"Mirabel-Sarron-Docteur - NE79886 - BAT" (Col.: Workbook) - 2020/8/28 - 16:42 - Page III - #3

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Table des
matières
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Leçon 1 Les indispensables sur la dépression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

La dépression, qu’est-ce que c’est ? 6
Faire le diagnostic 9
La dépression au fil de l’âge 18
L’évolution 18
Le traitement 23
Leçon 2 Que nous apprennent les recherches scientifiques ? . . . . . . 32

Les grands architectes 34
Les processus cognitifs 39
Les schémas dépressogènes 45
Une démarche thérapeutique très efficace 49
Leçon 3 Comment créer une bonne alliance thérapeutique

avec un patient déprimé ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Comprendre le discours du patient déprimé 56
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TABLE DES MATIÈRES
L’attitude du thérapeute 59
Le style des questionnements 61
Le feedback 64
Le renforcement positif 68
Le discours psychoéducatif 68
La prescription des tâches 69
La structure des entretiens 70
Une relation de collaboration 73
L’alliance thérapeutique dans la 3e vague 75
Leçon 4 Quand l’alliance thérapeutique a du mal à se mettre

en place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Percevoir l’inadéquation dans l’alliance thérapeutique 80
L’utilisation stratégique du feedback 83
Les principes à retenir 84
VIII Quand le trouble de la personnalité défie la thérapie 85
Leçon 5 Les premiers entretiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Les entretiens préliminaires 96
Le premier entretien clinique 97
Les premières auto-observations 99
L’évaluation quantitative de la dépression 103
Interpréter les résultats 110
L’orientation thérapeutique immédiate 111
Leçon 6 Comment poser une indication de TCC de la dépression ? . 114

L’analyse fonctionnelle 116
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Table des matières
La conclusion de l’analyse fonctionnelle

ou conceptualisation de la souffrance du patient 128
Leçon 7 Construire le contrat thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Le choix des objectifs 141
Les techniques possibles pour formuler des objectifs 144
La hiérarchisation des objectifs 147
Le choix des procédures thérapeutiques 147
Leçon 8 Les techniques comportementales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Quand utiliser les techniques comportementales ? 152
Un programme thérapeutique modulaire 155
La planification des activités 157
Le séquençage en sous-étapes 158
La résolution de problème 159
L’affirmation de soi 161
IX
La relaxation 162
Limites et résolution 162
Leçon 9 L’activation comportementale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Qu’est-ce que l’activation comportementale ? 166
Les pionniers de l’approche comportementale 167
L’activation comportementale aujourd’hui 167
Leçon 10 Identifier les pensées négatives dépressives . . . . . . . . . . . . . 178

Le postulat cognitif 180
Expliquer les liens entre la situation,
les émotions, les cognitions et le comportement 181
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TABLE DES MATIÈRES
L’identification des pensées dysfonctionnelles en rapport

avec les symptômes 184
Leçon 11 Déjouer le piège des pensées négatives dépressives . . . . . . 192

L’enregistrement des pensées alternatives 194
L’examen de l’évidence 195
La recherche d’alternatives de pensée 201
La modification de l’intensité émotionnelle 204
La confrontation à la réalité 206
La poursuite de l’auto-enregistrement des pensées dépressives 208
Vaincre les difficultés 209
Leçon 12 Déjouer les biais de pensée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

L’identification des processus cognitifs 214
Les méthodes pour déjouer les biais de pensée 217
X Leçon 13 Identifier les schémas dysfonctionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Les formes des schémas cognitifs 233
L’identification des schémas 233
Leçon 14 Assouplir les schémas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Comment assouplir les schémas ? 252
Les méthodes comportementales 255
Les techniques cognitives 260
Les techniques affectives et interpersonnelles 267
L’appropriation du nouveau schéma 272
Leçon 15 Comment prévenir les rechutes ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Les TCC et la prévention des rechutes dépressives 277
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Table des matières
La thérapie comportementale et cognitive basée sur la pleine

conscience 279
Et si la dépression s’associe à d’autres troubles psychiatriques ? 282
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Annexe — Guide d’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Les cognitions 288
Les processus 288
Liste des encadrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Liste des tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
XI
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Préface
Dr Alain GÉRARD
A PÉRIODE HEUREUSE où les leçons se donnaient de vive voix n’est plus. La parole vive
L de l’oralité a dû s’adapter au monde de l’écrit, charge à la rédaction de demeurer

vivante. Les quinze leçons proposées par Christine Mirabel-Sarron et Aurélie Docteur
sont des exemples de rigueur, de clarté et de concision : pas de développements
inutiles, pas de charabia, les définitions indispensables et des exemples cliniques éclairants.
La dépression est décrite comme un mal dont on dénonce l’inéluctable progression (en
2020, elle sera au second rang mondial des maladies affectant l’espèce humaine) mais qu’on
refuse d’aborder comme une vraie maladie distincte du mal-être civilisationnel.
Une maladie – au sens médical du terme – dont il faut sans passion ni idéologie dominante
comprendre les causes multiples et particulières pour chaque sujet, et les mécanismes
complexes mais identifiables.
Une maladie qu’il est possible de prévenir et de guérir dès lors qu’on associe le traitement de
l’épuisement biologique et le travail sur le sens, les antidépresseurs et les psychothérapies.
Bien qu’il n’existe pas de modèle exclusif pour comprendre, traiter et prévenir, l’association
antidépresseurs et psychothérapie a démontré scientifiquement une efficacité dans le
traitement de la maladie dépressive. Il faut absolument se donner les moyens d’empêcher
qu’un épisode initial de dépression-maladie ne se transforme inéluctablement en maladie-
vie-entière...
Soigner les déprimés avec les thérapies cognitives : oui. La technique, progressive,
hiérarchisée, doit être apprise méthodiquement, elle fournira un cadre thérapeutique
indispensable aux entretiens, aidera à définir la place de chacun.
Garfiels disait en 1980 que « le thérapeute est un guérisseur sympathique, et non
moralisateur qui manifeste envers son client beaucoup d’intérêt, de chaleur et de
compréhension ». Ainsi, l’empathie, l’altruisme et les mécanismes de communication
inconscients qui rendent les techniques efficaces sont tout aussi essentiels, mais peuvent-ils
s’enseigner ou se transmettre ?
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“Mirabel-Sarron-Docteur_NE79886_BAT” (Col. : Workbook) — 2020/8/28 — 16:42 — page VI — #6
PRÉFACE
C’est le second défi périlleux que cet ouvrage se propose de relever, car toute forme de
psychothérapie est une technique doublée d’un art.
Le Docteur Christine Mirabel-Sarron est une formidable pédagogue, plusieurs de ses ouvrages
l’ont bien démontré. Elle est au-delà une extraordinaire thérapeute et cela, elle n’explique
pas pourquoi. Sa modestie l’en empêche, mais ses patients eux le savent et nous le disent.
Bonne lecture.
VI
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“Mirabel-Sarron-Docteur_NE79886_BAT” (Col. : Workbook) — 2020/8/28 — 16:42 — page 1 — #13
Introduction
EPUIS CES DERNIÈRES DÉCENNIES, on observe une forte progression de la demande de
D soins pour ce trouble de l’humeur qu’est la dépression. Elle témoigne tout à

la fois d’un meilleur dépistage et d’une amélioration des connaissances sur les
possibilités thérapeutiques actuelles. En effet, la dépression est une maladie qui
se soigne et qui guérit. Depuis une quinzaine d’années, des critères cliniques permettent
de mieux dépister les particularités de ce trouble, de mieux connaître son devenir évolutif,
et d’en améliorer continuellement le traitement.
Cet ouvrage se propose d’apprendre pas à pas à appréhender la personne déprimée en thérapie
comportementale et cognitive (TCC). L’objectif est de permettre aux psychothérapeutes de
prendre en charge leurs patients déprimés selon la méthodologie propre à ces thérapies. Ces
dernières sont en effet aujourd’hui reconnues sur le plan scientifique pour leur efficacité
dans le traitement de la dépression et la prévention des rechutes.
Pensé comme un outil mis à disposition du praticien, cet ouvrage propose en 15 leçons
une mise à jour des connaissances sur les éléments cliniques de dépistage de la dépression
et les alternatives thérapeutiques offertes, avant d’aborder spécifiquement les thérapies
cognitives. Chaque étape de la thérapie y est présentée de manière claire et didactique en
vue d’une utilisation pratique immédiate.
• La première leçon vise à réactualiser notre connaissance des aspects cliniques de
la dépression et des stratégies thérapeutiques actuelles. Les fausses croyances qui
entourent ce trouble sont encore fortes et nombreuses, c’est pourquoi elles doivent être
combattues. La dépression est une pathologie fréquente, fortement invalidante, qu’il
faut soigner. Il existe aujourd’hui des moyens psychothérapeutiques qui, combinés à une
prescription médicamenteuse, sont très efficaces dans sa prise en charge.
• La deuxième leçon aborde plus spécifiquement, parmi les différentes options psy-
chothérapeutiques proposées aujourd’hui aux patients déprimés, celle des thérapies
comportementales et cognitives. Le rationnel scientifique de cette approche est
aujourd’hui bien éprouvé, avec de nombreuses expérimentations menées dans le cadre de
la psychologie expérimentale et cognitive ayant amené à l’élaboration de modèles TCC
de la dépression.
• La troisième leçon traite de la question de l’alliance thérapeutique, véritable pilier de
la prise en charge. Elle vise à aider le thérapeute à l’élaboration d’une bonne relation
avec le patient déprimé.
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INTRODUCTION
• La quatrième leçon a pour objectif de repérer les difficultés qui peuvent apparaître dans
l’alliance thérapeutique. Sont-elles dues au patient ? à ses cognitions ? à la présence
de comorbidités ? à l’interaction thérapeute-patient ? Comprendre ces difficultés permet
de mieux les désamorcer par la mise en place de stratégies adaptées.
• La cinquième leçon détaille le déroulement et le contenu des premiers entretiens
avec le patient déprimé. N’oublions pas que le style du déprimé est particulier, son
discours aussi. Le thérapeute doit donc adapter sa conduite des entretiens à celui-ci.
• La sixième leçon examine l’analyse fonctionnelle, ou comment poser une indication de
TCC. Les principaux modèles d’analyse fonctionnelle y sont décrits, avec de nombreuses
illustrations cliniques.
• La septième leçon aborde la notion de contrat thérapeutique et des difficultés
rencontrées dans la formulation des objectifs.
• La huitième leçon traite des stratégies comportementales à mettre en place pour
soigner la dépression : planification, formulation en sous-étapes, résolution de problème,
toutes ces techniques seront appuyées d’exemples cliniques.
• La neuvième leçon aborde l’activation comportementale afin d’augmenter l’engagement
du patient dans des activités adaptatives et dans l’apprentissage de la résolution de
problème.
• Les dixième et onzième leçons visent à l’identification des pensées dépressives et à
la mise en place de méthodes pour les dépasser. Le vécu de chaque situation est très
personnel. Ainsi, deux personnes ne penseront pas, ne ressentiront pas et ne réagiront
2 pas de la même manière dans une même situation. Mais la dépression colore négativement
ces interprétations et leur accorde une valeur absolue. Ces chapitres visent à apprendre
aux patients déprimés à repérer leurs pensées dysfonctionnelles, à faire le lien avec leurs
symptômes, et à les mettre à distance à l’aide de techniques de décentration : examen
de l’évidence, recherche d’alternatives de pensée. Encore une fois, de nombreux exemples
et cas cliniques étayent le propos.
• La douzième leçon traite de la façon de déjouer les biais de pensée.
• Les treizième et quatorzième leçons détaillent l’identification des schémas cognitifs
et les différentes méthodes d’assouplissement. Ce travail ne se pratique pas avec
tous les patients, car il nécessite du temps et une réelle demande de la part de l’individu.
Plusieurs alternatives existent : modifier radicalement le schéma, l’assouplir, le conserver.
Chacune est abordée à la fin de l’ouvrage.
• La dernière leçon aborde le rôle de la TCC dans la prévention des rechutes dépressives
ainsi que l’apport complémentaire d’autres démarches thérapeutiques ayant prouvé
leur efficacité dans la prévention des rechutes, telles que la thérapie cognitive basée sur
la pleine conscience.
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Introduction
À titre didactique, de nombreuses définitions, de larges illustrations cliniques et des résumés

de synthèse se succèdent tout au long de la lecture.
Ce livre, destiné aux psychothérapeutes sensibilisés ou non aux TCC, aux médecins, aux
soignants, aux étudiants en sciences sociales, intéressera également les familles et les
patients qui souhaitent mieux connaître la dépression et sa prise en charge en TCC.
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Leçon 1
Les indispensables
sur la dépression
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Objectifs
Transmettre un savoir pratique sur la dépression
Combattre les idées reçues sur la dépression
et les traitements
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PLAN DE LA LEÇON
La dépression, qu’est-ce que c’est ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

La dépression est une maladie qu’il faut soigner . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Le suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Quelques idées reçues sur la dépression et les antidépresseurs . . 8
Faire le diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Signes psychologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Signes émotionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Signes comportementaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Signes physiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Des signes trompeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
La dépression au fil de l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
L’évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
De la dépression à la guérison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Quand la dépression ne s’améliore pas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
La rechute dépressive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5
Le traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Le traitement pharmacologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Les thérapies comportementales et cognitives . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Les indications de la thérapie cognitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
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APPRENDRE À SOIGNER LES DÉPRESSIONS AVEC LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES
« Nous avons deux oreilles et une bouche : deux raisons pour écouter et une pour se taire. »
Alain Golay
LA DÉPRESSION, QU’EST-CE QUE C’EST ?
« Une nuit, après mon vingt-neuvième anniversaire, je me réveillais aux petites heures
avec une sensation de terreur absolue. Il m’était souvent arrivé de sortir du sommeil
en ayant une telle sensation, mais cette fois-ci, c’était plus intense que cela ne l’avait
jamais été. Le silence nocturne, les contours estompés des meubles dans la pièce
obscure, le bruit lointain d’un train, tout me semblait si étrange, si hostile, et si
totalement insignifiant que cela créa en moi un profond dégoût du monde. Mais ce qui
me répugnait le plus dans tout cela, c’était ma propre existence. À quoi bon continuer
à vivre avec un tel fardeau de misère ? Pourquoi poursuivre cette lutte ? En moi, je
sentais qu’un profond désir d’annihilation, de ne plus exister, prenait largement le
pas sur la pulsion instinctive de survivre. »
Eckart Tolle, 2000
La dépression est un trouble psychiatrique caractérisé par une altération de l’humeur allant
de la tristesse à la mélancolie.
6
La dépression est une maladie qu’il faut soigner
Le point sur la dépression
• Une personne sur cinq sera touchée une fois dans sa vie par la dépression.
• En France, on estime que 9 millions de personnes entre 15 et 75 ans ont vécu ou
vivront une dépression.
• Selon l’Organisation mondiale de la santé, la dépression est la première cause
d’incapacité dans le monde (OMS, 2017).
• Il n’y a pas une dépression mais des dépressions, ce qui rend son diagnostic
difficile.
• De fait, la moitié seulement des sujets déprimés entreprennent une démarche de
soin dans les trois mois qui suivent les premiers troubles.
• Il s’agit d’un trouble universel, fréquent et grave.
• La dépression est deux fois plus fréquente chez les femmes.
• La dépression est dix fois plus fréquente qu’en 1960.
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1 • Les indispensables sur la dépression
Cette affection se rencontre avec une extrême fréquence au point qu’elle constitue la
deuxième cause de handicap dans le monde. La France arriverait même en tête du classement
mondial selon l’OMS, avec un taux de 21 %, devant les États-Unis qui ont un taux estimé à
19,2 %. On estime qu’elle atteindra ainsi un Français sur cinq un jour dans sa vie. Tous les
âges, tous les milieux socioculturels sont concernés mais les femmes, davantage exposées,
représentent les deux tiers des sujets déprimés, sans que l’on connaisse l’exacte raison de
leur vulnérabilité.
La dépression constitue une urgence médicale du fait du potentiel suicidaire, ce qui fait de la
reconnaissance de la maladie une priorité absolue pour le personnel soignant. Il importe de
mettre en œuvre le plus tôt possible un traitement médicamenteux antidépresseur efficace,
voire une psychothérapie.
Le suicide
La dépression est une cause importante de suicide (70 % environ des 12 000 suicides
parmi 300 000 tentatives de suicides annuels).
Ce retard apporté au diagnostic initial se révèle d’autant plus préoccupant que la dépression
est dotée d’un génie évolutif particulier, qui conduit dans la moitié des cas à une rechute
de la maladie à court ou moyen terme.
7
Au fur et à mesure des épisodes, il existe un raccourcissement des intervalles libres, avec
un retour de plus en plus difficile vers l’état antérieur. Des taux de 50 % de récidive après
le premier épisode dépressif, de 70 % après le deuxième et de 90 % après le troisième sont
retenus.
Ainsi Judd en conclut que la dépression unipolaire est une maladie chronique qui dure
toute la vie, dont le risque de récidive dépasse 80 %, le rendant ainsi plus vulnérable aux
rechutes dépressives. Sur une période de suivi de 25 ans, les patients dépressifs unipolaires
auraient en moyenne environ cinq autres épisodes.
Dès lors s’impose la nécessité de mettre en place un véritable traitement contre la
rechute dépressive. L’élaboration de cette aide passe par un élargissement de l’éventail
des soins ouverts, par l’usage de prises en charges psychologiques. Parmi celles-ci les
thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont largement démontré leur efficacité
dans l’accélération de la rémission clinique et la prévention des rechutes et récidives.
Au-delà du diagnostic de la maladie, la prévention des rechutes et récidives dépressives
constitue par conséquent la préoccupation de tout thérapeute.
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Dans le cas particulier des patients bipolaires traités par stabilisateurs de l’humeur, 37 %
d’entre eux conservent des fluctuations de l’humeur. L’objectif de cette approche préventive
repose sur l’association d’un traitement pharmacologique et psychothérapique qui permet
d’augmenter l’observance médicamenteuse, la connaissance de la maladie, la diminution
du taux de récidives dépressives, l’amélioration de la qualité de vie en réduisant les
conséquences psychosociales du trouble.
Quelques idées reçues sur la dépression

et les antidépresseurs
Idées reçues
• La dépression n’est pas une maladie.

• La dépression c’est uniquement dans la tête.
• On ne peut rien faire contre la dépression.
• Il n’existe qu’un type de dépression.
• Sortir de la dépression, c’est une question de volonté.
• La dépression c’est héréditaire.
• Les antidépresseurs empêchent d’être soi-même.
• Les antidépresseurs rendent dépendants.
8
La même conceptualisation de diminution des taux de rechutes et récidives dépressives
est partagée dans l’indication des TCC pour les états dépressifs associés à un trouble
pathologique de la personnalité ou encore associé à un trouble addictif.
Les études scientifiques ont conduit à mieux connaître les facteurs de risque des
rechutes dépressives : qualité de l’observance médicamenteuse, posologie des traitements
antidépresseurs, composantes psychologiques personnelles. Ces travaux ont donné lieu à
des recommandations internationales sur la conduite de la prescription de médicaments
antidépresseurs et sur l’indication d’une psychothérapie pour prévenir les rechutes. Toutes
ces informations guident les thérapeutes, tant dans la mise en œuvre d’un traitement
pharmacologique que dans l’indication des TCC, dans le but de diminuer la vulnérabilité aux
rechutes.
L’origine de la dépression n’est pas exactement connue, mais aujourd’hui est évoquée
une hypothèse multifactorielle intégrant des composantes biologiques, environnementales,
psychosociales, des vulnérabilités psychologiques propres à l’individu.
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FAIRE LE DIAGNOSTIC
« Il est important de garder à l’esprit le caractère clinique du diagnostic d’épisode

dépressif caractérisé. C’est une bonne connaissance du patient, un temps de parole
donné au malade dans la singularité de l’entretien psychiatrique et de la relation
médecin-malade qui seuls permettront de poser le diagnostic de dépression. »
Bindler et Mouchabac1
Le diagnostic de la dépression est des plus difficiles à faire, car ce trouble se manifeste
souvent par un ensemble de symptômes banals, non spectaculaires. De plus, il existe des
formes trompeuses qui peuvent accroître la difficulté du diagnostic.
Cependant, quelle que soit sa forme, on retrouve de façon constante dans le tableau clinique
des signes cardinaux toujours à rechercher.
• De nombreuses classifications ont catégorisé les dépressions en différents sous-types.
• Il y a quarante ans, les classifications traditionnelles des dépressions reposaient sur
des théories étiopathogéniques. Aujourd’hui elles sont athéoriques et reposent sur la
description de symptômes aisément identifiables.
• Ainsi, la communauté scientifique internationale cherche à définir des critères caractéri-
sant les grandes maladies. Cette définition de critères cliniques unanimement reconnus
par tous, quelle que soit la culture, permet de comparer les études et les enquêtes faites 9
dans des pays différents.
Les typologies récentes distinguent les états dépressifs, non pas sur des critères étiologiques,
mais sur des indices plus quantitatifs (dépression d’intensité légère, modérée, état dépressif
majeur ou caractérisé). Les références nosologiques les plus utilisées sont les critères du
manuel diagnostique américain des troubles mentaux DSM-5) et ceux de la classification de
l’Organisation mondiale de la santé, la CIM 10.
Ces critères cliniques permettent de définir des catégories de maladies.
Pour exemple, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini comme suit les critères
qui conduisent au diagnostic de dépression caractérisée (dite majeure).
1. La dépression : 100 questions/réponses pour mieux comprendre la dépression, Ellipses, 2011.
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Critères diagnostiques d’épisodes dépressifs majeurs

selon la classification internationale des maladies mentales
(Organisation mondiale de la santé)
Critères généraux :
• L’épisode dépressif doit durer au moins deux semaines.
• Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères d’un
épisode maniaque ou hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du sujet.
• L’épisode n’est pas imputable à l’utilisation d’une substance psychoactive ou à un
trouble mental organique identifié.
Présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :

• Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente
pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non
influencée par les circonstances et persistant pendant au moins deux semaines.
• Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement
agréables.
• Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité.
Présence d’au moins un des quatre symptômes suivants

pour atteindre un total d’au moins quatre symptômes :
• Perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi.
• Sentiment injustifié de culpabilité excessive et inappropriée.
• Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes ou comportement suicidaire de
10 n’importe quel type.
• Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou
observée par les autres) se manifestant, par exemple, par une indécision ou par
des hésitations.
Toutes les grandes études sur le traitement des états dépressifs font référence à des mêmes
formes de dépressions comme définies par ces classifications.
• Les classifications évolutives distinguent les formes chroniques, qui durent au moins
deux années, et les formes avec ou sans caractéristiques saisonnières.
• Les cliniciens complètent leur évaluation de la dépression par des mesures de
psychopathologie quantitative.
• Elles concernent l’évaluation de l’intensité, de la sévérité de la dépression.
• On distingue alors des hétéro-évaluations et des auto-évaluations. Des échelles,
questionnaires, permettent au clinicien et au chercheur d’estimer l’intensité d’un état
dépressif.
✐ ✐
✐ ✐
Pour vous aider à faire le diagnostic :

L’encadré ci-dessous donne quelques questions types à poser au patient pour mieux repérer
l’ensemble des signes évocateurs de dépression.
Exemples de questions pour dépister la dépression

« Avez-vous constaté un changement brutal de votre comportement, de votre attitude ? »
« Vous dit-on que votre visage est moins expressif, que vous restez toujours dans votre coin ? »
« Avez-vous du mal à lire des livres qui ne posaient pas de difficulté auparavant,
à regarder un film jusqu’au bout ? »
« Avez-vous du mal à suivre une conversation entre plusieurs personnes ? »
« Vous trouvez-vous plus lent pour effectuer les gestes courants de la vie quotidienne ? »
« Avez-vous des idées sombres, pensez-vous que vous êtes incapable ? »
« Éprouvez-vous un sentiment de tristesse ? »
« Avez-vous eu récemment des difficultés pour formuler des projets même à court terme ? »
« Vous réveillez-vous au milieu de la nuit sans vous rendormir ? »
« Ressentez-vous depuis peu et sans cause apparente des douleurs, des vertiges... ? »
(D’après C. Mirabel-Sarron, Les dépressions, comment s’en sortir ? Paris, 2002)
Chacun de ces signes peut mettre la « puce à l’oreille » au clinicien, mais c’est avant tout
leur association et leur persistance depuis au moins trois semaines qui doivent l’alerter.
Toutefois, la suspicion éveillée par cet ensemble de signes doit être confirmée par l’entretien
clinique et par tous les exemples apportés par le patient.
11
Les idées suicidaires, présentes dans presque 80 % des cas, s’intègrent dans ce désespoir
de la vie vécue, même si elles sont rarement exprimées. Elles prennent des formes et des
intensités variables, et vont d’idées floues du style : « Si je pouvais ne pas me réveiller et
m’endormir à tout jamais », jusqu’à des pensées plus organisées et de véritables projets
suicidaires.
Conséquences de la dépression à éviter à tout prix
• L’altération de la qualité de vie

• La faible adhésion au traitement antidépresseur
• L’apparition de souffrances physiques, organiques
• Le suicide
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Quelques personnages célèbres ayant connu la dépression
• Charlotte Rampling
« Un jour, on ne peut plus se battre, on est face au vide. »
« Une terreur archaïque, comme si on portait toutes les peurs de nos ancêtres. »
• Muriel Robin
« Lors de ma dernière dépression, mon cerveau, on aurait pu se coucher dedans,
tellement il y avait de la place. »
• Michel Delpech
« C’était comme un château de cartes qui s’écroule. J’ai été envahi par une lame
de fond, je me suis retrouvé totalement déstructuré, paniqué. »
• Claude Berri
« Depuis plus de six mois, je suis en dépression. Moi qui résistais à tous les
malheurs. »
« Je reprends des antidépresseurs. J’ai la tête dans du coton. Je ne me sens bien
qu’à partir de 6 heures du soir. J’ai beau produire deux films, Le bison d’Isabelle
Nanty et Les sentiments de Noémie Lvovsky, je ne fais rien de mes journées. Je
reste allongé sur mon lit et je déprime. »
• Dalida (1933-1987)
« La vie m’est insupportable. Pardonnez-moi. »
• Renaud, 51 ans
« J’ai essayé de soigner ma dépression par de mauvais médicaments, les pastis
mélangés à des antidépresseurs, des anxiolytiques et des neuroleptiques. »
« Mentalement, j’étais une épave. »
12 • Jim Harrison, 66 ans
« Au cours de mon existence, j’ai traversé sept dépressions que l’on peut qualifier
de cliniques. »
• Mais aussi, Louis XV, Gérard de Nerval, Auguste Comte, Abraham Lincoln, Ray
Charles, etc.
Le Point, 18 janvier 2007
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Pour aider le clinicien nous pouvons dire que :

– les symptômes apparaissent soit progressivement, soit brutalement, mais dans tous les
cas il existe une métamorphose du comportement de l’individu, qui ne se reconnaît pas
comme d’ordinaire. Il ne se dit pas déprimé et accuse le stress, ou un virus (état grippal,
hépatite virale...). Ce changement, qui retentit sur l’univers familial, professionnel et
social, est perceptible par l’entourage, désarçonné par cette franche rupture par rapport
à l’état habituel du patient ;
– globalement, ce changement est stable, même si des variations apparaissent entre le
matin et le soir. Il s’accompagne toujours de signes émotionnels, cognitifs et comporte-
mentaux, qui serviront de révélateurs. Il existe quatre types de manifestations cliniques,
à l’origine d’une myriade de symptômes, qu’il faut savoir rechercher systématiquement, y
compris sur les jours précédents.
Signes psychologiques
« Nous avons trop coutume de nous juger pendant nos moments d’abattement et de
dépression. »
Robert Johnson
L’humeur triste se caractérise par des pensées modifiées, marquée par une vision négative
de l’existence et de soi-même (pessimisme, idées de mort) : « Je ne vaux rien », « Je 13
ne suis plus capable de rien », « J’ai ruiné ma famille »... Ces pensées dépressives sont
pour l’essentiel de tonalité négative pour plus de trois quarts d’entre elles. On parle d’un
monologue intérieur dépressogène. Elles concernent pour une part la représentation que
le sujet a de lui-même : « Je suis nul », sa représentation de l’entourage : « Je suis un
boulet pour tout le monde », « Ils ne me comprennent pas » et une représentation du
futur inenvisageable : « Je ne vois pas de solution », « Je ne sais pas de quoi sera fait
demain. »
Ces pensées négatives dépressives qui alimentent l’humeur triste amènent le patient à une
attitude repliée et léthargique, « puisque rien n’est possible de toute façon ».
Le cercle de la léthargie
Les pensées négatives s’accompagnent souvent de sensations physiques pénibles :

« Même une tâche toute simple, qui me paraissait anodine, apparaît aujourd’hui
insurmontable », qui confortent le comportement d’inhibition, de prostration.
Ensuite ce comportement de repli, « de vie à petite vitesse » valide les pensées
négatives.
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☞
L’injonction : « Je ne suis plus capable de faire quoi que ce soit » est concrètement
confirmée. Cette réaction en chaîne, les psychologues l’appellent le cercle de la
léthargie, cercle qui est bien difficile à briser.
Signes émotionnels
Le sujet déprimé n’a plus de goût à rien, n’a plus envie de rien, il ne ressent plus de plaisir
pour les activités qui lui plaisaient auparavant, tout lui paraît insurmontable et la tristesse
s’installe. Il a le sentiment que tout va mal, que tout est noir.
Signes comportementaux
La difficulté à agir, les problèmes de concentration et de mémoire entraînent des difficultés
à communiquer et un repli sur soi-même qui conduisent à un isolement douloureux. Le
patient ne peut plus lire, ni écrire, ni regarder des émissions de télévision, ni de films au
cinéma. La communication avec les autres lui semble tout aussi fatigante, il perd souvent
le fil de la conversation, a le sentiment que les autres vont à un autre rythme et préfère
alors annuler les rencontres ou se mettre en retrait.
14
Signes physiques
Un certain nombre de caractéristiques non verbales existent, assez subtiles, mais néanmoins
perceptibles avec une certaine vigilance. Le patient a un faciès terne, une voix éteinte,
des gestes plus rares, une démarche lourde, dénuée d’initiative. Son activité générale est
ralentie, tout lui demande un effort car il se heurte, de façon quotidienne, à la fatigue, aux
troubles du sommeil, aux douleurs physiques et aux sensations d’oppression.
Identifier la singularité individuelle de la dépression
Une fois reconnue la symptomatologie dépressive sur des faits d’observation et

d’anamnèse, il convient de se placer au niveau de l’être singulier. Le clinicien doit
cerner les caractéristiques de sa personnalité, puis évaluera son mode de relation
avec l’environnement et son contexte général de vie. De ce fait, chaque dépression
est unique.
Si la nature, l’intensité et le groupement des symptômes sont variables d’un sujet à un
autre, l’état dépressif impose à tous un traitement adéquat et spécifique en fonction
de l’âge, du type de dépression, des autres troubles associés, de la personnalité de
l’individu. Il repose sur la prescription de médicaments antidépresseurs combinés à
une aide psychologique selon chaque cas.
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Des signes trompeurs

D’autres symptômes trompeurs, déroutants peuvent être associés à ce tableau clinique
comme des troubles anxieux spécifiques.
Ainsi, les deux phobies les plus fréquemment associées à la dépression sont la peur des
espaces vides (agoraphobie) et la peur des autres (phobie sociale).
• La phobie des espaces vides se traduit par une peur de sortir seul dans la rue, d’appréhender
les espaces, les carrefours, les moyens de transport. Le sujet se retrouve confiné chez
lui, à moins d’être accompagné par une personne connue et rassurante qui lui permette
d’affronter plus sereinement tous ces lieux difficiles. Cette peur des espaces vides l’amène
rapidement à ne plus pouvoir se rendre à son travail, ni même à faire ses courses pour
s’alimenter.
• La peur des autres mène le patient à éviter toute relation avec autrui. La fatigue, le « plus
envie de rien » et la vision d’un monde entièrement négatif faisaient déjà du patient
déprimé un être peu communicatif, mais cette peur du contact avec l’autre contribue à
l’isoler encore davantage. Elle le rend « sauvage ». Il n’a plus envie de voir qui que ce
soit, il trouve qu’il n’a rien à dire et qu’il n’est pas intéressant, alors à quoi bon... Dans
le même temps, il est beaucoup plus sensible au regard, au jugement des autres.
L’expérience d’un déprimé célèbre

15
« J’avais soixante ans lorsque la maladie me frappa pour la première fois, dans sa
forme unipolaire, qui précipite une chute brutale. »
« J’avais abouti à cette conclusion que je souffrais d’une grave maladie dépressive...
Entre autres atroces manifestations de la maladie – tant physiques que psychologiques
– l’un des symptômes les plus universellement répandus est un sentiment de haine
envers soi-même... Et à mesure qu’empirait le mal, je m’étais senti accablé par un
sentiment croissant d’inutilité. »
« Je me souviens en particulier de la lamentable et quasi-totale disparition de ma
voix. Elle subit une étrange transformation, au point de devenir par moments faible,
poussive et spasmodique – la voix d’un nonagénaire, comme le fit observer par la
suite un de mes amis. La libido ne tarda pas elle aussi à défaillir, comme presque
toujours dans les cas de maladies graves. Beaucoup de gens perdent tout appétit ; le
mien était relativement normal, mais j’en étais à ne plus manger que pour survivre :
la nourriture, comme tout ce qui est du ressort de la sensation, était totalement
dépourvue de saveur. La plus lamentable de toutes ces débâcles instinctuelles était
celle du sommeil, en même temps qu’une totale absence de rêves. »
Extraits de William Styron, Face aux ténèbres : chronique d’une folie, Gallimard, 1990
✐ ✐
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La dépression forme avec la phobie sociale un duo complexe. La phobie sociale touche près
des trois quarts des personnes déprimées. Comme l’ont montré trois études successives,
menées durant les dix dernières années auprès de nombreux patients hospitalisés à Paris
pour dépression, seuls 20 % environ conservent cette phobie après rémission de l’état
dépressif, un pourcentage normal qui correspond à la moyenne nationale d’un Français sur
cinq souffrant d’anxiété sociale. La dépression a donc pour effet de multiplier par quatre cet
effet phobique, voire de l’induire chez certaines personnes qui ne connaissaient pas du tout
la peur des autres avant d’être déprimées. Inversement, on sait que les sujets présentant
une phobie sociale depuis plus de dix années ont deux fois plus de risque de faire une
dépression que les autres.
Bien évidemment, si d’autres phobies existaient avant la dépression, elles persisteront
au fur et à mesure de l’évolution de la dépression. D’autres manifestations anxieuses,
obsessionnelles et compulsives, peuvent également apparaître. Le besoin d’ordre, de propreté,
de rangement est plus fort que d’habitude chez le sujet en début de dépression.
L’anxiété et la dépression sont deux troubles psychologiques fréquents et souvent associés,
sans qu’il faille pour autant les confondre. En effet, dans plus de 60 % des cas, le sujet
déprimé présente des manifestations anxieuses invalidantes troublant le tableau clinique.
Le sujet anxieux est une personne plutôt fébrile, sur le qui-vive, toujours aux aguets dans
l’imminence d’une catastrophe éventuelle. Il a du mal à tenir en place et ne prend pas le
temps de vivre. Il se projette toujours dans le futur en pensant aux obstacles qui pourraient
se présenter. L’anxiété peut prendre chez le sujet déprimé des formes tellement multiples et
16 variées que les manifestations dépressives pourront presque passer inaperçues derrière une
anxiété massive, rendant le diagnostic d’autant plus difficile.
Des troubles dépressifs ou anxieux très intenses pourront motiver des soins en milieu
hospitalier.
Le tableau 1.1 ci-contre résume les différences cliniques principales entre manifestations
anxieuses et manifestations dépressives.
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Tableau 1.1. Dépression et anxiété

Symptômes Dépression Anxiété
Le sujet a toujours été

Rupture franche dans un inquiet. Son
Comportement général inquiétude varie en
les attitudes.
fonction des
circonstances.
Il mène ses différentes

Cessation des activités activités tant bien que
Activités mal, avec plus d’aisance
habituelles, repli sur soi.
quand l’anxiété est
moindre.
Absence de
Il se projette en
Représentation représentation du futur,
permanence vers le
qui semble sans issue ;
du futur futur, en évoquant les
les pensées se tournent
difficultés potentielles.
davantage vers le passé.
Il peut présenter des

Manifestations manifestations de peur
(comme la peur des
éventuelles de peur
espaces vides ou la peur
(peur des espaces vides
des autres), mais à
Peurs ou peur des autres, par
exemple), mais le sujet
distance de ces 17
situations stressantes
reste en permanence
précises, il se sent en
triste et sans objectif.
possession de toutes
ses capacités.
Réveil souvent au milieu

de la nuit, voire encore Il a de grandes difficultés
au petit matin, sans à s’endormir, repense à
Troubles du sommeil
pouvoir se rendormir ; tous les petits soucis de
au lever, la nuit passée la journée.
n’a pas réduit la fatigue.
(D’après C. Mirabel-Sarron, 2002)
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LA DÉPRESSION AU FIL DE L’ÂGE
Les données de l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé)

publiées en 2010 indiquent que 7,5 % des 15-85 ans auraient vécu un épisode dépressif
caractérisé au cours des 12 derniers mois, avec une prévalence deux fois plus élevée chez
les femmes que chez les hommes.
Ces chiffres varient en fonction des tranches d’âges : 6,4 % chez les 15-19 ans, 10,1 % chez
les 20-34 ans, 9 % chez les 35-54 ans et 4,4 % entre 55 et 85 ans. Chez les hommes, la
prévalence serait la plus élevée entre 45 et 54 ans, de l’ordre de 10,3 %.
En 2017 (voir figure 1.1), le Baromètre santé a interrogé plus de 25 000 personnes âgées de
18 à 75 ans au cours de l’année. Les données ont été recueillies selon un sondage aléatoire
par la méthode de collecte assistée par téléphone et informatique. L’épisode dépressif
caractérisé (EDC) a été mesuré à l’aide du Composite International Diagnostic Interview-Short
Form (CIDI-SF). Les résultats montrent que près d’une personne sur dix a vécu un EDC au
cours des 12 derniers mois. Une augmentation de 1,8 points serait globalement observée
sur la période 2010-2017. Alors que chez les hommes, cette prévalence resterait stable sur
la période 2005-2017, elle augmenterait de 2,7 points pour les femmes entre 2010 et 2017.
Selon l’âge, des augmentations sont observées entre 2010 et 2017 chez les 35-44 ans (+ 4.4
points) et chez les 65-75 ans (+ 2,6 points).
18 Les prévalences par âge auraient évolué différemment selon le sexe. Chez les hommes de
18-24 ans, alors que l’EDC avait diminué entre 2005 et 2010 (- 2,6 points) une augmentation
de près de 4 points est constatée entre 2010 et 2017. Seule la prévalence de l’EDC chez
les hommes de 45-54 ans a connu une diminution entre 2010 et 2017 (- 3,8 points) alors
qu’elle avait augmenté de près de 7 points sur la précédente période. Chez les femmes,
par rapport à 2010, une augmentation importante est constatée chez les 35-44 ans (+ 5,5
points) et chez les 65-75 ans (+ 3,3 points). L’EDC a progressé de près de 4 points chez les
55-64 ans par rapport à 2005.
L’ÉVOLUTION
Une autre information clinique est fondamentale dans la prise en charge thérapeutique :
l’évolution sous traitement d’un état dépressif est marquée, dans la moitié des cas, par des
rechutes.
Plusieurs études cliniques ont permis de mettre au jour les facteurs de risque des rechutes,
et la prévention des récidives dépressives est une priorité pour tous.
✐ ✐
✐ ✐
18 %
16 15,6
15,1
14,0 13,9
14
12 11,7 11,7 11,9

11,2
10,2
10
8,3 8,4 8,4
7,7 7,9
8
6,4
6 5,5
4,6
4
2,7
2
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-75 ans
Hommes Femmes Ensemble
Figure 1.1. Prévalence de l’EDC déclaré au cours des 12 derniers mois chez les 18-75 ans,
selon le sexe et la classe d’âge (données baromètre santé 2017)
Mais avant d’analyser les résultats des différents travaux scientifiques, il importe de préciser
le génie évolutif de la maladie dépressive, en définissant exactement les notions de guérison,
rémission, récidive et rechute.
19
De la dépression à la guérison
En général, l’amélioration de l’état dépressif vers la guérison se fait toujours selon le même
schéma en trois étapes.
Dans un premier temps, on constate une amélioration des symptômes de la dépression, qui
se traduit par une diminution de l’intensité des troubles, voire la disparition de certains
d’entre eux. Vient une période de convalescence, pendant laquelle le patient se sent mieux,
même si certains symptômes persistent à faible intensité. Six mois plus tard, on peut parler
de guérison, quand tous les troubles ont disparu.
Il s’agit par conséquent d’un trouble qui évolue vers la guérison sous traitement, mais qui
nécessite une thérapie assez longue pour obtenir une résolution complète des troubles. À
compter de la phase du déclenchement aigu, les perturbations durent plusieurs mois et
l’amélioration doit être surveillée en permanence.
Classiquement, les troubles de l’humeur sont réputés de pronostic relativement favorable :
70 % des patients réagissent positivement dès la prescription du premier antidépresseur.
La dépression s’améliore franchement entre quatre et huit semaines. Cependant, 30 à
✐ ✐
✐ ✐
50 % des patients peuvent présenter une intolérance physique et psychique au traitement

ou ne voient pas ou peu d’amélioration après la première prescription d’antidépresseurs.
La persistance de l’altération de l’humeur au-delà de trois mois de traitement conduit à
instaurer un deuxième traitement avec un nouveau médicament.
Plusieurs tentatives médicamenteuses sont susceptibles de se succéder. Le traitement
est maintenu suffisamment longtemps, à dose d’efficacité pour lui laisser toute chance
d’agir. Quand, malgré tout, on ne constate pas d’amélioration, on parle alors de dépression
résistante.
Quand la dépression ne s’améliore pas

Jusqu’à ces dernières années, on estimait qu’environ 20 % des sujets déprimés ne
s’amélioraient pas malgré la prescription de deux médicaments antidépresseurs, soit après
six mois de traitement chimique. Des études récentes démentent ces chiffres et l’on peut
dire aujourd’hui que seules 3 % des dépressions deviendraient chroniques.
En effet, la moitié des patients considérés comme résistantes au traitement antidépresseur
ne prendraient pas de dose médicamenteuse assez efficace, soit par oubli du médicament,
soit par réticence ou du fait des effets secondaires non tolérés. Pour l’autre moitié des cas
considérés à tort comme résistants au traitement, la faute incombe à d’autres pathologies
médicales ou psychiatriques interférant avec l’évolution de la dépression.
20
La rechute dépressive
La probabilité de rechute dépressive est la plus importante dans les quatre à six premiers
mois suivant la disparition des symptômes initiaux de la dépression. On parle alors de
« récurrence », qui n’est jamais que le terme anglo-saxon pour signifier une « rechute ».
Quelques définitions scientifiques sont partagées par tous les thérapeutes.
Rechute, récidive, rémission, rétablissement :

quelques définitions pour s’y retrouver
• Rechute : la réémergence des symptômes de la dépression suite à un certain temps
de rémission mais avant le rétablissement.
• Récidive : l’apparition d’un nouvel épisode de dépression après une longue période
de rémission d’une durée suffisante pour supposer que le rétablissement a eu lieu.
• Rémission : une période de temps (souvent définie comme deux mois ou plus)
durant laquelle les symptômes se sont normalisés. (À noter que la rémission
précède à la fois le rétablissement et la récurrence.)
☞
✐ ✐
✐ ✐
☞
• Rémission stable : un intervalle de temps prolongé durant lequel les symptômes
dépressifs sont absents ou assez minimes.
• Rémission instable/partielle : intervalle de temps durant lequel un certain nombre
de symptômes dépressifs sont présents (partielle) ou seulement sporadiques
(instable).
• Rétablissement : la fin de l’épisode dépressif suite à une longue période de rémission
(par exemple 6 à 12 mois). Le patient ici n’est plus dans l’épisode dépressif.
« La dépression résistante se définit habituellement comme l’absence ou l’insuffisance de

réponse à deux antidépresseurs de mécanismes d’action différents utilisés à dose adéquate.
[...] La résistance ne peut être considérée qu’après avoir contrôlé l’observance thérapeutique »
(Millet, L’Encéphale, 2007, S703).
Le risque de récidive de la maladie dépressive est très élevé.

Les études épidémiologiques montrent à l’évidence que l’évolution naturelle d’une dépression
récidivante se fait vers la répétition des épisodes dépressifs majeurs avec raccourcissement
des intervalles libres et avec un retour de plus en plus difficile vers l’état antérieur.
Maj, en 1992, trouve sur une période de suivi de vingt à cent huit mois : 24 % de récidives
dépressives à six mois, 37 % à un an et 75 % de récidives après cinq années.
La poursuite du traitement antidépresseur est considérée comme le standard du traitement
préventif des rechutes et récidives.
Les facteurs de risque de récidives ont suscité beaucoup de travaux et de recherches. Tous 21
ont fait ressortir des données épidémiologiques reconnues aujourd’hui comme des critères
de vulnérabilité à la rechute dépressive. Entrent dans ce cadre des facteurs descriptifs très
externes qui ne semblent pas relever nécessairement d’une même logique et n’ont pas
apporté de compréhension sur les mécanismes psychologiques ni biologiques. Cependant, il
s’agit de pistes qui conduiront peut-être dans quelque temps à une compréhension de cette
sensibilité.
Facteurs de risques de récidives
– Le sexe : environ une femme sur cinq rechute après un épisode dépressif, contre
un homme sur dix ;
– L’âge : lorsqu’il est compris entre 30 et 40 ans lors du premier épisode dépressif ;
– La situation de famille : les individus vivant seuls, qu’ils soient célibataires, veufs
ou divorcés, sont plus vulnérables ;
– Les antécédents familiaux de dépressions ;
– L’absence d’une structuration sociale : habitat, emploi, entourage amical ;
– Des événements stressants : la grossesse et l’accouchement, par exemple.
✐ ✐
✐ ✐
Le niveau social et économique ne semble pas entrer en ligne de compte de manière

significative et on peut dire que l’argent ne protège pas de la dépression ni de la rechute.
En fait, les facteurs de rechute sont suffisamment courants pour n’épargner personne.
D’autres critères de vulnérabilité sont également bien connus des cliniciens comme la
mauvaise observance du traitement médicamenteux antidépresseur, l’existence d’un trouble
addictif associé, d’un trouble pathologique de la personnalité. Autant d’éléments qui
éveilleront la vigilance du soignant.
! La dépression récurrente
Le caractère récurrent fait partie des aspects cliniques de la dépression. Après un épisode
dépressif caractérisé, le risque de rechute est de 50 %, il passe à 70 % après le second
épisode et à près de 90 % après le troisième. La fréquence de survenue d’une récurrence
dépressive serait de 64 % à 5 ans, de 80 % à 10 ans et de 85 % à 15 ans (Mueller et al., 1999).
La répétition des épisodes dépressifs a des conséquences sur le plan clinique (qualité de vie,
réponse au traitement, suicide, etc.) mais aussi sur le plan neurobiologique (sensibilisation
au stress, modification hippocampique, etc.) et neuropsychologique (persistance de troubles
mnésiques après rémission, etc.). Les facteurs de risque de ces récurrences seraient
essentiellement cliniques, les deux principaux étant le nombre d’épisodes dépressifs
antérieurs, avec un risque significativement augmenté à partie du troisième épisode et
la persistance de symptômes résiduels (Hardeveld et al., 2010). D’autres facteurs seraient
22 également impliqués, tels que les événements de vie stressants (les premiers épisodes étant
davantage liés à des facteurs de stress aigu tels que deuils, séparations, pertes d’emploi,
etc., le rôle de ces événements diminuant après chaque épisode), les caractéristiques de
l’épisode index (sévérité de l’épisode, intensité de l’humeur dépressive, augmentation de
l’appétit), l’existence de comorbidités psychiatriques (notamment la phobie sociale) ou
encore le sevrage tabagique (Olié et Courtet, 2010).
! La dépression bipolaire
L’intérêt porté aux épisodes dépressifs caractérisés survenant dans le cadre d’un trouble
bipolaire est assez récent (Mirabel-Sarron et Leygnac-Solignac, 2015). Les EDC représente-
raient les trois quarts de la durée des épisodes survenant dans le cadre d’un trouble bipolaire
de type I et 90 % de la durée de ceux du trouble bipolaire de type II (Judd et al., 2003).
Certaines études indiquent que des symptômes du trouble bipolaire peuvent être détectés
pour approximativement un quart des patients diagnostiqués d’un trouble dépressif
caractérisé. D’autres études suggèrent que la prévalence de caractéristiques d’un trouble
bipolaire serait proche des 50 % chez les patients souffrant d’un trouble dépressif caractérisé
(Angst et al., 2011). Les causes explicatives possibles de cette difficulté à établir un
✐ ✐
✐ ✐
diagnostic correct pourraient inclure une difficulté pour le patient à percevoir les symptômes
maniaques, la perception de l’hypomanie comme étant « normale », le fait d’omettre les
membres de la famille dans l’entretien d’évaluation ou encore le fait de centrer l’observation
clinique sur l’euphorie plutôt que sur l’irritabilité ou l’humeur dysphorique. Soulignons que
la 5e édition du DSM ajoute les caractéristiques mixtes comme critère de spécificité des
troubles dépressifs. Ainsi, un patient qui présente un épisode dépressif caractérisé avec au
moins trois symptômes hypomaniaques sera diagnostiqué d’un trouble dépressif mixte.
En termes de présentation clinique les dépressions bipolaires présenteraient plus fréquem-
ment que les dépressions unipolaires (Henry, 2009) :
– des symptômes atypiques ;
– des caractéristiques psychotiques ;
– des tableaux d’états mixtes dépressifs ;
– des dépressions agitées et anxieuses ;
– des dépressions « anergiques » ;
– des dépressions avec irritabilité et attaques de paniques.
En termes d’évolution, les dépressions bipolaires ont un âge de début plus précoce, des
récurrences plus fréquentes et chez la femme une survenue en post-partum plus fréquente.
Le sommeil et l’appétit seraient augmentés par rapport à la dépression unipolaire, et le
ralentissement psychomoteur plus important. Toujours sur le plan évolutif, la dépression
bipolaire serait caractérisée par une durée plus brève des épisodes, le caractère récurrent
des épisodes dépressifs, une saisonnalité des dépressions, un premier épisode apparaissant 23
plus précocement que dans le trouble unipolaire et une tendance à l’épuisement de l’effet
des antidépresseurs.
LE TRAITEMENT
Le traitement pharmacologique
Le traitement universellement employé et qui a largement fait ses preuves est le traitement
pharmacologique basé sur la prescription de médicaments antidépresseurs.
Ces médicaments agissent dans l’aire cérébrale, au niveau de la connexion entre les cellules
cérébrales ou neurones en corrigeant les perturbations de la transmission du message
chimique intercellulaire.
Les antidépresseurs sont prescrits à tous les patients qui présentent un état dépressif,
quelles qu’en soient l’origine et les circonstances de survenue.
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✐ ✐
Les représentations mentales associées aux médicaments psychotropes sont fort nombreuses
et s’appliquent particulièrement au médicament antidépresseur. Certaines idées reçues ont
la vie longue et peuvent encore constituer des blocages très dommageables à la prise du
traitement.
D’après l’Organisation mondiale de la santé, moins d’un patient sur deux observerait
fidèlement la prescription de l’antidépresseur effectuée par le médecin. Cette information
justifie que l’on accompagne la rédaction de l’ordonnance d’explications sur le mode d’action,
sur le rôle et sur les effets secondaires possibles du médicament... Parmi les réflexions les
plus fréquemment émises par le patient ou son entourage, il faut citer :
« Je ne veux pas être dépendant d’un médicament » ;
« Je ne veux pas être guidé par de la chimie » ;
« Je ne veux pas être somnolent et abruti à longueur de journée » ;
« Je ne veux pas que cela change ma personnalité » ;
« Je ne veux pas faire comme tous les gens autour de moi » ;
« Je préfère une aide psychologique » ;
« Je préfère prendre des plantes, des choses douces. »
Il est compréhensible de penser que personne n’a vraiment envie de prendre un médicament
antidépresseur, mais il est indispensable si la dépression est avérée.
L’attitude psychoéducative du prescripteur, sa disponibilité pour répondre à toutes les
questions sont autant d’atouts pour aider le patient déprimé à suivre son traitement.
24 De plus, les avancées de la recherche pharmaceutique ont contribué à augmenter cette
observance grâce à l’apparition des nouvelles générations d’antidépresseurs, qui allient
tout à la fois l’efficacité et la tolérance avec beaucoup moins d’effets secondaires. La prise
régulière de l’antidépresseur est essentielle car son délai d’action est long. En moyenne, au
moins une quinzaine de jours sont nécessaires avant que se traduisent les premiers effets
favorables du traitement.
Qu’appelle-t-on « médicament antidépresseur » ?
• C’est une molécule chimique qui agit sélectivement au niveau cérébral dans l’espace
entre deux cellules, un lieu hautement actif en échanges chimiques.
• Les médicaments antidépresseurs permettent l’augmentation du taux de sérotonine,
de noradrénaline, rendant de nouveau efficace la transmission chimique entre les
neurones.
• Découverts dans les années 1960, ils portent des noms qui représentent leur
caractéristique chimique ou leur mode d’action ; ils s’appellent successivement
IMAO (pour inhibiteur de la monoamine oxydase), puis tricycliques et depuis
une quinzaine d’années ISRS (pour inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine).
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• Leur administration peut s’accompagner d’effets secondaires qui disparaissent le
plus souvent après quelques jours.
• Les nouveaux antidépresseurs sont des produits plus ciblés, aux actions spécifiques
et donc moins efficaces pour tous, mais ils entraînent moins d’effets indésirables.
Cette meilleure tolérance assure une bonne prise médicamenteuse.
• Ils doivent être pris suffisamment longtemps pour assurer une parfaite régulation
du dysfonctionnement chimique.
• Leur prise n’entraîne aucun effet d’accoutumance ou de dépendance.
• Un temps de latence de huit à quinze jours est habituel avant que l’antidépresseur
n’agisse, en attendant son effet spécifique sur la dépression.
Dans le choix de l’antidépresseur le prescripteur tiendra compte des critères suivants :

1. La sévérité de l’épisode dépressif (en particulier la suicidalité).
2. La présence de traits psychotiques.
3. Le retentissement fonctionnel (personnel, professionnel...).
4. L’existence d’une comorbidité psychiatrique et médicale.
5. Les préférences du patient.
6. Les effets secondaires du traitement.
7. L’expérience de prescription.
La durée de prescription du traitement pharmacologique a été aussi plus codifiée, elle 25

est différente s’il s’agit d’un premier épisode dépressif ou d’une récidive avec ou sans
antécédent familial de dépression.
La haute fréquence des récidives dépressives donne lieu à des guidelines internationaux ou
« arbres de décisions » qui sont réactualisés régulièrement.
Toujours dans le but de diminuer les récidives dépressives, une autre classe médicamenteuse
peut s’avérer nécessaire, les stabilisateurs de l’humeur. Elle répond à des règles cliniques,
elles aussi largement diffusées. Les médicaments régulateurs de l’humeur qui sont de plus
en plus nombreux sont de véritables gains thérapeutiques.
La diversité et la précision des critères de prescription et d’indication pharmacologique
et psychothérapique sensibilisent chaque médecin aux moyens à mettre en œuvre pour
prévenir les récidives dépressives.
Le lithium peut être efficace en prévention des récidives d’épisode dépressif caractérisé du
trouble dépressif unipolaire (ancienne classification) (utilisation hors AMM), en association
avec les antidépresseurs et/ou la psychothérapie (HAS, 2009).
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Les thérapies comportementales et cognitives

Les thérapies comportementales et cognitives de la dépression sont considérées comme un
moyen efficace de traitement de la dépression, aux côtés des traitements antidépresseurs.
Dès que la dépression est d’intensité modérée ou plus intense, la thérapie cognitive
s’envisage en traitement combiné avec les antidépresseurs.
Caractéristiques des thérapies comportementales et cognitives

de la dépression
• Ce sont des thérapies brèves et structurées.

• Elles réduisent les comportements d’inhibition de la dépression.
• Elles apprennent de nouvelles habiletés comportementales et cognitives.
• Elles utilisent des stratégies apprises dans des contextes variés (après la thérapie).
• Elles sont entreprises en phase d’état de la dépression en association avec une
autre thérapie, médicamenteuse ou psychologique.
• Elles sont pratiquées chez un grand nombre de patients déprimés, y compris les
adolescents et les sujets âgés.
La thérapie cognitive a deux atouts dans l’approche thérapeutique de la dépression et de

ses rechutes. À court terme elle accélère l’amélioration des symptômes lors de la phase
26 aiguë du syndrome. À long terme, elle diminue le risque de rechute. Son effet bénéfique est
démontré par des études internationales qui révèlent un moindre taux de récidive dépressive
à 18 mois et à 2 ans d’environ 30 %.
La thérapie cognitive est une thérapie verbale, brève dans son déroulement (une vingtaine
de séances) et centrée sur des objectifs personnels du patient. Elle est une des seules aides
psychologiques qui s’utilisent en phase aiguë de la dépression.
Le patient apprend une démarche psychologique qui l’amène à mettre à distance ses pensées
négatives dépressives, à obtenir un soulagement émotionnel et à récupérer une liberté
d’action.
Une deuxième partie de la thérapie se consacre à l’identification des vulnérabilités cognitives
du sujet qui au côté des vulnérabilités biologiques, génétiques ou environnementales
participent au processus de récidive dépressive.
En pratique la thérapie apprend au patient déprimé à analyser chacune de ses situations de
vie difficile, afin de ne pas tomber dans le piège de son négativisme excessif et de ne pas
prendre de décision hâtive alors qu’il est en proie au pessimisme, mais seulement après un
décryptage rationnel de quelques secondes de la situation.
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Cette démarche très interactive implique une alliance thérapeutique collaborative

(cf. Leçon 6) et se déroule après élaboration d’un contrat thérapeutique déterminant les
objectifs de la thérapie (cf. Leçon 5).
Les indications de la thérapie cognitive

Les indications des thérapies comportementales et cognitives de la dépression se sont
élargies depuis leur création, si l’on considère le critère type de dépression.
L’encadré ci-après récapitule les indications premières des thérapies cognitives de la
dépression à leurs débuts (selon Beck en 1976).
Indications principales de la thérapie cognitive
1. Échec ou résistance à un traitement antidépresseur bien conduit.

2. Amélioration clinique partielle par un traitement antidépresseur prescrit à dose
efficace.
3. Échec ou amélioration clinique partielle après un abord psychothérapique non
cognitif.
4. Diagnostic d’état dépressif majeur.
5. État dépressif réactionnel à un stress environnemental.
6. Trouble émotionnel variable en relation avec des cognitions erronées. 27
7. Perturbations physiques qui font l’objet de la consultation comme un trouble du
sommeil, de l’appétit ou une variation de poids.
8. Bonne adéquation à la réalité. Il n’existe pas d’hallucinations ni d’idées délirantes.
9. Capacité de concentration minimale.
10. Incapacité à tolérer la prescription médicamenteuse, en raison soit d’effets
secondaires importants, soit d’un risque médical.
Les indications actuelles se sont développées depuis les années 1980, en s’étendant
notamment aux dépressions d’intensité majeure, hospitalisées. Par la suite, ces thérapies
se sont adaptées pour d’autres troubles dépressifs tout en gardant la forme d’une thérapie
brève et structurée, c’est le cas des dépressions bipolaires.
Les contre-indications actuelles restent les épisodes mélancoliques, les dépressions
délirantes et les dépressions associées à une détérioration mentale.
✐ ✐
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Tableau 1.2. Indications actuelles de la thérapie cognitive

Traitements Traitements adjuvants Contre-
de première indications
intention
– Dépression – Dépression sévère hospitalisée – Épisode

majeure non (1986) mélancolique
psychotique (1979) – Dépression avec troubles – Délire aigu
pathologiques de la personnalité (1991) – État démentiel
– Dysthymies (1992, 2000)
– Troubles bipolaires (1996, 2000)
– Début de détérioration mentale avec
troubles anxio-dépressifs associés
En dehors de la forme clinique de la dépression, d’autres facteurs interviennent dans

l’indication de la thérapie cognitive, comme la motivation du patient, sa capacité à
s’auto-observer (cf. Leçon 5).
Un certain nombre d’études évaluent l’effet des TCC à court et moyen termes sur le taux des
rechutes et récidives dépressives. Toutes montrent un gain thérapeutique d’environ 30 % à
un an.
Le tableau 1.3 ci-contre présente les études principales.
28
✐ ✐
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Tableau 1.3. Évaluation des thérapies comportementales

et cognitives à long terme
Premières études
Auteur Année Durée du Traitement Traitement Nombre

suivi anti- antidépresseur de
dépresseur et techniques patients
cognitivo-
comportementales
Blackburn 1986 2 ans 78 % 21 % 140
Simons 1986 1 an 66 % 43 % 30
Miller 1989 6 à 12 40 % 13 % 45
mois
Bowers 1990 6 mois 80 % 20 % Hospita-

lisés
Evans 1992 2 ans 50 % 32 % 31
Shean 1992 1 an et 50 % – 37
demi
Gloaguen 1998 Méta- 60 % 29 % 66

analyse
(D’après C. Mirabel-Sarron, 2000)

29
Quelques recherches plus récentes se sont intéressées à des patients déprimés à haut risque
de récidive en comparant différentes modalités de prise en charge, souvent originales. Les
modalités de TCC envisagées ne sont pas comparables. Pour certains, elles comprennent peu
de séances (Fava et al., 1998 ; Blackburn et Moore, 1997), mais chacune d’entre elles étant,
dans la plupart des cas, très longue, d’autres tentent des propositions originales comme les
programmes de MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) qui démontrent leur franche
efficacité chez les sujets déprimés ayant connu déjà au moins quatre récidives dépressives
(Mirabel-Sarron, Docteur, Sala, Siobud-Dorrocant, 2012 ; Mason et al., 2000 ; Teasdale et
al., 2000 ; Segal, Williams et Teasdale, 2001).
Aujourd’hui, les programmes de thérapie cognitive tentent de se diversifier, d’évoluer pour
encore mieux prévenir les rechutes et récidives dépressives.
Pour conclure, la dépression est une expérience émotionnelle pénible, invalidante pour
l’individu, aux multiples conséquences, qui nécessite d’être reconnue et traitée rapidement.
Le traitement de première intention reste la prescription des antidépresseurs. L’association
d’une thérapie psychologique « TCC », quand elle est possible, permet dans la majorité
des cas d’obtenir une rémission plus rapide des troubles et une réduction des récidives
dépressives.
✐ ✐
✐ ✐
RÉSUMÉ DE LA LEÇON
• Il n’y a pas de petite dépression.

• Chaque dépression est singulière.
• Il existe des signes trompeurs, des formes résistantes.
• 70 % des patients s’améliorent sur le plan thymique avec la
prescription d’un premier antidépresseur.
• Non traitée ou non suffisamment, la dépression amène aux
récidives, les récidives aux raccourcissements des intervalles libres.
• Quand la dépression ne s’améliore pas, il existe des solutions
thérapeutiques (association médicamenteuse, psychothérapie).
• Quand il persiste des symptômes résiduels il faut impérativement
les prendre en charge.
• Les TCC ont montré leur efficacité depuis de nombreuses années
dans la prise en charge des dépressions résistantes.
30
✐ ✐
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NOTES
31
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 2
Que nous apprennent

les recherches
32
scientifiques ?
Objectifs
Transmettre un savoir théorique et pratique
Mieux comprendre et expliquer la démarche TCC
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PLAN DE LA LEÇON
Les grands architectes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

L’impuissance apprise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Une extension de la théorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Les cognitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Les processus cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Les processus le plus souvent mis en jeu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Les mesures des processus cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Les schémas dépressogènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Les caractéristiques des schémas cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Une démarche thérapeutique très efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
33
✐ ✐
✐ ✐
« Apprendre sans réfléchir est vain. Réfléchir sans apprendre est dangereux. »
Confucius
LES GRANDS ARCHITECTES
L’impuissance apprise
Seligman, dans les années 1970, estime que la dépression peut résulter de la perte du
sentiment de contrôle d’un sujet sur son environnement. Les événements de vie sont
alors perçus comme incontrôlables, et les renforcements positifs comme indépendants
des comportements du sujet, d’où l’apparition d’un apragmatisme, d’une passivité, d’une
résignation, et une diminution des conduites adaptatives. Ce modèle appelé d’« impuissance
apprise » est démontré expérimentalement aussitôt chez le mammifère et reste un modèle
de référence pour l’étude des médicaments antidépresseurs.
Un parallèle est effectué par Seligman entre les comportements observés chez l’animal après
l’impuissance apprise et la symptomatologie dépressive de l’être humain. L’auteur observe
qu’il était possible de développer chez le chien un comportement très proche de celui de
l’humain déprimé. Ce tableau est composé de passivité, de difficultés à apprendre, de perte
de toute agressivité, d’amaigrissement... En effet, un chien mis dans l’incapacité d’éviter
l’apparition d’une stimulation désagréable abandonne sans chercher à échapper à cette
34
stimulation. L’animal a ainsi perdu la capacité d’initier une réponse. Cet abandon n’est pas
sans rappeler la perte de motivation chez l’humain, après une agression à laquelle il n’a pas
pu se soustraire (sévices répétés par exemple). La deuxième conséquence est la perte de
la capacité à apprendre. L’animal, qui a acquis cet abandon de l’action par l’impossibilité
de contrôle des situations défavorables, ne tirera pas profit d’une expérience positive de
laquelle il arrive à s’échapper. De la même manière, un sujet déprimé évoque de multiples
raisons pour ne pas agir de façon constructive, car de toute évidence il pense que rien ne
réussira.
Le signe principal de l’impuissance apprise est la passivité. Tout organisme qui a fait
l’expérience d’événements défavorables incontrôlés présente des difficultés pour faire face
à de nouveaux traumatismes.
Une extension de la théorie

À cette même période les premières théories cognitives permettent de compléter cette
conceptualisation. En 1978, Seligman reformule sa théorie en y incorporant la théorie
sociologique de l’attribution (Abramson, Seligman et Teasdale, 1978). Dans ce modèle, la
dépression pourrait être produite par les attributions que font les individus des événements
✐ ✐
✐ ✐
2 • Que nous apprennent les recherches scientifiques ?
négatifs de leur vie. Les signes de dépression apparaîtraient lorsque le sujet subit ces
expériences de vie négative qu’il croit ne pas pouvoir contrôler.
En somme, au cours de cette expérience, le fait d’apprendre que le renforcement est
indépendant de son comportement forge chez le sujet un sentiment d’incontrôlabilité.
Abramson, Seligman et Teasdale (1978) distinguent trois dimensions aux attributions :
1. L’internalité : la cause est d’origine personnelle et non pas liée à une caractéristique de
la situation.
2. La stabilité : la cause persiste dans le temps et n’est pas transitoire.
3. La globalité : la cause affecte d’autres événements et n’est pas liée uniquement à
l’événement premier.
Chacune de ces dimensions a ses conséquences propres. Ainsi l’internalité affecterait l’estime
de soi, la stabilité influencerait la persistance de l’effet de l’impuissance apprise, maintenant
ainsi la réaction dépressive dans le temps ; enfin la globalité entraînerait la généralisation
des déficits acquis aussi bien aux niveaux motivationnel et cognitif qu’émotionnel.
D’après ces auteurs, la dépression qui survient secondairement à des événements négatifs
serait déterminée par des attributions causales destinées à rendre compte de ces événements.
L’intensité de la symptomatologie dépressive est d’autant plus grande que le sujet effectue
des attributions internes, stables et globales. Seligman précise l’effet du temps sur ce
conditionnement. L’impuissance apprise peut disparaître avec le temps. Elle est d’autant
plus longue à perdre qu’il existe un passé de situations traumatisantes inévitables. Chez 35
l’être humain, on connaît la possibilité de voir disparaître dans un délai variable une
dépression réactionnelle à un deuil.
Tableau 2.1. Comparaison de la symptomatologie dépressive
entre animal et être humain
Animal Humain
Impuissance apprise à l’action Passivité
Difficulté à apprendre une action Conviction de l’incapacité de changer
Incapacité d’agression Hostilité introjectée
Disparition avec le temps Disparition avec le temps
Amaigrissement Anorexie
Caractère inévitable du traumatisme Croyance qu’agir est inutile
Thérapie directive Retrouver la possibilité de croire

qu’agir permet d’obtenir un
renforcement
✐ ✐
✐ ✐
Dès les années 1975, le nouveau prédicat théorique sur lequel repose la démarche de TCC est
que dans les troubles thymiques, il existerait une modification du fonctionnement cognitif
qui précéderait et interagirait avec le mouvement émotionnel. La TCC a pour objet d’agir
sur certaines de ces modifications cognitives afin d’améliorer l’humeur dépressive. Elle agit
en particulier sur trois composantes : les cognitions ou pensées dépressives négatives, les
processus ou biais de raisonnement, et les schémas cognitifs (règles de pensées apprises au
cours du développement de l’individu et qui guident ses comportements et ses interactions
sociales).
La pensée dépressive pessimiste est expliquée par une suite d’erreurs logiques effectuées
dans le traitement des informations externes ou internes, le déprimé privilégiant involon-
tairement les informations négatives au détriment des informations de nature positive ou
neutre.
Ces auto-verbalisations négatives appelées encore cognitions dépressives forment le
monologue intérieur du sujet déprimé qui consolide sa tristesse. Toutes ces perturbations
cognitives proviendraient de l’activation de schémas dépressogènes stockés dans sa mémoire
à long terme.
Les cognitions
Dans ce modèle, la cognition est envisagée comme une pensée consciente ou une image
mentale qui accompagne le vécu émotionnel de l’individu et interagit avec elle. Les premières
36 cognitions étudiées sont celles de l’état dépressif, elles sont négatives, pessimistes et
concernent tout à la fois, l’individu, les autres et le futur (Beck, 1979).
Si une action thérapeutique permet d’agir sur les cognitions dépressives, négatives de
l’individu alors les émotions de tristesse, de culpabilité et de désespoir diminueront.
Élisabeth, 46 ans, déprimée, nous dit d’elle-même : « Je ne me sens pas très bien. J’ai du mal à
parler, à me concentrer. J’ai des idées noires. Cela ne va peut-être pas très bien dans ma tête.
J’ai beaucoup de difficultés à tout faire, cela m’inquiète. J’ai l’impression que c’est plus grave
que de la dépression. J’ai peur de ne pas pouvoir m’en sortir. Je me sens très mal. »
Ce discours spontané, lentement prononcé, reprend les pensées, le monologue intérieur

négatif que la patiente a dans la tête ou ressasse en permanence.
Des travaux expérimentaux ont permis de mettre en évidence les cognitions les plus
fréquemment reliées à un état émotionnel particulier.
La liste de paires cognitions-émotions établie par Beck est la suivante (extrait) :
– « Je ne suis pas à la hauteur » : déficience personnelle/humeur triste ;
– « Je ne compte pour personne » : abandon/sentiment de solitude ;
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– « Je ne suis pas à la hauteur » : idée d’infériorité/humiliation ;

– « Je suis responsable, c’est de ma faute » : idée de faute-culpabilité ;
– « Je vais craquer » : anticipation d’un événement-anxiété ;
– « Il ne tient même pas compte de ma proposition » : reproches envers autrui-colère.
Il est à noter que le vécu d’une situation est très personnel. Une même condition engendre
de la tristesse chez une personne, de l’anxiété chez une autre, et de la colère chez une
troisième.
Exemple
Au cours d’une conversation, votre interlocuteur fait une grimace :
– un premier auditeur pourra penser : « Je le dégoûte » et ressentira de la tristesse et de la
culpabilité ;
– un deuxième auditeur se dira : « Il a mal quelque part » et suscitera l’inquiétude ou la peine ;
– un troisième auditeur pourrait se dire : « Il se moque de moi » et sera en colère.
Ces réactions cognitives et leur vécu émotionnel sont dépendants de chacun d’entre nous.
Ces cognitions déclenchent une boucle d’interaction. La pensée structure le vécu émotionnel
qui à son tour influence le mode de pensée construisant petit à petit le discours intérieur
du sujet.
37
« Un cercle vicieux s’installe entre la pensée et l’émotion : elles s’attisent l’une l’autre.
Le schéma de pensée crée une réflexion amplifiée de lui-même sous la forme d’une
émotion qui continue d’alimenter la pensée d’origine. En ressassant mentalement des
idées sur la situation, l’événement ou la personne ayant causé l’émotion, la pensée
alimente l’émotion, qui à son tour déclenche la forme-pensée, et ainsi de suite. »
E. Tolle
Caractéristiques des cognitions dépressives
• Spécifiques
• Précises
• Brèves : sorte de phrase en style télégraphique.
• Involontaires : elles ne sont pas l’aboutissement d’une réflexion, d’un raisonnement
ou d’une délibération à propos d’un événement ou d’un sujet.
• Autonomes : elles ne s’enchaînent pas logiquement.
• Plausibles
• Raisonnables : leur validité est acceptée sans confrontation avec la réalité.
☞
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✐ ✐
☞
• Négatives : les thèmes sont dominés par l’autocritique.
• Douloureuses
• Spontanées : elles apparaissent dans des circonstances qui contredisent leur
contenu. Même si l’expérience ne les valide pas, elles continuent à faire irruption
dans la pensée du sujet jusqu’à la résolution de l’état dépressif.
• Idiosyncrasiques : leur contenu est lié intimement aux problèmes du sujet.
Beck a recensé ces cognitions et en fournit un classement. Il décrit alors la « triade

cognitive négative », en distinguant, dans l’ordre :
1. Les pensées qui concernent le sujet.
2. Les pensées qui intéressent le monde environnant.
3. Les pensées qui traitent du futur.
Toujours dans le but d’identifier les phénomènes de cet étage superficiel des cognitions,
Hollon et Kendall (1980, 1986) ont construit le questionnaire des pensées automatiques ou
ATQ (Automatic Thoughts Questionnaire ; traduction française et validation de Bouvard et
al., 1992), qui répertorie les cognitions dépressives (1991). Il comporte 30 items.
Ce questionnaire comprend 21 pensées automatiques typiques du patient dépressif. Cet
outil sert tout à la fois à évaluer la fréquence des cognitions et à les identifier en début
de thérapie. Le score obtenu est une mesure des phénomènes cognitifs. Le total de cet
auto-questionnaire va de 30 à 150. Un patient déprimé obtient des scores compris entre 90
38
et 130.
L’encadré suivant présente un extrait de la version française de l’ATQ.
Extrait du questionnaire des pensées automatiques ATQ
Pour chaque pensée, veuillez indiquer à quelle fréquence la pensée a été la vôtre
durant la dernière semaine. La cotation s’effectue sur une échelle allant de « Pas du
tout » à « Tout le temps ».
1. J’ai la plus grande difficulté à faire face au monde.
2. Je ne suis pas bon.
3. Pourquoi je ne réussis jamais.
4. Personne ne me comprend.
5. J’ai laissé tomber les autres.
✐ ✐
✐ ✐
LES PROCESSUS COGNITIFS
Beck (1971, 1976) propose une première typologie des erreurs de raisonnement rencontrées
chez le patient anxieux ou dépressif. Il dénombre ainsi six variétés d’erreurs : la surgé-
néralisation, l’abstraction sélective et l’inférence arbitraire d’une part, la maximalisation,
la minimisation et la personnalisation d’autre part. Pour lui, ces processus existent chez
tous les êtres humains, mais il s’effectue dans la psychopathologie psychiatrique une
dysrégulation quantitative avec une sur-utilisation de certains d’entre eux.
Le thérapeute repérera assez vite ces biais de raisonnement, qui amènent le patient à
une représentation partielle de la réalité. Au cours de la thérapie, il apprendra au sujet
déprimé à repérer et à nommer ses mécanismes de raisonnements trop largement utilisés
au détriment d’un jugement plus large.
Les processus cognitifs définis par Beck ont été repris et développés par ses élèves, puisque
Wright, Thase, Beck et Ludgate en ont décrit une vingtaine dans leur ouvrage sur la prise en
charge cognitive des patients hospitalisés (1993). L’encadré suivant récapitule les processus
cognitifs listés par Wright.
Processus cognitifs listés par Wright

39
1. Le raisonnement émotionnel : la conclusion du sujet se fait d’après son état
émotionnel.
2. La surgénéralisation : la conclusion évidente est tirée d’une seule expérience.
3. La pensée catastrophique : ce processus est un exemple extrême de généralisation
dans lequel l’impact négatif de l’expérience est amplifié.
4. Le raisonnement dichotomique : ce processus complexe conduit à ne penser qu’en
termes extrêmes, de façon manichéiste.
5. Devoir, falloir : ce raisonnement du sujet se fait en fonction d’impératifs
catégoriques qu’il s’est fixés et qui organisent de manière rigide une forme
de contrôle des événements extérieurs.
6. Prédiction négative : le sujet utilise le pessimisme pour prédire de manière
prématurée l’échec dans une nouvelle situation.
7. Lecture de la pensée : les conclusions du sujet se basent sur des inférences
négatives à propos des pensées, des intentions et des motifs des autres.
8. L’étiquetage : une caractéristique négative d’un événement ou d’une personne
devient une caractéristique définitive du sujet.
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9. La personnalisation : l’interprétation d’une situation ou d’un comportement est
mise en relation avec une caractéristique négative de soi-même.
10. L’abstraction sélective : des événements indésirables ou négatifs sont davantage
rappelés que des événements neutres ou positifs.
11. L’évitement cognitif : les sentiments et les événements déplaisants sont perçus
comme insurmontables, ils sont alors supprimés ou évités.
12. Focalisation somatique : le sujet a tendance à interpréter les stimuli internes
(palpitations, souffle court...) comme des indicateurs fiables d’une catastrophe
imminente, une attaque cardiaque, par exemple.
Les processus le plus souvent mis en jeu

Les biais exagérés dans le traitement de l’information sont des processus inférentiels dont
la terminologie a été déterminée par les cliniciens ; c’est pourquoi on ne retrouve pas
d’analogie avec les termes utilisés en psychologie expérimentale.
La terminologie clinique définie par Beck (1976) a le mérite d’aider le thérapeute cognitif
débutant à identifier chacun de ces processus. Chaque terme illustre parfaitement le
processus mis en jeu. En revanche, il est rare que le thérapeute utilise auprès du patient
cette dénomination théorique. En effet, dans l’esprit même de la TCC le thérapeute est
un guide qui aide le patient à identifier les processus cognitifs dysfonctionnels. Dans
40 ce cadre, le patient est amené à nommer chaque processus qu’il repère avec ses propres
termes, son vocabulaire habituel, par exemple : « Je me focalise », « Je me déclare toujours
coupable »...
Illustrons les processus le plus souvent cités dans les articles de la littérature et inclus
d’ailleurs dans certains questionnaires d’évaluation comme le Cognitive Error Questionnaire
ou CEQ.
! La surgénéralisation
La surgénéralisation est le fait de considérer un cas singulier comme une règle générale.
L’application de cette règle à toutes sortes de situations conduit le patient déprimé à
construire des prédictions négatives pour le présent et le futur. Par exemple, un déprimé
dont le dernier week-end passé chez des amis s’est fort mal déroulé déclare : « Je ne me
rendrai plus jamais nulle part. »
Devant une pensée globale formulée par un sujet déprimé, qui a la forme d’une conclusion
du type « Je suis indigne », il est possible de rechercher la pensée primaire source de cette
surgénéralisation.
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Devant une surgénéralisation formulée par un patient, le thérapeute est amené à rechercher
un syllogisme sous-jacent ayant donné forme à cette conclusion générale. Le syllogisme
constitue un des modes de raisonnement privilégié de l’esprit humain. Il se constitue de
deux prémisses, l’une mineure et l’autre majeure, qui additionnées mènent directement à la
conclusion générale (voir « techniques syllogistiques », p. 236).
Marie, 51 ans, explique au cours d’un entretien : « Je suis indigne. » Le thérapeute recherche,
par un questionnement ouvert du type : « Qu’est-ce qui vous fait dire cela ? », d’autres pensées
sous-jacentes susceptibles de former un syllogisme. Une première prémisse est isolée : « Si les
autres ne m’aiment pas, je suis indigne. » La deuxième prémisse, plus spécifique, s’avère être :
« Jean ne m’aime pas. » Aussitôt, le patient tire de cette dernière une conclusion générale : « Je
suis indigne. » La première prémisse globale fait partie de la structure psychologique du sujet,
elle est réactivée par une diversité de situations, tandis que la seconde prémisse est liée à un
événement spécifique.
! L’abstraction sélective
L’abstraction sélective est l’extraction d’un détail négatif d’une situation, puis son utilisation
hors de son contexte initial. Cette perception sélective néglige d’autres aspects importants
d’une situation vécue ; le sujet n’en perçoit pas la signification globale mais s’enferme dans
sa première conclusion même si tous les éléments de réalité sont contraires.
Laure, employée de bureau, s’énerve en cherchant un numéro de téléphone dans un fichier

d’adresses. Elle ne le trouve plus alors qu’elle est convaincue de son existence et le retrouvera 41
d’ailleurs sans peine dans le répertoire dès le lendemain. À partir de cette expérience négative
ponctuelle, la patiente se dit : « De toute façon, je ne vois rien dans les magasins ni au marché. »
Et rentre chez elle bredouille, lorsqu’elle sort pour faire quelques courses. Cette expérience
personnelle l’intrigue, elle sait qu’il n’est pas possible de n’avoir rien trouvé sur les étalages
du supermarché mais décrit très bien ce sentiment d’incapacité et de dévalorisation générale
qu’elle ressent depuis la recherche vaine dans le carnet d’adresses.
! L’inférence arbitraire
L’inférence arbitraire est l’émission d’une conclusion sans lien logique avec la réalité.
Jacques, déprimé, se dit : « Ma petite amie n’ose pas rompre et me faire de la peine. » Pourtant,
aucun élément de réalité ne plaide en faveur d’une rupture prochaine.
! La personnalisation
La personnalisation est l’attribution à soi-même de la responsabilité d’événements néfastes.
Elle évoque un mécanisme d’attribution interne.
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Hervé, déprimé depuis quelques mois, explique : « Si ma femme est restée tout le dimanche assise
sur le canapé du salon, c’est parce que je suis déprimé. » En fait, l’immobilisme de son épouse
pendant une partie de l’après-midi recevait bien d’autres explications : fatigue, préoccupations
familiales, décision à prendre pour l’un de leurs enfants... Mais la première idée venue à l’esprit
du patient est une pensée de responsabilité, qui l’implique personnellement négativement.
! La maximalisation
La maximalisation est l’exagération d’un événement mineur pour le sujet.
Maria est déçue par la couleur de l’imperméable qu’elle vient d’acheter. « Il ne convient pas à
mon teint. » et regrette aussitôt son achat. Sa journée prend une tonalité dramatique. Tout va
aller mal comme cet imperméable... Maria en est convaincue.
La maximalisation s’opère chez le patient déprimé pour des événements à connotation

négative pour lui. Les expériences négatives de la journée sont alors largement amplifiées.
! La minimisation
La minimisation est la moindre prise en compte des ressources personnelles et des réussites.
Janine, retraitée, déprimée depuis une année environ, se plaint de ne plus avoir le goût de
faire la cuisine : « Je ne fais plus d’effort et prépare tous les jours la même chose. » Or le
42 compte rendu des journées passées par la patiente montre qu’elle réussit de temps en temps
des préparations cuisinées passées sous silence, comme des tomates farcies que son mari a
appréciées. « C’était facile » complète-t-elle...
Les moments agréables et les actions réussies sont, de ce fait, occultés, parce qu’allant de
soi et étant très inférieurs à tout ce qu’elle savait faire auparavant.
! Les « erreurs de style »

D’après Beck, deux autres dysfonctionnements appelés « erreurs de style » s’ajoutent aux
erreurs de raisonnement et contribuent également à déformer la perception des choses. Il
distingue :
1. Les erreurs sémantiques, qui consistent en l’utilisation de qualificatifs inexacts. Ces
termes souvent globaux ont besoin d’être précisés comme : « Je suis un perdant. » On
demande alors au patient de davantage expliciter sa pensée : « Que voulez-vous dire
par là ? », « Sur quels éléments pouvez-vous affirmer que vous êtes un perdant ? »...
Ces questions exploratoires permettront dans certains cas d’aboutir à une notion tout
à fait autre : « Oui, après toutes vos questions, je me rends bien compte que je suis
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trop naïf, que je fais trop souvent confiance aux autres » ; dans d’autres cas, il s’agit
d’une conclusion trop rapide provenant d’un processus d’abstraction sélective au cours
duquel le patient n’a pris en compte qu’une petite partie de la réalité, celle qui était
négative en ignorant les autres facettes de la situation. Ces erreurs sémantiques sont,
pour le thérapeute, très riches en informations aussi bien sur la représentation qu’à
l’individu de lui-même que sur la nature des contextes de vie qui l’ont amené à tirer
cette conclusion globale.
2. Le style dichotomique, qui est une forme de pensée manichéenne. Le sujet envisage
les situations en termes extrêmes et absolus. Cette perception rigide et simplifiée
des événements conduit à des attitudes radicales, tout en maintenant l’inhibition du
déprimé. Les pensées prennent les formes suivantes : « Si je ne taille pas toute ma
rangée de rosiers aujourd’hui, autant ne rien faire » ou « Je nettoie toute ma maison
pour que cela ait un air propre ou je ne fais rien. »
Ce raisonnement absolutiste confine le sujet déprimé dans l’inaction, car, pour lui, faire un
peu ne sert à rien. Beaucoup de techniques thérapeutiques pendant la thérapie cognitive
auront pour objet de déjouer ce mode de pensée extrême.
Une stratégie comportementale classique est de séquencer l’action prévue et de réaliser
une partie après l’autre jusqu’à obtenir au final la globalité de l’objectif.
Ainsi Jean, 53 ans, déprimé après un licenciement économique, est déjà un peu amélioré sur le
plan de l’humeur et souhaite reprendre une activité. Il envisage d’égaliser sa haie de conifères
autour de sa maison. Cet objectif très ambitieux pouvant être source d’échec vu son ampleur, 43
nous lui suggérons de segmenter son projet. Jean est rassuré par cette proposition et divise la
réalisation prévue en sept tâches réparties en trois jours : louer la tronçonneuse, couper la haie
avant droite, couper la haie avant gauche, ramasser les branches du devant, terminer la haie du
côté droit et ramasser, finir la haie du côté gauche et ramasser, enfin, achever par la taille de la
haie du fond du jardin. De plus, il accepte de demander de l’aide pour le ramassage puis pour le
déblaiement à la déchetterie.
Tout n’est pas simple. Jean ne s’était pas livré à une telle activité depuis plus de cinq ans
et se fatigue, la seconde étape de la haie du demi-jardin droit se solde par des difficultés, le
maniement de la tronçonneuse se révèle plus laborieux que prévu... Et Jean commence à avoir
des pensées négatives du type : « Je ne finirai jamais au bout de mes trois jours de location du
matériel. »
Après ces débuts difficiles, Jean prend de l’assurance, et atteint tout juste son objectif le
troisième jour, aidé par deux de ses voisins.
Dès la deuxième étape, Jean, contrarié comme tout débutant qui se bat avec un nouvel engin,
était de nouveau prêt à basculer dans le processus dichotomique. Sa pensée négative le menaçait
et risquait de tout lui faire arrêter. Mais Jean était déjà à un stade de la thérapie (environ
neuvième séance) qui lui permettait de déjouer les pensées pessimistes.
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! Les auto-injonctions volontaires

Les auto-injonctions volontaires, appelées les « il faut, je dois » correspondent à l’emploi
d’impératifs catégoriques. Les pensées sont formulées comme des obligations ou des devoirs.
Le patient se contraint à réaliser des actions qu’il a du mal à accomplir ; il en découle une
culpabilité et un sentiment d’incapacité et d’auto-dévalorisation.
Retrouvons Jean qui nous dit : « Je dois avoir fini à la fin du troisième jour de location, tout
doit être taillé, il faut que ma maison ait une allure correcte. » Dans la réalité, Jean pouvait
donc prendre son temps bien davantage. Aucun événement ne le poussait à finir à une date fixe.
Il pouvait louer la machine un jour supplémentaire ou encore la louer plusieurs fois en espaçant
les coupes... Jean se créait seul cette obligation dans le temps.
On voit ainsi nombre de personnes dont le discours entier est ponctué par ces injonctions :
il faut que je me lève, il faut que je m’habille, il faut que je mange...
Le thérapeute amène ces patients à identifier ces impératifs catégoriques, puis à tester leur
véracité dans la réalité. Dans la majorité des cas, ces obligations sont imposées par le sujet
lui-même et constituent même dans certains cas un mécanisme de lutte contre l’inhibition
dépressive. Malheureusement, les objectifs ainsi fixés sont démesurés. Le patient ne peut
les atteindre du fait de sa dépression. Paradoxalement, ces impératifs l’enferment alors dans
davantage d’inhibition.
44 Les mesures des processus cognitifs

Les altérations de tous ces processus cognitifs sont, pour Beck, communes à toute la
psychopathologie. La distinction entre chaque classe nosologique serait davantage d’ordre
quantitatif (déterminée par la fréquence d’emploi) que qualitatif. Le processus le plus
fréquemment retrouvé chez le déprimé serait celui de la personnalisation, suivi par la
surgénéralisation. L’identification de ces erreurs logiques est un moment important dans la
thérapie. Leur repérage permet au patient de modifier ses interprétations spontanées de la
situation.
La classification première historique reste utile au thérapeute, pour comprendre les processus
cognitifs perturbés chez le patient déprimé et estimer de quelle manière le patient aboutit
à des conclusions erronées concernant ses capacités, son univers relationnel et son futur.
Si maints auteurs discutent la réalité psychologique de ces processus, dont la dénomination
ne correspond pas à celle de la psychologie cognitive, cette classification simple, facile
d’emploi permet une approche des processus cognitifs modifiés par la dépression.
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Extrait du questionnaire des Distorsions Cognitives
Cognitive Distortions Questionnaire1 CD-Quest

Irismar Reis de Oliveira, MD, PhD
Department of Neurosciences and Mental Health
Federal University of Bahia, Brazil
Chacun d’entre nous a des milliers de pensées par jour. Ces pensées sont des mots,
des phrases et des images qui apparaissent dans nos têtes au moment où nous faisons
les choses. Beaucoup de ces pensées sont exactes, mais beaucoup sont fausses. C’est
pourquoi elles sont appelées des erreurs cognitives ou des distorsions cognitives.
Fréquence
Pas du tout Occasionnel La plupart Presque tout
(Cela n’est (1-2 jours sur du temps le temps
jamais arrivé) la semaine (3-5 jours sur (6-7 jours sur
écoulée) la semaine la semaine
Intensité écoulée) écoulée)
J’y ai cru... 0
Un peu (30 %) 1 2 3
Beaucoup
2 3 4
(31 % à 70 %)
Énormément
3 4 5
(plus de 70 %)
45
1. La pensée dichotomique (aussi appelé « en tout-ou-rien », « en noir et blanc », ou

« pensée polarisée ») : Je considère une situation, une personne ou un événement en
termes de « soit-ou », dans seulement deux catégories extrêmes au lieu d’un même
continuum.
Exemples : « J’ai fait une erreur, donc ma performance a été un échec », « J’ai mangé
plus que prévu, donc j’ai complètement raté mon régime ». L’exemple de Paul : « Ce
travail n’est pas bon du tout. S’il était bon, John n’aurait pas fait de corrections. »
LES SCHÉMAS DÉPRESSOGÈNES
Dans sa modélisation théorique de la dépression, Beck isole un troisième niveau psycholo-

gique, sous-jacent aux deux premiers, responsable d’une vulnérabilité à la dépression et à
ses rechutes. Il appelle ce niveau de dysfonctionnement cognitif : schéma cognitif, postulat
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silencieux ou attitude dysfonctionnelle... Il s’agit d’une vulnérabilité interne, psychologique,

intrinsèque à l’individu, qui vient s’ajouter à d’autres vulnérabilités environnementales pour
générer la dépression.
Les caractéristiques des schémas cognitifs

Le schéma serait une structure cognitive idiosyncrasique, latente la plus grande partie de
la vie, susceptible d’être réactivée par certains événements vitaux. Ces schémas, une fois
activés, modifient la perception de la réalité par le sujet. De ce fait, le déprimé contemple
les événements, les interprète et les désigne au travers de ses schémas.
Les schémas primaires, aussi appelés selon les auteurs, schéma central ou schéma
inconditionnel, constituent la forme la plus enfouie des schémas cognitifs. De formulation
globale, ils s’appliqueraient en permanence et se révéleraient stables, très robustes et
résistants au changement. Ils contiennent des dires absolus sur soi-même, les autres ou le
monde, tels que : « Je ne peux pas être aimé » ou « Les autres sont dangereux ». Modifier
et développer de nouveaux schémas centraux pourra réduire la détresse émotionnelle du
patient et sa vulnérabilité à la dépression ;
Les schémas cognitifs secondaires, ou schémas conditionnels ou règles conditionnelles,
sont plus malléables et prennent une forme conditionnelle. Leur activation serait liée
à des contextes spécifiques et leur modification beaucoup plus facile. Ces affirmations
sous-jacentes, distinguées depuis une dizaine d’années par les différents auteurs, ne sont
46 pas évidentes à identifier, mais on peut généralement les inférer à partir des actions du
patient. Elles prennent la forme littérale de « Si..., alors... » ou bien « Il faut que... ». Ce
sont donc des règles qui guident les actions quotidiennes et les prédictions : « Je dois être
le meilleur dans tout ce que j’entreprends. »
En 1988, Segal et al. proposent une nouvelle définition des schémas, plus précise. Selon
eux :
« Ce sont des structures mnésiques cognitivo-affectives construites tout au long de l’existence. Ces
schémas constituent des représentations émotionnelles qui vont influencer le niveau sensori-moteur,
en guidant la perception et l’action. »
Ce modèle intégratif combine des données neurobiologiques et psychologiques et prend

en compte les données de Piaget, qui montrent que l’enfant développe des structures
mnésiques spécifiques à certaines réponses motrices. Ces structures mnésiques, appelées
schémas émotionnels, associent des stimuli, des images mentales... et deviennent de plus
en plus élaborées avec les années.
En 1990, l’équipe de Segal tente de mettre en évidence l’effet éventuel des modifications
des schémas opérés par une TCC sur le traitement de l’information. L’hypothèse générale de
ce travail, qui utilise le test de Stroop et des techniques d’amorçage issus des neurosciences.
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Dans cet objectif, 55 sujets déprimés participent à l’étude et suivent pendant six mois une
TCC à raison d’un entretien par semaine (programme de Beck). Les résultats montrent que
le niveau d’interférence décroît significativement pour le matériel auto-référent chez les
patients dont la TCC a été un véritable succès par rapport à la dépression. Pour les sujets
très améliorés, le concept de soi négatif observé en phase dépressive apparaît donc moins
marqué après le retour à la normothymie.
Segal propose, pour l’interprétation des résultats expérimentaux, qu’il existerait une
réorganisation des informations auto-référentes négatives dans la structure cognitive
du sujet.
Quand l’état de l’humeur influence l’accès aux schémas cognitifs...

Les auteurs de ces théories font l’hypothèse que les schémas cognitifs sont bien des
marqueurs de vulnérabilité à la dépression (schémas traits). Cependant la capacité cognitive
de chaque individu à un moment donné dépendrait de son état thymique. Miranda et Person
(1988) proposent le modèle du Mood State Dependence Hypothesis.
L’hypothèse générale postule que les croyances, telles qu’elles sont évaluées par la DAS
(Dysfunctional Attitude Scale ou échelle des attitudes dysfonctionnelles de Beck et Weisman)
sont présentes chez les individus vulnérables à la dépression et sont inaccessibles jusqu’au
moment où elles sont activées par une humeur négative comme la tristesse. La capacité
des individus à avoir accès à leurs schémas dépendrait de l’état émotionnel dans lequel
l’individu se trouve au moment du rappel. 47
Plusieurs études se succèdent et confirment l’hypothèse que les sujets ayant connu
l’expérience dépressive ont un plus haut niveau d’activation de leurs schémas cognitifs
activés pendant la phase dépressive (pris sous la forme d’attitudes dysfonctionnelles
évaluées par la DAS). Les études montrent qu’il existe plus de pensées dysfonctionnelles
quand le patient se sent le plus mal. En revanche, quand le patient se sent mieux, il n’existe
pas de réactivation de pensées dysfonctionnelles.
La différence entre sujets déprimés et non déprimés ne résiderait donc pas dans leur manière
de penser, mais dans leur procédure d’évaluation qui fait appel, chez les sujets ayant connu
la dépression, à des croyances psychologiques personnelles facilement activables.
La réactivité cognitive
Quand ils se sentent tristes, les anciens déprimés réactivent des modèles de pensées
qu’ils avaient déjà expérimentés pendant la dépression.
Segal nomme cet effet « la réactivité cognitive » (2001).
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Cette réactivité cognitive pourrait croître avec le nombre d’épisodes. Le mécanisme pourrait
expliquer le constat fait en clinique : le premier épisode dépressif résolu est souvent précédé
d’un épisode de vie stressant, mais progressivement les événements de vie stressants jouent
un rôle moindre et les épisodes dépressifs ultérieurs sont de plus en plus faciles à déclencher
(Ingram, Miranda et Segal, 1998). Il est ainsi constaté 45 % d’événements stressants avant
le premier épisode dépressif, 35 % avant le deuxième épisode, 25 % avant le troisième
épisode dépressif.
La vulnérabilité cognitive serait abordée dans le processus de la TCC de deux manières :
d’une part le repérage et l’évaluation des pensées négatives dépressives, d’autre part la
confrontation au cours de la technique de « l’examen de l’évidence » qui constitue une des
méthodes de recherche d’alternatives de pensées. Cette technique est apprise au patient
dans la première moitié de la thérapie (cf. Leçon 6).
Caractéristiques d’une thérapie comportementale et cognitive
Le but est d’apprendre au patient déprimé certaines compétences psychologiques

afin de l’aider à mieux faire face à ses problèmes. De ce fait est une démarche
d’apprentissage pendant laquelle de nouvelles habiletés sont acquises pour mieux
faire face aux émotions. La TCC est une thérapie verbale, brève dans son déroulement
(et comporte une vingtaine de séances). Elle est centrée sur des objectifs personnels
au patient. Elle est une des seules aides psychologiques qui s’utilisent en phase aiguë
de la dépression.
48
Prenons un exemple typique de cette démarche cognitive : les techniques de distanciation,

qui aident tant les patients déprimés.
Elles permettent au patient de se questionner par rapport à la première pensée spontanée,
dépressive, le plus souvent négative, qui fait aussitôt irruption dans son esprit lors d’une
situation émotionnellement désagréable. Le patient est alors amené à rechercher d’autres
interprétations possibles de la situation qu’il a vécue. Le sujet est engagé à étudier non
seulement les alternatives de pensée allant dans le même sens que sa première appréciation,
mais aussi les représentations de la situation allant dans une autre orientation afin de
balayer des éventualités très larges et diversifiées, même si certaines emportent peu sa
conviction première.
Ces techniques permettent au sujet de regarder ses cognitions dépressives comme n’étant
ni nécessairement vraies ni authentiques, ni encore le reflet exhaustif de lui-même.
Dès ce moment, ces pensées font partie du passé, ne sont plus des réflexions nécessairement
présentes, valides et ne restent plus des critères centraux de la définition et de l’évaluation
du soi.
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UNE DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE TRÈS EFFICACE
De nombreuses études validées ont démontré l’efficacité des TCC sur l’amélioration des
symptômes dépressifs des troubles unipolaires à court et moyen termes.
Ces thérapies brèves ont montré leur efficacité dans l’accélération de la rémission clinique
et la diminution du taux des récidives dépressives. Elles agissent au niveau des symptômes
en augmentant le taux d’activités volontaires du patient ; au niveau des modes de pensées
dépressifs en les confrontant à la réalité et au niveau des vulnérabilités psychologiques
personnelles en identifiant des « schémas cognitifs » qui contribuent fortement à l’état
dépressif et à ses rechutes.
• Dobson en 1989 répertorie 28 études effectuées entre 1977 et 1987, et conclut sa
méta-analyse par un effet positif de la TCC chez 70 % des patients déprimés.
• La même année commence la plus grande étude multicentrique sous l’égide du National
Institute for Mental Health (NIMH), qui inclut le plus grand nombre de patients. Les sujets
sont répartis aléatoirement en quatre groupes : TCC seule, thérapie interpersonnelle,
Imipramine seule, placebo. Après 6, 12 et 18 mois, les patients des trois premiers
groupes s’améliorent plus que ceux du groupe placebo. Les dépressions très sévères
réagissent mieux aux antidépresseurs. Le groupe sous thérapie cognitive n’obtient pas
de meilleurs résultats que le groupe sous thérapie interpersonnelle. De très nombreuses
publications seront issues de cette étude, qui sert désormais de référence, afin d’identifier
les différents processus de changement opérés par chaque démarche. 49
• D’autres publications contemporaines ouvrent une nouvelle voie où les TCC deviennent une
alternative efficace pour les patients qui ne répondent pas au traitement antidépresseur.
Une deuxième série d’essais cliniques a pour objectif d’évaluer l’impact des thérapies
comportementales et cognitives à moyen et long terme.
• Gloagen et al. répertorient 78 études publiées entre 1985 et 1996. Ils excluent rapidement
30 études, la plupart non randomisées ou sans groupe contrôle. Les 48 études retenues
montrent un effet préventif des TCC : en moyenne 29 % des patients ayant suivi une TCC
rechutent à un an, contre 60 % des patients sous antidépresseurs. La revue montre que
les patients qui bénéficient des deux approches combinées réduisent de 60 % le taux de
rechutes et obtiennent ainsi un gain considérable.
• Quelques années plus tard, Vittengl poursuit cette revue de littérature. Toutes les études
constatent même après arrêt de la thérapie à un an, un taux de récidive très réduit, de
29 % à un an, et de 54 % à deux ans.
• Ces taux peuvent être similaires à d’autres approches psychothérapiques, mais sont bien
meilleurs qu’avec les traitements pharmacologiques seuls.
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• Jarrett et al., en 2001, conduisent la première étude qui compare l’efficacité de la TCC à
long terme sur deux années de suivi, en ajoutant ou non des entretiens de consolidation
chez les patients répondeurs à la thérapie. 84 % des patients, répondeurs, sont répartis
par randomisation en deux groupes, (un groupe contrôle et un groupe bénéficiant de dix
séances supplémentaires de TCC). La phase d’entretien de la thérapie permet de réduire
le risque de rechutes de manière significative : 10 % versus 31 % au premier re-test à
huit mois. Ce résultat s’accentue à deux ans de suivi, avec un taux de récidive de 16 %
pour le groupe avec TCC prolongée contre 67 % pour le groupe contrôle.
• Un dernier résultat très intéressant pour les patients dont l’état de rémission (après la
phase aiguë de thérapie) reste instable et précaire, la phase d’entretien de TCC permet
de réduire significativement le risque de rechutes et de récidives (37 % versus 62 %).
Une troisième vague d’études explore l’effet des TCC chez des patients à haut risque de récidive,
en particulier des patients souffrant de symptômes résiduels.
• Paykel et al. incluent 158 patients, en rémission partielle avec des symptômes résiduels
existants depuis deux mois jusqu’à 18 mois selon les sujets après randomisation
en deux groupes : une prise en charge de soutien et de conseils ou une prise en
charge TCC (méthode de Beck de 16 séances, réparties sur 20 semaines). Le traitement
pharmacologique a été poursuivi à l’identique. Les taux de rechutes cumulés à 68 semaines
de suivi sont de 47 % dans le groupe contrôle et de 29 % dans celui traité par TCC.
Les recherches actuelles s’orientent vers l’identification des bons répondeurs aux thérapies
50 médicamenteuses ou psychothérapiques : quelle est la méthode psychothérapique la plus
efficace pour quel type de patient ? Pour quelle forme de maladie ?
• Pour exemple, Bagby et al. se proposent d’identifier des aspects de personnalité qui
favoriseraient l’indication et l’optimisation du traitement offert aux sujets déprimés.
L’ensemble de ces travaux nous permet de conclure à une spécificité d’action des TCC qui
s’illustre par :
– une rémission plus rapide des symptômes dépressifs ;
– une action initiale sur les contenus de pensée pessimistes, désespérés voire suicidaires ;
– une action primaire cognitive puis physiologique inverse à celle des antidépresseurs.
L’importance des changements précoces en TCC est confirmée par l’étude de Derubeis et
al. Au cours des quatre premières semaines, l’amélioration du désespoir, de l’humeur et
de l’estime de soi apparaît plus précocement que l’amélioration de la symptomatologie
neurovégétative ou de la motivation, alors que pour le traitement pharmacologique aucune
modalité temporelle caractérisant le changement n’a été remarquée.
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L’hypothèse serait que la TCC implique une participation active du patient qui activerait dès
le début de la thérapie des stratégies pour faire face à la réalité.
La radio imagerie pour mieux comprendre
Goldapple, Segal et Garson (2004) observent au cours d’une tomographie à émission

de positrons chez 14 sujets déprimés bénéficiant d’une quinzaine de séances de
thérapie comportementale et cognitive, et chez 13 patients recevant de la Paroxetine,
des modifications fonctionnelles assez différentes. L’hypothèse serait alors que chaque
modalité thérapeutique aurait son mode d’action spécifique qui pourrait s’adapter à
certaines formes de dépressions ou encore à certains patients. De nombreuses équipes
sont engagées aujourd’hui dans ce type de recherches et permettront de compléter
les données sur les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la dépression et
ses rechutes.
En 2013, McGrath et al. ont pris des images de l’activité au repos de 63 patients
présentant un épisode dépressif caractérisé d’intensité modérée ou sévère au moyen
de la tomographie par émission de positrons (PET scan). Ces patients ont été
randomisés dans 2 groupes : un groupe recevant un traitement par escitalopram (10
à 20 mg par jour) durant 12 semaines consécutives, l’autre groupe 16 séances d’une
heure de thérapie comportementale et cognitive pour la dépression sur 12 semaines
consécutives.
Les résultats de cette étude ont montré que l’activité dans une zone spécifique
permettait de prédire les résultats de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
ou de l’antidépresseur. 51
Une faible activité dans l’insula (aussi appelée cortex insulaire) antérieure de
l’hémisphère droit signalait une probabilité significativement plus élevée de rémission
avec la TCC et une faible réponse à l’escitalopram. Inversement, une hyperactivité
dans l’insula prédisait la rémission avec l’escitalopram et une mauvaise réponse à la
psychothérapie.
Parmi plusieurs sites d’activité cérébrale, l’insula antérieure prédisait le mieux
la réponse aux deux traitements. Cette région est connue pour être importante
notamment dans la régulation des émotions, de la conscience de soi, de la prise de
décision et d’autres activités cognitives.
Sans attendre ces futures données de la recherche, ces travaux scientifiques récents
viennent confirmer que nous avons à notre disposition des traitements de la dépression
efficaces et dont l’impact neurophysiologique a pu être mis en évidence.
✐ ✐
✐ ✐
• Il s’agit d’une thérapie psychologique issue de la psychologie

scientifique dont les modalités s’enrichissent au fur et à mesure
des données de la recherche actuelle.
• L’indication de thérapie est posée après plusieurs entretiens
comportant une analyse fonctionnelle de la souffrance du sujet.
• Les objectifs personnels du patient sont définis en séances avec
lui de manière à ce qu’ils soient réalistes, concrets, progressifs
allant dans le sens de son bien-être.
• L’objectif principal des TCC est d’apporter au patient des moyens
psychologiques permettant le changement, afin qu’il puisse les
utiliser seul avec un gain manifeste.
• Une évaluation clinique et psychologique est réalisée au début
et à la fin de chaque contrat thérapeutique, les résultats en sont
donnés au patient.
• La multiplicité des outils thérapeutiques requiert une formation
solide de chaque thérapeute d’au moins deux années.
52 • De nombreuses études ont montré leur efficacité à court et à long
terme, aussi bien chez des enfants, des adultes ou des personnes
âgées.
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✐ ✐
NOTES
53
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Leçon 3
Comment créer
une bonne alliance
54
thérapeutique
avec un patient déprimé ?
Objectifs
Développer une relation de collaboration
Mettre en œuvre les techniques d’entretien
propres aux TCC
Avoir un discours éducatif
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PLAN DE LA LEÇON
Comprendre le discours du patient déprimé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Le discours comme reflet des dysfonctionnements cérébraux . . . . 58
L’attitude du thérapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Les caractéristiques générales du thérapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
La construction d’une relation collaborative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Le style des questionnements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Le questionnement de type inductif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
La démarche socratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Le feedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Le feedback de début d’entretien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Le feedback de milieu d’entretien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Le feedback de fin d’entretien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Le renforcement positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Le discours psychoéducatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
55
La prescription des tâches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
La structure des entretiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
La structure générale de chaque entretien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Un cadre formel et informel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Une relation de collaboration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Les critères de qualité de la relation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Les impacts de la qualité de la relation thérapeutique sur
le devenir évolutif de la thérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
L’alliance thérapeutique dans la 3e vague . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
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✐ ✐
« Le thérapeute est un guérisseur sympathique, et non moralisateur qui manifeste envers

son client beaucoup d’intérêt, de chaleur et de compréhension. »
Garfiels, 1980
COMPRENDRE LE DISCOURS DU PATIENT DÉPRIMÉ
Les études linguistiques appliquées aux discours produits par les patients psychiatriques se
sont largement multipliées tout en laissant le champ des troubles thymiques moins explorés.
Les recherches menées sur les perturbations du langage chez les patients déprimés ont été
caractérisées par l’hétérogénéité des méthodes d’analyse employées et par la diversité des
hypothèses testées. Ces études ont observé le comportement verbal de déprimés recevant
un traitement pharmacologique mais ont peu pris en considération des sujets déprimés
poursuivant une thérapie verbale. Si unanimement les travaux reconnaissent que le discours
du sujet dépressif est constitué de phrases courtes aux thèmes monocordes et redondants,
peu d’études abordent les aspects quantitatifs.
Historiquement, seul le travail mené par Andreasen (1976) apporte davantage de résultats.
L’auteur confirme l’idée généralement admise que la structure syntaxique du discours du
sujet déprimé n’est pas altérée.
La comparaison d’indices grammaticaux produits par des patients déprimés et par des
56 patients maniaques montre que le déprimé utilise plus de pronoms personnels, la première
personne du singulier, et plus de verbes d’états (verbe être, par exemple) que le maniaque.
En revanche le patient maniaque se réfère plus aux objets du monde et s’exprime plus en
verbes d’action.
Enfin une analyse thématique du contenu verbal rend compte que le déprimé donne à
entendre un discours de blâme et d’auto-dévalorisation. À l’opposé, le maniaque offre un
discours de complétude, d’accomplissement, voire de mégalomanie.
Caractéristiques de la relation soignant-soigné
• Émetteur du message : le soignant

• Le message : véhiculé par un ensemble de signes verbaux et non verbaux
• Le récepteur : le patient déprimé, qui devient à son tour émetteur
Si nous nous tournons vers l’autre côté du miroir, le discours interne, que le sujet déprimé
se tient à lui-même, sans le verbaliser à l’extérieur, est caractérisé pour Beck par un
monologue intérieur constitué d’une succession de pensées pessimistes (cognitions ou
« pensées automatiques »). Elles sont plausibles, spontanées et involontaires. Le sujet ne
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3 • Comment créer une bonne alliance thérapeutique avec un patient déprimé ?
peut empêcher leur survenue. Ces pensées spontanées, non précédées par un raisonnement,
forment le mode de pensée dépressif. Ce mode de pensée pessimiste et désespéré est
dangereux pour l’individu, qui adhère à ces raisonnements engendrés par la maladie
dépressive, dans la mesure où ces pensées sont déduites de son système de croyances
dépressif et à ses représentations négatives de lui-même.
« La pensée passe des commentaires, fait des spéculations, émet des jugements,
compare, se plaint, aime, n’aime pas, et ainsi de suite. Ce que cette pensée énonce
ne correspond pas automatiquement à la situation dans laquelle vous vous trouvez
dans le moment. Elle ravive peut-être un passé proche ou lointain ou bien alors
imagine et rejoue d’éventuelles situations futures. Dans ces moments-là, “la voix
intérieure” imagine souvent que les choses tournent mal et envisage des résultats
négatifs. Cette bande sonore s’accompagne parfois d’images visuelles ou de “films
mentaux”. Et même si ce que la voix dit correspond à la situation du moment, elle
l’interprétera en fonction du passé. »
E. Tolle
Les cognitions dépressives, en grande majorité de continu négatif, ont pour thèmes
l’auto-dépréciation, le sentiment de perte ou de rejet par les autres, l’exagération des
difficultés, l’exigence tyrannique envers soi-même.
L’auto-dépréciation est le noyau à partir duquel s’organisent logiquement les autres
cognitions. Une perception de soi-même diminuée conduit donc à ressentir exagérément 57
les difficultés et à anticiper négativement l’avenir.
Un patient déprimé dont le discours intérieur est envahi à plus de 75 % de pensées
négatives du type « Je suis nul », « Je n’y arriverai pas », « Je ne suis décidément plus
capable de faire quoi que ce soit » ne construira pas de projet, restera prostré dans une
forme d’inaction qui a été appelée « le cercle de la léthargie ».
Les cognitions dépressives du type « Je n’y arriverai plus jamais », « Je ne me reconnais
pas », « Je suis devenue une autre personne » traduisent ces phénomènes.
Les cognitions en vrai ou faux
Les cognitions sont :

• des phrases mentales,
• automatiques,
• rapides,
• plausibles,
• personnelles,
• des idées que l’on se fait de la réalité.
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Les cognitions ne sont pas :
• des réflexions,
• contrôlées,
• lentes,
• celles des autres,
• l’expression de faits réels.
Mirabel-Sarron et Blanchet étudient les modifications des discours de quatre patients

déprimés tout au long de leurs douze séances de thérapie cognitive ; les entretiens 1, 4, 8
et 12, équidistants, étant enregistrés. Cette étude retient pour conclusion que l’amélioration
de l’humeur après un traitement mixte (chimique et TCC) se traduit au niveau discursif par
une augmentation significative dans l’emploi des verbes d’action, des temps verbaux du
passé et de toutes les classes de conjonctions de coordination (joncteurs).
Le discours du patient déprimé aux phrases courtes, au temps présent devient avec la
thérapie cognitive plus diversifié, plus argumenté.
Le discours comme reflet des dysfonctionnements

cérébraux
Il est généralement reconnu qu’en plus des modifications de l’humeur, la dépression se
58 traduit par des troubles transitoires des fonctions supérieures affectant des domaines aussi
variés que la mémoire, l’attention, les processus de prise de décisions ou les capacités de
résolution de problèmes.
L’évaluation de ces troubles cognitifs a donné lieu à de nombreux travaux qui ont démontré
la prédominance des déficits mnésiques et des troubles des fonctions exécutives en termes
de processus cognitifs. La plupart des auteurs s’accordent pour reconnaître que les fonctions
exécutives sont impliquées dans les processus tels que l’inhibition, l’initiation, la flexibilité
cognitive, la planification, la réalisation et le contrôle des activités motrices et cognitives.
Concernant l’hétérogénéité des troubles exécutifs et cognitifs de la dépression, Cassens et ses
collaborateurs (1990) proposent de distinguer 3 types neuropsychologiques de dépression.
Un premier groupe de déprimés présenterait des déficits minimes, essentiellement d’ordre
attentionnel. Le deuxième groupe serait constitué de patients aux capacités visuo-spatiales
et mnésiques visuelles diminuées. Le troisième groupe comprendrait les malades avec des
troubles neuropsychologiques étendus.
Habituellement la réduction des symptômes dépressifs s’accompagne d’une amélioration
des capacités cognitives associées aux épisodes dépressifs.
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Les futures recherches et les explorations menées par la radio imagerie nous permettront de
mieux encore comprendre les dysfonctionnements cognitifs accompagnant l’état dépressif.
Si les entretiens sont d’une durée habituelle de 45 minutes, ils peuvent être réduits
au moins de moitié (15-20 minutes) et seront toujours fonction de la fatigabilité, des
difficultés d’attention, de concentration du sujet déprimé.
Avant de prendre la parole chez l’émetteur
• Activité de perception multi sensorielle

• Attitude motivationnelle en fonction de l’état clinique du patient
• Choix des codes de communication : sélection des signes pour transmettre le
message
• Vérification cognitive du message avant émission
• Le message non verbal est toujours traité en priorité par le récepteur
• Perception multi sensorielle du message perçu
• Interprétation du message ou étape du traitement de l’information
L’ATTITUDE DU THÉRAPEUTE 59
Face à un sujet déprimé, en proie à de nombreuses difficultés d’attention, de concentration

et à toutes sortes d’inhibitions, le thérapeute développe une relation chaleureuse, sincère,
qui traduit sa volonté d’aide.
Les caractéristiques générales du thérapeute

! L’empathie
L’empathie se lie au respect des opinions, des croyances.
L’empathie
• On doit à Théodore Lipps, au début du XXe siècle, le transfert du néologisme

allemand Einfühlung, utilisé dans le domaine de l’esthétique, vers la psychologie.
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• Puis, le psychologue E.B. Titchener inventa le terme d’empathie dans les années
1920, à partir du grec empatheia (sentir intérieurement). Pour lui, l’empathie dérive
d’une sorte d’imitation physique de l’affliction d’autrui, imitation qui suscite les
mêmes sentiments en soi.
• D’un point de vue évolutionniste, on peut considérer que les concepts d’empathie,
d’intuition, d’altruisme, de sensibilité sociale, de contagion des émotions et de
communication non verbale impliquent tous un processus cognitif de communica-
tion directe et immédiate ou encore syncrétique et non conscient par opposition
à un système de traitement de l’information.
! La créativité
Au fil des séances, la spontanéité, la créativité et l’ingéniosité du thérapeute sont mises à
contribution dans la sélection des techniques cognitives à utiliser. Même si cette thérapie
est bien structurée, le thérapeute fait en effet largement appel à son intuition et à son
expérience pour mettre en œuvre les approches qui lui semblent les plus pertinentes. Il peut
ainsi faire part d’expériences personnelles au cours desquelles les cognitions ont amené
des émotions désagréables, pour montrer que les stratégies thérapeutiques sont utiles pour
tous, en veillant à ne pas dévoiler sa vie privée.
Voici quelques exemples de patients déprimés qui illustrent concrètement les différents
mécanismes cognitifs.
60
Exemples
« J’étais en retard, j’ai vu le car arriver, j’ai couru mais il ne m’a pas attendu, j’étais en colère et je
me suis dit que ce n’était vraiment pas mon jour. »
« J’ai tenté de joindre un ami pour confirmer un rendez-vous, j’ai eu directement son répondeur,
j’ai été déçue, et je me suis dit qu’il n’avait pas entendu son téléphone. »
Le patient se reconnaît le plus souvent dans ces témoignages qu’il complète alors par des
expériences personnelles.
Par ailleurs, le clinicien incite son patient à la patience. Il lui explique que l’acquisition de
ces procédures demande du temps.
La construction d’une relation collaborative

Le thérapeute s’emploie à établir une relation de collaboration acceptée par les deux parties,
plutôt qu’une relation hiérarchisée. Il se montre concerné, direct et actif sans être trop
ouvert, directif ni critique. Le patient est ainsi mis dans un climat de confiance où il ne se
sent ni désapprouvé, ni jugé, ni trahi. Le thérapeute ne reste ni neutre, ni passif. Il tient
✐ ✐
✐ ✐
compte des croyances et des interprétations du patient sans le persuader de leurs éventuels
illogismes. Au contraire, il amène le patient à confronter ses prédictions et ses cognitions
avec la réalité afin d’établir leur niveau d’adéquation.
En dehors de l’établissement de la relation d’aide, le thérapeute peut néanmoins se montrer
momentanément directif au cours de l’abord de certaines stratégies thérapeutiques comme
à l’identification des cognitions et des émotions jusqu’au moment où le patient utilise seul
ces procédures ; dès lors le thérapeute est moins incitatif et poursuit avec le patient la
démarche exploratoire vers les schémas cognitifs.
Pour ce faire, dès les années 1970, Beck décrit un style relationnel propre aux thérapeutes
cognitifs. Ce style constitue une base fondamentale, que le thérapeute utilise dès les
premiers entretiens même si aucune indication de TCC n’est encore posée.
LE STYLE DES QUESTIONNEMENTS
Ce mode d’approche psychologique se caractérise également par le type d’interventions du

thérapeute cognitiviste. Celui-ci va procéder essentiellement par une suite de questions
ouvertes, soit inductives pour la recherche d’informations, soit socratiques pour l’évaluation
d’une pensée absolutiste. Ce style diffère des interprétations parfois utilisées dans les
psychothérapies d’inspiration psychanalytique et du style plutôt réitératif des thérapies
rogériennes. 61
Différents types de questionnement
Question ouverte : question pour laquelle il n’y a pas de réponses préétablies proposées
au répondant, celui-ci est donc entièrement libre dans sa réponse.
Question fermée : question pour laquelle la personne interrogée se voit proposer un
choix parmi des réponses préétablies (par exemple oui/non).
Question inductive : a pour point de départ des situations concrètes et accessibles à
l’observateur et a pour but d’amener à dégager des concepts, des principes ou des
règles applicables.
Question déductive : a pour point de départ des concepts, des définitions, des principes,
des règles à appliquer et a pour but de les mettre en pratique par des applications
concrètes.
Le mode de questions inductives s’utilise principalement en début de thérapie. Il vise à

recueillir des informations, tant sur l’histoire de la maladie dépressive que sur le mode de
vie du patient : « Depuis combien de temps ne vous sentez-vous pas bien ? Quels sont les
✐ ✐
✐ ✐
comportements qui vous gênent le plus ? Décrivez-moi les relations que vous avez avec
votre famille ?... »
Ce questionnement reconstitue progressivement l’anamnèse, les antécédents et les facteurs
de stress psychosociaux.
Les entretiens suivants permettent de réaliser une analyse fonctionnelle des troubles et
évaluent leurs conséquences internes, émotionnelles et externes sur la qualité des relations
interpersonnelles.
Enfin, ce type de questions permet d’apprécier certaines capacités du sujet : comment
fait-il face à des situations problématiques pour lui ? Quel est son niveau de confiance en
lui ? Comment peut-il mettre en place des alternatives de pensées sans s’enfermer dans une
interprétation unique et absolue de la réalité ?
Récapitulatif sur le style des questionnements
Le questionnement ouvert constitue donc la trame des interventions du thérapeute en

TCC. Ce questionnement ouvert est à la base de la démarche dite de « découverte guidée
par le thérapeute » qui choisit chaque question afin de poursuivre son exploration
cognitive et amener le patient à déduire ses fonctionnements propres.
Le thérapeute débutant a souvent besoin de s’entraîner au maniement du questionne-
ment ouvert afin de le manier aisément. Ce mode d’interaction thérapeutique n’est
pas courant et diffère de la plupart des interventions spontanées d’un thérapeute.
62 Dans le cadre, par exemple, du diagnostic clinique médical, il est classiquement
utilisé des questions fermées (dont les réponses sont oui ou non) ou encore des
questions-réponses dont le libellé contient tout à la fois la question et la réponse
attendue : « Décrivez-moi votre inquiétude avant le rendez-vous. » ou encore « Je
vois que cela va mieux aujourd’hui. »
Le questionnement de type inductif

Un exemple de questionnement de type inductif est donné par ce fragment d’entretien.
Le thérapeute fait préciser un problème global abstrait au patient. Il fait formuler d’une
manière plus spécifique les problèmes du patient. Cette verbalisation plus concrète est utile
pour des interventions ultérieures.
PATIENT — Je n’arrive pas à terminer quelque chose.

THÉRAPEUTE — Qu’est-ce que vous entendez par là ?
P — Je suis fainéant.
T — Que voulez-vous dire par ce terme fainéant ?
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P — Le matin je tourne en rond chez moi, je n’arrive pas à commencer quelque chose et je reste
assis dans mon fauteuil.
T — Que pourriez-vous entreprendre ?
P — J’ai tout le jardin à désherber. J’ai plein de bricolage à faire dans mon appartement.
T — Sur quels critères jugez-vous que quelqu’un d’autre est un fainéant ?
P — C’est quelqu’un qui se laisse aller, qui fait faire les choses par les autres. C’est une personne
qui utilise les autres, qui s’économise.
T — Parmi ces critères, lesquels appliquez-vous à vous-même ?
Le problème global s’envisage ainsi sous différentes facettes concrètes, ce qui soulage
le patient, en proie à une émotion désagréable et floue. L’action du thérapeute est de
faire formuler de façon spécifique le problème. Il fait expliciter les difficultés et obstacles
rencontrés et fait préciser les termes vagues dans une démarche de concrétisation. Il
conduit ainsi son patient à envisager un problème général qui lui semble insurmontable,
en plusieurs composantes maîtrisables.
La démarche socratique
Le dialogue d’inspiration socratique mène le patient à s’auto-évaluer et à argumenter ses
prédictions.
Le questionnement socratique se compose d’une succession de questions inductives ou
déductives, choisies par le thérapeute, qui conduit le patient vers une conclusion plus 63
générale. Le patient déprimé est guidé par le thérapeute vers une appréhension plus globale
et plus argumentée des événements. Une situation donnée ne donne pas lieu à une seule
interprétation, mais à une multitude de représentations possibles. Tout au long de cette
progression, le patient découvre peu à peu des schémas de croyance sous-jacents, sortes
de règles fondamentales qui influencent ses perceptions.
L’exemple suivant est celui d’une femme d’une trentaine d’années souffrant d’une humeur
dépressive et d’un trouble des conduites alimentaires.
PATIENT — Je n’ai aucun contrôle de moi-même.

THÉRAPEUTE — Qu’est-ce que vous entendez par-là ? À partir de quoi pouvez-vous dire cela ?
P — Quand une personne m’offre des bonbons, je ne peux pas refuser.
T — Combien de fois cela vous est-il arrivé cette semaine ?
P — Je n’en ai mangé qu’en début de semaine.
T — Comment se traduisait le fait que vous respectiez jusqu’à maintenant votre régime ?
P — Je ne cédais pas à la tentation. Je ne mangeais pas de bonbons, excepté cette fois-là.
Quand ils m’ont été offerts, j’ai pensé que je ne pouvais pas refuser.
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T — Si vous comptez le nombre de fois où vous avez cédé à la tentation, par rapport au nombre
de fois où vous vous êtes contrôlée, quelle proportion cela représente-t-il ?
P — Une fois sur vingt peut-être.
T — Si vous vous contrôlez vingt fois et que vous cédez une fois, est-ce que cela veut dire que
vous êtes faible ?
P — Je ne crois pas.
T — Qu’est-ce que vous pourriez en dire d’autre ?
Cette démarche permet de montrer à la patiente qu’en dépit de son humeur dépressive,
elle a pu maintenir ses objectifs alimentaires, auxquels elle tient, et que sa fréquence
« d’échecs » demeure faible.
LE FEEDBACK
Il s’agit, par définition, d’une rétroaction opérée par le thérapeute ou par le patient, afin
d’augmenter la probabilité d’émission d’un comportement. C’est donc un renforcement
positif. Beck, dans son guide thérapeutique, utilise aussi ce terme dans un sens proche
de celui de reformulation. Ce feedback, tel qu’il est défini par Beck, répond à plusieurs
objectifs.
Il permet tout d’abord de s’assurer que thérapeute et patient suivent une même direction,
64 qu’ils débattent bien du même problème, de développer la relation collaborative en proposant
en fin d’entretien des interventions telles que : « Y a-t-il quelque chose que je vous
ai dit au cours de la séance qui vous ait irrité, ou pour laquelle vous souhaitez plus
d’éclaircissements ? »
Le feedback opère encore une autre action fondamentale, celle d’améliorer la mémorisation
des propos du thérapeute et par conséquent l’apprentissage des différentes techniques
cognitives abordées en séance. L’utilisation régulière de cette rétroaction verbale favorise
l’intégration des techniques cognitives apprises au patient.
Plusieurs travaux scientifiques (Bandura, 1977) ont montré que la pratique active d’un
résumé par celui qui observe, qui écoute, le rend bien plus apte à apprendre et à retenir
les informations délivrées. Des scientifiques hollandais ont montré en 1993, à l’aide
d’enregistrements d’entretiens de thérapies cognitives de patients déprimés, que le sujet
s’approprie les feedbacks dès la sixième séance de thérapie. En effet, s’ils sont formulés
en début de thérapie par le thérapeute, celui-ci propose peu à peu au patient de s’engager
dans ces reformulations, qu’il utilise spontanément en fin de thérapie.
Dernier atout, le feedback possède une fonction de renforcement positif, fondamentale
dans la relation interpersonnelle, étant donné le processus décrit par Lewinsohn de perte
✐ ✐
✐ ✐
des renforcements positifs dans la dépression. Chaque intervention du thérapeute contribue

à renforcer et à encourager les succès du patient déprimé, découragé, démotivé, voire
désespéré et inhibé, afin qu’il puisse peu à peu reprendre confiance en lui et entreprendre
des actions, si minimes soient-elles, en se sentant soutenu.
Le terme « feedback » : tous ses sens dans la langue française
• Action exercée sur les causes d’un phénomène par le phénomène lui-même.
• Processus de régulation de la communication qui permet à l’émetteur originel de
savoir si le récepteur a bien compris le message et de l’adapter en conséquence.
• Synonyme de rétroaction et de rétrocontrôle.
De façon générale, cette procédure de renforcement psychologique s’utilise volontiers en

début et fin de séance, mais aussi après le développement d’un travail cognitif sur des
prédictions liées à une situation. Au total, le feedback se pratique au moins à trois reprises
au cours de l’entretien et chacune de ces différentes rétroactions possède une spécificité.
Le feedback de début d’entretien

Le feedback de début d’entretien permet d’évaluer les résultats du travail personnel, défini
à la séance précédente et réalisés à domicile :
65
THÉRAPEUTE — Pouvez-vous me dire quels exercices vous aviez à réaliser depuis notre dernier
entretien ?
PATIENT — Je devais faire une liste d’amis proches et essayer de les contacter par téléphone.
T — Pourquoi vous a-t-on demandé de faire cela ?
P — Pour savoir si mes amis m’avaient rejetée ou non.
T — Qu’est-ce qui vous avait fait penser cela et qui vous avait fait sélectionner ce point comme
important à examiner ?
P — Je n’avais pas eu de leurs nouvelles depuis trois semaines et je me disais, je suis rejetée
du groupe, je n’aurai plus leur confiance.
T — Qu’avez-vous décidé de faire alors ?
P — J’ai appelé Cédric, mais il était à son travail, puis j’ai appelé Marilyne, qui m’a proposé
d’aller chercher Véronique. Nous avons décidé ensemble de nous rendre à un concert. Cela m’a
beaucoup plu. J’étais heureuse d’être avec elles.
T — C’est bien. Vous êtes arrivée à réaliser cet exercice que vous aviez choisi pour tester vos
prédictions. On pourrait dire que cette tâche a été bénéfique sur deux plans. D’une part, vous
avez recontacté vos amis à qui vous n’osiez plus téléphoner, de peur d’être rejetée, et d’autre
part vous avez pu les rencontrer avec plaisir et votre crainte d’être rejetée ne s’est pas confirmée.
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✐ ✐
Ce test vous a permis de constater le décalage qu’il peut y avoir entre la perception d’une
situation et sa réalité.
P — Oui, en effet. Le but de cet exercice était de savoir si mes amis ne voulaient plus me voir,
comme je le supposais. Et en plus Marilyne m’a proposé une nouvelle sortie.
Un deuxième exemple pour témoigner de la variété des situations possibles.
Quelques jours avant le neuvième entretien de thérapie cognitive, alors que l’intensité de l’état
dépressif est modérée.
THÉRAPEUTE — Bonjour Monsieur. Comment s’est déroulée votre semaine ?
PATIENT — Cette semaine, cela a été très bien jusqu’à dimanche et lundi, le grain de sable, je
n’ai pas pu me rendre à mon travail. J’étais mal. Je ne me suis pas levé.
T — Aujourd’hui nous sommes mercredi ; qu’avez-vous fait depuis lundi ?
P — Je suis resté chez moi. Hier j’ai eu honte de retourner à mon travail.
T — Nous allons examiner davantage cette situation dans quelques instants, ainsi que les
pensées qui ont accompagné ces quarante-huit dernières heures. Que vous avais-je demandé de
faire pour aujourd’hui ?
P — Je devais travailler sur mon schéma, j’y ai beaucoup pensé mais je n’ai rien écrit.
T — Qu’est-ce que je vous avais demandé d’autre ?
P — De recontacter un ami d’enfance, un confident qui compte beaucoup pour moi. Je l’ai
appelé et nous allons nous voir.
T — C’est bien, vous avez pu reprendre ce contact qui vous était cher puisque vous avez le
projet de vous rencontrer... En ce qui concerne le schéma, la dernière entrevue montrait votre
hésitation entre plusieurs formulations : « Il faut que je sois le premier, sinon je ne vaux rien »
ou bien encore : « Si je pense ne pas être le premier dans une entreprise, je préfère ne pas
66 la commencer », etc. Souhaitez-vous aujourd’hui continuer ce travail sur la formulation de ce
schéma ou un autre objectif vous paraît-il plus urgent ?
Du fait de la plus grande inhibition du patient, le feedback est dans ce deuxième exemple
plus alternatif. Le patient effectue le rappel des prescriptions demandées et le thérapeute
fait une synthèse très courte du dernier entretien. L’attitude du thérapeute est guidée par
l’état émotionnel du patient déprimé.
Il est fondamental de rester positif et d’encourager le patient dans ses moindres

actions.
Le feedback de milieu d’entretien

Le feedback de milieu d’entretien permet de reformuler une partie de la séance, l’évidence
d’une situation ou la recherche de toutes les alternatives de pensées possibles suscitées
par un événement. Il faut insister sur le fait qu’il s’agit d’alternatives de représentations
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mentales d’une situation et non pas d’alternatives de comportements ou d’actions. Ce n’est

qu’après avoir envisagé les différentes facettes d’une situation que le sujet prend une
décision d’action pour résoudre le problème.
L’extrait suivant provient d’un sixième entretien de TCC.
THÉRAPEUTE — En début de séance nous avions choisi comme objectif la pensée : « Mon mari est
responsable de ma dépression. » Pourriez-vous me rappeler toutes les autres hypothèses, toutes
les autres circonstances qui vous ont semblé participer à votre état dépressif ?
PATIENT — Nous avons vu qu’à cette même période, je venais d’interrompre une thérapie que
je suivais depuis quelques mois parce que je n’avais pas confiance. J’en ai aussi assez de mon
travail, j’aimerais changer, trouver autre chose, je ne sais pas ce que je veux faire.
T — Tout à fait. Vous aviez dit, il y a quelques instants, que certes vous aviez des difficultés
de communication avec votre mari et un besoin affectif qui n’était plus satisfait. Mais d’autres
facteurs se surajoutaient au contexte, comme l’arrêt de votre thérapie et votre lassitude
professionnelle. Est-ce bien cela ?
P — Oui.
T — Pourriez-vous estimer à nouveau votre niveau de conviction par rapport à votre croyance
initiale : mon mari est responsable de ma dépression ?
P — 55 %.
T — Votre conviction est passée de 100 à 55 % et notre démarche exploratoire vous a permis
d’identifier d’autres facteurs liés à l’environnement et personnels. Vous avez pu réaliser tout à
fait convenablement ce cheminement en dépit de votre concentration amoindrie. On peut penser
que vous pourriez donc reproduire prochainement cette démarche.
67
Le feedback de fin d’entretien

Le feedback de fin d’entretien résume différents moments de l’entretien, de la relation
thérapeutique et de la thérapie. Il dégage notamment les points importants travaillés
au cours de la séance et aborde, si besoin, des attitudes de faible coopération ou de
non-compréhension de la part du patient : « Est-ce que le problème abordé aujourd’hui avec
tous les points de vue que nous avons évoqués vous pose d’autres questions ? », « Est-ce
que, lors de nos différents échanges, les thèmes que nous avons abordés suscitent des
questions ou des réactions qui ne vous étaient pas venues à l’esprit tout à l’heure ? ».
Enfin le feedback permet d’aboutir à la formulation d’exercices à pratiquer en dehors des
séances, pour tester le caractère plus ou moins adéquat de certaines cognitions.
Cette procédure utilisée en fin d’entretien contribue au climat de confiance et à la
collaboration active du patient. Les informations livrées par le patient aussi bien sur
le contenu des échanges verbaux que sur ses réactions émotionnelles sont de nature à
éviter des errances vers des croyances fausses, ce qui freinerait la thérapie.
✐ ✐
✐ ✐
LE RENFORCEMENT POSITIF
Le thérapeute s’attache à valoriser son patient. Dans son mode d’interaction avec un sujet
déprimé, il se développe un rapport de coopération. Le patient déprimé est ainsi étayé par
un climat de confiance et d’authenticité. Le sujet déprimé attend une compréhension de
la part du thérapeute, parce qu’il se sent rejeté, incompris de son milieu familial, social
ou professionnel. Son humeur dépressive et anxieuse lui fait envisager, au travers de ses
cognitions, un avenir sans espoir, en proie à une maladie mentale irréversible. Il a besoin
de se sentir écouté par un spécialiste de la dépression connaissant ses conséquences
comportementales et cognitives.
Le thérapeute favorise les renforcements positifs verbaux à chaque tâche réalisée, à chaque
progrès effectué par le patient. Il reste dans son style interactionnel, toujours gratifiant,
car de nombreux travaux, dont ceux de Lewinsohn, ont démontré combien le sujet déprimé
subit douloureusement l’absence ou l’inaccessibilité aux renforcements positifs personnels
ou environnementaux. De plus, sachant que le renforcement positif permet d’augmenter
la probabilité d’émission du comportement renforcé, le patient poursuit plus aisément
la réalisation des objectifs demandés ou encore ses auto-observations sur son carnet de
thérapie. Ce processus aide le patient à se définir comme une personne capable de prendre
en charge progressivement sa thérapie.
Une excellente occasion se présente au moment de la revue du travail personnel à effectuer
68 entre les séances :
« Je suis heureux pour vous que pendant cette soirée vous ayez pu prendre du bon
temps. »
« J’espère que vous approuvez que vous êtes capable de faire... »
« Comme c’est formidable que vous ayez été capable de faire ce dont vous aviez besoin. »
« C’est impressionnant comment vous n’avez pas suivi vos pensées négatives. »
LE DISCOURS PSYCHOÉDUCATIF
• Il permet d’améliorer la qualité des informations cliniques transmises pour réagir
précocement devant des signes d’alerte. Les mots-clés en sont la collaboration,
l’information et la confiance.
• Il permet également de diminuer l’incompréhension de la maladie pour le bien-être
psychologique du patient, le faisant passer d’une position de culpabilité à une position
responsable avec acceptation de la nécessité du déroulement thérapeutique.
✐ ✐
✐ ✐
• Il permet d’augmenter l’adhésion au traitement, mais montre aussi au patient la capacité

qu’il a à agir sur sa dépression.
Définition de la personne de confiance
• Le patient peut identifier dans son entourage un référent ou plusieurs.

• Le référent est une personne dans laquelle il a confiance et qui peut l’aider à
identifier de façon précoce les premiers symptômes dépressifs. Cette identification
permet une intervention thérapeutique plus rapide.
• Le référent doit avoir des connaissances minimums sur la dépression (lecture de
brochures données par le thérapeute), avoir un contact quasi quotidien avec le
sujet et être impartial.
• Il aide le patient à poursuivre son travail thérapeutique.
Objectifs du discours éducatif
• L’augmentation des connaissances et de la gestion des conséquences psychosociales

engendrées
• La prise de conscience de la maladie dépressive
• La détection précoce des symptômes
L’observance du traitement
69
•
• La prévention des conduites suicidaires
• L’augmentation des activités sociales et interpersonnelles entre les épisodes
• L’abrasion maximale des symptômes résiduels pour améliorer le bien-être et la
qualité de vie
LA PRESCRIPTION DES TÂCHES
La collaboration se poursuit en dehors des séances par l’intermédiaire d’exercices choisis

d’un commun accord en fin d’entretien, afin de transférer les acquis des séances dans le
milieu naturel. Le patient a en effet régulièrement des exercices d’auto-observation de ses
pensées, de ses comportements : des « devoirs à la maison » où il réplique la démarche
apprise pendant l’entretien avec le thérapeute. Ces exercices sont appelés « assignation de
tâches à domicile ».
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Des exercices personnels écrits sur un carnet
• La notion de « carnet de thérapie » est un support papier ou électronique utilisé

par le sujet pour prendre des notes libres pendant les séances, s’il le souhaite, puis
effectuer entre chaque entretien les tâches demandées.
• Ce carnet est strictement privé, il est la propriété du patient (il peut être écrit en
langue étrangère, en sténo, vocalement...).
• Il permet de réaliser le travail personnel entre les séances, mais aussi de prendre
des notes libres en séance.
Un certain nombre d’étudiants sont sceptiques sur la prescription de ces tâches à domicile
et sur la capacité du sujet déprimé à les effectuer.
En fait, plusieurs éléments contribuent à leur réalisation :
• En premier lieu, l’adaptation des exercices. Le patient déprimé est tout à fait capable de
réaliser toutes ses tâches, car elles sont toujours adaptées à l’individu, si le travail est
choisi en tenant compte des difficultés du sujet déprimé, de son ralentissement et de ce
qui le préoccupe... Chez un patient déprimé hospitalisé dont la dépression est intense,
les entretiens sont courts en durée, du fait de sa fatigue et de sa concentration limitée ;
les exercices quotidiens seront également adaptés à ses aptitudes.
Tous les exercices sont commencés en séance avec le thérapeute, afin que le patient ait un
modèle à suivre, le « modeling participatif ».
70 • En second lieu, et de manière tout aussi importante, vient le respect du travail accompli
pour la séance de TCC. Le patient, qui a réalisé une tâche souvent difficile pour lui
dans un esprit de collaboration et de confiance, sera sensible à la démarche faite par le
thérapeute pour prendre connaissance du travail réalisé et pour lui poser des questions
exploratoires complémentaires, afin de mieux comprendre encore son fonctionnement
psychologique et cognitif.
LA STRUCTURE DES ENTRETIENS
Buts de l’alliance collaborative avec le sujet déprimé
• Augmenter l’apprentissage aux techniques psychologiques enseignées en cours

d’entretien.
• Améliorer la mémorisation du contenu des échanges pour un patient qui, du fait
de sa dépression, présente des difficultés d’attention et de concentration.
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• Engager le patient dans la prise en charge de sa thérapie, c’est-à-dire le conduire
à s’autonomiser progressivement du thérapeute, en devenant capable entre les
séances de mieux gérer les situations émotionnelles et de reprendre des activités
propres, jusque-là empêchées par la dépression.
La structure générale de chaque entretien

• Cette structure formelle en trois temps est explicitée au patient déprimé, elle lui servira
de repère stable.
• En effet, tous les entretiens possèdent une structure identique au sein de laquelle se
développe la relation de coopération.
! Le début de séance
Le choix du thème abordé dans la séance : « Quels problèmes devrons-nous noter sur la
liste des sujets à discuter aujourd’hui ? » Le patient sélectionne la situation émotionnelle
qu’il veut travailler en séance, parce qu’elle l’a particulièrement touché.
De cette façon, il participe activement à l’organisation du contenu de la séance, appelé
techniquement « l’agenda ». Chaque séance est ainsi consacrée plus spécifiquement à
l’analyse précise d’une situation personnelle qui a fait souffrir le patient et que celui-ci
choisit comme situation cible à travailler.
71
L’interaction se manifeste, par exemple, dans le dialogue : « Quel est votre niveau de
conviction par rapport à cette première pensée qui a surgi dans votre esprit : “Je ne vaux
rien”, lorsque votre ami ne vous a pas salué ? »
Chaque séance débute par l’établissement d’un agenda avec le patient, c’est-à-dire du choix
de la situation-problème à examiner et de l’explicitation du programme de la séance de
thérapie :
« Aujourd’hui nous allons aborder ensemble cette idée : “Je ne vois pas le futur pour moi”
et nous réserverons la fin de la séance pour faire le point sur votre prise médicamenteuse. »
De ce fait, à l’agenda succède la prise en compte des événements survenus depuis la séance
précédente et la réalisation des exercices prescrits. Le thérapeute demande au patient un
relevé écrit de ses activités. Pendant toute la thérapie, l’auto-enregistrement par écrit des
comportements, des émotions et des cognitions est préconisé. Ce relevé, réalisé sous forme
d’emploi du temps par exemple, favorise non seulement la prise de conscience des activités
quotidiennes réalisées, mais aussi la sensation de contrôle du patient sur sa vie.
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Ce début de séance est privilégié pour faire le point sur l’état du patient, pour mettre en
évidence les moments de la vie quotidienne qui deviennent moins pénibles à affronter et
pour renforcer le sujet dans ses progrès.
! Le milieu de séance
La partie centrale de l’entretien est consacrée au travail sur les cognitions dépressives
associées à différentes inhibitions. Thérapeute et patient deviennent alors co-examinateurs
de tels processus mentaux.
! La fin de séance
La fin de l’entretien est l’occasion de montrer la progression des points de vue par rapport à
la cognition choisie comme objectif de séance. Thérapeute et patient définissent ensemble
les exercices à réaliser hors entretiens. Le résultat de cette expérimentation permet au
patient de confirmer ou d’infirmer sa prédiction et de réajuster son attitude par rapport à
ses pensées pessimistes.
Enfin le feedback de fin de séance contribue à lever les ambiguïtés de compréhension et à
éclaircir éventuellement les attitudes émotionnelles du patient et du thérapeute apparues
en cours de séance.
72
Un cadre formel et informel
Ce cadre formel semi-structuré évolue en fonction du stade de la thérapie. Les premières
séances visent à recueillir des données cliniques et anamnestiques, puis à expliciter le
modèle de la thérapie. Aussi le thérapeute prend-il une part plus importante au début. Par
la suite, les temps de parole du thérapeute et du patient vont s’inverser progressivement.
Le patient devient plus actif, prend plus d’initiatives, son style verbal est plus narratif et
plus argumenté (Mirabel-Sarron et Blanchet).
L’aménagement du cadre formel porte également sur la durée des entretiens. Le temps
imparti aux séances est d’une quarantaine de minutes environ. Cependant, si l’état dépressif
est majeur et si le patient présente beaucoup de difficultés de concentration, diminuer la
durée des entretiens de moitié est possible. Le patient sera reconnaissant au thérapeute de
sa flexibilité, de sa compréhension, le climat de confiance s’établira plus facilement et la
démarche thérapeutique n’en sera que facilitée plus tard.
En somme, les points forts de cette thérapie tiennent aux qualités tout à la fois formelles et
informelles du cadre. Côté informel, ce cadre semi-structuré laisse au thérapeute la possibilité
d’exprimer son ingéniosité et sa créativité. Côté formel, la structure montre tout son intérêt
✐ ✐
✐ ✐
quand le thérapeute a tendance à dériver, en passant d’un style par questionnement à

une attitude d’écoute active. S’il est emmené dans les différentes croyances du patient,
il lui est toujours possible de se recentrer, de faire appel au canevas de la thérapie et de
revenir à l’objectif défini en début de séance. La structure permet aussi au thérapeute de
préparer les entretiens quelques minutes avant de recevoir le patient, en gardant, bien
sûr, une ouverture pour les imprévus. Cette anticipation inclut les feedbacks pour s’assurer
de la bonne compréhension entre thérapeute et patient et favorise l’apprentissage et la
mémorisation des techniques cognitives.
Définitions de l’alliance thérapeutique
• Lien tissé entre le thérapeute et le patient qui permet d’établir un climat de

sécurité et de confiance.
• Union par engagement mutuel.
• Construction d’une relation dynamique entre un soignant et un soigné reposant sur
un ensemble de conditions : respect, engagement, solidarité, réciprocité, sentiment
d’avoir été entendu par l’autre.
D’autres instruments, comme des échelles d’auto ou d’hétéro-évaluation, sont couramment

proposés. Cette passation, renouvelée à intervalles réguliers (à chaque fin de séance, ou au
maximum tous les quatre entretiens) permet une évaluation des processus de changement.
Les résultats de ces estimations psychologiques et leurs interprétations sont donnés au 73
patient.
UNE RELATION DE COLLABORATION
Cette relation collaborative est reconnue par plusieurs auteurs comme essentielle à la
démarche thérapeutique cognitive. La collaboration permet au patient déprimé de moins
se sentir diminué dans son estime de soi déjà très amoindrie par la dépression. Le patient
sent qu’il a un rôle dans la relation thérapeutique. Patient et thérapeute partagent dans
l’entretien leurs points de vue, leurs perceptions, leurs représentations et les émotions
ressenties.
« La pierre n’a point besoin d’être autre chose que pierre. Mais de collaborer, elle
s’assemble et devient temple. »
Antoine de Saint-Exupéry
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Les critères de qualité de la relation

Cette qualité de la relation thérapeutique est considérée comme primordiale et dotée d’une
valeur prédictive de bonne réponse à la thérapie cognitive. Safran et Segal ont même
construit un questionnaire et une échelle spécifiques pour appréhender cette qualité de
la relation thérapeutique. Un entretien semi-structuré est nécessaire pour pouvoir coter
chacun de ces instruments. Bizzini et al. en ont effectué la traduction française et ont utilisé
largement cette procédure dans leur unité de soin. La longueur de la procédure d’évaluation
conduit malheureusement à ne considérer cet instrument que comme un outil de recherche.
Néanmoins, les thèmes envisagés dans ces outils nous permettent une certaine réflexion
sur les différentes dimensions proposées.
Ces auteurs développent une échelle en 10 critères susceptibles d’évaluer la qualité de la
relation initiale entre thérapeute et patient.
10 critères d’évaluation de la relation thérapeutique
Un ou deux entretiens sont nécessaires pour évaluer :

1. L’accessibilité aux pensées automatiques.
2. La capacité de différencier certains types d’émotions.
3. L’acceptation d’une part de responsabilité personnelle au changement.
4. L’acceptation d’une démarche rationnelle.
74
5. La qualité de l’alliance relationnelle au cours de la séance.
6. La qualité de l’alliance relationnelle en dehors de la séance (thérapies précédentes,
réseau).
7. La chronicité des problèmes, qui nécessite une thérapie prolongée.
8. Les opérations de sécurité mises en œuvre par le patient pour se protéger.
9. La capacité du patient à se focaliser sur un problème.
10. Le degré d’attente vis-à-vis de la thérapie.
Chaque proposition s’évalue de 0 (impossible) à 5 (grande facilité). Plus le score est
élevé, meilleurs sont l’alliance thérapeutique et le pronostic de la thérapie.
Ces modalités d’entretien de la thérapie cognitive ne concernent jusqu’à présent que la

pratique en thérapie individuelle.
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Les impacts de la qualité de la relation thérapeutique

sur le devenir évolutif de la thérapie
De nombreux écrits mettent en exergue le rôle de la relation thérapeutique dans l’évolution
du patient au cours d’une psychothérapie (Lecomte et Castonguay, 1987).
Cette alchimie relationnelle dépend non seulement des caractéristiques du thérapeute
(âge, sexe, personnalité, niveau d’implication positive...) et du patient (symptomatologie,
capacités d’adaptation, attentes...), mais aussi du cadre thérapeutique et de tout un
ensemble d’éléments verbaux et non verbaux mis en jeu dans la relation.
L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE DANS LA 3E VAGUE
Comme dans les TCC traditionnelles, la relation thérapeute-patient est très interactive,
collaborative, dans laquelle chacun échange ses points de vue dans le but de résoudre
au mieux les difficultés du sujet. Le thérapeute très empathique, ouvert et participatif
construit avec le patient une alliance thérapeutique forte facilitant l’acquisition d’outils
psychologiques utiles à la gestion émotionnelle.
En revanche, les outils des deux premières vagues sont employés dans une démarche parfois
différente. Par exemple l’exposition n’est pas utilisée pour réduire les émotions difficiles
75
mais pour aider les patients à s’engager vers ce qui compte réellement pour eux. On ne
recherche donc ni l’habituation ni l’extinction, comme c’est le cas pour les TCC classiques.
En ce qui concerne le langage, il n’est pas proposé de modifier les pensées, mais de faire
une défusion en lui redonnant sa place de convention arbitraire ; on ne recherche pas
d’alternative de pensée. Le questionnement ouvert est utilisé mais cette fois-ci pour explorer
le champ des conséquences et la confrontation aux valeurs de l’individu. Ici, le travail
cognitif consiste à faire prendre conscience au patient de l’efficacité ou inefficacité de ses
comportements sur les événements psychologiques qu’il cherche à contrôler. Le thérapeute
guide le patient en lui posant des questions sur la durée passée à chercher des solutions
à son « problème » et sur les différentes voies et méthodes qu’il a explorées. Il lui fait
appréhender les conséquences de ses évitements au regard du but recherché : dans quelle
mesure parvient-il au contrôle des événements ? Est-ce que chaque tentative de contrôle
est efficace ? De façon définitive ? À quel prix ? À quoi doit-il renoncer pour être en accord
avec ses valeurs ?
Les trois grands modèles thérapeutiques (TCD, ACT et MBCT) recourent volontiers à des
métaphores et des exercices pour essayer de diminuer l’emprise des processus verbaux.
En effet, les métaphores ne comportent ni prescription, ni directive, elles ne nécessitent
✐ ✐
✐ ✐
pas d’adhésion rigide à des règles verbales. Cela permet de rendre accessibles des notions
théoriques souvent difficiles à introduire par un discours linéaire et logique, et plus faciles
à illustrer par des images. Il est plus facile de se rappeler une métaphore, si bien qu’elle
pourra servir au patient dans de nombreux domaines et l’aider à changer.
L’utilisation de la métaphore est un mode de relation thérapeutique. Les métaphores

sont proposées au patient mais également créées, aussi bien par le patient que par le
thérapeute. Le manuel thérapeutique en propose un grand nombre.
Le rôle de la relation thérapeutique est différent dans les approches de la troisième vague.
Le thérapeute est également soumis à la philosophie contextuelle et il doit lui-même
pratiquer l’acceptation, la pleine conscience et la distanciation, etc. – il est d’ailleurs
nommé « instructeur » dans les démarches MBSR et MBCT.
Dans l’alliance thérapeutique, le thérapeute a facilement recours à un moment de pleine
conscience de deux minutes environ qu’il propose de faire avec le patient quand il sent que
le patient se dissocie, se déconnecte, est effacé, se détache, ou se perd dans ses pensées. Il
est souvent utile d’attirer l’attention là-dessus – et de mettre en évidence ce qui arrive à la
relation avec le patient pendant ces moments-là. Par ailleurs l’ACT préconise au thérapeute
d’exprimer ses propres valeurs au patient.
Par exemple, « j’aimerais que vous sachiez que je suis ici dans ce cabinet à travailler avec
76 vous dans un seul et unique but : vous aider à créer une vie meilleure, une vie qui vaut
la peine d’être vécue à vos yeux », ou « je m’engage à vous aider à changer votre vie de
sorte que vous y trouviez plus de sens, une finalité et un certain épanouissement ». Dit
avec sincérité, cela devient un message puissant qui unit le thérapeute et le patient dans
une cause commune – et incroyablement intéressante (Harris 2012).
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✐ ✐
• Le style relationnel de l’entretien est adapté.

• Chaque séance définit un objectif choisi par le patient, en fonction
des difficultés engendrées par la dépression.
• Le thérapeute procède à des reformulations fréquentes, au nombre
minimum de trois par séances.
• Ces reformulations permettent de définir un cadre et surtout
d’augmenter la mémorisation des propos échangés : « Si je
comprends bien... »
• Ces reformulations pratiquées principalement par le thérapeute
en début de thérapies, sont prises en charge par le patient
indéniablement à partir des séances 6-8.
• Le style relationnel est collaboratif, interactif, à partir de questions
ouvertes du thérapeute.
• Cela permet au patient déprimé d’exprimer ses pensées, ses
émotions, dont il a souvent honte.
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Leçon 4
Quand l’alliance
thérapeutique a du mal
78
à se mettre en place
Objectifs
Identifier les facteurs de résistance
Amener le patient à devenir un collaborateur actif
dans le processus thérapeutique
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PLAN DE LA LEÇON
Percevoir l’inadéquation dans l’alliance thérapeutique . . . . . . . . . . . . 80

Quand le problème vient du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Quand la difficulté vient de l’interaction thérapeute-patient . . . . . 83
L’utilisation stratégique du feedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
En début de séance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
En fin de séance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Les principes à retenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Quand le trouble de la personnalité défie la thérapie . . . . . . . . . . . . . 85
Comment intervenir le plus efficacement ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Cas particuliers des troubles de la personnalité borderline . . . . . . . 88
Poser des limites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
79
✐ ✐
✐ ✐
« La collaboration est un attelage à deux, où presque toujours, l’un tire plus que l’autre. »
Jacques Normand
PERCEVOIR L’INADÉQUATION DANS L’ALLIANCE

THÉRAPEUTIQUE
Deux ouvrages se consacrent aux problèmes d’alliance thérapeutique avec le patient déprimé,
celui de Judith Beck (2005) et celui de Robert Leahy (2007) nous proposent différentes
stratégies thérapeutiques quand l’alliance avec le patient déprimé est difficile à mettre en
place. Cette difficulté concernerait environ 30 % des sujets en période dépressive.
Le thérapeute doit alors rendre prioritaire la construction de l’alliance thérapeutique même
si cela nécessite plusieurs entretiens supplémentaires, avant même de construire quelque
contrat thérapeutique que ce soit.
Il est indispensable de comprendre et de conceptualiser quand le problème arrive : est-il
est dû au thérapeute ? aux cognitions du patient ? à la combinaison des deux ?
Quand le problème vient du patient

80 Le thérapeute doit évaluer à quel point le problème psychologique du patient est sérieux.
Est-il préférable d’ignorer le problème ? de l’affronter directement ? ou encore de l’aborder
plus tard ?
Certains problèmes dans la relation sont évidents
Exemples de comportements manifestes

• Le patient se plaint.
• Il accuse les autres de ses souffrances.
• Il refuse de répondre aux questions.
• Il est furieux, en colère.
• Il est critique.
• Il est incapable de remettre en cause ses cognitions.
• Il interrompt sans cesse le clinicien.
• Il est inattentif à l’excès.
• Il ment, élude des informations.
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4 • Quand l’alliance thérapeutique a du mal à se mettre en place
Le patient qui ment, celui qui doute de l’expertise du thérapeute, ou encore qui accuse le
thérapeute de ne pas le prendre en charge ; tous ces cas prennent un sens le plus souvent
en termes de symptômes.
Dans les autres cas moins évidents, il est important d’être vigilant à l’expression émotionnelle
du patient, l’émergence de ses affects durant la séance, le ton de sa voix, le choix des mots,
l’expression faciale, etc.
Certains comportements alerteront le clinicien.
Exemples de comportements d’alerte

• Le patient qui ne prend pas ou irrégulièrement ses médicaments.
• Une consommation excessive d’alcool, ou de drogues.
• Le patient qui a déjà interrompu précocement d’autres thérapies.
• Le patient qui n’a eu que des prises en charges médicales de courte durée.
• Les changements fréquents de thérapeutes (dans tous les domaines de la santé).
• Les appels uniquement en cas de crise.
• Le patient qui ne vient pas au rendez-vous, sans prévenir.
Ces comportements d’alerte sont très nombreux, ils doivent immédiatement attirer notre
attention car ils vont fortement interférer sur la qualité de la relation thérapeutique.
Des défauts de réponse du patient peuvent venir du style même du patient et non pas des 81
carences de l’alliance thérapeutique comme nous l’avons vu précédemment.
! Quand la difficulté vient des cognitions du patient déprimé

Ces pensées automatiques peuvent être sur lui-même, sur le traitement, ou encore sur les
difficultés liées à la dépression.
Devant toute attitude verbale ou non verbale en rupture avec le reste de l’entretien, le
thérapeute utilise alors des questions standards pour identifier les émotions et les pensées :
« Qu’est-ce que vous êtes en train de ressentir en ce moment ? », « Qu’est-ce qui vous
traverse l’esprit ? »
Jean devient nerveux au milieu de la séance, il s’agite sur sa chaise, ne regarde plus le soignant,
alors le thérapeute en l’interrogeant met à jour ce qu’il est en train de penser : « S’il découvrait
ma vie sexuelle, il me jugerait. Il ne voudrait plus jamais me voir. »
D’autres patients vont plutôt penser : « Le thérapeute ne me comprend pas », « Il essaie

de me contrôler », « Il me juge ».
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Il est important que le thérapeute reconnaisse que les pensées, les croyances du patient
ont du sens dans l’expérience ; mais que le thérapeute qui est un observateur plus rationnel
n’adhère pas nécessairement à ces pensées ou représentations.
! Quand le patient croit que le thérapeute est critique vis-à-vis

de lui-même
Comme cette difficulté est spécifique elle sera facile à changer. En revanche, si la croyance
est générale et qu’elle concerne tous les individus alors elle interférera avec la démarche
classique, standard de la thérapie cognitive. Dans ce cas, la solution est que le thérapeute
utilise plusieurs techniques à la fois.
Prenons le cas d’une personne présentant une pathologie narcissique déprimée qui croit qu’elle
est inférieure et que les autres lui sont supérieurs. Elle pense constamment que les autres ne la
respectent pas, mais aussi que les petits événements sont difficiles.
Ce schéma s’active également dans la relation thérapeutique. Lorsqu’elle vient demander de
l’aide en thérapie, elle se perçoit immédiatement comme étant dans une position inférieure. Elle
surveille toutes les intentions du thérapeute, s’étonne de certains de ses propos, fait des demandes
inappropriées – comme de proposer des rendez-vous en dehors des entretiens –, elle utilise un
vocabulaire sophistiqué, n’évoque que ses succès professionnels, etc.
Le thérapeute considère que si elle la confronte à ses remarques négatives, critiques, elle
activera alors encore plus son schéma d’infériorité. « Dites-moi ce que faisait votre ancienne
82 thérapeute, que je ne fais pas et qui vous aide plus ? » Quand elle blague au sujet de
l’apparence de son bureau, elle rit avec lui. Elle montre ainsi que l’on peut recevoir des
critiques, en rire, en faire une blague sans diminuer son estime de soi.
Exemples de « résistances » dues aux croyances dysfonctionnelles (d’après Leahy)

La validation du schéma
Attention aux schémas de disqualification, d’assujettissement.
Recherche des facteurs de consistances personnelles : schémas « je ne peux pas être aimé »,
« je ne peux pas être aidée ».
La résistance morale
« Les mauvaises choses arrivent aux mauvaises gens. »
« J’ai raison de me sentir pas bien, vu comme il me traite. »
✐ ✐
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Quand la difficulté vient de l’interaction

thérapeute-patient
Beaucoup de patients sont perturbés quand leur thérapeute présente une conceptualisation
inadéquate, ou qu’il présente une conceptualisation exacte, mais trop tôt dans la thérapie
avant que le patient ait eu le temps de développer une véritable confiance, et accordé une
valeur de vérité au thérapeute.
• C’est le cas par exemple d’un patient effrayé quand le thérapeute évoque trop tôt une
hypothèse psychopathologique dans le traitement, il devient tellement furieux pour
n’importe quel petit événement du fait de son refus d’être faible.
• Ce genre de patient a une perception fragile de son self.
• Le patient qui exprime de la colère, de l’agressivité à l’égard du thérapeute ; le patient
si anxieux qu’il est irrespectueux, ou encore le patient qui domine toute la séance de
telle sorte que le thérapeute ne peut pas suivre son chemin.
Ces problèmes nécessitent une remédiation. Quand il y a un problème, est ce que le

thérapeute sert de miroir ? Est-ce qu’il s’agit de l’activation de pensées dysfonctionnelles ?
Ou des deux combinés ?
• Si le thérapeute s’est aperçu qu’il a fait une erreur, il s’excuse auprès du patient.
• S’il est en difficulté dans un feedback, il peut enregistrer l’entretien et le faire écouter à
un confrère.
83
• Si un patient trouve une tâche trop difficile, il l’excuse, ce qui permet au patient de
diminuer sa charge anxieuse.
L’UTILISATION STRATÉGIQUE DU FEEDBACK
En début de séance
Le feedback peut être intéressant en début de séance quand le thérapeute a l’hypothèse
que le patient a eu une réaction émotionnelle négative par rapport à la séance précédente :
« Vous avez paru irritable, au cours de la dernière séance mais je ne vous l’ai pas dit. J’ai
pensé qu’au cours du dernier entretien, je vous avais poussé au niveau de la recherche
d’emploi. Est-ce que vous avez ressenti cela ? » Le patient est encouragé à donner du
feedback, ce qui permettra d’identifier d’éventuelles pensées dysfonctionnelles.
✐ ✐
✐ ✐
En fin de séance
L’expression du feedback est essentielle en fin de séance.
Identifier les réactions du patient augmente considérablement l’alliance thérapeutique :
« Qu’est-ce que vous diriez à propos de notre séance d’aujourd’hui ? », « Qu’est-ce que dans
la séance vous n’auriez pas compris ? », « Est-ce qu’il y a quelque chose que vous aimeriez
approfondir ? ». Le patient résume le contenu et le processus de la thérapie.
LES PRINCIPES À RETENIR
Pour construire cette alliance le thérapeute doit passer plus de temps sur la relation
thérapeutique et en passer moins sur les problèmes de vie du patient.
Une bonne alliance est un outil efficace pour modifier les croyances dysfonctionnelles du
patient envers lui-même et envers les autres.
• Utilisation du renforcement positif (cf. Leçon 3).
• Utilisation du self disclosure, des exemples personnels.

Par exemple, le patient relate sa difficulté par rapport au fait que son mari ait pris un
poste mieux payé, mais il rentre plus tard et ne dîne plus avec sa famille. Le thérapeute
peut intervenir en disant qu’il a dû faire face à la même situation il y a quelques années,
84 et dire alors comment il a fait.
Le patient apprécie le partage par le thérapeute d’informations personnelles, ce qui
renforce le lien avec lui.
Ce qui permet aussi au patient de prendre conscience qu’il n’est pas le seul à devoir
faire face à une telle situation, et qu’il a la possibilité de penser la situation d’une autre
manière pour se sentir mieux.
• Réduire l’inégalité de la relation thérapeute-patient.
Un patient qui se sent toujours comme un perdant peut se sentir plus compétent dans la
relation thérapeutique et moins inférieur quand son thérapeute lui pose des questions
sur son travail ; le thérapeute lui disant par exemple combien il est impressionné de sa
connaissance sur l’opéra lyrique.
• Exprimer son désaccord avec le point de vue négatif qu’a le patient vis-à-vis de lui-même.
Le thérapeute peut exprimer le fait qu’il ne partage pas le même point de vue : « Je
comprends pourquoi vous vous sentez désespérée, je suis sûre que si pareille chose
m’arrivait je serais aussi désespérée, mais votre croyance comme quoi vous êtes quelqu’un
de mauvais, je voudrais que vous sachiez que je ne croirais pas que vous êtes mauvaise,
pas une minute. C’est évident que c’est perturbé par la dépression, que pensez-vous de
cela ? »
✐ ✐
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• Produire des propos réalistes.

• Exprimer directement de l’empathie et de l’entraide.
Par exemple : « Je suis désolée de ce qui vous arrive », « Personne n’aimerait vivre
quelque chose comme cela », « Je suis contente que vous veniez me voir, comme cela je
peux vous aider », « Je sais que vous ressentez beaucoup de peine, maintenant vous ne
devez pas être désespérée car... ».
• Exposer ses regrets au sujet des limites de la thérapie.
Par exemple : « Si j’avais pu, j’aurais été heureux d’être le thérapeute qui pourra vous
aider. »
• Aider le patient à reconnaître chez le thérapeute le sens du lien thérapeutique.
Par exemple : « J’ai pensé à vous cette semaine et il m’est apparu que cela pourrait vous
aider si... »
Le message transmis est que le thérapeute n’oublie pas le patient quand il est ailleurs,
quand il n’est pas dans son bureau et qu’il pense beaucoup plus aux façons de l’aider qu’il
ne le croit.
QUAND LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DÉFIE

LA THÉRAPIE
85
Dépression et trouble de la personnalité
• Premier épisode dépressif plus précoce.

• Après rémission clinique plus de symptômes résiduels.
• Plus de récidives dépressives.
• Reconnaître les aspects cognitifs de ces symptômes à inclure dans l’évaluation.
• Chaque trouble de la personnalité a ses propres troubles cognitifs.
Comment intervenir le plus efficacement ?

Le thérapeute va modifier la structure, son style et ses interventions comme il en est besoin.
De plus, beaucoup de patients ont des traits de personnalité pathologiques multiples.
En prenant en compte cette approche catégorielle, on considère que la prévalence des
troubles de la personnalité parmi les patients présentant un état dépressif majeur actuel
est comprise entre 50 et 85 % pour les patients suivis en ambulatoire et entre 20 et 50 %
pour ceux qui sont hospitalisés. Des études complémentaires ont évalué la prévalence de
chaque trouble de la personnalité chez des patients présentant un état dépressif majeur.
✐ ✐
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Tableau 4.1. Synthèse des études

Type de personnalité Patients ambulatoires Patients hospitalisés
Schizoïde 2% 2à5%
Schizotypique 6% Variable, par exemple

1à9%
Antisociale 1 à 12 % 35 %
Borderline 8% 30 %
Histrionique 10 % 15 %
Narcissique 1à5% Pas d’estimation
Évitant 30 à 50 % 5 à 15 %
Dépendante 50 % 5 à 15 %
Obsessionnelle- 10 à 20 % 5%
compulsive
(Guelfi et al., 1999)
86 Les valeurs concernant les patients déprimés hospitalisés sont très variables et ne sont
citées dans ce tableau qu’à titre d’exemple.
De nombreux travaux ont montré que ces troubles étaient corrélés à certains schémas
cognitifs particuliers qui sont rassemblés dans le tableau suivant :
Tableau 4.2. Correspondances entre les troubles de la personnalité, les stratégies

comportementales et les schémas cognitifs de Beck
Troubles Stratégies Schémas
Paranoïaque Être sur ses Les gens sont des adversaires

gardes potentiels.
Schizoïde Isolement J’ai besoin de beaucoup d’espace.
Schizotypique Excentricité Les choses ne sont pas ce qu’elles

Méfiance semblent être.
Antisocial Attaque Les gens sont là pour être dupés.
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Borderline Impulsivité Je ne peux pas me contrôler.
Histrionique Théâtralisme Je dois faire impression.
Narcissique Inflation de soi Je suis exceptionnel.
Évitant Évitement Je pourrais être blessé.
Dépendant Attachement Je ne peux rien faire seul.
Obsessif- Perfectionniste Les erreurs sont catastrophiques.

compulsif
Beaucoup de ses patients souffrent du sentiment de ne pas être bien considérés ni estimés par
les autres. Ces patients ont tous des difficultés à maintenir des relations interpersonnelles en
ayant la peur constante d’être blessés : « Les autres sont injustes », « Je suis constamment
blessé », ou encore « Rien de ce que je fais n’a d’intérêt ».
Ces différents schémas cognitifs du patient filtrent l’information verbale et non verbale en
provenance du thérapeute et amènent le patient à des attitudes qui peuvent surprendre ou
désorienter le soignant.
Devant toute attitude contraire à la bonne mise en place de l’alliance thérapeutique, il
est nécessaire d’élaborer des hypothèses sur les schémas potentiellement activés, et de se 87
donner le temps pour discuter avec le patient de ses attitudes « contre-productives ».
Pour faciliter cette discussion et aborder ces comportements sans pour autant renforcer un
sentiment de « mise à l’écart » ou de critiques, il sera important d’être particulièrement
empathique.
Le thérapeute doit percevoir des indices verbaux et non verbaux qui témoignent de l’inconfort
du patient.
Si le patient perçoit la compétence et l’intimité, la relation sera bonne. Il est donc important
d’évaluer le style du patient. Par exemple :
– Un patient narcissique répondra mieux avec un thérapeute différent de lui.
– Un patient dépendant appréciera un thérapeute directif qui le prend en charge dans la
séance.
– Cela ne sera pas le cas en revanche du patient obsessionnel.
Les attentes des patients sont différentes ; certains se sentent plus à l’aise avec une
approche académique, d’autres si on entre directement en résolution de problème, d’autres
encore si le thérapeute est d’emblée empathique, en gérant la résolution de problème.
✐ ✐
✐ ✐
Cas particuliers des troubles de la personnalité borderline

La majorité des auteurs s’accorde à décrire la catégorie des patients borderline comme étant
très hétérogène.
Critères pour un diagnostic du trouble de la personnalité

(selon le DSM-5)
Les critères diagnostiques du DSM-5 pour le trouble de la personnalité borderline sont

restés les mêmes que ceux du DSM-IV.
Le diagnostic de trouble de la personnalité limite requiert dès lors la présence de 5
critères sur les 9 suivants :
1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (exclure ici les
comportements énumérés au point 5) ;
2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses, caractérisé par l’alter-
nance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation ;
3. Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la
notion de soi ;
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour
le sujet (ex. dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse,
crises de boulimies : exclure ici les comportements énumérés au point 5) ;
5. Répétitions de comportements, gestes, menaces suicidaires ou d’automutilations ;
88 6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (ex. dysphorie
épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures
et rarement plus de quelques jours) ;
7. Sentiment chronique de vide ;
8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (ex. fréquentes
manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées) ;
9. Survenue transitoire, dans des situations de stress, d’une idéation persécutoire
ou de symptômes dissociatifs sévères.
Face à l’hétérogénéité de ce trouble, certains auteurs proposent ainsi d’identifier des

sous-catégories de patients. Gunderson (2001) propose l’existence de cinq catégories
parmi les patients « états-limites ». Chacune des cinq catégories qu’il identifie (types
affectif, impulsif, agressif, dépendant, et vide) a été élaborée à partir des hypothèses
étiologiques développées dans les publications de ces quarante dernières années. L’auteur
fait par ailleurs correspondre, à chacun des sous-types du trouble de la personnalité
borderline, les deux critères actuels du DSM-IV qu’il présume être prototypiques de la
catégorie concernée.
✐ ✐
✐ ✐
Tableau 4.3. Sous-catégories du trouble de personnalité limite

Type Description et Critères du DSM-IV présumés
hypothèse(s) prototypiques
étiologique(s)
correspondante(s)
Affectif Forme atypique de Critère 6 : Critère 5 :

trouble de l’humeur : Instabilité Répétitions de
en partie héritée affective due à comportements,
(vulnérabilité) et une réactivité gestes, menaces
précipitée par les marquée de suicidaires ou
facteurs de stress l’humeur d’automutilations
environnementaux
Impulsif Forme de trouble du Critère 4 : Critère 5 :

contrôle des Impulsivité dans Répétitions de
impulsions : reflète un au moins deux comportements,
tempérament orienté domaines gestes, menaces
vers l’action potentiellement suicidaires ou
dommageables d’automutilations
pour le sujet
Agressif Trait de tempérament Critère 8 : Critère 6 :

ou réaction secondaire Colères intenses Instabilité affective
à un traumatisme et inappropriées due à une
précoce ou à des abus ou difficulté à réactivité marquée
(maltraitance, contrôler sa de l’humeur 89
négligence) colère
Dépendant Intolérance à la Critère 1 : Critère 6 :

solitude : innée ou Efforts effrénés Instabilité affective
acquise pour éviter les due à une
abandons réels réactivité marquée
ou imaginés de l’humeur
Vide Absence de stabilité de Critère 7 : Critère 3 :

la notion de soi : Sentiment Perturbation de
consécutive à une chronique de vide l’identité :
attitude parentale instabilité marquée
instable et persistante de
l’image ou de la
notion de soi
(Oldham, 2006 ; d’après Gunderson, 2001)
Beck et al. (1990) présentent le profil cognitif du trouble de personnalité limite sous forme
d’un tableau synthétique, reproduit ci-après (tableau 4.4).
✐ ✐
✐ ✐
Ce profil rend compte des caractéristiques centrales de la vision de soi et des autres, des
principales croyances, ainsi que des stratégies comportementales typiques observées dans
le trouble limite : de fait, Beck et al. postulent que l’interaction entre ces trois types de
croyances (croyances principales, relatives à la vision de soi, et à la vision des autres)
conduit à l’élaboration des principales stratégies comportementales.
Tableau 4.4. Profil cognitif du trouble de la personnalité limite

Vision de soi Vision d’autrui Principales Principale
croyances stratégie
Vulnérable Idéalisé(e) : Je ne peux pas faire Assujettir ses

(au rejet, à la – Puissant(e), face seul(e) propres besoins
trahison, à la pour maintenir le
– Aimant(e),
domination) lien avec l’autre
– Parfait(e)
Privé(e) Disqualifié(e) : J’ai besoin de Protester de

(du support – Rejetant(e) quelqu’un en qui je manière
émotionnel dont puisse avoir spectaculaire,
– Contrôlant(e)
il/elle a besoin) confiance menacer, et/ou
– Traître devenir punitif à
– Abandon- l’égard de ceux qui
nant(e) émettent les
signaux d’un
possible rejet
90
Impuissant(e) Je ne supporte pas Diminuer la tension
les sentiments par un
négatifs comportement
d’auto-mutilation ou
d’auto-destruction
Dénué(e) de Si je fais confiance Commettre une

tout pouvoir de à quelqu’un, je serai tentative de suicide
contrôle trahi(e), jugé(e) pour fuir
insuffisant(e) et
abandonné(e).
Manquant de Le pire serait d’être

quelque chose abandonné(e).
Non susceptible Il m’est impossible
d’être aimé(e) de me contrôler.
Mauvais(e) Je mérite d’être
puni(e).
(BECK et al., 1990)
✐ ✐
✐ ✐
Stone (2000) a proposé pour sa part une synthèse de ce profil cognitif du trouble limite
selon Beck et al. articulée autour de 9 schémas inadaptés : de par sa clarté, nous avons
souhaité reproduire cette synthèse, et la présentons ci-après sous la forme d’un tableau :
Tableau 4.5. Schémas cognitifs inadaptés dans le trouble de la personnalité limite

Le sujet limite éprouve le sentiment
Abandon et perte qu’il sera toujours seul et non soutenu
par les autres
Conviction de ne pouvoir Personne ne souhaiterait être proche

être aimé(e) de moi s’ils me connaissaient vraiment
Dépendance excessive
Le sujet limite croit qu’il doit se

Subjugation soumettre aux désirs des autres, sous
peine d’être abandonné
Celle-ci s’accompagne de la crainte

Méfiance qu’autrui s’avère nuisible et prenne le
dessus
Auto-contrôle inadéquat Impulsivité et absence d’auto-contrôle
Crainte de perdre
le contrôle émotionnel 91
Conviction d’être une mauvaise

Culpabilité
personne
Personne ne répond jamais à mes

Privation émotionnelle
besoins
(D’après Stone, 2000, en référence à Beck et al., 1990)
Enfin, Beck et al. rappellent que, bien qu’un grand nombre de schémas cognitifs présents
dans d’autres troubles de la personnalité sont actifs au sein du trouble limite, les 3 schémas
cognitifs suivants sont considérés comme étant des présuppositions-clés chez les patients
borderline :
« Le monde est dangereux et malveillant » ;
« Je suis impuissant et vulnérable » ;
« Je suis fondamentalement inacceptable ».
✐ ✐
✐ ✐
Devant cette souffrance hétérogène Beck et al. ont proposé une adaptation des stratégies
interpersonnelles pour augmenter l’alliance thérapeutique.
Poser des limites

Les comportements inacceptables, vis-à-vis du thérapeute (insultes ou menaces), du patient
lui-même (passages à l’acte menaçant sa vie), ou de la poursuite de la thérapie, doivent
être limités de manière ferme par le thérapeute.
La nature de la relation thérapeutique est une collaboration ; le patient et le thérapeute
travaillent ensemble sur des objectifs préalablement définis. À cet égard, Beck, Rush, Shaw
et al. précisent que leur approche correspond plus à une attitude du type « C’est vous et
moi contre les troubles » plutôt que « C’est moi qui vous traite ».
• Il est indispensable d’identifier d’où vient la résistance :
92 – du patient ?
– de ses cognitions ?
– des troubles associés ?
– de l’interaction thérapeute-patient ?
• Le thérapeute doit toujours observer son patient, ce qu’il dit, ce
qu’il fait, omet de dire ou ne fait pas.
• Le thérapeute doit toujours être à l’écoute de ses cognitions.
• Trois séances suffisent à donner un aperçu de l’alliance thérapeu-
tique.
• Adaptée, la relation thérapeutique avec le patient borderline est
possible.
✐ ✐
✐ ✐
NOTES
93
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 5
Les premiers entretiens
94
Objectifs
Évaluer la demande de soins
Initier une prise de contact : établissement
d’une relation positive de collaboration
Vérifier les problèmes pour lesquels vient le patient
Procéder à une évaluation quantitative
par questionnaires et échelles
Conclure sur l’orientation thérapeutique
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
Les entretiens préliminaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

La première étape : le recueil des informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
La deuxième étape : l’analyse fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Le premier entretien clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Les premières auto-observations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
L’emploi du temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
L’emploi du temps « assisté » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Les dimensions thérapeutiques de l’auto-observation . . . . . . . . . . . 102
L’évaluation quantitative de la dépression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
L’hétéro-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
L’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Interpréter les résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
L’orientation thérapeutique immédiate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
95
✐ ✐
✐ ✐
« Le vrai génie réside dans l’aptitude à évaluer l’incertain le hasardeux,

les informations conflictuelles. »
Winston Churchill
LES ENTRETIENS PRÉLIMINAIRES
La thérapie comportementale et cognitive d’un patient déprimé implique, au préalable, une

évaluation. Celle-ci se déroule en 3 temps et s’effectue au cours des premiers entretiens.
En moyenne, 3 entretiens préliminaires suffisent pour ces 3 phases, mais un plus grand
nombre de séances peut néanmoins être requis, en fonction de la complexité de l’histoire
clinique et de la souffrance dépressive du patient. Il ne faut pas hésiter à se laisser plus de
temps, jusqu’à 7 séances.
La première étape : le recueil des informations

La première phase est destinée au recueil clinique des données. Le thérapeute remonte
le cours de l’histoire de la maladie dépressive, reconstitue l’anamnèse et s’enquiert des
répercussions du trouble dépressif. Lors de ce premier entretien, il évalue non seulement la
symptomatologie, mais aussi la demande du sujet. En fonction de ces deux dimensions, le
thérapeute peut, comme à n’importe quel moment de la démarche évaluative, opérer une
96
orientation thérapeutique, voire réfuter l’indication de thérapie du fait de la particularité
des symptômes, de la nature de la demande du patient ou, tout simplement, du fait de son
peu de motivation à entreprendre une démarche psychothérapique.
La deuxième étape : l’analyse fonctionnelle

Elle permet une compréhension psychologique des différents facteurs qui contribuent à
l’état dépressif et permet de poser alors une indication ou non de TCC pour état dépressif
(cf. Leçon 2).
Dans l’affirmative une troisième étape consiste en la construction d’un contrat thérapeutique
(cf. Leçon 7).
✐ ✐
✐ ✐
5 • Les premiers entretiens
LE PREMIER ENTRETIEN CLINIQUE
Il s’agit d’un entretien clinique classique dont le style sera plutôt circonstancié et narratif.
L’objectif de cet entretien est une prise de contact avec le patient. D’une part, il permet
d’établir un diagnostic symptomatologique et, d’autre part, de faire préciser la souffrance du
patient et ce qu’il attend de l’entrevue. Lors du premier entretien, l’attitude du thérapeute
tendra à mettre le consultant en confiance et à favoriser la communication avec lui.
• Le thérapeute, après avoir serré la main du patient et lui avoir donné le bonjour, se
présente :
« Je suis le Dr..., je suis psychiatre... dans cette institution et je m’occupe particulièrement
des consultations de thérapies comportementales et cognitives. »
• Se nommer, donner sa fonction et son rôle dans une institution permet au patient de
connaître un peu mieux son interlocuteur, ce qui diminuera des interrogations diverses
du type :
« Qui est-il ? », « Qu’est-ce qu’il fait ici ? », « C’est un médecin, je me suis peut-être
trompé, c’est tellement grand cet hôpital... »
• Le thérapeute adoptera donc une attitude ouverte, à la fois verbale et non verbale.
• Sur le plan corporel, il se placera en face de son patient en le regardant sans le dévisager
et sans se plonger dans son dossier. Son attitude globale fera preuve d’ouverture : souple,
calme et congruente aux propos tenus par le patient.
• Sur le plan verbal, le thérapeute posera un certain nombre de questions ouvertes pour 97
faciliter le discours de son interlocuteur :
« Pourriez-vous me dire ce qui vous amène jusqu’à cette consultation de thérapie
comportementale et cognitive ? Qu’est-ce qui vous gêne et qu’est-ce qui vous a motivé à
venir consulter ? Par quel intermédiaire avez-vous eu notre adresse ? »
Au fur et à mesure, le patient passera à des informations de plus en plus personnelles

expliquant sa demande. Le thérapeute oriente ses questions et dirigera son entretien
sans rigidité, mais en recueillant petit à petit les informations qui lui sont nécessaires
pour analyser les difficultés du patient. Parfois, plusieurs entretiens sont nécessaires pour
recueillir des données suffisantes.
Le sujet déprimé
• Il est toujours dans une grande souffrance.

• Je reconnais sa dépression.
• Je l’observe.
• Je constate ce qu’il dit, ce qu’il fait, ce qu’il ne fait pas et ce qu’il ne dit pas.
☞
✐ ✐
✐ ✐
☞
• Je comprends comment il fonctionne.
• J’identifie ses problèmes.
• Je respecte sa souffrance.
L’évaluation lors de ce premier entretien doit prendre en compte quatre axes : des facteurs
précipitants, des facteurs prédisposants, des éléments descriptifs de l’état dépressif et les
facteurs de maintien.
• Les facteurs précipitants sont aussi bien une diminution des sources actuelles de
renforcement dans l’environnement du sujet ou bien encore des traumatismes ;
• Les facteurs prédisposants comprennent le faible niveau d’habileté sociale, mais aussi le
niveau élevé d’exigences personnelles ou encore d’autocritique ;
• La modification de l’affect qui succède à ces facteurs contribue à la constitution du
tableau clinique de la dépression, qui associe la tristesse, l’inhibition psychomotrice et
la survenue de troubles physiques qui entretiennent l’autodépréciation ;
• Les facteurs d’entretien de la dépression sont à rechercher ; ils peuvent être de nature
sociale, comme la sympathie soudaine de l’entourage du fait de la dépression, ou de
nature environnementale comme l’évitement de l’activité professionnelle ou l’évitement
d’actions désagréables.
Tous les éléments sémiologiques sont notés par le praticien. Il demandera au patient un
98 travail personnel entre les séances qui permet de compléter les éléments cliniques recueillis
pendant ce premier entretien.
Ce travail personnel guidé par le thérapeute est intitulé « tâche au domicile », il fait partie
de manière systématique de la procédure d’évaluation de cette souffrance thymique.
La définition des tâches

L’accompagnement du patient déprimé est indispensable pour toutes les tâches d’auto-observation
qui lui sont demandées. Les tâches sont commencées en séance et le patient part avec un modèle
personnalisé.
Yasmine note pendant l’entretien :
Situation agréable : Je m’allonge une nouvelle fois sur mon lit.
Émotions : satisfaction.
Pensée : Je suis au calme.
Comportement : Je me blottis sous les couvertures.
Situation désagréable : J’essaye de refaire mon lit, je n’y arrive pas.
Émotions : tristesse et agacement.
Pensée : Je ne serai plus jamais capable de faire quoi que ce soit.
Comportement : Je suis assise au bord de mon lit, accablée.
✐ ✐
✐ ✐
LES PREMIÈRES AUTO-OBSERVATIONS
Les sujets déprimés, malgré leur ralentissement, leur perte de goût pour leurs activités
habituelles, sont participatifs dans l’échange relationnel : la conduite de l’entretien
d’évaluation s’effectue aisément.
La demande du travail personnel entre les séances est expliquée : son but, sa contribution
à la compréhension de la souffrance dépressive, mais aussi sa flexibilité. Si une tâche est
demandée pendant trois jours consécutifs, il vaut mieux un seul jour fait correctement, du
mieux que le peut le patient, plutôt que trois jours réinventés dans la salle d’attente qui
précède l’entretien.
Il ne s’agit en aucun cas d’un devoir à bien faire, qui sera jugé, mais tout simplement le
relevé d’une information concrète, telle qu’elle se déroule sur le moment, à l’instant.
Pour faciliter les « tâches prescrites »
• Vérifier la clarté de l’instruction.

• Choisir une tâche la moins difficile possible.
• Donner une tâche précise, spécifique.
• Vérifier la bonne compréhension de la consigne.
• Expliquer comment faire et à quelle fréquence.
• Utiliser la technique de modeling participatif : « faire ensemble » la tâche par 99
écrit, le patient part avec un modèle.
• Expliquer l’utilité de la tâche.
• Séquencer éventuellement, en différentes étapes, choisies par le patient.
Ce travail est primordial pour le patient déprimé, qui par ses réponses aux questions avec
toute son authenticité, et sa bonne volonté est pris au piège de sa pensée dépressive, de
son auto-dépréciation, et de ses biais de pensées qui excluent de son champ de conscience
un certain nombre d’informations qui risquent d’être fort précieuses dans la thérapie.
La première tâche d’auto-observation que Beck publie spécifiquement pour les sujets
déprimés est la tâche de l’emploi du temps (Beck et al., 1979).
L’emploi du temps
Le patient reporte sur un cahier les circonstances d’apparition de son comportement
problème (heure, lieu, en compagnie de qui, durée du comportement, etc.). Ainsi est
réalisée une ligne de base comportementale.
✐ ✐
✐ ✐
Il est classique de demander au sujet déprimé de noter son « emploi du temps », c’est-à-dire
l’ensemble de ses occupations par tranche horaire sur une durée d’une semaine (activity
scheduling de Beck et al., 1979).
Cette auto-observation classique permet de connaître le taux d’activités du patient déprimé
seul ou avec les autres. En effet, la grande majorité de ces patients présentent un
ralentissement psychomoteur, des inhibitions, la perte d’envie à mener une action même
sympathique, et la perte quasi-totale du plaisir même pour les activités jugées plaisantes
avant la dépression.
Du fait de la diminution des actions (fréquence de comportements), il est très important
de connaître ceux qui subsistent : activités de toilette, d’habillage, domestiques, contacts
téléphoniques...
L’emploi du temps de Jeanne montre :

« Lundi :
– Sept heures : lever, petit-déjeuner avec son mari.
– Sept heures trente : toilette, habillage lent.
– Huit heures : une voisine vient bavarder avec elle, comme convenu trois fois par semaine.
– Midi trente : son mari rentre pour déjeuner, elle ne se sent pas la force d’aller se promener
dans le quartier avec lui.
– Treize heures trente : départ du mari, elle se repose, assise à proximité du téléphone.
– Quatorze heures : couture simple, elle se trouve lente.
100 – Elle regarde la télévision le reste de l’après-midi.
– Dix-huit heures : visite d’une amie qui lui apporte des journaux.
– Dix-huit heures trente : préparation du repas très succinct.
– Télévision le soir. »
La patiente, par la tenue de son emploi du temps, apprend ainsi au thérapeute qu’elle effectue
un certain nombre d’activités banalisées dans ses propos, voire totalement non mentionnées
comme : toilette et habillage chaque matin, préparation des repas même s’ils sont très simples,
couture et de temps à autre des mots fléchés. Pour gérer ses angoisses liées à sa solitude, la
patiente est en fait entourée d’un certain nombre de personnes : le mari qui rentre spécifiquement
déjeuner et dîne le soir avec elle, la voisine qui vient lui rendre visite et lui fait quelques courses,
une femme de ménage qui vient deux fois par semaine, ses enfants qui passent à tour de rôle,
des amis plus rarement et la mise en route de la télévision « qui lui fait une présence », dit-elle.
Tous la sollicitent pour sortir, pour l’accompagner, mais sa fatigabilité, sa perception que toute
chose est impossible la confinent chez elle. Elle rapporte que si elle pouvait sortir, un petit tour
près de son domicile ne l’intéresserait pas. Elle aimait faire les boutiques, se rendre dans certains
quartiers de Paris et préfère ne rien entreprendre plutôt que de tenter cette petite promenade
auprès de son immeuble.
✐ ✐
✐ ✐
L’emploi du temps « assisté »

Lorsque le patient est hospitalisé, l’emploi du temps peut être réalisé par un observateur
externe, qui en donne une évaluation plus réaliste. En effet, certains patients ont tendance
à minimiser ou au contraire à dramatiser leurs symptômes, du fait de leur vécu, de leurs
perceptions, de leur anxiété et d’autres psychopathologies associées à leurs troubles. Un
membre de l’équipe soignante notera en revanche très objectivement les différentes activités
du patient, les contacts en salle à manger, les sorties à l’extérieur...
Élisabeth est hospitalisée pour un premier épisode dépressif majeur apparu dans les suites d’un
deuil. L’état dépressif est d’intensité majeure : pour Élisabeth tout est difficile, même de faire
sa toilette. Elle inscrit, avec l’aide d’une infirmière, son emploi du temps :
« Lundi :
– Huit heures : distribution des médicaments, l’infirmière arrive, je suis réveillée depuis
longtemps.
– Huit heures trente : petit-déjeuner avec les autres malades, je n’ai pas faim, je reste peu de
temps, ne parle pas.
– Neuf heures jusqu’à onze heures : je reste dans mon lit, je somnole, je suis fatiguée.
– Onze heures : l’infirmière vient me chercher et m’accompagner pour ma toilette ; si elle n’était
pas là, je serais restée dans mon lit.
– Midi et demi : déjeuner en salle à manger. Je prends le plat principal. J’écoute les autres,
mais ne prends pas part à la conversation.
– Treize heures : je me recouche et somnole.
101
– Quinze heures : ma voisine de chambre a une visite, je reste sur mon lit, épuisée. Je pense
au passé.
– Dix-huit heures : dîner en salle à manger. Les autres patients me poussent à aller en salle de
télévision, je reste quelques instants et repars dans ma chambre. »
Nous apprenons par le relevé d’Élisabeth que, pour elle, toute activité est pénible et l’aide d’une
tierce personne lui est indispensable pour l’accompagner lors de sa toilette et aux repas. En
revanche, elle se rend aux activités collectives (repas, télévision) qui la fatiguent vite, elle les
fuit assez rapidement, pour retourner sur son lit et repenser aux événements plus ou moins
heureux du passé.
Facteurs de non-réalisation des tâches
• Le perfectionnisme
• Le besoin d’approbation
• Croyance forte d’une origine organique aux problèmes
• Sentiment d’être jugé, critiqué
• Impression d’être contrôlé, de révéler sa vie personnelle
☞
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☞
• Raisonnement émotionnel
• Distractibilité
Mais aussi :
• Trop de tâches en même temps
• Une prescription trop précoce
• La non-vérification de la difficulté pour le patient
• La non prise en connaissance des tâches réalisées par le patient
Les dimensions thérapeutiques de l’auto-observation

Si l’auto-observation ne mène pas le sujet déprimé et ralenti à ne plus être déprimé ni
ralenti, elle possède cependant une valeur thérapeutique.
Cet échange autour de la souffrance intime du sujet allié à l’écoute attentive du
thérapeute permet de nouer une collaboration interactive et de mettre en place une
alliance thérapeutique où la relation de collaboration est fondamentale.
L’auto-observation conduit le patient à noter dans ses fiches des comportements, des
pensées, des vécus émotionnels et des situations sources de réactions pénibles. Elle précise
de cette façon la nature des problèmes et permet au patient d’observer son niveau réel
d’activité et de relation interpersonnelle.
102
Ainsi, une patiente lombalgique chronique déprimée est persuadée d’être seule, dans sa souffrance
et dans son inactivité. L’auto-observation comportementale lui montre pourtant qu’elle reçoit
chaque jour 3 visites, dont au moins une fois celle de l’un de ses enfants, que le kinésithérapeute
vient deux fois par semaine pour des séances à domicile et qu’une voisine de palier lui rend visite
toutes les fins d’après-midi. Elle prend ainsi conscience, grâce à l’auto-enregistrement, du réseau
social tissé autour d’elle et des liens amicaux et chaleureux qui existent autour d’elle.
Ces fiches rendent le patient plus attentif à mieux préciser les comportements invalidants
mais aussi ceux qui sont adaptés.
Ainsi, il est thérapeutique de demander au patient déprimé de noter chaque jour pendant une
semaine une situation émotionnellement satisfaisante et une situation émotionnellement
non satisfaisante, sans rechercher la plus pertinente, ni la plus significative. En cela,
l’auto-observation apporte par elle-même une modification positive du comportement.
Enfin, dans la poursuite de la prise en charge thérapeutique, il faut aussi considérer que
l’auto-observation constitue une source importante d’évaluation des changements opérés
au cours de la prise en charge.
Pour évaluer ces changements, il existe également des outils de mesure de l’état dépressif
élaborés par certains pays, puis traduits, adaptés et validés dans différentes populations.
✐ ✐
✐ ✐
Ainsi, les différents instruments d’évaluation sont communément utilisés, et les résultats
observés dans la population française bien connus. On distingue deux sortes d’outils
d’évaluation, certains très cliniques, permettant d’évaluer l’intensité de l’état dépressif,
d’autres beaucoup plus cognitifs, dont l’utilisation permet d’évaluer les dysfonctionnements
psychologiques du sujet déprimé.
L’ÉVALUATION QUANTITATIVE DE LA DÉPRESSION
L’hétéro-évaluation
Tous ces instruments sont présentés et détaillés dans plusieurs ouvrages classiques d’outils
d’évaluation clinique en psychiatrie.
Le choix des échelles pour évaluer la sévérité de l’état dépressif est large, mais il faut citer
notamment : L’échelle de dépression de Hamilton.
! L’échelle de dépression de Hamilton

L’échelle de dépression de Hamilton ou Hamilton Depression Rating Scale est la plus utilisée
dans le monde depuis sa création en 1960. Souvent intitulée HDRS, elle constitue une façon
simple de quantifier la sévérité d’un état dépressif et de montrer des modifications sous 103
traitement. Il ne s’agit pas d’un instrument à visée diagnostique.
Elle a été conçue pour mesurer les changements d’intensité de la symptomatologie dépressive
lors des essais cliniques d’antidépresseurs. Sans prétendre être un répertoire exhaustif des
symptômes dépressifs, elle est constituée, d’une part, de symptômes très fréquemment
observés dans les dépressions et, d’autre part, de symptômes éventuellement moins fréquents
mais dont la présence indique une forme clinique particulière de dépression.
Il existe plusieurs versions de cette échelle, la version originale contient 21 items. La
version considérée définitive par l’auteur en comprend 17.
L’échelle est remplie dans les minutes qui suivent un entretien au cours duquel le clinicien
cherche à mettre en évidence d’authentiques symptômes dépressifs et non de simples
fluctuations thymiques. Les questions sont posées au patient dans cette optique. Les données
cliniques ainsi recueillies peuvent être complétées, si besoin est, par des informations
fournies par l’entourage. La durée de l’entretien nécessaire est au minimum de trente
minutes.
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Les items de l’échelle sont cotés de zéro à deux ou de zéro à quatre. Les cotations de zéro à
quatre correspondent à des symptômes absents, douteux, légers, moyens ou importants. La
note totale de la version à 17 items varie de zéro à 62.
! L’échelle de Hamilton pour l’anxiété

– L’échelle de Hamilton pour l’anxiété ou HARS est classique, c’est un des instruments
d’évaluation les plus utilisés ; sous sa forme originale elle comprend 14 items.
– Les items sont évalués à l’aide de cinq degrés de gravité, qui vont de l’absence jusqu’à
l’intensité invalidante. La note globale va de zéro à soixante. Il existe une note d’anxiété
psychique et une note d’anxiété somatique (items sept à treize). Une anxiété significative
est régulièrement présente lorsque le score est supérieur à vingt (mais ce n’est pas un
instrument diagnostic).
– Il est demandé pour la passation de l’échelle d’effectuer un entretien libre, mais la liste
de symptômes proposés constitue un guide utile et un mémento sémiologique.
L’hétéro-évaluation n’est pas suffisante à elle seule pour estimer la souffrance du patient.
L’utilisation conjointe d’une hétéro-évaluation et d’un auto-questionnaire est indispensable
pour élaborer des hypothèses sur la souffrance émotionnelle du déprimé. En effet, les
concordances et non concordances de résultats entre hétéro- et auto-évaluations n’amènent
pas le thérapeute aux mêmes conclusions sur le fonctionnement psychologique du patient.
104 En revanche, ces données seront très riches en informations et contribueront à l’élaboration
d’hypothèses psychologiques. D’un point de vue statistique, les outils sont corrélés dans
60 % des cas. Pour les 40 % restants, deux cas de figure peuvent se présenter :
Le score au BDI traduit une souffrance supérieure au score de l’HDRS : cela peut être dû à
la présence d’un trouble anxieux ou d’un trouble de la personnalité ;
Le score à l’HDRS traduit une souffrance supérieure au score du BDI : cela peut être dû à
un phénomène de désirabilité sociale, ou de déni de la souffrance de la part du patient.
L’auto-évaluation
Les auto-questionnaires se présentent sous forme d’un ensemble de propositions (ou items)
mesurant les différents symptômes cliniques, comportementaux et cognitifs. Les documents
écrits sont présentés au patient qui les remplit seul. Le score global de chaque questionnaire
reflète l’intensité du trouble :
– le questionnaire des pensées automatiques ;
– le questionnaire de désespoir ;
– l’inventaire pour la dépression de Beck ou BDI ;
– l’échelle des attitudes dysfonctionnelles.
✐ ✐
✐ ✐
Ces quatre auto-questionnaires montrent des scores globaux d’autant plus élevés que la
dépression est intense.
Quelques définitions concernant les qualités métrologiques des

questionnaires
• La validité de contenu vise à vérifier si le contenu est représentatif du ou des

aspects théoriques qu’il doit aborder, de manière à la fois exclusive et exhaustive.
• La validité de critère (ou validité convergente) vise à vérifier que la mesure de
l’instrument est en accord avec un critère connu comme mesure de référence
(Gold Standard). Ce critère peut être un autre instrument, un questionnaire, une
évaluation clinique, etc. qui est utilisé pour mesurer la même variable.
• La validité de structure vise à caractériser la structure interne de l’outil.
• La fidélité, vise à vérifier ce que vaut la mesure. Dans le cas où elle fait référence
à la stabilité temporelle de la mesure, elle est appelée fidélité test-retest et vise à
vérifier que l’instrument mesure le même phénomène, avec la même précision, à
des temps différents.
• La consistance interne vise à évaluer la cohérence interne de l’outil. Autrement dit,
elle identifie la force des corrélations entre les différents items de l’outil.
Le choix de l’instrument est fonction des habitudes du thérapeute. Tous ces outils
d’évaluation sont utilisés dans les protocoles de recherche chez les patients déprimés du
fait de leurs qualités formelles et statistiques. En fonction de sa sensibilité, le questionnaire 105
donne des résultats nettement différents d’un individu à un autre et varie chez le même
individu à des moments différents de l’évolution de ses difficultés psychologiques et de son
traitement. Leur fidélité permet de donner des résultats comparables dans des situations
comparables. Et leur validité assure la mesure d’une dimension psychologique comme la
dépression et non pas d’autre chose.
! L’inventaire pour la dépression de Beck

L’humeur dépressive est estimée par l’inventaire pour la dépression de Beck ou BDI (Beck
Depression Inventory, Beck et al., 1961, 1974, 1988). Deux formes existent, à 13 ou 21
items.
En pratique, il est demandé au sujet de remplir le questionnaire selon un principe simple :
entourer le numéro qui correspond à la réponse choisie ; il peut entourer plusieurs numéros
si plusieurs propositions lui conviennent dans une série.
Dans l’inventaire pour la dépression de Beck, à chaque item correspondent quatre phrases
décrivant quatre intensités croissantes d’un symptôme, notées de zéro à trois. Dans le
dépouillement, il n’est tenu compte que de la note la plus forte dans une même série. Plus
la note est élevée, plus le sujet est déprimé.
✐ ✐
✐ ✐
Pour la version à 13 items, le score global s’étend entre 0 et 39. Un état dépressif modéré
est retenu pour un score supérieur à 10 et un état dépressif majeur pour une note supérieure
à 19. Cet instrument, élaboré à partir de cognitions de sujets déprimés, est considéré
comme une mesure cognitive.
Le tableau suivant présente un extrait de l’inventaire pour la dépression de Beck.
Tableau 5.1. Questionnaire de Beck (version abrégée)

Instructions : Ce questionnaire comporte plusieurs séries de
quatre propositions. Pour chaque série, lisez les quatre
propositions, puis choisissez celle qui décrit le mieux votre état
actuel.
Entourez le numéro qui correspond à la proposition choisie. Si,
dans une série, plusieurs propositions vous paraissent convenir,
entourez les numéros correspondants.
Je ne me sens pas triste. 0
Je me sens cafardeux ou triste. 1
A Je me sens tout le temps cafardeux ou triste, et je 2

106 n’arrive pas à en sortir.
Je suis si triste et si malheureux que je ne peux plus 3

le supporter.
Je ne suis pas particulièrement découragé(e) ni 0

pessimiste au sujet de l’avenir.
J’ai un sentiment de découragement au sujet de 1

l’avenir.
B
Pour mon avenir, je n’ai aucun motif d’espérer. 2
Je sens qu’il n’y a aucun espoir pour mon avenir et 3

que la situation ne peut s’améliorer.
✐ ✐
✐ ✐
Je n’ai aucun sentiment d’échec de ma vie. 0
J’ai l’impression que j’ai échoué dans ma vie plus 1

que la plupart des gens.
C Quand je regarde ma vie passée, tout ce que j’y 2

découvre n’est qu’échecs.
J’ai un sentiment d’échec complet dans toute ma vie 3

personnelle (dans mes relations avec mes parents,
mon mari, ma femme, mes enfants).
Je ne me sens pas particulièrement insatisfait(e). 0
Je ne sais pas profiter agréablement des 1

circonstances.
D
Je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit. 2
Je suis mécontent(e) de tout. 3
Je ne me sens pas coupable. 0
Je me sens mauvais(e) ou indigne une bonne partie 1 107

du temps
E
Je me sens coupable. 2
Je me juge très mauvais, et j’ai l’impression que je ne 3

vaux rien.
En complément, l’état de désespoir, si souvent associé à l’état dépressif, peut être évalué par
l’échelle de désespoir (Hopelessness Scale ou HS, Beck et al., 1974, traduction française par
Bouvard et al., 1992). Il s’agit d’une mesure du pessimisme et de la potentialité suicidaire.
Trois facteurs sont individualisés : les sentiments vis-à-vis du futur, la perte de motivation
et les attentes vis-à-vis de l’avenir.
✐ ✐
✐ ✐
! Le questionnaire du désespoir
Il s’agit d’un questionnaire d’auto-évaluation de 21 items. Le sujet attribue un caractère
vrai ou faux à chacun des items en cochant la colonne appropriée.
Neuf items reflètent le pessimisme s’ils sont cotés faux et onze items le reflètent s’ils sont
cotés vrais. Plus la note est haute, plus le pessimisme en termes de « vue négative du
futur » est grand et plus le risque suicidaire est élevé.
Le score total s’échelonne entre 0 et 20, un score de 13 a été retrouvé chez des sujets
ayant commis une tentative de suicide. Ainsi le seuil de 12 est retenu communément pour
représenter un seuil d’alerte du risque de passage à l’acte suicidaire.
La définition du terme de cognitions n’a été remise en cause par aucun thérapeute
du mouvement cognitif. Si d’autres questionnaires ou échelles ont été développés plus
récemment pour d’autres symptomatologies, les deux questionnaires précédemment cités
restent les outils principaux d’identification des cognitions dépressives, soit l’ATQ et la HS.
Tableau 5.2. Échelle « H »

Veuillez attribuer à chacune des affirmations ci-dessous la
Vrai Faux
caractéristique Vrai ou Faux en cochant la case correspondante.
1 J’attends le futur avec espoir et enthousiasme.
108 Je ferais mieux d’abandonner, car je ne puis rendre les

2
choses meilleures pour moi.
Quand cela va mal, il m’est utile de savoir que cela ne durera

3
pas toujours.
4 Je ne peux imaginer ce que ma vie sera dans dix ans.
5 J’ai assez de temps pour réaliser ce que je désire le plus faire.
D’autres échelles et questionnaires existent pour évaluer les troubles associés. Ils ne
seront décrits ici qu’à titre d’exemple. Par exemple, il est habituel de remplir une échelle
d’hétéro-évaluation et des auto-questionnaires concernant la souffrance anxieuse générale,
si souvent associée à la souffrance dépressive (cf. Leçon 1).
✐ ✐
✐ ✐
! Le questionnaire d’anxiété état-trait

Le STAI YA et YB (State Trait Anxiety Inventory), forme Y de Spielberger (1983), traduit
en 1993 par Bruchon-Schweitzer et Paulhan, est une échelle d’auto-évaluation, en deux
sous-échelles, de l’anxiété état et trait. La moyenne dans la population française est de 50
et l’écart-type de 10 (Bruchon-Schweitzer et Paulhan, 1993).
Les indispensables sur les questionnaires
• Utiliser des questionnaires validés et éprouvés en pratique TCC et traduits et validés

en langue française.
• Une valeur brute d’auto-questionnaires sans hétéro-évaluation et ininterprétables.
• Certains s’interprètent conjointement, c’est le cas par exemple du BDI et de la DAS.
• Certains ne sont pas interprétables lorsqu’il y a une souffrance dépressive, c’est le
cas du RATHUS.
• Toujours vérifier si le patient est déprimé ou non, quel que soit le motif de sa
consultation, cela changera totalement l’indication de thérapie.
• Rester vigilant au patient qui veut donner une bonne image de lui (phénomène de
désirabilité sociale).
• Les faux négatifs sont souvent liés à l’anxiété et/ou aux troubles de la personnalité.
• Il ne faut pas répondre à la place du patient, même s’il est lent.
• Il est indispensable de savoir abandonner lorsque le remplissage prend trop de
temps et qu’il implique trop de souffrance pour le patient (il va trop mal, est trop 109
lent, a des difficultés de compréhension des items) et remettre à plus tard.
• Il est important de discuter des résultats et d’en faire un compte rendu écrit remis
au patient.
Les limites des questionnaires
• Ils sont souvent coûteux en temps.

• L’interprétation requiert une formation.
• Il est très important pour le thérapeute de rester vigilant à l’interprétation des
questionnaires.
• Ils ne peuvent pas suffire à eux seuls à évaluer la souffrance du patient.
• Ils n’ont aucune valeur diagnostique, même s’ils restent très informatifs sur
l’intensité de la souffrance du patient.
✐ ✐
✐ ✐
INTERPRÉTER LES RÉSULTATS
L’interprétation des résultats des échelles et questionnaires d’évaluation clinique et

psychologique nécessite une formation. S’il est important de connaître les questionnaires
utilisés, ses items, son système de cotation, ses normes mais aussi l’interprétation brute
des résultats, il est tout aussi important de savoir les interpréter au regard d’un ensemble
d’éléments cliniques et psychologiques propres à chaque patient.
Ainsi par exemple, une valeur brute d’auto-questionnaire pour la dépression sans hétéro-
évaluation est ininterprétable, car le patient peut vouloir donner une bonne image de
lui-même et sous-évaluer l’intensité de sa souffrance dépressive, parce qu’il est dans le
déni de ses troubles ou bien ne veut pas inquiéter le thérapeute, pense que sa souffrance
n’est rien comparée à celle des autres, etc... A contrario, il peut surestimer l’intensité de
sa souffrance dépressive, du fait d’une souffrance anxieuse trop sévère, qui contamine
l’ensemble du tableau clinique, ou encore de troubles de la personnalité.
Aucun auto-questionnaire ou même hétéro-évaluation n’est diagnostique – il renseigne sur
l’intensité de la souffrance telle qu’elle est perçue par le patient ou par le thérapeute mais
ne remplace en aucun cas un diagnostic.
Il est aussi important de savoir que certains questionnaires s’interprètent conjointement,
c’est le cas par exemple du BDI et de la DAS. Alors que le score de BDI renseigne sur
l’intensité de la souffrance dépressive actuelle perçue par le patient, le score à la DAS est
110 riche d’informations quant aux processus psychologiques liés à la dépression, en termes de
pensées absolues sur soi-même, le monde et le futur. Lorsque le patient présente un score
élevé au BDI, le score à la DAS l’est tout autant dans la majorité des cas. En revanche, un
patient qui présente un score faible au BDI peut présenter un score élevé à la DAS. On peut
alors évoquer une souffrance résiduelle d’un ancien épisode dépressif, en termes de modes
de pensées un peu trop absolus qui peuvent constituer une vulnérabilité à une rechute
dépressive.
D’autres questionnaires ne sont pas interprétables lorsqu’il y a une souffrance dépressive,
c’est le cas par exemple du questionnaire de RATHUS. En effet, la dépression altère
qualitativement et quantitativement la relation aux autres. Les recherches ont montré
qu’environ 80 % des patients déprimés présentaient des éléments d’anxiété relationnelle
aux auto-questionnaires. Seuls 20 % de ces patients continueraient à présenter des éléments
d’anxiété sociale une fois la dépression prise en charge.
Il est donc très important pour le thérapeute de rester vigilant à l’interprétation des
questionnaires.
Dans tous les cas, ces résultats sont discutés à l’entretien avec le patient, qui pose toutes
les questions nécessaires, et un compte rendu écrit lui est remis en main propre.
✐ ✐
✐ ✐
L’ORIENTATION THÉRAPEUTIQUE IMMÉDIATE
Ces premiers entretiens, combinés à la passation d’échelles et de questionnaires, permettront

de définir une stratégie thérapeutique pertinente et adaptée pour le patient, en fonction
de l’intensité de la dépression.
Face à la symptomatologie présentée, les stratégies thérapeutiques proposées pourront être
différentes.
Celles-ci devront toujours tenir compte de la sévérité du trouble et de l’urgence de la prise
en charge. Ainsi sera-t-il proposé à certains, dans un premier temps, une hospitalisation.
Il est recommandé d’envisager une hospitalisation soit d’emblée, soit au cours de l’évolution,
devant les situations suivantes :
• patient avec un scénario suicidaire construit imminent ;
• patient avec un risque immédiat d’automutilation ;
• patient avec un potentiel de violence ;
• certaines formes sévères de dépression, en cas de symptômes psychotiques ou somatiques
sévères associés ;
• présence d’une forte agitation anxieuse avec manque de contrôle émotionnel ou
impulsivité ;
• sevrage de substance psychoactive ;
111
• à chaque fois qu’une situation particulière l’exige (HAS 2017).
Discussion de l’orientation psychothérapique

Monique, 55 ans, adressée pour thérapie comportementale et cognitive dans un contexte de
dépression chronique évoluant depuis 18 mois, n’est que très partiellement améliorée par le
traitement pharmacologique antidépresseur. Pendant le premier entretien, elle relate longuement
ses désaccords avec sa plus jeune sœur et ses nombreuses tensions avec sa mère. Elle n’a jamais
pris le temps d’évoquer des problèmes avec qui que ce soit, mais elle ressent, avec sa dépression,
le besoin de revenir là-dessus, même si sa mère est décédée et qu’elle ne voit plus sa benjamine
depuis des années. L’explication apportée de la démarche TCC ne correspond pas à son attente,
car elle souhaite prendre le temps de parler de tout cela. Monique sera orientée vers un autre
confrère psychothérapeute.
✐ ✐
✐ ✐
• L’évaluation procède en trois temps : recueil d’informations,

analyse fonctionnelle, établissement d’un contrat thérapeutique.
• Le thérapeute peut se donner du temps si certains éléments lui
semblent flous, et en parler à des pairs.
• La non-réalisation des tâches doit être explorée dès les premiers
entretiens.
• L’utilisation de questionnaires et échelles d’évaluation est très
informative.
• Elle nécessite une formation spécifique.
• L’orientation thérapeutique tient compte de la sévérité du trouble.
112
✐ ✐
✐ ✐
NOTES
113
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 6
Comment poser
une indication de TCC
114
de la dépression ?
Objectifs
Identifier les problèmes pour lesquels le patient
vient consulter
Mener une analyse fonctionnelle
Établir des hypothèses avec le patient sur
le ou les problèmes et établir des priorités
Établir une hiérarchie des niveaux des problèmes
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
L’analyse fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Une évaluation fonctionnelle minutieuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
La démarche pratique de conceptualisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
La conclusion de l’analyse fonctionnelle ou conceptualisation
de la souffrance du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Première étape : liste des problèmes comportementaux . . . . . . . . . 132
Deuxième étape : formulation d’une hypothèse cognitive . . . . . . . 132
Troisième étape : lien avec le comportement problème . . . . . . . . . . 133
Quatrième étape : origines des schémas cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . 134
Dernière étape : construction du programme thérapeutique . . . . . 134
115
✐ ✐
✐ ✐
« La raison consiste à analyser les choses et à les élaborer. »

Epictète
L’ANALYSE FONCTIONNELLE
Le pivot central de la démarche d’évaluation est l’analyse fonctionnelle, appelée aujourd’hui

conceptualisation du cas clinique. Elle comprend deux temps : d’une part un entretien
guidé par des grilles d’analyse fonctionnelle, et d’autre part, la formulation de l’hypothèse
fonctionnelle ou conceptualisation, c’est-à-dire la compréhension de la souffrance de
l’individu en fonction des mécanismes comportementaux et cognitifs. Il s’agit de l’application
à la clinique des modèles théoriques expérimentaux (rappelés en Annexe 1).
En pratique, une analyse fonctionnelle est menée pour chaque comportement invalidant.
Ceux-ci sont hiérarchisés et un comportement cible est classé par le patient comme premier
objectif du contrat thérapeutique. Une analyse fonctionnelle minutieuse, structurée, permet
ainsi de poser une indication TCC spécifique et adaptée.
Une évaluation fonctionnelle minutieuse

L’analyse fonctionnelle, étape spécifique des thérapies comportementales et cognitives,
116 requiert une formation et un entraînement particuliers (Vera et Mirabel-Sarron, 2011).
Elle s’appuie sur des méthodes novatrices destinées à aborder en clinique l’analyse des
altérations du comportement.
Le travail consiste à analyser de manière diachronique et synchronique le comportement
problème du patient. L’histoire de l’individu est explicitée, afin de comprendre comment son
comportement s’est structuré. Cette historicité n’est cependant pas suffisante pour définir
pourquoi le comportement pathologique se maintient aujourd’hui. L’analyse des éléments
actuels est indispensable. Différents modèles ont été proposés afin de servir de canevas à
cet entretien.
L’analyse fonctionnelle est une conceptualisation interactive qui relie le comportement
altéré aux cognitions, aux émotions ressenties, mais aussi à ses antécédents et à ses
conséquences. Elle est indispensable pour définir une intervention thérapeutique efficace.
De nombreuses études (Segal et Safran, 1990 ; Person, 1993) ont montré que la raison
principale des échecs aux thérapies comportementales et cognitives provenait d’une analyse
fonctionnelle partielle ou même non pratiquée.
✐ ✐
✐ ✐
6 • Comment poser une indication de TCC de la dépression ?
! Le choix du comportement cible qui sera analysé

La ligne de base comportementale
Elle vise à identifier les situations problématiques et à recueillir les stratégies comporte-
mentales et cognitives mises en place.
Émile, 61 ans, déprimé depuis six mois malgré un traitement médicamenteux bien prescrit, cite
comme comportements problèmes un apragmatisme (ou impossibilité de mener une action),
des difficultés de communication avec son fils aîné et une absence totale de relation avec le
monde extérieur. L’objectif principal analysé sera l’apragmatisme qui est le plus invalidant pour le
patient et dont la modification (dans le sens de l’amélioration) permettra la reprise de démarches
pour sa recherche d’emploi, pour ses dossiers sociaux et pour reprendre des contacts divers.
Chacune des dimensions explorées (niveau d’anxiété, etc.) est évaluée par le patient sur une
échelle subjective graduée de 0 à 100 : 0 pour « pas de difficulté » et 100 pour « anxiété
extrême » (ou toute autre graduation facilitant le repérage par le sujet).
Cette observation émotionnelle permet de préciser clairement les problèmes cibles choisis
comme objectif de la thérapie. L’observation des symptômes a pour but d’obtenir une
description précise et aussi objective que possible des comportements altérés, sources de
souffrance.
Yasmine, 35 ans, est hospitalisée pour une dépression. La plupart de ses contacts familiaux et
amicaux ont été rompus. Elle ne se sentait plus capable de répondre au téléphone, elle n’ouvrait
plus son courrier et avait profondément honte d’elle-même. Cependant elle doit appeler à présent
117
sa sœur, ce qui lui paraît impossible. Nous lui proposons alors de réaliser en jeu de rôle cet
entretien téléphonique, afin d’évaluer les différents niveaux de difficultés que représente cet
appel.
Le jeu de rôle pratiqué avec Yasmine révèle une augmentation forte de l’anxiété avant de
téléphoner à sa sœur, avec l’apparition d’une cognition : « J’ai peur de déranger », « Elle va
probablement comprendre cette nouvelle hospitalisation, mais pas son mari ». Une fois la
communication téléphonique débutée, l’angoisse baisse brutalement et elle est soulagée d’avoir
renoué contact avec sa sœur.
La méthode du « jeu de rôle » s’utilise pour reconstituer les situations sources de

souffrances. Cette méthode exploratoire des vécus émotionnels et des cognitions est
très employée. Elle se différencie de l’application du jeu de rôle utilisée dans certaines
techniques thérapeutiques pour favoriser l’apprentissage, par exemple l’utilisation de
certaines stratégies de communication.
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Caractéristiques du jeu de rôle
1. Définir au patient ce qu’est le jeu de rôle et à quoi il sert.

2. Bien définir, en étroite collaboration avec le patient, les objectifs poursuivis.
3. Expliquer par oral la procédure au patient.
4. S’entendre sur un scénario court et précis.
5. Répéter si besoin avec différentes variantes.
6. Noter les résultats et en discuter : que ressent le patient ? Que pense-t-il ?
7. Utiliser le renforcement positif pour commenter le jeu de rôle.
8. Il est habituel d’inverser les rôles même à plusieurs reprises.
Fonctions du jeu de rôle
1. Vérifier la compréhension du patient par rapport aux explications du thérapeute.

2. Augmenter la compréhension d’une situation vécue.
3. Favoriser la résolution d’un problème.
4. Favoriser la reconnaissance des pensées à l’origine d’une émotion dysfonctionnelle.
5. Favoriser l’expression des émotions.
118 6. Favoriser l’utilisation de nouvelles techniques apprises (par exemple habiletés

sociales).
7. Permettre au patient de se préparer à des situations difficiles.
! L’auto-enregistrement cognitif
L’enregistrement comportemental permet d’établir une ligne de base appréciant le
comportement avant tout traitement. Il est complété par un auto-enregistrement cognitif
mené en parallèle. Le thérapeute demande au patient, au moment du comportement
problème, de noter la qualité de l’émotion ressentie ainsi que le discours, la phrase ou
l’image qui se présente aussitôt à son esprit.
Ainsi Yasmine transcrit la situation pénible de ne pouvoir se lever, puis note une émotion de
tristesse et de découragement et surprend l’idée : « Je ne m’en sortirai jamais. »
Pour faciliter cette identification le thérapeute pratique en séance cet exercice avec le
patient en lui apprenant à distinguer toutes ces composantes psychologiques, notées selon
un diagramme à quatre colonnes. La première colonne est consacrée à résumer la situation,
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la deuxième colonne aux émotions, la troisième aux pensées spontanées, enfin la quatrième
colonne rapporte le comportement immédiatement adopté.
Si nous reprenons les éléments décrits par Yasmine ci-dessus dans un diagramme, nous
pouvons ainsi observer la séquence suivante :
Situation Émotion Cognition Comportement

Je n’arrive pas à me Je ne m’en sortirai Je reste dans mon
Tristesse
lever. jamais. lit.
Ce modeling permet de faciliter l’apprentissage à l’auto-observation du patient déprimé,

qui doute tout le temps de lui et ne sait plus ce qu’il doit noter après que l’entretien soit
terminé.
Cette étape permet également d’approfondir sur le fonctionnement psychologique du patient
déprimé. Elle correspond à la conclusion de l’analyse fonctionnelle en intégrant toutes
les variables cognitives. Elle permet ensuite au thérapeute de construire un programme
thérapeutique incluant des variables comportementales, cognitives et motivationnelles.
Dans cette perspective, le patient n’est pas considéré comme une addition de symptômes ou
de comportements problèmes, ni comme un diagnostic clinique dans une des classifications
internationales des maladies mentales, mais est appréhendé dans son fonctionnement
psychologique cognitif et comportemental global depuis son enfance.
119
Doris vient en consultation à la suite de difficultés relationnelles avec son petit ami. En effet, ce
dernier la questionne sur son passé et ses relations amoureuses antérieures dont elle se refuse à
parler, par honte.
À ce moment, le thérapeute a plusieurs choix possibles : il peut travailler, comme la patiente le
suggère, sur les cognitions sous-jacentes au sentiment de honte ; à l’inverse, le thérapeute peut
aider la patiente à parler de son passé sans se sentir honteuse, ou encore privilégier une autre
piste.
Le choix se fait en fonction de l’hypothèse formulée par le thérapeute après la démarche de
conceptualisation. Les règles de pensées (attitudes dysfonctionnelles) relevées par le clinicien
au cours de l’entretien et reliés par Doris à son problème sont : « Si quelqu’un en sait plus à
mon sujet, alors il s’apercevra combien je suis horrible et il me rejettera. »
Si cette hypothèse est retenue, une thérapie est proposée, centré sur la honte et vers un
travail de reformulation du schéma cognitif. Le thérapeute peut s’attendre à une évolution de la
formulation du schéma cognitif vers une ouverture du style : « Je peux avoir besoin des autres
qui me sont très proches ; si je ne suis pas proche, alors ils risquent de me rejeter. »
Plus tard au cours de l’entretien, Doris explique qu’elle ne se sent pas à l’aise pour partager ces
informations avec son petit ami.
L’hypothèse soulevée pour expliquer l’apparition de ce schéma cognitif est son éducation dans
une famille stricte où la transgression des règles familiales entraînait le rejet du groupe et la
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honte. Dans le passé, un premier événement a encore renforcé le schéma. Lorsque Doris s’est
séparée de son premier petit ami, celui-ci ne lui a plus adressé la parole pendant deux années.
Et cette attitude a étayé la croyance : « Si vous ne faites pas ce que nous voulons, alors nous
ne voulons plus rien faire avec vous. »
Le travail cognitif proposé consiste à aborder ces difficultés de discrimination de ses souhaits
et de ceux des autres, des conséquences redoutées de rejet, puis à lui proposer des exercices sur
son vécu de honte.
L’hypothèse générale du thérapeute lui sert à définir la direction de la thérapie et de

ses interventions. Pour autant, le patient a également un rôle important dans le choix
thérapeutique : il lui est proposé une certaine manière de travailler sur le problème motivant
sa demande d’aide. Il doit comprendre et partager au moins en partie les hypothèses
fonctionnelles apportées non seulement par le thérapeute, mais aussi par lui-même. En
effet tous les exercices, tout le questionnement du thérapeute, toutes les auto-observations
réalisées par le patient le guident vers une réflexion personnelle et une mise au jour de
son fonctionnement psychologique, le plus souvent passé inaperçu jusqu’alors. Patient et
thérapeute se mettent ainsi d’accord sur les grandes lignes de la thérapie.
En somme, la conceptualisation du cas clinique vient compléter l’analyse fonctionnelle
comportementale en émettant des hypothèses sur les grandes règles du fonctionnement
cognitif sous-jacent. En effet, ces mécanismes cognitifs sont considérés comme des facteurs
psychologiques qui maintiennent les comportements dépressifs.
Au cours des entretiens d’analyse fonctionnelle, le thérapeute note sur son dossier les
120 différentes pensées pessimistes exprimées par le patient déprimé et ses différentes
hypothèses de fonctionnement schématique. Dans l’exemple rapporté de Doris, il a été
discuté de l’identification d’un schéma cognitif secondaire de forme règle conditionnelle
« Si..., alors... ». Le reste de l’entretien et les suivants permettent l’identification de
plusieurs schémas agissant en interaction.
Chez un même patient coexistent, pour un problème de comportement donné, plusieurs
schémas secondaires qui forment une constellation de schémas sous-jacents. En effet, dans
l’esprit du sujet résident plusieurs règles de pensée qui organisent sa représentation de
lui-même, des autres et du monde. Ils sont la résultante des événements de vie, de la
personnalité...
La reconnaissance de ces différentes règles est une des difficultés de cette démarche
d’analyse fonctionnelle. Il n’est en effet pas possible d’identifier, en deux ou trois entretiens,
l’ensemble du fonctionnement schématique, mais seulement les schémas cognitifs les plus
actifs qui infiltrent en permanence le mode de pensée et les attitudes du patient.
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La démarche pratique de conceptualisation

! Les modèles classiques d’analyse fonctionnelle
Le modèle SORC
Les initiales de ce modèle signifient :
– S pour stimulus ;
– O pour organisme ;
– R pour réponses ;
– C pour conséquences.
Il s’agit sûrement du modèle le plus simple, mais il traduit en même temps des principes
fondamentaux de l’approche comportementale de « renforcements » décrits par Skinner.
Les expériences de Skinner mettent en évidence la notion de renforcement, c’est-à-dire le
fait que le comportement de tout être vivant est modifié par les conséquences de ses actes.
Ainsi lorsque varie le débit de renforcements disponibles, le comportement varie. Lorsque
dans l’environnement les renforcements positifs sont moins nombreux, il y a de fortes
probabilités pour que les réponses du sujet diminuent. Le renforcement positif, comme
tout renforcement, peut être de nature variée (action, objet matériel, contact social...). Il
permet l’augmentation de la probabilité du comportement.
Sabine est déprimée, elle a de grandes difficultés à se préparer : se laver, s’habiller. Avec 121
son thérapeute, elle construit un programme de planification d’activités de telle manière que
chacune d’entre elles lui permette d’accéder à un renforcement positif, c’est-à-dire une activité
qui lui plaisait avant sa dépression. Ainsi, en se préparant et en s’habillant, Sabine accède à la
possibilité d’aller voir une amie dans l’immeuble voisin. Le renforcement que constitue la visite
prévue augmente chez Sabine la probabilité de s’apprêter.
Le renforcement négatif augmente la probabilité d’apparition du comportement. Il ne s’agit

pas d’une punition qui ne fait, elle, qu’inhiber un comportement.
Jean présente un état dépressif majeur qui l’a conduit à une hospitalisation, il a perdu beaucoup
de poids ces deux dernières semaines et ne mange quasiment rien. Un système de renforcement
est mis en place avec son thérapeute. Si Jean finit son repas qui est léger, il a un café, un vrai
moment de plaisir pour lui avant sa dépression. En revanche, il ne peut avoir son café s’il ne
termine pas son plat et son yaourt. Le café sert de renforcement pour augmenter chez Jean la
prise d’un repas minimal régulier.
Pour un processus aversif, c’est la probabilité d’apparition d’un évitement ou d’un

échappement qui est augmentée. La notion d’évitement est très importante à comprendre
pour les réactions inadaptées et pour les stratégies comportementales qui peuvent en
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découler. Le sujet phobique évite le plus souvent l’objet phobogène ; l’évitement lui est
devenu habituel. Le sujet déprimé, pour sa part, fuit le plus souvent les autres par manque
de confiance en lui, dévalorisation ou perte de tout élan vital... L’évitement des autres
l’empêche d’être confronté aux autres personnes, dont il admet cependant le caractère
inoffensif. Cela se traduit par une souffrance de phobie sociale chez plus des trois quarts
des sujets déprimés en phase d’état de dépression.
Après rémission de la dépression dans sa phase aiguë, moins d’un sujet déprimé sur cinq
conserve une souffrance psychologique de type phobie sociale.
Les informations recueillies par l’entretien permettent au thérapeute de tracer un diagramme
avec des flèches d’interactions entre ces trois éléments que sont les stimuli, l’organisme et
les conséquences. Cependant, au niveau des situations, on distingue la nature de la situation,
les interprétations émises et les émotions associées qui, en termes de conséquences, vont
entraîner des attitudes et des comportements.
Jeanne, 42 ans, vient consulter parce qu’une peur de la solitude entraîne chez elle une sensation
de mal-être ainsi que des idées suicidaires. À l’entretien, elle est triste, authentiquement
déprimée, et décrit cette « phobie de la solitude » apparue en même temps que sa dépression.
Découvrons l’analyse fonctionnelle menée selon le modèle SORC.
Stimulus : quelles sont les situations de solitude, dans quels lieux, etc. ?
Organisme : Quels sont les symptômes physiques ressentis, par quel mécanisme expliquer le
comportement problème ? (conditionnement classique : un premier épisode de solitude a pu
engendrer des manifestations physiques d’anxiété aiguë motivée par la crainte que le partenaire
122 ait eu un accident, ce couple solitude-anxiété aiguë se répétant ensuite indissociablement).
S’agit-il d’un conditionnement opérant dans un contexte de conflit conjugal où le mari refuse
que sa femme sorte quand il est au travail, créant un ensemble de cognitions et d’émotions
négatives entre les deux époux ?
Réponses de la patiente : quelles sont sa conduite et ses cognitions avant d’être seule, comment
prépare-t-elle ces moments ?
Conséquences : la patiente est-elle assez renforcée lorsqu’il n’y a pas de manifestations d’angoisse
un après-midi où elle se sent seule ? Quelles sont les conséquences sur le milieu extérieur ?
Quelles sont les conséquences sur elle-même : alcoolisation, prise de médicaments, émotions
négatives ?
C’est le récit circonstancié de la patiente et celui de son mari qui nous permettront de compléter
ce diagramme. Chacun des conjoints sera vu séparément, en commençant par la jeune femme
qui a demandé cette consultation.
Dans une symptomatologie tellement liée au fonctionnement du couple, l’analyse des

conséquences qu’aurait pour le patient et son entourage la modification du comportement
problème est toujours à prendre en compte. En effet, le comportement constitue une
réponse à l’intérieur d’un système qui risque d’être modifié par l’action thérapeutique. Il
est fondamental d’estimer cette dimension en rencontrant les conjoints et en évaluant leur
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plasticité aux changements. L’évaluation de cette dimension aura pour conséquence de

poser ou non une indication de thérapie comportementale et cognitive.
Modèle BASIC IDEA

Le deuxième modèle, appelé BASIC IDEA, a été conçu en 1976 par Lazarus et complété par
Cottraux (1985). Les initiales signifient :
– B pour behavior, donc le comportement à explorer ;
– A pour affect ou émotion, telles que la tristesse, le désespoir voire l’anxiété ;
– S pour sensation, ou sensations physiques comme la fatigue, les céphalées, les lombalgies,
les douleurs buccales... ;
– I pour imagery, ou capacité à avoir une imagerie mentale ;
– C pour cognitions ou pensées automatiques associées aux émotions de tristesse, de
culpabilité exprimées dans le discours intérieur du patient : « Je suis un incapable »,
« Je ne vais pas m’en sortir » ;
– I pour interpersonal ou capacité à nouer des relations interpersonnelles définissant un
style affirmé, en retrait ou agressif ;
– D pour drugs ou prise de drogues : le thérapeute évalue l’effet de la prise de psychotropes
antidépresseurs ou anxiolytiques sur la dépression du patient et évalue également des
conduites addictives à l’alcool ou toute autre substance psychoactive.
Cottraux ajoute : 123

– E pour expectations qui représente les attentes du patient ;
– A pour attitude ou évaluation de l’attente de résultat thérapeutique par le thérapeute
ou qu’espère-t-il comme résultat avec ce patient, compte tenu de tous les indicateurs
précédents ?
En pratique, le premier item comportement est complété de manière diachronique : facteurs

historiques, facteurs déclenchants, événements précipitants.
Selon cette démarche, Jeanne, la patiente ci-dessus, répond.

B. Peur de rester seule avec mise en œuvre de tous les moyens pour éviter cette situation
(invitation de sa sœur, ou d’amies, garde des petits voisins...). Ce comportement se renouvelle
tous les jours et il est moins fréquent le week-end quand son mari ne travaille pas.
A. Les émotions sont de type anxiété et tristesse secondaire.
S. Les sensations sont physiques à type de tachycardie, de sensations d’oppression thoracique et
de sensations vertigineuses qui l’obligent à cesser toute activité et à s’asseoir.
I. Elle a peu de relations interpersonnelles, alors qu’elle les souhaiterait. Sa maison est isolée,
elle ne conduit pas de voiture.
C. Les cognitions qui tournent et retournent dans sa tête quand elle est seule : « Je ne vais pas
tenir », « Je vais devenir folle », « Je vais me faire du mal ».
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I. Elle a une bonne capacité d’imagerie mentale, on lui demande de chercher une image mentale
agréable, sécurisante, qu’elle trouve aussitôt : elle s’imagine étendue, ses forces décroissent,
comme si elle allait mourir sereine.
D. Un traitement anxiolytique et antidépresseur est prescrit depuis plusieurs années et apporte
un certain mieux-être. Il existe une automédication importante de prise de tranquillisants,
surtout quand elle est seule et absorbe des doses massives pouvant potentiellement la mettre
en danger.
E. Elle attend beaucoup de cette démarche thérapeutique, dont elle a connu l’existence par des
articles de presse.
A. L’attente thérapeutique du thérapeute sera fonction de l’entretien avec le conjoint pour
mieux comprendre la dynamique du couple, ainsi que d’une évaluation psychométrique de la
personnalité de la patiente faite par un psychologue, même si l’entretien clinique permet de
repérer des éléments en faveur de tel ou tel fonctionnement de personnalité.
Modèle SECCA
Un troisième modèle est représenté par la grille SECCA proposée par Cottraux en 1985 :
– S pour situation ;
– E pour émotion ;
– C pour croyances personnelles ;
– C pour conséquences sur l’environnement ;
– A pour anticipations : ce que le patient redoute ou prévoit par rapport à la situation.
124
Jeanne déclare, selon ce modèle : « Je vais devenir folle », « Je ne vais plus me contrôler »,
« Je suis capable de faire n’importe quoi ».
S (ou situation), qui est de rester seule chez elle quand son mari est parti au travail.
E (ou émotions), de type tristesse, désespoir et abandon.
C (ou croyances personnelles) : « C’est épouvantable de ressentir ce mal-être, je ne peux rien
contre. » Comportement observable : prostration, « Je me replie sur moi-même. » Cognitions :
monologue intérieur : « Cette douleur est intenable, je ne vois plus de solution. »
C ou (conséquences sur l’environnement) : son mari l’appelle régulièrement de son travail. Une
voisine lui rend visite...
A ou : « Je ne vais jamais m’en sortir, mon mari va en avoir assez et me quitter. »
Le patient prend davantage conscience des différents éléments psychologiques qui

interagissent entre ses comportements, ses émotions, ses pensées et son environnement.
Grille de Fontaine et Ylieff

Une démarche originale est également proposée par Fontaine et Ylieff (1981), et ajoute les
antécédents historiques sur la liste des paramètres analysés :
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1. Antécédents historiques (innés ou acquis) biologiques, socioculturels ou traumatiques
Jeanne a toujours été anxieuse sans manifestation phobique jusque-là.

Elle est peu autonome, a interrompu sa scolarité assez tôt, a travaillé, puis s’est mariée. Depuis
son mariage, elle n’a pas repris d’activité professionnelle. Sa vie est centrée sur son couple, elle
fait toutes ses activités de loisir avec son mari.
2. Antécédents immédiats : environnement physique et social
Il existe des tensions familiales récentes avec ses frères et sœurs.
3. Stimuli discriminatifs internes et externes
La moindre perspective que le contact entre deux personnes qui l’accompagnent puisse mal
se passer augmente son anxiété. L’augmentation de sa fréquence cardiaque après avoir monté
quelques marches met Jeanne en état d’alerte. La moindre sensation physique inquiétante, même
si elle est en compagnie, se traduit par des demandes de réassurance et une certaine fébrilité.
4. Comportement problème : topographie, fréquence, durée, intensité
Jeanne ne peut plus rester seule chez elle, aussitôt apparaît une symptomatologie anxieuse
invalidante, de jour comme de nuit.
5. Conséquences sur l’environnement : comportementales, cognitives, renforcement positif

125
La patiente ne peut plus mener aucune de ses activités, elle guette le moindre symptôme
d’angoisse, même quand elle n’est pas seule et que son mari est avec elle. Son mari est
désemparé et las, il ne sait plus comment aider sa femme. Il est préoccupé et ne se concentre
plus correctement dans son travail.
6. Conséquences sur le sujet : comportementales, cognitives, somatiques, renforcement

positif ou négatif
La patiente est désespérée, elle ne voit plus comment elle va s’en sortir.
Son accompagnement permanent renforce son évitement d’être seule. Depuis des mois elle n’est
jamais restée seule quelque part, même quelques minutes.
Le traitement pharmacologique qui, cependant, ne réduit pas tous ses symptômes est un
renforçateur.
Grille de Kanfer et Saslow

Le cinquième modèle, souvent méconnu à tort et pourtant un des premiers sur le plan
historique, permet d’organiser l’entretien de manière très systématisée et de n’oublier aucun
élément diachronique ni synchronique.
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Le thérapeute adopte une attitude opératoire focalisée exclusivement sur le comportement.

Pour réaliser cette analyse, Kanfer et Saslow (1969) proposent une démarche destinée non
seulement à rechercher les facteurs actuels contrôlant un comportement donné, mais aussi
à dégager un profil du répertoire comportemental du sujet. Cette analyse permet de spécifier
quels comportements doivent être modifiés, de savoir dans quelles conditions ils ont été
acquis, enfin de cerner les facteurs qui, actuellement, maintiennent ces comportements.
Le programme d’analyse de Kanfer et Saslow comporte sept étapes :
1. Examen du problème spécifique : il consiste à préciser la fréquence, l’intensité, la durée
et les différentes formes que peut prendre le comportement. Tout ce qui entoure le
comportement sera minutieusement analysé.
2. Clarification de la situation problème : les différents facteurs qui contribuent à maintenir
le comportement sont examinés et le thérapeute évalue les conséquences que peut
avoir le comportement sur le patient lui-même et sur tout son environnement (famille,
milieu professionnel, loisirs, réseau relationnel, etc.).
3. Analyse motivationnelle : au cours de cette analyse, le thérapeute recherche, en fonction
de l’histoire du sujet, ce qui peut constituer un renforcement positif ou négatif pour le
patient. La liste des renforcements obtenus pourra ultérieurement être utilisée dans un
programme thérapeutique opérant.
4. Analyse développementale : le thérapeute recueille l’anamnèse du patient, ses antécé-
dents cliniques comme l’histoire de ses symptômes, et repère les différentes conduites
126 qu’il a adoptées jusque-là.
5. Analyse de l’autocontrôle : le thérapeute s’enquiert des stratégies développées par le
patient pour acquérir un autocontrôle dans des situations quotidiennes. Il estime ensuite
quelles ont été les conséquences positives et négatives de l’adoption de telles stratégies.
6. Analyse des relations sociales : le thérapeute évalue la qualité du réseau social du patient
ainsi que le mode relationnel qu’il entretient avec ses différents proches. Il essaie ainsi
de connaître l’influence du contexte social et relationnel sur le comportement du patient.
7. Analyse de l’environnement socioculturel et physique : l’analyse de ces différents
déterminants permet de relier le comportement problème à ses racines culturelles.
Cette démarche en sept étapes permet un examen complet du comportement dans ses
spécificités, son histoire et ses interactions avec autrui.
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! Les grilles personnalisées

En pratique, la grande majorité des thérapeutes ne suit pas à la lettre ces grands modèles
formels d’analyse. Tous ont, avec l’expérience, élaboré un modèle correspondant davantage
à leur démarche logique et à leur sensibilité. Ils s’intéressent à ce que le patient peut faire
ou ne pas faire, quels comportements l’ont amené à consulter et dans quelles circonstances
ce comportement s’accentue, diminue, voire disparaît.
Chaque modèle ou grille personnalisée recueille un certain nombre d’informations qui, au
final, sont similaires. Quelle que soit la démarche utilisée, l’objectif de l’analyse fonctionnelle
est toujours de formuler des hypothèses fonctionnelles sur l’apparition, le maintien et les
déterminants des comportements altérés.
Si l’analyse fonctionnelle ne suit pas un grand modèle formel, le style du thérapeute au
cours de ce deuxième entretien est plutôt de nature directive ; en menant l’exploration de
manière systématisée, tout d’abord synchronique puis diachronique.
La recherche d’informations est indispensable (où, quand, comment, combien de fois par
jour, avec qui, avec quoi, qu’est-ce qui précède le comportement, qu’est-ce qui diminue
le comportement, qu’est-ce qui l’augmente, qu’est-ce qui le fait disparaître, quelle est la
relation entre le comportement et l’environnement...).
Ce recueil clinique diffère bien d’un entretien clinique traditionnel, puisqu’il est sous-tendu
par une démarche scientifique qui vise à émettre une hypothèse fonctionnelle sur l’apparition
et le maintien des troubles.
127
L’exemple de Jeanne illustre ce recueil directif. Il est composé de questions du type :
« Combien de temps pouvez-vous rester seule chez vous ? »
« À quels moments de la journée ? »
« À quels endroits de votre maison ? »
« Y a-t-il des jours où c’est plus facile ? »
« Y a-t-il des moyens qui rendent cette solitude moins pénible ou plus pénible ? »
« Le contact avec d’autres personnes rend-il la situation plus facile ou plus difficile ? »
« Avec quel type de personnes ? »
« Prenez-vous des tranquillisants ou tout autre médicament pour faire face à cette solitude,
ou d’autres produits (tabac, alcool...) ? »
« Si vous restez seule, comment vous sentez-vous ? »
« À partir de quel moment commencez-vous à vous sentir mal ? »
« Comment se passe cette solitude dans d’autres endroits que votre maison (salle d’attente,
chez une amie...) ? »
« Quand vous n’avez pas pu rester seule quelque part, comment vous sentez-vous ? »
« Si vous pouviez rester seule dans un endroit comme votre maison, que pourriez-vous faire
que vous ne faites pas aujourd’hui ? »
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Conséquences sur l’environnement :

« Comment votre mari, votre entourage amical, familial considèrent-ils votre problème ? »
« Comment réagissent-ils ? »
« Comment votre problème retentit-il sur votre vie de couple ? »
« Comment retentit-il sur les projets familiaux ? »
« Ce comportement a-t-il des conséquences sur le budget familial ? »
« A-t-il des conséquences sur l’emploi du temps de certaines personnes ? »
« Si vous pouviez rester seule chez vous, qu’est-ce que cela changerait pour la vie de votre
entourage ? »
En fonction de la nature du comportement problème, le thérapeute recherche les informations

qui lui paraissent pertinentes et reformule ensuite au patient, en termes comportementaux
et cognitifs, les situations qui lui ont été décrites.
La dernière partie de l’entretien de l’analyse fonctionnelle consiste à formuler au patient le
diagnostic fonctionnel développé. À partir de cette hypothèse fonctionnelle, le thérapeute
propose un programme thérapeutique. Ensuite, il précise au sujet l’amélioration attendue
du fait de la thérapie.
Par exemple, devant une indication de thérapie cognitive pour un état dépressif peu
amélioré par la chimiothérapie, le clinicien est amené à préciser que 70 % environ des
patients souffrant de ce type de troubles dépressifs bénéficient de la thérapie. Ce résultat
sous-entend par conséquent qu’un tiers d’entre eux n’en retire pas les bienfaits escomptés.
Une évaluation prospective de l’apport de la thérapie est ainsi explicitée. Cet agrément
128 entre thérapeute et patient est indispensable avant de construire un contrat thérapeutique.
LA CONCLUSION DE L’ANALYSE FONCTIONNELLE

OU CONCEPTUALISATION DE LA SOUFFRANCE DU PATIENT
Alain, 35 ans est enseignant. Il vient consulter en urgence pour une première récidive dépressive.
Sa première dépression remonte à plus de cinq ans, à la fin de ses études universitaires. À cette
époque, il avait traîné avant de consulter, accusant la fatigue, le stress des examens... Cette
fois-ci ses symptômes sont très évocateurs et il demande une consultation en urgence à un
spécialiste, se refusant à revivre le même cauchemar.
Conceptualisation du cas d’Alain : « Je suis inférieur aux autres » (fils unique, très protégé
par sa mère, il se décrit comme un enfant très anxieux).
Règles conditionnelles : « Je dois avoir la protection de quelqu’un de fort sur lequel je puisse
compter », « Je dois tout faire parfaitement pour obtenir l’approbation des autres. »
Comportements : il n’a que trois amis, connus il y a une quinzaine d’années ; il va faire
régulièrement avec eux du sport en étant le plus parfait possible. Il est très apprécié
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professionnellement, des missions lui étant confiées par le directeur. Ses amis d’aujourd’hui
sont les amis de sa femme. Il évite davantage les autres, même ceux qu’il ne redoutait pas
comme ses élèves, a le souci permanent de bien faire et refuse tout arrêt maladie malgré
son état.
Pensées automatiques : « Je suis généralement apprécié des gens », « J’ai toujours peur
de ne pas savoir devant un examen, quand on me pose une question... », « Ma femme a
du mal à prendre bien les choses, elle perd patience, elle va me quitter », « Je ne peux
pas m’occuper de mes enfants, je me sens mal », « Mes amis m’aident, sans me le dire
ouvertement. »
Affects : dépression et anxiété. Dépression d’apparition récente avec réveil au milieu de la
nuit, aboulie, sentiment d’incapacité, voire d’indignité.
Déroulement thérapeutique :
– J-0 : octobre. Premières consultations d’évaluation. Prescription d’un traitement anti-
dépresseur.
– J-21 : contrat thérapeutique comprenant des entretiens de thérapie cognitive selon le
modèle de Beck.
– J-60 : le patient est totalement asymptomatique. Poursuite de la thérapie cognitive et
maintien du traitement antidépresseur.
Pour résumer nous proposons une démarche pas à pas.

Un cheminement en cinq étapes est proposé pour réaliser la conceptualisation comporte- 129
mentale et cognitive.
Voici un autre exemple de conceptualisation.
Cas clinique de dépression récurrente

Jacqueline, 39 ans, mariée, consulte pour une 3e récidive dépressive. Cette patiente a bénéficié
d’une approche mixte médicamenteuse et TCC.
On parle de récidive ou récurrence quand la symptomatologie dépressive réapparaît six mois
après la rémission de l’épisode précédent. Le risque de récidive de la maladie dépressive est très
élevé. L’évolution naturelle d’une dépression récidivante se fait vers la répétition des épisodes
dépressifs majeurs avec raccourcissement des intervalles libres et un retour de plus en plus
difficile vers l’état antérieur. Pour plusieurs auteurs, environ 60 % des patients à risque stabilisés
à l’issue de la phase initiale de traitement du premier épisode, récidivent dans l’année qui suit
si le traitement antidépresseur n’est pas maintenu contre 10 % à 30 % si le traitement est
maintenu. C’est devant une histoire clinique de dépression récidivante que se pose la question
d’une indication d’une TCC pour améliorer l’humeur, et prévenir d’autres récidives.
Le premier épisode dépressif de Jacqueline remonte à 1985 ; elle a 20 ans. L’état dépressif est
majeur et nécessite la prescription d’un antidépresseur tricyclique, la rémission clinique est
rapide. La dépression apparaît dans un contexte de séparation des parents. Âgée de 20 ans, elle
✐ ✐
✐ ✐
est l’aînée d’une fratrie de trois enfants. Elle vivra avec ses frères et sœurs chez sa mère. Il
n’existe pas de notion de prise de boisson alcoolisée chez aucun des parents ni d’antécédent
psychiatrique familial.
La première récidive date de 1995 : état dépressif majeur, prescription du même antidépresseur
qu’au cours du premier épisode. La rémission survient progressivement.
La deuxième récidive apparaît au cours de l’été 1999 sans raison apparente. L’état dépressif
majeur est d’intensité modérée moins intense que quatre ans auparavant. Les antidépresseurs
prescrits sont changés du fait des nombreux effets secondaires ressentis (somnolence, troubles
digestifs...). Ils ne peuvent donc pas être prescrits à dose efficace. Une rémission partielle de
l’état dépressif est obtenue avec présence de symptômes résiduels anxieux.
Une troisième récidive survient fin 2002 avec réapparition d’un état dépressif majeur d’intensité
sévère faisant discuter une hospitalisation en milieu psychiatrique. Elle vit dans la région
parisienne depuis un an après une mutation professionnelle souhaitée.
Nous proposons une TCC et un traitement antidépresseur que la patiente accepte devant la
répétition de ses dépressions.
Analyse synchronique
L’analyse synchronique montre par exemple comme situation douloureuse qu’elle exprime en
entretien : « Je suis à mon travail, d’habitude mes collègues viennent me chercher pour aller au
restaurant d’entreprise, je les attends, je ne comprends pas, elles sont en retard. Je finis par
les appeler et j’apprends qu’elles y sont allées sans moi (situation problème). Je me dis alors
(cognition) : “je suis inintéressante. Je suis un fardeau pour elles. Je n’ai rien à dire. Je ne
mérite pas leur amitié.” » Jacqueline sombre alors dans une profonde tristesse (émotion), est
prostrée devant son bureau (comportement) et ne va pas déjeuner.
130 Autre situation : Jacqueline est débordée devant la charge de travail et ses difficultés à fixer
son attention, à se concentrer, elle se dit : « Je ne peux pas demander de l’aide des collègues
de l’autre service, elles vont penser que je suis nulle. Je sais qu’elles ont moins de travail en
ce moment, mais elles risquent de refuser » (cognition). Elle se sent de plus en plus coupable
(émotion) et a du mal à fixer son attention (comportement).
Devant l’évocation de plusieurs situations difficiles pour Jacqueline, il ressort une modification
du fonctionnement cognitif (cognitions pessimistes qui entraînent un comportement inhibé,
apragmatique). Le discours de Jacqueline sur son histoire dépressive, sur ses relations aux autres
au travail ou dans sa vie privée permettent de formuler des hypothèses quant à sa représentation
psychologique d’elle-même (schémas cognitifs).
Conceptualisation clinique
Nous constatons, comme il est classique, que la répétition des états dépressifs majeurs se
fait avec raccourcissement des intervalles libres et retour de plus en plus difficile vers l’état
antérieur depuis la deuxième récidive. Dès lors la rémission est lente, partielle, avec apparition
de symptômes résiduels et probablement une vulnérabilité acquise et progressive aux événements
stressants d’abandon et de perte.
Ces facteurs de stress précipitant les états dépressifs sont retrouvés pendant les entretiens.
Il existe aujourd’hui une perturbation du traitement de l’information due à l’épisode actuel d’état
dépressif majeur, qui fait deviner une vulnérabilité psychologique interne et ancienne (schémas
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✐ ✐
cognitifs – règles de pensées apprises au cours du développement de l’individu qui guident ses
comportements et ses interactions sociales).
Le contrat thérapeutique comporte une quinzaine de séances de thérapie cognitive, à raison d’une
séance tous les quinze jours, suivies d’une période de consolidation de douze à dix-huit mois
comprenant un entretien mensuel ou bimensuel consacré au travail sur les schémas cognitifs.
La première étape est la présentation du modèle cognitif suivie par l’identification des pensées
négatives dépressives.
Jacqueline rapporte alors qu’elle est dans son lit, le réveil sonne pour qu’elle se lève afin de
partir au travail, elle se dit alors : « Je n’en peux plus, cette journée me paraît impossible » ;
elle se sent mal, triste et n’arrive pas à se lever malgré les encouragements de son compagnon.
Jacqueline apprend ensuite à analyser ce type de situations pénibles, sources de blocage pour
elle, avec des méthodes de décentration.
Après une dizaine de séances, la patiente est en mesure d’identifier ses schémas cognitifs. Le
thérapeute cognitif est comme un guide qui propose des moyens psychologiques que le patient
utilise pour avancer dans sa démarche de gestion émotionnelle.
Jacqueline découvre ainsi quatre schémas cognitifs :
1. « Je suis très exigeante avec moi-même pour donner une image parfaite aux autres. »
2. « Je recherche sans cesse l’approbation des autres avant de prendre toute décision personnelle
ou non. »
3. « Si les autres ne me témoignent pas leur reconnaissance, je me sens rejetée. »
4. « Si je me sens moins intelligente, moins active, moins entreprenante, alors je me culpabilise
de ne pas être à la hauteur. »
Chaque schéma est ensuite travaillé individuellement dans le but de les assouplir. La patiente 131
réfléchit ensuite sur l’interaction de ces quatre schémas entre eux et propose un modèle de
fonctionnement afin de pouvoir définir des modalités pratiques pour sortir du système. Pendant
deux années, la patiente travaille sur l’assouplissement de ces schémas, les entretiens ont lieu
dorénavant une fois par mois.
En conclusion
Les facteurs de récidives ont été sa prise en charge thérapeutique discontinue, une tolérance et
une observance thérapeutiques difficiles, une posologie de prescription pas toujours adéquate
du fait des effets secondaires et l’existence d’une double vulnérabilité cognitive d’une part
acquise face aux événements stressants d’abandon et de séparation, cette vulnérabilité cognitive
dépressogène étant d’autre part intrinsèque et représentée par les schémas cognitifs. Les
quatre schémas cognitifs de Jacqueline montrent combien la reconnaissance des autres, leur
approbation, est cruciale, et qu’elle développe ainsi des comportements actifs, perfectionnistes,
avec des exigences personnelles extrêmes pour ne pas les décevoir. Sa vulnérabilité dépressogène
réside dans cette dépendance au regard de l’autre, à un regard externe approbateur sans lequel
elle se sent culpabilisée, rejetée, abandonnée.
✐ ✐
✐ ✐
Première étape : liste des problèmes comportementaux

Le thérapeute dresse avec le patient la liste des problèmes comportementaux dont il
souffre, en commençant par cinq à huit comportements problèmes. Suit une description
comportementale précise et concrète de chacune des situations douloureuses, ainsi que
des cognitions associées transcrites sur papier avec la situation déclenchante, les émotions
ressenties et les comportements adoptés.
Par ailleurs, l’entretien clinique, les auto-enregistrements et les mesures directes effectuées
par le patient apportent au clinicien des éléments psychologiques moins visibles, tels
que les règles conditionnelles (ou une partie d’entre elles), voire les schémas cognitifs
sous-jacents. Les résultats aux questionnaires et échelles d’évaluation apportent aussi des
informations précieuses.
Ariane vient consulter pour dépression. Son score à l’inventaire abrégé de dépression de Beck,
de quinze points, reflète une dépression modérée. Elle a beaucoup de difficultés à prendre
des décisions, sa cognition habituellement associée est : « Ce que je fais n’est jamais assez
bien », croyance qui entraîne des émotions comme la tristesse, la culpabilité ou encore de
l’irritabilité.
Au travail, elle perd du temps, et se sent non performante. En dehors des périodes de forte
autocritique, elle travaille correctement et il est important de lui faire repérer également ces
moments de moindre autocritique.
132
L’auto-enregistrement met en évidence que les forts moments de culpabilité et de
dévalorisation sont secondaires à des circonstances où elle se sent critiquée par les autres,
la critique étant toujours perçue et interprétée dans le sens d’une inefficacité personnelle.
Comme le thérapeute TCC en a l’habitude, il fait noter à la patiente l’intensité et la fréquence
de ses comportements problèmes, mais aussi les périodes où le comportement problème est
absent ou diminué en intensité.
Deuxième étape : formulation d’une hypothèse cognitive
Définition d’une hypothèse (Larousse)
• Proposition visant à fournir une explication vraisemblable d’un ensemble de faits, et

qui doit être soumis au contrôle de l’expérience ou vérifiée dans ses conséquences.
• Supposition, conjecture portant sur l’explication de faits passés ou présents ou sur
la possibilité de survenue d’événements futurs.
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• Dans la logique traditionnelle, proposition particulière, comprise comme implicite
à la thèse, ou incluse à celle-ci ; dans la logique moderne, formule figurant en tête
d’une déduction et qui, à la différence d’un axiome, n’a qu’un caractère transitoire.
Afin de pouvoir échafauder ses hypothèses cognitives, le thérapeute se pose les questions
suivantes :
« Qu’est-ce que tous ces problèmes ont en commun ? »
« Quelles croyances aurait une personne qui a de tels comportements ? »
« Quels sont les thèmes communs dans les pensées automatiques ? »
« Quelle est la signification du problème principal ? »
« Quels sont les antécédents et les conséquences du problème ? »
Dans le cas d’Ariane, une première règle conditionnelle apparaît dès le premier entretien :
« Si je ne fais pas tout parfaitement, alors je ne pourrai pas me réaliser dans ma vie. » Ses
propos conduisent le thérapeute à lui proposer un ensemble d’hypothèses cognitives : « Je suis
inadéquate, les autres me critiquent et abusent de moi, le monde n’est pas satisfaisant pour
moi », « Je n’obtiens aucune approbation des autres, il y a quelque chose de mauvais en moi, je
suis une méchante fille, on me l’a toujours dit, je ne peux qu’être rejetée... »
Toutes les hypothèses sont discutées avec le patient qui propose également les siennes.
Une fois les hypothèses échafaudées, des vérifications et des modifications s’opèrent tout
au long de la thérapie.
133
Troisième étape : lien avec le comportement problème

Le thérapeute explique au patient le lien entre l’hypothèse du schéma cognitif sous-jacent
et les comportements problèmes qui l’ont amené à consulter.
Pour Ariane, durant le deuxième entretien clinique, plusieurs liens ont été faits entre la règle
conditionnelle : « Si je ne fais pas tout parfaitement, alors je ne pourrai pas me réaliser dans
ma vie » et ses symptômes dépressifs d’incapacité et de culpabilité. Si le lien est apparu évident
à la patiente sur le plan professionnel alors que son emploi lui demande une créativité et une
productivité importantes en tant que chef de produit, elle n’a pas pris conscience du poids de
cette règle conditionnelle dans ses loisirs. Dans sa vie familiale, son schéma retentit sur sa
manière d’élever ses enfants, sur sa disponibilité auprès de son conjoint et sur ses relations
avec leurs amis.
Cette règle d’exigence personnelle très élevée augmente encore le sentiment d’incapacité,
de dévalorisation des performances, dû à la dépression.
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Quatrième étape : origines des schémas cognitifs

Le thérapeute explique au patient les facteurs précipitants de ses troubles en rapport avec
son schéma et formule des hypothèses sur les origines des schémas cognitifs entrevus.
Dans la vie d’Ariane, le thérapeute recherche les événements qui ont activé les processus cognitifs
sous-jacents. Il retrouve, dans les semaines qui précèdent la survenue de l’épisode dépressif
majeur, un conflit relationnel important au travail. Elle s’est trouvée confrontée à l’impératif
de réduire le délai de préparation d’un projet pour des raisons de budgétisation. Seuls deux
mois lui ont été accordés alors qu’elle devait disposer de six mois. Elle a essayé d’expliquer, de
présenter ses arguments, mais la réponse de sa hiérarchie a été ferme et déterminée : si Ariane
s’obstine dans son refus, le dossier sera confié à une autre personne. Ariane a l’impression d’être
incomprise et désapprouvée. Elle se sent très mal, incapable de fonctionner et ne sait plus
comment prendre son dossier.
L’hypothèse de circonstances de forte dévalorisation, comme activatrice d’un schéma cognitif

dépressogène d’approbation, est retenue. Les premiers entretiens cliniques montrent que
toute nouvelle activité pratiquée par Ariane suscitait dans sa famille un climat de critiques
permanent. Ariane raconte qu’elle essayait de plus en plus de choses dans l’attente
d’un encouragement, d’une reconnaissance de ses actions. Mais elle se sentait mal et se
décourageait dès lors qu’elle constatait qu’il n’y avait aucune reconnaissance de ses actes.
134
Dernière étape : construction du programme thérapeutique
Le thérapeute propose et décrit le programme thérapeutique élaboré à partir de ces
hypothèses. C’est à ce moment qu’il explique et discute des difficultés ou des problèmes
susceptibles de survenir en cours de prise en charge.
Il est ainsi proposé à Ariane une thérapie cognitive individuelle. Elle est incitée à construire
un programme d’objectifs comportementaux à atteindre, afin de pouvoir réaliser les activités
qu’elle souhaite.
Elle est aussi encouragée à améliorer son réseau social, sans pour autant que ces activités soient
orientées vers le fait d’obtenir l’approbation des autres.
Dès ce moment, le thérapeute peut anticiper la difficulté selon laquelle Ariane va rechercher
son approbation de différentes manières au cours de la thérapie. Toute intervention du
thérapeute ressentie ou interprétée comme une critique pourra entraîner chez elle un
mouvement émotionnel pénible et se traduire par toute une variété d’attitudes.
Dans cette dernière étape, notre conceptualisation est proposée au patient et discutée avec
lui.
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Elle se formule oralement, peut se compléter de schémas, de boucles d’interaction, ou

encore faire l’objet d’un compte rendu écrit qui sera délivré au patient.
Les réactions du patient sont diverses
Jacques, cadre dans une entreprise, souffre d’un deuxième épisode dépressif. Lors du premier
entretien, sa manière de parler de lui, de toutes ses obligations au travail, dans sa maison, dans
sa famille ainsi que le fait qu’il vit sa dépression comme une faillite totale de sa personne, nous
fait entrevoir dès ce moment deux règles de pensées : « Je dois donner toujours une bonne
image de moi » et « Si je ne fais pas les choses parfaitement, alors je serai rejeté. »
L’énoncé de la deuxième hypothèse d’un perfectionnisme affectif a été approuvé par le

patient, qui souligne que dans son environnement professionnel, cette rigueur est très
appréciée et qu’elle a probablement aidé à sa carrière.
En revanche, la première hypothèse de devoir toujours donner une bonne image de lui s’est
accompagnée en quelques secondes d’un étonnement, d’un refus, puis d’une forte angoisse
obligeant Jacques à se lever pour respirer profondément. Jacques explique qu’il éprouve des
émotions très diverses et se sent « comme pris dans une contradiction très douloureuse ».
Il est important alors d’expliquer au patient que ces hypothèses de travail sont reliées à des
schémas émotionnels anciens, dont il n’a pour l’instant pas conscience, et qu’un des objectifs
de la thérapie est justement d’identifier ces composantes affectives, vraisemblablement
construites dans l’enfance, cela pour lui permettre d’être moins emprisonné par ces règles
et de pouvoir prendre du recul par rapport à ces impératifs moraux. 135
À ce stade des entretiens préliminaires, il s’agit d’hypothèses qui pourront se reformuler et
se préciser tout au long de la thérapie.
Jacques suit attentivement l’explication et convient de reparler de nouveau de cette
expérience émotionnelle pénible. Une TCC lui est proposée. Elle conduit à l’identification
de deux autres schémas complémentaires. La thérapie permet plus tard d’émettre des
hypothèses de fonctionnement de ces quatre schémas entre eux.
À l’opposé, Janine, 55 ans, rencontrée au décours de sa sixième récidive dépressive. Au début

de son adolescence, alors qu’elle vivait entourée d’amies, elle a été mise dans un internat très
strict, afin de pouvoir faire de meilleures études supérieures. Son baccalauréat réussi, elle a
intégré une école de commerce et s’est mariée peu de temps après avec le fils d’amis de ses
parents, qu’elle connaissait depuis peu. De présentation très classique et très sobre, elle se
décrit comme ayant plein d’idées, de projets créatifs qu’elle ne réalisera jamais.
L’ensemble du premier entretien, l’analyse de ses inhibitions, permet d’émettre deux hypothèses
de schémas : « Si les gens me connaissaient vraiment, ils s’apercevraient que je ne suis pas
quelqu’un de bien » et « Si je ne fais pas ce que les gens veulent, ils ne voudront pas de moi. »
La patiente accepte ces hypothèses qui reflètent pour elle ses inhibitions globales et sa difficulté
à aller vers les autres.
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Au fil des entretiens, le premier schéma devient : « Je suis une mauvaise fille » et le second
schéma : « Je n’ai aucune valeur » qui s’associe à un troisième : « Le monde me fait peur. »
Une troisième possibilité, qui ne doit pas nous paniquer, est la difficulté voire l’impossibilité
de formuler une hypothèse satisfaisante au bout de ces trois voire cinq premiers entretiens
avec le patient.
Les symptômes dépressifs de Claude se révèlent brutalement dans les suites immédiates d’un
licenciement économique. Très apragmatique, ce patient parle peu et répond pauvrement aux
questions sur ses difficultés à agir. La culpabilité liée au chômage, la peur de mettre en danger
l’avenir financier de sa famille qui n’a pas d’autres revenus, l’autodépréciation et l’aboulie sont
au centre de son discours. En dehors des symptômes de dépression, l’auto-centration permanente
dévoile des traits de perfectionnisme quand il parle de son ancienne activité professionnelle.
La dévalorisation de soi et la culpabilité, très envahissantes, ne laissent pas entrevoir d’autres
hypothèses. Ses enfants et sa femme sont décrits comme ayant beaucoup de courage de supporter
cette situation.
C’est seulement après une période de thérapie comportementale, c’est-à-dire après avoir constitué
une liste d’objectifs à atteindre, établi des renforcements personnels et s’être remis en mouvement
que le patient est capable d’exprimer des cognitions sur son environnement et sur ses premières
expériences quotidiennes. L’élargissement des expériences concrètes fournit un ensemble de
pensées automatiques qui conduisent, vers la huitième séance de thérapie, à des hypothèses
sur ses schémas cognitifs. Le patient sort de son repli. Puis il décrit les différentes interactions
familiales renforçant son apragmatisme et son désespoir.
Trois schémas sont repérés : « Si je ne fais pas tout parfaitement, je ne suis rien », « Je dois
136 être au top », « Les autres me sont hostiles. »
En séance, thérapeute et patient peuvent représenter graphiquement la boucle d’interactions

entre les schémas, les cognitions, les comportements et les affects. Ces interactions sont
décrites et expliquées au patient.
Les bonnes conditions pour entreprendre une démarche pour soi
1. Prendre du temps pour soi.

2. Définir ses objectifs.
3. Être sympathique avec soi-même (réduire l’autopunition).
4. Utiliser les techniques cognitives.
5. Résoudre des problèmes concrètement.
6. Augmenter sa confiance en soi.
7. Planifier ses activités, définir des priorités.
(D’après Butler, Hope, 1995)
✐ ✐
✐ ✐
• Le thérapeute doit mener une analyse fonctionnelle minutieuse,

quitte à y consacrer plus de trois séances.
• L’analyse fonctionnelle passe par la prescription de tâches à
domicile, définies avec le patient.
• Le choix du modèle d’analyse fonctionnelle est laissé à l’apprécia-
tion du thérapeute.
• Le programme thérapeutique est défini et discuté avec le patient.
• Il est rédigé par écrit.
137
✐ ✐
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Leçon 7
Construire le contrat
thérapeutique
138
Objectifs
Établir des hypothèses avec le patient
sur le ou les problèmes et établir des priorités
Proposer une méthode et des techniques
et les expliquer
Rédiger le contrat thérapeutique
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✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
Le choix des objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

L’objectif principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Définir des limites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Les techniques possibles pour formuler des objectifs . . . . . . . . . . . . . 144
Technique de l’emploi du temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Technique issue de la triade de Beck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Technique des trois vœux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Utilisation du questionnaire Pleasant Events Scale de Lewinsohn
et Mc Filamy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
La hiérarchisation des objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Le choix des procédures thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
139
✐ ✐
✐ ✐
« Se réunir est un début, rester ensemble est un progrès, travailler ensemble est la réussite. »
Henry Ford
’ANALYSE FONCTIONNELLE et la conceptualisation de la souffrance clinique du sujet
L déprimé conditionnent le programme thérapeutique comportemental et cognitif

proposé par le spécialiste.
Histoire de l’analyse fonctionnelle (Larousse)
L’histoire de l’analyse fonctionnelle, ainsi nommée par P. Lévy au début du XXe siècle,
est assez récente. Son objet est d’étendre le champ de l’analyse à des espaces abstraits
dont les éléments ne sont plus des nombres, mais des fonctions. La généralisation
de notions telles que continuité, dérivation, différentiation, intégration, notions
reposant sur le concept de limite, suppose la définition d’une topologie sur un espace
fonctionnel, les propriétés étudiées dépendant de la topologie choisie.
Cependant, au-delà du choix judicieux et personnalisé de la procédure technique, certes

déterminante pour permettre le changement psychologique, l’élaboration d’un contrat
thérapeutique est une étape indispensable, comme dans toute TCC.
L’élaboration de ce contrat qui comporte des objectifs, le choix des procédures thérapeutiques
et le nombre approximatif d’entretiens est particulièrement difficile à construire avec un
patient déprimé pour au moins trois raisons :
140
1. Le patient déprimé n’a plus de fonctions d’anticipation dans le futur, et ne se projette
plus ni dans les semaines, ni dans les mois à venir.
2. Ses pensées internes fortement négatives, imprégnées d’auto-dépréciation et de
désespoir amènent le patient à ne plus du tout croire en lui-même, tout lui semble
impossible.
3. Il a de plus le sentiment de faire perdre du temps au thérapeute, un sentiment
d’incurabilité, de honte, l’amène à se mettre en retrait.
D’autres freins encore liés aux processus psychologiques de la maladie dépressive s’y
rajoutent, c’est pourquoi nous allons présenter l’ensemble des procédures qui vous aideront
à construire le contrat thérapeutique avec le patient déprimé.
Caractéristiques des contrats thérapeutiques en TCC
Il s’agit d’un consensus portant sur les rôles attendus et les objectifs du traitement. Ce
contrat est construit en collaboration avec le patient. Il précise les objectifs concrets
à atteindre et les moyens techniques pour y parvenir. Ces moyens techniques peuvent
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7 • Construire le contrat thérapeutique
☞
être soit des stratégies thérapeutiques comportementales ou cognitives bien codifiées,
soit des entretiens reposant, par exemple, sur les principes du conditionnement
opérant.
Dans ce contrat figurent également un certain nombre d’éléments pratiques qui sont
clairement explicités :
– Quand (heure et rythme des séances, voire nombre total ou durée totale
approximative) ;
– Comment et où il prend place (dans un cabinet libéral, avec des séances d’une
durée de 30 minutes par exemple) ;
– Ce qu’il peut améliorer (contact avec les autres, pouvoir entrer chez un commerçant,
voire affronter un groupe de personnes avec une moindre gêne) ;
– Ce qu’il ne peut pas améliorer avec ce contrat (tendance perfectionniste,
méticulosité, goût pour l’ordre) ;
– Ce qui doit y être fait (un apprentissage à une méthode de relaxation afin de
diminuer l’anxiété physique) ;
– Quel traitement sera préconisé (du fait de l’anxiété importante, le maintien du
traitement pharmacologique anxiolytique tout au long de l’apprentissage des
stratégies thérapeutiques est discuté) ;
– Sur combien de temps se déroulera la TCC ?
– Les honoraires sont précisés, ainsi que les possibilités ou non de prise en charge.
Le contrat pourra débuter si l’accord des deux participants est unanime.
141
LE CHOIX DES OBJECTIFS
Le contrat thérapeutique est l’aboutissement concret de la démarche d’analyse fonctionnelle

et de la conceptualisation.
Comme pour tout contrat thérapeutique, le contrat proposé au patient déprimé définit
l’objectif principal de la thérapie, décliné ensuite en un ensemble d’objectifs personnalisés
concrets. Il précise les moyens techniques thérapeutiques utilisés pour les atteindre (par
exemple : prescription d’un traitement médicamenteux antidépresseur et thérapie cognitive
en une vingtaine de séances environ).
La rédaction définitive du contrat thérapeutique passe donc par une première étape : la
définition des objectifs personnels.
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L’objectif principal
L’objectif principal, cible de la démarche thérapeutique, découle de l’analyse des comporte-
ments altérés mentionnés par le sujet déprimé et ayant fait l’objet de l’analyse fonctionnelle.
Ainsi pour Yasmine, Claude et Alain, l’impossibilité de faire, d’entreprendre, de réaliser la moindre
tâche quotidienne est devenue l’objectif principal de la thérapie. En revanche pour Doris, Jacques
et Janine, l’objectif premier est de rétablir une qualité de relation interpersonnelle.
Définition d’un contrat (Larousse)
• Convention, accord de volontés ayant pour but d’engendrer une obligation d’une
ou de plusieurs personnes envers une ou plusieurs autres.
• Quatre conditions sont nécessaires pour la validité du contrat : le consentement
des parties, la capacité de contracter, un objet certain, une cause licite.
Contrat de mariage, contrat de travail, contrat d’adhésion, contrat administratif,

contrat d’apprentissage, contrat d’entreprise...
L’objectif principal est ensuite décliné en sous-objectifs concrets, personnalisés et adaptés

à la vie de l’individu.
La liste d’objectifs permet de définir des buts motivants pour l’individu, d’appliquer les
142 techniques cognitives apprises en séance et d’évaluer l’efficacité des techniques cognitives
et comportementales. Elle sert de renforcement positif.
Les sous-objectifs sont souvent plus difficiles à déterminer pour plusieurs raisons :
– le sujet déprimé n’a envie de rien ;
– il est incapable de se projeter dans le futur ;
– tout lui semble impossible.
Le thérapeute utilise plusieurs stratégies exploratoires afin de sortir le patient de son

pessimisme et de lui donner la possibilité d’exprimer certains souhaits.
Caractéristiques des objectifs
– S comme Spécifique
– M comme Mesurable
– A comme Acceptable
– R comme Réaliste
– T comme Temporellement défini
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Définir des limites

La définition d’objectifs concrets dans la thérapie est primordiale. En effet, au cours de
la thérapie, l’amélioration des difficultés du patient entraîne de sa part une surenchère et
une demande de changements multiples non prévus dans le contrat initial et généralement
impossibles à aborder dans cette phase. Le thérapeute replace alors le patient dans le cadre
défini actuel, note sa demande et évaluera celle-ci à la fin du contrat thérapeutique en
cours. Les thérapies comportementales ou cognitives ont en effet des objectifs précis : il
ne s’agit pas d’un abord global de l’individu sur une durée thérapeutique si brève.
THÉRAPEUTE — Quelles sont les difficultés que vous ressentez aujourd’hui, qui sont liées à la
dépression et que vous souhaiteriez voir s’améliorer ?
PATIENT — Tout d’abord c’est d’être en paix avec moi-même. J’ai du mal à me lever. Je n’ai pas
envie de manger. J’ai envie de ne rien faire. Je pense que lorsque les autres gens se lèvent, ils
ont envie de plein de choses. Je n’ai plus la force de garder le contact avec mes amis.
T — À partir de ce que vous venez de dire, quels objectifs concrets pourriez-vous atteindre ?
P — Si je pouvais reprendre mes activités, la lecture, le bricolage, l’écriture.
T — Nous pouvons définir des objectifs par rapport à vous-même. Qu’est-ce que vous aimiez faire
avant la dépression et que vous n’avez plus envie de faire ou que vous vous sentez incapable de
réaliser en ce moment ?
P — Mes amis sont si gentils. Ils m’ont appelé à l’hôpital. Je ne peux pas leur téléphoner, je
suis mal, je ne veux pas qu’ils me voient comme cela.
T — Pourrait-on envisager un objectif concernant votre entourage, quand vous vous sentirez un
peu mieux, que vous aurez repris un peu d’activités ? 143
P — J’aimerais recontacter mes anciens collègues, mais j’ai honte. J’aimerais bien retourner au
club de sport pour les regarder jouer. Je devrais faire des promenades avec mon chien.
T — Ces objectifs comportementaux sont très intéressants, ils définissent exactement ce que
vous ne pouvez plus faire actuellement et que vous aimeriez recommencer dès que ce sera
possible. Nous allons dans un instant les reprendre un à un pour encore mieux les préciser. De
plus, par rapport à l’avenir, que pourriez-vous définir comme objectif ?
P — Je serai peut-être mort d’ici là.
T — Qu’entendez-vous par là ?
P — Je n’ai pas d’idée noire, ce n’est pas cela, mais nous sommes tous mortels.
T — Il est vrai que tous les hommes sont mortels ; pour autant, ne nous interdisons pas de
formuler des projets pour un avenir proche, voire plus lointain, nous ne connaissons pas le jour
de notre disparition.
P — Je ne vois pas le futur.
T — Vous me disiez au dernier entretien que votre projet de retraite était de vivre à la campagne
pendant la belle saison et de résider à Paris pendant l’hiver.
P — J’aimerais aller à la campagne, revoir mon jardin, faire un tour en forêt. C’est impossible
avec cette fatigue.
✐ ✐
✐ ✐
T — Je comprends bien que tout cela vous paraisse impossible aujourd’hui, que c’est difficile,
mais il est important de définir ensemble des buts à moyen et long terme. Nous reviendrons sur
ce sujet dans quelques instants. Si je reprends déjà les objectifs que vous avez déjà cités, ils
sont au nombre de quatre :
– téléphoner à d’anciens collègues ;
– aller promener votre chien ;
– retourner dans votre jardin ;
– faire un tour en forêt.
Je vous propose de revenir sur chacune de ces possibilités.
LES TECHNIQUES POSSIBLES POUR FORMULER

DES OBJECTIFS
Technique de l’emploi du temps

La première possibilité est de faire relater au patient une journée type de semaine, puis
une journée type de week-end avant l’apparition de son épisode dépressif. Le thérapeute
arrête quelques instants le patient sur chacune de ses activités pour lui faire préciser leur
déroulement et le niveau de plaisir associé. Il est aussi demandé au sujet si une telle
144 activité peut être envisagée de nouveau dans le futur quand sa dépression ira mieux, même
si elle paraît tout à fait impossible aujourd’hui.
Olivia en est à son quatrième épisode dépressif. Elle relate en séance une semaine type lorsqu’elle
n’est pas déprimée. En voici un extrait :
« Jeudi :
– 8 h 00 : Lever. Je prends ma douche et m’habille
– 8 h 20 : Petit-déjeuner. Je me prépare un jus d’orange maison
– 9 h 00 : Départ pour le travail en vélib
– 9 h 30-12 h 30 : Matinée au travail. Réunion avec les collaborateurs, résolution du problème
de lancement de la nouvelle ligne. Appels téléphoniques
– 12 h 30-13 h 30 : Déjeuner avec Marine et Jeanne
– 13 h 30-18 h 00 : Travail. Réunion avec les collaborateurs
– 18 h 10 : Rendez-vous chez l’esthéticienne
– 19 h 00 : Je rentre à la maison en vélib
– 19 h 30 : Télévision
– 20 h 15 : Préparation d’un gratin
– 21 h 00 : Repas
✐ ✐
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– 23 h 20 : Coucher. Lecture
Vendredi
– 8 h 00 : Lever. Je prends ma douche et m’habille
– 8 h 30 : Petit-déjeuner rapide
– 9 h 00 : Départ pour le travail en vélib
– 9 h 30-12 h 30 : Matinée au travail. Cartons pour le futur déménagement. Réunion. Appels
téléphoniques
– 12 h 30-13 h 30 : Déjeuner avec Marine et Jeanne
– 13 h 30-18 h 00 : Travail
– 18 h 30 : Rendez-vous avec Léa. Séance de cinéma
– 20 h 30 : Dîner à l’extérieur avec Léa et d’autres amis
– 01 h 20 : Coucher
Samedi
– 10 h 30 : Lever. Petit-déjeuner
– 11 h 10 : Arrosage des plantes
– 11 h 30 : Douche. Habillage
– 12 h 10 : Marché aux légumes et fleuriste
– 13 h 30 : Repas chez les parents
– 15 h 00 : Retour à la maison en vélib
– 15 h 30 : Sieste 145
– 18 h 00 : Cours de pilates avec Léa
– 19 h 30 : Café avec Léa
– 20 h 30 : Retour à la maison
– 21 h 00 : Repas
– 00 h 00 : Coucher. Lecture »
Quelques réactions de patients à la technique de l’emploi du temps

« C’était difficile. »
« Je me suis rendu compte qu’en fait je faisais des choses. »
« Ça m’a un peu déstabilisé. »
« J’ai eu du mal, je trouve ça très intime. »
« C’était facile. »
✐ ✐
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Technique issue de la triade de Beck

Le thérapeute demande au patient de définir au moins un objectif, même très simple, le
concernant lui-même, un en rapport avec les autres, son entourage, ses amis, et un dernier
concernant le futur dans un délai qui peut-être de plusieurs mois ; l’ensemble des objectifs
s’envisage pour l’année à venir, même si la thérapie se termine avant.
Par exemple, Jeanne, déprimée, a une symptomatologie marquée par de l’inhibition comporte-
mentale. Elle décrit les objectifs suivants :
« Objectif concernant le soi : me maquiller les yeux tous les jours. »
« Objectif concernant les autres : appeler Léa tous les trois jours. »
« Objectif concernant le futur : refaire la peinture de mon salon. »
Technique des trois vœux

Le thérapeute prie le patient de formuler trois vœux qui lui semblent inimaginables et lui
demande quelle forme prendraient ces objectifs s’il pouvait les réaliser.
Les trois vœux d’Aladdin
« Mon premier est de devenir un prince. »

« Mon second est de me sauver de la noyade. »
146 « Mon troisième est de te libérer génie. »
Si nous reprenons le cas de Jeanne :

« Me lever de mon lit : sortir de mon lit au plus tard à 11 h 30 tous les matins. »
« Rencontrer quelqu’un : accepter au moins une sortie tous les quinze jours. »
« Refaire mon appartement : repeindre ma chambre. »
Utilisation du questionnaire Pleasant Events Scale

de Lewinsohn et Mc Filamy
Cet auto-questionnaire, traduit en langue française, a été spécialement conçu dès l’origine
pour favoriser la définition d’objectifs comportementaux pour les sujets déprimés allant
entreprendre une TCC de type Lewinsohn. Il propose plusieurs dizaines d’activités ludiques,
pratiquées seul ou avec les autres.
✐ ✐
✐ ✐
Exemples de difficultés dans la formulation des objectifs :

– l’absence d’anticipation vers le futur liée à la souffrance dépressive ;
– la formulation d’objectifs provenant de l’entourage et non du patient ;
– la formulation d’objectifs perçus chez le thérapeute ;
– des objectifs formulés directement en rapport avec les schémas du patient ;
– le désespoir qui inhibe ;
– identifier les objectifs qui sont sous son contrôle et ceux qui ne le sont pas ;
– identifier les objectifs que le patient voudrait pour les autres personnes, et qu’il pourrait accomplir
lui-même ;
– aider le patient à exprimer ses insatisfactions envers certains objectifs qu’il s’imposerait ;
– être davantage dans le contrôle quand il voit que les objectifs peuvent être dommageables dans
l’alliance.
LA HIÉRARCHISATION DES OBJECTIFS
À l’aide de ces procédures, le sujet déprimé formule une dizaine d’objectifs, classés dans
l’ordre du plus facilement accessible au plus difficilement accessible, pendant la séance
avec le thérapeute. Chaque objectif est ensuite repris, afin que le patient puisse en définir
la fréquence minimale.
Le but n’est pas de revenir à un taux d’activité identique à la période précédant la dépression, 147
mais de pouvoir reprendre progressivement des activités qui lui faisaient habituellement
plaisir. La fréquence et la durée définies avec le thérapeute sont considérées par le sujet
comme le minimum acceptable.
LE CHOIX DES PROCÉDURES THÉRAPEUTIQUES
Le contrat thérapeutique comprend l’objectif principal, suivi de la liste des objectifs

personnels et complété par les techniques thérapeutiques utilisées. Ce contrat de TCC est
préparé en deux exemplaires, patient et thérapeute conservant un exemplaire chacun.
Ce contrat n’est pas une liste de vœux idéalisés. Il sera revu au minimum toutes les trois
séances afin de mesurer l’avancement, les difficultés, et y trouver des solutions.
Un exemple de contrat thérapeutique

Reprenons l’exemple de Jeanne. L’analyse fonctionnelle a permis de mettre au jour une importante
inhibition comportementale comme étant le problème cible actuel.
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✐ ✐
Aussi son objectif principal vise-t-il à réinstaurer des activités. L’objectif secondaire est de
développer de nouvelles activités qu’elle avait toujours souhaité faire depuis des années.
Les objectifs thérapeutiques, définis au cours puis en dehors des séances, sont les suivants,
classés du moins difficile au plus difficile :
1. Me maquiller les yeux tous les week-ends.
2. Appeler Léa tous les trois jours.
3. Me lever au plus tard à 11 h 30 tous les matins.
4. Aller au marché au moins une fois par semaine.
5. Accepter une sortie au moins une fois tous les quinze jours.
6. Repeindre ma chambre.
7. Me rendre à un cours de danse salsa une fois par semaine.
8. Trouver un emploi...
Cette liste n’est pas exhaustive
Parallèlement à cette liste, Jeanne a également exprimé des objectifs non comportementaux,
centrés sur son hyper-perfectionnisme.
Les techniques thérapeutiques incluront une étape psychoéducative pour améliorer sa connais-
sance de la dépression, des techniques comportementales (planification, séquençage en
sous-étapes et résolution de problème), afin d’apprendre et de développer des stratégies
pour lutter contre l’inhibition, et des techniques cognitives pour lutter contre les postulats
perfectionnistes. La durée de la thérapie proposée est de 12 séances de 45 minutes, à l’issue
desquelles une réévaluation sera proposée.
148
Le contrat est ensuite daté et signé par le patient, mais aussi par le thérapeute.
• Un contrat thérapeutique précède toujours une TCC.

• Il est élaboré pendant trois séances avec le patient déprimé.
• Il s’élabore à partir des difficultés personnelles qu’il explicite
et comprend un ensemble d’objectifs que le patient aimerait
atteindre.
• Les objectifs au départ impossibles à atteindre par le patient
serviront de repères à la thérapie, comme des bornes qui jalonnent
un chemin.
• Ils permettront d’aborder les problèmes un à un dans l’ordre
souhaité par le patient, à son rythme, afin de lui apprendre
progressivement des outils TCC qui lui permettront de passer
d’étape en étape.
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NOTES
149
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 8
Les techniques
comportementales
150
Objectifs
Mettre en œuvre un programme de changement
La planification des activités
Le séquençage en sous-étapes
La résolution de problème
L’affirmation de soi
La relaxation
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
Quand utiliser les techniques comportementales ? . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Un programme thérapeutique modulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
La planification des activités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Le séquençage en sous-étapes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
La résolution de problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
L’affirmation de soi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
La relaxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Limites et résolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
151
✐ ✐
✐ ✐
« Et qui change une fois peut changer tous les jours. »

Pierre Corneille
QUAND UTILISER LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES ?
Un programme structuré d’activités est proposé par Lewinsohn en 1974. Le principe consiste
à augmenter la probabilité de survenue des événements agréables et renforcements positifs,
et à diminuer la probabilité de survenue des événements pénibles. La démarche comporte
12 séances très structurées : la période initiale est l’évaluation du contenu hédonique et de
la fréquence des événements jouant un rôle dans l’existence du sujet ; puis le patient se
centre sur l’apprentissage d’habiletés spécifiques permettant de modifier ses interactions
avec l’environnement : relaxation, affirmation de soi, techniques de contrôle de pensée,
planification de l’activité. Cette stratégie, basée sur le conditionnement opérant, intègre
en fait des méthodes telles que : l’entraînement aux habiletés sociales, la mesure des
caractéristiques subjectives du plaisir ressenti et de l’accomplissement perçu de l’action.
Cinq études contrôlées évaluent l’efficacité de ce programme, mais la disparité des
échantillons et des méthodes de recherche ne permet pas de conclure quant à son efficacité
(Blackburn et Cottraux, 2001).
En pratique ces programmes sont très utilisés, très bien acceptés par les individus déprimés.
152 Dans le but de mesurer ces événements plaisants, Lewinsohn construit une échelle, la
Pleasant Events Schedule (PES ; Lewinsohn, Mc Filamy, 1975 ; traduction par Cottraux,
1985). Cet auto-questionnaire propose une liste de 120 situations pour lesquelles il est
demandé d’évaluer le niveau de plaisir ressenti et le niveau d’accomplissement de l’action.
✐ ✐
✐ ✐
8 • Les techniques comportementales
Tableau 8.1. Liste des événements agréables (PES - Pleasant Events Scale)
Consignes : Nous vous demandons tout d’abord de remplir la colonne
« fréquence » (Colonne F) en répondant à la question suivante : le mois
dernier, combien de fois avez-vous réalisé les activités suivantes ?
Pour chaque item, mettre une croix dans la colonne de votre choix :
0 = « Cela ne m’est jamais arrivé »,
1 = « Cela m’est arrivé un peu » (de 1 à 6 fois),
2 = « Cela m’est arrivé souvent » (7 fois et plus).
Ensuite, reprendre la liste des événements et remplir la colonne « Plaisir »
(Colonne P) selon le niveau de plaisir :
0 = « C’était désagréable »,
1 = « C’était parfois désagréable » (modérément plaisant),
2 = « C’était plaisant »
Nous vous demandons de remplir la colonne P pour chaque activité de la liste.
Si vous n’avez pas eu l’occasion de pratiquer une activité durant le mois qui
vient de s’écouler, cotez-la en fonction de ce que vous imaginez pouvoir
ressentir en la réalisant. Faites une moyenne en cas d’items à plusieurs
activités.
F P FxP
0 1 2 0 1 2
1 Passer du temps à la campagne.

153
2 Se mettre en tenue de soirée ou
porter des vêtements chics.
3 Faire une contribution à une cause

religieuse, humanitaire ou autre.
4 Parler de sports.
5 Rencontrer une nouvelle

connaissance.
L’analyse de ce modèle précise la nature des causes de la dépression, qu’elles soient liées au
milieu ou à l’individu. Le facteur causal le plus important est sans doute la diminution de
renforcements venant du milieu. Cette perte de renforcement peut être occasionnelle, par
exemple un déménagement, qui rompt le contact avec les amis et les voisins et conduit la
personne à se sentir coupée de ses habitudes. De même, un individu qui change de travail
n’a plus d’interactions avec ses anciens collaborateurs, ses chefs, ses subordonnés. Mais il
✐ ✐
✐ ✐
peut s’agir de la perte réelle de la source des renforcements, à l’occasion d’une séparation,
d’un divorce ou d’un deuil... Par ailleurs, l’inhibition est préjudiciable au déprimé, dans la
mesure où il perd l’occasion d’obtenir de son entourage des stimulations agréables de la vie
courante. De ce fait, le déprimé engage moins souvent la conversation, il n’encourage pas au
bon moment l’attitude favorable d’un proche et il diminue le nombre de ses interlocuteurs
à un moment où il est plus dépendant du renforcement social qu’un autre individu.
Les différents types de renforcements
Nous parlons communément de renforcement lorsque l’accomplissement d’une conduite

est suivi de l’apparition ou de la disparition d’un stimulus ou d’un événement. Il y a
renforcement lorsque cette situation augmente la probabilité que ce comportement
soit répété.
• Le renforcement positif : celui-ci consiste à encourager la poursuite d’un com-
portement ou d’une conduite, c’est-à-dire de faire en sorte que la probabilité
qu’un comportement réapparaisse augmente en ajoutant un stimulus dans
l’environnement.
• Le renforcement négatif : il consiste à l’élimination ou au retrait d’un stimulus
suite à l’émission d’un comportement désiré.
Les renforcements, leurs natures

154
• Physiologiques : anxiété, stress
• Matériels : argent, cadeau
• Symboliques : reconnaissance
• Affectifs : amour...
Popeye et les épinards
Tout le monde connaît cette série animée où Popeye ingurgite des épinards quand il
est en difficulté pour se doter d’une super-force et combattre Brutus qui tente par
tous les moyens de séduire sa fiancée Olive.
Lors de sa sortie aux États-Unis, la popularité de ce dessin animé a renforcé les ventes
des épinards.
Il n’était pas rare d’ailleurs d’entendre certaines mamans dire à leurs enfants : « Mange
des épinards, tu seras fort comme Popeye. »
✐ ✐
✐ ✐
UN PROGRAMME THÉRAPEUTIQUE MODULAIRE
La thérapie proposée par Lewinsohn vise à restaurer les renforcements positifs en augmentant
le niveau, la qualité et l’étendue des activités et des rencontres du sujet. Différentes d’un
individu à l’autre, les techniques comportementales utilisées dépendent des circonstances
responsables du faible taux de renforcements positifs d’une personne. Un programme
d’actions est construit avec le patient, il comprend des objectifs à atteindre, utiles ou
plaisants, choisis par le sujet déprimé car ils sont peu ou pas du tout effectués avec la
dépression. Chaque objectif déterminé permettra, quand il sera atteint, d’accéder soit à
un plaisir propre à la personne soit à un contact, une interaction avec les autres très
satisfaisante donc renforçante.
Les techniques comportementales comprennent un entraînement aux habiletés sociales
et une programmation d’activités plaisantes. Le sujet évalue la progression de ses
comportements par l’intermédiaire du questionnaire PES. Au total, la thérapie comprend
une dizaine de séances.
Par la suite, Lewinsohn a fait évoluer son programme thérapeutique (1980) en y intégrant
les dernières données de la psychologie cognitive sous forme d’une approche systématisée
des pensées pessimistes engendrées par la dépression.
Il propose ainsi un programme structuré multimodal, composé de douze séances, incluant
les étapes suivantes : le contrôle de l’anxiété, à partir de l’apprentissage à la relaxation,
l’entraînement aux habiletés sociales, l’initiation aux techniques cognitives, l’abord des 155
techniques de gestion du temps et l’introduction progressive des activités plaisantes.
Il amène également le patient à distinguer deux notions psychologiques souvent confondues
chez le déprimé : l’accomplissement d’une tâche et le vécu de plaisir ressenti à effectuer
cette tâche.
Définitions du terme « plaisir » (Larousse)
• État de contentement que crée chez quelqu’un la satisfaction d’une tendance, d’un
besoin, d’un désir : Cette musique lui procure un immense plaisir. Éprouver du plaisir
à lire.
• Ce qui plaît, divertit, procure à quelqu’un ce sentiment agréable de contentement :
Le plaisir de la table.
• S’emploie dans des formules de politesse pour exprimer un quelconque consente-
ment, agrément : Quel plaisir de voyager avec vous !
• Jouissance sexuelle, volupté : Donner du plaisir à son partenaire.
• Oublie roulée en cornet.
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Définitions du verbe « accomplir » (Larousse)
• Mener une fonction, une période jusqu’à leur terme, les achever : Accomplir son
mandat.
• Réaliser, exécuter un projet, une action : Accomplir la volonté de quelqu’un.
La majorité des sujets déprimés évaluent ces deux composantes très négativement. Lorsqu’on
leur demande d’apprécier par une note A l’accomplissement de l’action et par une note P
le plaisir ressenti, la majorité d’entre eux accordent en effet une note basse à ces deux
dimensions, même si la tâche souhaitée a été réalisée.
Jacqueline, 56 ans, décide de préparer pour la première fois depuis le début de sa dépression
un plat cuisiné très simple pour le déjeuner du dimanche avec son mari. Sur son carnet de
thérapie, elle s’attribue les notes : pour A de 3 sur 10 et pour P de 3 sur 10 également, alors
que le plat était réalisé, qu’elle reconnaissait qu’il était plutôt réussi et qu’elle s’était détendue
pendant une partie de la préparation. Comme Jacqueline n’a pas ressenti de plaisir, l’acte de
préparation du plat a donc été démesurément minimisé. Le thérapeute lui demande, après une
discussion reprenant avec elle les différents temps de l’expérience, de réévaluer cette notation.
Elle s’attribue alors une nouvelle note de 8 sur 10 pour l’accomplissement et gardera sa note de
3 pour le plaisir associé.
Pour d’autres sujets déprimés, l’accomplissement conditionne le plaisir ressenti.

156 Anne est hospitalisée pour dépression. Elle choisit dans son programme comportemental de
téléphoner à son cousin germain habitant dans la région. Elle rapporte une note de 0 pour
l’accomplissement et de 0 pour le plaisir associé. En reprenant pendant l’entretien de thérapie
l’appel téléphonique, il s’avère que, contre toute attente, Anne s’est bien rendue à la cabine
téléphonique, qu’elle a fait plusieurs tentatives d’appel, qu’entre chaque appel, elle a discuté
avec d’autres personnes, mais que la ligne est restée occupée durant plus d’une heure. Si pour
Anne, l’objectif de joindre son cousin s’est soldé par un échec, en revanche toute la démarche
comportementale a été menée convenablement, avec insistance même. L’exemple montre à
Anne qu’elle a effectué correctement toutes les actions menant à l’appel téléphonique, mais il
arrive, comme dans le cas présent, que le résultat soit cependant négatif. Pour autant, Anne
ne doit pas conclure au non-accomplissement. Les notions d’accomplissement et de résultat
sont bien distinctes. Après ce long échange, pendant la séance Anne réévalue ses notes pour
l’accomplissement comme pour le plaisir, et celles-ci atteignent cette fois respectivement 10 et
7.
Pour beaucoup de personnes déprimées, le plaisir reste toujours faible voire inexistant du
fait de la dépression encore active.
Le sujet déprimé, de plus, imagine que l’autre éprouve des plaisirs beaucoup plus forts...
✐ ✐
✐ ✐
En faisant l’expérience de l’accomplissement, même si elle ne ressent pas de plaisir associé,

la personne reprend confiance petit à petit. De cette façon, elle reproduit les mêmes
activités de manière plus détendue et le plaisir se réinstalle progressivement.
Des techniques classiques de thérapie comportementale peuvent être utilisées, le cas
échéant. Le clinicien y a recours davantage en début de thérapie, et de façon privilégiée
chez le sujet déprimé ralenti, apragmatique et anhédonique.
La plupart des stratégies comportementales peuvent être employées, mais certaines se
révèlent particulièrement utiles. En corollaire, elles ne sont pas utilisées toutes à la fois
dans la prise en charge.
LA PLANIFICATION DES ACTIVITÉS
En collaboration avec le thérapeute, le patient programme les activités qu’il pourra envisager
dans les jours suivants. Ces activités sont abordées dans le sens d’une difficulté croissante.
Le choix des activités tient compte de leur fréquence dans la vie du sujet, de leur opportunité
de réalisation, de leur niveau de difficulté et de leur apport de satisfaction, voire de plaisir.
Cet enregistrement présente plusieurs intérêts. Il montre au sujet que, pour certaines
activités, il peut éprouver un certain plaisir ; il lui permet également de confronter sa
croyance anticipatoire à la réalité.
157
Bien que le sujet présente généralement une conviction absolue vis-à-vis du contenu de
sa « pensée automatique », il n’en connaît pas en fait sa validité. Le fait de confronter sa
prédiction à l’expérience lui permet de définir les limites de sa prédiction et de modifier
secondairement son comportement.
Le déprimé qui ne souhaite plus du tout rentrer à son domicile du fait de la croyance : « Je
suis incapable de rester seul chez moi » va tester cette affirmation par une série de tâches
progressives. Dans un premier temps, il a pour objectif de rester seul une heure chez lui, de
prendre son courrier et des papiers qui lui manquent. Au bout de trois semaines, le patient
passe un week-end seul chez lui, qui se déroule agréablement et découvre certains voisins
dans l’immeuble passés inaperçus auparavant. Les séjours de plus en plus prolongés à son
domicile lui permettent de connaître les différentes situations difficiles et de développer
des stratégies pour y faire face.
Dans cette démarche, il est possible de s’aider de jeux de rôles préparatoires ou de séances
de répétition en imagination.
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✐ ✐
Difficultés rencontrées lors de la planification des activités
• Sauter des étapes de réalisation

• Ne pas respecter la hiérarchie
• Vouloir avancer trop vite
• Trouver que c’est trop compliqué, trop coûteux
• Ne pas faire le lien avec la dépression
LE SÉQUENÇAGE EN SOUS-ÉTAPES
Cette technique permet au sujet de définir des sous-étapes de réalisation d’un objectif qu’il
s’est fixé, en accord avec le clinicien.
Pourquoi des sous-étapes ? Parce que la dépression altère et fige la planification, une
fonction cérébrale qui se met en place vers l’âge de 11-12 ans.
En procédant par sous-étapes, l’individu oblige son cerveau à réutiliser cette fonction de
planification. En effet, elle n’est pas perdue, mais par contre, la dépression en altère le
fonctionnement automatique.
158 Par exemple, Gilles a ressenti la veille des difficultés dans la réalisation de son objectif « mettre la
table une fois par semaine au dîner ». Alors qu’il se trouvait devant le buffet de sa salle à manger,
il a ressenti une forte angoisse en se disant qu’il « se sentait incapable ». Le comportement
immédiat a alors consisté à rester sur sa chaise, recroquevillé.
Une façon de dépasser ce problème consiste à utiliser le séquençage en sous-étapes

intermédiaires.
Par exemple, ici, il a été décidé en accord avec Gilles qu’une première sous-étape à son objectif
pourrait consister à poser quatre jeux de couverts sur la table. Il s’agit ici de la sous-étape la
moins difficile pour lui car « les couverts se trouvent dans le buffet situé juste à côté de la
table » et qu’ils ne « risquent pas de se briser ». Une fois à l’aise avec cette étape de résolution
sur une certaine période de temps, il pourra alors passer à l’étape suivante, qui consiste à poser
quatre assiettes sur la table, etc.
Fanny, quant à elle, a choisi de regarder une vidéo de Tai Chi. Le séquençage en sous-étape
consistera à regarder de courts extraits de vidéo sur internet (5 minutes), puis un quart d’heure
d’un DVD, etc.
Enfin, Annie a décidé de se lever à 7 h 00 une fois par semaine. La difficulté est qu’elle se lève
actuellement à 12 h 00. Aussi, elle décide de commencer par « se lever au plus tard à 11 h 00 »
une fois par semaine, puis une fois que la réalisation sera confortable pour elle, de passer à « au
plus tard 10 h 00 », etc.
✐ ✐
✐ ✐
Dans certains cas, le séquençage en sous-étapes ne permet pas de résoudre tous les
problèmes. Il sert principalement en cas de blocage et d’inhibition. En revanche, certains
problèmes concrets nécessitent une prise de décision assez rapide et ne relèvent pas toujours
de la démarche en sous-étapes. On utilise alors la technique de résolution de problème.
LA RÉSOLUTION DE PROBLÈME
Selon les auteurs, la technique de résolution de problème est considérée comme une
tâche comportementale ou cognitive. La démarche même de la thérapie cognitive est un
apprentissage à la résolution de problèmes, fondé sur des stratégies comme la décentration,
l’élaboration de réponses alternatives...
La résolution de problème comporte classiquement sept étapes :
1. Définir et préciser le problème à résoudre. Faire expliciter le problème de manière
concrète, précise, spécifique et connaître le contexte de survenue.
2. Rechercher toutes les solutions possibles, quel que soit leur degré de pertinence. Il est
important que le nombre de solutions apportées soit le plus large possible, même si
certaines peuvent apparaître non conventionnelles au regard du patient. Ces solutions
doivent cependant être réalistes. En lister au moins 8 le plus spontanément possible.
3. S’entraîner, toujours par écrit, et répéter la démarche régulièrement (durée : 10 159
à 20 minutes).
4. Reprendre chacune des solutions proposées et examiner leurs avantages et leurs
inconvénients. Chaque avantage et chaque inconvénient est noté sur 100. (À quel point
cette solution représente un avantage pour moi ? À quoi point celle-ci représente-t-elle
un inconvénient ?) Évaluer l’éventualité de leur mise en application par le sujet et les
conséquences qui en découleraient.
5. Hiérarchiser les solutions, de la plus confortable à la moins confortable.
6. Mettre en œuvre la solution la plus confortable.
7. Estimer les résultats en regardant comment le patient a pu résoudre son problème initial
par la mise en œuvre de la solution choisie.
Si les résultats obtenus sont peu satisfaisants, choisir une seconde solution de la liste et la
mettre en œuvre.
À titre exceptionnel, redéfinir le problème en fonction des aspects qui restent non résolus...
Et reprendre le même programme avec ces six étapes.
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✐ ✐
Cas de Nathalie
Étape 1 – Problème cible
Reprendre la photographie
Étape 2 – Liste des solutions possibles
Faire un safari-photo avec ma fille
Prendre des photos dans la maison
Toujours garder l’appareil photo sur moi
Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail
Faire des photos dans les expositions et les musées
Faire des photos dans le quartier
Étape 3 – Avantages et inconvénients de chaque solution
Safari-photo avec ma fille :
Avantage : sortie avec ma fille (90 %)
Inconvénient : coût (70 %)
Prendre des photos dans la maison (chats, etc.) :
Avantage : facile (100 %)
Inconvénient : ennuyeux (80 %)
Toujours garder l’appareil photo sur moi :
Avantage : occasion de faire des photos (70 %)
Inconvénient : lourdeur de l’appareil (80 %)
160
Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail :
Avantage : beaucoup de sujets (90 %)
Inconvénient : lourdeur de l’appareil (80 %)
Faire des photos dans les expositions et les musées :
Avantage : nouvelles œuvres (70 %)
Inconvénient : loin du domicile (90 %)
Faire des photos dans le quartier :
Avantage : facile (100 %)
Inconvénient : vite limité (50 %)
Étape 4 – Hiérarchisation
Prendre des photos dans la maison
Faire un safari-photo avec ma fille
Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail
Toujours garder l’appareil photo sur moi
Faire des photos dans les expositions et les musées
✐ ✐
✐ ✐
Étape 5 – Choix de la solution la plus confortable

Étape 6 – Constat
Plaisir de l’accomplissement. Elle décide finalement de procéder ainsi une fois par semaine,
le samedi, durant 1 heure.
Rappel des 6 étapes de la résolution de problème
• 1re étape : définir le problème.

• 2e étape : faire la liste de toutes les solutions possibles.
• 3e étape : reprendre chacune des solutions et rechercher pour chacune les avantages
et les inconvénients, avec un pourcentage pour chacune des solutions et chacun
des inconvénients.
• 4e étape : choisir la solution la plus confortable pour soi et la mettre en œuvre.
• 5e étape : la mettre en œuvre.
• 6e étape : constater.
L’AFFIRMATION DE SOI 161
La dépression s’accompagne d’une baisse de l’estime de soi qui a pour conséquence une
diminution, voire un évitement des relations interpersonnelles. De plus, un certain nombre
de sujets déprimés, malgré un traitement antidépresseur bien conduit et une amélioration
clinique, restent passifs et évitent le contact social. Une thérapie d’affirmation de soi,
qui comprend un apprentissage de la communication verbale et non verbale, et permet
l’expression d’une plus large palette émotionnelle, est tout à fait légitime chez les sujets
qui ne parviennent pas à exprimer leurs idées ou leurs sentiments, une fois la dépression
améliorée.
Au cours de la TCC, le thérapeute peut être amené à prescrire des tâches ponctuelles
d’affirmation de soi en tant qu’épreuve de réalité.
Bruno, jeune homme déprimé, n’ose pas se rendre à une réunion de travail, il se dit : « Je
n’ai rien d’intéressant à leur apporter, je vais passer pour un imbécile. » Un travail cognitif de
recherches d’alternatives de pensées, couplé à des jeux de rôle d’entraînement à l’expression
verbale, permettra au patient de se rendre plus aisément à la réunion et, sur place, de se rendre
compte des capacités d’expression de chacun.
✐ ✐
✐ ✐
LA RELAXATION
L’avis d’une indication de relaxation chez un sujet déprimé est très partagé selon les auteurs.
Certains évaluent favorablement son apport sur la diminution de l’anxiété associée à la
dépression. Pour d’autres, sa pratique semble déconseillée du fait de l’émergence accrue
d’idées négatives qui deviennent envahissantes, voire dangereuses en raison d’un risque
accru de passage à l’acte suicidaire.
Autres techniques comportementales
D’autres techniques comportementales sont usuellement associées. Outre celles déjà

mentionnées, Williams (1985) cite pour la dépression les thérapies comportementales
du soir, qui représentent une gestion de tout le contexte de l’endormissement : ne
se servir de son lit que pour dormir, ne pas pratiquer des activités qui stimulent le
psychisme l’heure précédant l’endormissement, dîner au moins deux heures avant le
coucher...
L’évaluation des résultats des exercices prescrits est faite par le clinicien et par le patient à
partir de critères comportementaux bien définis, pour pallier les difficultés spécifiques du
dépressif.
162
LIMITES ET RÉSOLUTION
Une fois revue la liste des objectifs, le thérapeute demande à Claire de classer les objectifs dans
leur ordre d’importance. Elle choisit de vouloir s’engager dans des activités plus plaisantes pour
elle. Écrire, regarder des sites liés à ces centres d’intérêt sur internet...
Le clinicien lui donne le choix sur le thème de discussion de la séance : qu’est-ce qu’elle envisage
cette semaine, qu’est-ce qu’elle prévoit comme tâche au domicile.
Claire indique à la séance suivante qu’elle a entrepris plusieurs activités.
Après quelques améliorations, la patiente va activer la croyance suivante : si je vais mieux, mon
mari et le psy auront des attentes encore plus grandes vis-à-vis de moi.
Une technique de résolution de problème et de jeu de rôle sera alors utilisée pour déjouer cette
pensée.
✐ ✐
✐ ✐
• Le thérapeute a davantage recours aux techniques comportemen-

tales en début de thérapie.
• Elles sont abordées selon leur difficulté croissante.
• Le choix des activités tient compte de :
– leur fréquence dans la vie du sujet ;
– leur possibilité de réalisation ;
– leur niveau de difficulté ;
– leur apport en termes de satisfaction et/ou de plaisir.
163
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 9
L’activation
comportementale
164
Objectifs
Transmettre un savoir théorique et pratique sur
l’activation comportementale d’hier
et d’aujourd’hui
Proposer des techniques et les expliquer
Le monitoring des activités et de l’humeur
La planification d’activités
La place des valeurs
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
Qu’est-ce que l’activation comportementale ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Les pionniers de l’approche comportementale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
L’activation comportementale aujourd’hui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Les programmes disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Les outils thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Les études d’efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
165
✐ ✐
✐ ✐
’ACTIVATION COMPORTEMENTALE en tant qu’approche psychothérapeutique dans le
L traitement de la dépression n’est pas nouvelle, mais ces dernières années ont
connu un regain d’intérêt pour cette démarche. Cette vague d’intérêt plus récente
s’inscrit dans le contexte d’une longue histoire de recherches et de pratiques
cliniques, qui n’ont eu de cesse d’évoluer depuis les premiers modèles développés par
Lewinsohn et ses collaborateurs.
QU’EST-CE QUE L’ACTIVATION COMPORTEMENTALE ?
Bien que Lewinsohn et ses collaborateurs aient été pionniers dans le développement d’un
modèle comportemental et dans la mise en œuvre de stratégies d’activation comportementale
dans le traitement de la dépression, le terme d’activation comportementale n’apparaît que
bien plus tard.
Selon Dimidjian et al. (2011), sa première utilisation en psychothérapie apparaît en 1990
(Hollon et Garber, 1990) et est définie comme « un ensemble de procédures cliniques
utilisées dans la thérapie cognitive pour la dépression ».
En 2011, Dimidjian et ses collaborateurs précisent cette définition.
L’activation comportementale est alors définie comme une approche thérapeutique brève,
structurée, qui vise à :
166
– augmenter l’engagement de l’individu dans des activités adaptatives (qui sont souvent
celles qui sont associées à une expérience de plaisir ou de maîtrise) ;
– diminuer l’engagement de l’individu dans des activités qui maintiennent la souffrance
dépressive ou qui augmentent le risque de favoriser la dépression, etc. ;
– apprendre la résolution de problèmes qui limitent l’accès aux récompenses et réguler les
conduites d’aversion.
Ainsi, elle diminue l’engagement dans des activités qui maintiennent la souffrance dépressive
ou qui risqueraient de favoriser la dépression.
Le traitement cible directement ces objectifs ou se concentre sur les processus psycho-
logiques qui les inhibent (par exemple l’évitement). Dans ce but, plusieurs techniques
comportementales peuvent être proposées, telles que le monitoring des activités et de
l’humeur, la planification d’activités, la résolution de problème, etc.
Ces quarante dernières années ont vu apparaître de nombreuses articulations de cette
démarche, qui s’est considérablement enrichie au fil des ans.
✐ ✐
✐ ✐
9 • L’activation comportementale
LES PIONNIERS DE L’APPROCHE COMPORTEMENTALE
Dès 1971, Lewinsohn propose un premier modèle comportemental pour la dépression basé sur
l’hypothèse selon laquelle l’absence relative d’éléments renforçants dans l’environnement de
l’individu jouerait un rôle essentiel dans le développement et le maintien de la dépression.
La diminution de renforcement résulterait de la combinaison de quatre facteurs :
1. Une diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur pour un
individu donné ;
2. Une diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs dans l’environnement ;
3. Le manque d’habiletés qui permettent de vivre les contingences de renforcement (comme
c’est le cas par exemple des habiletés sociales) ;
4. Une augmentation de l’exposition à des situations stressantes ou pénibles (Lewinsohn,
1974 ; Lewinsohn, Sullivan et Grosscup, 1980).
Ainsi, lorsque les sources de renforcements positifs sont perdues, l’individu ne s’engage
plus dans des activités qui lui procurent du plaisir et de la satisfaction, et la dépression
apparaît. Si ces sources essentielles de renforcement sont perdues, alors la prise en charge
doit se focaliser sur le rétablissement de contacts avec ces renforcements positifs (avec
la planification d’activités) et l’apprentissage de compétences nécessaires pour obtenir et
maintenir un contact avec ces sources de renforcements positifs (avec un entraînement aux
compétences sociales). 167
Lewinsohn est ainsi le premier auteur à proposer un programme TCC incluant la reprise
d’activités agréables, génératrices de plaisir et de satisfaction, pour augmenter les
renforcements positifs personnels et interpersonnels de l’individu déprimés.
L’ACTIVATION COMPORTEMENTALE AUJOURD’HUI
En 1996, une étude publiée par Jacobson et ses collaborateurs relance l’intérêt pour
l’approche comportementale, qui recevait alors moins d’attention. Les auteurs ont évalué
l’impact des différentes composantes de la TCC auprès de 152 patients déprimés. Trois prises
en charge thérapeutiques sont comparées :
1. Activation comportementale (AC), incluant la planification d’activité ;
2. TCC avec AC et modification des pensées automatiques dysfonctionnelles ;
3. TCC avec AC, modification des pensées automatiques dysfonctionnelles et modification
des schémas.
✐ ✐
✐ ✐
Les résultats de cette étude ont montré que le groupe de patients ayant suivi un
programme d’activation comportementale seul obtenaient d’aussi bons résultats en termes
de diminution de la symptomatologie dépressive, des pensées négatives et des attributions
dysfonctionnelles que les deux autres groupes. Une étude de suivi à 2 ans (Gortner et
al., 1998) confirme des bénéfices maintenus à deux ans, avec des résultats équivalents
pour les trois groupes. Ces résultats ont ainsi suggéré qu’une prise en charge purement
comportementale pouvait être efficace et qu’elle ne l’était pas davantage en ajoutant des
techniques cognitives. Il serait ainsi possible que les techniques comportementales soient
aussi efficaces dans la modification des pensées dysfonctionnelles que les techniques visant
directement à modifier les pensées.
Suite à cette étude jalon, la composante comportementale a été développée de manière à
constituer une prise en charge à part entière et plusieurs programmes sont apparus.
Les programmes disponibles

Le premier programme « d’activation comportementale » est directement issu des travaux
de Jacobson et al. (1996). La composante activation comportementale de l’étude publiée
en 1996 comprenait 20 séances incluant un certain nombre de stratégies, dont :
– le monitoring des activités du quotidien ;
– l’évaluation du niveau de plaisir et de maîtrise dans la mise en œuvre d’activités ;
168 – la prescription de tâches hiérarchisées en termes de difficultés ayant pour but de
réengager les sentiments de plaisir et de maîtrise ;
– un travail cognitif durant lequel le patient est amené à s’imaginer s’engager dans
différentes actions dans le but d’identifier les obstacles aux sentiments de plaisir et de
maîtrise attendus de ces actions ;
– une discussion autour de problèmes spécifiques (par exemple des difficultés à s’endormir)
et l’abord de techniques comportementales pour contourner ces difficultés ;
– un travail sur les habiletés sociales.
Sur la base de ce premier protocole élaboré par Jacobson et al (1996), Martell, Addis et
Jacobson (2001) élaborent par la suite un manuel de thérapie plus complet sur l’activation
comportementale, qui s’intéresse plus particulièrement à l’évitement comportemental ainsi
qu’à une série d’autres stratégies afférentes liées de façon plus indirecte à l’activation
comportementale.
Le modèle d’activation comportementale propose que l’inactivité constituerait une

stratégie de coping pour éviter les circonstances environnementales qui produisent
un faible niveau de renforcement positif et un niveau élevé d’aversion.
✐ ✐
✐ ✐
L’objectif de l’activation comportementale est de déterminer les circonstances de vie qui

ont précipité la dépression, de déterminer les mécanismes d’adaptation qui maintiennent
les symptômes et finalement de développer un plan d’intervention visant à l’amélioration
des stratégies d’adaptation et favorisant l’accès à plus de renforcements positifs (Martell,
Addis et Jacobson, 2001).
Les auteurs ont ainsi proposé un programme non structuré en 12 à 20 séances durant lequel
le patient apprend à repérer ses évitements, à identifier leurs fonctions et à mettre en place
d’autres comportements.
Par rapport à cette approche élargie de l’activation comportementale, Lejuez, Hopko et
Hopko (2001) développent une démarche plus intensive en 12 séances qui se limite
uniquement aux composantes directement liées à l’activation comportementale, dont : le
suivi quotidien, la recherche de soutien social, la sélection et la planification d’activités
et la récompense lorsque les activités ont été menées à bien. Les mêmes auteurs publient
une nouvelle version en 2010, le BATD-R en 10 séances, incluant un certain nombre de
changements structuraux par rapport au programme de 2001, dont notamment :
– une diminution du nombre de séances (10 séances au lieu de 12 initialement) ;
– une augmentation de l’importance accordée à la logique thérapeutique et notamment à
la relation thérapeutique ;
– une clarification des domaines de vie (qui passent de 2 à 10), des valeurs et des activités.
En 2006, Provencher développe un programme TCC pour la prévention des rechutes

169
dépressives qui intègre un ensemble de stratégies d’activation comportementale commencées
dès le début de la prise en charge et proposées en continu sur l’ensemble du programme.
Ce programme comprend 12 séances hebdomadaires, qui peuvent être proposées en groupe
ou en individuel. Cinq ingrédients composent ce programme :
– une activation comportementale en continu ;
– un travail d’identification des pensées dépressives dysfonctionnelles et de distanciation
cognitive ;
– l’abord de la résolution de problème ;
– l’identification des distorsions cognitives ;
– un travail de sensibilisation aux schémas.
Ce programme est aujourd’hui disponible en ligne, le contenu de chaque séance décrit en

détail.
✐ ✐
✐ ✐
Les outils thérapeutiques

! Une psychoéducation très active
L’entretien dans sa structuration et dans la relation thérapeute-patient est typiquement TCC.
L’organisation de la séance respecte donc le format des TCC, avec les ingrédients suivants :
– la revue des tâches ;
– le choix de l’agenda de séance ;
– l’utilisation fréquente des renforcements positifs ;
– les feedbacks ;
– la prescription de tâches entre chaque séance.
L’intervention du thérapeute se fait sous forme de questions ouvertes, d’un questionnement

socratique et de psychoéducation.
Il s’agit de mettre en place une relation active et collaborative à la recherche de solutions,
en tenant compte des buts personnels que le patient va définir.
La psychoéducation consiste à expliquer au patient que dans toutes situations, la

motivation passe par l’action. C’est en agissant que l’on devient motivé à en faire
plus, que le sentiment d’efficacité personnelle se développe et que l’estime de soi se
170 restaure peu à peu.
Cette première étape du traitement vise à identifier les comportements actuels du patient
afin d’observer son niveau d’activité, ses comportements d’évitement et de rumination, et
d’évaluer les liens entre son humeur et ses activités au quotidien.
Cette phase s’appuie le plus souvent sur une grille d’auto-observation, ou monitoring des
activités quotidiennes, remplie par le patient durant la semaine, comprenant l’ensemble de
ses activités sur la journée et l’humeur associée à chaque activité.
! Le monitoring des activités

Il s’agit d’une composante clé de l’activation comportementale. Le patient est amené à
noter toutes les activités réalisées sur une journée, du lever au coucher.
Le format de ce monitoring est déterminé en collaboration avec le patient. Il peut s’agir
d’un journal tenu par le patient sur son cahier de thérapie, d’un agenda, d’un calendrier ; il
peut aussi être réalisé sur la base d’un document préparé par le thérapeute.
Le plus important est que ce monitoring permette d’obtenir toutes les informations
nécessaires pour que le thérapeute ait une ligne de base des activités du patient et
✐ ✐
✐ ✐
comprenne le contexte dans lequel ces activités sont réalisées. Ce relevé se fait heure par
heure, sur une journée de la semaine, et est prescrit durant minimum 3 semaines.
D’autres évaluations peuvent être ajoutées, comme l’humeur, afin d’identifier les états
émotionnels, la coloration d’humeur associée à chaque activité, de constater les fluctuations
de l’humeur, en fonction du type d’activité, du moment de la journée, etc.
Exemple de feuille de monitoring des activités et de l’humeur

Feuille d’auto-enregistrement activité-humeur
Semaine du ________ au ________
Cette formule sert à faire le suivi de votre niveau d’activité et de votre humeur. Indiquez dans
chaque case votre activité principale pendant cette période et votre humeur dépressive (0 à 10)
vécue lors de la période concernée. Il est important de remplir cette formule au moins une fois par
jour et surtout de ne pas attendre la fin de la semaine pour le faire.
Heure Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11 171
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-00
00-01
✐ ✐
✐ ✐
D’autres évaluations intègrent une appréciation du niveau de plaisir et de maîtrise associé

à l’activité réalisée.
Plaisir et maîtrise : les consignes

1. Prenez en note ce que vous faites heure par heure.
2. Donnez à chacune des activités une note entre 0 et 10 pour le plaisir (P) et le sentiment de
maîtrise (M).
Le plaisir fait référence au bien-être que procure l’activité. La maîtrise, quant à elle, fait référence
au sentiment d’accomplissement que l’activité a créé chez vous.
Une note (P10) signifie que vous avez eu énormément de plaisir à faire cette activité.
Une note (P0) signifie que vous n’avez eu aucun plaisir à faire cette activité.
Une note (M10) signifie que vous avez eu le sentiment de vous être dépassé lors de cette activité
et que vous la maîtrisiez vraiment bien.
Une note (M0) signifie que vous ne maîtrisez pas vraiment bien l’activité et que vous n’avez pas
l’impression de vous être dépassé dans cette situation.
En fonction de ce qui est amené par le patient, ce monitoring peut cibler de manière plus
précise certains comportements (par exemple, le temps passé au lit) ou encore certains
états émotionnels qui accompagnent les activités (par exemple, tristesse en regardant la
télévision).
! La planification d’activités
172
Une étape fondamentale de l’activation comportementale vise à déterminer ce que le patient
souhaiterait mettre ou remettre en place dans sa vie, en tenant compte du niveau d’activité
actuel. Dans le programme de Martell, Addis et Jacobson (2001), cette planification cible
des comportements précis liés à des évitements propres à l’individu. Dans le programme de
Lejuez et al. (2002, 2010), ces activités visent des objectifs à long terme que le patient se
fixe.
La planification de l’action se base sur un objectif choisi en fonction des valeurs de
l’individu, de ce qui est important pour lui actuellement. Cet objectif est ensuite transformé
en objectif SMART. Il est rendu spécifique, mesurable, accessible aujourd’hui, reproductible
et temporellement défini.
Les difficultés dans la mise en œuvre de cet objectif et les solutions possibles sont
envisagées. La planification est envisagée en détail : ce que le patient va faire précisément,
à quel moment, etc. Elle a l’avantage de présenter la journée en plusieurs petites tâches
fractionnées, surmontables pour l’individu.
✐ ✐
✐ ✐
! La place des valeurs

Une façon d’amener le patient à identifier des activités qu’il souhaiterait mettre en place
dans sa vie est de lui proposer de réfléchir aux domaines de vie importants pour lui, à
identifier les valeurs dans chacun de ces domaines et à traduire ces valeurs en activités à
mettre en œuvre.
Les domaines de vie correspondent à ce qui est important dans la vie de l’individu, les
valeurs à la façon dont il souhaiterait vivre sa vie dans ces domaines et les activités à la
manière dont il va expérimenter concrètement ces valeurs.
Les valeurs constituent le point de départ du choix des activités, mais une fois les activités
sélectionnées, ce sont ces dernières qui font l’objet du travail thérapeutique.
La meilleure façon d’atténuer les symptômes de la dépression serait donc de prendre
conscience des éléments suivants :
– les domaines de vie qui sont les plus importants pour le patient ;
– les valeurs dans chaque domaine de vie ;
– les activités possibles à mettre en œuvre pour vivre en accord avec ces valeurs.
On peut citer parmi les domaines de vie importants : les relations (familiales, sociales,
amoureuses), le travail, la formation, les activités sportives et récréatives, le travail
bénévole, etc.
Par exemple si la valeur choisie par un patient est d’être un bon parent, alors les activités 173
pourraient être : prendre du temps pour jouer avec les enfants, leur lire quelque chose ou
discuter avec eux.
Une fois que ces domaines de vie et valeurs sont identifiés, le patient s’en sert pour définir,
planifier et mener à bien des activités quotidiennes.
Les 10 domaines de vie (BATD-R, 2010)
1. Relations familiales : quel genre de frère/sœur, fils/fille, père/mère voulez-vous

être ? Quelles sont les qualités importantes dans votre relation avec les membres
de votre famille ? Qu’est-ce qui est important pour vous en ce qui concerne la
famille ?
2. Relations sociales : comment imaginez-vous l’amitié idéale ? En quoi les relations
avec vos amis pourraient-elles être meilleures ? Qu’est-ce que vous aimez et
appréciez dans vos relations d’amitié ? En quoi de nouvelles amitiés amélioreraient-
elles votre vie ?
3. Relations amoureuses : qu’est-ce qui est important pour vous dans votre rela-
tion/mariage ? Comment voudriez-vous que soient les moments que vous passez
☞
✐ ✐
✐ ✐
☞
avec votre partenaire ? Si vous n’avez pas de partenaire, quel genre de partenaire
souhaiteriez-vous ?
4. Études/formation : voudriez-vous poursuivre des études ou suivre une formation
spécialisée ? Y a-t-il un sujet sur lequel vous désirez en apprendre davantage ?
Qu’est-ce qui est important pour vous en matière d’études et de formation ?
5. Emploi/carrière : quel genre de travail aimeriez-vous faire ? Quel genre de
travailleur aimeriez-vous être ? Qu’est-ce qui est important pour vous concernant
le travail ?
6. Hobbies/loisirs : y a-t-il des centres d’intérêt spécifiques que vous voudriez
développer ou de nouvelles activités auxquelles vous souhaiteriez vous adonner ?
Qu’est-ce qui est important pour vous en termes de loisirs ?
7. Bénévolat/bienfaisance/activités sociales : quelles contributions souhaiteriez-vous
apporter à la collectivité ?
8. Problème de santé physique et psychologique : qu’est-ce qui est important pour
vous en matière de santé générale, de régime alimentaire, de sommeil, d’activité
physique ?
9. Spiritualité : êtes-vous une personne spirituelle ? Si oui, que représente la
spiritualité pour vous ? Que signifie une vie spirituelle pour vous ?
10. Responsabilités : quelles nouvelles responsabilités quotidiennes vous procure-
raient un sentiment d’accomplissement ?
174 Exemples d’objectifs choisis en fonction des valeurs

• Reprendre soin de moi : aller à la piscine au moins une fois par semaine pendant trente minutes.
• Reprendre mes activités artistiques : lire au moins trente minutes par semaine un livre de
peinture.
• Améliorer mon hygiène de vie : préparer au moins une fois par semaine un plat avec des
produits frais.
• Être une bonne mère : consacrer au moins une demi-heure une fois par semaine à mes enfants
quand ils rentrent de l’école.
L’objectif réalisé est ensuite évalué en termes de plaisir et d’accomplissement.
✐ ✐
✐ ✐
Synthèse : les 5 étapes de l’activation comportementale
• 1re étape : écrire une journée d’activités. Pour chacune de ces activités, attribuer
une note d’humeur durant chaque heure entre - 10 et + 10.
• 2e étape : choisir un objectif à partir de ces valeurs.
• 3e étape : transformer l’objectif en objectif spécifique, mesurable, atteignable et
reproductible « SMART ».
• 4e étape : planifier et réaliser l’objectif puis lui donner une note d’accomplissement
et une note de plaisir, selon un grade en dix points.
Il se peut que l’activité ne soit pas aussi plaisante qu’auparavant ou encore qu’elle
ne soit pas aussi plaisante que vous l’auriez souhaité, mais ce n’est pas l’objectif
principal. Le but est de s’activer.
• 5e étape : identifier les obstacles. Comment faire pour les contrecarrer une prochaine
fois ?
Les études d’efficacité

Depuis l’étude jalon de Jacobson et ses collaborateurs en 1996, l’activation comportementale
a fait l’objet de plusieurs travaux visant à évaluer son efficacité comparativement à d’autres
prises en charge, médicamenteuses et non médicamenteuses.
Ainsi, Dimidjian et al. (2006) comparent l’efficacité respective de 4 prises en charge (acti-
vation comportementale, thérapie cognitive, traitement pharmacologique par paroxétine 175
et traitement pharmacologique par placebo) auprès de 241 patients souffrant d’un épisode
dépressif caractérisé d’intensité modérée ou sévère. Les résultats montrent que l’activation
comportementale serait aussi efficace que le traitement pharmacologique par paroxétine et
plus que la thérapie cognitive. Comparée au traitement pharmacologique par paroxétine,
l’activation comportementale amènerait davantage le patient à une rémission clinique et le
maintiendrait plus longtemps engagé dans le traitement.
En 2008, Ekers, Richards et Gilbody comparent dans une méta-analyse les prises en
charge suivantes : activation comportementale, traitement usuel (suivi habituel avec le
psychiatre), thérapie cognitive et thérapie brève. Les résultats suggèrent que l’activation
comportementale serait plus efficace qu’un traitement usuel ou qu’une thérapie brève sur
le score de dépression, mais ne trouvent cependant pas de différence en termes d’efficacité
entre activation comportementale et thérapie cognitive.
D’autres études sont apparues au fil des années – plus d’une quinzaine sont disponibles
aujourd’hui, contrôlées, randomisées, qui concluent à une forte efficacité de l’activation
comportementale.
✐ ✐
✐ ✐
• L’activation comportementale a pour but d’augmenter l’engage-

ment de l’individu dans des activités associées à un sentiment de
plaisir et/ou de maîtrise et de diminuer l’engagement dans des
comportements qui maintiennent les affects négatifs ou qui en
augmentent les risques.
• Réactualisée par la troisième génération des TCC, l’activation
comportementale a été enrichie par des interventions qui valo-
risent les valeurs personnelles du patient par les comportements
à accomplir.
• Il s’agit d’une thérapie brève, structurée, pouvant être évaluée.
• L’effet bénéfique de cette approche a été démontré dans le
traitement de différentes formes cliniques de dépression avec
une efficacité supérieure aux conditions « liste d’attente », « trai-
tement usuel de la dépression », « psychothérapie placebo » et
« traitement pharmacologique par antidépresseur » (Dondé et
Carre, 2018).
176
✐ ✐
✐ ✐
NOTES
177
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 10
Identifier les pensées

négatives dépressives
178
Objectifs
Établir un agenda de séance
Faire choisir un problème
(récent, typique, fréquent)
Définir les déclencheurs et les émotions
Optimiser l’identification des cognitions
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
Le postulat cognitif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Expliquer les liens entre la situation, les émotions, les cognitions
et le comportement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
L’identification des pensées dysfonctionnelles en rapport
avec les symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
L’identification par questionnement direct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
L’auto-enregistrement des cognitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
La représentation d’une scène émotionnellement pénible
en imagination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Le jeu de rôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
179
✐ ✐
✐ ✐
« Connais-toi toi-même. »
Socrate
LE POSTULAT COGNITIF
Les données de la littérature s’accordent sur le postulat selon lequel la dépression résulte
d’une altération de la logique du sens. Ce trouble de l’humeur génère une vision altérée,
déformée négativement, de soi-même et des événements.
Définitions du terme « postulat » (Larousse)
• Proposition que l’on demande d’admettre avant un raisonnement, que l’on ne peut
démontrer et qui ne saurait être mise en doute.
• Principe de base, qui ne peut être mis en discussion : Les postulats politiques de
la gauche.
• En Suisse, vœu qu’un parlementaire transmet au pouvoir exécutif après qu’il a été
approuvé par la majorité de l’assemblée.
• Temps qui précède le noviciat, dans une communauté religieuse.
La TCC fait prendre conscience au patient déprimé de son discours intérieur, composé d’une
180 succession de cognitions pessimistes, pour les soumettre à un examen critique et en dégager
une représentation du monde plus rationnelle qu’émotionnelle. Elle est aujourd’hui séparée
en deux grandes parties bien individualisées.
La première partie consiste à identifier et à examiner rationnellement les pensées dépressives
pessimistes. Elle permet à tout individu déprimé d’acquérir une mise à distance émotionnelle
et un contrôle de ses pensées douloureuses de dévalorisation, d’incapacité, de culpabilité,
sources de tristesse voire de désespoir... Cette partie comprend une dizaine de séances
après l’analyse fonctionnelle et la proposition du contrat thérapeutique.
Les étapes de la thérapie cognitive
1. Présentation du modèle cognitif de l’interaction situation-cognition-émotion-

comportement.
2. Définition et identification des pensées automatiques négatives.
3. Argumentation des pensées dépressives, initiation aux méthodes de décentration.
4. Identification des biais cognitifs.
5. Initiation aux techniques des tâches graduées, de la répétition cognitive.
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10 • Identifier les pensées négatives dépressives
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6. Identification des schémas cognitifs.
7. Techniques de modification, d’assouplissement des schémas cognitifs.
8. Entretiens de consolidation.
EXPLIQUER LES LIENS ENTRE LA SITUATION,

LES ÉMOTIONS, LES COGNITIONS ET LE COMPORTEMENT
Afin que le patient saisisse et s’approprie la logique de la démarche thérapeutique, le principe

théorique de la thérapie est expliqué, c’est-à-dire les relations étroites et interdépendantes
entre la perception d’une situation, la pensée dépressive (cognition), les émotions ressenties
et le comportement immédiat. Ces explications sont facilitées par l’utilisation d’exemples
pris à partir d’éléments rapportés par le client en entretien.
Définitions du terme « émotion »
• Selon le dictionnaire du Larousse, une émotion est une réaction affective transitoire
d’assez grande intensité, habituellement provoquée par une stimulation venue de
l’environnement.
• Pour un physiologiste comme Dantzer (2002), « le terme d’émotion désigne des
181
sentiments que chacun de nous peut reconnaître en lui-même par introspection
ou prêter aux autres par extrapolation ».
• Pour un psycho-comportementaliste comme Ekman (1992) les émotions sont des
entités psychophysiologiques et comportementales discrètes en nombre fini : les
émotions de base qui ont en commun un déclenchement rapide, une courte durée,
une survenue spontanée, une évolution automatique, et des réponses cohérentes.
• Les « émotions » désignent aujourd’hui pour un grand nombre de spécialistes,
uniquement les émotions dites « primaires » : la peur, la surprise, la colère, la joie,
la tristesse, et le dégoût.
Le clinicien a trois possibilités pour expliquer ces interactions : débuter par la pensée
biaisée négative, le vécu émotionnel, ou le comportement souvent inhibé ou bloqué. Il
peut formuler le modèle ainsi :
« Vous êtes aujourd’hui déprimé, votre humeur est triste, voire sombre. Pour certains psychiatres,
un des facteurs de vulnérabilité à la dépression, facteur qui aurait contribué à votre état émotionnel
actuel, est un système de pensées fortement négatif qui pilote vos états émotionnels et vos
comportements.
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Imaginez, par exemple, que vous perceviez un bruit sec de claquement dans la nuit. La pensée
“C’est peut-être un voleur qui essaye de fracturer la porte” va induire une réaction anxieuse, qui
vous amène à vous barricader solidement chez vous.
En revanche, la pensée “Ma maison tombe en ruine” entraîne une émotion de tristesse ; “C’est
le volet que je ne suis pas capable de réparer depuis un mois” et vous vous blottirez sous votre
couette, tétanisé.
Ou encore si vous pensez au moment du bruit : “Ce sont encore les voisins qui font du bruit”, vous
ressentirez de la colère et peut-être appellerez-vous la police pour tapage nocturne.
Ces pensées qui traversent rapidement l’esprit et emportent votre adhésion ne sont en fait qu’une
des interprétations possibles de la situation. C’est aussi ce qui se passe lorsqu’on perçoit l’éclat
de lumière émis par une pierre précieuse. L’éblouissement occulte les autres reflets de la gemme.
Il suffit pourtant de faire pivoter la pierre pour en apprécier les différents reflets.
Dans la thérapie, nous procéderons de même et envisagerons la situation concrète sous tous les
angles possibles, c’est-à-dire avec toutes ses alternatives de pensées. L’apprentissage de cette
ouverture de pensée a pour conséquence un soulagement émotionnel lié à une représentation
plus élargie de la réalité. Les derniers entretiens de cette thérapie ont pour objectif de dévoiler vos
schémas de pensée sous-jacents, l’un de vos “talons d’Achille” pour la dépression.
Sous une apparente simplicité, cette démarche a l’avantage d’être structurée. Vous pourrez la
reproduire seul, même à distance de la thérapie.
Souhaitez-vous que nous reprenions ensemble certains aspects de cette présentation ? »
Dans le souci d’établir le plus précocement possible la relation de collaboration, le thérapeute

s’enquiert d’éventuelles réactions du patient vis-à-vis d’un modèle psychologique dont la
182 démarche est novatrice.
Caractéristiques des émotions de base (selon Ekman, 1992)
1. Elles sont universelles.

2. Leurs expressions sont comparables chez l’humain et chez les autres Primates.
3. Chaque émotion s’appuie sur un contexte physiologique spécifique. Il existerait des
tableaux spécifiques de mise en action du système nerveux autonome, démontrés
au moins pour la colère, la peur, le dégoût et la tristesse.
4. Les événements déclencheurs sont universels. Les situations inductrices ont des
points communs : c’est un certain type de situations et de problèmes vitaux
fondamentaux qui provoque telle ou telle réaction.
5. Les réactions émotionnelles sont cohérentes. Il y a congruence entre l’expérience
émotionnelle et son expression, et réciproquement.
6. Leur déclenchement est rapide. Les réactions physiologiques peuvent survenir en
une fraction de seconde et les mimiques en quelques millisecondes (Ekman et
Friesen, 1978).
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7. Leur durée est limitée. D’après Ekman, les émotions de base durent quelques
secondes, non des minutes et encore moins des heures ou des jours.
8. Le mécanisme de perception est automatique. Quand l’émotion surgit, elle le fait
brusquement.
9. La survenue est spontanée. Elle n’est pas délibérément choisie et elle est difficile
à éviter.
Deux autres modalités de présentation du fonctionnement cognitif sont possibles, soit en

partant du vécu émotionnel, soit en débutant par le comportement du sujet inhibé, piégé
par ses cognitions.
Pour Teasdale (1985) et Fennell et Teasdale (1987), la connaissance didactique du modèle
de la thérapie par le patient est une composante thérapeutique à part entière. Cette étape
est importante pour activer la motivation et l’adhésion du sujet à la thérapie. Elle donne au
sujet une compétence indispensable à sa participation active aux entretiens et lui permet
d’acquérir une autonomie par rapport aux techniques utilisées. Cette connaissance favorise
l’intériorisation et l’intégration des interventions thérapeutiques, que le sujet sera amené à
reproduire seul plus tard (auto-thérapie). Le modèle psychologique lui est explicité selon
la chronologie rencontrée au cours de la thérapie, qui met en évidence tout d’abord les
cognitions, puis les processus cognitifs et enfin les schémas.
La thérapie est conditionnée par l’approche évaluative de l’analyse fonctionnelle qui 183
amène à définir les objectifs.
Ce temps évaluatif nécessite entre trois et cinq séances jusqu’à la proposition du
contrat thérapeutique et sa rédaction définitive. La précipitation du thérapeute nuit
toujours à la thérapie.
Le soignant a besoin de prendre son temps afin d’expliquer au patient les différentes
étapes, de le faire participer aux entretiens, et de tenir compte de ses difficultés
d’attention et de concentration. Il s’adapte par conséquent au rythme de l’individu et
privilégie la construction d’une alliance thérapeutique forte, nécessaire à la suite de
la TCC.
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L’IDENTIFICATION DES PENSÉES DYSFONCTIONNELLES

EN RAPPORT AVEC LES SYMPTÔMES
Le thérapeute consacre donc plusieurs séances pour apprendre au patient à repérer ces
cognitions, difficiles à « capturer », parce que fugaces.
Souvent l’individu n’est conscient que des situations déclenchantes et des réactions
émotionnelles associées, sans avoir pris le temps d’identifier la cognition intermédiaire.
Cependant l’expérience clinique montre que les sujets acquièrent, au fil des séances, la
capacité d’être de fins observateurs de leurs propres pensées ; ils deviennent de vrais experts
d’eux-mêmes.
En 1987, Beck définit un ensemble de cognitions qu’il intègre dans une liste, la CCL (Cognitive
Check List, traduite en langue française par Hautekeete et al., 1992). Elle répertorie des
cognitions, leurs contextes pathologiques de survenue et la tonalité émotionnelle associée.
Les cognitions liées à des affects dépressifs y sont différenciées de celles liées à des états
anxieux.
Ainsi, les affects dépressifs sont engendrés par des cognitions telles que : « Personne ne
peut m’aider, je ne mérite pas d’être aimé, plus personne ne me respecte, je ne surmonterai
jamais mes problèmes. » En revanche, l’état anxieux est précédé de propos tels que :
« Qu’arrivera-t-il si j’échoue ? Je suis en train de perdre la raison, quelque chose pourrait
arriver qui ruinerait mon apparence, quelque chose d’horrible va arriver. »
184
L’encadré suivant ne représente qu’une partie de ce questionnaire. Le questionnaire complet
détaille les 43 cognitions de la CCL et l’état émotionnel associé.
Extrait du questionnaire CCL
1. Vous vivez une situation d’inconfort ou de douleur physique, vous vous dites :
– Je suis en train de devenir un être humain déficient ou dépressif.
– Il y a quelque chose de très mauvais en moi.
– Je vais avoir un accident.
– Je vais être blessé.
– Je vais être pris au piège.
– Je ne suis pas une personne en bonne santé.
– Personne ne viendra à temps pour m’aider.
– Qu’adviendra-t-il si je deviens malade ou invalide.
– Je vais avoir une crise cardiaque.
2. Dans votre évaluation des choses, vous vous dites :
– La vie ne vaut pas la peine d’être vécue.
– Rien ne pourra plus jamais m’aider.
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– Je ne pourrai jamais surmonter mes problèmes.
– Je suis devenu non séduisant.
– Je pourrais blesser quelqu’un, je fais attention.
– Quelqu’un pourra me prendre ce qu’il veut.
– Je suis en train de perdre la raison.
– Quelque chose pourrait arriver qui ruinerait mon apparence physique.
– Quelque chose pourrait arriver à quelqu’un, je fais attention.
3. Dans des situations sociales, vous vous dites :
– Je ne serai jamais aussi bon que les autres.
– Il n’y a pas de signe d’encouragement, je suis sûr d’échouer.
– Je veux savoir quoi dire.
– Je suis indigne.
– Je suis en situation d’échec.
– Je pourrais me comporter comme un imbécile.
– Les autres pourraient rire de moi.
Le questionnaire comporte dans sa forme usuelle une échelle numérique. Pour chaque item,
il est demandé au patient d’évaluer la fréquence de ses cognitions entre 0 (jamais) et 4
(toujours présentes). La somme des scores donne des totaux différenciés.
Cette liste peut servir de guide pour distinguer les divers contextes émotionnels.
• D’après ces items, la dépression est évoquée par : « Personne ne peut m’aider » ; « je
suis indigne » ; « je n’ai jamais été aussi performant que les autres personnes » ; « la
vie ne vaut pas la peine d’être vécue » ; « je ne mérite pas d’être aimé » ; « personne n’a 185
envie de me revoir » ; « rien ne viendra plus jamais m’aider » ; « plus personne ne me
respecte » ; « je ne mérite pas l’attention ou l’affection des autres » ; « je ne surmonterai
jamais mes problèmes » ; « je suis devenu non séduisant » ; « je suis indigne » ; « je
suis une épave sociale » ; « j’ai perdu le seul ami que j’avais » ; « personne ne peut
m’apporter de soins » ; « soit je vis soit je meurs » ; « je suis devenu un être humain
déficient ».
• L’état anxieux est suggéré par : « Je suis en train de retomber en arrière » ; « il n’y
a pas de signe d’encouragement » ; « je suis sûr d’échouer » ; « je veux savoir quoi
dire » ; « j’aime avoir assez de temps pour faire un bon travail » ; « qu’arrivera-t-il sur
mon chemin si j’échoue ? » ; « il sera irrité par moi » ; « je suis en train de perdre
la raison » ; « je pourrais faire une erreur » ; « je me conduis comme un imbécile » ;
« les autres se moqueront de moi » ; « quelque chose pourrait arriver qui ruinerait mon
apparence physique » ; « il y a des choses qui sont mauvaises en moi » ; « je vais avoir
un accident » ; « quelque chose d’horrible va arriver » ; « je vais être blessé » ; « quelque
chose va arriver à quelqu’un » ; « je fais attention » ; « je pourrais être pris au piège » ;
« je ne suis pas une personne en bonne santé » ; « que se passera-t-il si personne ne
vient me chercher à temps pour m’aider ? » ; « qu’arrivera-t-il si je deviens malade et
invalide ? » ; « je vais avoir une crise cardiaque ».
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Les cognitions de la liste non répertoriées dans l’anxiété ou la dépression ont moins de
spécificité.
Un répertoire de techniques permet au thérapeute et au patient d’observer les cogni-
tions. Une auto-observation prolongée est nécessaire avant l’emploi d’autres stratégies
complémentaires.
L’identification par questionnement direct

Exemples de questions-clés
• À quoi pensiez-vous quand vous avez eu cette émotion ?
• Quelle était la pensée la plus immédiate ?
• Quelle pensée est venue automatiquement à votre esprit ?
La situation même de l’entretien engendre chez le sujet des cognitions que le thérapeute
cherche à mettre en évidence par des questions inductives du type : « Comment ressentez-
vous le fait de rencontrer un psy ? », « Comment appréhendez-vous la situation de venir
dans mon bureau ? », « Comment vous êtes-vous imaginé cet entretien alors que vous
m’attendiez ? »
Émotions et cognitions
186
• L’interprétation de la façon dont s’organise le processus émotionnel constitue un
des thèmes de prédilection des recherches et théories d’inspiration cognitive et a
ouvert des débats qui sont loin d’être clos.
• James et De Lange en ont marqué l’origine : le sujet confronté à la situation émo-
tionnelle réagit corporellement et c’est de la perception de cet état physiologique
que naîtra l’émotion.
• À cette conception s’oppose celle de Cannon qui affirme que c’est d’abord la
perception centrale de la situation qui déterminera l’émotion.
• En fait, le vrai débat sera ouvert par les expériences de Schachter et Singer en
1962, qui vont être reprises et développées par de nombreux auteurs avec le
résultat suivant : un état émotionnel résulte de la conjonction d’une activation
physiologique et de la ou des cognition(s) appropriée(s) pour rendre compte de
cette activation et permettre de trouver des réponses adaptées.
• En sens inverse, si les cognitions déterminent les émotions, ces dernières orientent
et influencent quant à elles les cognitions : elles jouent un rôle dans l’attention
sélective, la mémorisation à long terme, la prise de décisions...
✐ ✐
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L’humeur dépressive et anxieuse des patients s’accompagne de réponses comme : « Je me

suis dit que cette thérapie ne pouvait rien faire pour moi. Qu’est-ce que je fais là ? »
Le thérapeute souligne que c’est ce discours intérieur tenu par l’individu (« Je me dis
que... ») qui constitue le matériel de base de la thérapie. Il transcrit aussitôt ces pensées
négatives sur une feuille d’enregistrement des cognitions.
Différencier l’émotion de l’humeur
• Les termes d’émotion et d’humeur sont habituels, ils sont souvent utilisés de
manière interchangeable et confuse. Comment les distinguer ?
• La dépression, par définition, implique un abaissement de l’humeur. L’humeur est
définie comme un état affectif qui bouge lentement sur un ou deux jours, et
faiblement lié à des objets ou situations spécifiques.
• À l’opposé, les émotions sont des réactions adaptatives, rapides, qui interviennent
en réponse à de multiples stimuli spécifiques. Leur expression est subjective,
physique (tachycardie, sueurs...) et comportementale. Les émotions représente-
raient un mode biologique d’adaptation aux changements environnementaux. Elles
permettent à l’être humain de faire face aux situations « extrêmes » et assurent sa
survie.
« Les émotions naissent au point de rencontre du corps et du mental. Une émotion

187
est la réaction de votre corps à votre mental, ou encore le reflet de votre mental
dans le corps. Par exemple, une pensée agressive ou hostile crée dans le corps une
accumulation d’énergie que nous appelons colère. Le corps s’apprête à se battre. La
pensée d’être menacé physiquement ou psychologiquement occasionne une contraction
dans le corps. C’est l’aspect physique de ce que nous appelons la peur. Les recherches
ont prouvé que les émotions fortes peuvent même modifier la biochimie du corps. Ces
modifications biochimiques constituent l’aspect physique ou matériel de l’émotion.
Bien sûr, vous n’êtes généralement pas conscient de tous vos schèmes de pensée
et ce n’est souvent qu’en observant vos émotions que vous pouvez les amener à la
conscience. c’est qu’une émotion est fortement reliée au physique et que vous la
ressentirez principalement dans le corps, alors qu’une pensée se loge dans la tête.
Vous pouvez alors permettre à l’émotion d’être là sans être contrôlé par elle. Vous
n’êtes plus l’émotion : vous êtes le témoin. »
E. Tolle
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L’auto-enregistrement des cognitions

Cette feuille est séparée en quatre colonnes, la première est destinée à la description de la
situation, la deuxième au relevé des émotions, la troisième à l’identification des cognitions
associées.
On y ajoute volontiers une quatrième colonne stipulant le comportement immédiatement
adopté.
Voici la présentation de la feuille d’auto-enregistrement en quatre colonnes de Beck,
décrivant la situation précédente :
Situation Émotions Pensées associées Comportement

Je suis dans le Désarroi Je me dis que cette Je me tais
bureau avec le Tristesse thérapie ne peut rien
psy, l’entretien faire pour moi.
débute. Qu’est-ce que je fais
là ?
Le relevé produit en cours d’entretien est donné au patient, il lui servira de modèle pour
l’inciter à observer ses cognitions.
188 Plusieurs techniques aident le soignant et le soigné dans leur quête.
La représentation d’une scène émotionnellement pénible

en imagination
Une technique consiste à refaire l’expérience de la situation émotionnelle en imagination
et de livrer spontanément à voix haute son discours intérieur. Le thérapeute suggère à son
patient ce type d’approche quand ce dernier n’est pas parvenu à observer ses cognitions. Le
principe est simple : il est demandé au sujet de s’installer confortablement dans un fauteuil,
de se relâcher. Puis il décrit l’expérience vécue. Il se représente alors la scène pas à pas par
imagerie mentale et exprime oralement les pensées qui surgissent dans son esprit au cours
de l’évocation de l’incident.
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Le jeu de rôle
La technique du jeu de rôle s’utilise dans le cas où la situation problème inclut une relation
interpersonnelle. Thérapeute et patient reproduisent la scène et là encore le sujet livre à
voix haute les pensées engendrées par la mise en situation.
Claude, âgé de 52 ans, présente un épisode dépressif majeur et est hospitalisé.

C’est au début du quatrième entretien, au moment de la lecture des feuilles d’auto-enregistrement
des cognitions qu’il décrit une situation de détresse : alors qu’il était en contact avec un groupe de
personnes, il n’a pas pu identifier ses cognitions tellement l’émotion de désespoir le submergeait.
La description de la scène est la suivante : Claude contourne dans le couloir un groupe de
personnes (trois personnes, lui semble-t-il). Il se sent envahi très rapidement d’une grande
tristesse et pleure.
La nouvelle mise en situation lui fait dire : « Je ne compte pour personne. » Afin de poursuivre
l’observation du lien entre la situation, l’émotion et la cognition, le soignant est amené à
demander : « Quels sont les éléments, les détails de la situation qui vous ont fait dire : je ne
compte pour personne ? »
PATIENT — C’était un malade avec sa famille, sûrement. Je me suis senti très seul. Personne ne
vient me voir.
THÉRAPEUTE — Sur quels éléments avez-vous pu dire qu’il s’agissait d’un malade en compagnie de
membres de sa famille ?
P — Je ne sais pas. Je ne les ai pas regardés.
Le questionnement lui montre l’interprétation sélective qu’il a opérée de la situation en se
persuadant, arbitrairement, que le groupe de personnes croisées dans le couloir ne pouvait 189
qu’être constitué que d’un patient et de ses familiers.
Cet exemple illustre l’utilité du jeu de rôle dans l’observation des cognitions produites en
situation de relations sociales.
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• Le thérapeute reprend le paradigme TCC en expliquant au patient

le lien entre la perception d’une situation, les émotions ressenties,
les pensées dépressives et le comportement immédiat.
• Cette explication est facilitée par l’utilisation d’exemples amenés
par le patient au cours de l’entretien.
• Ce lien peut-être expliqué en débutant par la pensée, le vécu
émotionnel ou bien encore par le comportement (souvent inhibé
du fait de la dépression).
• Le thérapeute y consacre plusieurs séances afin que le patient
se familiarise avec cette démarche de repérage des pensées
douloureuses associées à la dépression.
• Plusieurs stratégies existent pour repérer les cognitions : par
questionnement direct au cours de l’entretien, par questionnaires,
par auto-enregistrement, à l’aide de jeux de rôle ou encore en
imaginant une scène émotionnellement pénible.
• Ce travail de repérage des cognitions dépressives amorce le travail
190 de mise à distance avec l’abord de techniques de décentration.
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NOTES
191
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Leçon 11
Déjouer le piège
des pensées négatives
192
dépressives
Objectifs
Se décentrer des pensées automatiques négatives
en recherchant d’autres alternatives
Enregistrement des pensées alternatives
Examen de l’évidence
Examen de l’évidence pour et contre
Éléments du scénario
Recherche d’alternatives de pensées
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PLAN DE LA LEÇON
L’enregistrement des pensées alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

L’examen de l’évidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Examen de l’évidence « pour et contre » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Les éléments du scénario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
La recherche d’alternatives de pensée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
La modification de l’intensité émotionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
L’évaluation du niveau de conviction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
L’évaluation des émotions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
La confrontation à la réalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
La poursuite de l’auto-enregistrement des pensées dépressives . . 208
Vaincre les difficultés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
193
✐ ✐
✐ ✐
« Nous ne pouvons pas changer le monde, mais nous pouvons changer d’idée. »
Gérald Jampolsky
’AUTO-ÉVALUATION de ses pensées dépressives réalisée, le processus thérapeutique
L se poursuit en déjouant le piège des cognitions vraisemblables et en se tournant

vers l’argumentation des « pensées automatiques » par la recherche d’autres
interprétations possibles de l’événement source. Cette étape de recherche est
appelée analyse logique de la situation. Le but est d’ouvrir le mode de pensée de l’individu,
en lui faisant utiliser ses capacités de raisonnement logique.
« Formuler l’erreur la plus fondamentale, celle d’assimiler la pensée à l’être et l’identité

à la pensée. Le penseur compulsif, c’est-à-dire presque tout un chacun, vit dans un
état d’apparente division, dans un monde déraisonnablement complexe où foisonnent
perpétuellement problèmes et conflits, un monde qui reflète l’incessante fragmentation
du mental... Le mental est un magnifique outil si l’on s’en sert à bon escient. Dans
le cas contraire, il devient très destructeur. Plus précisément, ce n’est pas tant que
vous utilisez mal votre “mental”. C’est plutôt qu’en général vous ne vous en servez
pas du tout, car c’est lui qui se sert de vous. Et c’est cela la maladie, puisque vous
croyez être votre mental. C’est cela l’illusion. La liberté commence quand vous prenez
conscience que vous n’êtes pas cette entité, c’est-à-dire le penseur. »
E. Tolle
194 Comme pour l’identification des pensées dépressives, la recherche des pensées alternatives
débute en séance avec le clinicien, pour être poursuivie par le sujet en dehors des entrevues.
L’ENREGISTREMENT DES PENSÉES ALTERNATIVES
Pour la réalisation pratique de cet enregistrement des alternatives, thérapeute et patient

ajoutent une cinquième colonne à la feuille d’auto-enregistrement des cognitions. Les quatre
premières colonnes gardent la même fonction : relevé de la situation, des émotions et des
pensées concomitantes, du comportement ; sur la cinquième subdivision sont inscrites les
réponses rationnelles possibles.
Qu’entend-on par « rationnel » ? (Larousse)
• Propre à la raison : Principes rationnels.

• Qui est conforme à la raison, repose sur une bonne méthode : Organisation
rationnelle du travail.
☞
✐ ✐
✐ ✐
11 • Déjouer le piège des pensées négatives dépressives
☞
• Qui paraît logique, raisonnable, conforme au bon sens ; qui raisonne avec justesse :
Un esprit rationnel.
La distanciation des pensées négatives dépressives s’opère par l’utilisation de plusieurs

démarches argumentatives. Parmi ces méthodes de prise de distance par rapport à la pensée
première, le patient utilisera le cheminement de l’examen de l’évidence et de recherche de
pensées alternatives en les combinant éventuellement.
L’EXAMEN DE L’ÉVIDENCE
L’examen de l’évidence se pratique de différentes manières, soit par questionnement direct,

soit par évocation en imagerie mentale de la situation pénible.
Envisageons ces deux démarches.
Claude présente une dépression sévère avec un total apragmatisme. Vers le septième entretien
de thérapie cognitive, il choisit de réaliser sur sa liste d’objectifs comportementaux une activité
plaisante pour lui avant la dépression et qui lui semble abordable aujourd’hui : passer l’aspirateur.
La séance suivante, le patient arrive effondré et très pessimiste. Il explique dans le feedback de
début d’entretien : « Je ne suis vraiment capable de rien. » Le clinicien lui propose de revenir
sur cette pensée. 195
THÉRAPEUTE — Vous me dites, si j’ai bien compris, que « vous n’êtes capable de rien », comme
résumé des jours écoulés depuis la dernière séance de thérapie ?
PATIENT — Oui. J’avais décidé en fin d’entretien de passer une fois l’aspirateur dans la semaine,
dans le salon, ça me semblait facile. Je n’y suis pas arrivé, je suis totalement découragé.
T — Je vous propose que nous reprenions plus en détail cette situation et, pour mieux la
comprendre, je vous propose de reprendre cette journée où vous aviez décidé de passer l’aspirateur
dans votre salon.
P — Mardi matin en me levant, je me sentais bien et je me suis dit : aujourd’hui je vais passer
l’aspirateur dans la salle à manger. Le matin, je me suis levé, habillé, je me sentais en forme.
T — Qu’avez-vous fait durant cette matinée ?
P — Des petites choses de la maison, comme tout le monde.
T — Qui était avec vous à ce moment-là ?
P — J’étais tout seul, ma femme avait décidé d’aller chez une amie.
T — Qu’en avez-vous pensé ?
P — J’étais d’accord, elle a besoin de souffler, ce n’est pas drôle pour elle de me voir toujours
mal. Je me sentais mieux et capable de rester seul.
T — Que s’est-il passé dans la matinée ?
P — Je me suis senti dynamique et j’ai décidé pour la première fois de me faire à manger.
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T — Qu’avez-vous fait ?
P — J’ai pour la première fois pris un plat dans le congélateur que j’ai chauffé.
T — Que faites-vous habituellement ?
P — Je bricole, un yaourt, un fruit, sans appétit.
T — Ensuite qu’avez-vous fait ?
P — J’ai déjeuné tranquillement. J’ai rangé la cuisine. Je me suis senti fatigué. Je suis monté
dans le salon. Je me suis allongé sur le canapé et j’ai dormi.
T — Qu’avez-vous pensé de cette sieste ?
P — Je m’étais beaucoup bougé depuis le matin, j’étais fatigué.
T — Qu’avez-vous fait par la suite ? À l’issue de votre sieste, il était quelle heure environ ?
P — Seize heures environ. Je me suis dit : tu vas passer l’aspirateur. Je me suis levé. Je me suis
rendu au placard de l’aspirateur. Je n’ai pas pu.
T — Dites-moi précisément ce qu’il s’est passé ?
P — J’ai ouvert le placard où sont tous les balais, l’aspirateur... J’ai regardé l’aspirateur. Je me
sentais très las. J’ai refermé le placard. Je suis retourné m’asseoir sur le canapé, accablé.
T — Qu’avez-vous pensé devant le placard de l’aspirateur ?
P — Je me suis dit : tu dois passer l’aspirateur, tu l’avais prévu, c’est juste à côté et toutes les
forces me manquaient, j’avais l’impression que je n’allais plus tenir debout.
T — Si je peux résumer ces premières informations, vous avez en quelques heures pensé : « Je
suis en forme », « Pour la première fois je me fais à manger », « Je me sens capable de rester
seul », « Je prévois de passer l’aspirateur », « Je fais un tas de bricoles chez moi, comme tout
le monde » et parce que vous n’avez pas réalisé l’objectif que vous aviez prévu, vous concluez
196 que vous n’êtes capable de rien ?
P — Oui. C’est exagéré. Je me sentais tellement bien le matin, que je pensais que tout redevenait
possible. J’avais presque oublié la fatigue, la dépression.
T — Que pourriez-vous dire maintenant avec ce résumé du début de journée ?
P — J’avais fait beaucoup de choses depuis le matin, qui n’étaient pas prévues, qui sont venues
toutes seules. J’ai pensé alors que l’aspirateur serait facile aussi. Je m’en étais fait un devoir.
J’ai été tellement déçu. Mais je vois aujourd’hui que j’ai fait de cette journée une journée noire
du fait de l’échec de l’objectif, alors que j’avais fait beaucoup de choses inhabituelles et avec
succès.
Il réactive ainsi un ensemble d’autres représentations possibles de la scène qu’il a vécue.
Dans quelques cas, l’émotion est tellement vive que le patient n’arrive pas à suivre cette
démarche pas à pas ; il est possible de travailler alors par imagerie mentale.
Cécile, 42 ans, arrive effondrée en consultation, me disant qu’un événement catastrophique est
survenu, son mari ne lui a pas dit bonsoir comme tous les autres soirs. Il va la quitter.
Sa conviction est absolue et elle signale qu’elle en a parlé à sa voisine, elle-même divorcée, qui
partage son sentiment.
Toute démarche par auto-questionnement est impossible et nous l’invitons à reprendre l’épisode
en imagination.
✐ ✐
✐ ✐
THÉRAPEUTE — Je vous propose que nous reprenions ensemble le déroulement de cette soirée.
Vous m’indiquiez que la situation a eu lieu au retour de votre mari, imaginez le début de cette
soirée, fermez les yeux, quelle heure était-il ?
PATIENTE — Environ 20 heures peut-être.
T — Que faisiez-vous avant l’arrivée de votre mari ?
P — Je préparais le dîner, dans ma cuisine.
T — Que s’est-il passé ?
P — Je finissais de préparer le repas, mon mari n’était pas rentré, il était en retard, je
m’inquiétais.
T — À quelle heure rentre votre mari les autres soirs ?
P — Il rentre très régulièrement le soir, vers 19 heures, mais en ce moment je sais qu’il a
beaucoup de réunions.
T — Si je me permets de résumer le début de cette soirée, vous me dites être convaincue que
votre mari veut vous quitter, car il ne vous a pas dit bonsoir comme tous les autres jours en
rentrant de son travail.
P — Oui. Ce n’est pas normal, il m’a toujours embrassée chaque soir en rentrant...
T — Que fait-il habituellement, quand il rentre à votre domicile ?
P — Il me dit toujours bonsoir, et là il n’est pas passé me voir, il est allé directement dans son
bureau, je suis sûre qu’il va me quitter.
T — Que fait-il habituellement le soir ?
P — Il me dit bonsoir, puis va dans son bureau.
T — Que fait-il dans son bureau le soir ?
197
P — Il travaille à ses dossiers et nous dînons quand il a fini ; là je n’en pouvais plus, je suis
allée directement me coucher meurtrie.
T — Souvenez-vous quand il est rentré, qu’est-ce qu’il vous a dit, quel était le son de sa voix ?
P — Il ne m’a rien dit, il est allé immédiatement dans son bureau et a téléphoné, à son fils je
crois, d’après ce que j’ai entendu.
T — Que vous souvenez-vous d’autre ?
P — Il avait un pas saccadé, il s’est enfermé dans son bureau. J’ai compris qu’il ne voulait pas
que je le dérange. Il veut me quitter.
T — Que pouvez-vous me dire sur son fils ?
P — Il m’avait téléphoné dans l’après-midi pour joindre son père de façon urgente. Il a beaucoup
de soucis de travail, en ce moment.
T — Que pourriez-vous en dire ?
P — Mon mari est toujours très soucieux pour son fils, il a déjà eu beaucoup d’ennuis. En ce
moment cela tombe mal, avec toutes ses réunions de fin d’année, il est déjà très fatigué, il m’en
a parlé, il n’y a pas assez d’effectifs en ce moment à son bureau.
Le travail en imagerie mentale lui a permis de remettre en place tous les éléments du contexte
interagissant avec elle. Après ce travail d’une bonne quinzaine de minutes, elle conclut qu’elle
ne s’était concentrée que sur elle-même en se sentant abandonnée, en ne prenant en compte ni
la surcharge de travail de son mari, ni les soucis avec son fils, ni les réunions exceptionnelles de
✐ ✐
✐ ✐
fin d’année... Elle s’enfermait dans ses raisonnements sans du tout accéder aux informations de
contexte qui sont cependant là.
Ces deux démarches procèdent de la découverte guidée : le patient reprend comme un film,
image après image, toutes les séquences de l’action, afin de reconstituer l’ensemble de la
représentation mentale de la situation émotionnelle. Il réactive ainsi pas à pas différentes
facettes, émotions, que la cognition principale a laissées dans l’ombre.
Le thérapeute propose, après cette démarche en séance qui est le plus souvent immédiate-
ment comprise, de reproduire avec une autre situation cet examen de l’évidence, dans la
semaine qui suit.
Cette démarche de découverte guidée de l’ensemble des représentations mentales attachées
à une situation de détresse demande du temps, et un examen de l’évidence, comme cité
ci-dessus, requiert généralement une bonne vingtaine de minutes. Au cours d’une séance
de thérapie, un seul examen de l’évidence peut être pratiqué, par questionnement direct ou
par imagerie mentale, car cette démarche pragmatique est longue. Le cheminement du sujet
est lent, toujours guidé par le questionnement ouvert et socratique du soignant. Cependant
le patient obtient un réel soulagement émotionnel et saura assez vite répliquer seul cette
démarche d’investigation concrète.
D’autres méthodes de l’examen de l’évidence sont aussi possibles et procèdent d’une
démarche plus directive, plus brève.
198
Examen de l’évidence « pour et contre »
Le thérapeute demande au client de rechercher cinq arguments qui vont dans le même
sens que sa première cognition notée dans son carnet de thérapie ; puis de trouver cinq
autres arguments qui vont dans le sens inverse de la cognition dépressive. Cela est appelé
recherche de l’évidence pour et recherche de l’évidence contre.
Olivier, cadre en entreprise, déprimé dans un contexte professionnel de stress, pratique
ainsi un examen des arguments pour et contre.
1. Identifier la situation émotionnelle

« Mon directeur m’appelle pour la cinquième fois sur mon portable, on est dimanche. »
2. Identifier les émotions
« Colère et dépit. »
3. Pensée immédiate
« Il exagère. »
✐ ✐
✐ ✐
4. Analyse logique de la situation

– Examen de l’évidence pour :
« Depuis trois ans, il m’appelle tous les jours, tous les week-ends sur mon portable ; il entre
dans mon bureau n’importe quand sans prévenir ; il ose me donner de temps à autre des
diminutifs familiers ; il m’appelle souvent pour des choses qui peuvent attendre au moins le
lendemain ; tout le monde en a peur, je ne supporte pas les gens qui crient, qui explosent
de colère. »
– Examen de l’évidence contre :
« Je suis venu réaliser cette émission parce que le projet était intéressant ; je n’ai pas choisi
ce directeur, il a changé après ma nomination ; j’ai des propositions ailleurs auxquelles je
vais répondre ; j’ai un haut niveau d’expertise professionnelle, je suis depuis plus de quinze
ans dans le métier et je ne suis pas un débutant ingénu, mon équipe m’apprécie ; j’ai une
vie personnelle en dehors de mon métier. »
5. Reformulation de la pensée initiale
« J’ai travaillé durement, je suis reconnu en tant que bon réalisateur, je n’ai pas à trembler,
ni à me soumettre à un colérique qui ne respecte personne. »
6. Conséquences concrètes et développement de stratégies de résolution de problème
« Faire le point le vendredi pour le lundi matin, mettre mes téléphones sur messagerie, rappeler
si le motif est urgent, ne prendre en compte que les sujets qui concernent l’émission... »
Comme le montre cet exemple, l’analyse logique de la situation émotionnellement pénible,

quelle que soit la méthode utilisée, se conclut en sélectionnant l’interprétation de la
situation la plus rationnelle et en tirant une conclusion comportementale : « Si cette
situation se reproduit, qu’est-ce que je décide aujourd’hui de faire ? », afin de développer 199
des stratégies de coping.
Les éléments du scénario

Une dernière procédure d’examen de l’évidence par auto-questionnement, moins usitée,
consiste en la recherche des éléments fondamentaux qui structurent la scène émotionnelle.
Marc est déprimé, il vit seul ; le matin, avant de partir pour son travail, il prend son café à la
brasserie en face de chez lui. Il signale la brutale tristesse qui l’a envahi un matin alors qu’il
regardait dans la rue les passants, assis devant son café.
Les éléments principaux qui structurent la scène psychologique sont de trois ordres :
1. Marc prend son café.
2. Contexte : tôt le matin, dans une brasserie de son quartier.
3. Il regarde les passants.
✐ ✐
✐ ✐
Ces éléments primaires sont ceux que l’on dessinerait en premier, s’il fallait reproduire la
situation évoquée par le patient sous forme d’un cartouche de bande dessinée. Ce sont les
éléments fondamentaux structuraux qui donnent un sens à la situation et qui doivent être
présents pour comprendre la situation sans explication.
La première étape est donc de définir les facteurs principaux, puis de rechercher par facteur
au moins deux points de vue possibles.
Marc nous propose alors :

• Pour le facteur 1 :
« Il y a plein de personnes seules comme moi. »

« Je n’ai pas envie de discuter avec le serveur. »
« Tous les gens ont l’air triste. »

« Il fait très froid ce matin. »
« La jeune femme m’évoque une ancienne amie, c’est du gâchis. »

« Tous les gens se dépêchent comme des automates. »
Cet examen de l’évidence met au jour des pensées pessimistes, mais aussi des pensées relatives
au passé, à une expérience amoureuse qu’il regrette et à son point de vue sombre sur les hommes
200 et la société.
Sous l’effet de l’émotion, la focalisation de la pensée sur un point de vue unique et tout
à fait convaincant lui a fait oublier tous les autres éléments qui interviennent dans la
scène psychologique. Mais cette reconstruction du contexte personnel, environnemental,
lui permet un réancrage dans la réalité et construit un ensemble de points de vue plus
rationnels qu’émotionnels.
Remettre en contexte...
Un nouveau patient dit à son psychanalyste :
« Docteur, venez-moi en aide. Je suis persuadé que je suis un oiseau.
– Tenez, perchez-vous là, en mangeant quelques graines de millet. J’enferme mon chat dans la
pièce à côté et vous allez me siffler toute votre histoire. »
Dans « uneblague.com »
✐ ✐
✐ ✐
LA RECHERCHE D’ALTERNATIVES DE PENSÉE
La pratique de décentration permet également de mettre en lumière d’autres points de vue.

La recherche de ces alternatives de pensées s’effectue par le biais de questions du type :
« Qu’est-ce que je pourrais penser d’autre ? » Ce questionnement personnel pratiqué par le
sujet déprimé lui permet de se décentrer de son premier point de vue négatif, pessimiste.
Une pensée n’est pas un fait...

Visitant un asile d’aliénés sous la conduite du directeur, une dame se trouve face-à-face avec un
homme, agité de tics, qu’elle questionne avec douceur :
« Dites-moi, mon ami, êtes-vous bien, ici ? Vous ne vous ennuyez pas trop ? La nourriture est
bonne ? »
Au bout d’un moment, le directeur se met à rire.
« Savez-vous, demande-t-il, qui vous venez d’interroger ? Ce n’est pas un fou, c’est notre directeur-
adjoint.
– Eh bien, dit la dame, vexée, je vous jure qu’à l’avenir je ne me laisserai plus jamais prendre aux
apparences. »
Dans « uneblague.com »
La démarche organisée et structurée le conduit non seulement à se décentrer de lui, mais

aussi à se décentrer dans le temps. Au total, toutes sortes de formes de décentration sont
proposées par l’intermédiaire d’un auto-questionnaire de vingt questions, mis au point dans 201
les années 1980 par Beck et ses collaborateurs dont nous présentons ci-dessous un extrait
traduit et modifié par nous.
En pratique, il ne paraît pas nécessaire d’utiliser complètement cet auto-questionnaire, long
et compliqué. Mais il est possible de sélectionner avec le sujet quelques questions utiles,
en particulier le troisième item du questionnaire. Grâce à cette version adaptée, le patient
expérimente différentes décentrations et prend conscience de l’importance exagérée qu’il a
accordée à sa pensée initiale.
Questionnaire de décentration
Vingt questions pour vous aider à traiter les pensées négatives.

1. Est-ce que je confonds une pensée avec un fait réel ?
2. Est-ce que je juge, je conclus trop hâtivement ?
3. Est-ce que je prétends que la façon dont j’entrevois les choses est la seule
possible ?
4. Qu’est-ce que je veux ? Quels sont mes buts ?
☞
✐ ✐
✐ ✐
☞
5. Est-ce que je pose des questions auxquelles on ne peut répondre ?
6. Pourquoi ne suis-je pas différent ? Pourquoi cela n’arrive qu’à moi ? Pourquoi la
vie est-elle si injuste ?
7. Est-ce que je pense en termes de tout ou rien ?
8. Est-ce que j’utilise une forme d’ultimatum dans mes pensées ?
9. Est-ce que je me condamne comme personne sur la base d’un seul élément ?
10. Est-ce que je me concentre sur mes faiblesses, oubliant mes côtés forts ?
11. Est-ce que je me blâme pour quelque chose dont je ne suis pas responsable ?
12. Est-ce que je considère comme personnel quelque chose qui a peu ou pas à voir
avec moi.
13. Est-ce que j’attends de moi d’être parfait ?
14. Est-ce que j’utilise une double évaluation ?
15. Est-ce que je ne considère que le côté noir des choses ?
16. Est-ce que j’exagère les risques de désastre ?
17. Est-ce que je m’inquiète de la manière dont devraient être les choses plutôt que
de les accepter et de les traiter telles quelles sont réellement ?
18. Est-ce que je suppose que je ne peux rien faire pour changer ma situation ?
19. Est-ce que je cherche à prédire l’avenir plutôt que simplement à l’expérimenter ?
202 En pratique, cette liste est trop longue à utiliser pour un sujet déprimé, fatigué, à qui il reste
des troubles de concentration ; mais le soignant peut s’en inspirer pour aider son patient à
prendre du recul par rapport à ses pensées dépressives négatives et culpabilisantes.
Citons un exemple illustratif.
Christophe, âgé de 38 ans, se débat avec sa deuxième récidive dépressive. Parvenu à la huitième
séance, il note sur une de ses feuilles d’auto-enregistrement :
Situation : « J’attends dans un magasin, on ne vient pas me servir. »
Émotions : « Désespoir. »
Pensée : « Je n’existe pour personne. »
Alternatives : « Je vais me manifester pour que l’on s’occupe de moi. »
« Cela ne fait que quelques minutes que je suis entré dans cette boutique, le commerçant est
probablement occupé. »
« Je regarde en attendant ce qu’il y a dans la boutique pour bien préciser mon choix. »
La recherche de ces alternatives de pensées n’est pas facile pour un individu qui est souvent
absorbé par ses pensées négatives. Le thérapeute peut façonner cette démarche à l’aide du
questionnaire suivant :
✐ ✐
✐ ✐
– Que pourrais-je penser dans cette même situation ?

Ce sont les réponses livrées dans l’exemple ci-dessus. Cependant l’argumentation peut être
élargie.
– Que penserais-je d’autre, dans une situation analogue ?
Notre patient recherche d’autres situations où une émotion analogue a été ressentie.
Christophe se souvient alors que ce même sentiment s’est reproduit lors d’une attente
dans un bar-tabac et lors d’une attente dans un pressing. Il recherche alors d’autres pensées.
– Que pourrais-je penser d’autre globalement dans toute situation d’attente ?
– Que penserait quelqu’un d’autre face au même événement ?
Ce dernier exemple illustre la décentration de personne. Il lui est demandé de prendre la place
d’une autre personne – d’une personne qu’il connaît et dénomme dans son esprit : père, mère,
femme, mari. Il se rend compte qu’il tenait peu compte de l’observation des individus et qu’il
concentrait son attention uniquement sur lui-même. Notre patient se met à la place de son
épouse et il se rend compte que celle-ci penserait : « Je suis contente de venir m’acheter de
nouvelles chaussures », ou « Il y a de merveilleuses choses dans cette boutique », ou encore
« Si je ne trouve pas ce que je souhaite ici, il a plein d’autres possibilités dans le quartier. »
Une autre question à se poser est :
– Si j’étais un observateur externe à cette situation, comme si j’étais un cameraman qui filme
cette scène, qu’est-ce que j’en penserais ?
Il trouve pour réponses : « Cet homme a du mal à se décider, il semble hésitant » ; « Il ne
trouve rien à son goût » ; « Quelque chose n’a pas l’air de lui convenir. »
Dernière question possible :
– Si j’avais quinze années de moins, qu’est-ce que j’aurais pensé dans la même situation ? 203
« Ils ne sont pas commerçants, je vais aller dans une autre boutique » ; « J’ai tout mon
temps, aujourd’hui j’ai pris mon après-midi » ; « Je profite de cette attente pour laisser un
message sur le portable de ma fille. »
Pendant les deux premières séances d’apprentissage, le sujet dépressif a du mal à prendre
du recul critique par rapport à sa première pensée négative. Quand le patient est en
difficulté, le thérapeute propose les stratégies de modeling participatif et cherche avec lui
les différents points de vue possibles de la situation problème. Il peut ainsi proposer son
point de vue à chacune des questions posées, en alternance avec lui.
Grinberger et Padevski comparent ce travail quotidien de décentration avec l’apprentissage
d’une langue étrangère. Élaborer les premiers essais, les premiers mots, les premières
phrases semble tout aussi laborieux que trouver des alternatives de pensées. Parler la
langue étrangère sera toujours un acte volontaire, de la même manière que se décentrer
dans une situation émotionnellement pénible. Mais, plus l’exercice de la langue est quotidien,
plus il est facile de construire des phrases et d’acquérir certains automatismes. Et, comme
pour le langage, avec de l’entraînement, il trouvera des alternatives de tête en quelques
secondes et en ressentira le bienfait immédiat.
✐ ✐
✐ ✐
Compte tenu de la difficulté de l’apprentissage, le soignant utilise au départ non seulement

le modeling participatif, mais aussi l’entraînement entre les séances, sur une seule situation
de la semaine, soit à distance de l’expérience émotionnelle difficile, soit quelques heures
après. Quand il met en pratique ces stratégies de décentration, il peut alors faire la démarche
par écrit, toujours dans les trente minutes qui suivent la situation. Marthe dira : « C’est
comme un ballon qui se dégonfle brutalement, toute ma tension intérieure disparaît. » Le
patient éprouve ainsi physiquement l’impact du travail cognitif sur son vécu émotionnel.
Quelques semaines plus tard, il recherche les alternatives de pensée de tête, sur le vif de
la situation, mais certains ressentent encore le besoin d’écrire, si l’émotion est trop forte,
afin de poser et de résoudre la crise.
Grinberger et Padevski estiment qu’il est nécessaire de répéter cette démarche de
décentration entre 50 à 60 fois avant qu’elle ne devienne efficace, facile à réaliser et
ne s’automatise.
LA MODIFICATION DE L’INTENSITÉ ÉMOTIONNELLE
Les méthodes de décentration ont pour but de mieux gérer les émotions de tristesse, de
culpabilité, de désespoir du sujet déprimé. Cet effet émotionnel est mesuré lors d’une étape
d’évaluation de ses pensées et de ses émotions, où le patient estime son niveau d’adhésion
à ses cognitions et apprécie le niveau d’intensité de ses émotions.
204
L’auto-évaluation a pour but de montrer au soigné comment sa démarche cognitive
d’ouverture de pensée a tout à la fois modifié le niveau de conviction associé à la cognition
négative de départ et transformé son niveau de ressenti émotionnel.
L’évaluation du niveau de conviction

Le patient commence par apprécier son niveau de conviction, sur la troisième colonne, où
est notée la pensée dysfonctionnelle associée à un événement pénible. Cette estimation
peut utiliser une échelle en pourcentage de 0 à 100 % (aucune conviction jusqu’à la
conviction absolue). Elle peut se faire également à partir d’une échelle analogique visuelle,
ou une échelle graduée en cinq points sur laquelle le sujet place son appréciation.
Chaque argument va être affecté d’un coefficient reflétant soit sa force psychologique en
cotant l’adhésion du sujet (degré de conviction), soit son poids logique en estimant sa
validité (probabilité ou valeur de vérité de l’argument).
Le niveau de probabilité est évalué pour chaque alternative de pensée identifiée.
✐ ✐
✐ ✐
Pour apprécier son évolution, il réestime son niveau d’adhésion à sa première cognition en
la notant sur ses feuilles d’auto-enregistrement dans une cinquième colonne. Cette dernière
colonne ajoutée au relevé personnel du patient inclut donc le nouveau niveau de conviction
associé à la cognition initiale ainsi que la nouvelle estimation du niveau émotionnel.
L’évaluation des émotions

Dans son auto-enregistrement par triple colonne, le sujet évalue quantitativement la part
des émotions associées à la situation déclenchante. Là encore, cette estimation peut faire
appel aux pourcentages ou aux échelles chiffrées.
Quelques émotions
• Joie : gaieté, plaisir, contentement, amusement, euphorie, satisfaction, fierté,

entrain, excitation, optimisme...
• Tristesse : accablement, découragement, solitude, désespoir, abandon, désarroi,
chagrin, mélancolie...
• Colère : haine, rage, mécontentement, mépris, aversion, frustration, jalousie,
irritation, rancune, énervement...
• Peur : crainte, nervosité, anxiété, appréhension, effroi, terreur, méfiance, panique,
inquiétude, tension...
• Honte : remords, embarras, regret, humiliation, culpabilité...
205
Après l’identification des pensées alternatives, le patient réévalue son niveau émotionnel
qui, dans notre expérience clinique, est généralement diminué de moitié.
Extraits d’auto-enregistrement en cinq colonnes

Denise, âgée de 25 ans, vit une expérience pénible dans son contexte professionnel, pour lequel
elle a utilisé le relevé à 5 colonnes dans un but thérapeutique de soulagement émotionnel.
Situation : Après avoir présenté un dossier en réunion, il m’est dit que le travail rapporté est
décevant.
Émotions : Tristesse (100 %). Incompréhension (40 %).
Pensée associée : Je ne sais rien faire (conviction 80 %).
Comportement :
Analyse logique : J’ai déjà présenté bien d’autres dossiers qui ont été appréciés (80 %) ;
Dans le service où je travaillais précédemment, j’étais félicitée pour la qualité de mon travail
(80 %) ;
Le chef de service est nouveau et préfère peut-être une autre forme de présentation des données
(40 %) ;
✐ ✐
✐ ✐
J’ai inclus dans les conclusions des convictions personnelles qui étaient superflues, mais que
j’avais envie de formuler (40 %) ;
Je peux m’être trompée et avoir établi de mauvaises estimations (20 %) ;
Je reprendrai ce dossier pour en voir les failles une prochaine fois (20 %).
Nouvelle estimation de la croyance associée à la cognition initiale : 25 % ;
Nouvelle estimation du niveau émotionnel : Tristesse (20 %). Irritabilité (20 %).
Le travail cognitif se poursuit en appliquant hors séance des exercices qui font partie intégrante
de la thérapie.
LA CONFRONTATION À LA RÉALITÉ
« Le plaisir peut s’appuyer sur l’illusion, mais le bonheur repose sur la réalité. »
Chamfort
Les prescriptions d’exercices définis en collaboration avec le patient ont deux objectifs.
Le premier est la confrontation à la réalité des prédictions ou des conclusions émises par
le sujet déprimé. Le deuxième objectif, qui découle du premier, est la reprise d’activités
inhibées par certaines cognitions.
Ces exercices étaient donc le processus de modification des pensées dysfonctionnelles.
Définis d’un commun accord, ils doivent être expliqués quant à leurs buts à long terme, mais
206 aussi guidés dans leur réalisation pratique. Ainsi, il est souvent souhaitable que le sujet se
fixe des rendez-vous avec lui-même pour réaliser ces épreuves ou bien qu’il définisse une
unité de lieu et de temps (« Je le ferai le soir chez moi et j’y consacrerai une quinzaine
de minutes »). Si l’exercice semble trop difficile ou s’il s’avère non réalisable en pratique,
soignant et patient définissent alors des sous-étapes.
Cette procédure a été suivie par Claude et la tâche en illustration a été demandée à la fin du
troisième entretien. À cette époque, elle ne faisait plus face aux activités domestiques. Le
clinicien lui a demandé de faire la vaisselle une fois dans la semaine, prescription qui a suscité
les propos suivants au quatrième entretien :
THÉRAPEUTE — Vous aviez pour exercice de faire une fois la vaisselle au cours de la semaine et
vous venez de me dire que cela a été impossible du fait d’une idée permanente : « et tout va se
briser ». Comment avez-vous abordé cet exercice ? Qu’avez-vous pu réaliser ?
PATIENT — J’ai rassemblé la vaisselle sur la table et je n’ai rien pu faire d’autre. Je pensais que
j’allais tout casser par maladresse.
T — Pouvons-nous envisager cette situation en trois sous-étapes ? La première est de rassembler
la vaisselle sur la table, ce que vous avez tout à fait bien réalisé. La deuxième étape est
l’empilement de la vaisselle dans le bac de l’évier. Enfin la troisième étape est le lavage de la
vaisselle.
✐ ✐
✐ ✐
P — Oui.
T — Nous allons examiner ensemble, au cours de cet entretien, votre idée que tout va vous
échapper des mains et se casser et, une fois que cette pensée sera pour vous moins floue, moins
invalidante, vous pratiquerez la première, puis la deuxième étape de la vaisselle.
P — D’accord.
Cet exemple simple reflète bien les problèmes quotidiens des sujets déprimés. L’exécution de
cette activité élémentaire a redonné confiance à cette patiente, qui a repris spontanément
bon nombre d’initiatives dans sa maison, sans être guidée par le soignant. Même si le travail
cognitif et comportemental est quelquefois lent, le bénéfice se généralise rapidement à
plusieurs secteurs de la vie de l’individu.
S’il existe un blocage dans la réalisation d’un exercice en dépit de son abord gradué, il
est possible d’utiliser la technique de répétition en imagination. En cours de séance, le
thérapeute fait visualiser mentalement l’expérience difficile, afin d’identifier les blocages.
Cette scène est visualisée le nombre de fois nécessaire pour qu’elle ne soit plus source de
pensées inhibitrices. C’est à partir du moment où la situation est imaginée sans gêne qu’il
est demandé au patient de la réaliser concrètement.
L’encadré suivant résume les différentes étapes de la démarche thérapeutique du combat
des pensées négatives dépressives.
Récapitulatif du travail sur les pensées dépressives

207
1. Je repère mes pics émotionnels.
2. J’apprends à nommer mes émotions pendant huit jours.
3. J’effectue chaque jour le relevé des situations émotionnellement agréables et
désagréables en décrivant la situation, les émotions, la pensée immédiate et
l’attitude adoptée.
4. Pendant huit jours environ, j’effectue sur mon carnet de thérapie cette transcrip-
tion en quatre colonnes.
5. J’apprends à déjouer mes pensées négatives par l’examen de l’évidence.
6. Je complète par la recherche d’autres points de vue possibles.
7. Je choisis le comportement que j’adopterai la prochaine fois que cela se produit.
8. J’évalue l’effet du combat des pensées dépressives sur mon vécu émotionnel.
9. Je déjoue de plus en plus le piège des pensées dépressives même de tête, sans
écrire.
10. Déjouer le piège des pensées négatives devient facile au bout de trois à
quatre semaines et me permet d’atteindre beaucoup plus facilement les objectifs
comportementaux choisis au début de la thérapie.
✐ ✐
✐ ✐
LA POURSUITE DE L’AUTO-ENREGISTREMENT DES PENSÉES

DÉPRESSIVES
En dehors des séances, le patient poursuit l’auto-observation et l’identification de ses

cognitions. Le soignant le guide dans la distinction entre une pensée automatique et
d’autres pensées réfléchies. Le critère principal est que la pensée automatique dépressive
n’est pas le fruit d’un discours réfléchi, ni d’un raisonnement conscient. Si la cognition a
une forme très générale et globale, si elle se présente comme une conclusion : « Le suicide
est ma seule solution » ou bien encore « Je suis un perdant », on recherche l’enchaînement
de pensées qui a conduit à cette dernière affirmation pour remonter à la première pensée
automatique. Le clinicien s’aide d’exemples pour illustrer la différence entre cognition et
pensée raisonnée. Cette dernière a une forme beaucoup plus élaborée et reflète les thèmes
ou sujets de réflexion du sujet déprimé.
Le sujet est incité à pratiquer ce relevé par écrit. Cette procédure s’intitule l’auto-
enregistrement des cognitions. Ce relevé des situations pénibles, sources d’émotions et de
pensées pessimistes, débute en séance avec le thérapeute. Il se trouve alors en possession
de plusieurs exemples des derniers jours. Ces exemples travaillés en séance éliminent les
doutes et les incertitudes qui envahissent le patient après la séance comme : « Je ne sais
plus ce que le psy m’a dit de faire, je ne sais plus ce qu’il appelle cognition ou pensée
associée, est-ce bien ce type de pensée qu’il veut ? » Le clinicien donne au sujet d’autres
208 situations fréquemment rencontrées par le sujet déprimé, dont voici quelques illustrations.
Situation Émotions Pensée associée
Il est huit heures, je Irritabilité Décidément je ne serai jamais

refais mon lit et je n’y Tristesse capable de faire quelque chose
arrive pas. de mes mains.
Découragement
Je reste dans mon lit Tristesse Mon cerveau ne fonctionne plus.

sans pouvoir me lever.
Je suis invitée à dîner et Tristesse Je suis laide.

je reste prostrée dans un Dégoût
fauteuil à mon domicile.
Au-delà d’une auto-observation, il s’agit déjà d’une technique thérapeutique, outil du

changement.
L’auto-enregistrement des pensées a pour première conséquence de faire adopter par le
patient un point de vue plus objectif par rapport à ses processus de pensée. En effet, au
commencement de la thérapie, il ne s’interroge pas sur la validité de ses prédictions et
✐ ✐
✐ ✐
il établit une absence de correspondance absolue entre ses interprétations et la réalité.

Mais l’auto-enregistrement des cognitions établit une première mise à distance vis-à-vis
des conclusions absolues émises.
VAINCRE LES DIFFICULTÉS
Face à cette démarche psychologique nouvelle où la participation active du patient est

demandée, certaines interrogations peuvent surgir.
Certains sujets redoutent de voir leur état dépressif s’aggraver, en se concentrant sur leurs
pensées négatives. Il est nécessaire alors de redéfinir la démarche cognitive et de leur
montrer que celle-ci va, au contraire, faciliter le développement des alternatives de pensées
et la mise à distance émotionnelle.
L’auto-enregistrement des cognitions est toujours amorcé par des illustrations propres au
sujet. Cependant, certains n’aiment pas écrire, ou n’arrivent pas à exprimer par écrit ce qu’ils
ressentent, ou encore en ressentent de la honte. Par son attitude ouverte et chaleureuse, le
clinicien aide le sujet déprimé dans son observation.
Pour faciliter encore l’identification des cognitions, le thérapeute peut faire appel, si besoin,
à une liste des cognitions les plus habituellement retrouvées au cours de la dépression, à
l’aide du questionnaire des pensées automatiques (Hollon et Kendall, 1980).
209
L’individu se sert de cette liste comme « pense-bête ». Pendant plusieurs jours, il coche
sur cet inventaire les pensées qui viennent à son esprit le plus fréquemment. Par la suite,
il établit sa propre liste de cognitions négatives et évalue quotidiennement la fréquence
de chacune d’entre elles à l’aide d’une échelle graduée allant de zéro à dix (zéro pour
absente et dix pour constante). Cette stratégie offre une évaluation à la fois qualitative et
quantitative de la production des cognitions. Toutefois le patient est encouragé à identifier
seul ses pensées dysfonctionnelles, pour obtenir un contrôle accru de lui-même et une
meilleure intégration de la démarche psychologique.
Une autre difficulté rencontrée vient du fait qu’il est possible (mais exceptionnel) que les
pensées du sujet soient très nombreuses et dépassent les moyens cités : « Dans ma tête,
cela tourne à toute vitesse et tout est négatif. Je ne peux plus rien contrôler. Je ne peux
rien noter, parce que cela va à une telle vitesse qu’il faudrait que je note soixante choses
par minute. » Une pareille constatation est surtout observée chez les patients bipolaires,
même en phase dépressive ou mixte.
Une solution possible est d’enregistrer sur bande audio le monologue intérieur qui se déroule.
Il n’est pas nécessaire de réaliser un enregistrement continu, mais quelques échantillons de
discours intérieurs suffisent. L’usage du magnétophone est également proposé à tous ceux
✐ ✐
✐ ✐
qui présentent des gênes physiques altérant l’écriture. Par exemple, les sujets qui souffrent
de tremblements des extrémités des membres supérieurs par anxiété ou par effet iatrogène
(effet secondaire de certains antidépresseurs) ou par maladie organique (Parkinson). Cet
auto-enregistrement est considéré quelquefois comme l’explicitation de pensées intimes
que le patient souhaite garder secrètes. Ces écrits sont alors conservés par le soignant.
Dans un ordre d’idée similaire, l’auto-enregistrement des cognitions se transforme parfois
en la rédaction d’un journal prolixe. Le patient peut conserver ce mode rédactionnel dont il
a ressenti le besoin ; toutefois il lui est demandé, quelques instants avant son entretien,
de souligner les passages qui correspondent aux pensées dépressives.
Au cours des entretiens consacrés à l’identification des pensées dysfonctionnelles, le
thérapeute a une attitude ouverte, compréhensive et encourageante. L’initiation à cette
approche d’auto-observation quotidienne est à renforcer parce qu’inhabituelle et distante
d’une recherche de liens de causalité.
• Le thérapeute présente le modèle cognitif de l’interaction

situation-cognition-émotion-comportement en prenant le plus
possible les exemples du sujet.
210 • Il est préférable d’avoir une boucle d’interaction sur la journée
écoulée.
• Le clinicien identifie les pensées automatiques négatives du
patient.
• Il l’initie aux méthodes de décentration.
• Il repère les biais cognitifs.
• Il l’initie aux techniques des tâches graduées.
✐ ✐
✐ ✐
NOTES
211
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 12
Déjouer les biais

de pensée
212
Objectifs
Aider au repérage des processus cognitifs
Utilisation du discours socratique
Recherche des processus d’attribution
dysfonctionnelle
Identification des processus à partir d’exemples
du carnet de thérapie
Identification des processus à partir de
questionnaires
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
L’identification des processus cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Les méthodes pour déjouer les biais de pensée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Utilisation du discours socratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Recherche des processus d’attribution dysfonctionnelle . . . . . . . . . 221
Identification des processus à partir d’exemples du carnet
de thérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Identification des processus cognitifs à partir de questionnaires 225
213
✐ ✐
✐ ✐
« Penser est une affaire intime. »

Marie Desplechin
L’IDENTIFICATION DES PROCESSUS COGNITIFS
La démarche de thérapie cognitive poursuit sa progression avec l’identification des biais

cognitifs inhérents à la dépression. On aborde ici le deuxième niveau de dysfonctionnements
cognitifs, celui des processus cognitifs utilisés en excès pour certains ou insuffisamment
pour d’autres.
Tableau 12.1. Définition et exemples de biais cognitifs (liste non exhaustive)
Distorsion
N° Définition Exemple
cognitive
1 Pensée Je vois une « J’ai fait une erreur, je

dichoto- situation, une suis donc un échec. »
mique personne, ou un « J’ai mangé plus que
(appelée événement comme prévu, donc j’ai gâché
214 aussi « tout- tout-ou-rien, en les complètement mon
ou-rien » ou plaçant dans régime. »
« noir ou seulement Mon exemple :
blanc ») 2 catégories
extrêmes au lieu
d’un continuum.
2 Prédiction Je prédis l’avenir « Je vais être tellement

du futur en termes négatifs bouleversé que je ne
(diseuse de et je crois que ce serai pas en mesure de
bonne qui se passera sera me concentrer à
aventure) tellement horrible l’examen. »
que je ne serai pas Mon exemple :
en mesure de le
supporter.
✐ ✐
✐ ✐
12 • Déjouer les biais de pensée
3 Disqualification Je disqualifie et « J’ai réussi à l’examen,

des aspects écarte les mais je n’ai eu que de la
positifs expériences ou chance. »
événements « Aller au collège n’est
positifs, insistant pas grand-chose,
sur le fait qu’ils ne n’importe qui peut le
comptent pas. faire. »
Mon exemple :
4 Raisonnement Je crois que mes « J’ai l’impression

émotionnel émotions reflètent qu’elle m’aime, ça doit
la réalité et les donc être vrai. »
laisse guider mes « J’ai très peur de
attitudes et mes l’avion, donc voler doit
jugements. être dangereux. »
Mon exemple :
5 Étiquetage Je mets une « Je suis un perdant. »

étiquette fixe, « Il s’agit d’une
globale, le plus personne pourrie. »
souvent négative, « C’est une connasse. » 215
sur moi-même ou
Mon exemple :
sur les autres.
6 Maximalisation/J’évalue moi-même, « J’ai eu zéro. Cela

minimisation les autres, et les prouve à quel point je
situations, en suis inférieur. »
grossissant les « J’ai eu un 10. Ça ne
points négatifs veut pas dire que je suis
et/ou en intelligent. »
minimisant les Mon exemple :
aspects positifs.
✐ ✐
✐ ✐
7 Abstraction Je fais attention à « Mon patron m’a dit

sélective un ou peu de qu’il avait aimé ma
(appelée détails et je ne présentation, mais il a
aussi parviens pas à voir corrigé une diapositive,
« vision en la situation entière. je sais qu’il n’a pas dit
tunnel ») la vérité. »
« Même si le groupe a
dit que mon travail
était bon, une personne
a signalé une erreur,
alors je sais que je vais
être viré. »
Mon exemple :
La thérapie a commencé depuis au moins huit séances, le patient déprimé sait désormais
utiliser efficacement les différentes modalités de décentration, et gère rapidement,
efficacement, ces moments émotionnels pénibles en « désamorçant » l’émotion dévastatrice.
Il reprend confiance en lui petit à petit, il avance dans sa liste d’objectifs écrits dans son
contrat thérapeutique, son humeur dépressive est en cours d’amélioration, et il remarque,
216
comme le soignant, qu’un certain nombre de situations pénibles se répète, toujours sur le
même mode, et que pourtant il aurait pu agir ou réagir autrement, il en avait les moyens.
L’identification des biais cognitifs permet de répondre en grande partie à cette question.
Elle amène le patient à identifier les mécanismes opérants dans ces répétitions.
Qu’entend-on par « observer le penseur » ?
« Il vous est certainement déjà arrivé de croiser dans la rue des déments qui parlent
sans arrêt tout haut ou tout bas. En réalité, ce n’est pas très différent de ce que
vous et tous les gens « normaux » faites, sauf que vous le faites en silence. La voix
passe des commentaires, fait des spéculations, émet des jugements, compare, se
plaint, aime, n’aime pas, et ainsi de suite. Ce que cette voix énonce ne correspond
pas automatiquement à la situation dans laquelle vous vous trouvez dans le moment.
Elle ravive peut-être un passé proche ou lointain ou bien alors imagine et rejoue
d’éventuelles situations futures... Et même si ce que la voix dit correspond à la
situation du moment, elle l’interprétera en fonction du passé. »
Eckart Tolle
✐ ✐
✐ ✐
Si tous les auteurs s’accordent à constater ces altérations, seule la méthode thérapeutique
de Beck et de ses élèves intègre un temps spécifique pendant lequel le patient déprimé
apprend à repérer ses processus cognitifs les plus dysfonctionnels, puis développe des
moyens pour les réguler.
Dans ces approches, trois méthodes principales sont utilisées : l’identification en cours
d’entretien par l’utilisation du discours socratique ; la recherche en cours et en dehors des
séances des processus d’attribution perturbés, et la technique d’auto-identification à partir
des situations émotionnelles déjà travaillées sur le carnet de thérapie.
LES MÉTHODES POUR DÉJOUER LES BIAIS DE PENSÉE
Utilisation du discours socratique

Le sujet déprimé détermine l’agenda en choisissant le thème qu’il souhaite travailler pendant
la séance, issu des expériences de la semaine. Le thérapeute, en collaboration avec le
patient, l’amène à confronter sa cognition dépressive aux éléments de la réalité en utilisant
un questionnement socratique.
Cette pratique évalue le degré d’adéquation de la pensée aux éléments de réalité puis met
à jour le processus cognitif de traitement de l’information activé.
217
Sabine vient de rencontrer le directeur du personnel de sa société. Elle a noté sur ses feuilles
d’auto-enregistrement des cognitions :
– Situation : Rendez-vous avec le directeur du personnel.
– Émotions : Morosité.
– Pensées : J’ai fait échouer tout ce que j’ai entrepris jusqu’à maintenant.
La patiente demande au thérapeute d’examiner avec elle cette pensée qui l’a surprise dans sa
formulation. Elle pense qu’au cours d’une discussion avec une autre personne, elle n’aurait pas
ainsi résumé sa vie. Mais à ce moment précis du rendez-vous, cette pensée a émergé.
THÉRAPEUTE — Sur quels éléments de votre vie vous basez-vous pour formuler une telle
affirmation ?
PATIENT — J’ai tout échoué professionnellement et sentimentalement.
T — Si nous prenons en considération un premier aspect : votre passé professionnel, qu’est-ce
qui vous fait dire que vous avez tout échoué ?
P — J’ai tout arrêté à dix-huit ans.
T — Qu’avez-vous fait jusqu’à dix-huit ans ?
P — Je me suis amusée. Je n’ai pas travaillé.
T — Quels examens avez-vous passés à cette période ?
✐ ✐
✐ ✐
P — J’ai eu le baccalauréat par hasard.

T — Qu’avez-vous fait par la suite ?
P — Je suis allée à la faculté. Mes amis ont intégré des facultés plus renommées, certains ont
fait les classes préparatoires aux grandes écoles.
T — Vous avez poursuivi vos études jusqu’à quel âge ?
P — Jusqu’à 23 ans.
T — Même si vous n’avez pas intégré une grande école, vous avez poursuivi vos études jusqu’à
23 ans et vous avez un niveau d’études universitaires, qu’avez-vous fait par la suite ?
P — J’ai trouvé par hasard mon premier travail. Ils avaient surestimé mes compétences. J’occupais
un poste qui n’était pas à ma mesure. Je n’avais pas confiance en moi. J’ai fini par demander
mon transfert dans un autre service.
T — Quel âge aviez-vous ?
P — J’avais 25 ans.
T — Par la suite que s’est-il passé ?
P — Je travaillais dans une petite filiale qui a eu de grosses difficultés financières et je me suis
retrouvée trois ans plus tard au chômage économique.
T — Combien de personnes ont été licenciées ?
P — Toutes.
T — Si nous reprenons les différentes étapes de votre parcours professionnel, vous avez eu la
capacité de poursuivre des études jusqu’à un niveau universitaire, ensuite vous avez eu deux
expériences professionnelles. Seul votre premier emploi, tel que vous l’avez décrit, pourrait
évoquer un manque d’efficacité personnelle. Mais cette première expérience prouve aussi que
vous inspiriez confiance, puisqu’on vous a recrutée tout de suite à un haut niveau. Elle montre
218
aussi que vous étiez capable d’initiatives personnelles, car c’est de votre propre chef que vous
avez demandé un transfert. Après cette observation, que pensez-vous de votre idée première :
j’ai toujours tout fait échouer professionnellement ?
P — Elle s’applique exclusivement à ma première expérience professionnelle que je n’aurais
peut-être pas dû accepter au départ.
Le questionnement du clinicien permet d’étudier la validité d’une pensée globale abstraite, qui
devient plus spécifique et plus concrète. Cette investigation progressive montre au patient les
éléments de réalité qu’il a pris en considération et ceux dont il n’a pas tenu compte. Dans
notre dernier exemple, la patiente a fait usage d’un processus d’abstraction sélective. Elle s’est
centrée sur un détail, en l’occurrence son premier emploi. Ainsi la patiente s’est fondée sur un
seul incident pour construire son affirmation. L’événement spécifique (la première expérience
professionnelle) est interprété en termes de concept large surgénéralisé (j’ai toujours tout fait
échouer professionnellement).
Découvrons une seconde vignette clinique qui illustre le processus de maximalisation des
événements négatifs.
THÉRAPEUTE — Vous me dites que cette semaine, vous avez eu une pensée qui revenait
continuellement : « Je n’ai pas eu de chance dans la vie » et que vous souhaitez en parler
✐ ✐
✐ ✐
aujourd’hui. D’accord ! Examinons cette pensée ensemble. Sur quels éléments pouvez-vous
fonder cette conclusion ?
PATIENT — Je ne sais pas.
T — Quels sont les moments de votre vie qui vous font dire cela ?
P — Déjà tout petit, j’étais en très mauvaise santé, c’est ce que me disaient mes parents. Je
suis né prématuré.
T — Quels autres événements sont intervenus ?
P — J’ai tout le temps été malade des intestins. C’est toujours pareil, le médecin n’a toujours
rien trouvé de grave depuis des années que je vais le voir. Il me dit que j’aurai toujours ces
problèmes. J’ai aussi une très mauvaise dentition. J’ai perdu mes dents les unes après les autres.
T — D’accord, vous avez eu des problèmes de santé dans l’enfance, puis des troubles intestinaux
chroniques et de nombreux soins dentaires. Certes vous avez eu divers soucis de santé, mais
pensez-vous qu’une personne arrivée à la cinquantaine n’a pas accumulé divers ennuis de santé
perturbants, mais sans grande gravité ?
P — Non. Je n’ai pas eu une belle existence. J’ai eu des problèmes professionnels. Je ne suis
pas tout seul à avoir été mis en préretraite, mais j’aurais pu passer au travers. En fait, ce qui
m’a fait le plus de mal, c’est d’avoir arrêté de travailler au moment où j’avais un très bon poste.
T — Y a-t-il eu encore d’autres événements de vie pénibles qui confortent votre idée : « Je n’ai
pas eu de chance dans la vie ? »
P — Non.
T — Est-ce que des préoccupations de santé certes quasi permanentes et l’arrêt de votre activité
professionnelle sans votre plein accord sont des éléments qui permettent d’aboutir à cette
conclusion si grave : je n’ai pas eu de chance dans ma vie ? Ces problèmes de santé qui ont
probablement rendu votre vie pénible et votre cessation d’activité à un moment où vous étiez 219
épanoui dans votre travail : ce sont des éléments à prendre en considération, mais citez-moi
également les éléments plus positifs, plus heureux de votre vie.
La poursuite de « l’examen » de l’évidence montre que Monsieur P a tendance à maximiser les
événements négatifs survenus dans sa vie et à minimiser la portée des événements positifs
(une vie de couple en harmonie, des enfants qui ne posent pas de problèmes, un travail qui l’a
passionné toute sa vie et quelques activités de loisirs où il aime se retrouver au calme). Cet
examen systématique aide le patient à prendre conscience de la disproportion émotionnelle
engendrée par les événements négatifs de sa vie. Il envisage désormais sa situation en tenant
compte de tous les éléments positifs, qui lui permettront d’aboutir à une conclusion plus nuancée.
Bien que les processus cognitifs soient vraisemblablement infinis et variables avec les
individus, un certain nombre d’entre eux semblent se retrouver plus fréquemment dans la
pratique clinique chez les patients déprimés. En conséquence, la mise en évidence des biais
cognitifs opérants peut être facilitée par les questions suivantes :
– Est-ce que je ne fais attention qu’aux mauvais côtés des choses ?
(Abstraction sélective où le sujet se centre sur un détail hors du contexte.)
✐ ✐
✐ ✐
– Est-ce que je ne me rends pas responsable de quelque chose qui n’était pas de mon fait ?
(La personnalisation est la surestimation de l’étendue des liens entre des événements
particuliers et l’individu.)
– Est-ce que je me condamne sur la base d’un seul événement ?
(La surgénéralisation est une conclusion tirée à partir d’un seul événement.)
– Est-ce que cette vision des choses est la seule possible ?
(L’inférence arbitraire représente des conclusions formulées à partir d’informations
inadéquates.)
– Est-ce que je n’envisage pas la situation en des termes opposés et extrêmes ?
(Le style dichotomique de pensée répartit les informations en couples d’opposés :
succès-échec, bon-mauvais.)
– Est-ce que je n’envisage pas la situation de façon démesurée, est-ce que je ne donne pas
trop d’importance à l’événement ?
(La maximalisation tend à ne faire envisager que les conséquences désagréables qui
peuvent apparaître dans une situation.)
– N’y a-t-il pas d’autres facteurs responsables de la situation ?
Dans un troisième extrait, le patient observe la disproportion entre sa prédiction dépressive

et certains comportements. Cette stratégie peut suffire à faire reprendre au patient des
activités interrompues.
Marie-Pierre est très gênée par une agoraphobie très invalidante apparue au moment de son
220 épisode dépressif, elle a pour conséquence une claustration à son domicile. En accord avec la
patiente, le thérapeute évalue avec elle les représentations mentales associées à cette phobie.
Sur l’auto-enregistrement de ses cognitions, Marie-Pierre a noté :
Situation : J’ai besoin d’aller faire une course et je me sens incapable de sortir.
Émotions : Tristesse. Accablement.
Pensée associée : Je suis lâche.
Comportement : Je reste chez moi.
À partir de ce relevé, le dialogue entre thérapeute et patient s’engage ainsi :

THÉRAPEUTE — Que se passerait-il si vous sortiez ?
PATIENTE — Je m’évanouirais dans la rue.
T — Que se passerait-il si vous vous évanouissiez dans la rue ?
P — Je pense que personne ne se porterait à mon secours.
T — Que se passerait-il alors ?
P — Les pompiers seront peut-être alertés et je serai emmenée dans un hôpital anonymement.
T — Que se passerait-il alors ?
P — Je serais abandonnée.
✐ ✐
✐ ✐
En aboutissant à cette conclusion, la patiente change d’expression. Jusqu’alors, elle était très
sombre et crispée, elle devient beaucoup plus détendue en ajoutant : « Ma vision des événements
était démesurée. S’il m’arrivait quelque chose à l’extérieur, il existe des assistances d’urgence
qui préviendraient ma famille. » La patiente observe non seulement une maximalisation des
conséquences négatives de la situation, mais une présentation dichotomique extrême des
arguments. La confrontation de la réalité avec ses représentations anticipatoires lui a permis de
dédramatiser la situation et d’envisager des sorties non accompagnées.
Afin d’assurer une continuité avec ce travail cognitif, l’examen de l’évidence se poursuit par la
prescription d’exercices.
Marie-Pierre programme une sortie de son domicile.
Thérapeute et patiente ont construit ensemble la liste des sorties possibles, par ordre de
difficultés croissantes :
1. Sortie pour me rendre à la boulangerie acheter du pain.
2. Aller à la poste chercher un paquet en instance...
La démarche cognitive couplée à la définition d’objectifs pratiques permet une remise en

confiance des patients qui reprennent leurs activités.
Recherche des processus d’attribution dysfonctionnelle

La technique d’identification des processus en cours d’entretien et de réattribution de la
responsabilité est présentée à part, bien que faisant partie des méthodes d’ouverture du
221
mode de pensée dépressif. Elle peut être utilisée au moment où le sujet recherche ses
processus cognitifs dans la quatrième colonne de sa feuille d’auto-enregistrement.
Si Beck cite l’emploi de cette procédure au sein de la démarche de la thérapie cognitive, la
paternité en revient à Abrahmson.
La technique est sous-tendue par un constat : le patient déprimé a tendance à attribuer
certains événements à ses propres déficiences. Son objectif est d’établir un mode plus élargi
d’attribution de la responsabilité pour réduire l’autodépréciation du patient.
Le style d’attribution du dépressif est interne, stable et global, nous le définirons ci-après.
Le clinicien apprend donc au sujet à repérer son mode d’attribution.
L’exemple de Marine montre comment l’humeur influence le style attributionnel. Âgée de 27 ans,
elle pense avoir échoué à un concours en raison d’une mauvaise épreuve de mathématiques...
Elle se dit alors : « Je suis incapable en toutes choses. »
Ce mode d’attribution est interne, parce qu’elle relie l’échec à une incompétence personnelle.
De plus, cette attribution est stable, parce qu’elle relie l’échec à un trait personnel. Enfin
cette attribution est globale, parce qu’elle peut être utilisée et expliquer des échecs dans
✐ ✐
✐ ✐
bon nombre de situations personnelles. Ce mode d’attribution a pour conséquence un

vécu émotionnel de tristesse et de désespoir : l’échec n’est dû qu’à soi-même, il n’y a pas
d’ouverture possible.
Si cette même patiente déprimée avait réussi son épreuve de mathématiques, elle se serait
plutôt dit : « C’est parce que les sujets étaient particulièrement faciles. »
Cette attribution du succès aurait été externe, parce que, dans ce cas, le succès est lié à
des critères qui ne sont ni personnels ni internes. Cette attribution n’est pas stable, parce
que le choix des sujets n’est pas un trait constant. Enfin cette attribution n’est pas globale
mais spécifique, parce qu’elle ne peut pas être utilisée dans d’autres circonstances pour
expliquer la réussite d’une autre entreprise. Ce processus va minimiser la valeur des succès
et contribuer à maintenir désespoir et dépression.
Une fois montré le lien entre attribution mal adaptée et vécu émotionnel, et après avoir
donné au patient plusieurs illustrations concrètes, le thérapeute examine en collaboration
avec lui son mode d’attribution.
Revenons à Sabine qui, au cours d’une situation d’entretien avec son directeur du personnel, a eu
la pensée douloureuse : « J’ai toujours tout échoué professionnellement et sentimentalement. »
L’examen de l’évidence a circonscrit l’événement précis, source de ce constat négatif. Par la suite,
le clinicien propose d’évaluer la part de responsabilité attribuée au patient dans cet événement.
THÉRAPEUTE — Si nous reprenons votre pensée resituée dans le contexte de votre premier emploi :
« J’ai toujours tout échoué professionnellement et affectivement », pourriez-vous me citer les
facteurs qui ont conduit à cet échec personnel et à votre demande de transfert ?
222
PATIENTE — J’ai accepté un poste de trop grande envergure.
T — Quels ont été les autres facteurs ?
P — Je suis arrivée dans un secteur financier que je ne connaissais pas du tout. La charge de
travail était très importante et j’ai accumulé du retard.
T — Quels sont encore les autres éléments de ce contexte de travail ?
P — C’était une société étrangère qui demande un rendement quasi immédiat, tout le monde est
stressé et, comme le contexte économique commençait à devenir difficile, il fallait davantage
débattre les affaires.
T — Nous venons de voir que si, à cette époque, vous étiez stressée, d’autres éléments ont
également contribué à ce sentiment de ne plus faire face et d’échouer. En effet, vous n’aviez pas
toutes les compétences pour ce poste et le contexte de rentabilité et la nécessité de négocier
de nouvelles affaires ne vous permettaient pas une adaptation progressive.
C’est la recherche collaborative des facteurs qui ont contribué au sentiment d’échec. La part
de responsabilité du sujet est ajustée et réestimée.
Un autre exemple illustre la stratégie de réattribution à partir d’une pensée dépressive.
✐ ✐
✐ ✐
Marthe rentre chez elle pour une première sortie au cours de son hospitalisation.
THÉRAPEUTE — Vous venez de me dire, d’après vos notes sur votre carnet de thérapie, que vous
avez passé un week-end morose en famille et que l’idée qui vous est venue est : « Je rends tout
mon entourage triste. » Je vous propose d’examiner cette pensée à moins que vous ne souhaitiez
aborder un autre sujet ?
PATIENTE — Non. Ce week-end a été très triste. Nous avons passé le dimanche dans le salon,
personne ne parlait. Mon mari et un de mes fils étaient assis sur le canapé sans dire un mot. Je
le vois bien, je rends toute ma famille triste.
T — En dehors de votre humeur triste, citez-moi les autres facteurs, les autres événements qui
ont rendu votre mari préoccupé ?
P — Mon mari venait d’apprendre qu’un de nos enfants ne s’était pas rendu à l’école le vendredi
et s’était promené avec des copains. Pour lui, les études comptent beaucoup. Il ne comprend
pas cette attitude.
T — Y avait-il d’autres problèmes ?
P — Il est toujours soucieux de notre situation financière, parce que nous avons un lourd crédit
pour payer la maison. On doit faire attention.
T — Avait-il encore d’autres sujets de préoccupations ?
P — Je ne souris pas. Je parle peu. Tout mon aspect extérieur n’aide pas à la communication et
je viens encore d’être hospitalisée.
T — Donc votre mari est soucieux à cause de votre tristesse, des contraintes financières qui
obligent la famille à se restreindre et de l’attitude d’un de vos fils vis-à-vis de l’école. Y a-t-il
encore d’autres faits ?
P — Non.
T — Qu’est-ce qui expliquerait l’attitude de votre fils maintenant ? 223
P — Mon fils a des difficultés scolaires ; il ne sait pas ce qu’il fera plus tard.
T — Y aurait-il encore d’autres facteurs à envisager ?
P — Non.
T — Pourriez-vous, après l’examen de tous ces éléments ayant contribué à cette ambiance
morose du week-end, évaluer en pourcentage votre responsabilité ?
P — Peut-être 40 %.
T — Sur vos feuilles d’auto-enregistrement, vous aviez noté un niveau d’adhésion de 100 % à la
cognition : « Je rends tout mon entourage triste. » Le réexamen de votre part de responsabilité
aboutit en fait à une attribution personnelle de 40 %. Comment ressentez-vous émotionnellement
cette situation ?
P — Je me sens moins triste. Je ne suis pas seule en cause.
T — J’aimerais que vous reproduisiez ce type de démarche quand vous vous attribuez la
responsabilité d’un événement, afin de vérifier que cette attribution n’est pas limitée à un seul
facteur sans tenir compte de tous les paramètres.
✐ ✐
✐ ✐
Identification des processus à partir d’exemples du carnet

de thérapie
L’identification des processus cognitifs à partir des relevés du patient repose sur la
confrontation de plusieurs situations analysées dans le but de faire émerger une tendance
principale. Le patient repère ses biais de pensée engendrés par la dépression et il stoppe le
processus en n’appliquant pas davantage ses « règles » à d’autres situations.
Madeleine observe au travers de ses écrits que sa tendance principale est d’endosser la
responsabilité de tous les événements qui tournent mal.
Pour mettre à distance ses pensées négatives culpabilisantes, elle analyse rationnellement la
situation, étape par étape. Elle tente ainsi de mieux comprendre les événements associés à son
biais de pensée habituel et de lutter contre ce mécanisme.
Madeleine a noté :
Situation : J’appelle mon fils pour lui demander des nouvelles, il se dit fatigué.
Émotion : Gêne, culpabilité.
Pensée première : Je n’aurais pas dû l’appeler, je l’ai fatigué, je l’ennuie avec toutes mes questions.
Comportement : Je raccroche rapidement.
Madeleine a repéré dorénavant qu’elle se sent en permanence responsable de tout ce qui

arrive, qu’il s’agisse de son fils, de ses petits-enfants, de son immeuble, sans pour autant être
véritablement concernée... Son hyper-responsabilisation l’épuise et la confine chez elle, où, là
224 encore, elle n’est pas tranquille. Hier les boîtes aux lettres de l’immeuble ont été visitées et
Madeleine s’est demandé si elle n’était pas responsable en partie de cela. « Avait-elle bien fermé
à clé le panneau des boîtes aux lettres il y a trois jours, la dernière fois qu’elle est descendue
dans le hall de l’immeuble ? »
Le sujet repère quel est le mécanisme privilégié presque en permanence et lui donne un
nom, avec ses propres mots.
Pour faciliter cette approche, le thérapeute peut proposer au patient de répondre aux
questions suivantes : « Comment appellerais-je le mécanisme qui explique que la première
pensée qui me vient est celle-là, par comparaison avec les autres pensées fournies ? » Le
soignant aide le patient à repérer ce ou ces processus, par un questionnement déductif.
Cela consiste à identifier rapidement le processus cognitif utilisé en excès, puis de le
bloquer : « Je te reconnais, tu es le piège dans lequel je tombe sans cesse en ce moment.
Je ne te crois plus et j’examine de plus près la situation. » Ce blocage et cette analyse
systématique des événements feront disparaître en quelques semaines l’utilisation excessive
de ce mécanisme trop courant.
✐ ✐
✐ ✐
Identification des processus cognitifs

à partir de questionnaires
À notre connaissance, il n’existe pas aujourd’hui en France d’outil pour évaluer les processus
cognitifs des patients déprimés. Un auto-questionnaire, le Cognitive Distortion Questionnaire,
a été développé par le Professeur De Oliveira(2015).
Le Cognitive Distortion-Questionnaire (CD-Quest) est un auto-questionnaire qui a pour but
d’être utilisé par les patients ayant un trouble dépressif afin de faciliter la perception du
lien entre les erreurs cognitives et leurs conséquences sur l’état émotionnel. Aussi, il a été
créé pour aider les thérapeutes à suivre quantitativement l’évolution clinique des patients.
Cette échelle comprend 15 items qui correspondent à 15 distorsions cognitives classiques à
savoir : la pensée dichotomique (aussi appelée pensée en tout ou rien, en noir et blanc, ou
pensée polarisée), la prédiction du futur (également appelé « catastrophisme »), la disquali-
fication du positif, le raisonnement émotionnel, l’étiquetage, la maximisation/minimisation,
l’abstraction sélective (aussi appelée filtre mental et vision en tunnel), la lecture de pensée,
la surgénéralisation, la personnalisation, les injonctions du type « je dois » ou « je devrais »,
les conclusions hâtives (appelées aussi inférence arbitraire), le blâme (envers les autres et
soi-même), le « Que se passerait-il si... ? » et enfin les comparaisons injustes.
Chaque item est évalué sur une échelle en 5 points qui prend en compte la fréquence de
la distorsion ainsi que son intensité. Un extrait de ce questionnaire est présenté ci-contre
(traduction libre de Mirabel-Sarron, Docteur, Sala et Goujon). 225
✐ ✐
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Extrait du questionnaire des distorsions cognitives (© 2015)
Cognitive Distortions Questionnaire (CD-Quest)

Department of Neurosciences and Mental Health
Federal University of Bahia, Brazil
Chacun d’entre nous a des milliers de pensées par jour. Ces pensées sont des mots,
des phrases et des images qui apparaissent dans nos têtes au moment où nous faisons
les choses. Beaucoup de ces pensées sont exactes, mais beaucoup sont fausses. C’est
pourquoi elles sont appelées des erreurs cognitives ou des distorsions cognitives.
Par exemple, Paul est un journaliste compétent qui avait sa dizaine de pages de travail
évaluée par John, le rédacteur en chef d’un journal local important. John a modifié
un paragraphe et fait quelques suggestions de moindre importance. Bien que John
ait approuvé le texte de Paul, Paul est devenu anxieux et s’est mis à penser : « Ce
travail n’est pas bon du tout. S’il était bon, John n’aurait pas fait de corrections. »
Pour Paul, le travail est soit bon soit mauvais. Ce genre d’erreur de pensée est parfois
appelé la pensée dichotomique. Comme cette pensée revient à l’esprit de Paul à
plusieurs reprises du vendredi au dimanche (3 jours) et que Paul y a cru à au moins
75 %, il a entouré le chiffre 4 dans la 4e colonne de la grille ci-dessous.
Fréquence
Pas du tout Occasionnel La plupart du Presque tout

226 (Cela n’arrive (1-2 jours sur temps le temps
jamais) la semaine (3-5 jours sur (6-7 jours sur
J’y ai cru... 0
Un peu (30 %) 1 2 3
Beaucoup
2 3 4
(31 % à 70 %)
Énormément
3 4 5
(plus de 70 %)
1. La pensée dichotomique (aussi appelé « en tout-ou-rien », « en noir et blanc », ou

« pensée polarisée ») : Je considère une situation, une personne ou un événement en
continuum.
Exemples : « J’ai fait une erreur, donc ma performance a été un échec », « J’ai mangé
plus que je prévu, donc j’ai complètement raté mon régime ».
L’exemple de Paul : « Ce travail n’est pas bon du tout. S’il était bon, John n’aurait
pas fait de corrections. »
S’il vous plaît, tournez cette page et évaluez votre propre style de pensée.
✐ ✐
✐ ✐
Questionnaire des distorsions cognitives (CD-Quest)
Nom : ................................ Date : ................................
S’il vous plaît, entourez le numéro correspondant à chaque option ci-dessous, en

indiquant les erreurs cognitives ou distorsions que vous avez faites au cours de la
semaine écoulée. Lors de l’évaluation de chaque distorsion cognitive, s’il vous plaît,
indiquez à combien vous y avez cru à ce moment (non pas à combien vous y croyez
maintenant), et à quelle fréquence au cours de la semaine écoulée. S’il vous plaît,
donnez vos propres exemples pour les items où vous avez entouré 3 ou plus.
AU COURS DE LA SEMAINE ÉCOULÉE, J’AI PENSÉ DE CETTE FAÇON :
1. Pensée dichotomique (aussi appelée en tout-ou-rien, en noir et blanc, ou

pensée polarisée) : Je considère une situation, une personne ou un événement en
continuum.
Exemples : « J’ai fait une erreur, donc ma performance a été un échec » ; « J’ai mangé
plus que prévu, donc j’ai complètement raté mon régime ».
Mon exemple :......................................................................................... 227
Fréquence

(Cela n’arrive (1-2 jours sur du temps le temps
J’y ai cru... 0
Un peu (30 %) 1 2 3
Beaucoup
2 3 4
(31 % à 70 %)
Énormément
3 4 5
(plus de 70 %)
✐ ✐
✐ ✐
☞
2. Divination (aussi appelé dramatisation) : Je prédis l’avenir de manière négative
et je crois que ce sera tellement terrible que je ne serai pas en mesure de le supporter.
Exemples : « Je vais échouer et ce sera insupportable » ; « Je vais être tellement
bouleversé que je ne serai pas en mesure de me concentrer à l’examen ».
Mon exemple :.........................................................................................
Fréquence

(Cela n’arrive (1-2 jours sur du temps le temps
J’y ai cru... 0
Un peu (30 %) 1 2 3
Beaucoup
2 3 4
(31 % à 70 %)
Énormément
3 4 5
(plus de 70 %)
228
• Le thérapeute repère les processus cognitifs altérés par la

dépression.
• Il aide le patient à identifier les plus dysfonctionnels.
• Il lui apprend des méthodes pour les réguler :
– repérage par l’utilisation du discours socratique ;
– recherche des processus d’attribution dysfonctionnels ;
– entraînement à l’auto-identification à partir des situations
émotionnelles déjà travaillées.
✐ ✐
✐ ✐
NOTES
229
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 13
Identifier les schémas

dysfonctionnels
230
Objectifs
Repérer les règles de fonctionnement dysfonctionnel
Mettre en pratique des techniques d’identification
des schémas cognitifs
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
Les formes des schémas cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

L’identification des schémas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Technique d’identification des thèmes récurrents
sur le carnet d’auto-enregistrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Recherche de la signification d’un événement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Généralisation à partir d’exemples spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Relevé des schémas à partir des auto-injonctions automatiques . 236
Techniques syllogistiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Technique de la flèche descendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Catégorisation des cognitions notées dans le carnet de thérapie 238
Expression du sens implicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Identification de schémas cognitifs par auto-questionnaires . . . . 241
231
✐ ✐
✐ ✐
« Ainsi, vous voyez et jugez dorénavant le présent avec les yeux du passé
et vous en avez une vision totalement déformée. »
Eckhart Tolle
’IDENTIFICATION d’une vulnérabilité cognitive personnelle aux rechutes dépressives
L est un temps principal de la thérapie. Cette étape concerne principalement les

dépressions récurrentes ou les dépressions associées à un trouble pathologique de
la personnalité. Il s’agit de la troisième étape de la thérapie. Elle débute après
le travail sur les cognitions dépressives, et sur les biais de pensées. Elle consiste en
l’identification de « schémas cognitifs », ou règles psychologiques apprises qui régissent
les perceptions du patient déprimé.
À terme, la personne développe des stratégies d’adaptation, de coping par rapport aux
situations de stress personnel, et prévient ainsi les récidives dépressives. Le sujet connaît
mieux les facteurs individuels, situationnels, contextuels qui précipitaient jusqu’à présent
les rechutes.
Le « coping » (selon Lazarus et Folkman, 1984)
Le coping constitue l’ensemble des efforts comportementaux et cognitifs que déploie

l’individu pour répondre à des demandes internes et/ou externes spécifiques, évaluées
comme étant très fortes et dépassant les ressources adaptatives du sujet.
232
La vulnérabilité cognitive à la dépression prend la forme de schémas de pensée, de croyances
sur soi, l’environnement, le monde et le futur qui se sont construites pendant l’histoire de
l’individu et régulent tous ses comportements. Ces schémas cognitifs adoptent différentes
formulations.
Dans la dépression, Beck parle de « schémas dépressogènes ». Dans la mémoire à long
terme, les schémas dépressogènes s’articulent avec d’autres schémas cognitifs anxiogènes,
de troubles de la personnalité...
Différentes propositions de l’organisation de ces schémas ont été proposées : ils peuvent
se structurer entre eux et constituer des constellations autour d’éléments communs ; quand
ces constellations sont encore plus développées et représentent une manière caractéristique
de traiter l’information, on peut parler de « mode ».
✐ ✐
✐ ✐
13 • Identifier les schémas dysfonctionnels
LES FORMES DES SCHÉMAS COGNITIFS
Les uns sont de type conditionnel : « Si je ne fais pas tout parfaitement, je n’aurai pas
l’amour des autres », d’autres se présentent comme des injonctions : « Il faut que je fasse
tout de sorte à obtenir l’approbation des autres, sinon je ne suis rien », d’autres enfin encore
ont une forme inconditionnelle : « Je veux qu’on m’aime. » Mais quel que soit leur type,
c’est la rigidité et l’inflexibilité des schémas liées à leur caractéristique arbitraire, exagérée
et irraisonnable qui les rendent inadaptés à la vie quotidienne actuelle du patient. C’est
cette inadéquation aux expériences de vie du sujet qui amène la souffrance émotionnelle
dépressive et/ou anxieuse.
Ces nombreux schémas de pensée se structurent en constellations, et il est habituel de
distinguer des schémas secondaires périphériques de schémas centraux primaires. Au cours
de la TCC, le patient déprimé identifie tout d’abord des schémas secondaires. Par la suite, il
détermine, à partir de ces formulations, la règle générale sous-jacente, nommée schéma
central.
L’IDENTIFICATION DES SCHÉMAS
Comme pour l’abord des cognitions, une première étape d’identification s’impose avant
233
les phases d’évaluation puis de modification. Le thérapeute cognitif a à sa disposition de
nombreuses voies pour dévoiler les schémas cognitifs, tout en respectant l’état d’esprit de
la découverte guidée.
Technique d’identification des thèmes récurrents

sur le carnet d’auto-enregistrement
L’identification des schémas est une recherche du sens implicite des cognitions dans les
situations difficiles pour le patient.
Les pensées automatiques reflètent la manière dont le sujet se représente lui-même, ou les
autres, ou le monde. La répétition fréquente de certains types de pensées automatiques
dans le carnet de thérapie cognitive témoigne probablement d’un rapport avec les schémas.
Cela revient à se poser la question suivante : « Qu’est-ce qui fait que j’ai eu cette réaction
émotionnelle et comportementale dans cette situation ? »
✐ ✐
✐ ✐
Prenons l’exemple de Paul qui recopie à partir de son carnet toutes les situations fortement
émotionnelles et les pensées automatiques associées. Il constate que toutes ces pensées sont
d’ailleurs négatives. Les situations de départ sont très variées : alors qu’il déjeune chez ses
parents, chez sa sœur, auprès de clients au cours de rendez-vous extérieurs... C’est l’ensemble de
ces situations, très éprouvantes pour Paul, et les pensées associées qui lui permettront d’obtenir
une formulation de schéma : « Tout ce que je fais doit servir aux autres. »
Recherche de la signification d’un événement

La pratique d’une déduction logique à partir d’une situation émotionnelle typique pour le
sujet est utile quand celui-ci note peu de chose sur son carnet de thérapie. Il réalise alors
que d’autres événements, passés inaperçus, provoquent la même qualité émotionnelle que
l’événement majeur déstabilisant.
Éléonore prépare durement un concours qu’elle réussit, mais elle n’est pas satisfaite se disant :
« Dans la vie, je n’ai fait que travailler durement. » Elle entrevoit pour règle implicite : « Si je
travaille durement, quitte à fournir beaucoup d’effort, alors j’accéderai à une situation qui me
rendra heureuse. »
Éléonore constate que beaucoup d’autres situations engendrent la même insatisfaction émotion-
nelle : la pratique de cours de danse, l’investissement dans un bénévolat d’alphabétisation...
234 « Ces pensées appartiennent au conditionnement mental, qui est le fruit de toute
votre histoire personnelle et celui de l’état d’esprit collectif et culturel dont vous avez
hérité. Ainsi, vous voyez et jugez dorénavant le présent à travers les yeux du passé et
vous en avez une vision totalement déformée. Il est fréquent que, chez une personne,
cette voix intérieure soit son pire ennemi... Écoutez aussi souvent que possible ces
pensées. Prêtez particulièrement attention aux schémas de pensée répétitifs, à ces
vieux disques qui jouent et rejouent les mêmes chansons peut-être depuis des années.
C’est ce que j’entends quand je vous suggère d’observer le penseur. »
E. Tolle
Généralisation à partir d’exemples spécifiques

Le clinicien demande au patient d’établir la liste des cognitions qui sont pour lui les plus
importantes ou les plus fréquentes. À partir de cette énumération, le patient effectue une
synthèse en se posant une question du type : « Quel est le point commun à toutes ces
pensées ? »
L’explicitation de ce trait commun est petit à petit précisée au cours des semaines. À chaque
situation quotidienne source d’émotions, le patient évalue en quoi cette réaction est liée
✐ ✐
✐ ✐
à son schéma. Cette évaluation au quotidien par méthode « d’essai-erreur » aboutira à la

formulation d’un schéma cognitif pertinent pour la personne.
Ainsi Violette parvient à sa douzième séance de thérapie cognitive. Pour cet entretien, elle
apporte la liste des cognitions qui lui ont paru les plus importantes. Ce sont :
« Mon travail n’a pas d’intérêt. »
« Je ne peux pas lire. »
« Je suis incapable de faire une conférence. »
« Je ne peux pas exécuter de travail de synthèse. »
« Je n’arrive pas à aborder les autres. »
« Je suis seule. »
« Mon cerveau ne marche plus. »
La patiente précise que ces idées ont un rapport pour elle avec un niveau de performance
professionnelle à conserver, qui secondairement va influencer le jugement des autres. Plusieurs
propositions de schémas sont suggérées par Violette. Elles seront examinées une à une.
Ce sont : « Si j’exécute ce travail avec autant de doute et de difficultés, c’est pire que de ne pas
travailler », « Si j’ai tant de difficultés à faire mon travail, ça ne vaut pas la peine de garder ce
poste », « Si je n’accomplis pas mon travail avec succès, je ne peux pas aller vers les autres. »
Exemples de thèmes de schémas dépressogènes (selon Beck)

• Amour
• Approbation
• Omnipotence 235
• Perfectionnisme
• Réussite
• Désir d’être approuvé
• Droit à la considération
• Code moral propre au sujet
• Autonomie
Ce repérage demande plusieurs semaines. La présentation formelle du schéma secondaire est

une phrase ou un ensemble de phrases qui prennent souvent la forme d’une condition : « Si
je ne réussis pas tout parfaitement, je ne vaux rien », « Je ne peux pas être à la fois une
femme et une mère de famille. » Bien au-delà des neuf thèmes de schémas dépressogènes
cités par Beck, l’expérience clinique montre qu’il existe une grande variété de postulats.
Plus leur formulation est personnalisée, meilleur est le développement de la mise à distance
et de la nouvelle manière de gérer le schéma.
✐ ✐
✐ ✐
Relevé des schémas à partir des auto-injonctions

automatiques
Cette technique est identique à la précédente, à une différence près : le patient ne relève
dans son carnet que les cognitions apparentées à des impératifs personnels : « Je dois... »,
« Il faut... », « Il faudrait... »
Jacqueline relève dans ses notes : « Il faut que je sois prête, je dois être à la hauteur, il faut
que ce soit propre, il faut tenir le coup... »
À partir d’une dizaine d’exemples, elle suggère comme point commun : « Je fais tout en fonction
du regard des autres. »
Techniques syllogistiques
Le syllogisme est une forme de style, un raisonnement logique, étudié dans les cours de
philosophie, qu’Aristote a été le premier à formaliser. Il se compose de trois éléments : une
prémisse mineure, une prémisse majeure et une conclusion. L’exemple le plus connu est :
Prémisse mineure : Socrate est un homme ;
Prémisse majeure : tous les hommes sont mortels ;
Conclusion : donc Socrate est mortel.
Les recherches en sciences cognitives montrent que le raisonnement humain fonctionne
236 naturellement avec des syllogismes. Ils nous permettent de déduire bon nombre de
conclusions sans que nous ayons besoin de tout expliciter.
Exemples de syllogismes
« Toute injustice est défendue ; « Aucun chien n’est un oiseau ;
or, l’usure est une injustice ; Médor est un chien ;
donc l’usure est défendue. » donc Médor n’est pas un oiseau. »
En thérapie cognitive, Beck, dès 1976, propose d’utiliser le mode de raisonnement

syllogistique pour identifier les schémas cognitifs. Dans cette démarche, la prémisse
mineure est la situation de départ notée sur le carnet de thérapie ou rapportée en séance
par le patient. La conclusion est la pensée automatique. La prémisse majeure est le schéma
cognitif recherché.
Prenons l’exemple d’Anne.

Prémisse mineure : Jean, son petit ami, ne répond pas à ses textos affectueux.
Conclusion : « Je suis nulle. »
✐ ✐
✐ ✐
Autre exemple.
Prémisse mineure : « Un certain nombre de mes élèves n’ont pas eu de bonnes notes malgré tout
mon investissement. »
Conclusion : « Je suis en tort, mon directeur va mal me juger. »
Anne note comme prémisse majeure : « Même si je fais tout ce qui doit être fait, les autres ne
me récompensent pas et je me remets en cause. »
Cette méthode est utile quand le patient note peu de choses sur son carnet. La difficulté
réside dans le choix de situations qui sont traitées par la même prémisse majeure. En effet,
chaque patient a plusieurs schémas secondaires activés. Le thérapeute oriente vers le choix
de deux ou trois situations qui auraient, dans le traitement de l’information, la même
prémisse majeure.
Technique de la flèche descendante

La technique de la flèche descendante est une méthode interactive d’identification du
schéma, qui ne se sert pas du carnet de thérapie. Thérapeute et patient progressent dans la
mise à jour du schéma à l’aide d’un dialogue d’inspiration socratique.
La flèche descendante poursuit le sens des pensées automatiques au lieu de les corriger et
ainsi le postulat apparaît. Le dialogue ci-dessous illustre cette démarche. Il est extrait du
dixième entretien de la thérapie cognitive de Marie-Pierre.
237
Sur ses feuilles d’auto-enregistrement de la semaine, la patiente recueille la pensée : « Je suis
fainéante » un matin où elle a beaucoup de difficultés pour se lever. La flèche descendante part
de cette cognition, qui l’a rendue triste.
THÉRAPEUTE — Si votre pensée : « Je suis fainéante » était vraie, qu’est-ce que cela voudrait dire
pour vous ?
PATIENTE — Cela voudrait dire que je ne pourrais pas aider les autres.
T — Si c’était vrai, qu’est-ce que cela voudrait dire pour vous ?
P — Je n’aurais plus d’objectifs dans ma vie.
T — Si vous n’aviez plus l’objectif de vous occuper des autres, qu’est-ce que cela voudrait dire ?
P — Ma vie n’a plus aucun sens, elle ne vaut pas la peine de se poursuivre.
Ainsi la patiente aboutit à la formulation d’un postulat du type : « Si je ne m’occupe pas des
autres, je ne suis rien. »
C’est par l’intermédiaire d’un questionnement rationnel que le thérapeute et le patient

mettent en cause ce contrat personnel inflexible.
La flèche descendante est proposée chez le déprimé avec une grande prudence, car le schéma
mis à jour est quelquefois difficile à vivre et quelquefois source d’un grand désespoir.
✐ ✐
✐ ✐
Autre illustration : l’exemple de Janine

PATIENTE — Je me sens inférieure, je suis paniquée à l’idée de ranger la maison avant que nos
amis n’arrivent.
THÉRAPEUTE — Et si vous êtes inférieure aux autres, que cela signifie-t-il pour vous ?
P — Je ne peux pas être aimée.
T — Et si effectivement vous ne pouvez être aimée, que cela signifie-t-il pour vous ?
P — Je n’existe plus.
T — Peut-on dire alors : « Si je ne suis pas aimée des autres, alors je n’existe pas ? »
Les formulations aussi abruptes des schémas sont susceptibles de réactiver les pensées
de suicide, même chez un patient qui allait mieux. De ce fait, beaucoup de thérapeutes
préfèrent utiliser chez le patient déprimé une autre des nombreuses procédures pour isoler
les schémas cognitifs.
Une autre de ses limites, comme pour toutes les méthodes précédentes, est une identification
ponctuelle d’un schéma parmi d’autres, qui ne permet pas de visualiser l’ensemble des
schémas secondaires.
Catégorisation des cognitions notées dans le carnet

de thérapie
Il s’agit d’une méthode progressive dont la réalisation nécessite au moins deux entretiens
238
de thérapie pour elle seule. Elle requiert la prise de notes régulière de cognitions dans le
carnet de thérapie et n’est utilisable que si une petite centaine de pensées automatiques,
au minimum, ont été transcrites depuis le début des entrevues.
Liste des cognitions extraites du carnet de thérapie de Marthe :

– Je ne vais pas m’en sortir.
– Il ne va pas m’aider.
– Je ne vais pas trouver d’idées.
– Que faut-il faire pour lui faire plaisir ?
– Elle a de la chance.
– Je n’ai plus de travail.
– À la maison ce sera pareil.
– Elle ne s’intéresse même pas à ce que je fais.
– Elles sont distantes.
– Elles se protègent de tout sentiment.
– Je vais me faire attraper.
– Je n’ai rien à me mettre avec ma prise de poids.
✐ ✐
✐ ✐
– Je me sens rassurée par la présence des pompiers.

– Je ne retrouverai jamais une vie normale.
– Vais-je y arriver ?
– Ma mère, je l’envie.
– Je prends à cœur le problème des autres.
– Il faut que je fasse plus d’efforts.
– Vais-je m’en sortir ?
– En ai-je le courage ?
– C’est dur de revenir à la normale.
– Je n’aime pas l’entendre, il m’agace.
– Je renonce à sortir, j’espère être plus détendue.
– Je n’ai plus goût à ce genre d’aventure, moi qui étais si dynamique et intrépide.
– Je ne sortirai pas de la journée.
– Je suis incapable de surmonter mon anxiété.
– Je finis par me sentir à l’aise.
– Vais-je arriver à faire tout cela ?
– J’avais l’impression que j’allais le laisser là.
– Il faudra que je sois chez moi pour les aider (mon mari et mon fils).
– Cela me paraît long.
– Je me sens piégée.
Nous lui demandons de regrouper ces pensées en familles selon l’instruction : « Mettez ensemble
les pensées qui vont ensemble d’après vous. » Le patient détermine ainsi des familles de pensées 239
automatiques qu’il nomme par lettre ou par chiffre. Les individus déprimés repèrent en moyenne
trois à six groupes.
Le sujet recopie ensuite chaque famille de pensée séparément.
Au cours du deuxième entretien, il lit toutes les pensées d’une même famille, puis résume sous
forme d’une phrase le point commun à toutes ces verbalisations. À cette étape, il propose
souvent deux ou trois formulations qui constituent des hypothèses de travail. La formulation
des schémas est faite par le patient avec ses propres mots.
Reprenons le travail de Marthe et examinons les trois catégories qu’elle a définies.
Catégorie 1 :
– Je ne vais pas m’en sortir.
– Je ne vais pas trouver d’idée.
– À la maison cela sera pareil.
– Je n’ai plus de travail.
– Je n’ai rien à me mettre avec ma prise de poids.
– Je ne retrouverai jamais une vie normale.
– Vais-je y arriver ?
✐ ✐
✐ ✐
– Cela me paraît difficile.

– Je prends à cœur le problème des autres.
– Vais-je m’en sortir ?
Résumé de la patiente : « Si je ne suis pas épaulée par quelqu’un je n’ai aucune confiance en
moi. »
Catégorie 2 :
– Elle ne va pas m’aider.
– Elle ne regarde pas mon ouvrage.
– Elles sont distantes.
– Je vais me faire attraper.
– Il y croit toujours.
– Il oublie mes difficultés.
Résumé de la patiente : « Je vis en fonction des autres et de leur regard. »
Catégorie 3 :
– Il faudrait que je fasse plus d’efforts.
– C’est dur de revenir à la normale, même avec la thérapie.
– Je n’aime pas l’entendre.
– Je suis anxieuse.
240 – Il faudrait que je sois chez moi pour les aider.
– Je me sens prise au piège.
– Il ne semble pas comprendre la progression de ma thérapie.
Résumé de la patiente : « Je fais tout par devoir. »
La difficulté de cette méthode est qu’il ne s’agit en aucun cas de regrouper les cognitions
en fonction de leurs thèmes. Dans notre dernier exemple, Marthe aurait alors trouvé pour
thèmes : elle-même, sa mère, son mari, ses enfants, son travail... Il s’agit là de catégories
psychologiques du patient, intuitives, incompréhensibles de l’extérieur et dont on ne peut
suivre la logique.
Les schémas répertoriés sont des schémas secondaires. Certains sont des vulnérabilités
dépressogènes, d’autres des vulnérabilités anxiogènes et pour d’autres encore ce sont des
schémas de personnalité. Les schémas de personnalité seront beaucoup plus longs à modifier
que tous les autres schémas.
✐ ✐
✐ ✐
Expression du sens implicite

Une des techniques d’identification des schémas, isolée dans les premiers ouvrages
techniques, est appelée « verbalisation du sens implicite ». Cette méthode consiste à
repérer dans certaines cognitions le sens implicite véhiculé.
Certains individus, en relisant leur carnet cognitif au thérapeute, effectuent ce deuxième
niveau de lecture.
C’est le cas de Jacques, qui, après avoir lu trois pensées automatiques de la semaine issues
de situations professionnelles pénibles, s’exclamera : « C’est incroyable, je suis complètement
entier : si je ne me perçois pas comme convaincant, alors je me sens rejeté. »
D’une certaine façon, le patient, à la lecture des situations émotionnelles et de chaque

cognition inhérente, effectue un raisonnement syllogistique et résout spontanément
l’énigme du maillon manquant.
Identification de schémas cognitifs par auto-questionnaires

Il est tentant pour beaucoup de thérapeutes de faire appel à des questionnaires pour
identifier les schémas. Ces outils sont des auto-questionnaires, que le patient remplit seul.
Ils ont pour objectif d’identifier les schémas, mais n’échappent pas à divers phénomènes
psychologiques comme la dramatisation, la minimisation, la perte de face sociale... Par
241
conséquent, leur interprétation doit être prudente. En pratique, si les questionnaires sont
utiles, ils viennent en complément d’autres techniques.
Les principaux sont : le questionnaire des attitudes dysfonctionnelles pour les schémas
dépressogènes et les questionnaires de Young pour les schémas précoces inadaptés.
! Le questionnaire des attitudes dysfonctionnelles ou DAS

(Dysfunctional Attitude Scale) de Weismann et Beck (1980)
Cette mesure a été construite pour identifier les postulats silencieux d’après la définition
de Beck (1963, 1967). Elle a été traduite en langue française (Cottraux, 1985). Le
questionnaire comporte 40 items et l’analyse factorielle permet de distinguer sept attitudes
dysfonctionnelles chez les sujets déprimés.
Les thèmes en sont : « approbation », « amour », « réussite », « exigence », « omnipo-
tence », « perfectionnisme » et « autonomie ».
✐ ✐
✐ ✐
Par exemple :
– Attitudes liées à l’approbation : le questionnaire évalue la façon dont les individus
mesurent leur estime de soi. Une estime de soi tributaire de l’approbation des autres
indique que les individus sont dépendants de ce que les gens pensent et disent d’eux ;
– Attitudes liées à l’amour : les patients mesurent leur valeur en fonction de l’amour que
les autres leur témoignent. L’amour est un besoin dont l’absence de satisfaction rend la
vie de l’individu intolérable ;
– Attitudes liées à la réussite : l’individu considère que le travail est une façon d’augmenter
son estime de soi et sa satisfaction ;
– Attitudes liées au perfectionnisme : le DAS permet de mesurer les exigences de perfection
absolue des individus. Les erreurs sont jugées comme intolérables ;
– Attitudes liées aux exigences et aux obligations : le sujet attend que tous ses besoins
soient satisfaits par les autres ;
– Attitudes liées à l’omnipotence : l’individu a tendance à se considérer comme centre de
l’univers et responsable de ce qui arrive. Il se sent alors souvent envahi par un sentiment
de culpabilité ;
– Attitudes liées à l’autonomie : le questionnaire mesure la capacité à trouver le bonheur,
par exemple en soi-même.
Cependant, malgré ces différents facteurs, si le score global de l’échelle permet de distinguer
les sujets déprimés des autres, cet instrument évalue le taux d’attitudes dysfonctionnelles.
242 Il guide le patient vers la découverte du libellé de chacun de ses schémas.
En pratique, son utilisation est soumise à certaines conditions. En effet, les difficultés
d’attention et de concentration de l’individu déprimé peuvent l’empêcher de comprendre
les items et de compléter seul la totalité du questionnaire.
Extrait de l’échelle des attitudes dysfonctionnelles
Lisez attentivement chaque affirmation proposée dans ce questionnaire et évaluez

à quel point vous êtes en accord ou en désaccord avec cette affirmation. Donnez
votre réponse en plaçant une croix dans la colonne qui décrit le mieux votre façon de
penser. Vous ne pouvez choisir qu’une seule réponse pour chaque affirmation. Il n’y
a ni vraie ni fausse réponse du fait que les personnes sont toutes différentes. Pour
décider si une affirmation correspond bien à votre façon de voir, prenez simplement
en considération votre façon d’être habituelle :
– Il est difficile d’être heureux à moins d’être beau ou belle, intelligent, intelligente.
– Mon bonheur tient plus à ce que je pense de moi qu’à ce que les autres pensent
de moi.
– Je serai diminué dans l’esprit des autres si je fais une erreur.
☞
✐ ✐
✐ ✐
☞
– Si je ne réussis pas tout le temps, les gens ne me respecteront pas.
– Prendre même un risque léger est ridicule, car perdre est susceptible d’être un
désastre.
! Le questionnaire SAS (Sociotropy Autonomy Scale),

Beck et al. (1987)
Ce questionnaire a été traduit en langue française par Bouvard et Mollard en 1991. Il
contient 60 items qui se répartissent en deux dimensions : l’autonomie et la sociotropie.
Ces deux dimensions sont considérées comme des traits de vulnérabilité à la dépression.
La sociotropie se définit comme le fait de rechercher des gratifications dans les relations
interpersonnelles, comme le partage, l’affection, la compréhension et l’approbation des
autres. L’autonomie mesure le degré de dépendance de l’individu dans des domaines de la
vie comme la réalisation personnelle, le développement de ses capacités... Chacune des
deux dimensions se sépare en trois facteurs. On note ainsi pour l’autonomie : individualisme,
libération du contrôle et préférence pour la solitude, et pour la sociotropie : inquiétude par
rapport à la désapprobation, inquiétude par rapport à la séparation et souci de plaire aux
autres.
Différentes études montrent qu’un haut niveau de sociotropie crée une vulnérabilité générale
aux événements stressants. L’autonomie donne des résultats contradictoires. L’hypothèse
est que des facteurs précipiteraient les sujets autonomes et sociotropes vers la dépression. 243
Des études ont validé la sociotropie comme une vulnérabilité à la dépression, alors que
l’autonomie apparaîtrait davantage comme une vulnérabilité globale.
En pratique, ce questionnaire est peu utilisé, et souvent méconnu.
! Le questionnaire des schémas de Young

L’auto-questionnaire construit par Young se présente en trois versions, celle de 1990, celle
de 1994 appelée SQ2 (Schéma questionnaire 2e version) et la dernière présentation de
2003. Ils mesurent la structure hiérarchique des schémas précoces inadaptés, comme ils
sont définis dans la théorie de Young.
La première version SQ1 voulait étudier les schémas de personnalité regroupés en trois
grands facteurs : autonomie, liens interpersonnels et valeur.
La deuxième version SQ2 est à la fois un outil d’évaluation des schémas et un outil
thérapeutique. Ce questionnaire comprend 205 items qui correspondent à 16 modes cognitifs
et recouvrent six grands facteurs de personnalité. Citons les facteurs principaux de ce
questionnaire :
✐ ✐
✐ ✐
– Facteur 1 : instabilité et perte de lien interpersonnel

Trois modes y sont associés (l’abandon et l’instabilité, la déprivation émotionnelle, l’abus
et la méfiance) ;
– Facteur 2 : manque d’autonomie
Trois modes associés (la dépendance fonctionnelle, la vulnérabilité au danger et à la
maladie, l’interdépendance émotionnelle ou la fusion) ;
– Facteur 3 : non désirabilité
Trois modes associés (la déficience personnelle, l’indésirabilité sociale, l’échec dans les
réalisations personnelles) ;
– Facteur 4 : expression de soi limitée
Deux modes associés (assujettissement, inhibition émotionnelle) ;
– Facteur 5 : auto-gratification
Trois modes associés (attitude d’auto-sacrifice, idéaux exigeants, négativité et pessi-
misme) ;
– Facteur 6 : manque de limites
Deux modes associés (droits personnels exagérés, auto-contrôle insuffisant).
Le dépouillement de cet auto-questionnaire donne pour chaque individu un score global

par mode.
Dans sa dernière formulation, le questionnaire de Young permet d’isoler 18 schémas précoces
inadaptés, tout en sachant que ce nombre de schémas dysfonctionnels n’est pas limité. Dans
244 cette présentation, Young distingue des schémas primaires et des schémas secondaires,
appelés également schémas de base et schémas stratégiques. Certains sont appris par
conditionnement parental et d’autres se développent pour assurer des fonctions palliatives.
– Premier schéma de base : l’abandon
C’est le schéma cognitif le plus difficile à modifier, l’objectif de la thérapie est davantage
d’apprendre à mieux le gérer ;
– Deuxième schéma primaire : méfiance et abus
C’est l’impression que les autres vont abuser de vous : enfant blessé, enfant humilié,
enfant trompé, manipulé... La lecture des faits conclut à un abus volontaire, à un tort
intentionnel plutôt qu’à une négligence ;
– Troisième schéma de base : carence affective
Elle se décline en carence affective, carence d’empathie ou encore carence de protection ;
– Quatrième schéma : imperfection
C’est le fait d’être indésirable, inférieur ou invalide. Il représente la conviction non
seulement de ne pas être aimé, mais surtout de ne pas pouvoir être aimé, de ne pas
avoir de quoi mériter cet amour. Ce schéma engendre un sentiment d’imperfection, une
émotion de honte, chez des personnes très sensibles au blâme, à la critique.
✐ ✐
✐ ✐
Les quatre premiers schémas de base confinent à un niveau de détresse du type « enfant
vulnérable » qui procure anxiété, tristesse...
– Cinquième schéma : punition – exclusion
Il y a une opposition excessive du père, avec des critères d’exigence élevée de la part du
parent. Ceci induit un sentiment de terreur, d’impuissance, par rapport à cette personne
qui évoque donc le parent par son aspect physique ou moral. Le patient se met en
position de victime et s’auto-dénigre ;
– Sixième schéma : échec
La personne a le sentiment d’être inadéquate par rapport aux autres ;
– Septième schéma : dépendance
Dans la définition de Young, il ne s’agit pas du tout de la notion psychologique de
dépendance affective, mais de la dépendance fonctionnelle, c’est-à-dire l’incapacité à
gérer ses problèmes quotidiens, à s’organiser dans la vie sans l’aide des autres ;
– Huitième schéma : vulnérabilité
C’est la peur d’être frappé à tout moment par un événement imprévisible : la maladie,
la perte de contrôle émotionnel, les accidents, l’agression physique, les catastrophes
naturelles... ;
– Neuvième schéma : fusion de soi atrophié
Quand la relation entre deux personnes est trop fusionnelle, leur proximité est excessive,
au détriment d’une individuation ;
– Dixième schéma : tout m’est dû
Il s’agit d’un schéma primaire, inconditionnel, acquis dans le modèle de « l’enfant gâté ». 245
Le sujet qui a ce schéma impose tout : ses horaires... et ne comprend pas pourquoi on
lui fait une remarque négative...
– Onzième schéma : discipline de soi
La maîtrise de soi est insuffisante, il manque de discipline, avec une importante
intolérance à la frustration.
Deuxième catégorie : les schémas stratégiques ou schémas conditionnels. Ils ne seront cités
ici que les schémas de stratégie les plus fréquents, mais il peut y en avoir d’autres.
– Schéma 1 : exigence élevée
Il compense le plus souvent le schéma d’imperfection ;
– Schéma 2 : capitulation
Il prend généralement trois formes : l’assujettissement, le sacrifice de soi et la recherche
d’approbation. Le sujet laisse tomber alors ce qui lui est personnel, ce qui est important
pour lui de peur de devoir faire face à des conséquences négatives importantes ;
– Schéma 3 : Assujettissement
C’est le contrôle excessif de soi, de son comportement, qui se traduit par une abdication
✐ ✐
✐ ✐
des décisions personnelles, afin que l’autre personne ne se fâche pas ou n’abandonne
pas ;
– Schéma 4 : Sacrifice de soi
Il correspond au besoin démesuré de répondre aux besoins des autres, au détriment de
ses propres besoins. Il s’agit d’une forme d’assujettissement par abnégation ;
– Schéma 5 : Besoin d’approbation
C’est le besoin excessif d’obtenir la reconnaissance des autres au détriment d’un soi plus
autonome. L’estime de soi repose alors essentiellement sur la réaction des autres. Le
sujet va constamment s’organiser pour plaire aux autres.
La troisième stratégie, les schémas d’inhibition émotionnelle. Il s’agit ici de stratégies

d’évitement. Elles ont toutes pour but de diminuer l’intensité affective. En cas d’évitement
émotionnel il n’y a pas moyen d’identifier les schémas cognitifs de base.
À côté de ces 18 schémas, Young distingue dix modes, dont huit inadaptés sur lesquels il
préconise de travailler, surtout en cas de non-identification des schémas.
Tableau 13.1. Récapitulatif des modes et schémas selon Young

Modes Schémas
Séparation et rejet 1. Abandon-instabilité

2. Méfiance-abus
246 3. Carence affective
4. Imperfection-honte
5. Isolement-aliénation
Dans le programme thérapeutique proposé par Beck, l’identification des schémas et leur
modification ne sont abordées que dans la deuxième partie de la thérapie (soit vers la
dixième séance environ).
Le patient déprimé identifie ses schémas secondaires, puis évalue l’activation respective de
chacun de ses schémas. Cette étape est intitulée l’identification du taux d’activation des
schémas.
✐ ✐
✐ ✐
Caractéristiques des schémas
Ils sont :
– stables ;
– construits à partir d’expériences de la petite enfance ;
– des règles morales ;
– inconditionnels ;
– permanents ;
– pas directement accessibles...
Dans tous les cas, il est important de connaître le taux d’activation des schémas cognitifs
identifiés à ce stade de la thérapie.
Pendant la thérapie cognitive, il est usuel de demander au sujet d’observer sur une période
d’environ quatre semaines le taux d’activité de ses schémas. Pour réaliser ce projet, le
patient note sur un bristol le libellé de chaque schéma, puis repère, chaque fois qu’il est
confronté à une situation désagréable, lequel des schémas est à l’origine de son émotion et
de sa cognition. Chaque identification est notée sur le bristol par un bâtonnet. À l’issue de
ce mois d’observation, il est habituel de constater qu’un ou deux schémas sont très actifs,
alors que les autres sont beaucoup moins opérants.
Le travail de gestion puis d’assouplissement des schémas débute par les schémas les plus
activés et qui gênent donc encore considérablement le traitement de l’information du sujet. 247
Pour résumer, le schéma est une croyance très forte à propos de soi-même, qui a été apprise
à un âge précoce. La croyance est si puissante qu’elle est vécue comme vraie. Le schéma
est ressenti généralement comme confortable et rassurant, si l’on ne tient pas compte des
conséquences négatives qu’il entraîne dans la vie de la personne. Le but de la thérapie est
d’identifier l’ensemble des schémas activés par l’humeur dépressive.
Et si le patient voulait arrêter après cette dizaine de séances ?
Il est important d’en discuter et de pouvoir répondre aux questions suivantes, avant de
donner un conseil.
Un arrêt précoce de la thérapie : quelles questions se poser ?
• Quels avantages de poursuivre le traitement ?

• Le patient fait-il encore des progrès ?
• Ses symptômes ont-ils disparu ?
• Est-ce qu’il identifie facilement ses cognitions ? ses distorsions cognitives ? ses
schémas ?
• Est-il capable d’utiliser seul les outils cognitifs ?
✐ ✐
✐ ✐
• Les schémas sont des structures stables et rarement exprimées

directement par le patient.
• Ils sont automatiques et non contrôlés.
• Ils amènent à une représentation de soi et du monde très
sommaire.
• Chez les personnes dépressives, ils aboutissent à une vision « en
tunnel » du monde et de l’avenir.
• Ils ne laissent pas de place à la nuance.
• Le rôle du thérapeute est de permettre au patient de prendre
conscience de ces schémas et de l’amener à envisager des alter-
natives, plus rationnelles afin de développer des comportements
moins stéréotypés.
248
✐ ✐
✐ ✐
NOTES
249
✐ ✐
✐ ✐
Leçon 14
Assouplir les schémas
250
Objectifs
Se familiariser avec les techniques
comportementales et cognitives
d’assouplissement des schémas cognitifs
Méthodes comportementales
Techniques cognitives
Techniques affectives et interpersonnelles
✐ ✐
✐ ✐
PLAN DE LA LEÇON
Comment assouplir les schémas ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

La reformulation totale du schéma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
La reformulation partielle du schéma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
La mise à distance du schéma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Aucune reformulation, aucune prise de distance . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Les méthodes comportementales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
La technique de pondération . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
La remise en question des contrats personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
La technique de l’évidence pour et contre le schéma . . . . . . . . . . . . 257
La technique de l’utilité à court terme et de l’utilité à long terme 258
La méthode d’auto-exposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
La construction d’une expérimentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Les techniques cognitives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
La technique du continuum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Le test d’historicité du schéma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 251
La technique cognitive du camembert de responsabilisation . . . . 265
L’avocat du diable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Les techniques affectives et interpersonnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
L’exploration des expériences vécues dans l’enfance . . . . . . . . . . . . . 267
La mise à jour du scénario de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
L’appropriation du nouveau schéma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
✐ ✐
✐ ✐
« Observez le penseur. »
Eckhart Tolle
COMMENT ASSOUPLIR LES SCHÉMAS ?
Les stratégies utilisées pour modifier les schémas cognitifs ont pour but de rendre plus
flexibles ces règles mentales, afin qu’elles ne puissent plus être source de souffrance
émotionnelle pour l’individu. Différentes approches comportementales, cognitives, affectives
ou interpersonnelles sont utilisables. La réécriture du schéma en schéma reformulé,
ou nouveau schéma, précède une confrontation à la réalité actuelle, avant une phase
d’ajustement et d’appropriation.
Notre pratique clinique nous incite à nous montrer mesuré quant à la possibilité de
reformulation et à préférer parler de meilleure gestion des schémas, présumant que certains
ne pourront pas être reformulés. À cet égard, Beck et Freeman considèrent quatre stades de
modification des schémas, que nous décrivons ci-après dans l’encadré.
La force des schémas vient du fait que leur maintien instaure un comportement rigide.
L’individu amplifie les événements qui sont congruents à son schéma et amoindrit ceux qui
ne le sont pas. Le schéma lui paraît inflexible et réel.
Pour rendre les conséquences de son schéma moins douloureuses, le patient a recours
252 à différentes stratégies cognitives, en particulier des évitements cognitifs, affectifs
et comportementaux. Ainsi, il ne peut identifier ses pensées dans certaines situations
émotionnelles. Il développe des stratégies de compensation à l’encontre des prédictions du
schéma, donnant l’illusion d’un comportement adapté. C’est l’ensemble de ce fonctionnement
schématique, marqué tout à la fois par des stratégies d’adaptation, d’évitement et de
compensation qui constitue, pour Beck, la vulnérabilité dépressogène à l’origine de la
rechute dépressive.
Beck suggère que le travail psychothérapeutique sur les schémas cognitifs dépressogènes
réduit significativement le taux de rechutes dépressives, en diminuant l’importance d’un
des facteurs de vulnérabilité cognitive.
La différenciation des changements possibles du contenu des schémas par la TCC montre des
possibilités fort différentes, allant du stade 1 « remplacement du schéma », qui correspond
à une réécriture totale du schéma cognitif, au stade 4, « camouflage du schéma ». Dans
ce dernier cas, le schéma n’est pas modifié dans son contenu, mais le thérapeute a pu
apprendre au patient des stratégies d’adaptation différentes de celles induites par le schéma,
entraînant moins de souffrance.
✐ ✐
✐ ✐
14 • Assouplir les schémas
Les quatre stades de modification des schémas

(selon Beck et Freeman)
• Remplacement (reformulation complète)

• Reformulation partielle
• Assouplissement
• Camouflage
À ces différents stades de changement est proposée une métaphore architecturale.

• Si le schéma dysfonctionnel est comparé à une vieille masure, la réécriture totale du
schéma au stade 1 correspond à la démolition de la vieille maison et à la reconstruction
d’un nouvel habitat plus fonctionnel.
• Le stade 2 correspond à de grandes modifications structurelles de la construction, tous
les murs extérieurs sont conservés, mais les murs, les cloisons intérieures sont modifiées,
démolies, repoussées.
• Le stade 3 correspond à un embellissement intérieur de la maison qui devient plus
confortable, plus sereine, mais les murs extérieurs, les cloisons internes, la disposition
des pièces n’ont pas changé. Cependant la décoration interne, les peintures et d’autres
réfections ont eu lieu.
• Quant au stade 4 de camouflage, la vieille maison reste identique dans sa structure
externe et interne, mais quelques plantations, quelques haies disposées autour de la
construction lui donnent bien meilleure apparence. 253
La reformulation totale du schéma

Après discussions avec le thérapeute, le patient propose une nouvelle formulation du schéma
complètement différente.
Exemple de reformulation globale

Une première formulation : « Si je perçois les autres hostiles à mon égard, je peux perdre le
contrôle de moi-même » devient le schéma reformulé : « Si j’arrête de solliciter les autres sans
cesse pour qu’ils me témoignent de l’affection, quelles que soient les circonstances, alors je pourrai
mieux poursuivre mes propres objectifs. »
La reformulation partielle du schéma

Une partie du schéma reste identique, alors qu’une autre partie est complètement réélaborée.
✐ ✐
✐ ✐
Exemple de reformulation partielle

Le schéma : « Si je fais tout parfaitement, alors j’aurai l’amour des autres » entraîne dans toutes
les circonstances de sa vie, professionnelle, sociale, amicale, affective, un hyper-perfectionnisme
du sujet, sous-tendu par le désir d’obtenir l’amour des autres. Ce schéma pourra être reformulé
sous la forme : « Si je fais tout parfaitement, alors j’aurai la satisfaction du travail bien accompli,
sans obtenir pour autant ni l’attention, ni l’approbation des autres. »
La mise à distance du schéma

Le schéma cognitif reste dans sa formulation originale, mais le patient développe un esprit
critique, une distanciation qui lui permet de ne plus prendre cette croyance pour argent
comptant. Il n’est plus prisonnier de la subjectivation du schéma et a développé une
objectivation plus rationnelle. S’il n’est pas possible de modifier la formulation du schéma,
il reste à développer d’autres stratégies psychologiques.
Exemple de mise à distance

Le schéma : « Si je ne fais pas tout pour les autres, je ne suis rien. »
De cette façon, à chaque fois qu’il ressent un sentiment de culpabilité dont il perçoit le rapport avec
la règle psychologique, le patient critique son hyper-culpabilisation et la contrôle.
Cette règle prise en exemple peut être reformulée totalement chez les uns et pas du tout
chez les autres. Tout dépend des circonstances qui ont mené à l’acquisition de ce schéma et
254
des différents facteurs de maintien. La nature et le contenu du schéma ne prédisent donc
pas la possibilité de reformulation.
Changer radicalement sa vision des choses...

Deux copains se rencontrent dans la rue.
« Alors, comment ça va ? demande le premier.
– Pas fort, je souffre d’incontinence. Je n’arrête pas de pisser au lit.
– Et t’as déjà été voir un médecin ?
– Ben oui j’en viens mais le résultat ne change pas.
– Va voir un kiné, il pourra peut-être t’aider.
– Ouais, d’accord. »
Une semaine plus tard les deux copains se retrouvent.
« Et alors ce kiné. Il a pu t’aider ? demande le premier.
– Ben non, je pisse toujours autant au lit. Une véritable inondation.
– Va voir un psy. Le problème vient peut-être de là.
– OK, je vais essayer ! » répond le second.
Trois semaines plus tard les deux copains se retrouvent à nouveau.
« Et alors ce psy ? il a pu régler ton problème ? demande le premier.
✐ ✐
✐ ✐
– Oui !
– Ah ! Et tu pisses plus au lit alors ?
– Non je pisse toujours autant mais maintenant je m’en fous ! »
Dans « blagues.net »
Aucune reformulation, aucune prise de distance

Combien de psychiatres faut-il pour changer une ampoule ?
Un seul, mais encore faut-il que l’ampoule veuille être changée.
Dans « forum-depression.com »
Dans ce cas, le clinicien apprend au patient essentiellement des techniques comportemen-

tales qui servent de « camouflage » au schéma cognitif et lui permettront de mieux vivre
son quotidien.
Exemple de « camouflage »
Le schéma « Je dois toujours obtenir l’approbation des autres, dans toutes circonstances, même
s’il s’agit de mon mari et de mes enfants. »
Cependant l’acquisition de certaines techniques comportementales d’affirmation de soi lui permet
d’être moins à la recherche de l’approbation à tout prix dans ses comportements.
Les méthodes de modification du contenu du schéma sont fort variées et se sont largement 255
développées grâce à différents auteurs. Chacun d’entre eux partage le même prédicat de la
thérapie cognitive, mais propose des outils différents et complémentaires afin de modifier
les schémas cognitifs.
Comme nous l’avons déjà mentionné, parmi tous ces schémas qui se révèlent, il existe
aussi bien des schémas dépressogènes, anxiogènes que ceux associés à des troubles de la
personnalité. Ces derniers, plus rigides, nécessitent plus de temps pour s’assouplir.
LES MÉTHODES COMPORTEMENTALES
Pour tous les auteurs (Beck, Young, Weiss, etc.) une première étape consiste à faire le bilan
des conséquences du schéma. Il s’agit d’établir la liste des avantages et inconvénients de
conserver cette règle psychologique en l’état. Pour ce faire, la technique de pondération
est utilisée.
✐ ✐
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La technique de pondération
La technique de pondération est encore communément appelée « méthode des avantages
et désavantages du schéma ».
Il faut rappeler que le schéma cognitif a été utile au sujet à un moment donné de sa vie pour
adapter ses attitudes et ses comportements au contexte relationnel de son environnement.
Le thérapeute examine alors avec le patient, pour chacun de ses champs d’activité (famille,
santé, loisirs, travail, amis...), l’intérêt de maintenir un tel système de croyances.
« La raison ne connaît pas les intérêts du cœur. »

Vauvenargues
Chaque argument est accompagné du niveau de conviction de la personne exprimé en

pourcentage, ou selon une échelle chiffrée. Son estimation se fait par écrit sur une feuille
séparée en deux colonnes, l’une pour coter le pour et l’autre pour coter le contre.
Par exemple, Liliane, architecte, a entrepris une thérapie cognitive au cours d’un deuxième
épisode dépressif. Elle identifie deux schémas très activés encore, dont : « Je dois tout réussir
parfaitement pour avoir l’approbation des autres. »
256 Avantages Inconvénients
Chaque activité que j’entreprends est Même en souhaitant réussir tout

généralement réussie et reconnue par parfaitement, je suis rarement
les autres (dîners, travail...) : 80 %. satisfaite de ma réalisation : 40 %.
Vouloir faire les choses parfaitement
me prend beaucoup de temps et
limite mes actions : 50 %.
Si j’ai un tout petit échec, je suis
effondrée et j’ai honte de me montrer
aux autres : 60 %.
Ensuite le total des croyances positives et négatives est effectué pour chaque colonne. Pour
cette patiente, le schéma représente 80 % d’avantages et 150 % d’inconvénients. Devant ce
bilan beaucoup plus négatif que positif, elle prend conscience des limites imposées par cette
croyance absolue. Ce constat la pousse à développer un questionnement sur elle-même et
les autres : qu’est-ce que l’approbation des autres ? Comment se manifeste l’approbation des
autres, comment est-ce que je manifeste mon approbation ? À quelle fréquence, dans quels
✐ ✐
✐ ✐
domaines, cette approbation m’est-elle plus nécessaire et dans quels autres domaines a-t-elle
moins d’importance ? Si je n’ai pas cette approbation, que cela signifie-t-il ?
Par le biais de ce questionnement mené en collaboration avec le thérapeute, elle découvre qu’elle
peut obtenir l’approbation des autres par bien d’autres manières, et même, à l’extrême, qu’elle
peut tout à fait s’en passer dans certains secteurs de sa vie (faire les commissions, emmener ses
enfants au sport...).
Dans cette démarche d’assouplissement du schéma, le sujet est généralement encouragé par
ses proches qui observent une meilleure adaptabilité de ses conduites. De tels renforcements
sociaux assureront la continuité du changement.
La remise en question des contrats personnels

Une fiche de remise en question des schémas est proposée pendant et en dehors des
entretiens. Le patient peut ainsi tester son postulat à chaque fois qu’il le repère. Prenons
l’exemple de la remise en question de ce contrat personnel : « Si je fais tout parfaitement,
alors j’obtiendrai l’affection ou l’amour des autres. »
THÉRAPEUTE — Ce que vous me dites me donne l’impression d’être un contrat obligatoire que vous
auriez signé : Si je fais tout parfaitement, je serai aimé de tous ; et donc sans l’approbation de
tous, vous ne pouvez pas être heureux. Est-ce que j’ai bien compris ?
PATIENT — Oui, je crois que j’ai toujours cru cela depuis que je suis enfant. Ma mère disait
toujours : « Si tu le fais bien, je te ferai un beau cadeau. » 257
T — Vous avez donc rédigé ce contrat alors que vous étiez enfant. Mais maintenant que vous
êtes adulte, pensez-vous que ce contrat est encore pertinent ?
P — Je ne l’ai jamais pensé comme cela. Je n’ai jamais pensé que je continuais à appliquer un
contrat de mon enfance.
T — Les contrats ne sont pas nécessairement permanents, ils peuvent être modifiés, améliorés,
amendés. Votre contrat n’est plus applicable parce qu’il est trop général, trop absolu. Combien
de personnes devront vous témoigner leur affection après que vous avez réalisé bien les choses,
pour que vous soyez heureux ?
Le thérapeute amène ainsi l’individu à prendre conscience de ses contrats imposés, de leurs
origines et de leurs restrictions induites dans la vie d’adulte.
La technique de l’évidence pour et contre le schéma
« Deux excès : exclure la raison, n’admettre que la raison. »

Blaise Pascal
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Après avoir fait la liste des arguments en faveur du schéma et des éléments en sa défaveur,
il est demandé au patient de réévaluer la proportion de vérité contenue dans le schéma,
qui au départ reste encore élevée.
Ainsi pour Liliane, le jugement des autres reste important, mais elle développe plus d’actions
sans en tenir compte.
La technique de l’utilité à court terme

et de l’utilité à long terme
La technique de l’utilité à court et à long termes estime le degré d’utilité du schéma cognitif
dans chaque secteur de vie du patient.
Cette technique permet à Pierre de faire l’analyse suivante :

« Dans le champ professionnel, cette attitude est, tout compte fait, à mon désavantage. Ainsi,
la recherche à tout prix de l’affection de mes collègues ou de mes supérieurs hiérarchiques m’a
amené à prendre cette année des dossiers avec lesquels je n’étais pas d’accord. J’ai intérêt à
chercher à rendre mes attentes moins rigides, moins exigeantes.
Dans le champ affectif, cette croyance m’a conduit à adopter des attitudes extrêmes, sans
prendre le temps d’apprécier mes amis pour eux-mêmes.
En revanche, cette règle n’est pas dénuée d’intérêt à court terme. Elle m’oblige par exemple à
bien tenir mon intérieur, toujours impeccable. Mes amis peuvent venir à l’improviste. Il en est
258 de même pour ma voiture et je peux raccompagner de manière impromptue un collègue sans
crainte. »
Mais au total, Pierre constate vite que son schéma est peu utile aussi bien à court terme qu’à
long terme.
La méthode d’auto-exposition
La méthode d’auto-exposition s’inspire des principes mêmes des thérapies comportementales.
Bien qu’il s’agisse d’une des premières méthodes décrites historiquement, elle reste
cependant très utilisée pour son efficacité dès lors qu’elle peut s’appliquer. Elle est souvent
choisie si le schéma se présente sous forme d’impératif : « Il faut que... »
Le patient commence par décrire les conséquences qui pourraient advenir s’il enfreignait
cette règle morale. Une fois ces prédictions établies, il évalue le niveau de probabilité de
survenue pour chacune d’elles. Enfin, quand il se sent prêt, il transgresse cette règle dans
des situations de sa vie tout d’abord très simples et sans danger.
Ces exercices de transgression sont construits en collaboration avec le soignant, en prenant
le temps. L’expérimentation débutera quand le patient se sentira prêt.
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Cette technique lui permet de mesurer les conséquences réelles du non-respect du schéma.
Le sujet se constitue un nouveau répertoire de comportements qu’il peut envisager sans
crainte pour le futur.
Retrouvons Pierre :
« Si je ne fais pas tout parfaitement, je ne serai pas aimé des autres. »
Il établit la liste des situations où ce schéma l’amène à des comportements extrêmes.
La première situation de cette liste, estimée par le patient potentiellement modifiable, est
l’invitation de ses copains d’enfance à dîner chez lui. En effet, ils sont cinq amis à avoir gardé
des contacts depuis l’adolescence et, à tour de rôle, chaque mois, ils s’invitent réciproquement.
Pierre prend ce jour-là une journée de congé annuel pour faire les courses au marché, prépare
sa maison et le repas afin que tout soit parfait le soir. En discutant de cette situation, de son
vécu intérieur, le patient explique que si tout n’était pas ainsi, ses amis remettraient en cause
probablement leur amitié et ne viendraient plus chez lui. Il réalise également que sa conclusion
est peut-être exagérée et qu’une amitié de plus de vingt ans ne peut être remise en cause
pour un repas. Il décide, après plusieurs semaines de réflexion et de travail cognitif avec le
thérapeute, de choisir comme exercice de transgression du schéma : renoncer à sa journée de
congé annuel, traditionnellement dédiée à la préparation du dîner, et de commander un repas
tout prêt. Pierre propose avec angoisse des pizzas et des glaces. Ses amis sont très contents, le
complimentent et lui disent que c’est beaucoup plus agréable, un repas où il reste à table avec
eux, qu’il est plus détendu et qu’ils profitent davantage du plaisir d’être ensemble.
Très surpris par ces conséquences positives, Pierre continuera ses expérimentations de
transgression du schéma, à son rythme, sur plusieurs autres situations définies et travaillées
préalablement avec le thérapeute.
259
La construction d’une expérimentation

La construction d’une expérimentation a pour but de modifier les schémas. Chacune d’entre
elles est préparée avec le patient, choisie par lui-même, répétée en imagination ou en jeu
de rôle, avant son exécution dans la réalité.
Sabine pense qu’elle ne peut pas être aimée des autres. Elle tente alors l’expérimentation de
sourire à au moins cinq personnes dans la journée. Elle note sur un relevé quotidien sa prédiction
attendue d’après son schéma négatif, par exemple : « Il ne me regardera même pas. »
Elle renouvelle les expérimentations afin de constater la progression des résultats. Elle est de
plus en plus à l’aise, constate que les personnes répondent à ses sourires, et sa croyance négative
sur elle-même se modifie.
Sabine passe du schéma : « Je ne peux pas être aimée par les autres » à « Je ne suis pas
appréciée par certaines personnes, mais visiblement appréciée par d’autres. »
La nouvelle formulation du schéma est à son tour éprouvée. Le patient pratique de nouvelles
expérimentations, jusqu’à conforter le schéma reformulé. Il est habituel d’estimer qu’une bonne
vingtaine de répétitions de l’expérimentation sont nécessaires pour consolider le nouveau schéma.
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LES TECHNIQUES COGNITIVES
À la différence des techniques précédentes, qui visent à mieux gérer le schéma, les
techniques cognitives ont pour objectif d’en modifier davantage le contenu.
La technique du continuum
Définitions de « continuum » (Larousse)
• Continuité dans l’espace ou le temps.

• Ensemble de valeurs que peut prendre une grandeur dont les variations sont
continues.
La technique du continuum est d’utilisation usuelle pour modifier les schémas. Elle ne
peut être mise en œuvre qu’après avoir défini avec le patient les termes qui reflètent sa
représentation de lui-même. Elle porte sur le thème principal de la croyance.
Par exemple, pour le schéma : « Si je fais tout parfaitement, alors j’obtiens la reconnaissance
des autres », la discussion porte tout d’abord sur le terme de reconnaissance : que signifie
ce concept de reconnaissance, comment cela se présente-t-il pour l’individu, qu’est-ce qu’il
en attend ?
260
Pour le schéma : « Si je ne peux pas participer à une discussion, cela signifie que je suis un
incapable », là encore la discussion porte tout d’abord sur la notion d’incapacité, qu’est-ce
que le sujet entend par cette valeur ?
Avec le schéma : « Si je ne peux pas être disponible et aider les autres, alors je ne vaux
rien », la discussion portera sur le concept de valeur de soi. La prise en compte de cette
dernière proposition conduit à demander au patient de construire un segment de droite
avec deux extrémités. L’une des extrémités représente une personne sans valeur et l’autre
extrémité une personne qui vaut quelque chose. Ce segment de droite constitue un bipôle
de la valeur de soi, qui est ensuite gradué de dix en dix. Il est ensuite demandé au patient
de se situer sur cette graduation.
Murielle, à qui nous avons emprunté ce schéma, se situe le jour de l’entretien à 10 sur cent, car
une amie à qui elle avait adressé un courrier électronique ne lui a pas répondu. Elle pense : « Je
n’ai pas été assez gentille, j’aurais dû lui écrire plus tôt. »
On demande alors à la patiente de choisir différentes personnes de sa famille, ou d’autres
personnages, et de les situer sur le continuum de valeur personnelle. Murielle place à une aussi
piètre évaluation le directeur administratif de son entreprise, mais situe très positivement des
amis et des collègues de travail.
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Il est demandé ensuite à Murielle de nous indiquer quelle valeur sur le continuum elle aimerait
atteindre, et elle nous indique la graduation 60. Cette valeur peut nous apparaître comme
faible, mais beaucoup de patients déprimés, ou en rémission de dépression depuis peu de
temps, présentent une faible estime d’eux-mêmes et ne peuvent donc pas se projeter dans une
représentation personnelle très positive.
Nous demandons alors à Murielle de définir par des adjectifs ce qu’elle entend par « pas de
valeur » ; elle nous décline alors les adjectifs égoïste, égocentrique, susceptible. Pour chacun de
ces qualificatifs, elle établit de nouveaux bipôles dont les scores vont de zéro à cent, par exemple :
zéro pour jamais susceptible jusqu’à cent pour toujours susceptible. Muriel s’évalue sur chacun
de ces bipôles. Elle note alors respectivement 60 pour la susceptibilité, 30 pour l’égoïsme et 20
pour l’égocentrisme. La valeur moyenne pour ces trois qualificatifs donne une note d’environ
37, nettement supérieure à l’appréciation globale de la valeur d’elle-même située vers 10.
Cette discordance dans sa propre évaluation permet au patient de poursuivre son investigation
intérieure sur la définition de la valeur de soi, sur la définition de ses propres critères, voire
la définition de nouveaux critères. Elle prend peu à peu conscience de la généralisation dans
laquelle l’entraîne son schéma.
Murielle évalue quotidiennement sur les mêmes bipôles sa valeur globale et son évaluation
d’après les trois qualificatifs. Chaque fois également qu’une circonstance contredit le schéma,
elle s’évalue de nouveau sur les quatre bipôles. Peu à peu Murielle développe un point de vue
plus nuancé de sa valeur personnelle et ne la relie plus systématiquement au bien ou à l’aide
qu’elle peut apporter aux autres.
Le test d’historicité du schéma

261
Une autre procédure additionnelle de changement, le test d’historicité, consiste à faire la
liste des événements du passé qui supportent la formulation du schéma ; et de ceux qui
contredisent la prédiction.
La consigne donnée au patient est la suivante : « En vous référant à différentes étapes de
votre vie, recherchez par tranche d’âge d’environ dix années, des situations, des exemples
concrets, des souvenirs qui d’une part confortent le schéma cognitif et d’autre part qui le
contredisent. Vous pouvez vous aider en en parlant avec des amis, des parents, en regardant
quelques photos d’époque... »
Prenons l’exemple de Maryse dont le schéma central est : « Je ne peux pas être aimée », avec
pour schéma secondaire : « Si je suis sympathique avec les autres et que je vais vers eux, ils
vont me rejeter. »
Maryse cherche les circonstances qui confirment le schéma et celles qui le contredisent.
Circonstances qui confirment le schéma :
– Entre zéro et dix ans : Je suis souvent chez ma grand-mère, presque tous les week-ends et
tous les jours jusqu’au dîner.
– Quand ma mère vient me chercher, elle discute longuement avec sa mère.
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– Il y a souvent des disputes entre ma mère et ma grand-mère.

– Ma mère me dit toujours que je suis sage, que je ne demande rien.
– Entre dix et vingt ans : J’ai peu le droit d’inviter des amies à la maison.
– Plusieurs filles se sont moquées de mon poids, elles me disent que je suis grosse.
– Je me sens moins bien que les autres de ma classe.
– Je ne me sens pas comme les autres. Je ne suis pas gaie.
– Je n’ose pas mettre de vêtements à la mode. Je me sens isolée dans ma classe au début du
lycée.
– Entre vingt et trente ans : J’ai peu d’amies au travail.
– Mes collègues racontent leurs aventures extraordinaires avec les garçons.
– Tout semble réussir à mes collègues, elles ont du succès.
Circonstances qui contredisent le schéma :
– Entre zéro et dix ans, sur les photos, j’étais adorable.
– Ma grand-mère m’avait donné pour surnom « chérie d’amour ».
– Les voisins disaient toujours à mes parents que je pouvais rester chez eux quand je voulais.
– J’étais très souvent invitée par des amies.
– J’ai été très proche d’une de mes institutrices de maternelle.
– Entre dix et vingt ans : j’étais invitée à de nombreuses occasions, j’avais de bonnes amies à
l’école.
– J’ai eu mon premier flirt, je ne savais pas s’il m’aimait, mais vraisemblablement je lui plaisais.
– Entre vingt et trente ans : j’ai connu mon mari.
262 – J’ai eu mon premier enfant, j’ai une relation fortement affectueuse avec lui.
– J’ai une amie très confidente avec qui j’échange beaucoup.
Cette technique est en fait le prolongement plus structuré de la technique de recherche

de l’évidence pour et de l’évidence contre. De la même façon, en trouvant peu à peu des
arguments opposés au schéma, le patient réalise que toute l’argumentation contraire n’a
pas été prise en compte dans sa manière d’appréhender la réalité.
Cette démarche n’est pas aisée pour le patient qui spontanément trouve pléthore d’arguments
soutenant positivement le schéma. Mais, en l’aidant à rechercher systématiquement des
exemples contraires à divers moments de sa vie et dans différentes circonstances, il avance
pas à pas. Par exemple : avec les amis, à l’école, dans sa relation avec les instituteurs, avec
ses parents, avec ses frères et sœurs, dans sa pratique de loisirs, dans ses hobbies...
Le questionnement ouvert, inductif ou déductif guide cette recherche.
Cette quête des arguments négatifs reste beaucoup plus lente et occupe probablement
un voire deux entretiens. Le patient est surpris de l’ensemble des exemples trouvés qui
s’oppose au schéma.
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Par l’intermédiaire de cette démarche, le sujet est amené à comparer des informations
provenant de sa mémoire autobiographique (ou mémoire épisodique) qu’il a répertoriées
par tranche d’âge, et des données issues de sa mémoire sémantique, sous la forme du libellé
du schéma, qui est une généralisation.
La mémoire autobiographique
« La mémoire autobiographique est une mémoire à très long terme qui joue un rôle
majeur dans la construction et le maintien de notre identité. Elle emmagasine les
informations et les souvenirs personnels d’un individu, accumulés depuis son plus
jeune âge, à l’origine du sentiment de continuité dans le temps. » (p. 349)
Guilleri-Girard, Quinette, Piolino, Desgranges et Eustache1
Cette comparaison d’une donnée généralisée à des données discrètes recherchées dans
l’histoire de vie consiste à rapprocher les idées générales issues des différentes relations avec
l’entourage à des souvenirs spécifiques. Le patient peut apprécier le degré de concordance de
ces deux types de représentation et constate que le schéma le conduit à « surgénéraliser »
sans tenir compte d’un certain nombre d’éléments autobiographiques chargés de sens
psychologique. Le niveau plus ou moins élevé de concordance de ces informations permet
de juger de la cohérence représentationnelle du sujet (cité par Miglovitz, 2002). Les défauts
de concordance permettent au sujet de facilement restructurer le schéma et de créer une
nouvelle formulation plus opérationnelle et fidèle de la vision de lui-même. 263
Ces schémas ou surgénéralisations qui se perpétuent depuis l’enfance sont considérés par
le patient comme des vérités sur lui-même, que le test d’historicité permet de discuter puis
de reformuler.
Pour favoriser cette reformulation, il est demandé dans un premier temps au patient de
relire attentivement tous les événements autobiographiques en accord avec le schéma,
puis de le reformuler sous forme d’une phrase unique reflétant le processus psychologique
commun. D’une même manière, il est demandé ensuite d’effectuer la même procédure avec
tous les exemples historiques qui contredisent le schéma et de les résumer également sous
forme d’une phrase : « Autrefois..., aujourd’hui... »
Le patient constate alors que les deux phrases ne se ressemblent plus du tout, qu’elles ne
contiennent pas les mêmes ingrédients psychologiques.
Pour expliquer ce processus, nous pouvons aider le patient par différentes métaphores :
1. « Mémoire et fonctions exécutives », in Lechevalier, Eustache et Viader, Traité de Neuropsychologie Clinique :

Neurosciences cognitives et cliniques de l’adulte, Belgique, De Boeck, 2008.
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« C’est comme l’eau de l’Océan atlantique, elle est affichée à une certaine température comme
si elle était une masse homogène et cette température peut vous dissuader complètement
d’aller vous y baigner. Cependant, si vous entrez dans cette mer, vous constatez que si la
plus grande partie est en effet à une température modérée, des courants vraiment chauds,
très différents, s’y entremêlent ; mais de l’extérieur ou au travers d’une information de
température globale, vous ne discernez pas courant froid et courant chaud. Il est en de
même pour les schémas. Apprendre à repérer le courant chaud, bon pour vous, et l’exploiter
pleinement permettra d’appréhender autrement cet océan. »
La reformulation globale du schéma intègre ces deux processus.
Liliane effectue un travail sur l’un de ses schémas : « Ils ne me reconnaissent pas à ma juste
valeur. »
Éléments négatifs en
Éléments positifs consolidant la
Âge contradiction avec la
règle
règle
Je me posais beaucoup de questions.

Ma mère me disait souvent « Tu m’as « Elle est mignonne »,
l’air ceci ou cela » quand je cherchais disaient de temps en
De 0 à à comprendre. temps les amis de mes
5 ans J’avais l’impression de ne pas être parents ou maintenant
importante car je ne connaissais rien. quand ils parlent de moi à
Sur les photos où je suis enfant, je cette époque.
264 me trouve très petite.
Ma mère me rabaissait sans arrêt :

« Tu es grosse. » À la gymnastique, je
De 6 à Elle me comparait tout le temps, n’étais pas mauvaise.
11 ans jamais mes notes n’étaient bien. Je me mettais toujours
Toujours : « Combien ont eu les avec des copines drôles.
autres ? »
De 11 à Ma mère n’a jamais pu me faire Mon frère est fier de moi

travailler. Elle criait et me disait que et dit à ses amis que je
15 ans j’étais nulle. joue bien au tennis.
✐ ✐
✐ ✐
Au lycée certains élèves, des

surveillants, voire des professeurs me
rabaissent.
De 15 à J’ai très peu d’amis, mes parents ne Le prof de biologie en 1re
18 ans veulent pas que je fasse d’invitations. me trouve très douée.
Je ne suis pas habillée à la mode, ma
mère continue à me faire mes
vêtements.
En cours (DEUG...), quand je pose

une question, j’ai l’impression J’ai mon DEUG avec
De 19 à d’entendre des reproches de poser des mention AB et suis reçue
21 ans questions. Je réagis violemment. au concours d’entrée dans
Je n’arrive pas à écrire et à prendre une école d’infirmières.
des notes en écrivant proprement.
De 21 à Je travaille et ça marche
25 ans bien.
Après avoir établi ce tableau, Liliane formulera deux autres schémas :

Le schéma issu des événements qui confirment la règle première est : « Mon entourage ne
se soucie pas de mes besoins, de mes souhaits, et critique chacun de mes comportements et
265
chacune de mes attitudes qui ne correspondent pas à ce qu’ils veulent, de manière injuste. »
Le deuxième schéma résumant toutes les situations qui contredisent le schéma premier est :
« Certaines personnes m’apprécient, j’aime à les fréquenter et j’ai pu prouver mes capacités. »
Liliane déduit un nouveau schéma reformulé qui devient : « Aujourd’hui je recherche sans cesse
l’attention bienveillante des autres, dans n’importe quelles circonstances. »
Liliane est passée d’un schéma de représentation des autres, à un schéma reformulé de
représentation d’elle-même, dans lequel elle a pu identifier une dynamique : elle part en quête
des autres.
Nous faisons l’hypothèse avec Liliane que cette recherche effrénée d’approbation des autres
est probablement encore un schéma secondaire palliatif dissimulant un schéma primaire
d’imperfection, de vulnérabilité ou autre que cette jeune patiente verbalisera quelques
entrevues plus tard.
La technique cognitive du camembert de responsabilisation

La méthode du camembert de responsabilité évalue le taux de participation personnelle.
Dans le traitement de l’information, le patient déprimé utilise volontiers le processus
✐ ✐
✐ ✐
cognitif de personnalisation et des modes d’attribution interne, stable et globale de la

responsabilité des événements négatifs. Certains schémas cognitifs et certaines histoires
de vie vont accentuer ce vécu des responsabilités.
Marc nous rapporte qu’il a souvent entendu que sa mère considérait s’être sacrifiée pour les
élever, pour qu’ils fassent de bonnes études et qu’ils arrivent à de bonnes situations.
Par un questionnement inductif, le thérapeute invite le patient à réfléchir sur les différentes
parts de responsabilités. Il commence par s’interroger sur la vie de sa mère : quel âge avait-elle ?
Comment a-t-elle pris cette décision d’arrêter sa carrière professionnelle ? Quelle était l’attitude
de son père ? Que faisait son père à l’époque ? Quel était le projet familial de sa mère ? Que
faisait sa mère en dehors de la maison ? Quelles étaient ses relations avec les autres ? Quel
discours tenait-elle avec son frère et sa sœur ? Le patient réattribue sa part de responsabilité
dans le sacrifice maternel.
Les réponses fournies par Marc permettent de montrer que le sacrifice de sa mère est en rapport
avec sa solitude dans une grande maison à la campagne en périphérie de la ville, la perte de ses
relations professionnelles, l’absence relative de son mari qui est très pris dans son travail et qui
rentre toujours très tard. Le patient se rappelle que son père rentrait toujours bien après son
coucher...
Marc reprend chacun de ces facteurs explicatifs et leur attribue un pourcentage de responsabilité ;
la part prise par la naissance de Marc ne représente plus que 15 % de responsabilité, alors qu’en
début d’entretien, le patient s’accordait la responsabilité entière du sacrifice maternel.
L’avocat du diable
266
La technique dite de « l’avocat du diable » poursuit le travail de reformulation du schéma.
Le thérapeute entreprend une discussion avec le patient en prenant parti pour le schéma.
Le patient doit alors défendre un nouveau point de vue, en prenant parti contre le schéma.
Dans l’exemple de Marc, le thérapeute pourrait dire : « Eh oui, Marc, vous n’auriez pas dû naître,
votre mère aurait pu faire une belle carrière professionnelle. »
PATIENT — Elle aurait pu reprendre par la suite son activité professionnelle, rester en contact
avec ses collègues, mais ne l’a pas fait.
THÉRAPEUTE — Elle s’est sacrifiée pour vous élever.
P — Elle a choisi de nous élever, de s’occuper de nous à temps plein en restant à la maison. Elle
aurait pu faire un autre choix, maintenir son activité et nous faire garder. Elle aurait au moins
pu maintenir des contacts.
T — Elle n’avait pas le temps. Elle devait s’occuper de vous.
P — Non parce que même plus tard lorsque nous avons grandi, elle est restée seule à la maison,
sans rien faire, sans voir personne. Elle n’a pas cherché à reprendre des contacts ou à faire de
nouvelles activités pour rencontrer de nouvelles personnes...
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Le patient argumente alors sa position après un travail préliminaire sur le contenu et les
origines de son schéma. Cette méthode permet d’évaluer si une modification du schéma
commence à s’opérer.
LES TECHNIQUES AFFECTIVES ET INTERPERSONNELLES
Elles sont surtout utilisées à visée de modification des schémas cognitifs de personnalité.
Ces schémas de personnalité sont considérés comme plus stables, plus globaux et plus rigides
et méritent d’être abordés non seulement avec toutes les techniques comportementales
et cognitives citées ci-dessus, mais également par l’intermédiaire d’approches plus
émotionnelles.
Une exploration des expériences vécues dans l’enfance est ainsi souvent nécessaire.
L’exploration des expériences vécues dans l’enfance

En effet, pour comprendre la construction de schémas précoces, il est important d’obtenir
les étapes du développement de l’enfant, ses relations avec son entourage, ainsi que le
récit d’événements marquants pour le jeune enfant.
Au cours de la constitution du tableau d’historicité du schéma, un bon nombre de souvenirs 267
d’événements émergent, mais, pour un certain nombre de patients, ce tableau historique
par tranche d’âge, détaillé précédemment, ne suffit pas à explorer toutes les expériences
émotionnellement pénibles. Il est alors important de faire raconter par différents exemples
les relations précoces de l’enfant avec ses parents et les adultes proches dans la vie de tous
les jours : accompagnements, jeux, acquisition de l’autonomie, de la propreté, bain, repas,
coucher, école, week-ends...
Cette exploration systématique fait évoquer par le patient beaucoup de scènes affectives
qu’il critique peu généralement au cours du récit. Cependant, à cette étape de la thérapie,
il relie assez facilement ces scènes de l’enfance aux schémas cognitifs identifiés. Cette
évocation permet d’établir une cohérence forte entre les représentations de soi découvertes
par la thérapie et des expériences précoces émotionnelles, interpersonnelles. Ces expériences
précoces ont eu lieu avant que le patient ait eu la capacité cognitive de mentaliser, de
développer un esprit critique vis-à-vis de ces conduites. Ces événements sont stockés en
mémoire à long terme sous forme d’images mentales et/ou sous forme de sensations.
Si le questionnement inductif du clinicien concernant la vie quotidienne, l’intimité avec ses
parents, n’évoque pas d’images particulières, le thérapeute peut avoir recours à l’imagerie
✐ ✐
✐ ✐
mentale, en demandant au patient de fermer les yeux, de penser au passé : des images
peuvent remonter spontanément.
L’utilisation des sensations physiques est également un excellent médiateur, nous l’avons
constaté chez un bon nombre de personnes.
Olivier identifie comme prédicats personnels :

« L’image de moi dépend du regard des autres. »
« Je veux être le premier. »
L’établissement du tableau des avantages et inconvénients du schéma cognitif a fait surgir

pendant l’entretien une émotion très forte, très pénible pour le patient, qu’il intitule
un vécu d’humiliation. Ce vécu troublant s’associe pendant la séance de thérapie à une
sensation physique très pénible qui l’envahit dans tout son corps. Le patient se souvient
avoir ressenti cette même sensation corporelle dans bien d’autres moments et il revient
sur deux ou trois exemples vus au cours de la thérapie. La mémoire de cette sensation
pénible, très caractéristique pour le patient, lui rappelle pendant le même entretien d’autres
circonstances de son adolescence, de son enfance, toujours en relation avec son père qui
utilisait des mots méprisants à son égard.
La mémoire des sensations physiques, émotionnelles, sur lesquelles le patient n’était pas en
mesure à l’époque de mettre des mots, permet à l’âge adulte de remonter à des expériences
douloureuses émotionnellement, souvent à des expériences traumatiques (verbalisations
268 parentales disqualifiantes, gestes violents des parents non compréhensibles sans rapport
avec le comportement de l’enfant, discours de menaces...).
L’utilisation de la métaphore est une autre technique qui permet au patient de mieux
visualiser son postulat psychologique pour ensuite le modifier. Young propose ainsi comme
analogie au schéma précoce inadapté d’imaginer un virus qui se réveille de temps en
temps. Prenons la métaphore du virus de la varicelle qui se stocke dans le corps au
niveau des racines rachidiennes et qui se réveille dans certaines circonstances sous forme
d’éruption de zona, ; ce sera sinon le virus herpétique qui se ravive soudainement sous
forme impressionnante d’éruption cutanée fort douloureuse. La thérapie représente le moyen
d’augmenter l’immunité de l’individu, qui se défendra mieux contre la réactivation virale.
Le patient développe de nouveaux moyens pour mieux se défendre et gérer autrement son
schéma.
Définitions de « métaphore » (Larousse)
• Emploi d’un terme concret pour exprimer une notion abstraite par substitution
analogique.
☞
✐ ✐
✐ ✐
☞
• Chez Lacan, processus qui consiste à substituer un signifiant à un autre, qui en
devient refoulé.
Bien sûr d’autres métaphores sont possibles, plus spécifiques au contenu du schéma.
La réinterprétation des expériences de l’enfance est effectuée par le patient avec son regard
d’adulte. Le sujet peut constater qu’il a joué un rôle pendant qu’il était enfant, rôle qu’il
n’avait pas compris à l’époque ou qui n’était pas forcément dans son propre intérêt, mais qui
remplissait une fonction pour ses parents comme la fonction de confident, ou la fonction de
réassurance, ou la fonction encore de protection de l’un des parents... Mais cette fonction
l’a privé de l’attention privilégiée de l’un de ses parents qui a été peu empathique avec lui.
Il est souvent utile, pour poursuivre ce travail sur les expériences passées, de pratiquer des
jeux de rôle au cours desquels des conversations imaginaires avec les parents ont lieu, le
thérapeute jouant alternativement le parent, puis l’enfant (technique des deux chaises, par
exemple).
Dans la technique des deux chaises, le thérapeute joue le rôle du parent, le patient celui
de l’enfant. Souvent, ces rôles sont inversés quand le sujet a du mal à prendre le rôle de
l’adulte ou de l’enfant, même si à la fin de l’exercice, le patient doit adopter le rôle d’enfant.
Par exemple, pour Marc, la technique des deux chaises pourrait commencer par : « Revoyons
ensemble la scène que vous avez évoquée la dernière fois. Vos parents se disputent, vous
entendez votre mère dire qu’elle a tout sacrifié pour vous. Comment vous sentez-vous à ce
moment-là en temps qu’enfant, Marc ? » 269
PATIENT — J’ai peur. J’ai peur qu’elle s’en aille à cause de moi, qu’elle nous quitte.
THÉRAPEUTE — Et qu’aimeriez-vous dire à votre mère à ce moment-là ?
P — Je ne sais pas. Rien. J’aimerais rentrer dans un trou de souris.
T — Je vais faire le petit Marc : « Tu me fais peur maman. Tu cries et moi je suis un enfant, ça
me fait peur. J’ai besoin que tu me rassures. » Comment votre mère réagirait-elle alors ?
P — Elle se mettrait en colère. Elle dirait qu’elle se sacrifie suffisamment comme ça, que je
devrais avoir honte de lui dire ça après tout ce qu’elle a fait pour moi.
T — Que ressentiriez-vous alors ?
P — De la colère. Je trouverais ça injuste. Et de la peur aussi, la peur qu’elle ne m’aime plus.
T — Et que voudriez-vous lui dire en tant que petit Marc ?
P — Que c’est injuste. Que c’est elle la maman. Que c’est son rôle de me rassurer, que je ne suis
qu’un enfant et que j’ai peur, que j’aimerais qu’elle me prenne dans ses bras et me dise qu’elle
m’aime.
T — Comment réagirait-elle alors ?
P — Je ne sais pas. Elle resterait bouche bée je pense...
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La mise à jour du scénario de vie

L’identification des schémas est progressive. Les schémas secondaires sont tout d’abord
identifiés. Le thérapeute fait progresser le patient vers un schéma primaire, qui quelquefois
découle directement de l’un des schémas secondaires. Les différents schémas repérés
peuvent aussi bien être de nature dépressogène que de structuration de personnalité. Ces
différents schémas ont des liens entre eux que le patient recherche. Son observation met en
évidence l’organisation globale des schémas entre eux. Il en découle ou non la formulation
d’un schéma central.
Cette constellation a un sens pour l’individu. La recherche de ce sens dans l’histoire de vie
s’intitule « les scénarios de vie ». Tous ces éléments sont donc, en fin de compte, intégrés
dans une conceptualisation cohérente que le thérapeute demande au patient de construire
à partir de tous les schémas énoncés.
L’exemple de Marc illustre la mise à jour d’un scénario de vie.
La thérapie cognitive a permis l’identification de quatre schémas secondaires. Ils sont présentés
dans leur forme originale, puis dans leur reformulation.
Après l’identification, le patient émet une hypothèse quant aux rapports entretenus entre ces
quatre schémas dont un dénominateur commun lui apparaît clairement, qu’il nomme schéma
central. Cette interrelation entre ces schémas secondaires lui évoque plusieurs souvenirs.
À partir de ses éléments autobiographiques, le patient rédige son scénario de vie dans lequel les
différents schémas cognitifs prennent sens.
270
Les schémas cognitifs de Marc :
– Schéma 1 : si j’estime qu’une chose est bonne pour l’autre, alors je la lui impose sans tenir
compte de ses souhaits.
– Schéma 1 reformulé : je ne dois pas vouloir faire à tout prix le bonheur des autres contre leur
gré.
– Schéma 2 : si je me sens remis en cause, alors je rejette l’autre et je deviens agressif.
– Schéma 2 reformulé : je ne me sens pas remis en cause trop facilement et uniquement
par des indices comportementaux des personnes. Alors je ne m’attribue plus dorénavant la
responsabilité exclusive de leur contact froid ou distant.
– Schéma 3 : si je suis investi dans une cause sociale, de groupe, alors je me bats pour obtenir
la reconnaissance de ses droits.
– Schéma 3 reformulé : avant de me lancer dans une cause sociale qui m’est proposée par mon
environnement proche, j’évalue ma disponibilité et mes priorités.
– Schéma 4 : si j’ai des désirs, des besoins ou des aspirations personnelles, je suis alors
incapable de les exprimer et je préfère me consacrer aux autres.
– Schéma 4 reformulé : lorsque je prends conscience d’un souhait, d’un besoin personnel, je
mets en œuvre ce qu’il faut pour y parvenir.
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Définitions de « constellation » (Larousse)
• Groupe d’étoiles voisines sur la sphère céleste, présentant une figure convention-
nelle déterminée, à laquelle on a donné un nom particulier.
• Région du ciel dans laquelle se trouve ce groupe d’étoiles.
• Ensemble de satellites de télécommunications placés sur des orbites polaires
circulaires, dans des plans différents, de manière à couvrir l’ensemble du globe.
• Groupe de choses éparses : « Une constellation de taches sur un habit. »
• Littéraire. Groupe de personnes illustres, éminentes : « Une constellation de
savants. »
Il est alors possible de construire une hypothèse dynamique du fonctionnement des schémas
cognitifs entre eux. Le patient formule une hypothèse dynamique qui lui rappelle aussitôt
des « patterns interpersonnels » connus dans son histoire.
Dès que le patient a isolé ce pattern comportemental, affectif et cognitif relationnel, il lui
est demandé d’autres exemples, y compris dans la vie quotidienne dans laquelle il répète
toujours ce schéma d’interaction.
En observant ses quatre schémas, qui peuvent apparaître contradictoires pour un observateur
externe comme le thérapeute, Marc postule que le quatrième et dernier schéma est à l’origine
de ses difficultés émotionnelles et relationnelles. À partir de cette hypothèse, il estime que
les schémas 1 et 3 sont des stratégies de lutte qui le protègent. Le schéma 2 témoigne des
processus de personnalisation, d’attribution interne et globale du patient déprimé qui ne se 271
sent pas comme les autres.
Cette même règle exprime la sensibilité au rejet potentiel de l’autre, qui maintient également le
schéma de non-expression de ses besoins propres.
Le schéma central proposé par Marc : « Je n’ai aucune valeur personnelle. » l’amène à ne pas
respecter ses besoins propres et l’entraîne dans une quête de reconnaissance des autres.
Les schémas 1 et 3 sont considérés comme des schémas stratégiques de contre-attaques, où
Marc s’investit pour les autres, pour des causes sociales, pour le bien-être d’autrui en s’oubliant
lui-même. Ces éléments constituent là encore des facteurs de maintien du schéma central.
Ce travail de mise en question des schémas évoque de nombreux souvenirs à Marc dans toutes
les tranches d’âge de sa vie. Il rédige à partir de ces données personnelles son scénario de vie.
Le travail se poursuit dans la recherche de l’impact de ses schémas sur ses épisodes dépressifs
récurrents.
Le scénario de vie rédigé comme une rédaction autobiographique permet au sujet de mettre
en évidence des interactions répétitives dans lesquelles il est amené à jouer certains rôles.
De fait, le sujet est conduit à se poser différentes questions : « Comment changer ce rôle, y
renoncer ? » Là encore le patient évaluera les avantages et les inconvénients de la poursuite
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de ce système interpersonnel, puis réfléchira sur les composantes qu’il souhaiterait changer
pour se sentir plus libre et interrompre la répétition du scénario.
L’APPROPRIATION DU NOUVEAU SCHÉMA
Après ces différentes étapes de questionnement des schémas cognitifs, vient sa reformulation.
Une phase de consolidation du nouveau schéma est nécessaire, qui s’appuie sur deux
méthodes essentielles :
• La méthode du continuum : la personne relit plusieurs fois par semaine son nouveau
schéma et note, par une croix sur une échelle analogique, son degré de conviction dans
sa nouvelle croyance et son évolution.
• Le journal des expériences positives : le journal des expériences positives est tenu par
le patient, sur son carnet, dans un relevé en trois colonnes. La première recueille
les situations redoutées, la deuxième colonne la prédiction selon le nouveau schéma
reformulé et la dernière colonne résume les résultats de la situation. Le soignant
encourage le patient à maintenir ce travail quotidiennement pendant un bon mois, à la
fin duquel il lui est demandé de réévaluer le niveau de croyance envers l’ancien schéma
et le niveau de croyance envers le nouveau schéma.
272 Bien souvent le sujet poursuit plus longuement ce travail d’écriture. Il objective que les
résultats obtenus dans la gestion de situations redoutées autrefois, à cause de son ancien
schéma, se déroulent maintenant favorablement ; ainsi le degré de confiance augmente
peu à peu.
Le travail d’assouplissement des schémas cognitifs réduit la vulnérabilité du sujet à la
dépression et, en corollaire, minimise le risque de rechutes. Il peut s’échelonner sur plus
d’une année, avec des entretiens beaucoup plus espacés (1 fois par mois environ). Cette
période est appelée par certains « phase de consolidation ». Il est même conseillé de suivre
le patient sur une période de temps global de 18 mois à 2 ans, afin de développer les
stratégies de prévention des rechutes dépressives. On peut s’attendre avec le travail sur les
schémas cognitifs à un résultat encore plus important sur la vulnérabilité cognitive. En effet
toutes les études d’évaluation internationales des TCC sur la dépression reposent sur une
prise en charge de douze séances en moyenne, un temps rendant impossible le travail sur les
schémas. Les résultats de ces études sont extrêmement favorables à court et long termes sans
le travail sur ces postulats psychologiques. Il est donc légitime de penser, conformément
aux théories cognitives de la dépression, qu’un travail complémentaire d’identification et
d’assouplissement des schémas apporterait encore un gain dans l’efficacité du soin.
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Le secret du succès
Un jour, on demanda à un grand professeur de médecine :
« Professeur, quel est le secret de votre succès ?
— Deux mots : bonnes décisions.
— Mais, comment prenez-vous les bonnes décisions ?
— Un mot : l’expérience.
— Hum... et comment acquérez-vous de l’expérience ?
— Deux mots : mauvaises décisions. »
Dans « Centre-Psychothérapie.fr »
• Les schémas sont rarement verbalisés : on parle de « postulats

silencieux ».
• Le thérapeute doit utiliser certaines techniques pour les mettre
au jour lors de la thérapie.
• Le thérapeute doit amener le patient à faire un rapport coût- 273
bénéfice de ses schémas cognitifs.
• L’exploration et l’assouplissement des schémas prennent du temps.
• Elle peut nécessiter plus d’un an de travail.
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Leçon 15
Comment prévenir
les rechutes ?
274
Objectifs
Optimiser la prévention des rechutes dépressives
Faire le point des études internationales
concernant la TCC pour patients déprimés
Envisager les démarches complémentaires
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PLAN DE LA LEÇON
Les TCC et la prévention des rechutes dépressives . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Les effets à court et moyen termes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Les effets à long terme : la nécessité d’entretiens de consolidation 277
Les effets chez les patients à haut risque de récidive . . . . . . . . . . . 278
La thérapie comportementale et cognitive basée sur la pleine
conscience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Et si la dépression s’associe à d’autres troubles psychiatriques ? . 282
275
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A TRÈS GRANDE FRÉQUENCE des récidives dépressives a influencé les prescriptions
L médicamenteuses et psychothérapiques. Selon les guides internationaux de bonne

pratique clinique, les TCC représentent la forme de thérapie qui a accumulé le plus
de données probantes confirmant son efficacité dans le traitement de la dépression
caractérisée, incluant la dépression sévère. Cette thérapie brève a notamment un taux de
prévention des rechutes supérieur à celui des antidépresseurs. La TCC est particulièrement
efficace à long terme, car elle aide à acquérir des moyens psychologiques pour faire face
aux symptômes dépressifs et prévenir les rechutes. Les derniers travaux visent à définir la
meilleure stratégie TCC en fonction des caractéristiques du patient déprimé.
Les dernières publications utilisent la classification proposée par Cosci et Fava, qui publient
un modèle intégratif en cinq stades de la dépression unipolaire.
1. Le stade 1 représente les prodromes avec les symptômes liés à l’humeur qui ont un
retentissement modéré sur l’individu ;
2. le stade 2 représente l’épisode dépressif dans sa phase aiguë ;
3. le stade 3 correspond à la phase résiduelle marquée par la culpabilité, le désespoir, la
dysthymie, les troubles du sommeil, etc. ;
4. le stade 4 correspond à des dépressions récurrentes, de la double dépression ;
5. le stade 5 est celui de la dépression chronique telle qu’elle est définie par les critères
du DSM.
276 Les interventions qui visent à réduire les rechutes et récidives peuvent se mettre en place
dès les deux stades des phases aiguës. Ces interventions psychologiques ont des effets
préventifs au moins sous trois aspects :
– d’une part, l’intervention psychologique en phase aiguë (stade 2) a un effet préventif
(délivrer une TCC en phase aiguë montre un effet réellement protecteur par rapport au
processus de rechute) ;
– la prise en charge psychologique doit être continuée chez les patients répondeurs pendant
la phase d’état (la continuation des entretiens psychologiques montre un effet sur la
réduction du taux de risque de rechute) ;
– l’indication privilégiée est posée chez des patients aux symptomatologies résiduelles,
qui sont au stade 3.
Enfin, les stratégies de thérapies comportementales et cognitives basées sur la pleine

conscience (ou MBCT) chez le patient en rémission le protègent de futures récidives et
peut-être encore contre d’autres effets du trouble thymique (Mirabel-Sarron, Provencher,
2018).
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15 • Comment prévenir les rechutes ?
LES TCC ET LA PRÉVENTION DES RECHUTES DÉPRESSIVES
En phase aiguë de la dépression, le patient apprend une démarche psychologique qui l’amène
à mettre à distance ses pensées négatives dépressives, à obtenir un soulagement émotionnel
et à récupérer une liberté d’action. En phase de rémission partielle de la dépression, une
deuxième partie de la thérapie se consacre à l’identification des vulnérabilités cognitives
pour réduire la probabilité des rechutes, par l’identification de facteurs de vulnérabilités
tels que les schémas cognitifs.
De très nombreuses études ont évalué ces gains, nous les présenterons en trois groupes.
Les effets à court et moyen termes

Une première série d’études est analysée par Gloagen et al. Ils répertorient 78 études
publiées entre 1985 et 1996. Ces auteurs excluent rapidement 30 études, la plupart non
randomisées ou sans groupe contrôle. Les 48 études retenues montrent un effet préventif
des TCC : en moyenne 29 % des patients ayant suivi une TCC rechutent à un an, contre
60 % des patients sous antidépresseurs. La revue montre que les patients qui bénéficient
des deux approches combinées réduisent de 60 % le taux de rechutes et obtiennent ainsi
un gain considérable.
En 2007, Vittengl et al. dans leur méta-analyse qui inclut 28 études, soit 1880 adultes
déprimés, dont 16 essais se concentrent sur la mesure de la rechute, ont montré que même 277
si la démarche TCC est circonscrite en une douzaine d’entretiens, ses effets se poursuivent à
long terme sans nécessiter d’entretiens supplémentaires, conformément au modèle théorique
de Beck. Ainsi, après 68 semaines, ceux qui avaient suivi une TCC antérieurement avaient
un taux de rechute de 39 %, à comparer aux témoins sous antidépresseurs seuls (61 %).
Ainsi même dans une stratégie de discontinuité, les patients déprimés qui ont répondu
positivement à une TCC de durée brève ont moins de chance de rechuter que ceux qui ont
reçu uniquement un traitement pharmacologique.
Les effets à long terme : la nécessité d’entretiens

de consolidation
Un second groupe d’études évalue la pertinence d’ajouter des entretiens de consolidation
pour réduire encore le taux de rechutes et récidives. Jarrett et al., en 2001, conduisent la
première étude qui compare l’efficacité de la TCC à long terme sur deux années de suivi, en
ajoutant ou non des entretiens de consolidation chez les patients déprimés répondeurs à
la TCC.
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84 % des patients, répondeurs, sont répartis par randomisation en deux groupes (un groupe
contrôle et un groupe bénéficiant de dix séances supplémentaires de TCC). Ils constatent
que la phase d’entretien de la thérapie permet de réduire le risque de rechutes de manière
significative : 10 % versus 31 % au premier test à huit mois. Ce résultat s’accentue à deux
ans de suivi, avec un taux de récidive de 16 % pour le groupe avec TCC prolongée contre
67 % pour le groupe contrôle. Enfin, chez les patients dont l’état de rémission (après la
phase aiguë de thérapie) reste instable et précaire, avec persistance de symptômes résiduels,
la phase d’entretien de TCC permet de réduire significativement le risque de rechutes et de
récidives (37 % contre 62 %).
Ainsi, l’association d’entretiens pendant la phase aiguë et pendant la phase d’entretien (30
séances au total) permet de faire reculer franchement les taux de rechutes et récidives.
Les effets chez les patients à haut risque de récidive

Une troisième vague d’études explore l’effet des TCC chez des patients à haut risque de
récidive, en particulier des patients souffrant de symptômes résiduels. Pour Fava et al. (1998),
les symptômes résiduels pourraient évoluer vers des signes « prodromaux » de rechutes
dépressives. Ainsi, ces auteurs avancent l’hypothèse que la lutte contre ces symptômes
résiduels grâce à la TCC permettrait de faire reculer les taux de rechutes et de récidives
dépressives. Cette hypothèse est confirmée par plusieurs études, dont celles, précédemment
citées, menées par Jarrett et al. (2001, 2008). Paykel et al. incluent 158 patients, en
278 rémission partielle, avec des symptômes résiduels présents depuis 2 à 18 mois. Après
randomisation en deux groupes, il est proposé soit une prise en charge de soutien et de
conseils, soit une prise en charge de TCC (méthode de Beck de 16 séances, réparties sur
20 semaines). Le traitement pharmacologique a été poursuivi à l’identique. Les taux de
rechutes cumulés à 68 semaines de suivi sont de 47 % dans le groupe contrôle et de 29 %
dans celui traité par TCC.
Au total, ces études nous apprennent que la thérapie TCC de Beck suffit à elle seule à
prévenir les rechutes dépressives, sous réserve que le patient ait acquis les stratégies
de décentration. D’autre part, la thérapie est fortement indiquée chez les sujets traités
pharmacologiquement, et présentant des symptômes résiduels. Il est même conseillé pour
eux de poursuivre la thérapie avec des entretiens de consolidation mensuels ou trimestriels
qui permettent de les protéger encore mieux.
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LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE ET COGNITIVE BASÉE

SUR LA PLEINE CONSCIENCE
En 2001, Segal et deux autres ténors de la recherche sur les processus psychologiques
de la dépression, Teasdale et Williams, proposent une nouvelle démarche thérapeutique
TCC, toujours dans le but d’améliorer le taux de guérison et de diminuer le taux de
rechutes dépressives chez des sujets multi-récurrents : c’est la démarche MBCT (pour
Mindfulness-Based Cognitive Therapy), initiée par Segal, Teasdale et Williams. La prise de
conscience du moment présent (mindfulness) et l’acceptation sont les pierres angulaires de
cette approche qui vise à réduire la réactivité cognitive aux contenus de pensée, ou à des
émotions associées à des patterns dépressifs anciens.
Teasdale et Williams (2002) sont partis du constat que le moteur cognitif de la dépression
est une certaine forme de rumination mentale. Dans une période de fragilité, l’individu
active certaines pensées concernant sa valeur, son état d’humeur, son avenir.
Si ces pensées sont de nature verbale (plutôt qu’imagée), abstraite (plutôt que concrète),
orientée vers le passé ou le futur (plutôt que vers le présent), un processus de bouclage
cognitif se met automatiquement en place : ces pensées générales alimentent un schéma
dépressif, qui lui-même active en retour ces mêmes pensées. Une rétroaction s’installe
entre pensées générales et schémas dépressifs, installant un mode ruminatif qui détériore
l’humeur. Dans l’esprit de Segal et ses collaborateurs, l’entraînement à la pleine conscience
est un véritable antidote à ce fonctionnement. L’apprentissage d’un ensemble d’outils 279
favorise la prise de conscience des processus mentaux automatiques (les ruminations et
pensées) et augmente la capacité à se désengager volontairement de ces automatismes
néfastes. De fait, différentes études ont montré que l’entraînement à la pleine conscience
améliorait les capacités de flexibilité mentale et diminuait les ruminations abstraites. Outre
cet entraînement cognitif, la pleine conscience implique un développement des capacités
d’acceptation émotionnelle. En permettant de rester présent aux sensations, pensées et
émotions pénibles (plutôt qu’en les évitant), la pratique de la pleine conscience entraîne
la capacité de tolérer ces expériences aversives. Une forme d’exposition remplace donc la
réponse spontanée d’évitement expérientiel.
Un autre processus développé par ce programme est la conscience des sensations corporelles,
de la respiration, des marqueurs corporels de nos émotions. Il en résulte une plus grande
prise de conscience de ses émotions. Un nouveau rapport se met en place entre la personne
et tous ses vécus mentaux et émotionnels, lui permettant de choisir les actions les plus
justes pour elle.
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Tableau 15.1. Programme de thérapie comportementale et cognitive

basée sur la pleine conscience
Séances Thèmes « pivot »
Séance 1 La conscience et le pilotage automatique
Séance 2 Savoir autrement
Revenir chez soi dans le présent

Séance 3
(« rassembler l’esprit dispersé »)
Séance 4 Reconnaître l’aversion
Séance 5 Laisser être et lâcher prise
Séance 6 Les pensées ne sont pas les faits
Comment prendre soin de moi au mieux

Séance 7
(« utiliser adroitement l’action »)
Exercer et élargir les compétences

nouvellement acquises
Séance 8
(« plan d’actions pour une nouvelle façon
280 d’être »)
Le programme de thérapie comportementale et cognitive basée sur la pleine conscience

comporte un total de huit séances (tableau 15.1 ci-dessus).
Ces séances, d’une durée de deux heures, respectent toutes les règles de base en TCC
(agenda de séance, apprentissage de nouveaux outils, prescription de travail personnel au
domicile...). Cependant, cette démarche sera spécifique de la troisième vague des TCC :
en mettant l’accent sur l’acceptation, davantage que sur les notions de changement. Les
pensées sont prises en compte comme des pensées, telles qu’elles apparaissent dans notre
tête, dans leur nature éphémère et transitoire, sans chercher à les comprendre, ni trouver
leur cause, ni les changer, etc. C’est apprendre à repérer, nommer, lâcher prise et quitter
ses pensées afin d’être tout simplement là dans le moment présent. Le but n’est pas d’avoir
« la tête vide » – c’est mission impossible –, mais pouvoir apporter du repos, un temps de
pause ou profiter de chaque petit moment, de chaque petit bonheur.
Insistons également sur le fait que la pleine conscience (mindfulness) demande patience et
persévérance au cours des huit semaines d’apprentissage et pendant des mois après. Chaque
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participant est amené à devenir plus conscient de ses propres signes personnels précurseurs
d’une dépression, des signes d’alerte de rechutes et de toute variation émotionnelle pour
mieux y faire face. Cela nécessite donc un engagement ferme, et ne s’envisage qu’en période
d’euthymie.
Un programme de TCC en deux phases
Les huit séances du programme sont réparties en deux phases :

1. « Faire attention à tout moment » est au centre des séances 1 à 4. Le patient
devient alors conscient du peu d’attention qu’il accorde habituellement à sa vie
quotidienne, il observe la vitesse avec laquelle son esprit saute d’un sujet à un
autre. Cette prise de conscience de son vagabondage mental, qui ouvre la porte
aux pensées et aux sentiments négatifs, est l’étape initiale indispensable. Au
cours de ces séances, il apprend toutes les pratiques de base qui lui permettent
d’aborder la seconde partie.
2. « Gérer les mouvements de l’humeur » est l’objectif de la deuxième partie, intitulée
« faire face » (séance 5 à 8). Quand une pensée ou un sentiment négatif surgit,
des instructions sont apprises afin de permettre d’être tout simplement là avant
de « réagir » et d’y répondre adéquatement avec des stratégies spécifiques.
Le sujet peut choisir sa manière de répondre au mieux à la situation difficile, maintenant ou

plus tard, par exemple en la voyant comme une pensée ou un sentiment et en la regardant
passer, ou encore en notant quelle partie du corps est affectée. Les participants apprennent 281
à être pleinement conscient de la pensée ou du sentiment, puis à l’accueillir sans lutte, et
sans jugement.
Ce programme de TCC, qui se combine à des méditations de pleine conscience et à de
nombreux exercices de la psychologie cognitive, a montré son efficacité dans la prévention
des rechutes dépressives. Une méta-analyse réalisée par Piet et Hougaard en 2011 incluant
6 études, soit 593 participants, montre que la démarche MBCT a un effet de prévention des
rechutes chez des patients en rémission de la dépression avec un gain de 34 %, et de 43 %
pour ceux qui avaient connu dans le passé au moins trois épisodes dépressifs, un an après
la fin de la démarche.
Ces études montrent que des interventions psychologiques en phase de rémission augmentent
encore la qualité de rémission des patients en diminuant leurs taux de rechutes.
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ET SI LA DÉPRESSION S’ASSOCIE À D’AUTRES TROUBLES

PSYCHIATRIQUES ?
La probabilité d’une rechute dépressive augmente considérablement si l’état dépressif

est associé à une autre souffrance psychiatrique. Tout particulièrement, la personne qui
présente également un trouble pathologique de la personnalité est plus soumise au risque
de récidive. Parmi ces troubles de l’axe II, les troubles limites de la personnalité sont
très exposés. Un programme de TCC spécifique leur est consacré afin de prévenir ces
rechutes : c’est la thérapie cognitive dialectique ou TCD de Linehan. Sa théorie bio-sociale
(Linehan et Schéarin, 1994) pose l’hypothèse d’un dysfonctionnement primaire du système
de régulation des émotions qui serait à l’origine du trouble de personnalité « borderline »,
et en permettrait le maintien.
Cette dysfonction aurait pour origine un tempérament vulnérable, un environnement
invalidant avec leurs interactions. L’environnement invalidant serait celui où l’enfant
n’aurait pas appris à cataloguer et moduler ses excitations, à tolérer la détresse et à croire
en ses propres réponses émotionnelles comme à des interprétations valides des événements.
Il n’aurait pas non plus appris à l’enfant à se décentrer par rapport à sa propre expérience,
et à rechercher à l’extérieur des réponses sur la façon d’agir et de penser.
Par exemple, un comportement suicidaire ou une automutilation aurait pour fonction de
diminuer des émotions douloureuses qui ne peuvent être régulées ou tolérées autrement.
282 Ce serait une compensation par carence de régulation émotionnelle.
Selon Linehan la personnalité limite aurait une dysrégulation à quatre niveaux :
1. une dysrégulation émotionnelle prédominante ;
2. une dysrégulation interpersonnelle ;
3. une dysrégulation comportementale ;
4. une dysrégulation cognitive.
Le cœur du programme thérapeutique est l’apprentissage de la régulation des émotions qui

n’aurait pas pu se faire du fait des traumatismes précoces et de l’invalidation des émotions
de la personne par son environnement. Typiquement, l’environnement invalidant requérait
de l’enfant qu’il exprime de façon dramatique ses émotions avant qu’on ne lui prodigue
l’aide et les soins dont il avait besoin.
Dans ce programme, les outils thérapeutiques sont empruntés à divers courants psychothé-
rapeutiques (Linehan, 2000), où l’acceptation et la pleine conscience sont utilisées dans
le but de développer la tolérance aux émotions pénibles et la régulation émotionnelle en
général.
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La durée totale de ce programme multifocal est d’environ une année (avec 2 heures en
groupe et 1 entretien individuel hebdomadaire). De nombreuses études attestent de son
efficacité.
Pour conclure, les études cliniques et protocoles de recherches continuent à développer de
nouvelles démarches en TCC pour encore mieux prévenir les rechutes dépressives, en tenant
compte à la fois du nombre de rechutes et de la singularité du patient.
Aujourd’hui le terme « TCC » ne représente pas un modèle théorique ou thérapeutique
unique, mais plutôt une large famille de théories et d’interventions qui incluent à la fois les
modèles traditionnels et ceux qui sont basés sur l’acceptation et la pleine conscience. Ainsi,
comme toutes les disciplines scientifiques, les TCC ne sont pas statiques, mais en évolution.
L’ensemble des publications nous permet de conclure à une spécificité d’action des TCC qui
s’illustre par une rémission plus rapide des symptômes dépressifs ; une action préventive
sur le taux de rechutes dépressives est largement confirmée ; une phase de continuation
des entretiens faisant passer la thérapie de 12 à 20 entretiens représente encore un gain
dans la prévention, plus encore chez les sujets à haut risque de récidives.
Les stratégies récentes du type MBCT augmentent encore le pouvoir préventif de la TCC
initiale et s’envisagent quand le sujet est en rémission clinique. Cet ajout de huit séances
optimise la consolidation. Que ce soit la TCC ou la MBCT, elles opèrent toutes deux sur les
opérations cognitives du sujet déprimé, de manière privilégiée sur les schémas cognitifs,
mais aussi sur les différentes opérations de régulation des émotions. L’hypothèse actuelle
serait que la TCC, comme la MBCT, permettrait un accès aux schémas cognitifs devenu 283
impossible du fait des rechutes successives.
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• La TCC est très efficace à long terme dans la prévention des

rechutes dépressives.
• L’intervention TCC en phase aiguë de l’épisode dépressif a un effet
préventif.
• Elle doit être continuée en phase d’état chez les patients
répondeurs.
• L’indication privilégiée concerne des patients présentant des
symptômes résiduels.
• Les stratégies de TCC basées sur la pleine conscience chez le
patient déprimé en rémission ont un effet protecteur contre les
futures récidives.
• Des entretiens de consolidation sont indispensables pour diminuer
les taux de rechutes et récidives, surtout pour les patients à haut
risque de récidive.
• Des programmes spécifiques à certaines comorbidités existent,
notamment la thérapie comportementale dialectique de Linehan
284 lorsque s’associent un trouble dépressif caractérisé et un trouble
de personnalité borderline.
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Conclusion
A DÉPRESSION EST UN TROUBLE universel, fréquent, récurrent, aux retentissements
L multiples sur la sphère familiale, sociale et professionnelle de l’individu qui en

souffre. Il s’agit d’une maladie, qui doit être prise en charge rapidement. Pourquoi ?
Parce qu’il n’y a pas de petite dépression, et que le risque de rechute augmente
après chaque épisode.
Nous l’avons vu dans ce livre, plusieurs approches médicamenteuses spécifiques ont montré
leur efficacité. La recherche progresse aussi quant à un meilleur dépistage des signes
cliniques : la moindre réticence des patients à venir consulter, la meilleure connaissance
des traitements et une plus grande considération du patient comme acteur-collaborateur de
sa prise en charge y contribuent largement.
Les thérapies comportementales et cognitives permettent, aux côtés d’un traitement
pharmacologique bien suivi, de travailler sur les vulnérabilités psychologiques personnelles
à la dépression et à ses rechutes.
Ce livre, tout au long des 15 leçons qui le structurent, a voulu retracer la démarche
thérapeutique concrète menée en TCC avec des patients déprimés.
La recherche continue ses progrès, et en attendant les futurs résultats, de nombreux travaux
scientifiques ont pu largement démontrer l’efficacité de la TCC dans la dépression, autant
sur le plan clinique que psychologique, cognitif ou neurophysiologique.
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Annexe
Guide d’auto-évaluation
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ANNEXE
E GUIDE D’AUTO-ÉVALUATION par questionnaire, présenté ci-après sous forme de fiches,
L permet au patient après la thérapie de reproduire la démarche cognitive. Ce

questionnaire explore successivement les trois niveaux du fonctionnement cognitif :
les cognitions, les processus et les schémas.
LES COGNITIONS
– Ne suis-je pas en train de confondre une idée avec sa réalisation ?
(Avoir la croyance qu’un fait est vrai ou va arriver ne signifie pas qu’il est vrai ou qu’il
va arriver nécessairement.)
– Est-ce que ma pensée serait jugée pertinente par une autre personne ?
– Quels sont les éléments de la réalité qui sous-tendent ma cognition ?
(Ma pensée peut être vraie, mais je ne peux pas la considérer comme une conclusion
absolue sans avoir examiné minutieusement l’évidence, la réalité sous ses différents
angles.)
– Est-ce que mon point de vue est le seul possible ?
(Comment pourrais-je analyser cette situation autrement ?)
– Comment aurais-je analysé cette situation avant d’être déprimé ?
(Comment une autre personne percevrait-elle cette situation ?)
288 – Quelle est l’influence de ma pensée sur mon comportement ?
(Est-ce que je fais ce que je veux ? Est-ce que cette pensée va dans le sens de mon
épanouissement, des objectifs que j’ai fixés dans ma vie ? Est-ce que ma manière de
penser va dans le sens de ce que je veux ? Quels sont les avantages et les inconvénients
de ce mode de pensée ? Si les conséquences négatives de ma pensée sont supérieures aux
conséquences positives, comment puis-je envisager l’événement sous tous ses angles et
reformuler l’importance de ma pensée initiale ?)
LES PROCESSUS
– Est-ce que j’ai tendance à formuler ma pensée en tout ou rien ?
– Est-ce que j’ai tendance à utiliser certains mots quand je parle ?
(Comme : « toujours », « jamais », « tout le monde », « personne » ou à avoir des éva-
luations moins tranchées et plutôt sous une forme plus modérée du type « quelquefois »,
« certains ».)
✐ ✐
✐ ✐
Guide d’auto-évaluation
– Est-ce que je ne me condamne pas à partir d’un seul événement ? (Est-ce que je ne tiens
compte que de mes faiblesses et non pas de mes atouts dans l’évaluation d’une situation ?)
– Est-ce que je suis en train de m’attribuer la responsabilité d’un fait dont je ne suis pas la
seule cause ?
– Est-ce que j’attends de moi une attitude parfaite dans mes actes, alors que ce n’est tout
simplement pas possible continuellement.
– Est-ce que je me suis construit des normes d’appréciation trop élevées, incluant beaucoup
trop d’exigences ?
– Est-ce que j’attends de moi plus que ce que j’attends des autres, comme si je possédais en
fait deux niveaux différents d’évaluation ?
(Si j’étais quelqu’un d’autre, comment évaluerais-je mon comportement, mon attitude ?)
– Est-ce que j’envisage les situations comme des désastres, comme si je ne pouvais pas
changer le cours des événements ?
– Est-ce que j’exagère l’importance de certaines attitudes ?
(Évaluer les conséquences d’un tel comportement sur sa vie aussi bien sur une semaine,
quelques mois que sur toute la vie.)
– Est-ce que je pense que rien ne peut changer ma situation ? (ou : Est-ce que j’envisage le
futur comme une nouvelle expérience ? Ce que j’ai pu faire ou ce que j’ai pu vivre dans le
passé n’est pas nécessairement lié à ce que je vais faire et à ce que je vais vivre dans le
futur.)
Cette auto-évaluation permet au sujet d’élaborer une réflexion critique sur ses propres 289
cognitions, afin de lui permettre de prendre une certaine distance par rapport à ses activités
cognitives. Ces interrogations permettent une restructuration cognitive.
✐ ✐
✐ ✐
Liste des
encadrés
Le point sur la dépression, p. 6
Idées reçues, p. 8
Critères diagnostiques d’épisodes dépressifs majeurs, p. 10
Exemples de questions pour dépister la dépression, p. 11
Conséquences de la dépression à éviter à tout prix, p. 11
Quelques personnages célèbres ayant connu la dépression, p. 12
Le cercle de la léthargie, p. 13
Identifier la singularité individuelle de la dépression, p. 14
L’expérience d’un déprimé célèbre, p. 15
L’évolution de la dépression : définitions, p. 20
Facteurs de risques de récidives, p. 21
Qu’appelle-t-on « médicament antidépresseur » ? p. 24
Caractéristiques des thérapies comportementales et cognitives de la dépression, p. 26
Indications principales de la thérapie cognitive, p. 27
Caractéristiques des cognitions dépressives, p. 37
Extrait du questionnaire des pensées automatiques ATQ, p. 38
Processus cognitifs listés par Wright, p. 39
Extrait du questionnaire des Distorsions Cognitives, p. 45
La réactivité cognitive, p. 47
Caractéristiques d’une thérapie comportementale et cognitive, p. 48
La radio imagerie pour mieux comprendre, p. 51
Caractéristiques de la relation soignant-soigné, p. 56
✐ ✐
✐ ✐
Liste des encadrés
Les cognitions en vrai ou faux, p. 57

Avant de prendre la parole chez l’émetteur, p 59
L’empathie, p. 59
Différents types de questionnement, p. 61
Récapitulatif sur le style des questionnements, p. 62
Le terme « feedback » : tous ses sens dans la langue française, p. 65
Définition de la personne de confiance, p. 69
Objectifs du discours éducatif, p. 69
Des exercices personnels écrits sur un carnet, p. 70
Buts de l’alliance collaborative avec le sujet déprimé, p. 70
Définitions de l’alliance thérapeutique, p. 73
10 critères d’évaluation de la relation thérapeutique, p. 74
Exemples de « résistances » dues aux croyances dysfonctionnelles, p. 82
Dépression et trouble de la personnalité, p. 85
Critères pour un diagnostic du trouble de la personnalité, p. 88
Le sujet déprimé, p. 97
291
Pour faciliter les « tâches prescrites », p. 99
Facteurs de non-réalisation des tâches, p. 101
Quelques définitions concernant les qualités métrologiques des questionnaires, p. 105
Les indispensables sur les questionnaires, p. 109
Les limites des questionnaires, p. 109
Caractéristiques du jeu de rôle, p. 118
Fonctions du jeu de rôle, p. 118
Les bonnes conditions pour entreprendre une démarche pour soi, p. 136
Histoire de l’analyse fonctionnelle, p. 140
Caractéristiques des contrats thérapeutiques en TCC, p. 140
Définition d’un contrat, p. 142
Caractéristiques des objectifs, p. 142
Quelques réactions de patients à la technique de l’emploi du temps, p. 145
✐ ✐
✐ ✐
LISTE DES ENCADRÉS
Les trois vœux d’Aladdin, p. 146

Exemples de difficultés dans la formulation des objectifs, p. 147
Les différents types de renforcements, p. 154
Les renforcements, leurs natures, p. 154
Popeye et les épinards, p. 154
Définitions du terme « plaisir », p. 155
Définitions du verbe « accomplir », p. 156
Difficultés rencontrées lors de la planification des activités, p. 158
Rappel des 6 étapes de la résolution de problème, p. 161
Autres techniques comportementales, p. 162
Définitions du terme « postulat », p. 180
Les étapes de la thérapie cognitive, p. 180
Définitions du terme « émotion », p. 181
Caractéristiques des émotions de base, p. 182
Extrait du questionnaire CCL, p. 184
Exemples de questions clés, p. 186
292
Émotions et cognitions, p. 186
Différencier l’émotion de l’humeur, p. 187
Qu’entend-on par « rationnel » ? p. 194
Questionnaire de décentration, p. 201
Quelques émotions, p. 205
Récapitulatif du travail sur les pensées dépressives, p. 207
Qu’entend-on par « observer le penseur » ? p. 216
Le « coping », p. 232
Exemples de thèmes de schémas dépressogènes, p. 235
Exemples de syllogismes, p. 236
Extrait de l’Échelle des Attitudes Dysfonctionnelles, p. 242
Caractéristiques des schémas, p. 247
Un arrêt précoce de la thérapie : quelles questions se poser ? p. 247
✐ ✐
✐ ✐
Liste des encadrés
Les quatre stades de modification des schémas, p. 253

Définitions de « continuum », p. 260
La mémoire autobiographique, p. 263
Définitions de « métaphore », p. 268
Définitions de « constellation », p. 271
293
✐ ✐
✐ ✐
Liste des
tableaux
Dépression et anxiété, p. 17
Indications actuelles de la thérapie cognitive, p. 28
Évaluation des thérapies comportementales et cognitives à long terme, p. 29
Synthèse des études, p. 86
Correspondances entre les troubles de la personnalité, les stratégies comportementales et
les schémas cognitifs de Beck, p. 86
Sous-catégories du trouble de personnalité limite, p. 89
Profil cognitif du trouble de la personnalité limite, p.90
Schémas cognitifs inadaptés dans le trouble de la personnalité limite, p. 91
Liste des événements agréables (PES - Pleasant Events Scale), p. 153
Récapitulatif des modes et schémas selon Young, p. 246
Programme de thérapie comportementale et cognitive basée sur la pleine conscience, p. 280
✐ ✐
✐ ✐
Bibliographie
ABRAMSON L.Y., SELIGMAN M.E., TEASDALE Anxiety and Depression: A Test of the
J.D. (1978), “Learned Helplessness Cognitive Content-Specificity Hypothe-
in Human: Critic and Reformulation”, sis”, Journal of Abnormal Psychology,
Journal of Abnormal Psychology, 87: 9, 3: 179-183.
49-74.
BECK A.T., EPSTEIN N., HARRISON R. (1983),
ALFORD B.A., BECK A.T. (1997), The Inte- “Cognitions Attitudes and Personality
grative Power of Cognitive Therapy, New Dimensions in Depression”, British Jour-
York, Guilford Press. nal of Cognitive Therapy, 1: 1-11.
BANDURA A. (1980), L’Apprentissage social, BECK A.T., FREEMAN A. (1990), Cognitive
Bruxelles, Pierre Mardaga. Therapy of Personnality Disorders, New
BECK A.T. (1963), “Thinking and Depres- York, Guilford Press.
sion: Idiosyncratic Content and Cog-
BECK A.T., RUSH S.D., SHAW B.F., EMERY G.
nitive Distortions”, Archive of General
(1979), Cognitive Therapy of Depression,
Psychiatry, 9: 324-333.
New York, Guilford Press.
BECK A.T. (1967), Depression: Clinical,
Experimental and Theoretical Aspects, BECK A.T., WEISSMAN A. (1980), “Assessing
New York, Harper and Rosw. Depressogenic Attitudes: A Validation
Study”, paper presented at the 50th
BECK A.T. (1971), “Cognitions, Affect and annual meeting of the Eastern Psycho-
Psychopathology”, Archive of General logical Association.
Psychiatry, 24: 495-500.
BECK A.T., WEISSMAN A., LESTER D., TREIXLER
BECK A.T. (1976), Cognitive Therapy and L. (1974), “The Measurement of Pessi-
the Emotional Disorders, New York, mism: The Hopelessness Scale”, Jour-
International University Press. nal of Consulting and Clinical Psycho-
BECK A.T. BEAMESBERFER A. (1974), “Assess- logy, 42: 861-865.
ment of Depression: The Depression
BLANCHET A., MIRABEL-SARRON C. (1991),
Inventory”, Mod. Profl. in Pharmaco-
“Therapist and Patient Speech in Cogni-
psychiatry, 7: 151-159.
tive Depression Therapy : Assessment
BECK A.T., BROWN G., EIDELSON J., STEER and Discussion”, European Psychiatry,
R., RISKIND J. (1987), “Differentiating 6: 142-151.
✐ ✐
✐ ✐
BIBLIOGRAPHIE
BOUVARD M., CHARLES S., GUERIN J., AIMARD nitive Distortions Questionnaire. In: de
G., COTTRAUX J. (1992), « Étude de Oliveira IR, editor. Trial-based cognitive
l’échelle de désespoir de Beck (hopless- therapy: A manual for clinicians. New
ness scale), validation et analyse facto- York: Routledge, pp. 25–40.
rielle », Encéphale, 18, p. 237-240. DE OLIVEIRA I.R., SEIXAS C., OSORIO F.L., et
BOUVARD M., CHARLES S., MOLLARD E., GUE- al. (2015). “Evaluation of the psycho-
RIN J., AIMARD G., COTTRAUX J. (1992), metric properties of the Cognitive Dis-
« Étude de validation et analyse facto- tortions Questionnaire (CD-Quest) in
rielle de la version française du ques- a sample of undergraduate students”,
tionnaire des pensées automatiques », Innovations in Clinical Neuroscience, 12,
Journal de Thérapie Comportementale 20–7.
et Cognitive, 2, 2, p. 25-28. DERUBEIS R.J., EVANS M.D., HOLLON S.D. et al.
BOUVARD M., COTTRAUX J. (1999), Protocoles (1990), “How Does Cognitive Therapy
et échelles d’évaluation en psychiatrie Work? Cognitive Change and Symptom
et psychologie, Paris, Masson, 2004. Change in Cognitive Therapy and Phar-
macotherapy for Depression”, Journal
BOUVARD M., MOLLARD E. (1991), « L’échelle of Consulting and Clinical Psychology,
sociotropie-autonomie de Beck » (ver- 58: 862-869.
sion française), Journal de Thérapie
Comportementale et Cognitive, 1, p. 25- DERUBEIS R.J., FEELEY M. (1990), “Determi-
29. nant of Change in Cognitive Therapy
for Depression”, Cognitive Therapy and
296 CHEVAL S., MIRABEL-SARRON C., GUELFI J.D., Research, 14: 467-482.
Rouillon F. (2009), « L’alliance théra-
peutique avec les patients limite en DIMIDJIAN S., HOLLON S.D., DOBSON K.S.,
thérapie cognitivo-comportementale », SCHMALING K.B., KOHLENBERG R., ADDIS
Annales Médico-Psychologiques, 167, M., JACOBSON N.S. (2006), “Randomized
p. 347-354. Trial of Behavioral Activation, Cogni-
tive Therapy, and Antidepressant Medi-
COSCI F., FAVA G.A., SONINO N. (2015), cation in the Acute Treatment of Adults
“Mood and Anxiety Disorders as Early with Major Depression”, Journal of
Manifestations of Medical Illness: A Consulting and Clinical Psychology, 74:
Systematic Review”, Psychother Psycho- 658-670.
som, 84: 22-29.
DIMIDJIAN S., BARRERA M JR., MARTELL C.,
COTTREAUX J. (2001), La Répétition des scé- MUNOZ R.F., LEWINSOHN P.M. (2011). “The
narios de vie, Paris, Odile Jacob. current status of behavioral activation
COTTREAUX J., BLACKBURN I. (1995), Théra- treatments for depression”, Annu Rev
pies cognitives des troubles de la per- Clin Psychol, 7, 1-38.
sonnalité, Paris, Masson, 1997. De Oli- DOBSON K.S. (1989), “A Meta-Analysis of
veira I.R. (2015). Introducing the Cog- the Efficacy of Cognitive Therapy for
✐ ✐
✐ ✐
Bibliographie
Depression”, Journal of Consulting and FAVA G.A., SAVRON G., GRANDI S., RAFANELLI S.
Clinical Psychology, 57, 3: 414-419. (1997), “Cognitive Behaviour Manage-
ment of Drug-Resistant Major Depres-
DONDE C., MOIRAND R., CARRE A. (2018). sive Disorder”, J Clin Psychiatry, 58:
« L’activation comportementale : Un 278-282.
outil simple et efficace dans le traite-
ment de la dépression », Encéphale : FAVA M. (2002), “Effects of Adding Cog-
Revue de psychiatrie clinique biolo- nitive Therapy to Fluoxetine Dose
gique et thérapeutique, 44, 59–66. Increase on Risk of Relapse and Resi-
dual Depressive Symptoms in Conti-
EKERS D., RICHARDS D., GILBODY S. (2008), “A nuation Treatment of Major Depressive
Meta-Analysis of Randomized Trials of Disorder”, J Clin Psychopharmacol, 22:
Behavioural Treatment of Depression”, 474-480.
Psychological Medicine, 38: 611-623.
FORMAN E.V. (2011), Acceptance and Mind-
ELKIN I, SHEA T, WATKINS I et al. (1989), fulness in Cognitive Behavior Therapy:
“NIMH Treatment of Depression Col- Understanding and Applying the New
laborative Research Program. General Therapies, New Jersey, Wiley.
Effectiveness of Treatments”, Archive
of General Psychiatry, 16: 971-982. GERARD A., Collectif CRED (2010), La
dépression, la maladie du siècle, Albin
ELKIN I., SHEA M.T., WATKINS J.T., IMBER Michel.
S.D. et al. (1989), “National Insti-
tute of Mental Health: Treatment of GLOAGUEN V., COTTRAUX J., CUCHERAT M., 297
Depression Collaborative Research Pro- BLACKBURN I.M. (1998), “A Meta-
gram”, Archive of General Psychiatry, Analysis of the Effects of Cognitive The-
46: 971-982. rapy in Depressed Patients”, J Affect
Disord, 49: 59-72.
ELLIS A. (1962), Reason and Emotion in
Psychotherapy, New York, Lyle Stuart. GODFRIN K.A., VAN HEERINGEN G. (2010),
“The Effects of Mindfulness-Based Cog-
FAVA G.A., RAFANELLI D., GRANDI S., CANES- nitive Therapy on Recurrence of Depres-
TRARI R., MORPHY M.A. (1998), “Six-
sive Episodes, Mental Health and Qua-
Year Outcome for Cognitive Behaviou- lity of Life: A Randomized Controlled
ral Treatment of Residual Symptoms in Study”, Behav Res Ther, 48: 738-746.
Major Depression”, American Journal of
Psychiatry, 55: 1443-1445. GOLDAPPLE K., SEGAL Z., GARSON C. (2004),
“Modulation of Cortical Limbic Pathways
FAVA G.A., RUINI C., RAFANELLI C. et al. in Major Depression”, Arch Gen Psychia-
(2004), “Six-Year Outcome of Cogni- try, 61: 34-41.
tive Behavior Therapy for Prevention of
Recurrent Depression”, Am J Psychia- GRINBERGER R.L., PADEWSKI C. (1996), Mind
try, 161: 1872-1876. Over Mood, New York, Guilford Press.
✐ ✐
✐ ✐
BIBLIOGRAPHIE
GUELFI J.-D. (1993), Évaluations cliniques Cognitive Therapy, Fluoxetine, or Mat-

standardisées en psychiatrie, Pierre ched Pill Placebo”, JAMA Psychiatry,
Fabre. 70: 1152-1160.
HARDEVELD F., SPIJKER J., DE GRAAF R., JARRETT R.B., KRAFT D., DOYLE J. et al.
NOLEN W.A., BEEKMAN A.T. (2010). “Pre- (2001), “Preventing Recurrent Depres-
valence and predictors of recurrence of sion Using Cognitive Therapy With and
major depressive disorder in the adult Without a Continuation Phase: A Ran-
population”, Acta Psychiatr Scand, 122, domized Clinical Trial”, Arch Gen Psy-
184-91. chiatry, 58: 381-388.
HAUTEKEETE M., SERVANT D., CARTON S., LAMI- KANFER F., SASLOW G. (1969), “Behavioral
RAND C., ALLARD C., PARQUET P.J. (1992), Diagnosis in C.M”, in Behavior Therapy:
“Depressive Cognitions in Panic Disor- Appraisal and Status, New York, Franks,
der : Assessment of Negative Automa- 2-16.
tic Thoughts”, European Psychiatry, 7:
283-286. LEJUEZ C.W., HOPKO D.R., HOPKO S.D.
(2001), “A Brief Behavioral Activation
HENRY C. (2009). Severe depression: spe- Treatment for Depression: Treatment
cific features of bipolar disorder. Encé- Manual”, Behav Modif, 25: 255-286.
phale, 35 Suppl 7, S261-3.INGRAM R.E.,
MIRANDA J., SEGAL Z. (1998), Cognitive LEJUEZ C.W., HOPKO D.R., ACIERNO R., DAUGH-
Vulnerability to Depression, New York, TERS S., PAGOTO S.L. (2011), “Ten-Year
Guilford Press. Revision of the Brief Behavioral Activa-
298
tion Treatment for Depression: Revised
JACOBSON N.S., DOBSON K.S., TRUAX P.A., Treatment Manual”, Behav Modif, 35:
ADDIS M.E., KOERNER K., GOLLAN J.K., 111-161.
GORTNER E., PRINCE S.E. (1996), “A
Component Analysis of Cognitive- LEWINSOHN P.M. (1974), “A Behavioral
Behavioral Treatment for Depression”, Approach to Depression”, in R.M. Fried-
J Consult Clin Psychol, 64: 295-304. man, M.M. Katz, The Psychology of
Depression: Contemporary Theory and
JARRETT R.B., VITTENGL J.F., CLARKL A. Research, Washington DC, Winston
(2008), “How Much Cognitive Therapy, Wiley.
For Which Patients, Will Prevent Depres-
sive Relapse?”, J Affect Disord, 111: LEWINSOHN P.M., CLARKE G.N., HOPS
185-192. H., ANDREWS J. (1990), “Cognitive-
Behavioral Treatment for Depressed
JARRETT R.B., MINHAJUDDIN A., GERSHENFELD Adolescents”, Behavior Therapy, 21:
H. et al. (2013), “Preventing Depres- 385-401.
sive Relapse and Recurrence in Higher-
Risk Cognitive Therapy Responders: A MARTELL C.R., ADDIS M.E., JACOBSON N. S.
Randomized Trial of Continuation Phase (2001). Depression in context: Strate-
✐ ✐
✐ ✐
Bibliographie
gies for guided action. New York: W.W. (dir), Manuel de psychiatrie, 3e éd.,
Norton & Company. Éditions Lavoisier, chapitre 25, p. 694.
MARTELL C.R., DIMIDJIAN S., HERMAN-DUNN MIRABEL-SARRON C., DOCTEUR A. (2017),
R. (2010), Behavioral Activation for « Bilans d’efficacité et indications thé-
Depression: A Clinician’s Guide, Guilford rapeutiques des TCC », in J.D. Guelfi,
Publishers. F. Rouillon (dir), Manuel de psychiatrie,
3e éd., chap. 25, Éditions Lavoisier.
MIRABEL-SARRON C., DOCTEUR A., SALA
L., SIOBUD-DOROCANT E., PENET C. MIRABEL-SARRON C., VERA L. (2015), « Les
(2018), Pratiquer la thérapie de pleine techniques de thérapies comporte-
conscience MBCT pas à pas : pour lâcher mentales », in Encyclopédie médico-
prise, laisser être, réguler ses émotions, chirurgicale, tome « Psychiatrie », 37.
récupérer sa liberté, Paris, Dunod.
MIRABEL-SARRON C., PHILIPPOT P. (2015),
MIRABEL-SARRON C., PROVENCHER M., AUBRY « Les nouvelles approches en théra-
J.-M., BAULIEU S., LEYGNAC-SOLIGNAC I. pies émotionnelles », in Y. Quintilla,
(2016), Mieux vivre avec mon trouble A. Pelissolo, Thérapeutique en Psychia-
bipolaire : comment le reconnaitre et le trie : Théories et applications cliniques,
traiter ?, Paris, Dunod. Paris, Masson Elsevier.
MIRABEL-SARRON C., LEYGNAC-SOLIGNAC I. MIRABEL-SARRON C. (2004), « Thérapie com-
(2015), Les troubles bipolaires, de portementale et cognitive de la dépres-
la cyclothymie au syndrome maniaco- sion », in B. Samuel-Lajeunesse, C.
dépressif : comprendre, traiter et préve- Mirabel-Sarron, L. Vera, F. Mehran et 299
nir les rechutes, Paris, Dunod. al., Manuel de thérapie comportemen-
MIRABEL-SARRON C., VERA L. (2014), tale et cognitive, 2e éd., Paris, Dunod.
L’entretien en thérapie comportemen- MIRABEL-SARRON C. (2000), « Psychothéra-
tale et cognitive. Paris, Dunod. pie des dépressions », Médecine Théra-
MIRABEL-SARRON C. (2005), Soigner les peutique, vol. 8, n° 4, juin-août.
dépressions avec les thérapies cogni- MIRABEL-SARRON C. (2002), La Dépression :
tives, Paris, Dunod. comment s’en sortir, Paris, Odile Jacob,
MIRABEL-SARRON C. (2002), La dépression : Ed. Pocket 2008.
comment s’en sortir, Paris, Odile Jacob. MIRABEL-SARRON C. (2005), Soigner les
MIRABEL-SARRON C., PROVENCHER M. (2018), dépressions avec les thérapies cogni-
Psychothérapies cognitives des états tives, Paris, Dunod.
dépressifs, Éditions Lavoisier, chap. 47.
MIRABEL-SARRON C. (2005), « Approche
MIRABEL-SARRON C., PROVENCHER M. (2017), comportementale et cognitive des
« Les thérapies comportementales et troubles bipolaires », in M. Leboyer, Les
cognitives », in J.D. Guelfi, F. Rouillon Troubles bipolaires, Paris, John Lybee.
✐ ✐
✐ ✐
BIBLIOGRAPHIE
MIRABEL-SARRON C. (2008), « Dépressions MIRABEL-SARRON C., BIZZINI L., VERA L.,

et psychothérapies », Revue du Prati- SIOBUD DOROCANT E. (2002), « Théra-
cien, 58, p. 403-406. pie comportementale et cognitive de
la dépression », Synapse, juin, n° 187,
MIRABEL-SARRON C. (2008), « Dépression
p. 33-38.
et mémoire autobiographique », in Pio-
lino et al., Des amnésies organiques aux MIRABEL-SARRON C., BLANCHET A. (1990),
amnésies psychogènes, Solal, p. 389- « Modifications cliniques, cognitives et
408. linguistiques au cours d’une psychothé-
MIRABEL-SARRON C. (2008), « Comprendre rapie cognitive d’un sujet déprimé »,
et vaincre la dépression », in Le Psychiatrie et Psychobiologie, 5, p. 23-
guide de psychologie de la vie quo- 28.
tidienne, Odile Jacob, partie 7, cha-
pitre 24, p. 312-323. MIRABEL-SARRON C., CHIDIAC N. (2012), Bien
gérer son temps, Paris, Odile Jacob.
MIRABEL-SARRON C. (2009), « Approche
comportementale et cognitive des MIRABEL-SARRON C., GUELFI J.D. (2005),
troubles bipolaires », in Ferrero et « Prise en charge pharmacologique et
al., Les traitements psychosociaux des en thérapie comportementale et cogni-
troubles bipolaires, Masson-Elsevier, tive d’une dépression récurrente », Psy-
p. 107-127. chiatrie Française, mars, n° 3, p. 1097-
MIRABEL-SARRON C. (2010), « Psychothéra- 1103.
300 pies cognitives », in M. Goodman et
al. (dir.), Les états dépressifs, chap. 54, MIRABEL-SARRON C., MORELL C., SAMUEL-
Édition Lavoisier Médecine Sciences LAJEUNESSE B. (1993), « Apport de la
Publications, p. 478-484. thérapie cognitive de Beck dans les
dépressions chroniques et résistantes
MIRABEL-SARRON C. (2009), « De l’anxiété aux antidépresseurs », Annales Médico-
à la dépression », L’Encéphale, Hors- Psychologiques, 151, p. 697-701.
série 1, p. 10-11.
MIRABEL-SARRON C. (2010), « Critères d’éva- MIRABEL-SARRON C., SIOBUD-DOROCANT E.,
luation des thérapeutiques comporte- GUELFI J.D., ROUILLON F. (2007), « Les
mentales et cognitives dans la dépres- dysthymies et leur prise en charge en
sion », Académie de Médecine, Bulletin TCC », Journal de Thérapies Comporte-
de l’Académie, 194, p. 805-815. mentales et Cognitives, 17, p. 161-164.
MIRABEL-SARRON C. (2011), « Développe- MIRABEL-SARRON C., LEYGNAC-SOLIGNAC I.

ment professionnel continu. Les théra- (2011), Les troubles bipolaires, de
pies comportementales et cognitives », la cyclothymie au syndrome maniaco-
Annales Médico-Psychologiques, 169, dépressif : comprendre, traiter et préve-
p. 595-605. nir les rechutes, Paris, Dunod.
✐ ✐
✐ ✐
Bibliographie
MIRABEL-SARRON C., VERA L. (2012), Les pho- PIET J., HOUGAARD E. (2011), “The Effect of
bies : mieux comprendre pour mieux les Mindfulness-Based Cognitive Therapy
traiter, Paris, Dunod. for Prevention of Relapse in Recurrent
MIRABEL-SARRON C., VERA L. (2010), Major Depressive Disorder: A Systema-
« Les techniques de thérapies com- tic Review and Meta-Analysis”, Clin Psy-
portementales », Encyclopédie Médico- chol Rev, 31: 1032-1040.
Chirurgicale. PLAGNOL A., MIRABEL-SARRON C. (2006),
MIRABEL-SARRON C., DOCTEUR A., SALA « Schémas dépressogènes et
L., SIOBUD-DOROCANT E. (2012), Mener espace subjectif », Annales Médico-
une démarche de pleine conscience : Psychologiques, 2006, 164, p. 24-33.
approche MBCT, Paris, Dunod. SAFRAN J.D., SEGAL Z.V. (1990), Interperso-
MIRABEL-SARRON C., VERA L., SAMUEL- nal Process in Cognitive Therapy, New
LAJEUNESSE B. (2001), « Estime de York, Basic Books.
soi et dépression », Annales Médico- SAMUEL-LAJEUNESSE B., MIRABEL-SARRON C.,
Psychologiques, 159, p. 144-148. VERA L., MEHRAN F. et al. (2004), Manuel
MIRABEL-SARRON C. (2012), « Dysrégula- de thérapie comportementale et cogni-
tions émotionnelles et dépressions », tive, Paris, Dunod, 2e éd.
L’Encéphale, 38, p. 41-44.
SEGAL Z.V. (1988), « Appraisal of the
MIRABEL-SARRON C. (2007), « Les psycho- Self-Schemata Construct in Cognitive
thérapies de la dépression entre effet Models of Depression », Psychological
curatif et effet préventif : y a-t-il une Bulletin, 103, 2, 147-162. 301
place à privilégier ? », Annales Médico-
Psychologiques, 165, p. 593-597. SEGAL Z.V., VELLA D.D. (1990), « Self-
Schema in Major Depression: Repli-
MUELLER T.I., LEON A.C., KELLER M.B. et cation and Extension of a Priming
al. (1999). “Recurrence after recovery Methodology », Cognitive Therapy and
from major depressive disorder during Research, 14, 2, 161-176.
15 years of observational follow-up”,
Am J Psychiatry, 156, 1000-6. SEGAL Z.V., WILLIAMS J.M., TEASDALE J.D.
(2001), Mindfulness-Based Cognitive
OLIE E., COURTET P. (2010). “Major depres- Therapy for Depression: A New Approach
sive disorder: factors of risk, vulnera- to Preventing Relapse, New York, Guil-
bility and protection”, Encéphale, 36 ford Press.
Suppl 5, S117-22.
SELIGMAN M.E.P. (1975), Helplessness on
PAYKEL E.S., SCOTT J., TEASDALE J.D. et al.
Depression Development and Death, San
(1999), “Prevention of relapse in resi-
Francisco, Freeman.
dual depression by cognitive therapy:
a controlled trial”, Arch Gen Psychiatry, SELIGMAN M.E.P., PETERSON C., KASLOW N.J.,
56, p. 829-835. TANEMBAUM R.L., ALLOY L., ABRAMSOHN L.Y.
✐ ✐
✐ ✐
BIBLIOGRAPHIE
(1984), “Attributional Style and Depres- and Recurrence in Unipolar Depres-

sive Symptoms Among Children”, Jour- sion: A Comparative Meta-Analysis
nal of Abnormal Psychology, 93: 235- of Cognitive-Behavioral Therapy’s
238. Effects”, J Consult Clin Psychol, 75:
475-88.
SHEAN M.T., ELKIN I., IMBER S.D. et al.
(1992), “Cause of Depressive Symp- WILLIAMS J.M.G., TEASDALE J.D., SEGAL Z.V.,
toms Over Follow-up: Findings From KABAT-ZINN J. (2007), The Mindful Way
the National Institute of Mental Health through Depression: Freeing Yourself
Treatment of Depression Collaborative from Chronic Unhappiness, New York,
Research Program”, Archive of General The Guilford Press.
Psychiatry, 49: 782-787. WRIGHT J.H., THASE M.E., BECK A.T., LUD-
GATE J.W. (1993), Cognitive Therapy
SOUCY-CHARTIER I., BLANCHET V., PROVENCHER
M.D. (2006). Activation comportemen- with Impatients. Developing a Cognitive
tale et dépression ; une approche de Milieu, New York, Guilford Press
traitement contextuelle. Santé Mentale YOUNG J. (1990), Cognitive Therapy for Per-
au Québec, 38, 175-94. sonality Disorders: A Schema-Focused
Approach, Practitioner’s Resource
TOLLE E. (1999), Le Pouvoir du moment Series.
présent, Édition Ariane.
YOUNG J., KLOSKO J. (1995), Je réinvente
VERA L., MIRABEL-SARRON C. (2011), L’En- ma vie, vous valez mieux que ce que
302 tretien en thérapie comportementale et vous pensez, Montreal, Éd. de l’Homme.
cognitive, Paris, Dunod.
YOUNG J., KLOSKO J., WEISHAAR M. (2003),
VITTENGL J.R., CLARK L.A., DUNN T.W., JAR- Schema Therapy: A Practitioner’s Guide,
RETT R.B. (2007), “Reducing Relapse New York, Guilford Press.
✐ ✐
✐ ✐
Bibliographie
NOTES
303
✐ ✐
✐ ✐
BIBLIOGRAPHIE
NOTES
304
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Bibliographie
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“Mirabel-Sarron-Docteur_NE79886_BAT” (Col. : Workbook) — 2020/8/28 — 16:42 — page III — #3

Leçon 1 Les indispensables sur la dépression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Leçon 2 Que nous apprennent les recherches scientifiques ? . . . . . . 32

Leçon 3 Comment créer une bonne alliance thérapeutique

TABLE DES MATIÈRES

Leçon 4 Quand l’alliance thérapeutique a du mal à se mettre

VIII Quand le trouble de la personnalité défie la thérapie 85

Leçon 5 Les premiers entretiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Leçon 6 Comment poser une indication de TCC de la dépression ? . 114

Table des matières

La conclusion de l’analyse fonctionnelle

Leçon 7 Construire le contrat thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Leçon 8 Les techniques comportementales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Leçon 9 L’activation comportementale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Leçon 10 Identifier les pensées négatives dépressives . . . . . . . . . . . . . 178

TABLE DES MATIÈRES

L’identification des pensées dysfonctionnelles en rapport

Leçon 11 Déjouer le piège des pensées négatives dépressives . . . . . . 192

Leçon 12 Déjouer les biais de pensée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

X Leçon 13 Identifier les schémas dysfonctionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Leçon 14 Assouplir les schémas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Leçon 15 Comment prévenir les rechutes ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Table des matières

La thérapie comportementale et cognitive basée sur la pleine

Annexe — Guide d’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Liste des encadrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Liste des tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

L de l’oralité a dû s’adapter au monde de l’écrit, charge à la rédaction de demeurer

D soins pour ce trouble de l’humeur qu’est la dépression. Elle témoigne tout à

À titre didactique, de nombreuses définitions, de larges illustrations cliniques et des résumés

La dépression, qu’est-ce que c’est ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

APPRENDRE À SOIGNER LES DÉPRESSIONS AVEC LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

LA DÉPRESSION, QU’EST-CE QUE C’EST ?

Le point sur la dépression

1 • Les indispensables sur la dépression

APPRENDRE À SOIGNER LES DÉPRESSIONS AVEC LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Quelques idées reçues sur la dépression

• La dépression n’est pas une maladie.

1 • Les indispensables sur la dépression

« Il est important de garder à l’esprit le caractère clinique du diagnostic d’épisode

1. La dépression : 100 questions/réponses pour mieux comprendre la dépression, Ellipses, 2011.

APPRENDRE À SOIGNER LES DÉPRESSIONS AVEC LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Critères diagnostiques d’épisodes dépressifs majeurs

Présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :

Présence d’au moins un des quatre symptômes suivants

1 • Les indispensables sur la dépression

Pour vous aider à faire le diagnostic :

Exemples de questions pour dépister la dépression

Conséquences de la dépression à éviter à tout prix

• L’altération de la qualité de vie

APPRENDRE À SOIGNER LES DÉPRESSIONS AVEC LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Quelques personnages célèbres ayant connu la dépression

Le Point, 18 janvier 2007

1 • Les indispensables sur la dépression

Pour aider le clinicien nous pouvons dire que :

Les pensées négatives s’accompagnent souvent de sensations physiques pénibles :

APPRENDRE À SOIGNER LES DÉPRESSIONS AVEC LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Identifier la singularité individuelle de la dépression

Une fois reconnue la symptomatologie dépressive sur des faits d’observation et

1 • Les indispensables sur la dépression

Des signes trompeurs

L’expérience d’un déprimé célèbre