Échelle d’autoévaluation du

trouble déficitaire de l’attention

avec / sans hyperactivité chez l’adulte
v1.1 (ASRS-v1.1)

Tiré du Composite International Diagnostic Interview de l’OMS

(Entretien diagnostique international global)
© Organisation mondiale de la santé

Directives
Les questions de la page suivante sont formulées afin de favoriser un échange entre vous et votre patient et aider à confirmer
s’il souffre des symptômes du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH).

Description : l’échelle d’autoévaluation des symptômes du TDAH chez l’adulte est un instrument qui comprend les 18 critères du
DSM-IV-TR. L’expérience a montré que 6 de ces 18 questions prédisent le mieux les symptômes s’apparentant au TDAH. Ces 6
questions sont à l’origine du test de dépistage ASRS v1.1 (ASRS v1.1 Screener) et constituent également la partie A de l’échelle
d’autoévaluation des symptômes. La partie B de l’échelle d’autoévaluation des symptômes regroupe les 12 autres questions.

Symptômes

1. Demandez au patient de répondre aux questions des parties A et B en faisant un X dans la case qui correspond le mieux au
niveau de présence de chaque symptôme.
2. Calculez le résultat total de la partie A. Si quatre cases ou plus sont cochées dans la zone ombrée, cela signifie que le patient
présente des symptômes qui peuvent correspondre à ceux du TDAH chez l’adulte et qu’une évaluation plus poussée est justifiée.
3. Les résultats de la partie B fournissent des indices additionnels et peuvent être utiles pour explorer davantage les symptômes
du patient. Accordez une attention particulière aux X inscrits dans les cases de la zone ombrée. Le niveau de présence des
symptômes est plus sensible pour certaines questions. On n’utilise pas de résultat total ni de taux de probabilité diagnostique
pour ces 12 questions. L’expérience a montré que les 6 questions de la partie A offrent la meilleure valeur de prédiction du
TDAH et qu’elles conviennent le mieux au dépistage.

Handicaps

1. Révisez toutes les questions de l’échelle d’autoévaluation des symptômes avec votre patient et évaluez le degré de handicap
relié à chaque symptôme.
2. Tenez compte des différents contextes : au travail / à l’école, dans la vie sociale et la vie familiale.
3. Le niveau de présence d’un symptôme témoigne souvent de sa gravité ; par conséquent, l’échelle d’autoévaluation des
symptômes peut également servir à l’évaluation des handicaps. Si votre patient manifeste des symptômes fréquents, vous
pourriez lui demander dans quelle mesure ces difficultés nuisent à ses aptitudes au travail, dans ses tâches domestiques, dans
ses relations avec autrui (ie : avec son conjoint ou sa conjointe ou avec un autre proche).

Antécédents

1. Évaluez la présence de ces symptômes ou de symptômes semblables durant l’enfance. Les adultes atteints d’un TDAH n’ont
pas nécessairement reçu un diagnostic formel pendant leur enfance. Pour évaluer les antécédents d’un patient, recherchez des
signes de troubles de l’attention ou de la maîtrise de soi apparus à un jeune âge ou présents depuis longtemps. Certains
symptômes importants devraient être apparus durant l’enfance, mais la présence de la gamme complète des symptômes n’est
pas requise.

Traduction française non validée pour fins d’études cliniques par Martin Lafleur, Ph.D.
Service de psychologie, Centre Hospitalier Robert Giffard, Institut universitaire en santé mentale, Québec, (Qc), Canada, 2007.
La version anglaise de cette échelle (ASRS v.1.1) est protégée par le droit d’auteur de l’Organisation mondiale de la santé (© 2003, OMS).
 Échelle d’autoévaluation du
trouble déficitaire de l’attention
avec / sans hyperactivité chez l’adulte
v1.1 (ASRS-v1.1)

Nom : _____________________________________________ Date : _______ / _______ / _______

Partie A

Très souvent
Quelquefois
Pour chacune des questions suivantes, cochez la case qui décrit le mieux ce que vous avez ressenti et comment

Rarement
vous vous êtes comporté au cours des 6 derniers mois. Veuillez remettre le questionnaire rempli à votre

Souvent
Jamais
médecin ou à un autre professionnel lors de votre prochain rendez-vous afin de discuter des résultats.

1. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à finaliser les derniers détails d’un projet une fois que les
parties les plus stimulantes ont été faites?

2. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à mettre les choses en ordre lorsque vous devez faire
quelque chose qui demande de l’organisation?

3. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous rappeler vos rendez-vous ou vos obligations?

4. Quand vous devez faire quelque chose qui demande beaucoup de réflexion, à quelle fréquence vous arrive-t-il
d’éviter de le faire ou de le remettre à plus tard?

5. À quelle fréquence vous arrive-t-il de remuer ou de tortiller les mains ou les pieds lorsque vous devez rester assis
pendant une période prolongée?

6. À quelle fréquence vous arrive-t-il de vous sentir excessivement actif et contraint de faire quelque chose, comme
si vous étiez entraîné malgré vous par un moteur?

Partie B
7. À quelle fréquence vous arrive-t-il de faire des fautes d’étourderie lorsque vous travaillez à un projet ennuyeux ou
difficile?

8. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous concentrer lorsque vous faites un travail ennuyeux
ou répétitif?

9. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous concentrer sur les propos de votre interlocuteur,
même s’il s’adresse directement à vous?

10. À la maison ou au travail, à quelle fréquence vous arrive-t-il d’égarer des choses ou d’avoir des difficultés à les
retrouver?

11. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’être distrait par l’activité ou par le bruit autour de vous?

12. À quelle fréquence vous arrive-t-il de quitter votre siège pendant des réunions ou d’autres situations où vous
devriez rester assis?

13. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous tenir tranquille?

14. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous détendre et à vous reposer dans vos temps libres?

15. À quelle fréquence vous arrive-t-il de parler de façon excessive à l’occasion de rencontres sociales?

16. Pendant une conversation, à quelle fréquence vous arrive-t-il de terminer les phrases de vos interlocuteurs avant
que ces derniers aient le temps de les finir?

17. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à attendre votre tour lorsque vous devriez le faire?

18. À quelle fréquence vous arrive-t-il d’interrompre les gens lorsqu’ils sont occupés?

Traduction française non validée pour fins d’études cliniques par Martin Lafleur, Ph.D.
Service de psychologie, Centre Hospitalier Robert Giffard, Institut universitaire en santé mentale, Québec, (Qc), Canada, 2007.
La version anglaise de cette échelle (ASRS v.1.1) est protégée par le droit d’auteur de l’Organisation mondiale de la santé (© 2003, OMS).
 Nom du patient:

Date de naissance: No de dossier:

Nom du médecin: Date:

WEISS FUNCTIONAL IMPAIRMENT RATING SCALE – SELF REPORT (WFIRS-S)

(version française – non validée)
DD MM AA
Nom: _______________________________________________________ Date: _____________________

DD MM AA
Date de naissance: _____________________ Sexe: Masculin Féminin
Travail: Temps plein Temps partiel Autre: _____________________________________
Études: Temps plein Temps partiel

Directives: Encerclez le chiffre de l’énoncé qui décrit le mieux les effets de vos troubles émotionnels ou de comportement
sur chaque item pendant le dernier mois.

Jamais Quelques fois Souvent Très souvent n/a

ou pas du tout ou un peu ou moyennement ou beaucoup

A. FAMILLE

1. Nuisent aux relations avec les membres de votre famille 0 1 2 3

2. Causent des problèmes dans votre couple 0 1 2 3

3. Font que vous comptez sur les autres afin qu’ils fassent des choses à votre place 0 1 2 3

4. Causent des querelles familiales 0 1 2 3

5. Empêchent la famille de s’amuser ensemble 0 1 2 3

6. Nuisent à votre habileté à s’occuper de votre famille 0 1 2 3

7. Causent des difficultés quant à trouver le juste équilibre

des besoins de tous les membres de la famille 0 1 2 3

8. Empêchent de rester calme ou d’éviter de vous fâcher 0 1 2 3

B. TRAVAIL

1. Difficulté à effectuer ce qui est demandé 0 1 2 3

2. Rendement de travail affecté 0 1 2 3

3. Problèmes avec votre supérieur(e) 0 1 2 3

4. Difficulté à maintenir un emploi 0 1 2 3

5. Congédiement ou perte d’emploi 0 1 2 3

6. Difficulté à travailler en groupe 0 1 2 3

7. Manque du travail, absentéisme 0 1 2 3

8. Arrive en retard, retardataire 0 1 2 3

9. Difficulté à entreprendre de nouvelles tâches 0 1 2 3

10. Difficulté à atteindre votre plein potentiel 0 1 2 3

11. Faibles évaluations de rendement 0 1 2 3

112 Version: Octobre 2011. Voir www.caddra.ca pour les dernières mises à jour
 Jamais Quelques fois Souvent Très souvent n/a
ou pas du tout ou un peu ou moyennement ou beaucoup

C. ÉCOLE

1. Difficulté à prendre des notes 0 1 2 3

2. Difficulté à compléter vos devoirs ou projets 0 1 2 3

3. Difficulté à effectuer adéquatement vos travaux 0 1 2 3

4. Problèmes avec votre enseignant(e) 0 1 2 3

5. Problèmes avec le personnel administratif 0 1 2 3

6. Difficulté à maintenir le minimum des pré-requis scolaires 0 1 2 3

7. Ne se présente pas à ses cours, absentéisme 0 1 2 3

8. Arrive en retard, retardataire 0 1 2 3

9. Difficulté à atteindre votre plein potentiel 0 1 2 3

10. Résultats scolaires instables 0 1 2 3

D. APTITUDES À LA VIE QUOTIDIENNE

1. Usage abusif du téléviseur, de l’ordinateur ou des jeux vidéos 0 1 2 3

2. Problèmes d’hygiène personnelle 0 1 2 3

3. Difficulté à se préparer à temps pour quitter la maison le matin 0 1 2 3

4. Difficulté à se préparer au coucher 0 1 2 3

5. Problèmes de nutrition 0 1 2 3

6. Problèmes sexuels 0 1 2 3

7. Troubles du sommeil 0 1 2 3

8. Accident ou blessure 0 1 2 3

9. Inactivité physique 0 1 2 3

10. Difficulté à respecter rendez-vous réguliers chez le médecin ou le dentiste 0 1 2 3

11. Difficulté avec les tâches ménagères 0 1 2 3

12. Difficulté à gérer vos finances 0 1 2 3

E. CONCEPT DE SOI

1. Mauvaise perception de vous-mêmes 0 1 2 3

2. Frustré(e) face à vous-même 0 1 2 3

3. Sentiment de découragement 0 1 2 3

4. Insatisfait(e) de votre vie 0 1 2 3

5. Impression d’être incompétent(e) 0 1 2 3

113
 Jamais Quelques fois Souvent Très souvent n/a
ou pas du tout ou un peu ou moyennement ou beaucoup

F. FONCTIONNEMENT SOCIAL

1. Vous argumentez avec les autres 0 1 2 3

2. Difficulté de coopérer avec les autres 0 1 2 3

3. Difficulté à vous entendre avec les autres 0 1 2 3

4. Difficulté à vous amuser/avoir du plaisir avec les autres 0 1 2 3

5. Difficulté à avoir des activités de loisirs 0 1 2 3

6. Difficulté à vous faire de nouveaux amis 0 1 2 3

7. Difficulté à maintenir vos relations d’amitié 0 1 2 3

8. Vous tenez des propos inappropriés 0 1 2 3

9. Plaintes des voisins 0 1 2 3

G. COMPORTEMENTS À RISQUE

1. Conduite automobile agressive 0 1 2 3

2. Faire autre chose tout en conduisant 0 1 2 3

3. Rages au volant 0 1 2 3

4. Détruire ou endommager des biens 0 1 2 3

5. Poser des gestes illicites 0 1 2 3

6. Ennuis avec la police 0 1 2 3

7. Cigarette 0 1 2 3

8. Marijuana 0 1 2 3

9. Consommation d’alcool 0 1 2 3

10. Consommation de drogues illicites 0 1 2 3

11. Relations sexuelles non protégées (condom, pilule contraceptive) 0 1 2 3

12. Comportement sexuel inapproprié 0 1 2 3

13. Être agressif(ve) physiquement 0 1 2 3

14. Être agressif(ve) verbalement 0 1 2 3

Cotation: RÉSERVÉ À L'EXAMINATEUR

1.Le nombre total d'items identifiés 2 ou 3 A. Famille
OU B. Travail
2. Points totaux C. École
OU
3. Points moyens D. Aptitudes à la vie quotidienne
E. Concept de soi
F. Fonctionnement social
G. Comportements à risque
Total

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écrite préalable du propriétaire, à condition qu'aucune modification ne soit apportée au texte et que le présent avis de
droits d'auteur soit inclus en son intégralité sur toute reproduction, en totalité ou en partie, de ce document.

114 Version: Octobre 2011. Voir www.caddra.ca pour les dernières mises à jour
 Nom du patient:

Date de naissance: No de dossier:

Nom du médecin: Date:

Weiss Symptom Record (WSR) (version française - non validée)

Consignes au répondant: Cochez la case qui s'applique le mieux
au comportement décrit. # items
Consignes au médecin: les symptômes notés 2 ou 3 sont positifs Non À l'occasion Moyennement Beaucoup N/A notés 2 ou 3
et calculez le total. (0) (1) (2) (3) (Critères DSM)

TDAH COMBINÉ 314.01 ≥6/9 IA & HI

INATTENTION 314.00

Commet des erreurs d’inattention

A de la difficulté à rester attentif à la tàche ou

dans les activités plaisantes

Ne semble pas écouter quand on lui parle

A de la difficulté à suivre les instructions et à terminer la tâche

Est désorganisé dans ses tâches et activités

Attend à la dernière minute et évite de faire les tâches

nécessitant un effort mental soutenu (ennuyantes)

Perd des choses

Est facilement distrait

A tendance à oublier dans la vie de tous les jours /9 (≥6/9)

HYPERACTIVITÉ/IMPULSIVITÉ 314.01
S’agite ou bouge sur son siège

A de la difficulté à rester en place ou assis

A la bougeotte

A de la misère à rester silencieux dans les activités stimulantes

Est toujours en action ou comme «poussé par un moteur»

Parle trop

Répond avant la fin de la question

A de la misère à attendre son tour

A tendance à interrompre ou à déranger les autres /9 (≥6/9)

TROUBLE D'OPPOSITION AVEC PROVOCATION 313.81

Perd le contrôle de ses humeurs

Argumente avec les adultes

Est défiant ou refuse de suivre les consignes

Embête les autres délibérament

Blâme les autres plutôt que lui-même

Est susceptible

Est colérique ou rancunier

Est méchant ou cherche à se venger /8 (≥4/8)

100 Version: Octobre 2011. Voir www.caddra.ca pour les dernières mises à jour
 Non À l'occasion Moyennement Beaucoup N/A Diagnostics
(0) (1) (2) (3)

TICS 307.2 SÉVÉRITÉ

Mouvements involontaires répétés (clignement des yeux, contraction musculaire)

Sons involontaires répétitifs (raclement de la gorge, renifflement)

TROUBLE DES CONDUITES 312.8

Intimide ou menace les autres

Débute des altercations physiques

A utilisé une arme (bâton, brique, bouteille, couteau, fusil)

Est cruel envers les personnes

Est cruel envers les animaux

A volé la personne qu'il confrontait

A forcé une personne à une activité sexuelle

Met le feu avec l'intention de causer des dommages

Détruit les biens des autres

S'est introduit dans une maison, un immeuble ou une auto

Ment pour obtenir ce qu'il veut ou éviter des responsabilités

Vole des biens sans valeur et sans confronter la victime

Ne rentre pas le soir malgré couvre-feu

A fugué la nuit au moins à deux reprises

S'absente de l’école ou du travail /15(≥3/15)

ANXIÉTÉ

Se tracasse concernant la santé, les êtres aimés, les catastrophes 300.02

Incapable de relaxer, est nerveux 300.81

Se plaint de douleurs chroniques inexpliquées 300.3

Ne peut se départir de pensées étranges

Fait la même chose plusieurs fois de suite 300.01

Attaques de panique soudaines avec anxiété intense 300.23

Extrêmement timide

Refuse de faire des choses devant les autres 309.21

Refuse d'aller à l'école, au travail ou de se séparer des autres 300.29

Peurs irrationnelles qui interfèrent avec activités 312.39

Tire ses cheveux, sourcils

Ronge ses ongles

Refuse de parler en public, mais parle à la maison mutisme

DÉPRESSION 296.2(simple) .3(récurrente)

Se sent triste, malheureux ou dépressif Oui Non Doit être présent

A perdu l'intérêt, est démotivé Oui Non Doit être présent

Se sent sans valeur

A moins d'énergie et est moins productif

Est sans espoir et pessimiste envers le futur

Sentiment de culpabilité excessif ou auto-accusation exagérée

A des pensées d'automutation ou de suicide

101
 Non À l'occasion Moyennement Beaucoup N/A Diagnostics
(0) (1) (2) (3)

DÉPRESSION (suite) SÉVÉRITÉ

Retrait social

Perte ou gain de poids significatif

A un changement dans son sommeil ≥5/9>2sem

Agité ou léthargique, ralenti

Présente un changement dans sa concentration

Tentatives de suicide # Sérieux

MANIE 296.0(maniaque) .6(mixtes) .5(dépressif)222

A des variations importantes d’humeur Oui Non Doit être présent

Augmentation soudaine de l'estime de soi

Baisse du besoin de sommeil

Pensées rapides

Parle trop et discours semble fait sous pression

Augmentation soudaine de motivation, agité ≥3 > 1 sem

Activités à haut risque (dépense beaucoup, promiscuité) /3 (≥3)

HABILETÉS SOCIALES 299

Ne maintient pas de contact visuel ou utilise un langage corporel étrange

A de la misère à se faire des amis

Difficulté à partager spontanément les émotions positives

A de la misère à se connecter au plan émotif

Retard de langage ou absence de communication linguistique

A des problèmes de communication

Parle d’une voix bizarre (sans tonalité ou monotone)

Sa pensée est concrète, son abstraction est pauvre

Idées fixes intenses dans un champ d’intérêt

Routines ou rituels rigides même si non fonctionnels

Préoccupé par des objets ou des parties d'objet

Maniérismes moteurs répétitifs (claquement des mains, tourner en rond)

PSYCHOSE 295
A des idées bizarres, désorganisées

Entend des voix ou voit des choses qui ne sont pas là

Convaincu que les autres sont contre lui ou veulent lui faire du mal

Croit qu’il peut lire dans les pensées ou vice versa

A l’impression que la télévision parle spécifiquement de lui

A une idée fixe en dehors de la réalité

Ses idées s’entremêlent de façon illogique

102 Version: Octobre 2011. Voir www.caddra.ca pour les dernières mises à jour
 Non À l'occasion Moyennement Beaucoup N/A Diagnostics
(0) (1) (2) (3)

ABUS DE SUBSTANCE SÉVÉRITÉ

Prend de l’alcool en excès (>2 verres/jr, >4 verres à la fois)

Fume la cigarette

Utilise quotidiennement de la marijuana

Utilise d’autres drogues

Fait abus de medicaments sous prescription

TROUBLE DU SOMMEIL 307.4

Agité ou léthargique, au ralenti

A de la misère à s’endormir

A de la misère à rester endormi

A un profil de sommeil anormal pendant le jour

S'endort sans avertissement de jour

Fait du somnambulisme

Fait des cauchemars

S'endort tard et se réveille tard

Changements quotidiens d'horaire de sommeil

Ronflement excessif

Sentiment de jambes sans repos tout en essayant de s'endormir

Donne des coups de pied brusques pendant le sommeil

A de la difficulté à respirer pendant le sommeil

TROUBLE D'ÉLIMINATION
Ne peut contrôler sa miction pendant la nuit (urine dans le lit)

Ne peut contrôler sa miction pendant le jour (dans ses vêtements)

A de l’incontinence, salit ses sous-vêtements

TROUBLE DES CONDUITES ALIMENTAIRES 307

Vomit après les repas ou mange par excès

Sous son poids santé et refuse de manger

A une image déformée de son corps

Est difficile/capricieux pour la nourriture

Mange beaucoup de malbouffe

TROUBLE D'APPRENTISSAGE 315

Retard de langage expressif

Bégaiement

A de la difficulté à articuler

Performe sous la moyenne en lecture

Performe sous la moyenne en mathématiques

A de la difficulté à écrire (malpropre, évite d'écrire)

Performance scolaire variable

Performe sous son potentiel à l’école

103
 Non À l'occasion Moyennement Beaucoup N/A Diagnostics
(0) (1) (2) (3)

TROUBLE DU DÉVELOPPEMENT DE LA COORDINATION SÉVÉRITÉ

Difficulté avec la motricité globale (par ex. gym, sports, bicyclette)

Est maladroit

Difficulté avec la motricité fine (boutons, lacets, couper)

PERSONNALITÉ
Difficulté à maintenir des relations interpersonnelles

Peur de l’abandon

Idées suicidaires récurrentes ou tentatives de suicide

Colères intenses

Changements majeurs d'humeur

Comportement autodestructeur ou s’inflige des blessures

A une image de soi ou identité fragile

Se sent vide à l’intérieur

Réagit au stress par dissociation ou paranoïa transitoire /9 (≥5/9)

Est centré sur lui-même, impression que «tout lui est dû» 301.81

Trompeur, agressif ou absence de remords 301.7

COMMENTAIRES:

TDAH = Trouble du déficit de l’attention avec/sans hyperactivité; IA = sous-type inattention prédominant; HI = sous-type hyperactivité-impulsivité prédominant;
TP limite = Trouble de personalité limite; TPN = trouble de personnalité narcissique; TPAS = Trouble de personnalité antisociale.

Réimprimé avec la permission du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision, (Copyright 2000).
American Psychiatric Association.

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104 Version: Octobre 2011. Voir www.caddra.ca pour les dernières mises à jour