez-vous souvent les activités proposées ?
oui non* 29. Vous est-il facile de prendre des décisions ?
oui non* 30. Avez-vous l’esprit aussi clair qu’autrefois ?
Score /30

Un score supérieur à 10 fait craindre une dépression

Un score supérieur à 13 fait craindre une dépression modérée
Un score supérieur à 20 fait craindre une dépression sévère

174
 ANNEXE VII

Échelle de Norton

Condition Condition Activité Mobilité Continence

Physique Mentale
Bonne 4 Alerte 4 Ambulant 4 Complète 4 Continence
totale 4
Moyenne 3 Apathique 3 Marche Légèrement Incontinence
avec aide 3 limité 3 occasionnelle 3
Médiocre 2 Confus 2 Mis au Très limité 2 Incontinence
fauteuil 2 urinaire 2
Mauvaise 1 Stuporeux 1 Couché 1 Immobile 1 Incontinence
totale 1
Score Global : /20

Si score total < ou = à 16, patient à risque de développer une escarre

Plus le score est bas plus le risque est grand

175
 ANNEXE VIII

Échelle du mini nutritional assessment

DÉPISTAGE

A. Le patient présente-t-il une perte 0 = IMC < 19

d’appétit ? 1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois
3 = IMC ≥ 23
par manque d’appétit, problèmes diges-
tifs, difficultés de mastication ou de Score de dépistage
déglutition ? (sous total max. 14 points)
0 = anorexie sévère 12 points ou plus : normal,
1 = anorexie modérée pas besoin de continuer
2 = pas d’anorexie l’évaluation
B. Perte récente de poids (< 3 mois) 11 points ou moins :
possibilité de malnutrition,
0 = perte > 3 kg
continuez l’évaluation
1 = ne sait pas
2 = perte entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids
C. Motricité
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome à l’intérieur
2 = sort du domicile
D. Maladie aiguë ou stress psycho-
logique lors des 3 derniers mois ?
0 = oui / 1 = non
E. Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère
1 = démence ou dépression modérée
2 = pas de problème psychologique
F. Indice de masse corporelle
[IMC = poids/taille2 en kg/m2]

176
 ANNEXE VIII (suite)

ÉVALUATION GLOBALE

G. Le patient vit-il de façon indé- N. Manière de se nourrir

pendante au domicile ?
0 = non / 1 = oui
H. Prend plus de trois
médicaments ?
0 = oui / 1 = non
I. Escarres ou plaies cutanées ?
0 = oui / 1 = non
J. Combien de véritables repas le
patient prend-il par jour ? (petit
déjeuner, déjeuner, dîner > deux
plats)
0 = un repas / 1 = deux repas /
2 = trois repas
K. Consomme-t-il :
- une fois par jour au moins des pro-
duits laitiers ? oui / non
- une ou deux fois par semaine des œufs
ou des légumineuses ? oui / non
- chaque jour de la viande, du poisson
ou de la volaille ? oui / non
0,0 = si zéro ou un oui
0,5 = si deux oui
1,0 = si trois oui
L. Consomme-t-il deux fois par jour
au moins des fruits et légumes ?
0 = non / 1 = oui
M. Combien de verres de boissons
consomme-t-il par jour ?
0,0 = < trois verres
0,5 = de trois à cinq verres
1,0 = plus de cinq verres
0 = nécessité d’une assistance
1 = se nourrit seul avec difficultés
2 = se nourrit seul sans difficultés
O. Le patient se considère-t-il bien
nourri ?
0 = malnutrition sévère
1 = ne sait pas ou malnutrition modérée
2 = pas de problème de nutrition
P. Le patient se sent-il en meilleure
ou en moins bonne santé que la
plupart des personnes de son âge ?
0,0 = moins bonne / 0,5 = ne sait pas
1,0 = aussi bonne / 2,0 = meilleure
Q. Circonférence brachiale
(CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22
1,0 = CB > 22
R. Circonférence du mollet
(CM en cm)
0 = CM < 31
1 = CM ≥ 31
Évaluation globale (max. 16 points)
Score de dépistage
Score total (max. 30 points)
Appréciation de l’état nutritionnel
De 17 à 23,5 points :
risque de malnutrition
Moins de 17 points : mauvais état
nutritionnel

177
 ANNEXE IX

Clairance de la créatinine estimée

par la formule de Cockroft et Gault
cl = α x (140-âge) x poids /Créat

α = 1,04 (F) ou 1,25 (H)

âge en années
poids en kg
Créat en µmol/L

178
 Mise en page: Graficoul’Eure (27)
Achevé d’imprimer en décembre 2006
Par Dumas-Titoulet Imprimeurs
N° imprimeur : 44645